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ORIENTADOR
Doutor Antnio Jos de Almeida Ferreira
2009
LISBOA
ORIENTADOR
Doutor Antnio Jos de Almeida Ferreira
2009
LISBOA
DEDICATRIA
minha me, Ester Maria, e s minhas irms, Magda e Ctia, pela fora, apoio, confiana e
motivao constantes que me do. Agradeo-lhes os modelos de trabalho e fora de
vontade que so para mim em mais uma etapa importante, que aqui termina. Dedico
tambm esta dissertao aos meus avs Josefa e Joaquim pelo apoio, confiana e
acompanhamento permanentes ao longo de mais este percurso, com a esperana de que o
faam por muito mais tempo. Ana Marta Brito e Ana Teresa Peres, pelo apoio que me
prestaram durante o estgio escolar e pela amizade incondicional nestes ltimos anos.
AGRADECIMENTOS
ii
RESUMO
espcie canina.
iii
ABSTRACT
The integrity of the nervous system can be evaluated through a systematic approach and
complete neurological examination, thus confirming the presence of a lesion in a patient with
concurrent clinical signs. A thorough neurological examination in the dog and its value in
determining the presence of a lesion and its location is made based on the anatomy of the
nervous system, the clinical picture of the patient and the examination results. The
knowledge necessary to perform the neurological examination and to correctly interpret it is
presented in this monography, aiding the reader to make a valuable diagnosis for a proper
treatment. The neurological examination consists of the following steps: evaluation of
behavior and level of consciousness, attitude and posture, tone and muscle mass, spinal
reflexes, cranial nerves, palpation, percussion and the patients perception to pain. The
Central Nervous System is composed of the brain and spinal cord and the Peripheral
Nervous System is divided into functional systems: somatic afferent, visceral afferent and
proprioceptive, somatic and visceral efferent. A presentation and discussion of neurologic
cases and subsequent neurolocalization of lesions is made based on the knowledge
previously acquired and on the neurological and ancillary examinations performed.
iv
NDICE
OBJECTIVOS DO ESTGIO C URRICULAR .................................................................................................. 1
MONOGRAFIA: ABORDAGEM DO DOENTE NEUROLGICO E LOCALIZAO DE LESES
NEUROLGICAS NA ESPCIE CANINA ............................................................................................. 1
1. INTRODUO .................................................................................................................................... 1
1.1. Escolha do tema....................................................................................................................... 1
1.2. Objectivos................................................................................................................................. 1
1.3. Locais de Estgio ..................................................................................................................... 2
2. REVISO BIBLIOGRFICA .................................................................................................................. 4
2.1. O Exame Neurolgico .................................................................................................................. 5
2.1.1. Estado de Conscincia e Comportamento............................................................................ 8
2.1.2. Atitude e Postura ................................................................................................................... 8
Reaces posturais: .................................................................................................................... 9
2.1.3. Tnus e massa musculares ................................................................................................ 12
2.1.4. Reflexos espinhais .............................................................................................................. 12
2.1.5. Nervos cranianos ................................................................................................................ 13
2.1.6. Palpao e percusso......................................................................................................... 14
2.1.7. Percepo da dor e possvel deduo do prognstico ....................................................... 14
2.2. Diagnstico neuro-anatmico: Onde a leso? ........................................................................ 16
2.2.1. Organizao Anatmica e Funcional do Sistema Nervoso Central: ....................................... 16
Sistema de Neurnio Motor Central (UMN) .................................................................................. 18
A. Crebro ......................................................................................................................................... 19
1. Prosencfalo:............................................................................................................................. 19
2. Cerebelo .................................................................................................................................... 22
3. Tronco Cerebral......................................................................................................................... 24
4. Sistema Vestibular..................................................................................................................... 26
i) Sndrome Vestibular Central (SVC): .......................................................................................... 47
ii) Sndrome Vestibular Perifrico (SVP): ...................................................................................... 48
iii) Alteraes vestibulares paradoxais: ......................................................................................... 48
B. Medula Espinhal ........................................................................................................................... 25
2.2.2. Organizao do Sistema Nervoso Perifrico (SNP) ............................................................... 33
A. Sistema Aferente Somtico Geral (ASG) ................................................................................. 35
CN V (Nervo Trigmio): ............................................................................................................. 35
B. Sistema Aferente Somtico Especial (ASE): Sistemas Visual e Auditivo ................................ 35
1. Sistema Visual: Vias Centrais ................................................................................................... 36
1.1. Nervo ptico (CN II): .......................................................................................................... 36
1.2. Quiasma e Feixe pticos: .................................................................................................. 36
1.3. Crtex Visual: ..................................................................................................................... 37
2. Sistema Auditivo........................................................................................................................ 41
C. Sistema Aferente Visceral Geral............................................................................................... 41
1. CN VII (Nervo Facial): ........................................................................................................... 41
2. CN IX (Nervo Glossofarngeo): ............................................................................................. 42
3. CN X (Nervo Vago): .............................................................................................................. 42
4. CN XI (Nervo Espinhal Acessrio): ....................................................................................... 42
D. Sistema Aferente Visceral Especial (AVE): Sistemas Olfactivo e Gustativo............................ 43
1. Sistema Olfactivo................................................................................................................... 43
2. Sistema Gustativo ................................................................................................................. 44
E. Sistema Aferente Proprioceptivo Geral (PG)............................................................................ 44
F. Sistema Proprioceptivo Especial (SP) ...................................................................................... 45
G. Sistema Eferente Somtico Geral (ESG) ................................................................................. 49
1. Nervos Cranianos:..................................................................................................................... 51
i. CN III (Nervo Oculomotor):..................................................................................................... 50
vi
Caso 5 ....................................................................................................................................... 82
Caso 6 ....................................................................................................................................... 90
Caso 7 ....................................................................................................................................... 91
Caso 8 ....................................................................................................................................... 83
Caso 9 ....................................................................................................................................... 85
Caso 10 ..................................................................................................................................... 86
Caso 11 ..................................................................................................................................... 87
Caso 12 ..................................................................................................................................... 88
Caso 13 ..................................................................................................................................... 88
Caso 14 ..................................................................................................................................... 90
6. CONCLUSES ..................................................................................................................................... 93
NDICE DE FIGURAS
Figura 1: Casustica conjunta dos estgios realizados em Helsnquia e Utrecht .................... 3
Figura 2: Raas observadas mais relevantes ........................................................................ 4
Figura 3: Formulrio do exame neurolgico (adaptado de Rijnberk & de Vries, 1995) ........... 6
Figura 4: Classificao de leses do sistema nervoso central por zonas ............................. 33
Figura 5: Etiologias das patologias neurolgicas observadas durante os estgios em Utrecht,
Helsnquia e Lisboa (Hospital escolar da FMV, UTL).................................................... 59
Figura 6: Raas de animais observadas com alteraes neurolgicas ................................ 59
Figura 7: Ressonncia Magntica (Imagem T1): leso do crtex cerebral, lado direito........ 61
Figura 8: Ressonncia Magntica (Imagem T1 com contraste de gadolnio): edema do crtex
cerebral, lado esquerdo. ............................................................................................... 61
Figura 9: Doente com hidrocefalia congnita e braquignatismo ........................................... 61
NDICE DE ILUSTRAES
Ilustrao 1: Organizao funcional dos pares cranianos no Tronco Cerebral (de Lahunta &
Glass, 2009)23
Ilustrao
2:
Organizao
segmentar
do
Crebro
(Lorenz
&
Kornegay,
2004)........26
Ilustrao 3: Relao entre vrtebras e segmentos espinhais correspondentes (Fossum,
2007)...40
Ilustrao 4: Cauda Equina (Nelson & Couto, 2003)........42
Ilustrao 5: Arco reflexo do LMN. Feixes sensoriais e motores (adaptado de Sharp &
Wheeler, 2005)......43
Ilustrao 6: Vias visuais centrais (adaptado de de Lahunta & Glass, 2009).......51
Ilustrao 7: Vias do reflexo pupilar luz. A: msculo constritor da pupila, B: msculo
dilatador da pupila (adaptado de de Lahunta & Glass, 2009).54
Ilustrao 8: A, Anatomia funcional dos msculos extra-oculares (adaptado de de Lahunta &
Glass, 2009)...61
Ilustrao 9: Corte transversal da medula espinhal (de Sharp & Wheeler,
2005)...63
Ilustrao 10: Divises do disco intervertebral (de Sharp & Wheeler, 2005)....84
Ilustrao 11: Classificao de patologia discal(adaptado de Lorenz & Kornegay,
2004)...95
vii
NDICE DE TABELAS
Tabela 1: Palestras assistidas durante os estgios realizados em Helsnquia e Utrecht ........ 4
Tabela 2: Sinais clnicos de patologia vestibular (adaptado de Wheeler, 2004) ................... 49
Tabela 3: Localizao relativa entre segmentos vertebrais e segmentos espinhais
correspondentes (adaptado de Bagley, 2005)............................................................... 27
Tabela 4: Tipo de sinais motores consoante localizao da leso na medula espinhal
(adaptado de Sharp & Wheeler, 2005).......................................................................... 30
Tabela 5: Classificao dos Sistemas funcionais do SNP (Adaptada de de Lahunta & Glass,
2009) ............................................................................................................................ 34
Tabela 6: Sinais clnicos de leses do Sistema Visual (de de Lahunta & Glass, 2009). ....... 40
LISTA DE ABREVIATURAS
ARAS: Sistema Reticular Ascendente (Ascending Reticular Activating System)
BAER: Resposta auditiva evocada do tronco cerebral (Brainstem auditory-evoked response)
CKCS: Cavalier King Charles Spaniel
CN: Nervo craniano (Cranial nerve)
DAD: Doena articular degenerativa
FMV: Faculdade de Medicina Veterinria da Universidade Tcnica de Lisboa
FPC: Fragmentao do processo coronide
LCR: Lquido Cefalorraquidiano
LMN: Neurnio motor perifrico/Motoneurnio inferior (Lower Motor Neuron)
NUPA: No unio do processo ancneo
OCD: Osteocondrite dissecante
OD: Olho direito
OE: Olho esquerdo
ODH: Osteodistrofia hipertrfica
SNC: Sistema Nervoso Central
SNP: Sistema Nervoso Perifrico
TAC: Tomografia Axial Computorizada
UMN: Neurnio motor central/Motoneurnio superior (Upper Motor Neuron)
viii
1. INTRODUO
1.1. Escolha do tema
A escolha do tema desenvolvido surgiu no decurso de um estgio intra-curricular de trs
semanas efectuado em Agosto de 2007 na Universidade de Tufts, Massachussets-EUA.
Passei 2 das 3 semanas no servio de Neurologia do hospital escolar da referida faculdade.
Durante este perodo tive a oportunidade de conhecer uma realidade universitria
organizacional e estruturalmente diferentes da Faculdade de Medicina Veterinria da
Universidade Tcnica de Lisboa, onde me encontro inserida. Neste estgio pude
compreender a importncia da abordagem inicial ao doente e da realizao do exame fsico
e neurolgico sistematizados. A subsequente realizao do estgio curricular nos hospitais
das faculdades de Medicina Veterinria de Utrecht-Holanda e de Medicina Veterinria de
Helsnquia-Finlndia deu-me novamente a oportunidade de conhecer duas realidades e
modos de trabalhar diferentes entre si e distintos da realidade portuguesa. Nas consultas de
Neurologia a que assisti durante os estgios, pude constatar que a realizao sistematizada
do exame neurolgico permite a identificao da localizao da leso e oe estabelecimento
de medidas de diagnstico, de tratamento e ndice de prognstico adequados.
1.2. Objectivos
Esta dissertao tem como objectivo principal enfatizar o contributo do exame neurolgico
completo na deduo fivel da localizao de leses neurolgicas em doentes caninos. O
sistema nervoso tem como capacidades a recepo, a conduo, a transmisso e a
integrao de informao. A integridade deste pode ser avaliada de um modo directo, pela
medio da actividade elctrica associada ao mesmo e de modo indirecto, pela actividade e
resposta motoras a estmulos variados (Rijnberk & de Vries, 1995). O exame neurolgico
completo um meio de avaliao indirecto, realizado com o intuito de averiguar se o
sistema nervoso se encontra afectado num animal com um quadro sintomatolgico suspeito
1
(Rijnberk & de Vries, 1995; International Veterinary Information Service [IVIS], 2001). O
desafio consiste na compreenso dos vrios passos constituintes do exame neurolgico e
da importncia deste para a obteno de um diagnstico neuro-anatmico correcto. Esta
possvel tendo o conhecimento da anatomia do sistema nervoso e particularidades da
espcie canina, conjunto de sinais clnicos por eles apresentados e a sua resposta aos
testes realizados. Pretende-se assim:
1. Demonstrar a importncia do exame neurolgico como instrumento para a distino entre
doentes com patologia neurolgica e doentes com patologia de outros sistemas orgnicos;
2. Caracterizar os sinais clnicos indicativos de patologia neurolgica, assim como os testes
existentes mais adequados para os identificar;
3. Demonstrar a associao slida existente entre o conjunto de sinais neurolgicos
manifestados pelo doente e a respectiva localizao da leso neurolgica presente, atravs
da bibliografia consultada;
4. Proceder a uma anlise qualitativa dos sinais neurolgicos de cada doente identificados
no exame neurolgico para deduzir correctamente a localizao da leso neurolgica nos
casos clnicos observados.
5. Mostrar a existncia de indicadores reveladores de prognstico obtidos durante a
realizao do exame neurolgico completo.
Dos animais que acompanhei, mantive registo de 149. Destes, 125 (84%) foram candeos,
16 (10,7%) foram felinos, 3,4% foram aves (1 corvo e 4 periquitos) e 2% animais exticos (1
furo, 1 tartaruga e 1 coelho). Dos 149 animais vistos e registados, 69% so do sexo
masculino.
Oftalmologia
Hematologia
Hemoparasitas
Imagiologia
Ortopedia
Fracturas,
Panostete,
ODH,
OCD,
FPC,
NUPA,
DAD,
Dermatologia
Casos clnicos
Toxicologia
Cardiologia
Cardiomiopatias Felinas
Outras
2. REVISO BIBLIOGRFICA
Sero apresentados de seguida os passos constituintes do exame neurolgico segundo
vrios autores, no qual sero introduzidos conceitos e testes que sero referidos ao longo
da dissertao, facilitando assim a organizao e a compreenso dos termos utilizados por
parte do leitor.
4
DOENTE
CLNICO
Nome:
Nome:
N de registo:
Morada:
Raa:
Especialidade:
Cidade:
Data de nascimento:
Contacto (Casa):
Peso:
Contacto (Emprego):
N de Identificao:
Clnico:
Data:
ANAMNESE
Motivo da consulta:
Durao:
INCIO
<1 hora
Poucas horas
24 horas
Dias
PROGRESSO
Progressivo
Sem progresso
Episdico
Varivel
Suja tudo
Hipersilia
Deglutio lenta
Alterao voz
Reflexo de degutio
Eructao
Os membros
ALIMENTAO/
DEGLUTIO
LOCOMOO
deslizam lateralmente
Dificuldade em se
levantar
Outros:
COMPORTAMENTO
SINAIS DE DOR
Cair ao andar
Senta-se ou
deita-se
(em estao)
quando anda
Rigidez/
Espasticidade
Espasmos
Convulses
Sncope
Cair ao andar
Incontinncia
Incontinncia de
Andar em crculos
urinria
Demncia
Outros:
defecao
Apatia
(circling)
compulsivo
Perda de conscincia
Sim
Localizao
musculares
Andar
Movimentos compulsivos
Excitado
Outros:
CONSCINCIA
Alerta
Letargia
Estupor
Coma
LOCOMOAO
Monoparsia/plegia
Hemiparsia/plegia
Paraparsia/plegia
Ataxia
Outros:
COLUNA
Cifose
Lordose
Escoliose
VERTEBRAL
Crepitao
Flexibilidade excessiva
Dor
AD
AE
PD
PE
Lado Direito
Lado Esquerdo
Tetraparsia/plegia
Cabea
Tronco
Membros
Figura 3- (Continuao)- Formulrio do exame neurolgico (adaptado de Rijnberk & de Vries, 1995)
6
Atrofia
Atonia
MEMBROS
Hipertrofia
Hipotonia
Dor muscular:
Normotonia
Hipertonia
Posio
CABEA
Forma
Movimento
Msculos da mastigao
Dto
Esq
Dto
Esq
Dto
Esq
Plpebras
Dto
Esq
Dto
Esq
Dto
Esq
Pupilas
Dto
Esq
Dto
Esq
Dto
Esq
Lngua
Dto
Esq
Dto
Esq
Dto
Esq
Ouvidos
Dto
Esq
Dto
Esq
Dto
Esq
Msculos faciais
Dto
Esq
Dto
Esq
Dto
Esq
Globo ocular
Dto
Esq
Dto
Esq
Dto
Esq
Mandbula
Dto
Esq
Dto
Esq
Dto
Esq
Viso
Audio
Olfacto
Reflexos
Cerebrais
Reaces Posturais
AD
AD
PD
PD
AE
AE
Hemi-andamento
Normal
Dfices
Teste do carro de mo
Normal
de extenso
Sensao dor
LOCALIZAO
DA LESO
Direito
Direito
Direito
Direito
Direito
Direito
Posio da pata
Resposta de salto
Colocao tctil
Colocao visual
Reflexo postural
Reflexos Espinhais
Esquerdo
Esquerdo
Esquerdo
Esquerdo
Esquerdo
Esquerdo
AE AD
PD
PD
PE
PE
PE
PE
Dfices
ADAE
Esquerdo
Esquerdo
AD
Dfices
Direito
Direito
PD
AE
Superficial
PEPD
PDPE
PE
Profunda
Focal
Multifocal
Difusa
Crebro
Cerebelo
Tronco Cerebral
Medula espinhal
C1-C5
Perifrico:
C6-T2
T3-L3
L4-S5
contudo, pr a presso adequada no membro a testar para garantir uma resposta fidedigna
(Rijnberk & de Vries, 1995). Cada membro testado individualmente e as respostas entre os
membros contralaterais devem ser iguais entre si. Doentes com leses prosenceflicas
tero dfices posturais contralaterais leso e se tiverem leses no tronco cerebral
apresentaro dfices ipsilaterais a estas (Braund & Sharp, 2003). Num animal tetraplgico
ou paraplgico as reaces posturais estaro sempre alteradas, no tendo por isso valor de
diagnstico anatmico. Nos restantes membros, podem testar-se as seguintes reaces
posturais: teste de propriocepo/posio da pata, respostas de colocao tctil e de
colocao visual, resposta de salto, hemi-andamento, teste do carro de mo, reflexo
postural de extenso e reaco extenso do pescoo. As reaces posturais tm que ser
vistas no contexto dos sinais apresentados para uma correcta apreciao das alteraes
detectadas.
1. Teste de propriocepo/Posio da pata: Deve suportar-se o peso do animal e colocar-se
a face dorsal de uma das patas em contacto com o cho. A reaco normal do animal ser a
reposio imediata da pata na posio inicial. Uma leso neurolgica numa fase inicial pode
ser detectada atravs de alteraes de propriocepo (Rijnberk & de Vries, 1995; Dewey,
2003; de Lahunta & Glass, 2009).
2. Resposta de salto: Segundo de Lahunta e Glass (2009), esta a reaco postural mais
fidedigna. Quando o peso do animal colocado sobre um dos membros, a mudana do seu
centro de gravidade lateralmente levar a uma tentativa de manter o membro sob o corpo
para reajustamento do centro de gravidade. O deslocamento lateral do membro na direco
do movimento deve ser rpido e uma resposta diferente desta deve ser considerada
patolgica. Este teste um bom meio de detectar fraqueza e assimetria ligeiras e deve ser
efectuado quando os restantes testes no so elucidativos, assim como em animais grandes
em que o teste anterior difcil de realizar (Rijnberk & de Vries, 1995; de Lahunta & Glass,
2009).
3. Teste de hemi-andamento: Os membros de um dos lados do doente so levantados em
simultneo e o animal deslocado cranial ou lateralmente. O animal deve mover os
membros de modo coordenado.
Leses: Em leses prosenceflicas unilaterais, o doente pode ter um andamento normal
mas apresentar neste teste um dfice contralateral leso. Em leses medulares unilaterais
graves o doente pode ser incapaz de suportar o seu peso no lado da leso. Se a leso
unilateral for toracolombar o animal pode no suportar peso no membro plvico do mesmo
lado. As leses cerebelares podem levar a hipermetria (Braund & Sharp, 2003). Este teste
pode ser feito em animais muito grandes, em que o teste anterior difcil de realizar (de
Lahunta & Glass, 2009).
4. Respostas de colocao: Nos ces em que a resposta de salto difcil de interpretar,
podem avaliar-se as respostas de colocao. Na resposta de colocao tctil, o doente
10
lateralmente o animal estender os membros torcico e plvico do lado para o qual se rodou
a cabea (Braund & Sharp, 2003).
Leses: Leses no sistema vestibular levam a alteraes ipsilaterais. Um animal com leso
medular cervical ou do tronco cerebral pode no estender os membros torcicos quando a
cabea elevada, estas articulaes flectem passivamente e o animal suporta o peso na
face dorsal da pata do membro apoiado (Braund & Sharp, 2003).
Segundo Braund e Sharp (2003), as reaces posturais mais relevantes so a resposta de
salto, o teste do carro de mo, o teste de propriocepo e o reflexo postural de extenso. A
ocorrncia de dfices em duas ou mais reaces em qualquer dos membros avaliados
indicativo de uma alterao neurolgica significativa. As reaces posturais do uma
indicao regional da zona afectada e o seu contributo para a identificao da localizao da
leso depender dos restantes passos do exame neurolgico.
braquial (testa os nervos espinhais C6 e C7), do tricpede braquial (testa o nervo radial e os
segmentos C7, C8 e T1) e do extensor radial do carpo (testa a integridade do ramo profundo
do nervo radial, no antebrao). Estes ltimos reflexos so teis quando presentes mas tm
pouco valor quando ausentes, pois nem sempre so passveis de se obterem num animal
saudvel. O nico reflexo fivel nos membros torcicos o reflexo de flexo. Nos membros
plvicos, podem ser testados os reflexos patelar, tibial cranial, do gastrocnmio e o reflexo
de flexo sendo, o reflexo patelar o mais fidedigno neste membro.
Os reflexos espinhais sero descritos no Sistema Eferente Somtico Geral (ESG). Podem
ser classificados como estando ausentes ou como sendo fracos, normais, exagerados ou
clnicos (flexo e extenso repetidas em resposta a um nico estmulo) (Rijnberk & de
Vries, 1995; Dewey, 2003).
13
EVG
ESG
tentar morder o examinador) indica que as vias sensoriais ascendentes da medula espinhal
e do tronco cerebral at ao prosencfalo esto intactas. A dor profunda pouco localizada,
tem origem na pele ou em estruturas subjacentes e s deve ser avaliada quando o animal
no manifesta dor superficial. Com uma pina hemosttica exerce-se compresso crescente
dos dgitos ou da cauda at que surja uma resposta evidente por parte do animal. Um
movimento de flexo s indica a integridade do arco reflexo do membro testado. A dor
consciente implica uma resposta comportamental por parte do animal (vocalizao ou virar a
cabea na direco do estmulo aplicado) (Dewey, 2003).
De acordo com Sharp e Wheeler (2005), os feixes da substncia branca da medula espinhal
so compostos por fibras de diferentes dimetros, sendo a maioria destas mielinizada. As
fibras mielinizadas so as maiores, as com maior velocidade de conduo de impulsos
nervosos e as que transmitem a propriocepo. As fibras motoras so mielinizadas e de
dimetro mdio. A percepo dor transmitida por fibras mielinizadas de pequeno
dimetro e por fibras no mielinizadas. As fibras maiores so as mais susceptveis a leso
por efeitos de compresso, sendo as fibras no mielinizadas as mais resistentes. A
progresso dos sinais clnicos em leses de gravidade crescente influenciada por estes
factores. Assim sendo, leses ligeiras levam perda de propriocepo e em ordem
crescente de gravidade, perda de capacidade de suportar o prprio peso, perda de
movimento voluntrio e, por ltimo, perda de sensibilidade dor profunda. Igualmente
importante a posio relativa dos feixes na medula espinhal. Os feixes mais superficiais
(feixes proprioceptivos ascendentes) so os mais susceptveis a leses compressivas e os
feixes que transmitem a sensao dor tm uma posio mais central e protegida na
medula espinhal. Estes feixes esto dispersos pela medula a vrios nveis sendo por isso
necessria uma leso que comprima a maior parte do dimetro medular para se perder
totalmente a sensao dor profunda. Estas localizaes e o facto de as fibras
responsveis pela sensao dor serem as mais resistentes a leses so uma explicao
prtica do prognstico reservado de um doente que no exame neurolgico no mostre dor
profunda a um estmulo nociceptivo (estmulo nocivo).
Segundo Thomas (2000), aps a determinao da localizao da leso resta a identificao
da sua causa. Esta feita por anlise cuidada da anamnese e resultados dos exames
neurolgico e complementares. A etiologia das afeces neurolgicas mais frequentes pode
ser enquadrada em categorias gerais tais como alteraes de desenvolvimento,
degenerativas, metablicas, inflamatrias, txicas, vasculares e neoplasias.
Como referido anteriormente, os vrios testes realizados no exame neurolgico s tm
aplicao til se o clnico tiver um conhecimento estrutural e funcional do sistema nervoso
adequado, para poder interpretar os resultados obtidos correctamente. As bases do
conhecimento antomo-funcional do sistema nervoso sero apresentadas de seguida.
15
que afectam;
2.
Diencfalo
Pednculos cerebrais
Ponte
Bulbo Raquidiano
Em termos funcionais, o SNC pode ser dividido nos sistemas motor (eferente), sensorial
(aferente) e autonmo (aferente e eferente). O termo aferente refere-se conduo de
informao em direco ao centro e normalmente referente a uma funo sensitiva. O
termo eferente refere-se conduo de informao proveniente do centro e normalmente
indica uma funo motora por parte do rgo efector (Lorenz & Kornegay, 2004).
17
espinhal (Rijnberk & de Vries, 1995; de Lahunta & Glass, 2009). Este reflexo patolgico
suprimido num animal saudvel devido a impulsos sensoriais e pticos que actuam em
neurnios espinhais. Num animal em estao este reflexo fisiolgico porque permite a
manuteno da sua posio pela extenso de um membro enquanto o membro contralateral
flectido (Rijnberk & de Vries, 1995). O doente ter as reaces posturais diminudas a
ausentes pois como referido anteriomente, estas s se apresentam normais quando todos
os componentes nervosos centrais e perifricos do membro a testar esto intactos.
O sistema de neurnios inferiores (LMN) ser apresentado na seco referente medula
espinhal e nos sistemas que integra (componentes geral e visceral do Sistema Eferente
Somtico).
A. Crebro
Este pode ser dividido em 4 reas (Wheeler, 2004):
1. Prosencfalo;
2. Cerebelo;
3. Tronco cerebral;
4. Sistema Vestibular.
1. Prosencfalo:
i. Telencfalo: O telencfalo composto pelo neopallium, rinencfalo e corpo estriado
(ncleos basais) do crebro e divide-se em dois hemisfrios cerebrais (de Lahunta & Glass,
2009). Os hemisfrios cerebrais so constitudos por 2 componentes distintos, a substncia
cinzenta (composta por corpos celulares de neurnios) e a substncia branca (processos
axonais dos neurnios). O crtex cerebral constitui a superfcie externa do telencfalo,
formado por vrias camadas de corpos celulares, est localizado entre a pia mater (meninge
em contacto directo com o crtex, mais superficialmente) e a substncia branca (em
contacto com o crtex, situada mais profundamente). O crtex cerebral est associado a
funes como o estado de conscincia do animal, os estados emocional, mental,
comportamental, de percepo e de controlo das funes motoras (Bagley, 2005).
Os hemisfrios cerebrais esto funcionalmente divididos em 4 lobos:
a) Frontal: lobo associado ao controlo da actividade motora;
b) Temporal: lobo relacionado com o comportamento, aprendizagem, memria e funo
auditiva;
c) Parietal: lobo que controla funes sensitivas e auditivas;
d) Occipital: lobo responsvel pela integrao das funes visuais.
Leses: O crebro uma estrutura relativamente grande e com funes bem localizadas,
pelo que o animal pode apresentar apenas alguns dos sinais de seguida referidos,
consoante a localizao da leso. Um doente com leso do telencfalo poder apresentar
19
um
a semi-coma).
As
alteraes
20
A classificao das convulses nos animais domsticos no tem uma relao directa com a
usada nos humanos, podendo estas ser classificadas como focais, parciais ou
generalizadas. Uma convulso focal consiste na descarga espontnea de um pequeno
nmero de neurnios no prosencfalo, mas sem expresso clnica. Uma convulso parcial
uma entidade clnica em que a convulso focal tem uma disperso limitada. A maioria
destas convulses ocorre em animais que tm uma leso estrutural. As convulses focais
podem ser divididas em simples ou complexas. Na primeira no se observam alteraes
comportamentais, ao contrrio do que sucede nas ltimas. Uma convulso parcial simples
pode resultar por exemplo em tremores, flexo dos membros, mioclonia, hipersilia e
midrase. Uma convulso parcial complexa implica uma alterao comportamental como por
exemplo, o olhar para o ar (star gazing), andar atrs da prpria cauda, agressividade ou
raiva anormais, morder o ar (fly biting) e perda de conscincia por breves perodos de
tempo, entre outros. Este tipo de convulses sugere o envolvimento de componentes do
sistema lmbico. Uma convulso generalizada a forma mais frequente nos animais de
companhia e afecta o crebro de modo difuso. O animal pode perder a conscincia, com
contraco dos msculos anti-gravitacionais, que leva a movimentos repetidos dos
membros. Pode tambm ter hipersilia, com pupilas dilatadas e urinar ou defecar durante
esse perodo. Este tipo de convulses dura normalmente 3 minutos, seguido de um perodo
de recuperao. O animal pode ter apenas uma convulso num perodo de 24 horas, ou
pode ter 2 ou mais convulses nesse perodo, com um intervalo inter-ictus normal
(convulses em salva). atribudo o nome de status epilepticus a animais cujas convulses
duram mais de 5 minutos ou aquando da ocorrncia de vrias convulses, durante 30
minutos, entre as quais o animal no recupera totalmente a conscincia. As convulses em
salva e o status epilepticus so emergncias mdicas (de Lahunta & Glass, 2009). Segundo
Thomas (2000), so vrios os factores que podem desencadear convulses, tais como
privao do sono, no ingesto da medicao anti-convulsiva, stress, estro em fmeas e
alteraes metablicas.
2. Cerebelo
O cerebelo contm mais neurnios que todas as outras regies do crebro juntas,
resultando numa diminuio significativa do tempo de aco deste rgo. O cerebelo tem
um papel nos sistemas sensoriais, cognitivos e emotivos, sendo a funo mais importante
em termos clnicos a do controlo e coordenao da actividade motora. Para o fazer
necessita de vias aferentes que dem indicaes da posio da cabea, tronco e membros
e do sistema de neurnios motores centrais para poder haver a comparao da inteno do
movimento do animal com a actividade motora necessria para o conseguir (de Lahunta &
Glass, 2009). Este rgo ajuda tambm na manuteno do equilbrio e controla a postura do
animal (Lorenz & Kornegay, 2004; Wheeler, 2004).
22
lenta mas uma vez iniciada, o membro elevado mais que o normal pela flexo articular
exagerada, assentando no cho abruptamente, pela extenso exagerada das articulaes
(Dewey, 2003; de Lahunta & Glass, 2009). Este tipo de hipermetria deve ser diferenciado da
hipermetria causada por leses cervicais craniais com alterao dos sistemas UMN e de
propriocepo geral (PG), em que as articulaes dos membros esto em extenso durante
a fase inicial do movimento. Porque o cerebelo no tem papel na iniciao de movimento, a
parsia no um dos sinais caractersticos de leso cerebelar, a menos que haja
envolvimento concomitante do tronco cerebral. Estes animais tm frequentemente
alteraes graves de locomoo com espasticidade e ataxia hipermtrica mas o doente
capaz de suportar o seu peso. O tnus muscular est normal ou aumentado (Lorenz &
Kornegay, 2004; de Lahunta & Glass, 2009). Os reflexos espinhais podem estar exagerados
numa fase inicial. As reaces posturais so lentas e seguidas de uma resposta exagerada
(Lorenz & Kornegay, 2004; Wheeler, 2004; de Lahunta & Glass, 2009). O animal pode
apresentar tremores, que podem ser generalizados ou de inteno (quando se tenta
aproximar de um alvo, como o prato da comida). A disfuno dos componentes cerebelares
do sistema vestibular pode resultar numa perda de equilbrio e inclinao da cabea para o
mesmo lado ou para o lado contrrio ao da leso (aquando da sndrome vestibular
paradoxal) (Dewey, 2003; de Lahunta & Glass, 2009). A presena de leses agudas graves
do lobo rostral leva ocorrncia de opisttonus, com hipertonia dos msculos extensores
dos membros torcicos, movimentos clnicos dos membros plvicos e flexo das ancas
(rigidez descerebelada). Os membros plvicos tambm podem estar em extenso se a
poro ventral do lobo rostral do cerebelo estiver afectada. A rigidez desaparece ao fim de
alguns dias e os sinais de leso crnica (ataxia e tremores de inteno) surgem ao fim de
algumas semanas a meses. Em leses unilaterais, a ataxia cerebelar ipsilateral com
espasticidade, hipermetria e reaces posturais anormais (especialmente a resposta de
salto). Em leses cerebelares difusas, a resposta de ameaa pode estar ausente apesar de
o animal ter uma funo visual normal e, se apresentar nistagmo, este do tipo rpido-lento
sem orientao consistente (Lorenz & Kornegay, 2004; de Lahunta & Glass, 2009).
3. Tronco Cerebral
Em termos anatmicos contm o diencfalo, os pednculos cerebrais, a ponte, o cerebelo e
o bulbo raquidiano (Bagley, 2005). Em termos funcionais inclui os pednculos cerebrais, a
ponte e o bulbo raquidiano (Lorenz & Kornegay, 2004).
a) Pednculos cerebrais: Contm os neurnios do nervo craniano oculomotor e troclear (III
e IV), que inervam os msculos extra-oculares. O centro parassimptico do reflexo pupilar
luz est localizado nos pednculos cerebrais assim como nos centros de controlo motor.
b) Ponte: Contm neurnios responsveis pela iniciao do movimento.
24
c) Bulbo raquidiano: Constitui a poro mais caudal do tronco cerebral e tem uma
continuao caudal com a medula espinhal. Dispersos pelo tronco cerebral encontram-se
ncleos (coleces de corpos celulares de neurnios com um propsito comum). Existem
ncleos nesta zona que esto organizados em grupos funcionais, presentes somente nos
nervos cranianos. No co, os nervos cranianos VII a XII (ver ilustrao 1) esto nesta poro
do tronco cerebral (de Lahunta & Glass, 2009).
afectadas
(tetraparsia,
hemiparsia
ou
hipoalgesia
corporal
generalizada) e so mais graves no lado ipsilateral da leso (Lorenz & Kornegay, 2004).
Leses graves podem levar a tetraplegia e a perda total de conscincia, como ocorre em
casos de traumatismo do tronco cerebral. As alteraes dos nervos cranianos ocorrem do
mesmo lado da leso, sendo mais frequentes as alteraes dos nervos cranianos V, VII,
VIII, IX, X e XII (Lorenz & Kornegay, 2004; Wheeler, 2004).
4. Sistema Vestibular
O sistema vestibular constitui o sistema Proprioceptivo Especial (PE), que ser descrito
adiante.
B. Medula Espinhal
O tronco cerebral continua-se caudalmente com a medula espinhal. Esta tem incio ao nvel
do formen magnum e prolonga-se at s vrtebras lombares caudais que, na maioria dos
candeos, terminam ao nvel da sexta vrtebra lombar (Sharp & Wheeler, 2005). A medula
espinhal contm os neurnios responsveis pela funo motora do tronco e membros.
composta por feixes de fibras nervosas (substncia branca) situados perifericamente e por
uma poro central em forma de H, de substncia cinzenta. Estes feixes so compostos por
fibras sensoriais, ou aferentes, e por fibras motoras, ou eferentes (Bagley, 2005; de Lahunta
& Glass, 2009). A medula espinhal est dividida em 36 segmentos, os chamados segmentos
espinhais. Estes segmentos esto protegidos pelas vrtebras, que se encontram igualmente
divididas por regies. Existem 7 vrtebras cervicais que cobrem 8 segmentos espinhais e 13
vrtebras torcicas, 7 lombares, 3 vrtebras fundidas que constituem o sacro e 5 vrtebras
caudais (todas com um segmento espinhal associado) (Bagley, 2005; Sharp & Wheeler,
2005; de Lahunta & Glass, 2009).
Para a localizao de leses neurolgicas da medula espinhal mais frequente a referncia
aos segmentos espinhais, cujo nmero varia consoante o indivduo e a espcie
considerados (Ilustrao 3). As razes dorsais e ventrais saem da medula espinhal em cada
25
Ilustrao 3- Relao entre segmentos vertebrais e espinhais e locais de sada dos nervos
espinhais (adaptada de Fossum, 2007)
Primeiro nervo
cervical
Corpo vertebral
Corpo vertebral
Primeiro
nervo
lombar
Raz dorsal do
quarto nervo
cervical
Primeiro
nervo
torcico
Stimo
nervo
lombar
Primeiro
nervo
sagrado
Cauda
Equina
Dcimo
nervo
torcico
26
T1-T13
L1-L7
S1-S3
progressivamente
mais
longe
do
segmento
para
os
membros
tm
nome
de
Ilustrao 5- Arco reflexo do LMN. Feixes sensoriais e motores (adaptada de Sharp &
Wheeler, 2005)
Via sensorial para o crebro
Neurnio motor central
Gnglio espinhal
Fibra
sensorial
Neurnio motor
perifrico
28
Leses: Segundo Bagley (2005), a distino entre leses nos neurnios motores central e
perifrico (UMN e LMN, respectivamente) feita pela correcta avaliao dos reflexos
espinhais. Se estes estiverem normais, pode assumir-se que ambos os sistemas se
encontram funcionais. Se os reflexos estiverem alterados a leso pode afectar um dos
sistemas ou ambos. Pode avaliar-se o sistema LMN atravs da funo dos reflexos
espinhais locais. Se estes se encontrarem normais e o animal apresentar uma alterao
funcional, pode assumir-se que esta se limita ao sistema UMN. Contudo, se o sistema LMN
se apresentar alterado, no possvel averiguar se existe um problema concomitante no
sistema UMN. Como o sistema UMN est associado a vrias funes (comportamento,
estado de conscincia), a avaliao de outras funes deste sistema permitem avaliar a sua
integridade e localizar a leso correctamente quando presente (os sinais do tipo UMN
localizam a leso a regies da medula espinhal).
Os sinais do tipo UMN foram j referidos anteriormente e os sinais do tipo LMN so
facilmente identificveis no exame neurolgico. Estes so uma parsia ou paralisia flcidas,
perda de tnus muscular, diminuio ou ausncia de reflexos e atrofia muscular neurognica
(atrofia muscular significativa uma semana aps a leso) em leses subagudas a crnicas.
Estes sinais tm lugar logo aps a leso do nervo respectivo. Os sinais do tipo LMN ajudam
localizao de leses a nervos especficos, razes nervosas ou a segmentos espinhais. A
interpretao correcta destes sinais tem assim um elevado valor de diagnstico na
localizao de leses neurolgicas (Lorenz & Kornegay, 2004).
29
Leses nas diferentes regies vo dar origem a diferentes combinaes de sinais, de acordo
com a seguinte tabela:
Plvico
C1-C5
UMN
UMN
C6-T2
LMN
UMN
T3-L3
Normal
UMN
Normal
LMN (cauda e
L4-S3
perneo)
Uma leso superficial nesta zona leva a tetraparsia e ataxia de todos os membros ou a
tetraparsia no ambulatria ou a tetraplegia (Bagley, 2007b; de Lahunta & Glass, 2009). Os
membros torcicos apresentaro sinais do tipo LMN (podendo apresentar tambm sinais do
tipo UMN) e os membros plvicos sinais do tipo UMN (Sharp & Wheeler, 2005; Bagley,
2007b). Os membros torcicos apresentam dfices mais acentuados pela sua perda de
capacidade de suportarem o peso do animal. Os passos dos membros torcicos so curtos
e os dos membros plvicos so longos e atxicos, levando a um andamento caracterstico.
(Sharp & Wheeler, 2005; de Lahunta & Glass, 2009). As reaces posturais so deficientes
em todos os membros caso o animal no esteja tetraplgico (situao em que no se
realizam estes testes). Os membros torcicos podem apresentar uma atrofia muscular
neurognica, tm um tnus muscular normal ou diminudo e os reflexos espinhais esto
diminudos ou ausentes. Segundo de Lahunta e Glass (2009), os membros plvicos
apresentam-se hipertnicos ou normotnicos, com os reflexos espinhais aumentados ou
normais. Pode haver uma extenso contralateral dos msculos extensores dos membros
plvicos (sinal do tipo UMN).
32
Cerebelo
Sistema Nervoso
Central (SNC)
Tronco Cerebral
Sistema Vestibular
Medula
Espinhal
Toraco-lombar (T3-L3)
Lombossagrada (L4-S5)
A classificao funcional e a possvel localizao de leses do sistema nervoso perifrico
feita com base no exame neurolgico so apresentadas de seguida, de acordo com a
classificao utilizada por Lorenz e Kornegay (2004) e de Lahunta e Glass (2009).
33
Somtico
Aferente
Visceral
Proprioceptivo
Geral (ASG)
Especial (ASE)
Geral (AVG)
Especial (AVE)
Geral (PG)
Especial (PE)
Motor/
Somtico
Geral (ESG)
Visceral
Geral (EVG)
Eferente
Direito
Esquerdo
Medial
Direito
Lateral
Retina
Nervo ptico
Quiasma ptico
Feixe ptico
Ncleo
Geniculado
Lateral
Radiao ptica
Diencfalo
Reflexo pupilar
Pednculos
cerebrais
Crtex occipital
1.1. Nervo ptico (CN II): O nervo ptico no um nervo, ao contrrio do que o seu nome
indica, pois no apresenta axnios localizados fora do SNC e no envolvido por mielina
produzida por clulas de Schwann. O nervo ptico constituinte do SNC e rodeado por
mielina produzida por oligodendrcitos e contm astrcitos (ambos pertencentes ao SNC). O
nervo ptico encontra-se rodeado pelas meninges e pelo espao sub-aracnoideu, tendo esta
distino implicaes clnicas relevantes (o nervo ptico est sujeito a alteraes do SNC e
no a alteraes do SNP) (de Lahunta & Glass, 2009).
1.2. Quiasma e Feixe pticos: Os nervos pticos tm um percurso caudal a partir da rbita e
perirbita at entrarem na cavidade craniana e se cruzarem no quiasma ptico,
ventralmente ao hipotlamo e cranialmente hipfise. No quiasma ptico do co
aproximadamente 75% dos axnios do nervo ptico passam para o feixe ptico
contralateral, influenciando os lobos occipitais do hemisfrio cerebral contralateral. Os
36
restantes 25% dos axnios permanecem no mesmo lado que o globo ocular em que se
encontravam inicialmente (Lorenz & Kornegay, 2004; Bagley, 2005; de Lahunta & Glass,
2009). Este cruzamento possibilita a chegada de informao visual a ambos os hemisfrios
cerebrais em simultneo.
1.3. Crtex Visual: Os feixes pticos seguem o seu percurso passando lateralmente ao
diencfalo at ao ncleo geniculado lateral, no tlamo. Daqui seguem caudalmente
(lateralmente ao ventrculo lateral) e terminam nos lobos occipitais do crtex cerebral. Aps
a integrao do estmulo no lobo occipital, o animal pode gerar a resposta motora adequada
ao estmulo recebido. Esta via tem que permanecer ntegra para que o animal mantenha
uma capacidade visual consciente (Lorenz & Kornegay, 2004; Bagley, 2005; de Lahunta &
Glass, 2009). Uma das 2 vias reflexas para os feixes pticos est relacionada com a funo
reflexa da pupila luz e a outra diz respeito s respostas motoras reflexas associadas
viso (de Lahunta & Glass, 2009).
Resposta de ameaa: Este teste realizado para avaliar a funo visual do animal e deve
ser testado em cada olho, individualmente, enquanto o outro olho est coberto (Rijnberk &
de Vries, 1995; Dewey, 2003; Bagley, 2005; de Lahunta & Glass, 2009). Deve tocar-se
primeiro na plpebra ou na face do lado a avaliar para que o animal tenha noo do teste e
para confirmar que o nervo facial est a funcionar normalmente (de Lahunta & Glass, 2009).
O examinador deve movimentar a sua mo na direco do olho em gesto de ameaa sendo
a luz reflectida por esse estmulo projectada atravs das estruturas oculares, estimulando os
receptores electromecnicos situados na retina. Estes receptores convertem o estmulo
luminoso em impulsos elctricos que so depois conduzidos atravs do nervo ptico (Lorenz
& Kornegay, 2004; Bagley, 2005). Em situaes normais, o animal dever pestanejar mas
deve ter-se o cuidado de no tocar no animal nem levar a movimentos de ar exagerados
que induzam o reflexo palpebral (Rijnberk & de Vries, 1995; Dewey, 2003; Bagley, 2005; de
Lahunta & Glass, 2009). A resposta de ameaa uma resposta aprendida que requere a
integridade dos componentes perifricos e centrais do sistema visual e as ligaes do
crebro para o tronco cerebral, para activao dos neurnios faciais no bulbo raquidiano.
Esta resposta pode estar diminuda em cachorros e gatos com menos de 12 semanas de
idade (Dewey, 2003; Bagley, 2005; de Lahunta & Glass, 2009). A presena de leses
cerebelares pode levar diminuio da resposta de ameaa, estando o reflexo palpebral e a
37
viso ntegros. Leses cerebelares unilaterais podem levar ausncia unilateral da resposta
de ameaa (de Lahunta & Glass, 2009).
Reflexo pupilar luz (RPL): Segundo de Lahunta e Glass (2009), o examinador deve
observar a dimenso de cada pupila e averiguar se ambas tm a mesma dimenso
(anisocoria, se as pupilas tiverem uma dimenso diferente). Deve de seguida dirigir-se um
foco de luz na direco lateral da retina, onde est situada a rea central da retina (zona da
retina com maior acuidade visual). A via aferente para a constrio pupilar durante a
estimulao luminosa, ou o reflexo pupilar luz, compreende axnios que vo da retina para
o nervo ptico, quiasma ptico e feixe ptico, indo da para o tronco cerebral. Daqui, as
fibras projectam-se bilateralmente para o ncleo parassimptico do nervo craniano
oculomotor (CN III) que induz a constrio pupilar (Dewey, 2003; de Lahunta & Glass, 2009).
Segundo de Lahunta e Glass (2009), no h qualquer envolvimento do crebro neste
reflexo. O animal deve mostrar um RPL directo e consensual em cada olho. Deve ter-se em
ateno que a resposta directa luz no olho que recebe o estmulo luminoso maior que a
resposta indirecta (consensual) no outro olho. Tal acontece pois a maioria dos axnios do
nervo ptico cruzam ao nvel do quiasma ptico para o hemisfrio cerebral contralateral,
mas a informao eferente do olho que que recebeu o estmulo (nervo oculomotor) volta ao
lado de onde partiu, alm do estmulo recebido pelo outro olho. De acordo com Lorenz e
Kornegay (2004), as vias eferentes inervam ambos os olhos, o que permite a constrio
pupilar bilateral reflexa, avaliada clinicamente quando um dos olhos recebe o estmulo
luminoso.
38
Esquerdo
Direito
Esquerdo
Direito
Retina
Feixes
pticos
Gnglio ciliar
Quiasma
Feixes pticos
Nervo Oculomotor
Diencfal
Ncleo Geniculado
Lateral (NGL)
Ncleo Pretectal
Ncleo Oculomotor
Ouvido
mdio
Pednculos
cerebrais
Gnglio
cervical
cranial
Sistema
tectotegmentoespinhal
lateral
Tronco
Simptico
Cervical
Segmentos Espinhais T1-T3
Para avaliao da capacidade visual do doente, pode fazer-se o teste do seguimento visual,
em que o examinador deve deixar cair um objecto no campo de viso do animal. Pode ser
um pedao de algodo ou uma bola que no faa barulho ao cair (para que a resposta no
seja devida ao som provocado mas sim ao seu movimento). O animal deve mover a cabea
e os olhos na direco do objecto. O no seguimento deste indicativo de uma viso
unilateral diminuda (Rijnberk & de Vries, 1995; Dewey, 2003). De acordo com de Lahunta e
Glass (2009), este no um teste muito fivel pois tem que se cobrir o olho que no est a
ser testado, o que difcil de realizar.
Leses unilaterais: (Tabela 5) Leses que destruam a retina ou o nervo ptico de um dos
olhos levam a cegueira unilateral e a uma pupila normal ou ligeiramente dilatada nesse olho.
A pupila desse olho ter uma dimenso normal se houver um estmulo luminoso suficiente
39
Tabela 5- Sinais clnicos de leses do Sistema Visual (adaptada de de Lahunta & Glass, 2009)
Leso
(lado
direito)
Nervo
ptico
CN III
direito
Retro
bulbar
Feixe
ptico
Crtex
visual
Ameaa
(no OS)
Presente
Presente
Presente
Ausente
Ausente
Ameaa
(no OD)
Ausente
no OD: os OD e OS no
contraem
Presente
Ausente
Presente
Presente
2. Sistema Auditivo
O nervo vestbulo-coclear encontra-se dividido nas pores vestibular e coclear e tem os
seus receptores no ouvido interno (Bagley, 2005). A diviso coclear tem um papel importante
no reconhecimento dos estmulos auditivos e os seus receptores encontram-se no ducto
coclear, no ouvido interno. As vias auditivas dirigem-se para o crtex cerebral, para o tlamo
e da para o lobo temporal. Estas vias tm vrias projeces bilaterais no tronco cerebral.
Leses: A perda bilateral parcial de audio e a perda unilateral total so difceis de avaliar
atravs do exame fsico. Um estmulo auditivo forte deve levar o animal a virar a cabea e
orelhas na direco do estmulo (Dewey, 2003). A ausncia de resposta por parte de um
animal consciente e alerta altamente sugestiva de perda de audio (Rijnberk & de Vries,
1995). Para leses centrais resultarem em surdez necessrio ocorrer um elevado grau de
danos nos lobos temporais do crtex cerebral ou em ambos os lados do tronco cerebral. O
animal apresentar-se-a com sinais neurolgicos bastante significativos alm da surdez em
questo (de Lahunta & Glass, 2009).
O Sistema Aferente Visceral tem os dendritos dos neurnios constituintes nas paredes das
vrias vsceras do organismo, que so estimulados por alteraes internas.
C. Sistema Aferente Visceral Geral (AVG)
A poro geral deste sistema composta pelos neurnios dos stimo, nono e dcimo pares
cranianos associados a estruturas viscerais da cabea e nervos espinhais que inervam as
vsceras e vasos sanguneos do pescoo, tronco e membros. Este sistema estimulado
pela distenso das paredes viscerais e por alteraes qumicas localizadas.
1. Nervo Facial (CN VII): O nervo facial inerva os msculos responsveis pela expresso
facial, as glndulas salivar e lacrimal, o ouvido mdio e vasos sanguneos da cabea, palato
e poro caudal da lngua, juntamente com ramos do nervo trigmio. Este nervo craniano
tambm possui receptores para percepo de dor no ouvido mdio. Alguns axnios podero
ter uma funo proprioceptiva (Bagley, 2005).
Exame neurolgico e leses: Pode testar-se o reflexo corneano para avaliar a inervao
das plpebras e dos msculos retractores do globo ocular (CN VII) e a sensibilidade
corneana (CN V). realizado pressionando levemente a crnea com um algodo ou
zaragatoa humedecidos. A sensao corneana mediada pelo ramo oftlmico do nervo
trigmio. A resposta normal a retraco do globo ocular, mediada pelo nervo craniano VI e
o pestanejar (integridade do nervo VII) (Wheeler, 2004). Uma leso deste nervo leva
paralisia total ou parcial dos msculos da face, consoante os ramos afectados. Deve
observar-se a face do animal para detectar um encerramento assimtrico das plpebras,
uma fissura palpebral maior que a outra, um pavilho auricular descado ou uma maior
exposio de mucosa bucal no lado afectado. O animal no ir pestanejar do olho ipsilateral
41
leso, podendo tal ser testado pelo reflexo palpebral. Este o teste mais fivel de leso do
nervo facial, sendo que a poro sensorial do nervo trigmio tem que estar intacta para o
reflexo ser possvel. O nervo facial tambm controla a produo de lgrimas, que avaliada
pelo teste de Schirmer. Em animais cujo pavilho auricular no descai com paralisia do
nervo facial (a cartilagem auricular no o permite), pode estimular-se a pele do canal
auditivo externo em ambos os ouvidos. No lado afectado, o doente no reage ao estmulo
(no afasta a cabea do estmulo) (Bagley, 2005; de Lahunta & Glass, 2009). Devido ao
percurso conjunto dos nervos cranianos facial e vestibulo-coclear at ao formen
estilomastoideu, na poro petrosa do osso temporal, uma leso num destes nervos leva
ocorrncia de sinais resultantes de leso dos dois nervos. Um animal com paralisia total do
nervo facial pode ter uma leso em qualquer zona do percurso deste nervo desde os
ncleos faciais no bulbo raquidiano at sua entrada no osso temporal (de Lahunta &
Glass, 2009).
Os nervos cranianos IX, X e XI so considerados em conjunto pela localizao conjunta dos
seus corpos celulares no ncleo ambguo, no bulbo raquidiano.
2. Nervo Glossofarngeo (CN IX): Fornece inervao sensitiva e motora faringe e tem uma
funo parassimptica na salivao e no paladar. Os receptores para as fibras viscerais
aferentes (com funo sensitiva) esto localizados na poro caudal da lngua, faringe, seio
e corpo carotdeos (Bagley, 2005).
3. Nervo Vago (CN X): Este nervo tem um papel importante na inervao da faringe e fornece
a via principal de fibras parassimpticas para o esfago e para o tracto gastrointestinal.
Tambm influencia o paladar e a salivao. Os receptores para as fibras viscerais aferentes
encontram-se na faringe, laringe e nas cavidades torcica e abdominal (Bagley, 2005).
4. Nervo Espinhal Acessrio (CN XI): O ramo interno deste nervo parte estrutural e
funcional do nervo vago, fornecendo assim inervao aos msculos da laringe e s pores
cranial e torcica do esfago (Bagley, 2005; de Lahunta & Glass, 2009).
44
tronco cerebral (onde exercem uma funo inibitria sobre os ncleos vestibulares). Uma
leso cerebelar vai interferir com esta inibio, resultando numa descarga excessiva por
parte dos neurnios vestibulares no lado afectado. O desfasamento na activao do sistema
vestibular entre os dois lados leva a uma inclinao da cabea e perda de equilbrio do lado
oposto ao da leso, pois este que apresenta a menor actividade vestibular (a funo
inibitria normal dos neurnios no est comprometida). Esta leso diferente da maioria
das leses que causam uma perda de activao dos corpos celulares neuronais situados
nos ncleos vestibulares (quer por leso de componentes do sistema vestibular perifrico
quer por leso dos prprios ncleos vestibulares, situados no tronco cerebral) (de Lahunta &
Glass, 2009). O animal move-se lentamente, numa posio contrada, evita movimentos
sbitos e apresenta uma movimentao bilateral da cabea. Os movimentos oculares
fisiolgicos esto ausentes (Wheeler, 2004).
Os sistemas vestibulares so alvo de diferentes leses, sendo por isso importante localizar a
leso a um destes sistemas (Tabela 6), para obteno de um diagnstico e de um
prognstico mais precisos (Dewey, 2003; Nelson & Couto, 2003; Lorenz & Kornegay, 2004;
Wheeler, 2004).
CENTRAL
PERIFRICA
Ataxia assimtrica
Presente
Presente
Inclinao da cabea
Presente
Presente
Nistagmo
Presente
Presente
Nistagmo posicional
Presente
Ausente
Parsia
Presente
Ausente
Presente
Ausente
Ausente
Presente
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(Ilustrao 8). Os nervos cranianos VII, IX, X e parte do nervo XI foram j mencionados no
sistema AVG.
1. Nervos Cranianos:
i. Nervo Oculomotor (CN III): Influencia o movimento do globo ocular e tem uma funo
parassimptica (induz miose). A poro motora responsvel pela inervao dos msculos
perioculares recto dorsal, ventral e medial, oblquo ventral e do msculo elevador das
plpebras Tem tambm um papel na constrio da pupila (nervo avaliado aquando do teste
de resposta de ameaa) (Bagley, 2005; de Lahunta & Glass, 2009).
ii. Nervo Troclear (CN IV): o nico par craniano cujos neurnios atravessam os hemisfrios
cerebrais e saem do tronco cerebral dorsalmente. Este nervo inerva os msculos oblquo
dorsal e recto lateral do olho (Bagley, 2005; de Lahunta & Glass, 2009).
iii. Nervo Abdutor (CN VI): Contm somente fibras motoras que inervam os msculos recto
lateral e retractor extra-ocular do globo ocular (Bagley, 2005; de Lahunta & Glass, 2009).
Assim, se se considerarem 3 eixos de rotao do globo ocular a passarem pelo seu centro,
os msculos extra-oculares podem ser agrupados em pares, funcionando em conjunto para
permitir a movimentao coordenada do globo ocular. Se se considerar um eixo horizontal, o
msculo recto dorsal ir elevar o globo ocular dorsalmente e o msculo recto ventral ir
orientar o globo ocular ventralmente. Um eixo vertical permite entender que o msculo recto
medial ir levar aduo do globo ocular e o msculo recto lateral levar sua abduo.
Assumindo um eixo ntero-posterior, o msculo oblquo dorsal levar rotao ventromedial do globo e o msculo oblquo ventral sua rotao ventro-lateral. O seu
funcionamento adequado pode ser avaliado durante o exame neurolgico (de Lahunta &
Glass, 2009).
Exame neurolgico: Pode testar-se o reflexo oculoceflico, que avalia os nervos que
controlam a posio do globo ocular (CN III, IV e VI), assim como o sistema vestibular (CN
VIII). Este reflexo ocorre se se movimentar a cabea do animal lateral, dorsal e
ventralmente, com a ocorrncia de nistagmo fisiolgico (movimentos rtmicos laterais e
verticais do globo ocular). O animal deve apresentar um nistagmo com a fase rpida a
ocorrer para o lado em que a cabea manipulada. No final de cada movimento da cabea,
deve observar-se se o nistagmo cessa (Wheeler, 2004; Bagley, 2005; de Lahunta & Glass,
2009). A ttulo de exemplo, quando a cabea do animal virada para a direita, o nervo
abdutor (par craniano VI) vai levar contraco do msculo recto lateral do olho direito e em
simultneo contraco do msculo recto medial do olho esquerdo, inervado pelo nervo
craniano oculomotor (par craniano III). Ocorre tambm a estimulao dos receptores do CN
VIII situados no ouvido mdio. O impulso gerado conduzido at aos ncleos vestibulares
da medula espinhal e de seguida para os nervos III, IV e VI. A funo visual no
necessria nestes reflexos, pelo que o animal pode ser cego e ter uma funo normal
destes pares cranianos (de Lahunta & Glass, 2009). Pode tambm avaliar-se a funo do
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sexto par craniano testando o reflexo corneano. Uma resposta normal ser a retraco do
globo ocular.
M. recto lateral
(CN IV)
Msculo recto
lateral
M. recto ventral
M. oblquo ventral
Direces do estrabismo aps: B, paralisia dos neurnios oculomotores (CN III); C, paralisia
dos neurnios abdutores (CN VI); D, paralisia dos neurnios trocleares (CN IV).
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iv. Nervo Espinhal Acessrio (CN XI): Fornece inervao motora ao msculo trapzio e a
partes dos msculos esternoceflico e braquioceflico (Bagley, 2005).
v. Nervo Hipoglosso (CN XII): O nervo craniano hipoglosso fornece inervao motora aos
msculos da lngua (Bagley, 2005).
Exame neurolgico e leses: Deve inspeccionar-se a lngua para detectar possveis atrofia,
assimetria ou desvio desta. As leses mais frequentes associadas a este nervo ocorrem nas
razes ventrais do mesmo (de Lahunta & Glass, 2009). Normalmente os animais lambem o
nariz imediatamente aps o teste do reflexo larngeo. Uma leso unilateral deste nervo
resulta no lamber unilateral do nariz, estando o desvio presente do lado da leso. A
observao do animal a beber gua facilita a identificao de uma disfuno do nervo
hipoglosso (Dewey, 2003).
Ilustrao 9- Corte transversal da medula espinhal (de Sharp & Wheeler, 2005)
A substncia cinzenta tem forma de H com
dois cornos dorsais (a) e dois cornos
ventrais (b). Os feixes de substncia branca
esto divididos nos funculos dorsais, entre
as razes dorsais (c), funculos laterais,
entre as razes dorsais e ventrais (d),
funculos ventrais, entre as razes ventrais
(e).
Estes neurnios so de igual modo a componente motora dos reflexos espinhais testados
no exame neurolgico. A componente sensitiva destes reflexos consiste em neurnios dos
sistemas aferente somtico geral (ASG) e proprioceptivo geral (PG) (de Lahunta & Glass,
2009). Um reflexo espinhal consiste num arco reflexo local para o iniciar e finalizar (Bagley,
2005). O centro de integrao dos reflexos espinhais est localizado na substncia cinzenta
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ii. Reflexo de flexo: Este reflexo serve para avaliar a integridade do nervo citico e os seus
nervos espinhais associados (L6, L7 e S1). Este nervo pode ser dividido nos neurnios que
do origem aos nervos peroneal (nervos espinhais L6 e L7) e tibial (L7 e S1). A poro
dorsal dos dgitos inervada por ramos do nervo peroneal e a ventral por ramos do nervo
tibial. Os reflexos de flexo avaliam de igual modo a nocicepo (sensao a estmulos
dolorosos) que implicam a integridade da poro sensitiva do arco reflexo mas tambm uma
via desde a medula espinhal at ao tronco e crtex cerebrais (de Lahunta & Glass, 2009).
Exame neurolgico e leses: De acordo com Rijnberk e de Vries (1995), Dewey (2003) e de
Lahunta e Glass (2009), um aumento sbito de presso na base da unha, pele adjacente ou
interdigital de um membro torcico leva flexo de todas as articulaes do membro com a
flexo do ombro, cotovelo e carpo. Segundo Fossum (2007), o reflexo de flexo do membro
torcico estar diminudo ou ausente numa leso dos segmentos C6 a T1. Este reflexo
estar aumentado num dos membros em caso de leso dos nervos perifricos e em ambos,
aquando de leses craniais ao segmento espinhal C6.
ii. Reflexo panicular: Os nervos cutneos que so estimulados pertencem aos ramos
dorsais dos nervos espinhais torcicos e lombares. Em muitos animais normais, o reflexo s
ocorre cranialmente a L3-L4 e pode no ocorrer de todo. Este reflexo permite a identificao
de leses em C8 e T1 assim como a avaliao do nervo torcico lateral. Devido
distribuio caudal curta dos ramos dorsais, cada nervo espinhal inerva a pele por um
percurso de aproximadamente 2 vrtebras caudalmente ao formen intervertebral, de onde
emerge o referido nervo espinhal (de Lahunta & Glass, 2009). Este reflexo est presente
normalmente na regio toracolombar e ausente nas regies cervical e sagrada (Dewey,
2003).
Exame neurolgico e leses: A poro sensitiva dos nervos espinhais torcicos e lombares
(neurnios do sistema aferente somtico geral) avaliada pela compresso ligeira da pele
do tronco e a poro motora pela contraco do msculo panicular (de Lahunta & Glass,
2009). As leses que afectam as vias superficiais da dor levam abolio deste reflexo
caudalmente leso (Lorenz & Kornegay, 2004). A presena de uma zona de transio
abrupta sugere uma leso da medula espinhal 1 a 4 segmentos espinhais cranialmente
zona de transio (Dewey, 2003). Este reflexo tambm til na determinao do nvel e
prognstico de uma leso medular transversal, pois tal como o teste da sensibilidade dor
profunda (nocicepo), necessria uma leso bilateral transversal para interferir com este
reflexo. Tambm pode ser usado em animais esticos, que respondem de modo fraco a
outros estmulos nociceptivos (de Lahunta & Glass, 2009).
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corpos celulares dos nervos simpticos pr-ganglionares nos segmentos espinhais T1 a T3.
Estes nervos so responsveis pela dilatao pupilar e localizam-se cranialmente no tronco
simptico cervical, na zona cranial do trax. Estes nervos fazem sinapse no gnglio cervical
cranial localizado caudalmente ao pavilho auricular. Fibras simpticas ps-ganglionares
tm um percurso conjunto com o ramo oftlmico do nervo trigmio at ao olho e, atravs do
nervo ciliar, fazem sinapse no msculo dilatador da pupila. Algumas fibras inervam os
msculos periorbitrio, palpebrais, da terceira plpebra, dilatador da ris e vasos
sanguneos.
O tamanho da pupila o balano final entre a actividade relativa das divises simptica e
parassimptica do sistema nervoso autnomo. Um maior contributo da diviso simptica
resultar em midrase e uma maior influncia do parassimptico levar ocorrncia de
miose (Lorenz & Kornegay, 2004).
3. Controlo da mico: Segundo de Lahunta e Glass (2009), o controlo da mico um
sistema complexo que envolve centros no tronco cerebral, vias motoras e sensitivas na
medula espinhal, neurnios simpticos e parassimpticos do sistema EVG na medula
espinhal e nervos perifricos (que incluem neurnios do sistema AVG).
3. MATERIAL E MTODOS
Um dos objectivos da dissertao foi demonstrar a importncia do exame neurolgico
completo atravs da apresentao e discusso crtica de casos clnicos assistidos durante
os estgios em Utrecht e Helsnquia. Contudo, devido impossibilidade de obteno de
dados dos casos vistos, tive que assistir a consultas de neurologia no Hospital Escolar da
FMV para sustentar a teoria exposta. A aplicao do formulrio apresentado aos referidos
casos (modelo usado no Hospital Escolar da Universidade de Utrecht) no foi possvel por
no ter sido eu, por razes bvias, a realizar as consultas assistidas. Os casos clnicos
esto apresentados em concordncia com a classificao das leses neurolgicas
estabelecida na monografia. A referncia a alteraes do sistema nervoso perifrico e a
componentes nervosos centrais de sistemas funcionais conjuntos com este ser feita
oportunamente, adaptada a cada caso apresentado.
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Pelo nmero reduzido da amostra e presena de vrias raas (Figura 6), no foi possvel
relacionar a existncia de afeces neurolgicas com a sua etiologia e raas mais
afectadas. Nove dos 41 doentes (22%) so de raa indeterminada. A referncia
predisposio rcica para determinada patologia ser feita em cada caso clnico
apresentado, sempre que possvel. Cinco (13%) dos 41 doentes com sintomatologia
neurolgica foram eutanasiados.
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CREBRO
Caso 1: Uma cadela de raa Chow-Chow com 11 anos de idade deu entrada no Hospital
Veterinrio da Universidade de Helsnquia, no dia 23 de Janeiro de 2009.
Anamnese: Tinha as vacinaes e desparasitaes em dia e nunca esteve no estrangeiro.
Tinha alergia a cereais, comia dieta Urinria (teve urolitase no passado) e foi infestada por
carraas no vero anterior. Os donos referiram que foi realizada uma radiografia prvia
coluna e que esta revelou uma diminuio de vrios espaos intervertebrais. A cadela
apresentou-se com anorexia, a beber menos gua que o normal mas, segundo os donos,
urinava normalmente. Os sinais apareceram subitamente 4 dias antes da apresentao da
doente consulta. A doente comeou com ataxia e a ir de encontro a objectos. Foi levada a
um colega que lhe administrou carprofeno intravenoso mas sem melhoria dos sinais clnicos.
Segundo os donos a doente no via do olho esquerdo e no os reconhecia nem os recebia
porta como fazia anteriormente. Andava em crculo para a direita e andava deslocando-se
na diagonal, para esse lado. Tinha a cabea e pescoo numa posio mais ventral que o
normal (descada), tendo voltado ao veterinrio 3 dias aps a primeira consulta. A o
colega prescreveu-lhe cortisona e doximicina (doxiciclina e eritromicina) e um analgsico
indeterminado por suspeita de possvel meningite. A doente permaneceu deitada durante
essa noite, dormiu por curtos perodos de tempo mas encontrava-se ansiosa e a ganir.
Urinou involuntariamente vrias vezes durante a noite mas sem se levantar o que, segundo
os donos, nunca tinha acontecido.
Exame fsico: Prostrao, taquipneia, frequncia cardaca normal (88 batimentos por
minuto), vmito biliar na sala de espera.
Exame neurolgico: Desorientada e aptica, locomoo normal, pra de andar e encostase aos objectos (explo: perna de uma mesa). Os reflexos pupilares directo e consensual
luz estavam normais, apresentava uma resposta de ameaa ausente no lado esquerdo e
diminuda no lado direito. Tinha dfices de propriocepo nos membros posterior esquerdo
e, em menor grau, no anterior esquerdo. O teste do carro de mo estava alterado do lado
esquerdo e os reflexos espinhais estavam normais.
Localizao presuntiva da leso neurolgica: Crtex cerebral, lado direito.
Plano de diagnstico: Colheita de sangue para anlise de hemograma e anlises
bioqumicas. Ressonncia magntica.
Exames complementares: Os resultados hematolgicos e bioqumicos estavam normais,
havendo apenas uma ligeira hipoproteinmia. Foi realizada uma ressonncia magntica em
T1 sem e com contraste (gadolnio) (Figuras 7 e 8), que revelou a presena de uma leso
expansiva do lado direito que comprimia o hemisfrio esquerdo e a presena de edema
cerebral envolvente.
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CEREBELO
Caso 5: No dia 14 de Abril foi apresentado consulta de neurologia no Hospital Escolar da
FMV um Pit Bull Terrier de 5 anos de idade para a realizao de uma tomografia axial
computorizada (TAC), a pedido do colega que seguiu o caso.
Anamnese: O dono do doente adoptou-o cerca de 3 meses antes da consulta, tendo ido
busc-lo a um canil municipal. O doente apresentava uma ataxia cerebelar ligeira na altura,
tendo os sinais vindo a progredir lentamente.
Exames fsico e neurolgico: O doente mostrava uma ataxia cerebelar simtrica
caracterizada por uma hipermetria, sem sinais de parsia. Em repouso, apresentava-se em
estao de base alargada e tinha tremores de inteno (cabea e pescoo). A resposta de
ameaa era normal e os nervos cranianos estavam funcionais. O doente apresentava
espasticidade muscular (contraco dos msculos que leva a movimentos rgidos e
desajeitados). O doente mostrou dfices proprioceptivos ligeiros no membro posterior
esquerdo, os reflexos bicpede e tricpede braquial, patelares e do gastrocnmio estavam
normais, apesar das respostas serem bruscas nos dois ltimos. Os reflexos de flexo
estavam normais em todos os membros.
Localizao presuntiva da leso: Cerebelo.
Plano de diagnstico: Ressonncia Magntica.
Exames complementares: O clnico que observou o doente no hospital escolar informou o
dono de que a tomografia no seria o exame mais adequado ao caso em questo devendo
o doente ser submetido a uma ressonncia magntica (Figuras 10 e 11).
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MEDULA ESPINHAL
Cervical Cranial (C1-C5)
Caso 6: No dia 27 de Abril de 2009 deu entrada no Hospital Escolar da FMV uma caniche
fmea de 11 anos de idade.
Anamnese: A doente tinha as vacinas em dia (dono no trouxe boletim), as
desparasitaes interna em atraso e a externa em dia. Estava com os donos desde beb,
num apartamento com acesso rua. Comia frango com arroz, comia bem e bebia muita
gua. A urina e as fezes eram normais e no tinha tido quaisquer episdios de vmito,
tosse, espirros nem diarreia. A doente deixou de se mexer aps ter saltado da cama para o
cho, altura em que foi levada ao Hospital Veterinrio do Restelo onde fizeram anlises
hematolgicas e uma radiografia. Ficou internada durante 4 dias e foi para casa com
receitas de tramadol (Tramadol), um comprimido a cada 12 horas e lactulose (Laevolac),
5 ml a cada 12 horas. Melhorou pouco com a medicao e os donos trouxeram a doente
consulta para uma segunda opinio.
Exames fsico e neurolgico: A doente no mostrou alteraes ao exame fsico alm da
presena de um sopro sistlico de grau III/IV e um aspecto geral sugestivo de patologia
endcrina (Hiperadrenocorticismo). Ao exame neurolgico apresentava os nervos cranianos
funcionais. Tinha dfices proprioceptivos nos 4 membros, sendo estes acentuados nos
membros anteriores e piores no lado esquerdo. Voltou no dia seguinte para novo exame
neurolgico, tendo-se apresentado com tetraplegia espstica e dor cervical. Os reflexos
espinhais patelar e de flexo dos membros posteriores e o reflexo bicpede braquial e de
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flexo dos membros anteriores estavam normais. A doente mostrava sensibilidade dor
profunda.
Localizao presuntiva da leso neurolgica: Leso medular entre C1 e C5.
Plano de diagnstico: Mielografia cervical.
Exames complementares: A mielografia confirmou a presena de compresso medular no
espao intervertebral C4-C5.
Diagnstico: Hrnia discal no quarto espao intervertebral cervical.
Teraputica cirrgica: Descompresso cervical ventral (ventral slot) (Lorenz & Kornegay,
2004).
Prognstico: Reservado.
sua poro ventral e a nvel extradural identificou-se uma massa constituda por fragmentos
de tecido cartilagneo, material necrosado em parte calcificado e clulas de processo
inflamatrio granulomatoso. Concluiu-se pela necrpsia que o quadro de paralisia
apresentado pelo doente ocorreu secundariamente a uma hrnia discal Hansen do tipo I ao
nvel de C6-C7.
Caso 8: No dia 13 de Abril do corrente ano deu entrada no Hospital Escolar da FMV um
rottweiller macho, com 8 anos de idade.
Exames fsico e neurolgico: O doente encontrava-se alerta e ambulatrio, sem dfices
dos nervos cranianos. Apresentava uma ataxia marcada nos membros posteriores e
hipometria dos membros anteriores. As reaces posturais estavam diminudas nos
membros posteriores. Os reflexos espinhais (reflexo patelar nos membros plvicos, bicpede
braquial nos membros torcicos e de flexo em todos os membros) estavam normais e o
tnus muscular estava normal em todos os membros.
Localizao presuntiva da leso neurolgica: Leso medular entre C6 e C7.
Plano de diagnstico: Radiografias cervicais latero-lateral e ventro-dorsal e mielografia
Exames complementares: A mielografia (Figura 12) revelou uma compresso da medula
ao nvel do sexto espao intervertebral cervical, causada por uma massa nesta zona. A
compresso da medula era aliviada pela traco das vrtebras.
Diagnstico: Espondilomielopatia cervical dinmica entre C6 e C7.
Teraputica cirrgica: O doente foi submetido a cirurgia no dia 21 de Abril. A induo
anestsica foi feita com acepromazina e tiopental e foram administrados 0,4ml de morfina. A
tcnica cirrgica (do tipo distraco-fuso) consistiu no acesso ao espao intervertebral
entre C6 e C7 e remoo do disco intervertebral. Foi realizada distraco do espao
intervertebral com parafusos entre os topos vertebrais e introduzido metil-metacrilato no
espao intervertebral, para fixao do espao referido (Figura 13). No perodo ps-cirrgico,
o doente teria que usar um peitoral durante 12 semanas.
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O doente voltou no dia 5 de Maio para remoo dos pontos, com um peso de 45kg e
significativamente melhor, apresentando somente uma ataxia ligeira.
Teraputica mdica: metilprednisolona (Lepicortinolo). O doente deveria repousar
durante 8 a 12 semanas, apenas com passeios trela.
Prognstico: A melhoria dos sinais indicativa de um prognstico favorvel. A reavaliao
dever ter sido feita aos 3 meses aps a cirurgia.
Caso 9: No dia 24 de Julho de 2008 deu entrada no Hospital Veterinrio Escolar da
Universidade de Helsnquia um Doberman Pinscher macho, com 6 anos de idade.
Anamnese: Tinha as vacinaes e desparasitaes actualizadas, nunca esteve no
estrangeiro e no tinha histria prvia de alergias. No estava a tomar qualquer medicao
e no foi sujeito a nenhuma cirurgia no passado. Tinha um apetite, consumo de gua e
defecao normais mas tinha incontinncia urinria. Foi efectuada uma radiografia da
coluna cervical um ano antes da apresentao consulta e identificou-se a existncia de
uma vrtebra C7 significativamente deformada e um espao intervertebral C6-C7 alterado.
Seis meses antes da consulta, o doente comeou com disria e sinais progressivos de
ataxia generalizada, mais acentuada nos membros anteriores.
Exames fsico e neurolgico: O exame fsico estava normal. O doente estava ambulatrio,
em estado de alerta mas com uma ataxia significativa. Apresentava a musculatura cervical
muito tensa palpao e mico por repleco da bexiga sem esvaziamento total desta.
Localizao presuntiva da leso neurolgica: Leso medular entre C6 e T2.
Plano de diagnstico: Anlises bioqumicas, hemograma e urianlise.
Exames complementares: A radiografia cervical anterior mostrou a alterao de
conformao da vrtebra C7. Os resultados hematolgicos no estavam alterados, estando
apenas as enzimas hepticas (ALT e FAS) ligeiramente elevadas.
No dia 28 do ms de Agosto desse ano voltou ao hospital veterinrio de Helsnquia.
Exame neurolgico: O doente no mostrou alteraes aquando do exame ortopdico mas
ao exame neurolgico revelou uma ataxia grave, mais significativa nos membros
posteriores. As reaces posturais estavam ligeiramente diminudas nos membros
posteriores e piores no lado esquerdo. Os reflexos espinhais estavam normais nos membros
posteriores, mas diminudos nos membros anteriores. O doente mostrou dor palpao do
pescoo e manipulao da cabea lateralmente. Os nervos cranianos estavam normais.
Foi aconselhado tratamento mdico, devendo o doente permanecer em repouso por 3
semanas sem correr, intercalado por idas rua de peitoral e somente pelo tempo mnimo
necessrio. O prato da comida deveria ser colocado num plano elevado para minimizar o
efeito da compresso da medula cervical.
O doente voltou ao hospital no dia 26 de Janeiro deste ano, tendo piorado relativamente
ltima consulta. Repousou nos dois meses anteriores, mas os sinais reapareceram com o
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aumento gradual de exerccio. O doente subia escadas com muita dificuldade, no saltava e
no queria brincar. O dono achava que quando o doente tinha a bexiga muito cheia, tinha
dificuldades em urinar. O doente no estava a tomar nenhuma medicao na altura.
Exames fsico e neurolgico: Exame fsico normal excepo de que o doente se
deslocava com o pescoo baixo, estava taquipneico e com um pulso metatrsico fraco.
Estado mental normal e os nervos cranianos no estavam alterados. Apresentava uma
ataxia generalizada, tetraparsia ambulatria (mais ligeira que a ataxia), reaces posturais
ligeiramente diminudas no membro posterior direito e em ambos os membros anteriores. Os
reflexos espinhais encontravam-se normais nos membros posteriores e diminudos nos
membros anteriores.
Plano de diagnstico: Radiografia cervical cranial e mielografia (Figuras 14 e 15) para
assegurar que C6-C7 era a nica zona com alteraes e para ver se a traco diminua a
compresso medular.
Exames complementares: Segundo o clnico de servio, a mielografia indicou que o
alinhamento das vrtebras cervicais (traco) aliviava a compresso da medula espinhal.
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Toraco-lombar (T3-L3)
Caso 10: No dia 20 de Abril deste ano, foi levada ao Hospital Veterinrio Escolar da FMV
uma cadela caniche ano para uma consulta de Neurologia.
Exames fsico e neurolgico: A doente estava alerta com paraparsia e no ambulatria.
Os nervos cranianos estavam normais, assim como os membros torcicos. Apresentava um
tnus muscular aumentado sem atrofia muscular, estando os reflexos patelar e de flexo
normais. A doente tinha sensibilidade dor profunda.
Localizao presuntiva da leso neurolgica: Leso medular entre T3 e L3.
Plano de diagnstico: Radiografia toraco-lombar e TAC.
Exames complementares: A radiografia mostrou uma diminuio do espao intervertebral
entre T11 e T12. A tomografia confirmou a presena de material calcificado entre as
vrtebras T11 e T12, no lado esquerdo.
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A doente ficou internada durante a noite e foi para casa com a seguinte medicao: um
comprimido de cefalexina a cada 12 horas, durante 8 dias, um penso de fentanyl e com
colar isabelino. Foi recomendada fisioterapia e a realizao de exerccios passivos. Voltou
ao hospital 4 dias depois para reavaliao da sutura, que estava normal. Apresentava
anorexia, tendo a dona dado tramadol (Tramadol).
No dia 4 de Maio deste ano, a doente veio consulta para remoo dos pontos, devendo
ser reavaliada 1 semana depois. Quando voltou novamente consulta apresentava
melhorias significativas.
Prognstico: Favorvel.
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Caso 11: No dia 18 de Maio do ano corrente deu entrada no Hospital Veterinrio Escolar da
FMV uma cadela de raa indeterminada, com 3 anos de idade.
Anamnese: Dois dias antes desenvolveu paraparsia de modo sbito. Nesse dia noite foi
a um colega que informou os donos que a cadela tinha sensibilidade dor profunda nos
membros posteriores. A doente foi levada para casa e vieram consulta para segunda
opinio.
Exames fsico e neurolgico: A cadela estava alerta com um estado mental normal e com
os nervos cranianos normais. Tinha os membros torcicos normais e encontrava-se
paraplgica, sem movimentos voluntrios da cauda mas tinha tnus perineal e anal. Os
reflexos patelar e de flexo estavam presentes nos membros plvicos. A doente no
apresentava contudo, sensibilidade dor superficial nem sensibilidade dor profunda nos
membros posteriores nem na cauda. O reflexo panicular estava ausente a partir de L3-L4 e
a doente encontrava-se com mico por refluxo.
Localizao presuntiva da leso neurolgica: Leso medular entre T3 e L3.
O dono insistiu em fazer exames complementares e teraputica cirrgica apesar do
prognstico reservado indicado pelo exame neurolgico.
Plano de diagnstico: Radiografias toraco-lombares latero-lateral e ventro-dorsal.
Mielografia e TAC.
Exames complementares: As radiografias realizadas revelaram a diminuio do espao
intervertebral entre T11 e T12. A mielografia revelou a diminuio da zona de contraste
entre T10 e T13. A tomografia foi inconclusiva pois indicou a presena de uma possvel
leso entre T9 e T10, T10 e T11 ou T11 e T12.
Teraputica cirrgica: Foi feita uma hemilaminectomia, onde se verificou a presena de
material discal compressivo no espao intervertebral entre T12 e T13.
A doente voltou para mudana do penso mas continuava tetraplgica, sem sensibilidade
dor profunda.
Prognstico: Grave.
Lombossagrada (S1-S3)
No foi possvel a obteno do diagnstico definitivo em nenhum dos doentes observados
com leso medular entre S1 e S3.
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Outras Localizaes:
SISTEMA VESTIBULAR
Caso 12: No dia 30 de Maro de 2009 deu entrada no Hospital Escolar da FMV um macho de
raa indeterminada com 13 anos de idade. Tinha as vacinaes em dia e as
desparasitaes em atraso.
Anamnese: Vivia num apartamento com acesso a quintal com mais dois gatos e uma
cadela. Comia rao seca e por vezes de lata. Foi feito o diagnstico de tumor testicular
sem recurso a exames complementares em Fevereiro passado mas os donos recusaram
teraputica cirrgica pela idade avanada do animal. O doente no ingeriu alimento no dia
anterior apresentao ao hospital nem no dia da consulta, tendo vomitado no dia anterior.
Nesse dia foi encontrado na sua casota sem conseguir andar. Comeou a andar quando
chegou ao hospital, mas em crculos. A dona deu um comprimido de cetoprofeno
(Profenid, 200 mg) e um comprimido de metilprednisolona (Moderin, 4 mg) de manh,
por recomendao da farmacutica.
Exame Fsico: As alteraes apresentadas foram uma frequncia cardaca de 72
batimentos por minuto e um sopro sistlico de grau III-IV. Foram identificados quistos da ris
flutuantes (2 no olho esquerdo e 1 no olho direito) e foi detectada uma massa palpao
abdominal (possvel testculo ectpico).
Exame neurolgico: Nervos cranianos normais, ataxia vestibular, inclinao da cabea
para o lado direito e andamento em crculo para o mesmo lado. Nistagmo horizontal
espontneo com fase rpida para o lado esquerdo e resposta de ameaa e reflexo palpebral
normais. Reflexos pupilares directo e consensual normais em ambos os olhos. O doente
apresentava um atraso na resposta ao teste de propriocepo nos membros posteriores,
provavelmente devido presena de uma prtese no membro posterior direito. Apresentava
igualmente artroses no membro posterior direito estando as unhas desse membro gastas.
Localizao presuntiva da leso neurolgica: Sistema vestibular perifrico direito.
Plano de diagnstico: Colheita de sangue para anlise de hemograma e anlises
bioqumicas.
O doente foi para casa com a seguinte medicao: metilprednisolona (Moderin, 4mg), dois
comprimidos a cada 12 horas com alimento, cimetidina (Tagamet, 200mg), meio
comprimido a cada 12 horas, ranitidina (Pep-Rani, 50mg/2ml), 32,5mg e prednisolona
(Soludacortina, 10mg).
O doente voltou 6 dias depois, tendo melhorado com a medicao.
Exames complementares: Foi realizada uma tomografia axial computorizada (TAC), que
no revelou alteraes crnio-enceflicas consideradas patolgicas. Foi aconselhada a
realizao de uma ressonncia magntica.
73
O doente foi para casa com receita de propentofilina (Karsivan), um comprimido a cada 12
horas e voltou ao hospital escolar no dia 4 de Maio do corrente ano, tendo melhorado
progressiva e significativamente. Ao exame neurolgico apresentava inclinao da cabea
ligeira para o lado direito e continuava a andar em crculo para esse lado. J no
manifestava nistagmo e tinha uma resposta de ameaa normal e reflexos pupilares e
palpebrais normais. J no apresentava dfices proprioceptivos mas comeou a ir de
encontro a objectos. Foi para casa com a seguinte medicao: cimetidina (Tagamet,
200mg), meio comprimido a cada 12 horas, metilprednisolona (Moderin, 4mg) dois
comprimidos a cada 12 horas, propentofilina (Karsivan), um comprimido a cada 12 horas.
Prognstico: Favorvel.
Caso 13: Uma cadela Collie de plo longo, no esterilizada, com 6 anos de idade deu
entrada no Hospital Veterinrio Escolar da Universidade de Helsnquia em Fevereiro do
corrente ano.
Anamnese: Apresentou-se com apatia, inclinao da cabea para o lado direito no incio
desse ms, com anorexia, urina escura, anemia moderada (hematcrito de 25%, com
autoaglutinao significativa) e temperatura rectal elevada. O colega receitou um
corticosteride e um protector gstrico mas, aps ausncia de melhorias, foi trazida ao
hospital.
Exame fsico: Sem alteraes alm da presena de sinais vestibulares. No apresentava
temperatura rectal aumentada nem otite aparente do ouvido direito.
Exame neurolgico: Sem alteraes alm da apatia, inclinao da cabea para o lado
direito, ataxia ligeira e nistagmo horizontal com a fase rpida para o lado direito.
Localizao presuntiva da leso neurolgica: Sistema vestibular perifrico, lado direito.
Plano de diagnstico: Colheita de sangue para anlise hematolgica e bioqumica.
Colheita de urina para urianlise.
Exames complementares: de notar que a doente j se encontrava sob corticoterapia na
altura em que as anlises foram efectuadas, o que poderia explicar algumas das alteraes
verificadas. Os resultados hematolgicos revelaram uma anemia regenerativa (hematcrito
de
28%)
com
auto-aglutinao
significativa,
neutrofilia,
monocitose,
policromasia,
mdica:
doente
foi
medicada
com
amoxicilina-cido
clavulnico
5. Discusso
Caso 1: As alteraes apresentadas pela doente so indicativas de patologia prosenceflica.
O estado mental alterado no exclusivo de leses cerebrais, podendo tambm ocorrer em
afeces do tronco cerebral. A doente encontrava-se prostrada mas no manifestava uma
depresso acentuada nem mais sinais clnicos indicativos de leso do tronco cerebral
75
(dfices na funo dos nervos cranianos), o que sugere que a leso era de origem
prosenceflica. Segundo King (1987), o mecanismo do andamento em crculo em leses
cerebrais unilaterais no est esclarecido mas o mais provvel estar associado ao
envolvimento de componentes profundos do hemisfrio cerebral e no a leso do prprio
crtex cerebral (leses rostrais do tlamo e dos ncleos basais levam a andamento em
crculo). A ocorrncia de andamento em crculo com perda de equilbrio pode ocorrer em
leses cerebrais, em patologia do sistema vestibular perifrico, dos ncleos vestibulares no
tronco cerebral caudal e ponte ou do pednculo cerebelar mdio. Como a doente no
manifestava um quadro compatvel com leses vestibulares nem do tronco cerebral, o
andamento em crculo para o lado direito (no presente aquando da realizao do exame
neurolgico) era sugestivo de uma leso assimtrica e mais provavelmente localizada no
hemisfrio cerebral direito. Leses no lobo temporal levam a alteraes da personalidade e
de comportamento (Bagley, 2005), podendo ocorrer prostrao ou hiperactividade e
epilepsia (King, 1987). Leses no lobo frontal levam a alteraes motoras tais como o
andamento sem objectivo (pacing). assim provvel a leso afectar o lobo temporal e
componentes do sistema lmbico pelas alteraes comportamentais observadas (a doente
encostava-se a objectos, no reconhecia os donos, vocalizava e estava ansiosa). O lobo
frontal no deveria estar afectado pois a doente no andava sem objectivo nem apresentava
alteraes locomotoras ao exame neurolgico. De acordo com de Lahunta e Glass (2009), o
lobo occipital direito poderia estar afectado, como indicavam os reflexos pupilares luz
intactos e a ausncia de uma resposta de ameaa no olho esquerdo. O comprometimento
do diencfalo (tlamo e hipotlamo) explicaria muitos dos sinais observados pela doente.
Segundo Bagley (2005) e de Lahunta e Glass (2009), leses do tlamo (sistema lmbico)
podem levar a agressividade, ao andamento sem objectivo, ao andamento em crculo,
perda de resposta ao dono e de hbitos adquiridos (os trs ltimos apresentados pela
doente). De acordo com de Lahunta e Glass (2009), o animal pode apresentar ataxia
vestibular e perda contralateral da viso, como era o caso desta doente. De acordo com
Lorenz e Kornegay (2004), Wheeler (2004) e de Lahunta e Glass (2009), uma leso
hipotalmica pode explicar a anorexia, o aumento de temperatura (antes de ter sido levada
ao hospital), a diminuio do consumo de gua e a baixa frequncia cardaca (88
batimentos por minuto), juntamente com a prostrao da doente, associada ao envolvimento
do crtex cerebral. O hipotlamo ainda o principal centro de regulao da actividade
motora visceral em que a poro cranial estimula o sistema parassimptico e a poro
caudal estimula o sistema simptico a nvel sistmico. Em termos de funo da mico, uma
leso hipotalmica cranial levaria a uma estimulao alterada do sistema parassimptico
(que ocorre durante a mico), o que poderia explicar o facto de a doente ter, pela primeira
vez, urinado deitada na noite anterior ida ao hospital. No exame neurolgico a doente no
apresentou alteraes locomotoras mas tinha dfices proprioceptivos nos membros anterior
76
mais
eficaz
em
ces
com
neoplasia
intracraniana,
aumentando
tecido normal apenas foram observados meses a anos aps o tratamento. De acordo com
LeCouteur (1999), o tratamento mais promissor a teraputica com recurso a genes que
consiste na introduo de material gentico nas clulas tumorais para alterao do seu
desenvolvimento e replicao. No foi tentada nenhuma destas opes por parte dos donos,
tendo o animal sido eutanasiado.
Caso 2: A doente tinha uma patologia prosenceflica (hidrocefalia congnita) e apresentava
sinais neurolgicos compatveis com esta. A dispneia poderia ser explicada pelo
braquignatismo e provvel conformao congnita anormal dos seios nasais provocada pela
hidrocefalia. Como no apresentava alteraes de estado mental nem de vrios nervos
cranianos, no provvel que a dispneia fosse consequncia de uma alterao neurolgica
do tronco cerebral. A cadela encontrava-se no ambulatria, provavelmente devida
luxao congnita do cotovelo direito e fractura do mero esquerdo. No apresentava
espasticidade muscular nem hiperextenso dos membros que justificasse uma leso do tipo
UMN, no sendo a causa para a doente se encontrar no ambulatria, neurolgica.
Segundo de Lahunta e Glass (2009), a exoftalmia e o estrabismo ventral divergente so
provavelmente devidos a uma m formao da rbita, causada pela hidrocefalia obstrutiva
congnita. O estrabismo ventral divergente pode ser explicado pela desinervao dos
msculos inervados pelo nervo oculomotor (msculos perioculares rectos dorsal, ventral e
medial, oblquo ventral e do msculo elevador das plpebras) e est presente nas vrias
posies da cabea do animal. A normalizao do reflexo pupilar esquerdo pode ser
indicativa de uma compresso acrescida temporria sobre o nervo oculomotor. A presena
de reflexos espinhais normais em todos os membros e a ausncia de alteraes patolgicas
nos mesmos indicam uma provvel integridade da medula espinhal.
De acordo com de Lahunta e Glass (2009), o tipo de hidrocefalia apresentado pela doente
(hidrocefalia congnita do desenvolvimento) est associado a uma m formao estrutural
do crebro que impede a circulao normal do lquido cefalorraquidiano (LCR). As raas
mais predispostas para esta patologia so as raas braquiceflicas de pequeno porte, como
o caso da doente. Estes ces nascem com uma dilatao marcada dos ventrculos
cerebrais. O crnio da doente tinha uma conformao alterada, visvel ao exame fsico. A
gravidade dos sinais prosenceflicos est relacionada com o grau de presso do LCR
circulante. Uma possvel explicao para a ausncia de mais sinais prosenceflicos nesta
doente poder ser uma baixa presso do lquido cefalorraquidiano circulante (a doente no
apresentava histria de convulses, sendo a hidrocefalia obstrutiva do desenvolvimento a
m formao que mais leva a convulses).
A cirurgia para resoluo da fractura do mero no estava indicada para a doente pois a
cirurgia teria um risco anestsico acrescido pela dispneia e hidrocefalia por esta
78
mais afectadas (de Lahunta & Glass, 2009). O recurso ressonncia magntica til para
demonstrar a ausncia de leses estruturais, reforando assim o diagnstico de epilepsia
idioptica. Segundo as consultas assistidas no Hospital Veterinrio Escolar da Universidade
de Utrecht, o clnico deve ter em conta e esclarecer os seguintes aspectos: a idade do
animal, a frequncia das convulses, a sua durao, a semelhana ou diferenas entre elas,
o momento do dia em que ocorrem, se esto ou no associadas ao exerccio fsico e o
estado do animal antes, aps e entre as convulses. Deve proceder-se colheita de sangue
para anlises hematolgica e bioqumicas e a outros exames complementares necessrios
para determinar a presena ou ausncia de uma causa intra ou extracraniana para as
convulses. Neste hospital, a epilepsia classificada como sendo primria (ou idioptica) ou
secundria a causas intra ou extracranianas. A idade do animal pode ajudar
caracterizao do tipo de epilepsia presente. Segundo de Lahunta e Glass (2009), um
animal com menos de 1 ano ter como causas mais provveis de convulses alteraes
intracranianas, entre 1 a 5 anos de idade, epilepsia idioptica e com mais de 5 anos, causas
intra ou extracranianas ou idioptica. Um aumento gradual da frequncia de convulses
sugestivo de leses intra ou extracranianas. Intervalos regulares entre as convulses so
mais compatveis com epilepsia idioptica. Episdios semelhantes entre si, na mesma altura
do dia, com intervalos regulares e sem alteraes entre estes apontam para causas
idiopticas das convulses. A ocorrncia de convulses a diferentes horas do dia e
diferentes entre si apontam para causas secundrias (intra ou extracranianas) para as
convulses. Se as convulses ocorrerem aps exerccio deve investigar-se uma possvel
alterao metablica (causa extracraniana). A ausncia de sinais entre as convulses pode
ocorrer com epilepsia idioptica e em causas extracranianas de epilepsia. Os animais com
alteraes intracranianas normalmente revelam alteraes visveis no exame neurolgico.
Chegou-se ao diagnstico de epilepsia idioptica, em que no perodo inter-ictal a doente no
revelava alteraes ao exame neurolgico. As convulses no ocorriam no mesmo
momento do dia e dois dias antes da apresentao consulta a doente teve convulses em
salva, mesmo com medicao. Pelos factos apresentados possvel que a epilepsia da
doente fosse de origem idioptica (doente normal entre convulses, TAC sem alteraes) ou
extracraniana (aumento gradual da frequncia de convulses, episdios diferentes entre si,
doente normal entre convulses, TAC sem alteraes, bilirrubina aumentada). A presena
de convulses em salva com a medicao e o no controlo da epilepsia com as vrias
medicaes tentadas so factores sugestivos de um prognstico reservado. O nvel
aumentado de bilirrubina pode tambm dever-se teraputica prvia com fenobarbital,
apesar desta ter sido terminada 2 meses antes, devendo ser feita a sua monitorizao no
futuro. Segundo Dewey (2006), existe todo um conjunto de frmacos anticonvulsivos
estando o fenobarbital entre a primeira escolha. Pode usar-se tambm o brometo de
potssio, a zonisamida, o diazepam, o felbamato, a gabapentina e o levetiracetam, em
81
associaes diferentes ou isoladamente. Durante as convulses em salva deve administrarse diazepam por via rectal. Segundo Thomas (2000), a teraputica anticonvulsiva est
indicada em animais com status epilepticus, convulses mltiplas ou com uma causa
metablica subjacente.
De acordo com um estudo sobre epilepsia idioptica de Chang, Mellor e Anderson (2006), a
noo dos donos de um controlo mdico adequado num doente com epilepsia idioptica era
determinado pelo balano entre a qualidade de vida do animal, a frequncia de convulses
(menos de uma em cada 3 meses) e um conjunto aceitvel de efeitos adversos da
medicao (fenobarbital e/ou brometo de potssio). Segundo um estudo efectuado por
Berendt, Gredal, Ersboll e Alving (2007) sobre factores associados a ces com epilepsia
(factores de risco, estilo de vida e morte prematura), estes doentes tm uma esperana
mdia de vida menor que animais saudveis, sendo o risco de mortalidade mais elevado
nos primeiros 2 anos aps diagnstico. O estudo mostrou que os recursos do dono e o seu
estado psicolgico, assim como a qualidade de vida do dono e do doente tm uma grande
influncia sobre a deciso de eutansia. Os donos normalmente aceitam a ocorrncia de
uma convulso por ms mas toleram menos bem a ocorrncia de convulses em salva, de
status epilepticus e de efeitos adversos resultantes da medicao anticonvulsiva. O
prognstico da doente reservado pela frequncia de crises e pela ocorrncia de
convulses em salva que esta apresentava.
Caso 5: O quadro clnico do doente caracterstico de leso cerebelar. O doente
apresentava uma ataxia cerebelar simtrica com hipermetria, espasticidade (rigidez
muscular) e no apresentava sinais de parsia. A fase inicial de cada passo estava atrasada
relativamente ao normal e o resto do passo era exagerado com flexo articular exagerada.
Estes sinais no eram, contudo, muito marcados. De acordo com de Lahunta e Glass
(2009), estes sinais ocorrem pela falta de inibio das clulas de Purkinje pelos ncleos
cerebelares levando hipermetria caracterstica, observada no doente. A posio de base
alargada quando em repouso e a presena de tremores de inteno so igualmente
caractersticos de uma leso cerebelar. As leses que afectam somente o cerebelo no
levam a tremores de inteno generalizados, sendo estes apenas referentes ao movimento
da cabea (como no caso do doente). O tnus muscular estaria aumentado e os reflexos
espinhais estariam normais a aumentados (normais no caso do doente). As reaces
posturais, em particular a resposta de salto, seriam mais lentas que o normal, caso tivessem
sido realizadas.
Segundo de Lahunta e Glass (2009), o animal apresentar diferentes sinais consoante a
rea do cerebelo afectada. Em leses cerebelares difusas, pode ocorrer ocasionalmente
nistagmo posicional cuja direco no sempre a mesma. Em leses do lobo floculonodular ou do ncleo fastigial o animal apresenta sinais do tipo vestibular com perda de
82
equilbrio, nistagmo, postura alterada, tendncia para cair para um dos lados ou para trs.
Uma leso do lobo rostral leva a opisttonus com extenso dos membros torcicos e flexo
dos membros plvicos ao nvel da bacia (postura descerebelada). Estes sinais ocorrem
devido falta de inibio dos msculos extensores normalmente exercida pelo lobo rostral.
Leses unilaterais levam a sinais ipsilaterais (ataxia, espasticidade, hipermetria e postura
anormal). Animais com leses cerebelares graves tm uma resposta de ameaa diminuda,
especialmente se os ncleos cerebelares laterais e interpositais estiverem afectados. A
causa para este mecanismo no est esclarecida podendo a via visual passar pelo cerebelo
ou este ter um papel na referida via (de Lahunta & Glass, 2009). Nenhum dos cenrios
previamente descrito se assemelhava ao do doente. A progresso lenta dos sinais, a raa e
idade deste sugerem uma atrofia (ou degenerescncia) cerebelar cortical de foro hereditrio
(de Lahunta & Glass, 2009). Segundo Henke, Bottcher, Doherr, Oechtering e Flegel (2008),
esta degenerescncia cerebelar a alterao neuro-degenerativa mais comum nos ces e
j foi descrita em 27 raas puras e numa de origem indeterminada, inclundo a raa do
doente. Os sinais variam consoante as raas mas aparecem antes dos 6 meses de idade.
Atrofias cerebelares familiares de incio tardio foram descritas em Gordon Setters, Old
English Sheepdogs, Brittany Spaniels, um Schnauzer-Beagle, Espagneul Bretons, um
Bernese Mountain Dog, American Staffordshire Terriers e em Pit Bull Terriers. Os sinais so
inicialmente muito subtis progredindo at que o doente no consiga andar sem cair.
Segundo Henke et al (2008), o diagnstico definitivo apenas poderia ser obtido atravs de
uma biopsia (no realizada neste caso). O diagnstico presuntivo pode ser obtido atravs de
anlise do LCR, hemograma e anlises bioqumicas, painel tirideu, urianlise, resposta
auditiva evocada do tronco cerebral (BAER), tomografia axial computorizada ou ressonncia
magntica (realizada neste caso). As imagens de ressonncia do doente indicam uma
diminuio subjectiva da dimenso do cerebelo, compatvel com os sinais por ele
apresentados. O prognstico reservado por no existir teraputica adequada para esta
alterao.
Caso 6: A presena de dfices proprioceptivos em todos os membros (e mais nos membros
anteriores), sugestiva de patologia medular cervical. A integridade dos nervos cranianos e
o estado mental normal sugerem que a leso no se deve localizar no tronco cerebral. O
dfice proprioceptivo mais marcado no membro anterior esquerdo sugere que a leso
maior no lado ipsilateral a este dfice. A sua rpida progresso para tetraplegia espstica
no ambulatria com dor cervical apoia esta localizao. A presena de reflexos patelar e de
flexo normais compatvel com uma leso cervical cranial parcial e a presena de
sensibilidade dor profunda torna o doente apto para cirurgia.
Segundo Lorenz e Kornegay (2004), a patologia intervertebral ocorre em cerca de 2% dos
animais que chegam aos hospitais escolares. A patologia discal ocorre em todas as raas
83
sendo mais frequentes nas raas condrodistrficas como o Dachshund, o Basset Hound, o
Beagle, o Bouledogue Francs e o Cocker Spaniel Americano. Outras raas afectadas, no
classificadas como condrodistrficas so os Caniches e o Cocker Spaniel, entre outras (de
Lahunta & Glass, 2009). Os discos intervertebrais so compostos por um anel fibroso
externo e um ncleo polposo interno (Coates, 2000).
Ilustrao 10- Divises do disco intervertebral (de Sharp & Wheeler, 2005)
O disco composto por
anel fibroso externo (a) e
pelo
ncleo
polposo,
interno (b). O anel fibroso
constitudo por lminas
fibrosas
concntricas
interligadas. O anel fibroso
mais espesso ventral e
lateralmente, estando o
ncleo
polposo
numa
posio excntrica.
De acordo com Lorenz e Kornegay (2004), King (1987) e de Lahunta e Glass (2009),
existem dois tipos de leses discais degenerativas, hrnias Hansen dos tipos I e II. Segundo
Lorenz e Kornegay (2004), as leses do tipo I ocorrem predominantemente em raas
condrodistrficas e em animais entre os 3 e os 6 anos de idade. Existe uma diferena entre
os constituintes qumicos do disco entre as raas condrodistrficas e as no
condrodistrficas. Ocorre metaplasia do ncleo polposo com degenerescncia e fragilidade
do anel fibroso (de Lahunta & Glass, 2009, Lorenz & Kornegay, 2004). A cartilagem hialina
substitui o ncleo e pode ocorrer calcificao deste, com perda da capacidade do disco de
suportar as foras compressivas normais resultantes dos movimentos vertebrais (de
Lahunta & Glass, 2009). A extruso de material discal ocorre atravs da poro dorsal do
anel fibroso e leva a uma compresso dorsal, dorso-lateral ou circunferencial da medula
(Coates, 2000). De acordo com Lorenz e Kornegay (2004), as leses discais Hansen do tipo
II ocorrem em raas no condrodistrficas como os Pastores Alemes e os Labradores
Retrievers. Nestas raas, h uma metaplasia fibrosa do ncleo, com substituio deste por
fibrocartilagem (de Lahunta & Glass, 2009, Lorenz & Kornegay, 2004). H assim uma
protruso gradual do material discal sem verdadeira extruso para o espao epidural. A
compresso resultante resulta numa mielopatia focal e ocorre lentamente, resultando em
sinais por volta dos 5 aos 10 anos de idade nos animais afectados. A maioria das extruses
espontnea e no est associada a nenhum espisdio traumtico (de Lahunta & Glass,
2009, Lorenz & Kornegay, 2004). Segundo Lorenz e Kornegay (2004), os espaos mais
afectados so C2-C3 e C3-C4 correspondendo a 14% das leses discais. A patologia
cervical discal ocorre menos frequentemente que na regio toracolombar e resultam em
84
sinais compressivos mais ligeiros pelo maior dimetro do canal vertebral cervical. O sinal
mais proeminente de leso discal cervical a dor nesta regio, por inflamao das razes
nervosas ou das meninges. Os doentes andam com o pescoo numa posio ventral, com
extenso rgida deste. Podem apresentar parsia ou ataxia dos membros mas estas leses
raramente levam a tetraplegia (que ocorre por hemorragia e necrose da medula espinhal
nas zonas afectadas). No ocorre perda de sensibilidade dor profunda pois o doente no
sobreviveria disfuno respiratria associada.
A doente, da raa caniche, apresentava uma tetraplegia por extruso discal no espao C4C5. Esta raa predisposta a leses discais Hansen do tipo I, apesar de a idade de
aparecimento dos sinais no estar dentro do intervalo mais frequente (dos 3 aos 6 anos de
idade, tendo a doente 11 anos). Segundo Sharp e Wheeler (2005), os ces com mais sinais
clnicos alm de dor cervical apresentam normalmente um menor grau de dor cervical. O
prognstico para doentes tetraplgicos reservado, sendo mais favorvel em doentes com
leses cervicais entre C2 e C4 do que em doentes com leses entre C4 e C7. Segundo
Lorenz e Kornegay (2004), contudo, o prognstico para a maioria das protruses discais
cervicais do tipo I excelente. Nesta doente a localizao da leso e a gravidade dos sinais
significativa, pelo que o prognstico mais compatvel com o quadro apresentado por
Sharp e Wheeler (2005).
Ilustrao 11- Classificao de patologia discal (de Lorenz & Kornegay, 2004)
Caso 7: O estado mental normal do doente e a integridade dos nervos cranianos excluem a
presena de uma leso no tronco cerebral. O doente no apresentava sinais sugestivos de
patologia prosenceflica (epilepsia, andamento em crculo, andamento sem objectivo, entre
outros). A extenso dos membros anteriores s seria compatvel com uma leso medular
em C1-C5 se os membros posteriores estivessem igualmente em extenso e se
85
apresentasse sinais caractersticos de leso nesta zona (o aparecimento dos sinais no teria
sido progressivo, teria apresentado reflexos normais a aumentados, especialmente no
reflexo patelar e nos reflexos de flexo), o que no se verificou. A presena de extenso dos
membros torcicos e a flexo dos membros plvicos poderia ocorrer em casos de
traumatismo agudo (no presente na anamnese), com leso transversal da medula espinhal
ao nvel de T3-L3 (sndrome de Schiff-Sherington), mas nesse caso os sinais no seriam
assimtricos nem progressivos como no caso do doente. A presena de sinais mais graves
no lado direito do corpo (a ausncia de reaces posturais no membro anterior direito, a
diminuio do reflexo patelar no membro posterior direito e a ausncia de reflexo de flexo
neste membro) sugere uma leso assimtrica da medula, afectando mais o lado direito
desta.
Tendo em conta a idade e a raa do doente poderiam considerar-se como causas da
sintomatologia uma neoplasia medular ou extra-medular que levasse sua compresso,
uma embolia fibrocartilagnea ou uma hrnia discal Hansen do tipo II. Se a causa fosse
neoplsica, o aparecimento dos sinais no teria sido to sbito. Se a causa fosse de origem
vascular, o desenvolvimento dos sinais teria sido mais agudo (passaram 3 a 4 dias neste
caso). O relatrio da necrpsia identificou a presena de uma hrnia discal Hansen do tipo I,
apesar da raa do doente e a sua idade serem compatveis com uma hrnia Hansen do tipo
II. Apesar da ausncia de sinais nas radiografias realizadas, a realizao de mais exames
complementares no se justificava pela ausncia de sensibilidade dor profunda (indicativa
de um prognstico grave), razo pela qual o doente foi eutanasiado.
Caso 8: O estado mental normal e a integridade dos nervos cranianos tornam pouco
provveis uma leso no tronco cerebral. A ataxia marcada do tipo proprioceptivo geral.
Segundo Sharp e Wheeler (2005), o andamento desfasado com hipometria dos membros
anteriores e ataxia dos posteriores apresentado pelo doente so indicativos de uma leso
entre C6 e T2, podendo a hipometria dever-se a uma leso do tipo LMN dos membros
torcicos (em que o animal d passadas curtas para melhor suportar o peso do corpo
nesses membros). A hipometria pode tambm ser devida a uma hipertonia dos membros
torcicos (sinal do tipo UMN, mas no apresentada pelo doente). A resposta de salto
deveria estar diminuda em todos os membros, caso tivesse sido realizada. O reflexo
bicpede braquial deveria estar diminudo (e no normal) nos membros torcicos numa leso
do tipo LMN, suspeita pela hipometria presente mas, de acordo com de Lahunta e Glass
(2009) e Fossum (2007), a resposta a este reflexo no muito fidedigna. O reflexo de flexo
nos membros torcicos deveria estar diminudo em leses do tipo LMN na regio C6 a T1 (o
que no se verifica), indicando assim uma possvel leso parcial ligeira da medula espinhal
nesses segmentos. Os reflexos espinhais normais nos membros plvicos indicam a
integridade do arco reflexo nesses membros. A melhoria dos sinais com a medicao
86
(1998), Mckee et al, (1999) e de Risio et al (2002) no qual se afirma que o prognstico a
longo prazo pouco favorvel pelo que as taxas de mortalidade a longo prazo devido a esta
condio variam entre 19 a 43%. De acordo com Chambers et al (1986), Vangundy (1988) e
Mckee et al (1990), os animais ambulatrios previamente cirurgia tm uma maior
probabilidade de terem um prognstico mais favorvel, sendo este tanto melhor quanto mais
cedo for feita a cirurgia (Sharp & Wheeler, 2005).
Caso 10: Uma leso parcial entre T3 e L3 levaria a uma paraparsia espstica e a uma
ataxia dos membros plvicos, estando os membros torcicos normais. As reaces
posturais estariam presentes, mas alteradas, nos membros plvicos e normais nos membros
torcicos. A doente apresentava um tnus muscular aumentado nos membros plvicos pela
falta de inibio dos msculos extensores por parte dos neurnios motores centrais. Os
reflexos patelar e de flexo nestes membros estavam normais e a doente no manifestou
uma atrofia muscular neurognica. No ocorreu o reflexo cruzado dos msculos extensores,
possvel em leses desta zona, apresentando a doente uma nocicepo normal
caudalmente leso.
Segundo Lorenz e Kornegay (2004), as leses discais so das que mais levam a
paraparsia no co. importante durante o exame neurolgico proceder ao teste do reflexo
panicular para localizar a leso a 2 ou 3 segmentos espinhais. As leses discais toracolombares podem ocorrer desde os espaos T9-T10 ao espao L7-S1. Mais de 65% das
protruses discais ocorrem entre T11-T12, T12-T13, T13-L1 e L1-L2 e so menos
frequentes caudalmente a L3-L4. Protruses nestas regies levam a sinais agudos
progressivos do tipo de neurnio motor perifrico nos membros plvicos por compresso
medular e comprometimento dos neurnios motores que formam o plexo lombossagrado.
Regra geral, se a paraplegia tiver ocorrido h mais do que 48 horas, a funo motora
voluntria, a mico e a resposta normal dor reaparecem dentro de 2 a 3 semanas. A
capacidade ambulatria normal dever ser possvel 6 a 8 semanas aps a leso. A melhoria
significativa dos sinais da doente aps a cirurgia indicativa de um prognstico favorvel.
Caso 11: Os sinais clnicos desta cadela apontam para uma patologia medular toracolombar.
O estado mental normal da doente, a integridade dos nervos cranianos e a ausncia de
dfices proprioceptivos nos membros anteriores (teste mais fivel para detectar alteraes
subtis do prosencfalo) tornam uma leso do tronco cerebral, do prosencfalo ou da medula
cervical cranial pouco provveis. A locomoo e testes normais (reaces proprioceptivas e
reflexos espinhais) dos membros torcicos indicam que a leso se localiza caudalmente a
T2 (intumescncia cervical, de C6 a T2). No fivel testar as reaces posturais nos
membros plvicos, que estaro sempre diminudas ou ausentes num doente paraparsico.
Os reflexos patelar e de flexo normais dos membros posteriores indicam que os segmentos
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bacterianas devem ser tratadas com 4 a 6 semanas de antibioterapia sistmica com base
nos resultados de cultura e sensibilidade bacterianas. A segunda causa mais frequente a
sndrome vestibular ididoptica canina (com uma idade mdia de diagnstico aos 12,5
anos). A causa desconhecida mas os animais melhoram 2 semanas depois, podendo
permanecer com uma inclinao ligeira da cabea. Outras causas de disfuno vestibular
perifrica so neoplasias e ototoxicidade, no detectadas na histria da doente nem pelos
exames complementares realizados. Neste caso, a etiologia mais provvel poder ser
hipotiroidismo (ou sndrome do eutiroideu doente) a provocar estes sinais, alm de fraqueza
generalizada e letargia (a ltima apresentada pela doente). Caso se trate de hipotiroidismo,
os sinais vestibulares resolvem-se cerca de 2 meses aps teraputica para a tiride. A
resposta favorvel teraputica indicativa de um prognstico igualmente favorvel, mais
ainda se se descobrir a causa da sndrome vestibular nesta doente.
Caso 14: De acordo com de Lahunta e Glass (2009), a inervao simptica do globo ocular
faz parte do sistema Eferente Visceral Geral (EVG) do sistema nervoso perifrico. A
sndrome de Horner pode surgir por perda de inervao simptica ps-ganglionar dos
msculos lisos do globo ocular (msculos orbitrio, ciliar e dilatador da pupila). Segundo
Nelson e Couto (2003), estas leses levam a disfuno dos neurnios motores perifricos
dos nervos simpticos que formam o tronco simptico cranial. Esta perda de inervao
simptica leva a miose da pupila afectada, estando a pupila do outro olho normal. Ocorre
ptose do olho afectado (plpebra superior descada) e enoftalmia, podendo haver prolapso
da terceira plpebra. De acordo com King (1987), ocorre vasodilatao da regio afectada
(regio mais quente palpao). As causas mais frequentes desta sndrome so leses
perifricas pr-ganglionares, como uma leso da substncia cinzenta da medula espinhal
entre T1 e T4, avulso do plexo braquial, neoplasia das razes nervosas do nervo espinhal
torcico ou uma massa mediastnica cranial, entre outras. Pode tambm ocorrer por leses
ps-ganglionares tais como otites mdia e interna, neoplasia do ouvido mdio e leso ou
neoplasia retrobulbar. Leses centrais como neoplasias intracranianas, leses medulares
cervicais, protruses de material discal (protruses cervicais craniais) e embolia
fibrocartilaginosa so, segundo Lorenz e Kornegay, (2004), causas menos frequentes de
sndrome de Horner. Esta pode ainda ser devida a causas desconhecidas (sndrome
idioptica). Os sinais apresentados pelo doente so assim compatveis com a sndrome de
Horner. Se a causa dos sinais fosse intracraniana, estes no teriam diminudo
significativamente num curto espao de tempo. Se a causa fosse vestibular ou cervical
provvel que o doente apresentasse outros sinais clnicos associados. A ausncia de
alteraes indicativas de leso na tomografia sugere que a sndrome seja idioptica (que
ocorre em cerca de 50% dos animais (Nelson & Couto, 2003).
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Segundo Nelson e Couto (2003), pode tentar-se uma abordagem farmacolgica para se
localizar a causa dos sinais. Estes testes podem identificar se a causa devida a leso dos
neurnios pr-ganglionares ou ps-ganglionares da poro da via que envolve os neurnios
motores perifricos. Os testes consistem na administrao tpica de agentes simpticomimticos de aco directa ou indirecta e observao das respostas pupilares resultantes.
Como a resposta a um agente de aco indirecta (hidroxi-anfetamina, como exemplo) pode
ser inconsistente, normalmente recorre-se apenas a agentes de aco directa, como a
fenilefrina (a 0,1%). Esta posta nos dois olhos, sendo que uma soluo to diluda no
levar dilatao do olho normal. A dilatao pupilar do olho afectado ocorrer 20 minutos
aps administrao caso a causa seja ps-ganglionar (devido hipersensibilidade de
desinervao que ocorre quando o neurnio ps-ganglionar lesado). Se no ocorrer
qualquer dilatao, deve repetir-se a administrao mas com uma soluo de fenilefrina a
10%, para confirmar que que a dilatao possvel. A dilatao da pupila afectada ou das 2
pupilas aquando da administrao da soluo mais concentrada sugere uma leso psganglionar (do ouvido mdio, retrobulbar). Na prtica, os resultados destes testes podem
nem sempre ser teis identificao da causa ou do prognstico da leso, variando este
com a causa. Na sndrome de Horner idioptica, pode ocorrer a resoluo espontnea dos
sinais, em alguns animais. A melhoria dos sinais clnicos neste doente com a medicao
dada indicativa de um prognstico favorvel.
6. CONCLUSES
A complexidade do sistema nervoso inegvel mas a estruturao do seu conhecimento
por sistemas funcionais facilita bastante a abordagem ao doente neurolgico e permite a
aplicao dos sinais caractersticos de cada sistema e componente determinao da
localizao da leso neurolgica com uma elevada taxa de sucesso. A realizao
sistematizada dos vrios testes constituintes do exame neurolgico e a sua interpretao
crtica so fundamentais na determinao correcta da localizao da leso neurolgica. O
exame neurolgico no constitui por si s a ferramenta para a resoluo favorvel de cada
caso mas a informao obtida a partir deste a base para a escolha dos exames
complementares a realizar, para a obteno do diagnstico etiolgico, para a instituio da
teraputica adequada e para avaliao do prognstico esperado.
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