TENDINITE

Antnio Raphael Teixeira Neto

MORFOLOGIA DOS TENDES
Os tendes so estruturas cilndricas alongadas compostas por tecido conectivo
denso modelado. As fibras do conectivo so constitudas por protenas que se
polimerizam formando estruturas alongadas. A unidade protica que se polimeriza
para formar fibrilas colgenas denominada tropocolgeno, que consiste em trs
cadeias peptdicas dispostas em hlice. As molculas de tropocolgeno se
agregam em unidades microfibrilares que se juntam para formar as fibrilas. A
unio dessas unidades reforada por ligaes covalentes, bem como por pontes
de hidrognio e interaes hidrofbicas, que so consideradas por contribuir
significativamente para as propriedades biomecnicas dos tendes.
As molculas de colgeno esto distribudas hierarquicamente em microfibrilas,
subfibrilas, e fibrilas, que so agrupadas em fascculos, envoltos por tecido
conectivo frouxo, o endotendneo. O epitendneo envolve toda a unidade tendnea.
Finalmente, o tendo, na regio metacarpiana, envolvido por bainha de tecido
conectivo denso, o paratendo (BANKS, 1992).
As

fibrilas

colgenas

apresentam

estriao

transversal

caracterstica,

determinada pela sobreposio das molculas de tropocolgeno, formando as

fibras colgenas, orientadas em feixes ou fascculos, paralelamente ao eixo
longitudinal do tendo (POOL, 1992; BANKS, 1992; GOODSHIP, 1993;
JUNQEIRA & CARNEIRO, 1999).
Os fascculos podem estender-se independentemente em tendes normais.
Consequentemente quando o tendo estirado alm do seu limite mecnico,
algumas fibrilas iro romper-se antes de outras, resultando em ruptura parcial,
observada freqentemente nas tendinites (GOODSHIP, 1993).
A diminuio do suprimento sanguneo afeta a nutrio necessria para a
manuteno do tecido e a formao de novas fibrilas de colgeno, assim como a

remoo de grande nmero de produtos resultantes da atividade metablica do

tendo submetido a esforo contnuo (WATKINS, 1992).
A perfuso vascular tambm exerce papel importante no processo de reparao.
O suporte sangneo intrnseco ao tecido lesado evidenciado pelo crescimento
das clulas do epitendneo (STASHAK, 1995). A reparao extrnseca predomina
na maioria dos casos, e resultado da estimulao do tecido peritendneo para
proliferar e suprir clulas e capilares necessrios para a cicatrizao. Por outro
lado, este processo tambm responsvel pela formao de aderncia do tendo
aos tecidos adjacentes, limitando sua funo de deslizamento aps o processo de
reparao (WATKINS, 1992).
O colgeno proporciona fora tnsil ao tendo e predominantemente do tipo I,
em tendes normais adultos (95%), com uma pequena proporo de tipo III, IV e
V. estimado que o colgeno do tendo seja regenerado a cada 6 meses
(WATKINS, 1992).
A degradao do colgeno, para renovao, iniciada por enzimas especficas,
as colagenases. Essas enzimas quebram as molculas que se tornam
susceptveis ao ataque de proteases no especficas (JNQUEIRA & CARNEIRO,
1999).
A clula mais ativa do tecido tendneo o fibroblasto e a quiescente conhecida
como fibrcito. O fibroblasto tem prolongamentos citoplasmticos irregulares, seu
ncleo ovide, claro e grande, com cromatina fina e ncleo evidente. O fibrcito
uma cllula menor, fusiforme e com menor nmero de prolongamentos
citoplasmticos. Os fibroblastos sintetizam as fibras colgenas e as glicoprotenas
e proteoglicanas da matriz extracelular. Havendo estmulo adequado, como na
cicatrizao, o fibrcito pode voltar a sintetizar fibras, reassumindo a estrutura de
fibroblasto (BANKS, 1992; JUNQUEIRA & CARNEIRO, 1999).
Observadas ao microscpio ptico, em sees histolgicas longitudinais, as fibras
colgenas

apresentam estriao longitudinal de aspecto ondulado.

Esta

caracterstica permite estiramento de 3% das fibras tendneas sem causar danos

estruturais. A eliminao das ondulaes com a idade, aparenta contribuir
parcialmente para o aumento da rigidez do tendo com o tempo.

Seguindo-se esta fase elstica inicial, h a fase viscoelstica de alongamento do

tendo que corresponde histologicamente ao desaparecimento do aspecto
ondulado (estresse linear superior a 5%). Quando a tenso exercida for superior,
aproximadamente 8-12 %, alteraes estruturais podem levar perda permanente
do aspecto ondulado normal e finalmente causar ruptura da estrutura colgena
(POOL, 1992; WATKINS, 1992).
As fibrilas centrais podem alcanar o final da regio "toe" da curva mais cedo que
as fibrilas da periferia, resultando em carga seletiva com potencial para falncia
antecipada (PATTERSON-KANE et al., 1997, 1998). Estas alteraes podem
explicar a relativamente elevada incidncia de leses centrais no TFDS.

ETIOPATOGENIA

Mecanismos patognicos especficos das tendinites so divididos em duas

categorias: de origem fsica e de origem vascular.
A fadiga, m conformao, falta de preparo fsico, atividade muscular incordenada
(EVANS & BARBENEL, 1975; McILWRAITH, 1987) vo produzir foras
biomecnicas excessivas no tendo (SILVER et al., 1983; CREVIER-DENOIX &
POURCELOT, 1997) que vo acelerar as mudanas degenerativas com o
rompimento fsico da matriz, ou sero suficientes para induzir tendinites clnicas ao
exceder as propriedades mecnicas do tendo. Outros mecanismos incluem a
hipertermia induzida pelo exerccio. Onde temperaturas de 45C ou mais so
induzidas no tendo ao galope (WILSON & GOODSHIP, 1994). Entretanto, este

aumento de temperatura no induz a morte celular de tencitos e sim um dano na

matriz (BIRCH et al., 1997).
A injria de isquemia e reperfuso, e a anxia do fibroblasto tm seu papel nas
tendinites (GOODSHIP & BIRCH 1996; GILLIS et al., 1997; BIRCH et al, 1997).
Alteraes tendneas degenerativas causadas por fadiga representam as
tendinites de origem intrnseca e geralmente ocorrem durante atividades
esportivas. Tenses geradas durante movimentos de excessiva intensidade ou
realizados em condies no fisiolgicas, como na exausto, e o estiramento
repetitivo do tendo na fase de apoio do passo, podem resultar na formao de
microleses nas fibras colgenas e nos vasos sangneos e linfticos (FORNAGE
& RIFKIN, 1988).
Os tendes flexores digitais so freqentemente exigidos no limite do seu
estiramento mecnico durante a execuo das mais diversas modalidades
esportivas. EVANS & BARBENEL (1975) mostraram que, em muitos mamferos, a
tenso nos tendes varia de 5 a 10 kg/mm2 , enquanto que, na rea de seco
transversa da poro mais estreita do tendo flexor digital do Puro Sangue Ingls,
a tenso de 500 kg/mm2. Nestes animais, o peso eventualmente colocado em
apenas um dos membros torcicos durante o galope, desenvolvendo foras
centrfugas e centrpetas ao longo dos tendes da ordem de 11000N (PRAT &
O'CONNOOR, 1978). Sob estas condies, as foras que atuam sobre os tendes
flexores digitais superficial e profundo e no ligamento suspensor do boleto podem
ser de duas a trs vezes maiores ao efeito de fulcro da articulao metacarpofalangeana.
A tenso do TFDS in vivo (ou seja, porcentagem de alongamento) ao galope, tem
sido reportada na faixa de 11 a 16%, que est bem prximo da tenso medida in
vitro ruptura, de 12 a 21% (RIEMERSMA & SCHAMHARDT, 1985; STEPHENS
et al., 1989; WILSON & GOODSHIP, 1990). Estes achados sugerem que em
exerccios mximos, o TFDS trabalha perto do seu limite fisiolgico com uma
relativa margem de segurana. Consequentemente, uma ruptura mnima da
composio e disposio da matriz tendnea aumenta drasticamente a incidncia
de tendinites.

Parece haver uma interao relacionada com a idade e a degenerao da matriz

tendnea. Sinais degenerativos se tornam mais evidentes em todos os cavalos
com idade superior a 3 anos (POOL, 1996) e incluem, fibrilao da matriz,
metaplasia condride, formao condronal, neovascularizao e fibroplasia
(VASSEUR et al., 1985; POOL, 1996).
Pesquisas recentes tm indicado que o TFDS eqino atinge a maturidade na
idade aproximada de 2 anos. O dimetro da fibra colgena, as ligaes maduras
colgenas, e a morfologia das ondulaes j esto estabilizadas nesta idade
(PATTERSON-KANE et al, 1997).
Essas tendinites de origem intrnseca, secundrias as foras excessivas exercidas
pelo tendo, envolvem caracteristicamente a regio metacarpiana central do TFDS
dos membros torcicos destes cavalos.
As tendinites de origem intrnseca ocorridas naturalmente iniciam-se por rupturas
fibrilares seguidas por hemorragia, exsudao e formao de hematoma
intratendneo, com conseqente aumento de volume e inflamao. Este exsudato
e a hemorragia separam e inevitavelmente enfraquecem as fibras tendneas
normais restantes, ampliando os danos ao tendo juntamente com a ao de
proteases e colagenases liberadas continuamente pelos macrfagos do exsudato
inflamatrio. Dentro de algumas horas aps a leso, numerosos fibroblastos de
reparao do tecido conectivo interfascicular e do peritendo encontram-se
distribudos em fileiras longitudinais entre as fibras tendneas (WEBRON, 1973).
Os neutrfilos so estimulados a remover debris necrticos em conjunto com os
moncitos que se tornam macrfagos teciduais e estimulam a migrao de
fibroblastos do tecido perivascular para o interior do cogulo de fibrina, iniciando a
deposio de colgeno. Alm disso, os macrfagos, juntamente com plaquetas
ativadas, induzem a neovascularizao, transformando o cogulo de fibrina em um
tecido de granulao fibrovascular, como parte do processo de reparao
(WATKINS, 1992).
As leses do tendo flexor digital superficial (TFDS) se resolvem lentamente, com
20 a 60% dos cavalos afetados com sucesso no retorno s corridas e, mais de

80% com problemas de reinjria (SILVER et al., 1983; BRAMLAGE, 1986;

GENOVESE et al., 1996; SAWDON et al., 1996; GENOVESE et al., 1997).

DIAGNSTICO

O exame ultrassonogrfico atualmente a tcnica mais comum usada para

diagnosticar a tendinite e monitorar a reparao. Achados ultrassonogrficos e
histolgicos

em

tendinites

em

reparao

tendnea

esto

bastante

correlacionados, indicando ser esta uma tcnica muito til e no invasiva para a
monitorao da reparao tendnea (REEF et al., 1989; CRASS et al., 1992;
MARR et al., 1993).
As leses so avaliadas quanto ao grau de ecogenicidade (anecica, hipoecica e
hiperecica) e paralelismo das fibras tendneas.
As tendinites tambm podem ser classificadas segundo o grau de leso que
apresentam: (descrita por White II, 2001).
-

Tipo 1: Alargamento do tendo com leses pouco hipoecicas. Representam

mnimo rompimento do padro das fibras e infiltrao mnima de lquido
inflamatrio.

Tipo 2: Leses aproximadamente metade ecicas e metade anecicas.

Apresentam ruptura de fibras e inflamao local,

Tipo 3: Leses na maioria anecicas e apresentam rompimentos de fibras

significativos,

Tipo 4: Leses totalmente anecicas. Aparecem como reas escuras

homogneas dentro da estrutura tendnea e indicam quase ruptura total de
fibras com formao de hematoma.

REPARAO

A cicatrizao do ligamento e do tendo segue uma sequncia de eventos que

consiste em hemorragia, inflamao, proliferao de fibroblastos, produo de
colgeno e remodelao (JACK, 1950; GELBERMAN et al., 1987).

O colgeno tipo III um dos primeiros colgenos a serem sintetizados no local de

leso do tendo (SILVER et al.,1983; WATKINS et al., 1985). Este forma ligaes
interfibrilares que conferem estabilidade e fora mecnica ao local da leso
(WILLIAMS et al., 1980; CHEUNG et al., 1983). Quantidades aumentadas de
colgenos tipo IV e V tambm se tornam evidentes (WILLIAMS et al., 1980;
SILVER et al., 1983). Seguindo os estgios agudos, as fibras de colgeno tipo I se
tornam aparentes e a perda de fibrilas do tipo I e III predomina at 6 meses ps
injria. Aps esse perodo, o arranjo linear de fibrilas de colgeno tipo I predomina,
indicando uma remodelao progressiva e normalizao do tecido cicatricial
(WATKINS et al., 1985). Quantidades anormais de colgeno tipo III, fibrilas de
colgeno menores e a falta de arranjo linear e fibrose podem ser detectadas at
14 meses ps injria (SILVER et al., 1983) e, provavelmente persistem por mais
tempo. A composio e o arranjo anormal da matriz no tecido cicatricial fibroso,
que tem propriedades biomecnicas mais pobres em comparao com o tendo
normal, e a lenta taxa de cicatrizao, acredita-se serem responsveis pela alta
incidncia de reinjria (POOL, 1996).
Aps a remoo do tecido lesado, forma-se a cicatriz. Neste tecido cicatricial novo,
o colgeno inicialmente imaturo, predominantemente do tipo III, com fibrilas de
pequeno dimetro dispostas de maneira desorganizada. O processo de maturao
e organizao ocorre com o tempo e o dimetro das fibrilas aumenta, juntamente
com a proporo de colgeno do tipo I. Este processo leva semanas a meses,
ainda assim, sem a recuperao morfofuncional original do tendo (GOODSHIP,
1993; WATKINS, 1992). Nas leses crnicas, o tecido cicatricial imaturo, embora
hipertrfico, frgil e o local de maior fragilidade a transio entre o tecido
patolgico e o tecido hgido, onde as recidivas geralmente ocorrem (CREVIER et
al., 1995).
Acredita-se que um bom alinhamento de fibras aps a cicatrizaco seja a melhor
correlao com um sucesso na recuperao.

TRATAMENTO

O tratamento das tendinites agudas visa diminuir o processo inflamatrio,

minimizar a formao de tecido cicatricial e promover a restaurao da estrutura e
funo tendneas.
Um acesso metdico para o tratamento da tendinite tem sido descrito dividindo os
perodos de leso tendinea, cicatrizao e reabilitao em, fase aguda
(inflamatria), subaguda (de reparao) e crnica (de remodelao) (BRAMLAGE,
1991). Estas categorias permitem aplicaes de terapias especificas baseadas no
entendimento da patologia e reparao tendinea. Os diversos procedimentos
teraputicos podem ser classificados em fsicos, farmacolgicos e cirrgicos
(BRAMLAGE, 1991/ HENNINGER,1992/ BERTONE, 1996).
9 Terapias fsicas:
As terapias fsicas na forma de aplicao de gelo, bandagens e repouso tem sido
o ponto chave no tratamento nos estgios agudos da tendinite onde uma reduo
da inflamao indicada para limitar a ao das enzimas proteolticas na matriz
do tendo intacto restante (BRAMLAGE, 1992).
Os mtodos teraputicos convencionais consistem na aplicao sistmica e tpica
de

drogas

antinflamatrias,

como

fenilbutazona,

dimetil

sulfxido

corticoesterides, associada hidroterapia e aplicao de gelo local, alm de

bandagem compressiva e repouso.
9 Terapias com frmacos:
O uso de drogas antiinflamatrias no esteroidais controverso por seus efeitos
na inflamao. Tem sido difcil demonstrar experimentalmente no cavalo, uma
ao antiinflamatria por muitas das drogas mais comumente utilizadas e, sua
funo principal pode ser considerada de causar analgesia (MAY & LEES, 1996).
* Hialuronato de Sdio: segundo alguns estudos (FOLAND et al., 1992) no
foram demonstrados efeitos benficos significativos na resoluo de
tendinites do TFDS quando comparados com casos no tratados (DYSON,
1997). Os efeitos do cido hialurnico na reparao do tendo e na
preveno da formao de aderncia foram estudados por SPURLOCK et
al. (1989), GAUGHAN et al. (1991) e FOLAND et al. (1992). A administrao
de cido hialurnico, em volta do tendo ou intravenosa pode apresentar

efeitos antinflamatrios benficos, atravs da quebra de proteoglicanas,

segundo White II, 2001.
* Glicosaminoglicanos Polissulfatados (PSGAG) acredita-se que estes
inibem

ativao

de

macrfagos,

atividade

de

colagenase

metaloproteinase, que so propriedades potencialmente teis nos estgios

agudos de tendinites.
* Fumarato de -aminopropionitrila (BAPTEN) proposto que essa
substncia previne excessivas ligaes nos estgios iniciais da reparao
tendinea e promove um alinhamento das fibras colgenas sob a influncia de
exerccio controlado (GENOVESE et al., 1992). Bons resultados foram relatados
por REEF et al. (1997) e ALVES (1998) com a utilizao intratendnea de fumarato
de -aminopropionitrila ("Bapten") no remodelamento do processo de reparao,
atravs da reduo da formao de tecido cicatricial e alinhamento do novo
colgeno.
Geralmente na clnica, se considera a terapia com fenilbutazona por 5 a 7 dias
aps a leso. O DMSO aplicado topicamente utilizado de 7 a 10 dias,
dependendo da quantidade de calor e dor.
A utilizao de revulsivos j foi um dos mtodos mais empregados para o
tratamento de leses crnicas do sistema musculoesqueltico dos eqinos
(FRASER, 1940; McCULLAGH & SILVER, 1981). Pensava-se que o seu efeito
benfico resultasse do aumento da vascularidade e exsudato inflamatrio causado
pela intensa reao inflamatria induzida por esses agentes. Eventualmente,
demonstrou-se que os revulsivos no traziam nenhum benefcio direto na
cicatrizao do tendo, contedo de colgeno tipo I, ou performance atltica e, de
fato, retardava a cicatrizao e aumentava a incidncia de adeses peritendneas
(SILVER, et al., 1983).
9 Terapias cirrgicas:
A tcnica de sargeamento do tendo ou "tendon splitting" se realiza atravs da
insero de um bisturi no meio da leso e a partir de ento se realiza movimentos
longitudinais atravs de toda a leso. Essa tcnica visa drenagem do fluido
inflamatrio acumulado (descompresso da leso) e um aumento do afluxo

sanguneo, beneficiando o processo de cicatrizao. As

leses

podem

desaparecer dentro de 8 a 30 dias aps o splitting, enquanto que em leses no

sargeadas podem persistir por 3 a 4 semanas ou at meses. Deve ser ressaltado
que nem todas as leses podem se beneficiar de um "splitting". Se a leso for tipo
2, danos adicionais ocorrem ao se realizar a tcnica. Em tendinites crnicas
observa-se uma melhora do quadro aps esta cirurgia.
Outro tratamento cirrgico a desmotomia do ligamento proximal. O objetivo
desta a liberao do TFDS ao se romper a sua insero ao osso metacarpiano
principal. Isto faria com que o tendo se alongue mais durante a carga,
hipoteticamente aumentando o suprimento sangneo e a elasticidade do tendo.
Entretanto, foi notado em um estudo na Nova Zelndia que, cavalos submetidos a
desmotomia do ligamento proximal desenvolveram desmite do ligamento
suspensor.
9 Outras terapias:
Atualmente podemos observar a utilizao da terapia de ondas de choque
extracorprea (ESWT), no tratamento de tendinites. Esta se caracteriza por ondas
de presso geradas fora do corpo do animal que podem ser focalizadas num local
especfico do organismo. Diferencia-se do ultrassom por ter uma freqncia
menor, absoro tecidual mnima e, sem efeitos trmicos. Esta terapia
comumente utilizada na quebra de urlitos renais e ureterais em fragmentos
menores para depois serem expelidos pelo organismo (McCLURE, 2000).
Tambm podemos citar o ultrassom teraputico de baixa intensidade (MORCOS &
ASWAD, 1978), terapia de laser de freqncia infra-vermelho (McKIBBIN &
PARASCHACK, 1983; MARR et al., 1993), e terapia eletromagntica de campo
(NORRIE, 1975; AUER et al., 1983; WATKINS et al., 1985).

CUIDADOS GERAIS

importante salientar que aps a realizao de quaisquer destes procedimentos

na terapia da tendinite, um dos pontos chaves do sucesso do tratamento o
manejo adequado do animal enfermo. imperativo o repouso do animal e o uso

de bandagens para proporcionar um suporte para a articulao do boleto. O uso

de gelo e duchas de gua so sempre bem vindos no incio e durante o processo
de reabilitao do animal. Um protocolo para reabilitao de uma animal com uma
leso tipo 2 foi proposto por White II, 2001:
-

Semana 1: repouso absoluto;

Semanas 2 e 3: repouso e 5 a 10 minutos de passo duas vezes por dia;

Semana 4: repouso e 10 minutos ao passo 2 vezes por dia;

Semana 5: repouso e 15 minutos de passo, 2 vezes por dia;

Semana 6: repouso e 20 minutos de passo, duas vezes por dia.

Neste

ponto

indica-se

avaliao

ultrassonogrfica

para

continuao

ou

reformulao do processo de reabilitao.

-

Semanas 7 a 10: passo por 30 minutos por dia ou soltar o animal em um

pequeno piquete durante o dia;

Semanas 11 e 12: Montar ao passo por 10 minutos.

Aps a 12a semana, uma nova avaliao ultrassonogrfica proposta

-

Semana 13 e 14: Montar ao passo durante 15 a 20 minutos e trote por 5

minutos;

Semanas 15 a 18: Montar a passo por 30 minutos e trote por 10 minutos;

Semanas 19 e 20: Montar a passo por 45 minutos e trote por 15 minutos.

Aps a 20a semana nova avaliao ultrassonogrfica.

-

Semanas 21 a 24: Galope leve.

Aps a 24a semana nova avaliao ultrassonogrfica.

-

Semanas 25 a 32: Incio do treinamento com avaliao mensal para aumentar

a carga ou no.

Segundo um estudo publicado na AAEP em 1997, Carol Gillis, afirma que para
cada caso clnico deve ser elaborado um programa especfico e um programa
similar ao apresentado por White II foi proposto. Ela afirma que a inteno bsica
da reabilitao com exerccio controlado a resoluo da inflamao e
manuteno da funo de deslizamento do tendo atravs do repouso e do passo.
O aumento gradual da carga de trabalho estimula o tendo a continuar o processo
de reparao, devido a este estar frgil aps a leso e ganhar fora durante os

meses de reabilitao.

PREVENO

Em se tratando de cavalos atletas torna-se difcil elaborar um manejo preventivo

para tendinites, porm vale a pena ressaltar que o animal deva estar devidamente
condicionado para o tipo de trabalho a que vai ser exigido, e que sempre aps as
competies ou treinos mais forados, a ducha de gua como forma de
massagem nos tendes e o devido repouso sejam empregados.