MIYAKE, RS et al.

Artigo de Reviso

Sedao e analgesia em crianas

R.S. MIYAKE, A.G. REIS, S. GRISI
Instituto da Criana do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo, So Paulo, SP.

UNITERMOS: Sedao. Analgesia. Crianas. Anestsicos locais. Analgsicos sedativos.

KEY WORDS: Sedation. Analgesia. Children. Local anesthetics. Analgesics sedatives.
INTRODUO

A abordagem diagnstica e teraputica de uma

criana gravemente enferma, seja no setor de
emergncia ou na UTI peditrica, quase sempre
invasiva e agressiva. Procedimentos traumticos e
dolorosos, como punes dos mais variados stios,
cateterismos vasculares, intubao orotraqueal,
sondagem vesical, dilise peritoneal etc., so freqentemente realizados, levando a criana agitao, ansiedade e estresse.
Alm do mais, a situao de internao na qual
a criana se encontra, eventualmente separada dos
pais, cercada de pessoas e aparelhos estranhos, em
ventilao mecnica, em ambiente constantemente iluminado e ruidoso, com interrupo do ciclo
sono-viglia fisiolgico, gera ainda mais ansiedade
e maior suscetibilidade dor, podendo interferir
nos procedimentos a serem realizados, bem como
na sua evoluo e recuperao.
Normalmente, subestimamos a dor do paciente
peditrico, e o subtratamento a rotina nos mais
variados servios. Havia, at pouco tempo, o conceito de que recm-nascidos (RN) e lactentes jovens
no teriam maturidade neurolgica para conduzir,
de forma adequada, os estmulos dolorosos devido
no completa mielinizao do sistema nervoso.
Havia, tambm, a crena de que esses pacientes
no teriam capacidade de armazenar em sua memria essas experincias dolorosas.
Tais conceitos levaram alguns autores (Swafford
e Allen, 1968) a afirmar textualmente que pacientes peditricos raramente necessitam de medicao para aliviar a dor, tolerando bem o desconforto.
A criana dir que no se sente bem ou que se
encontra desconfortvel ou que quer seus pais, mas
raramente relacionar sua infelicidade dor.
Esse tipo de crena levou realizao de procedimentos dolorosos, at mesmo cirurgias sem qualquer tipo de sedao, analgesia ou anestesia. Da
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mesma forma, nos perodos ps-operatrios, as crianas no eram sedadas e no recebiam analgsicos (ou
recebiam doses pequenas e pouco freqentes, se comparadas aos adultos), mesmo aps cirurgias de grande porte, como amputao traumtica de membros,
heminefrectomias, resseco de massas cervicais e
reparos de defeito do septo atrial 1.
Sabe-se, atualmente, que esses conceitos so
totalmente errados e que as vias aferentes e os
centros corticais e subcorticais, necessrios percepo da dor, esto bem desenvolvidos j nas
etapas finais da gestao. A densidade de nociceptores na pele de RN igual ou maior que em
adultos. A ausncia de mielinizao das vias aferentes dos RN e lactentes tambm no serve como
justificativa para o subtratamento, uma vez que
essas vias igualmente se encontram desmielinizadas ou pouco mielinizadas nos adultos. Alm do
mais, as vias que ligam a medula ao sistema
nervoso central (SNC) esto completamente mielinizadas aps 30 semanas de gestao. O crtex,
assim como todas as estruturas centrais ligadas
percepo dolorosa, tambm se encontra com seu
desenvolvimento completo ao nascimento, mostrando que as crianas, mesmo no perodo neonatal, so capazes de sentir, perceber e memorizar as experincias dolorosas 2.
Outra razo para o subtratamento da dor em
crianas reside no receio do rpido desencadeamento de fenmenos, como tolerncia, dependncia fsica e psquica aps o uso de sedativos e
analgsicos 3. Porm, com o conhecimento da farmacologia dessas drogas e o surgimento de novas
medicaes, a utilizao destas se mostrou altamente segura e eficaz, no se verificando tais efeitos quando utilizadas de maneira criteriosa.
FISIOLOGIA DA DOR

A Associao Internacional do Estudo da Dor

definiu a dor como uma experincia sensorial e emocional desagradvel associada a dano
tissular presente ou potencial.
A dor transmitida a partir de nociceptores localizados na pele e vsceras que podem ser ativados
(IASP)

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SEDAO E ANALGESIA EM CRIANAS

por estmulos mecnicos, trmicos e qumicos, cuja

responsividade pode ser modulada por meio da ao
de prostaglandinas, cininas, catecolaminas, ons H+,
K + e substncia P (um neurotransmissor especfico
das fibras condutoras do estmulo doloroso). Tais
estmulos so conduzidos atravs de dois tipos de
fibras nervosas (fibras A- e C) at o corno dorsal da
coluna espinal, onde realizam sinapses com interneurnios medulares, podendo ser modulados por
peptdeos opiides. Da medula espinal, os estmulos
dolorosos percorrem os tratos espinotalmicos e
espinorreticulares, alcanando estruturas nervosas
centrais (formao reticular, tlamo, sistema lmbico, crtex cerebral), onde so modulados novamente via receptores opiides. A interpretao do
estmulo doloroso individual e sofre influncia dos
padres culturais, do grau de medo e ansiedade e
das experincias dolorosas prvias. A partir dessa
percepo da dor pelo SNC , so obtidas as respostas
motoras, autonmicas e comportamentais diante do
estmulo doloroso.
A dor desencadeia uma srie de respostas neuroendcrinas e cardiovasculares com o objetivo de
preparar o organismo contra a agresso, em um
tipo de resposta de luta ou fuga.
Assim, ocorre aumento do catabolismo e bloqueio do anabolismo no intuito de se mobilizar
todas as reservas metablicas para a produo de
energia, por meio da secreo de hormnios contrareguladores como glucagon, hormnio de crescimento, catecolaminas e corticosterides, alm de
elevao da resistncia perifrica insulina. Essas
alteraes levam hiperglicemia e a aumento dos
nveis de cido ltico e corpos cetnicos, com conseqente acidose metablica e outras alteraes
hidroeletrolticas.
No que diz respeito ao metabolismo protico, o
balano nitrogenado negativo, decorrente do bloqueio do anabolismo, impossibilita a incorporao
adequada de protenas aos tecidos, levando o paciente a um processo consumptivo, podendo chegar
at desnutrio, na dependncia da durao do
estmulo nocivo e da dor decorrente deste estmulo.
Esse balano nitrogenado tambm causa uma diminuio da produo de anticorpos, predispondo
ao desenvolvimento de infeces.
Paralelamente a essas alteraes neuroendcrinas, h, tambm, alteraes hemodinmicas decorrentes da secreo aumentada de aminas simpatomimticas, no objetivo de preservar a circulao em rgos nobres, como corao e crebro, em
detrimento dos outros rgos. Dessa forma, ocorre
aumento da resistncia vascular perifrica, com
conseqente aumento da ps-carga e maior trabalho cardaco, levando a maior consumo de oxignio
Rev Ass Med Brasil 1998; 44(1): 56-64

pelo miocrdio.
Demonstrou-se que crianas sob sedao e analgesia adequadas, aps procedimentos cirrgicos,
apresentaram diminuio de complicaes psoperatrias certamente decorrentes do bloqueio
dessas reaes fisiopatolgicas diante da dor,
recuperando-se com maior rapidez.
AVALIAO DA DOR

A dificuldade na avaliao da dor no paciente

peditrico inversamente proporcional sua idade, de forma que uma criana maior capaz de
expressar verbalmente sua experincia dolorosa,
at mesmo quantificando-a. J na criana menor, a
avaliao depende de uma observao atenta e
sensvel de quem lhe presta assistncia.
Nos pacientes inconscientes, incapazes de demonstrar suas respostas dolorosas, a avaliao da
dor depende da observao de reaes fisiolgicas,
como sudorese, taquicardia, reflexo pupilar, alterao de oximetria, eletroencelografia etc. Tais
alteraes fisiolgicas e sua relao com a intensidade do estmulo doloroso ainda no est completamente definida, impossibilitando seu uso como
uma avaliao confivel. Alm do mais, essas respostas fisiolgicas diante da dor ocorrem em eventos agudos, no sendo encontradas em pacientes j
adaptados ao estresse de uma estimulao dolorosa crnica. Exemplo desse tipo de avaliao a
escala de avaliao da sedao CONFORT, que se
utiliza de parmetros clnicos, como presso arterial mdia e freqncia cardaca, alm da avaliao
da conscincia, resposta respiratria, movimentos,
tnus muscular e tenso facial.
Esse tipo de avaliao por meio de parmetros
biolgicos pode ser, ainda, utilizado em lactentes,
nos quais a dor tambm pode ser avaliada mediante
observao de alteraes comportamentais, como
respostas motoras (movimentos do tronco e dos
membros), expresses faciais e choro, como, por
exemplo, a tabela CHEOPS (Childrens Hospital of
Eastern Ontario Pain Scale), que se utiliza desses
parmetros para avaliar a intensidade da dor em
pacientes peditricos, em perodos ps-operatrios 4,
e o escore de analgesia do Departamento de Anestesia do Necker-Enfants-Malades.
Sendo a dor uma experincia essencialmente
subjetiva, a avaliao de sua intensidade pode ser
baseada na percepo dessa experincia pelo prprio paciente. Crianas com mais de 3 anos so
capazes de compreender o conceito de dor e seus
variados graus, e quando so ensinadas, de forma
adequada, a utilizar os instrumentos para avaliar
a intensidade da dor so capazes de determin-la
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MIYAKE, RS et al.

com objetividade. Baseados nessa capacidade, foram criadas escalas de intensidade de dor para
utilizao em pr-escolares e escolares, como a
escala de Oucher, a escala de intervalos de NoveFaces e a escala linear de dor4.
Essas tentativas de avaliao, porm, so dificultadas pela necessidade de colaborao pelo
paciente ou do julgamento subjetivo do observador. Dessa forma, diante das dificuldades de
avaliao da dor na criana, devemos encarar o
ambiente hospitalar e, sobretudo, os procedimentos invasivos como potencialmente dolorosos e danosos, devendo sempre ser precedidos de sedao e
analgesia.
DROGAS SEDATIVAS E ANALGSICAS

Em funo do conhecimento cada vez mais crescente da fisiopatologia da dor e de suas repercusses no paciente peditrico, diversas categorias de
drogas esto sendo utilizadas para o seu manejo.
Obtm-se, dessa forma, diminuio do sofrimento
da criana e da resposta de estresse diante dos
estmulos dolorosos, facilitando a realizao de
procedimentos diagnsticos e teraputicos, aumentando, assim, a probabilidade de sucesso.
O sedativo ideal para o uso na prtica mdica
deveria preencher os seguintes critrios:
- incio rpido da ao proporcionando rpida
sedao aps a administrao da droga;
- durao da ao drogas que tenham ao
curta so ideais para procedimentos rpidos, evitando-se sedao muito prolongada. Espera-se,
tambm, do sedativo ideal que seus efeitos sejam
rapidamente revertidos com a suspenso da droga,
evitando-se sedao indesejada;
- durao de ao previsvel proporcionando
monitorizao por perodo determinado, alertando
o mdico de alguma alterao no metabolismo ou
excreo da droga quando esse perodo se estender
alm do previsto;
- sem metablitos ativos evitando ao prolongada e indesejvel dos metablitos ativos;
- mltiplas vias de administrao permitindo
vrios acessos alternativos na ausncia de um
acesso venoso numa situao de urgncia;
- fcil titulao por infuso contnua medicamentos com curta meia-vida possibilitam administrao por infuso contnua com titulao dos seus
efeitos perante as diferentes intensidades de dor,
evitando picos e vales de nvel srico da droga;
- efeitos limitados na funo cardiorrespiratria normalmente, um dos grandes receios no uso
dessas drogas a depresso respiratria e cardiovascular;
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- efeitos e durao no alterados por doena

heptica ou renal possibilitando o uso em pacientes com funo renal e/ou heptica comprometidas;
- sem interao medicamentosa permitindo o
uso concomitante com outras medicaes;
- amplo ndice teraputico possibilitando o
uso em nveis teraputicos com grande margem de
segurana;
- baixo custo possibilitando o uso em grande
escala;
- disponibilidade de drogas antagonistas possibilitando a reverso dos efeitos quando for necessrio.
A realizao da hipnoanalgesia em um paciente
peditrico requer:
1) conhecimento da farmacodinmica da droga a
ser utilizada, sobretudo no que diz respeito s suas
vias de administrao, metabolizao, excreo,
efeitos adversos e interaes medicamentosas;
2) avaliao adequada do paciente doenas de
base, estado hemodinmico, estado neurolgico,
funo cardiorrespiratria, heptica e renal;
3) habilitao do mdico em realizar procedimentos de urgncia, no que diz respeito manuteno de vias areas e ressuscitao cardiorrespiratria;
4) acesso s drogas antagonistas quando estas
existirem;
5) observao clnica durante o perodo da
ao da droga, se possvel sob monitorizao
cardaca, oximetria de pulso e medida do CO 2
expirado, alm de estreita observao do estado
neurolgico, uma vez que a depresso cardiorrespiratria, quase sempre, precedida por uma
diminuio do nvel de conscincia. Essa monitorizao deve ser mantida at o final do efeito
da droga, merecendo os pacientes com doena
heptica e/ou renal maior cuidado e por tempo
mais prolongado.
Se a sedao for eletiva, por exemplo para procedimentos de curta durao mas que necessitem de
sedao profunda, com risco de diminuio dos reflexos protetores das vias areas, deve-se proceder a um
perodo prvio de jejum de no mnimo 4 a 8 horas para
alimentos slidos e leite, e de 2 a 3 horas para outros
lquidos5, proporcionando maior segurana no que se
refere a acidentes aspirativos.
ANESTSICOS LOCAIS

A anestesia local adequada fundamental no

tratamento da dor na prtica peditrica, sobretudo
no que diz respeito realizao de procedimentos
invasivos.
Rev Ass Med Brasil 1998; 44(1): 56-64

SEDAO E ANALGESIA EM CRIANAS

Tabela 1 Antiinflamatrios no-hormonais

Frmaco
(via de administrao)

Dose (mg/kg/dose) /
intervalo entre as doses (horas)

Dose mxima (mg) /

dose mxima diria (mg)

Acetaminofeno (VO/VR)

10-15 / 4-6
10-15 / 4-6
12,5-25 / 4-6
10-20 / 6-8
5-7 / 8-12
0,5-2 / 8-12

1.000/4.000
1.000/4.000
500/2.000
800/40mg/kg
500/1.250
50/100

AAS (VO/VR)

Dipirona (VO/IM/EV)
Ibuprofeno (VO)
Naproxeno (VO)
Diclofenaco (VO/VR/IM)

Pico/durao (horas)
1-2/4
1-2/4
1-2/4
1-2/6-8
2-3/8-12
1-2/6-8

VO = via oral; VR = via retal; IM = intramuscular; EV = endovenoso.

A utilizao da anestesia local deve ser criteriosa para se evitar os efeitos de superdosagem e
toxicidade da droga, como convulses, depresso
cardiovascular por vasodilatao e ao inotrpica
negativa. Normalmente, utiliza-se, nestes tipos de
procedimentos, uma soluo de lidocana a 2% que
contm 20mg/mL da droga; como a dose mxima
recomendada de lidocana para anestesia local de
7mg/dL, o volume mximo a ser administrado de
0,35mL/kg 5.
A adrenalina associada ao anestsico local no
deve ser utilizada em locais de circulao terminal,
como dedos e pnis, no sentido de se evitar isquemia por vasoconstrio e necrose distal.
Atualmente, existe disposio uma mistura de
prilocana e lidocana de administrao tpica, o
creme EMLA (euthetic mixture of local anesthesics), que deve ser aplicado na forma de um curativo oclusivo sobre a pele por cerca de 30 a 60
minutos previamente a procedimentos eletivos,
como punes lombares, torcicas, medula ssea,
artrias e veias. Essa forma de anestesia local no
recomendada em mucosas e em reas de pele
muito extensas, devido ao risco de desenvolvimento de meta-hemoglobinemia, sobretudo quando associado a outras drogas que tambm induzam
a esse distrbio.
A rea mxima de aplicao recomendada para
pacientes peditricos, em pele intacta e com funo
heptica e renais normais, a seguinte 6: abaixo de
10kg,100cm 2; acima de 10 a 20kg, 600cm 2; acima de
20kg, 2.000cm 2.
ANALGSICOS NO-OPIIDES

O grupo de analgsicos no-opiides consiste nos

antiinflamatrios no-hormonais (AINH) que produzem analgesia por bloqueio perifrico da produo de prostaglandinas. So as drogas mais
comumente utilizadas no controle da dor devido a
baixa toxicidade, efeitos cardiovasculares e respiratrios raros, exceto em situaes de envenenaRev Ass Med Brasil 1998; 44(1): 56-64

mento. Porm, o efeito analgsico dos AINH limitado, sendo ineficazes em algumas situaes nas
quais analgsicos mais potentes devem ser utilizados. Os AINH apresentam, tambm, ao antipirtica e so desprovidos de efeitos sedativos.
Os principais efeitos adversos consistem em reaes de hipersensibilidade, epigastralgia, nuseas, vmitos, gastrite e lcera. Alteraes renais
por nefrite intersticial, necrose de papila, reteno
de gua e sdio e hipercalemia tambm j foram
descritas, podendo levar insuficincia renal, sobretudo nos pacientes com funo renal previamente comprometida.
Insuficincia heptica tambm j foi relatada,
sobretudo com o uso de acetaminofeno em doses
txicas. Aumento no tempo de sangramento por
alterao na funo plaquetria o distrbio hematolgico mais comum, podendo levar a sangramentos importantes. Deve-se lembrar que os
AINH podem promover o fechamento do ducto arterioso em recm-natos.
Os AINH sofrem metabolismo heptico, com formao de metablitos inativos que so excretados
pelos rins.
As principais drogas desse grupo de analgsicos
so (vide tabela 1):
1) Acetaminofeno hepatotxico, quando utilizado em dose dez vezes maior que a dose teraputica, pelo aumento de um metablito ( N -acetilimidoquinona) que causa necrose hepatocelular.
Contra-indicado em pacientes com deficincia de
G -6- PD ;
2) cido acetil-saliclico (AAS) relacionado com
a sndrome de Reye, quando utilizado em pacientes
com infeces por vrus influenza e varicela-zoster.
3) Dipirona pode causar agranulocitopenia
idiossincrsica;
4) Ibuprofeno pode causar anemia, granulocitopenia e alterao da agregao plaquetria;
5) Naproxeno uso cauteloso em pacientes
com doenas gastrintestinais, cardacas, renais e
hepticas;
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MIYAKE, RS et al.

Tabela 2 Analgsicos opiides

Frmaco
(via de administrao)

Dose (mg/kg/dose) /
intervalo entre as doses (horas)

Codena (VO)
Morfina (EV/VR/IM/SL)

0,5-1 / 4-6
0,1-0,2 / 4-6

Meperidina (EV/IM/VR)

1-2 / 3-4

Fentanila (EV/Transderm /SC/SL)

0,001-0,005 / 1-2

Dose mxima (mg) /

dose mxima diria (mg)

Pico (minutos) /
durao (horas)

60/120
15
2,6mg/kg/h em infuso contnua
100
0,5mg/kg/h em infuso contnua
0,05
0,01mg/kg/h em infuso contnua

10-30/3-4
5-10 (EV) /3-4
5(EV)/2-4
0,5/1-2

Antagonista: naloxona 0,1mg/kg/dose.

VO = via oral; EV = endovenoso; VR = via retal; IM = intramuscular; SL = sublingual; Transderm = transdrmico; SC = subcutneo.

6) Diclofenaco relacionado com nefrite intersticial, distrbios hemorrgicos e gastrintestinais.

Ainda no est liberado para o uso peditrico,
porm vem sendo utilizado para controle da dor em
crise lgica de pacientes falciformes.
ANALGSICOS OPIIDES

Os derivados do pio so usados em analgesia h

sculos. Seus efeitos neurolgicos incluem sedao
e sonolncia, porm podem causar, tambm, euforia, agitao, tremores e at convulses. Os opiides so metabolizados no fgado com formao de
metablitos ativos que so excretados pelos rins.
A ao nos receptores opiides determina o mecanismo de ao, as propriedades clnicas e os
efeitos adversos. So conhecidos diversos tipos de
receptores opiceos: (micra 1 e 2), (kappa),
(delta) e (sigma), sendo os receptores e responsveis pela analgesia supra-espinal e espinal.
H alguns estudos demonstrando que os opiides
tambm podem interferir na conduo perifrica
da dor at a medula espinal. A ao nos demais
receptores causa os efeitos adversos relacionados
com o uso de opiides 7.
Os analgsicos opiides levam a depresso respiratria. Essa ao dose-dependente e potencializada por outros sedativos. Essa depresso
causada por diminuio da resposta central
hipercapnia e hipxia e por mudanas no padro
ventilatrio.
Essas drogas tambm provocam efeitos relacionados liberao de histamina, tais como prurido
e broncoespasmo, vasodilatao e hipotenso (sobretudo em pacientes com hipovolemia e choque).
Outros efeitos relacionados com a utilizao dos
opiides so: alteraes cardacas (taquicardia reflexa ou bradicardia por ao central), nuseas e
vmitos, espasmo biliar, constipao, reteno
urinria e diminuio do reflexo da tosse.
Tolerncia, dependncia fsica e psquica so
60

fenmenos associados com o uso de opiides 8. Tolerncia ocorre com o uso crnico de uma droga,
quando para se atingir o mesmo efeito so necessrias doses cada vez maiores da medicao, em
decorrncia da adaptao das clulas neuronais
droga ou por aumento no seu metabolismo. Tal
fenmeno mais freqente quando os opiides so
administrados em infuso contnua e por perodo
prolongado, no se constituindo em problema clnico antes de 1 a 2 semanas de uso 9.
Dependncia fsica um estado fisiopatolgico
neuroqumico no qual o organismo passa a utilizar
a droga em determinadas vias metablicas e a sua
retirada abrupta causa a sndrome de abstinncia.
A dependncia fsica pode ocorrer com o uso crnico
dos opiides (acima de uma semana ou mais de
uso). Diante desse fenmeno, no se deve utilizar
naloxona, bem como a retirada da droga deve ser
lenta (cerca de dez dias para a retirada total) para
se evitar o desencadeamento da sndrome de abstinncia que caracterizada por dilatao pupilar,
instabilidade da temperatura corporal, taquicardia, taquipnia, tremores musculares, m aceitao alimentar, vmitos, diarria, dor abdominal,
alteraes neurolgicas como agitao e at convulses.
Dependncia psquica um estado psicolgico no
qual o paciente passa a ter compulso ao uso da
droga em funo de seus efeitos, no sendo observados sinais da sndrome de abstinncia quando a
droga retirada abruptamente. Tal fenmeno ocorre com o uso de opiides, mas raro durante o uso
clnico em analgesia.
Os principais opiides utilizados na pediatria
so (vide tabela 2):
1) Codena cuja principal vantagem a possibilidade de utilizao da via oral, sendo potencializada quando utilizada com AAS ou acetaminofeno;
2) Morfina considerada a droga padro entre
os opiides, pode causar convulses em RN ;
3) Meperidina menor efeito analgsico entre
Rev Ass Med Brasil 1998; 44(1): 56-64

SEDAO E ANALGESIA EM CRIANAS

Tabela 3 Benzodiazepnicos
Frmaco
(via de administrao)

Dose (mg/kg/dose) /
intervalo entre as doses (horas)

Diazepam (VO/VR/EV}
Midazolam (EV/IM/VO/SL/ intranasal)

0,1-0,3 / 2-4
0,1-0,3 / 1-2

Lorazepan (EV/IM)

0,05-0,2 / 4-8

Dose mxima (mg) /

dose mxima diria (mg)

Pico (minutos) /
durao (horas)

10/sem relato
5
1mg/kg/h em infuso contnua
4/10

Imediato/2-4
10-15/1-2
20-30/4-8

Antagonista: flumazenil 0,3mg/dose (dose mxima acumulada 3mg).

VO = via oral; VR = via retal; EV = endovenoso; IM = intramuscular; SL = sublingual.

os opiides (1/10 da potncia da morfina), podendo

causar disforia, agitao e convulses;
4) Fentanila 100 a 500 vezes mais potente que
a morfina, o opiide de escolha para analgesia em
procedimentos curtos. Possui poucos efeitos cardiovasculares, libera menos histamina, porm pode causar rigidez da caixa torcica, sobretudo aps
rpida infuso endovenosa que pode ser revertida
com o uso de drogas antagonistas ou com relaxantes musculares.
Os opiides possuem um antagonista completo, o
naloxona, que bloqueia o efeito dos opiides em
todos os receptores. Dessa forma, ele reverte no s
os efeitos indesejados do uso da droga, bem como a
analgesia.
BENZODIAZEPNICOS (BDZ)

Atualmente, so as drogas sedativas mais amplamente utilizadas na prtica clnica10 devido a

potente ao sedativa propriamente dita, amnstica, anticonvulsivante e relaxante muscular, no
possuindo, no entanto, efeito analgsico.
Todos atuam em nvel de receptores do cido
gama-aminobutrico (GABA) , potencializando seus
efeitos inibitrios sobre o SNC.
Seu principal efeito adverso consiste na depresso respiratria, que depende da dose utilizada, da
associao com outras drogas hipnoanalgsicas
(p.e., opiides) e da velocidade de infuso. Outro
efeito respiratrio o aumento de secrees das
vias areas que essas drogas promovem.
So praticamente desprovidos de efeitos cardiovasculares. Porm, em situaes de intoxicao
grave ou em pacientes instveis hemodinamicamente, com hipovolemia acentuada ou choque, podem causar hipotenso. Com relao aos efeitos
neurolgicos, paradoxalmente, podem levar a quadros de excitao, euforia, ansiedade, fotofobia e
tremores.
Os BDZ so amplamente metabolizados no fgado, com formao de metablitos ativos que so
excretados pelos rins.
Rev Ass Med Brasil 1998; 44(1): 56-64

Os principais BDZ utilizados na prtica peditrica so (vide tabela 3):

1) Diazepam durao dos efeitos prolongada
devido a ao de seu metablito ativo;
2) Midazolam BDZ de escolha para sedao de
curta durao, possui meia-vida curta, sendo 2 a 4
vezes mais potente que o diazepam. Por ser hidrossolvel, indolor tanto na administrao endovenosa quanto intramuscular;
3) Lorazepam ainda no disponvel no Brasil
para uso parenteral, metabolizado pelo sistema
glucoronil-transferase e no pelo sistema p450,
no sofrendo alterao em seu metabolismo quando associado a outras drogas indutoras desse sistema, como anticonvulsivantes, rifampicina e cimetidina. No possui metablitos ativos.
Os BDZ possuem um antagonista, o flumazenil,
que pode ser utilizado em situaes de intoxicao
pelo sedativo.
BARBITRICOS

Os barbitricos eram largamente utilizados como drogas sedativas at meados deste sculo,
quando foram sendo gradualmente substitudos
pelos BDZ. Atualmente, so pouco utilizados como
sedativos propriamente ditos.
O mecanismo de ao dos barbitricos semelhante ao dos BDZ . Atuam tambm em nvel de
receptores GABA , embora em stios diferentes dos
BDZ , uma vez que no ocorre antagonismo competitivo entre si.
Possuem ao depressora do SNC, levando a diminuio do metabolismo cerebral, do consumo de
oxignio, do fluxo sanguneo cerebral, com conseqente diminuio da presso intracraniana, efeito benfico em determinadas situaes clnicas.
So desprovidos de ao analgsica at o momento da perda da conscincia; em doses pequenas,
podem levar a quadros de hiperalgesia com exacerbao de estmulos dolorosos. Seus efeitos cardiorrespiratrios so dose-dependentes, podendo levar
a apnia, diminuio do dbito cardaco por depres61

MIYAKE, RS et al.

Tabela 4 Outros sedativos

Frmaco
(via de administrao)

Dose (mg/kg/dose) /
intervalo entre as doses (horas)

Dose mxima (mg) /

dose mxima diria (mg)

Hidrato de cloral (VO/VR)

Cetamina (EV)
Secobarbital (VO/IM/VR)
Tiopental (EV)
Clorpromazina (EV/IM/VO)

10-50/4-6
0,5-2/2-4
5-7/sem relato
3-5/sem relato
0,5-1/4-6

1.000/4.000
sem relato
sem relato
sem relato
50/2000

Pico(minutos) /
durao (horas)
15-30/4-12
Imediato/1-2
Sem relato
Imediato/10-15minutos
Imediato/3-4

VO = via oral; VR = via retal; EV = endovenoso; IM = intramuscular.

Tabela 5 Sedao e analgesia em situaes especiais

Situao

Sedao

Analgesia

Trauma cranioenceflico
Mal asmtico

Midazolam/tiopental
Hidrato de cloral/midazolam/ cetamina

Opiides
Fentanila

Hipovolemia/choque

Midazolan

Fentanila

Ps-operatrios
Insuficincia heptica
Insuficincia renal
Distrbios de coagulao
Neutropnicos
Cardiopatia

Hidrato de cloral/midazolam
Doses mnimas e intervalos mximos
Doses mnimas e intervalos mximos

AINH /opiides

Acetaminofeno/ BDZ
AINH
AINH

Midazolam

Dipirona
Hidrato de cloral/barbitricos/
opiides (exceto fentanila)

Fentanila

Crise lgica
(anemia falciforme)

Codeina+acetaminofeno
(ou dipirona)
Diclofenaco/meperidina

Tabela 6 Sedao e analgesia em procedimentos especiais

Procedimento

Sedao

Exames radiolgicos

H. cloral/
midazolam/
secobarbital

Necessria?

Procedimentos invasivos

H. cloral/
midazolam

Anestsicos locais/
fentanila

Intubao traqueal
tiopental

Midazolam/

Fentanila

Ventilao mecnica

H. cloral/
midazolam/
diazepam

Fentanila

Anestesia/analgesia

H. cloral = hidrato de cloral.

so do miocrdio e hipotenso por vasodilatao

perifrica.
Os barbitricos so metabolizados no fgado,
promovendo a induo enzimtica, levando a tolerncia e interferindo com a ao de outras drogas
que dependem do sistema microssomal para a sua
metabolizao.
Os principais barbitricos utilizados na prtica
peditrica so o secobarbital e o tiopental (vide
tabela 4).
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Evitar uso
Cetamina
Opiides (exceto fentanila)
/tiopental
Opiides (exceto fentanila)
/barbitricos

HIDRATO DE CLORAL

O hidrato de cloral uma droga sedativa sem

efeitos analgsicos. amplamente utilizado na
prtica peditrica para promover sedao prvia
em procedimentos eletivos, como exames radiolgicos, ou mesmo procedimentos invasivos, quando
associados a agentes analgsicos ou anestsicos
locais. Como apresenta um incio de ao em cerca
de 30 a 60 minutos, deve-se administrar uma segunda dose com muito cuidado, no sentido de se
evitar uma superdosagem e um efeito sedativo
maior e mais prolongado.
Em doses teraputicas, droga segura e seus
efeitos adversos hepticos, cardiovasculares e respiratrios s ocorrem em doses txicas 11. Em casos
de alta toxicidade, podem ocorrer depresso miocrdica, hipotenso, arritmias e depresso respiratria grave, semelhante intoxicao por barbitricos. Alteraes neurolgicas, como delrio,
mal-estar, pesadelos e sonambulismo, podem ser
observadas. Existe, tambm, possilibilidade terica de que seu metablito possa ser carcinognico,
porm a falta de comprovao nesse sentido, somada a larga experincia de sua utilizao, libera seu
uso com segurana 5.
Rev Ass Med Brasil 1998; 44(1): 56-64

SEDAO E ANALGESIA EM CRIANAS

O principal fator limitante ao uso do hidrato de

cloral o sabor desagradvel e a ao irritante de
mucosas, podendo ocorrer nuseas e vmitos quando administrados via oral. Evita-se esse efeito utilizando-se a via retal (vide tabela 4).

variados de analgesia. Vem sendo utilizado sobretudo em perodos ps-operatrios, e sua principal
vantagem a possibilidade da administrao via
endovenosa ou intramuscular.

OUTRAS DROGAS

SEDAO E ANALGESIA EM SITUAES E

PROCEDIMENTOS ESPECIAIS

A cetamina (Ketalar ) anestsico que promove

amnsia antergrada e analgesia com poucos efeitos cardiovasculares e respiratrios, embora possa
causar taquicardia e aumento da presso arterial.
Apesar de causar aumento na produo de secreo
nas vias respiratrias e de poder desencadear
laringoespasmo, seu efeito na complacncia pulmonar e como broncodilatador faz com que possa
ser indicado em sedao e analgesia de pacientes
com mal-asmtico 12 (vide tabela 5).
Em nvel de SNC , a cetamina promove vasodilatao cerebral, devendo, portanto, ser evitado em
pacientes com hipertenso intracraniana. Apresenta, como efeito adverso, alterao na interpretao de estmulos auditivos visuais, alm de alucinaes e pesadelos.
A clorpromazina (Amplictil ) droga do grupo
dos fenotiazdicos, que so usados com propriedades antipsicticas e antiemticas. Era utilizada
com freqncia em associao com prometazina e
meperidina (coquetel ltico ou M -1), para a
sedao de pacientes com patologias terminais,
cujo uso no mais recomendado 5. No possui
muita utilidade como sedativo, tendo em vista a
disponibilidade de outras drogas com essa finalidade especfica na prtica mdica. A associao
com outras drogas hipnoanalgsicas pode levar a
prolongada sedao e risco de depresso respiratria (vide tabela 4).
O propofol (Diprivan ) agente sedativo utilizado na induo e manuteno da anestesia em
adultos que vem sendo ministrado em pacientes
peditricos. Rpida sedao obtida aps injeo
endovenosa (variando desde sonolncia leve at
anestesia geral, na dependncia da dose utilizada). Ocorre rpida recuperao aps a interrupo da administrao. O propofol no possui
metablitos ativos, sendo to seguro e eficaz
quanto o midazolam 13 . A experincia em crianas
ainda pequena, porm seu uso vem crescendo,
sobretudo nas unidades de terapia intensiva
peditricas, para sedao em procedimentos de
curta durao.
O ketorolac um novo antiinflamatrio no
hormonal de potncia analgsica superior ao acetaminofeno, podendo ser utilizado de forma sinrgica
com outros AINH ou com opiides, obtendo-se graus

O pediatra se depara, freqentemente, com pacientes graves ou portadores de doenas crnicas que
necessitam de sedao e/ou analgesia para a realizao de procedimentos diagnsticos e teraputicos, como, por exemplo (vide tabela 5):
1) Trauma cranioenceflico ou doena do SNC
com suspeita de hipertenso intracraniana antes de sedar o paciente, verificar a real necessidade
do uso da medicao, tendo em vista a possibilidade
de perda do parmetro clnico para a observao do
nvel de conscincia. Se a sedao for indicada,
sugere-se o uso de midazolam ou tiopental (pela
diminuio da presso intracraniana). Para analgesia, sugere-se o uso de opiides, principalmente
a fentanila, pela sua curta durao de ao. Evitar
uso de cetamina.
2) Mal asmtico sedao com hidrato de cloral,
midazolam e cetamina (pelo efeito broncodilatador) e analgesia com fentanila (cuidado com a
rigidez torcica). Evitar uso de opiides liberadores de histamina.
3) Hipovolemia e/ou choque sedao com
midazolam, analgesia com fentanila. Evitar uso de
drogas que alterem muito a funo cardiovascular,
como opiides e barbitricos.
4) Ps-operatrios sedao com hidrato de
cloral ou midazolam, analgesia com AINH ou opiides.
5) Insuficincia heptica ou renal utilizar as
drogas em doses mnimas, com intervalos mximos, mantendo cuidadosa observao clnica. Evitar uso de acetaminofeno e BDZ nos hepatopatas, e
AINH nos pacientes com funo renal comprometida.
6) Cardiopatas sedao com midazolam e
analgesia com fentanila. Evitar uso de hidrato de
cloral, barbitricos e opiides, exceto na crise
hipxica da tetralogia de Fallot, quando o uso de
opiides indicado para diminuir a estenose da via
de sada do ventrculo direito.
7) Neutropnicos evitar uso de dipirona.
8) Distrbios de coagulao evitar uso de
AINH .
9) Crise lgica na anemia falciforme analgesia
com codena associada dipirona ou acetaminofeno. Se no houver melhora, sugere-se o uso de
diclofenaco ou meperidina.

Rev Ass Med Brasil 1998; 44(1): 56-64

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MIYAKE, RS et al.

Com relao aos procedimentos, sugere-se 14 (tabela 6):

1) Exames radiolgicos sedao com hidrato
de cloral, midazolam ou secobarbital. Verificar real
necessidade do uso de analgsicos.
2) Procedimentos invasivos (punes, bipsias, suturas) sedao com hidrato de cloral ou midazolam
e analgesia com anestsicos locais ou fentanila.
3) Intubao traqueal sedao com midazolam. Ponderar tiopental ou cetamina em situaes
especiais. Analgesia, se necessria, com fentanila.
4) Ventilao mecnica sedao com hidrato
de cloral, midazolam ou diazepam (pela meia-vida
mais longa, evitando doses intermitentes freqentes). Analgesia com fentanila.
CONCLUSO

Evitar e tratar a dor de uma criana so, a

princpio, obrigaes do pediatra, do ponto de vista
tico e humanitrio. Alm desse aspecto, o tratamento adequado da dor e da ansiedade gerada pela
abordagem mdica proporciona recuperao melhor e mais rpida da criana enferma, possibilitando, ainda, maior probabilidade de sucesso nos
procedimentos invasivos. Dessa forma, o conhecimento da farmacologia das diversas categorias de
drogas sedativas e analgsicas , atualmente, obrigatrio para qualquer pediatra, principalmente
para o intensivista.

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REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
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Rev Ass Med Brasil 1998; 44(1): 56-64