Protocolo de Tratamento Local e Sistmico para as Patologias Endodnticas

Sintomticas

PULPITE AGUDA
Introduo
O tecido pulpar pode experimentar variado quadro de alteraes patolgicas,
contudo, as doenas da polpa so em sua maioria de natureza inflamatria (pulpites).
A iniciao e progresso das pulpites depende de particularidades inerentes ao agente
agressor e das condies de vida momentnea e pregressa deste tecido. Ademais, deve-se
ressaltar as caractersticas particulares da polpa dentria em relao outros tecidos
conjuntivos do corpo humano, tais como paredes rgidas (formada por dentina), circulao do
tipo terminal (principal aporte sangneo entra e sai atravs do forame) e consequentemente
escassa circulao colateral. Portanto, ao longo da sua existncia, a polpa dentria, ou melhor,
o complexo pulpo-dentinrio, est sob as influncias das condies adversas da cavidade
bucal, a qual, de sua parte, sofre alteraes, traduzindo em variabilidade morfolgica, que
o resultado de dois importantssimos processos:
1) o seu prprio envelhecimento fisiolgico associado ou no aos
2) mecanismos de defesa deste tecido.
Estes dois eventos so desencadeados por fatores tais: crie
dentria; desgastes dentrios;procedimentos operatrios e restauradores; patologia
periodontal (bolsa periodontal, retrao gengival);tratamento periodontal (raspagem e
alisamento radicular); movimentao dentria induzida; traumatismos dentrios e outras
causas.
Os aspectos morfolgicos que podem influenciar a iniciao e propagao das
pulpites so: espessura dentinria;dimetro dos tbulos dentinrios, esclerose
dentinria; tratos mortos; dentina reacional; volume da cavidade pulpar; celularidade
pulpar, fibrose e hialinizao; vascularizao/inervao pulpar e calcificaes
distrficasda polpa.
Portanto, percebe-se claramente, que a ao simultnea e cumulativa dos
mecanismos de defesa e do envelhecimento pulpar, conduz o tecido pulpar a reagir no sentido
de manter a sua vitalidade.
Em resposta a tais condies, ocorre:
1-aumento da espessura dentinria;
2-diminuio do dimetro dos tbulos dentinrios;
3-reduo da eficincia do fludo dentinrio, no que refere a quantidade,
qualidade e velocidade de fluxo;
4-reduo da celularidade, do nmero de vasos e nervos;
5-aumento do componente fibroso

1-Alteraes pulpares: Classificao clnica e critrios de diagnstico.

A variabilidade temporal e espacial do processo inflamatrio, em decorrncia das
particularidades do binmio agressor/hospedeiro, no permite uma previsibilidade diagnostica
clnica de um quadro microscopicamente instalado. Por conseguinte, a correlao dos aspectos
clnicos com os microscpicos so mais uma exceo do que regra.
Histologicamente, pode-se verificar os seguintes quadros patolgicos:

Hiperemia pulpar
PULPITE AGUDA:
Pulpite aguda serosa
Pulpite aguda purulenta
PUITE CRONICA:
Pulpite crnica ulcerada
Pulpite crnica hiperplsica

Reabsoro interna
Calcificao distrfica
Necrose pulpar
No obstante, na clnica endodntica, o possvel diagnstico das pupites baseia-se
principalmente, na interpretao dos achados obtidos mediante anamnese e exame clnico
auxiliado pelos testes de sensibilidade pulpar. O exame radiogrfico apresenta valor relativo.

=> Situaes pulpares a serem diagnosticadas clinicamente:

1.2.1- polpa normal
1.2.2- Polpa alterada
2.1- pela inflamao:
reversvel normalidade
irreversvel normalidade
2.2- pelo envelhecimento precoce
2.3- pela reabsoro interna
1.2.3. Polpa necrosada: por liquefao ou coagulao
=> Evoluo clnica das alteraes pulpares inflamatrias
Pela ordem natural dos eventos ocorreria a seguinte evoluo patolgica:

Hiperemia pulpar Pulpite reversvel pulpite transicional pulpite irreversvel Necrose

pulpar.
Elementos
Diagnsticos

Polpa Normal

Qualidades da Dor
(tipo, intensidade, Assintomtica
freqncia,
localizao)

Pulpite
Reversvel

Pulpite
Transicional

Espontnea,
moderada,
contnua ou
intermitente; se
Dor provocada,
provocada a
curta durao
durao
prolongada.
Exacerbada pelo
frio.

Pulpite Irreversvel

Espontnea, severa,
contnua, duradoura,
picos pulsteis,
difusa ou localizada,
por vezes reflexa.
Exacerbada em
posio horizontal

Cor rsea plida,

sangramento ao
Aspectos clnicos
toque, abundante,
teciduais
Idem anterior
vermelho-rutilante,
visualizao direta
resistente ao
corte, consistente

alguns aspectos
teciduais
semelhante ao
estdio anterior

Sangramento
discreto ou ausente,
com cor escura ou
muito clara.
Consistncia
pastosa, liqefeita

Resposta
Analgsicos/anti- No precisa
inflamatrios

Resposta
positiva

Relativa Eficcia

Refratria aos
analgsicos

Resposta
Antibiticos

No
recomendado

No
recomendado

No
recomendado

No recomendado

Nenhum

Conservador:
proteo pulpar
direta ou
Favorvel
indireta,
pulpotomia
curetagem,
pulpotomia

Tratamento

Radical:
Biopulpectomia

1.6-Polpa alterada por envelhecimento precoce:

Dados clnicos: sensibilidade reduzida, desgaste dentrio, crie, restauraes, fraturas,
doena periodontal e dados anamnsicos (trauma, tratamento ortodntico e cirrgico).
Observao direta do tecido pulpar: reduzido sangramento e aspecto muito consistente.

Aspectos radiogrficos: Espessura dentinria aumentada; cavidade pulpar irregular; ndulos

pulpares
1.7-Polpa alterada pela reabsoro interna: Ocorre somente em polpas vivas e inflamadas,
com histria de trauma, crie, extensos preparos cavitrios e/ou traumatismos e uso de
aparelhos ortodnticos. Resposta normal aos testes de sensibilidade pulpar.
1.8.-Polpa necrtica: Corresponde a perda parcial ou total da vitalidade do tecido pulpar, o
qual pode ou no responder aos testes de sensibilidade pulpar. Portanto, nem sempre polpa
assintomtica polpa necrtica. O diagnstico deve estar fundamentado na ausncia de fluxo
sangneo.
Nota: Nas pulpites com sintomatologia espontnea, o tratamento de urgncia consiste em
estabelecer via de drenagem do exsudato inflamatrio. Assim, pode-se realizar a pulpotomia ou
a pulpectomia, seguindo-se na mesma sesso de preparo biomecnico e obturao dos canais
radiculares.
Exemplos de possveis condutas a serem adotadas na clnica endodntica em funo da
intensidade da dor e da condio de comunicao entre a cavidade pulpar e a bucal:
Exemplo 1: Sempre que existe dor espontnea, a cavidade pulpar est isolada da bucal, quer
seja por dentina ou obstruo da exposio pulpar por alimentos. Assim, frente dor intermitente,
sugerindo uma pulpite transicional, o tratamento pode, inicialmente, limitar-se remoo da
causa, restaurao temporria e aguardar pela resoluo conservadora, por aproximadamente
1 semana.
Exemplo 2: Se a dor for do tipo contnua, deve-se intervir diretamente na polpa, realizando-se
a pulpotomia ou pulpectomia, na dependncia de ser uma Pulpite sintomtica reversvel ou
irreversvel, respectivamente. Aps a pulpotomia deve-se aplicar uma bolinha de algodo com
corticosteride (Otosporin) ou com eugenol (remover bem o excesso em gaze), seguido de
selamento coronrio. O tratamento endodntico definitivo deve ser realizado o mais breve
possvel.
Exemplo 3: Se a dor Provocada e sem exposio pulpar direta, no precisa intervir
diretamente na polpa dentria. O procedimento clnico consistir em remover cries, trocar
restauraes ou proteger a dentina exposta. Ex: hipermia pulpar ou pulpite reversvel.
Exemplo 4: Se a dor provocada e est associada exposio pulpar direta, torna-se
imperativo a interveno direta na polpa dentria. Esse quadro tpico das pulpites
assintomticas, representadas pela pulpite crnica hiperplsica (plipo pulpar) e pela pulpite
crnica ulcerada (ulcera pulpar)
Consideraes finais

Na alterao pulpar pelo envelhecimento precoce, orienta-se para a remoo das causas
promotoras deste processo. Se houver sintomatologia espontnea associada faz-se o
tratamento endodntico radical, ou seja, a pulpectomia, preparo biomecnico e obturao dos
canais radiculares.
A alterao pulpar pela reabsoro interna requer pronto tratamento endodntico radical.

PARTE II
Periapicopatias agudas de origem endodntica
Protocolo de tratamento local e sistmico
Classificao das Periapicopatias
Periapicopatias Inflamatrias:
->Pericementite apical (aguda ou crnica)

-> Abscesso dento-alveolar (agudo ou crnico)

-> Granuloma apical

-> Cisto apical

As periapicopatias agudas podem ser causadas por fatores:

Biolgicos: microrganismos e seus bioprodutos e produtos da decomposio pulpar.
Mecnicos: sobre-instrumentao, sobre-obturao, ocluso traumtica, movimentos
ortodnticos, traumatismos acidentais.
Qumicos: Extruso de irrigantes, medicao intracanal, cimentos endodnticos.

1- Pericementite Apical Aguda Origem Microbiana

A agresso gera fenmenos vasculo-exsudativos que provocam a sensao de
extruso dentria. O fato de no haver uma interao de neutrfilos com os microrganismos,
existe apenas um exsudato seroso (ausncia de Exsudato Purulento).
Sinais: Clinicamente pode-se observar restauraes com infiltraes e/ou fraturas,
cries, escurecimento da coroa dentria, bolsa periodontal, facetas de desgaste.
Sintomas: Dor espontnea e discreta, localizada, s vezes pulstil. Sensibilidade
percusso, ligeira extruso dentria, discreta mobilidade.

Tratamento Sistmico: Prescrio de analgsicos 24 a 48 horas apenas Somente

enquanto houver dor
Ex: AAS, dipirona, paracetamol.
Tomar 01 comprimido de 04/04 horas, enquanto houver dor.
Prescrio de antibiticos: Normalmente desnecessria mediante adequado tratamento
local.

2- Abscesso dentoalveolar agudo inicial (fase apical)

A pericementite apical aguda pode evoluir => formao de microabscessos apicais=>

abscesso dentoalveolar agudo inicial.
** Clinicamente no existe diferencia entre esse quadro
clnico/patolgico e a pericementite apical aguda. O diagnstico preciso apenas histolgico
(presena de exsudato purulento)
Sinais clnicos: Discreta Mobilidade Dental, Congestionamento da Mucosa Apical,
Ausncia Evidente de Edema.
Sintomas: Intensa Dor Espontnea, Pulstil e Localizada, Acentuada Sensibilidade ao
Toque, Extruso Dental, Sensibilidade Palpao Apical, Ausncia de Sensibilidade Pulpar.

Tratamento Sistmico: Prescrio de analgsicos/anti-inflamatrios, enquanto houver

dor. Fazer uso medicao por aproximadamente 48 horas. Observar quadro 1.
Prescrio de antibiticos: Antibioticoterapia conforme quadro 2.

3- Abscesso dentoalveolar agudo em evoluo (fase ssea, subperiosteal,

flegmatosa).

O exsudato purulento est difuso pela medular ssea e adjacente ao subperisteo. Os

tecidos moles estaro edemaciados, duros, mas sem permeio de pus. a fase flegmatosa do
abscesso periapical.

Sinais: Restauraes, Cries, Mobilidade Dental, Congestionamento da Mucosa

Apical, Face Avermelhada, Edema Consistncia Firme, Lenhoso, Face Lisa e Brilhante
Sintomas: Intensa Dor Espontnea, Pulstil e Difusa, Sensibilidade ao Toque Extruso Dental, Sensibilidade Pulpar Negativa, Edema Doloroso Palpao, Trismo, Face
Hipertrmica, Linfoadenopatia, Febre, Mal Estar, Cefalia e Prostao.
Tratamento Sistmico: Prescrio de analgsicos/anti-inflamatrios/anti-pirticos,
enquanto houver dor e febre. Observar quadro 1.
Prescrio de antibiticos: Antibioticoterapia conforme quadro 2.
4- Abscesso dentoalveolar agudo evoludo (subcutneo ou submucoso fistulizao)
Sinais: Edema pronunciado, localizado e flutuante, acentuada mobilidade dentria,
halitose.
Sintomas: Dor moderada e pulstil, acentuada extruso dentria, sensibilidade ao
toque, ausncia de sensibilidade pulpar, cefalia, febre e mal estar.
Tratamento Sistmico: Prescrio de analgsicos/anti-inflamatrios/anti-pirticos,
enquanto houver dor e febre.
Prescrio de antibiticos: Antibioticoterapia conforme quadro anexo.
Quadro 1- Analgsicos/anti-inflamatrios utilizados no tratamento sintomtico das
periapicopatias agudas.

Intensidade
da Dor

Mecanismo de
Ao Perifrica

Opo de
Analgsicos

Apresentao

Frmula

Comercial

Farmacutica

Posologia
Antiinflamatrios

Dor leve

Dipirona Sdica
Depresso

moderada

Comp. 500mg
Dipirona

Dip. magnsica

Nociceptor

04/04 Hs
Soluo Oral

(Analgsicos)

Anador

Inibem as

AAS

Buferin

Comp. 500mg 04/04 Hs

COX-1
Paracetamol

Pacemol

Sol. Oral

e COX-2

Dor intensa
Comprimidos
0,5/2mg

Severa

12/12 Hs

(Analgsicos
Antiinflamatrios

Inibe
Fosfolipase A2

1 opo: AES
Betametasona
Dexametasona

Celestone
Decadron

Comp.
0,5/0,75/4mg
Ampolas
2/4/8mg

24/24 Hs
Dose
nica

Anti-pirticos)

2 opo: AINES
Inibidores
Seletivos
da COX-2

Celebra
Celecoxib
Vioxx
Rofecoxib
Arcoxia
Etoricoxib

Depresso
Nociceptor

Diclofenaco
Sdico

Inibem as
COX-1
e COX-2

Cpsulas
100/200mg
Comp.
12,5/25/50mg

12/12 Hs
24/24 Hs

Comprimidos
120mg

Comp. 50mg
Voltaren

06/06 Hs
Ampolas 75mg

3 Opo
AINES
Oxicanas
Piroxicam

Cpsulas 20mg
Feldene
Inflamene
Movatec

Comp.
7,5/15mg

06/06 Hs

Meloxican

Inibem as

4 opo: AINES Motrin

Comp. 600mg

COX-1

Ibuprofeno,
cetoprofeno,
Diclofenacos

Comp.300/600mg

Artril

06/06 Hs
Comp.
10/20mg

12/12 Hs
24/24 Hs

Profenid
e COX-2

Naproxeno

Cataflan
Naprosyn

Comp. 100mg
Drgeas 50mg
Comp.
250/500mg

Quadro 2- Principais antibiticos utilizados no tratamento das infeces periapicais agudas.

Grupo
Qumico

Penicilinas

Local de
Ao

Sntese da
Parede
Celular

Atua no
Semi-sintticas
Peptido-

Alternativas de
Antibiticos

Apresentao Frmula
Posologia
Comercial

Farmacutica

Pen-Ve-Oral

Comprimidos
500mg

Penicilina V
(Fenoximetilpenicilina
Meracilina
Potssica)

06/06 Hs

Soluo Oral

Glicano

Amoxicilina

Amoxil

Comp.
250/500mg

08/08 Hs

Comprimidos 500mg
Ampicilina

Binotal

06/06 Hs
Sol. Oral

Penicilinas
Resistentes
(Isoxazolilpenicilinas)*

Oxacilina*

Staficilin-N

Comprimidos
500mg
Soluo Oral

08/08 Hs

Dicloxacilina* Dicloxacilina

Amoxicilina +
Clavulonato
de potssio

Sntese da
Cefalosporinas Parede
Celular

Clavulin
Clavoxil

1 Gerao
Cefalexina
Cefradoxil

Cpsulas
250/500mg

08/08 Hs

Comprimidos
500mg

08/08 Hs

Keflex
Cefalexina
Cefamox

2 Gerao Cefaclor Ceclor

3 Gerao
Cefotaxima

Clarofan

Protica-

Cpsulas
250/500mg

06/06 Hs

Cpsulas
500mg

Comp.
250/500mg

06/06 Hs
08/08 Hs

Ampolas 500mgUso
Hospitalar

Sntese

Macroldeos

Drgeas
500/1000mg

Estearato de
Eritromicina

Drgeas
250/500mg
Pantomicina
Suspenso
50mg/5ml

Sub-unidades
50S

Estolato de
Eritromicina

06/06 Hs

Ilosone

Cpsulas

12/12 Hs

250mg
Drgeas
500mg

Cpsulas 250mg
Azitromicina

Zitromax

12/12 Hs
Comp. 250/500mg

Claritromicina

Klaricid

Comp.
250/500mg

12/12 Hs

Clindamicina

Dalacin C

Cpsulas
150/300mg

08/08 Hs

Sntese
Lincosaminas
Protica

Consideraes Finais:

As cefalosporinas so classificadas em geraes, de acordo com a sua evoluo e

espectro de ao: Ex: Cefotaxima - 3a. gerao. O Cefaclor - 2a. gerao. A Cefalexina 1a.
gerao. Os da primeira gerao so muito eficazes contra bactrias gram-positivas, enquanto
os da 3 gerao contra gram-negativas.

Um dos efeitos colaterais dos NSAIDs esto relacionados a mucosa gstrica e rins.
Atuam inibindo a cicloxigenase tecidual a produzirem PGE2. Existe a Cicloxigenase tecidual
constitutiva - (COX1) - que produz PGE2 protetora do tecido, e a outra cicloxigenase
inflamatria patolgica - (COX-2). A cicloxigenase constitutiva apresenta ao protetora sobre
os tecidos, a exemplo da mucosa gstrica e os nefrons (rim).

Mecanismos de ao: A PG estimula a secreo de muco e bicarbonatos, reduz a

secreo cida e modula o fluxo sangneo, promovendo a vasodilatao.

Com relao a ao do AAS sobre a agregao plaquetria e coagulao, o fato reside

na concentrao do frmaco e o tipo de clula onde atua. Assim, a TXA2 inibe adeso das
plaquetas enquanto a PGI2 aumenta adeso plaquetaria: AAS inibe a sntese de Cox1,
diminuindo a sntese de TXA2 por 7 a 10 dias nas plaquetas, enquanto no endotlio a sntese
de PGI2 recuperada e s afetado por altas doses de AAS. Isso explica o porque em baixas

doses 100mg- de AAS tem-se reduzido a agregao plaquetria sem alterar o tempo de
coagulao.

Ordem decrescente de irritao gstrica provocada pelos NSAIDs:

Diclofenacos > Naproxeno > Ibuprofeno.
6-Formas farmacuticas de apresentao mais irritantes mucosa gstrica: Tabletes >
cpsulas > soluo > suspenso > liberao lenta (SR) > entricos cobertos (coated).