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Pronturio Psicolgico
Orientado para o Problema:
Um Modelo em Construo
Problem-oriented psychological record:
a model in construction

Fabrcio Fernandes Almeida

Clara Cantal
derson Luiz Costa Junior

Experincia

Universidade de Braslia

PSICOLOGIA CINCIA E PROFISSO, 2008, 28 (2), 430-442

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CINCIA E PROFISSO,
2008, 28 (2), 430-442

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Fabrcio Fernandes Almeida, Clara Cantal & derson Luiz Costa Junior

Resumo: Este artigo tem como objetivo apresentar uma proposta de modelo de anotaes
psicolgicas em pronturio que possibilite o compartilhamento de informaes relacionadas ao
paciente em um contexto hospitalar, respeitando a confidencialidade requerida do profissional
de Psicologia, tornando essas informaes pertinentes e acessveis a toda a equipe de sade e
adaptando-as s demandas de uma equipe transdisciplinar. A confeco do modelo de anotao
psicolgica em pronturios foi realizada a partir da adaptao de modelos adotados pela cincia
mdica e subdividida em trs etapas: realizao de reviso bibliogrfica, confeco do modelo
de anotaes psicolgicas e testagem prtica dos instrumentos. A verso final do modelo de
pronturio psicolgico orientado para o problema (PPOP) consiste do formulrio de atendimento
inicial do PPOP e dos formulrios de notas de evoluo psicolgica do PPOP. Esse modelo
encoraja uma abordagem lgica ao diagnstico e ao tratamento e prioriza a ordem prtica do
cuidado transdisciplinar.
Palavras- chave: Pronturio psicolgico. Sistemas de registro. Psicologia da sade. Hospital.
Abstract: The objective of this article is the presentation of a proposal for a model of psychological
documentation in patient records that makes possible the sharing of information related to the
patient in a hospital context, regarding the confidentiality that is required of the Psychology
professional, making this information accessible and pertinent to the entire health team and
adapting this information to the demands of a transdisciplinar health team. The confection of
the psychological documentation in the patient records model went through the adaptation
of the models adopted by the medical science and was subdivided in three steps: the study
of bibliographical review, the elaboration of the psychological documentation model and the
instruments practical trial. The final version of the proposal for the problem-oriented psychological
record model (PPOP) consists of the PPOP form for initial care and the PPOP forms of psychological
evolution documentation. This model encourages a logical approach to diagnosis and treatment,
giving priority to the transdisciplinary care practical order.
Keywords: Psychological record. Registration systems. Health Psychology. Hospital.

Por muitos anos, a oferta de servios voltados

sade mental de indivduos e grupos. Essa nova

para a sade mental tem sido o principal foco

configurao , em grande parte, resultado do

da prtica profissional da Psicologia no Brasil.

prprio processo de crescimento da Psicologia

Contudo, nas ltimas dcadas do sculo

da sade, que inclui a insero crescente de

XX, com a criao da Psicologia da sade

psiclogos em instituies hospitalares como

enquanto rea de conhecimento da American

membros de equipes de diferentes reas de

Psychological Association e a incluso da

especialidades da Medicina, enfermagem,

Psicologia como rea da sade pelo Conselho

Odontologia e outras reas da sade (Belar,

Nacional de Sade do Ministrio da Sade,

1997; Costa Junior, 2005).

as demandas e as atribuies da Psicologia,

no contexto de tratamentos de sade,

A atuao da Psicologia na rea da sade surge

tornaram-se muito mais amplas que aquelas

no incio do sculo XX como proposta legtima

relacionadas avaliao e interveno em

de conhecimento, a partir da necessidade

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Fabrcio Fernandes Almeida, Clara Cantal & derson Luiz Costa Junior

de saberes mais especficos de reas como a

de uma abordagem educativa que prioriza

Psicologia clnica, a Medicina psicossomtica

o desenvolvimento de comportamentos

e a Psicologia social comunitria, e da

voltados para a sade de indivduos e

proposta de integrar a Psicologia educao

grupos, destacando-se medidas de melhoria

mdica formal. Dessa forma, o modelo

da adeso a tratamento e de estratgias de

adotado foi o mdico-biolgico, segundo

enfrentamento de tratamentos de sade

uma viso cartesiana. Para tanto, a atuao

e doenas fsicas, agudas e crnicas. J a

esteve mais voltada para a humanizao

Psicologia hospitalar, segundo Costa Junior

dos atendimentos aos pacientes e para a

(2005), constitui uma vertente da Psicologia da

compreenso de padres de personalidade

sade cuja atuao se restringe aos contextos

relacionados sade (Gioia-Martins & Rocha,

de unidades hospitalares e inclui um conjunto

2001).

de intervenes profissionais da Psicologia

com o objetivo de minimizar o sofrimento

Segundo Sebastiani (2003), os marcos de

percebido, ou provocado, pela experincia

inicializao da Psicologia da sade no Brasil

de hospitalizao (doena, procedimentos

datam da dcada de 50, e so anteriores,

mdicos invasivos, seqelas e decorrncias

portanto, prpria regulamentao da

emocionais da internao).

profisso de psiclogo neste pas, datada de

1961. Ao final da dcada de 70, iniciamse as produes cientficas e as primeiras
experincias de formao acadmica nessa
rea, e ocorrem diversos concursos pblicos
em instituies municipais, estaduais e
A Psicologia da
sade, como rea
de conhecimento,
representa uma
proposta tericometodolgica
que prioriza a
promoo de
repertrios de
comportamento
voltados para a
sade enquanto
fenmeno social,
como forma
de garantir a
continuidade
do processo de
desenvolvimento
humano, individual
e coletivo
(Matarazzo, 1980).

federais de sade para a contratao de

psiclogos com o objetivo de desenvolver
atividades profissionais e pesquisa cientfica
em hospitais, ambulatrios, unidades bsicas
de sade, centros de sade e programas de
orientao, preveno e educao para a
sade.

A atuao em psicologia
da sade e o registro
em pronturios mdicohospitalares
A Psicologia da sade, como rea de
conhecimento, representa uma proposta
terico-metodolgica que prioriza a promoo
de repertrios de comportamento voltados
para a sade enquanto fenmeno social,
como forma de garantir a continuidade
do processo de desenvolvimento humano,

Nessa mesma dcada, Matarazzo (1980)

caracteriza a Psicologia da sade, conforme
preconizado pela Diviso 38 da American
Psychological Association, como a rea de
conhecimento e de atuao da Psicologia
que se ocupa da promoo e da manuteno
da sade e da preveno e tratamento de
doenas, interessando-se pela investigao
de variveis psicossocias relacionadas ao
desenvolvimento e reabilitao de processos
patolgicos em contextos de tratamento
mdico, odontolgico e outros. Trata-se

individual e coletivo (Matarazzo, 1980).

Seu objeto de estudo, o processo sadedoena, entendido como um fenmeno
coletivo, num processo histrico e
multideterminado, exige uma atuao
integrada com vistas sade, demonstrando a
necessidade do desenvolvimento de atividades
interdisciplinares entre os profissionais de
sade. Assim, o movimento da sade integral,
a viso biopsicossocial, influencia uma nova
forma de atuao e enfatiza a melhoria de
qualidade de vida no trabalho e o direito

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que todo cidado tem de receber ateno e

cuidados que garantam o atendimento global
s suas necessidades. O psiclogo da sade se
ocupa, ento, da necessidade de promover
e de considerar o processo sade-doena
como um fenmeno social. Alm disso, os
crescentes custos dos servios de sade tm
colocado em evidncia a importncia da
educao sobre prticas saudveis e polticas
de preveno que permitam uma interveno
global, o aumento dos ndices de adeso
a tratamentos e a reduo do impacto da
doena sobre o funcionamento global do
indivduo (Gioia-Martins & Rocha, 2001).
Nesse contexto de ateno e interveno
globais sade, que se faz presente no modelo
biopsicossocial ao qual a Psicologia da sade
vem associar-se, fazem-se necessrias formas
de atender as diversas demandas do paciente
internado em uma instituio hospitalar, sem
priorizar necessariamente as problemticas
fsicas e biolgicas e sem perder de vista
a interveno multi e interdisciplinar. As
informaes colhidas pelos profissionais de
Psicologia devem fazer parte do pronturio
desses pacientes, de forma a adicionar uma
dimenso mais funcional e humana ao ente
chamado de paciente.
No entanto, a disponibilidade de estudos
brasileiros que apontem diretrizes
ou fomentem uma discusso acerca da
forma como essas informaes devem ser
divididas entre os psiclogos da sade e
outros profissionais das equipes de sade
extremamente rara, o que tem gerado
grandes discrepncias entre o modo de atuar
das diferentes equipes de sade at mesmo
dentro da mesma rea de especialidade, o
que dificulta a padronizao de um modelo
comum de registro.
Podemos afirmar que a forma mais segura
de registro e diviso de informao em uma

instituio de sade realizada por meio do

pronturio do paciente ou, dentre diversos
outros adjetivos, do ainda denominado
pronturio mdico. Seja qual for o adjetivo
que o acompanhe, o pronturio um
produto de diversos estudos que procuraram
aprimorar seu formato, tais como o de Kluck
e Guimares (2002), o de Lopes (1999), o de
Massad, Marin e Azevedo Neto (2003) e o de
Nascimento, Andrade, Assed e Brasil (2006).
Hoje o pronturio est presente no dia a
dia de todos os profissionais que atuam em
um hospital, unidade ambulatorial, posto de
sade, etc. Contudo, o registro do psiclogo
no pronturio ainda no uma rotina em toda
instituio de sade; observa-se uma carncia
de divulgao de modelos de anotao em
Psicologia e, especialmente, a ausncia de
um modelo padronizado de anotaes, o que
poderia facilitar a implementao de uma
forma eficaz de registros, organizados temporal
e funcionalmente, cujas informaes dispersas
estivessem inter-relacionadas para posterior
recuperao, anlise e interpretao, por meio
de um denominador comum: o problema de
sade que motivou o tratamento. Alm disso,
ainda se observa uma predominncia de
modelos mdico-biolgicos de atuao em
sade, que se caracterizam por uma filosofia
de ao determinada por aes mdicas
voltadas para os elementos prioritariamente
biolgicos do tratamento.
Weed (1969, cf. Lopes, 1999) props um
modelo de pronturio mdico orientado por
problemas (POPE). Segundo o autor, esse
tipo de pronturio um modelo amplamente
aceito para padronizar e melhorar a qualidade
do contedo dos pronturios mdicos. Tal
modelo frisa a necessidade de se obter todas
as informaes, dados socio-demogrficos,
dados pessoais, sintomas, sinais, testes e
exames especficos, a fim de construir uma
hierarquia de problemas.

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Dentro dessa lista de problemas, o autor

diferencia-os em ativos ou inativos. Os
problemas ativos dizem respeito s questes
que necessitam de ateno contnua dos
profissionais de sade envolvidos com os
cuidados ao paciente ou que causam algum
tipo de desconforto ao paciente no momento
da internao; os problemas inativos dizem
respeito a questes j solucionadas ou que,
apesar do risco de recidiva ou complicao,
no provocam incmodo para o paciente e
no requerem vigilncia contnua durante
a internao corrente, embora demandem
avaliaes peridicas.
Dentro do pronturio orientado por
problemas (POPE), Weed (1969, cf. Lopes,
1999) ainda prope um modelo de anotaes
em pronturio. O autor pontua que essas
notas de evoluo so orientadas pelos
problemas ativos do paciente e seguem
o contexto descrito como S.O.A.P. Nessa
concepo, cada uma das letras do S.O.A.P.
se refere aos quatro aspectos considerados
fundamentais nas notas de evoluo diria.
Segundo Massad et al. (2003), esses fatores
so as queixas do paciente - subjetividade
do paciente (S), as verificaes do mdico
o que observado pelo profissional (O),
os testes e as concluses a respeito do caso
avaliao do profissional (A) e o plano de
cuidado prognstico do paciente (P).
Trs dcadas mais tarde, Nascimento et al.
(2006) propem um modelo de anotao
psiquitrica em pronturio que deve incluir
cabealho, motivo do pedido, anamnese,
dados de exame psquico e exame fsico
do paciente, diagnstico e recomendaes.
Segundo os autores, no cabealho deve
constar registro do atendimento (avaliao
inicial, primeira entrevista, segunda entrevista,
e assim por diante) com suas respectivas datas
e horrios, alm das fontes de informao

utilizadas (entrevista do paciente ou de

familiares, reviso de pronturio, resultados
de exames). J o motivo do pedido deve
explicitar quem solicitou o parecer, abrigando
trechos transcritos do pedido de parecer ou
traduo sucinta das demandas do parecer,
direcionando assim o foco do atendimento e
facilitando o planejamento das aes junto
ao paciente.
Na anamnese, devem constar as informaes
do histrico pessoal de vida do paciente.
Os autores sugerem que esse item seja
subdividido em identificao, queixa principal
e histrico da doena, dados da histria
fisiolgica, patolgica pregressa, familiar e
pessoal, a fim de reduzir a possibilidade do
esquecimento do registro de informaes
consideradas relevantes. Os autores destacam,
ainda, o cuidado que deve ser tomado com as
normas de sigilo profissional de cada categoria
bem como com a utilizao de linguagem
adequada ao entendimento dos outros
profissionais que compem a equipe.
Nesse modelo, o exame psquico se refere
ao registro das funes psquicas bsicas,
tais como aparncia, atitude, conscincia,
orientao, ateno, memria, inteligncia,
senso-percepo, fala, ateno, humor, afeto,
conscincia do eu, vontade, pragmatismo,
conscincia da morbidade e planos para
o futuro. Nessa concepo, o exame fsico
abrange os aspectos estruturais (fsicos,
biolgicos) observados pelo psiquiatra que
podem ser importantes para a diferenciao
de transtornos psiquitricos. Segundo os
autores, o diagnstico deve ser estruturado
em linguagem mdica, de forma padronizada
e clara para as diversas especialidades que
compem a equipe de sade, enquanto a
seo de recomendaes deve incluir as
anotaes necessrias ao esclarecimento do
diagnstico e s prescries.

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O estudo de Azevedo e Thomas (2002)

privilegiadas, tornando as informaes

fornece algumas diretrizes para a construo

pertinentes acessveis a toda a equipe e

do registro psicolgico em pronturio, apesar

permitindo a transformao da prpria

de no delimitar o formato do instrumento.

equipe de multiprofissional a transdisciplinar

O trabalho informa e expe a necessidade

(os diversos profissionais da equipe trocam

de se formular um modelo de anotaes em

informaes e discutem as melhores solues

pronturio para o servio de Psicologia em

para o paciente, atuando conjuntamente).

hospitais e instituies de sade, de modo

Cabe pontuar que o modelo foi gerado e

a facilitar o entendimento do quadro do

adaptado para as demandas do Servio de

paciente.

Psicologia da Clnica Cirrgica do Hospital

Universitrio de Braslia (HUB).

Massad et al. (2003) observam que a

Organizao Pan-Americana de Sade

Metodologia

(OPAS) e a Organizao Mundial da Sade

O amplo espectro
de situaes
problemticas
em sade,
naquelas em
que o psiclogo
deve enfrentar
para responder
as demandas
existentes, o
obrigam a
fazer uso dos
recursos tericometodolgicos
disponveis assim
como implementar
intervenes que
nem sempre so
possveis de se
conjugar com um
enquadre terico
da Psicologia. ...
(p. 30)

(OMS) tm estimulado a confeco de

A confeco do modelo de anotao

pronturios eletrnicos do paciente (PEP),

psicolgica em pronturios foi subdividida

forma proposta para unir diferentes tipos de

em trs etapas: (a) realizao de reviso

dados produzidos em variados formatos, em

bibliogrfica em busca de modelos de anotao

pocas diferentes, elaborados por diferentes

em pronturios j consolidados, (b) confeco

profissionais da equipe de sade e em locais

do modelo de anotaes psicolgicas e (c)

distintos.

testagem prtica do instrumento.

Segundo Sebastiani (2003), a Associao

Reviso bibliogrfica

Latino-americana de Psicologia da Sade

estabeleceu, em 1997, que:
O amplo espectro de situaes problemticas
em sade, naquelas em que o psiclogo
deve enfrentar para responder as demandas
existentes, o obrigam a fazer uso dos
recursos terico-metodolgicos disponveis
assim como implementar intervenes que
nem sempre so possveis de se conjugar
com um enquadre terico da Psicologia.
... (p. 30)

Efetuou-se contato com o Conselho Regional

de Psicologia 1 Regio (CRP-01) com o
objetivo de obter informaes a respeito de
normas tcnicas sobre anotaes de Psicologia
em pronturios. Diante da informao
de inexistncia de tais normas por parte
do CRP-01, realizou-se um levantamento
bibliogrfico sobre a legislao pertinente
confeco de pronturios nas diversas reas
de cuidados com a sade. O levantamento

Dessa forma, este trabalho tem como objetivo

identificou, entre outros itens, a publicao

apresentar uma proposta de modelo de

da OPAS/OMS, que direcionou as normas

anotaes psicolgicas em pronturio por

de anotao em pronturio adotadas pelo

meio da adaptao de modelos adotados

modelo proposto por Weed (1969). Foram

pela rea mdica. Mais especificamente, o

ainda identificados trs trabalhos relacionados

texto descreve um modelo que possibilita

ao modelo de Weed (1969) e trabalhos

o compartilhamento das informaes de

adicionais relacionados elaborao de

acompanhamento dos pacientes, respeitando

pronturios, objetos de discusso ao longo

a confidencialidade das informaes

deste estudo.

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Confeco do modelo de
anotaes psicolgicas em
pronturio
Finalizada a etapa de reviso bibliogrfica,
iniciou-se a elaborao do modelo de
anotaes psicolgicas a partir da adaptao
do modelo POPE (Weed, 1969) s demandas
do Servio de Psicologia da Clnica Cirrgica
do HUB.

concebidas em duas vias: uma para o

pronturio psicolgico denominada notas
de evoluo psicolgica, e que era arquivada
pelo servio de Psicologia, e outra para
o pronturio do paciente, denominada
evoluo psicolgica - notas de pronturio,
de acesso irrestrito aos outros profissionais de
sade envolvidos nos cuidados com o paciente
durante seu tratamento. O procedimento
objetivou cumprir o art. 9 do Cdigo de tica
do Profissional Psiclogo (Conselho Federal

Inicialmente, estagirios de Psicologia e a

psicloga da unidade deliberaram a respeito
dos dados de interesse a serem coletados em
entrevista inicial, considerando-se a realidade
da unidade e suas demandas em um contexto
transdisciplinar de ateno ao paciente.
A partir de uma verso preliminar de
entrevista inicial, elaborada por Turra (2006)
e j utilizada nessa unidade, elaborou-se o
instrumento de coleta de dados denominado
atendimento inicial PPOP.
Essa evoluo inicial, segundo o modelo
POPE (Weed, 1969), descreve uma listagem
de problemas ativos e inativos do paciente,
conforme as quatro facetas preconizadas pelo

de Psicologia [CFP], 2005) que estabelece

que dever do psiclogo respeitar o sigilo
profissional a fim de proteger, por meio da
confidencialidade, a intimidade das pessoas,
grupos ou organizaes, a que tenha acesso
no exerccio profissional (p. 13).
Ao fim da internao do paciente na Clnica
Cirrgica do Hospital e conseqente alta pelo
servio de Psicologia, as notas de evoluo
psicolgica so arquivadas em local prprio e
de acesso restrito, sob os cuidados privativos
da Diviso de Psicologia do HUB.

Testagem prtica do
instrumento

SOAP, bem como a necessidade e o grau

de prioridade no atendimento do paciente

Aps a confeco do instrumento inicial,

consultado. A padronizao dos dados foi

realizou-se uma testagem prtica entre os

resultado da demanda especfica do servio

meses de outubro e dezembro de 2006,

de Psicologia da unidade e das demandas

o que possibilitou uma ampla reviso do

legais e ticas envolvidas no exerccio

instrumento, incluindo a resoluo de

da profisso de psiclogo em contexto

dvidas e a identificao de necessidades

hospitalar.

e ambigidades. Aps trs verses, foi

produzida a verso final do instrumento.

Respeitando a lista de prioridades diria,

constaram ainda no pronturio anotaes de

Resultados e discusso

visitas posteriores que relatavam a evoluo

do atendimento dirio ao paciente. Tais

O modelo de pronturio psicolgico orientado

anotaes de evoluo psicolgica foram

para o problema (PPOP), cuja verso final

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consiste do formulrio de atendimento

inicial do PPOP e dos formulrios de notas
de evoluo, inclui :

Descrio de rede de apoio

O instrumento tambm reserva espao
para anotaes concernentes rede de

Protocolo de atendimento
inicial do PPOP
No protocolo de atendimento inicial do
PPOP, podem ser discriminados: cabealho,
descrio de rede de apoio, local e qualidade
de residncia, descritores empregatcios e
de benefcios sociais, lista de problemas
ativos e inativos, facilidades e dificuldades
enfrentadas durante a internao no servio,
descritores da dor atual (caso haja), descritor
de compreenso sobre o quadro de sade

suporte social do paciente. Essa opo se

justifica devido relevncia de se avaliar a
possibilidade de transposio entre problemas
ativos e inativos, alm de possibilitar o
planejamento de preparao para a alta
hospitalar.
Segundo Thoits (1995, cf. Seidl & Trccoli,
2006), os estudos em suporte social podem
ser divididos em duas categorias designadas
de acordo com a conceituao e o tipo
de enfoque utilizados: (a) estrutural e (b)
funcional. Segundo o autor, a abordagem

e situao cirrgica e, por fim, uma verso

estrutural registra a freqncia e a quantidade

inicial do S.O.A.P.

das relaes sociais do indivduo, enquanto

a abordagem funcional refere-se extenso

Cabealho
No cabealho, devem ser descritos o dia
de realizao da anotao, a clnica, a
especialidade do tratamento, o crondalfa
(cdigo que remete ao paciente e que no
muda como o pronturio), o nmero do
pronturio, o nome do paciente, a enfermaria
de internao, a idade do paciente, o nome
e o vnculo do cuidador e um nmero de
telefone para contato. Tais informaes
possibilitam a identificao do paciente e
a posterior localizao do pronturio por
O suporte
emocional ou de
estima remete a
comportamentos,
como escutar,
prover ateno ou
fazer companhia,
que contribuam
para que a pessoa
se sinta cuidada e/
ou estimada.

diferentes profissionais. Ao contrrio do

que apontam Massad et al. (2003), a maior

em que as relaes sociais podem cumprir

determinadas funes, voltando-se para
a percepo quanto disponibilidade e o
tipo de apoio recebido e abarcando ainda a
satisfao com o mesmo.
Para Seidl e Trccoli (2006), dois constituintes
da abordagem funcional tm prevalecido
na literatura: o suporte operacional ou
instrumental e o suporte emocional ou de
estima. O suporte instrumental ou operacional
remete disponibilizao de ajuda que auxilie
a pessoa no manejo ou resoluo de situaes
prticas ou operacionais do cotidiano, como
apoio material, financeiro ou das atividades
diversas do dia a dia. O suporte emocional ou

parte dos pronturios hospitalares ainda

de estima remete a comportamentos, como

no est disponvel em um sistema capaz

escutar, prover ateno ou fazer companhia,

de ser acessado por diversos profissionais

que contribuam para que a pessoa se sinta

de diferentes servios de sade, mas est

cuidada e/ ou estimada.

disponvel apenas para os profissionais de

sade do hospital onde a internao e/ou o

A exemplo dos autores citados, optou-se

tratamento ocorreram.

pelo enfoque funcional do fenmeno no

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instrumento. Considerando que o juzo do

Tais dados, associados s informaes de

paciente a respeito do suporte social recebido

descrio de rede de apoio, ajudam tambm

constitui um dos indicadores de julgamento

na percepo da necessidade de um trabalho

de efetividade da rede de apoio, estruturou-

mais individualizado ou de cunho mais

se uma lista com trs tpicos que servem

familiar no momento que permeia a alta.

de guia para a entrevista de natureza semi-

Dessa forma, o atendimento psicolgico e da

estruturada:

equipe transcendem as paredes da instituio

hospitalar e chegam ao ambiente domstico

(1) Quem o provedor da casa onde mora?

Algum divide as despesas com voc? Quo

das pessoas atendidas pelo servio.

financeiro);

Descritores empregatcios e de
benefcios sociais

(2) Quando no est se sentindo bem, existe

Os descritores empregatcios e de benefcios

algum que o ajude a limpar a casa, que

sociais existentes nesse protocolo so

cozinhe para voc ou que at mesmo o

condizentes com o tipo de atendimento

leve ao hospital e o acompanhe no mesmo?

proposto por esse modelo, orientado

Quo satisfeito est com isso? (instrumental

para o problema e que prev uma equipe

material);

transdisciplinar. Tais dados, associados aos

satisfeito est com isso? (instrumental -

de rede de apoio e moradia, auxiliam a

(3) Existe algum com quem possa desabafar,

identificao de necessidades de parecer

conversar e que faa voc se sentir bem?

tcnico por parte de profissionais de servio

Quo satisfeito est com isso? (emocional).

social, eliminando a necessidade de uma

nova avaliao ou mesmo de uma entrevista

Local e qualidade de
residncia

inicial do(a) assistente social com o paciente

Este tpico destina-se apresentao do

profisso ou os que sejam relevantes ao caso

contexto instrumental e funcional de moradia

em atendimento.

do paciente. Esses dados so relevantes para

a previso de situaes que necessitem de
algum tipo de manejo durante a internao

e permitindo que o(a) mesmo(a) colete

apenas os dados de interesse exclusivo de sua

Lista de problemas ativos e

inativos

e que apresentem potencial de alterao de

status, podendo migrar de problemas inativos

Na lista de problemas ativos, devem aparecer

para problemas ativos, como pacientes

as questes que afligem o paciente durante

que residem fora da cidade onde ocorre

o perodo de internao e/ou tratamento. A

o atendimento, por exemplo, e que tm

lista de problemas ativos no deve descrever

familiares hospedados em hotis e que, por

problemas que, apesar de existirem, no so

motivos clnicos, so obrigados a estender a

sentidos ou mencionados pelo paciente como

internao hospitalar por perodos superiores

empecilhos no momento da internao, ou

ao previstos inicialmente.

seja, so problemas inativos (Lopes, 2005).

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Facilidades e dificuldades
enfrentadas durante a
internao

entre essas variveis e caractersticas que

As facilidades e dificuldades enfrentadas

e, na maior parte das vezes, inferir sobre o

exprimem as estratgias de coping adotadas

pelo paciente durante a sua internao e/ou

se interseccionam. As atitudes explcitas,

observveis, e os comportamentos manifestos
so o que o observador pode ver, compreender
que observa (International Association for the
Study of Pain Press [IASP], 1995).

tratamento atual. Segundo Lazarus e Folkman

(1986, cf. Poch & Caparrs, 2000), o coping

Dessa forma, importante que os dados

pode ser caracterizado como as exigncias

colhidos durante a entrevista inicial e durante

internas e/ou externas geradas para dominar,

as avaliaes dirias sejam os mais prximos

reduzir ou tolerar as exigncias internas e/ou

da realidade do paciente, sendo ele o nico

externas criadas pela exposio a situaes

capaz de descrever sua experincia de dor e

estressantes. Na rea da sade, os estudos

o significado da mesma. Em conseqncia,

de coping se interessam prioritariamente em

optou-se, como nos campos avaliativos do

investigar como pacientes e acompanhantes

coping, por uma metodologia de anotao

lidam com os eventos estressantes que

textual direta e fiel aos descritores citados

envolvem o tratamento de sade e como

pelo paciente.

intervenes psicolgicas podem facilitar

o desenvolvimento de estratgias mais

Os elementos relevantes nos cuidados com o

eficientes de enfrentamento de doenas

paciente que experimenta dor dizem respeito

e processos de tratamento/hospitalizao
(Costa Junior, 2005).
Assim, investigando-se a forma como
os pacientes reagem internao e/ou
tratamento, possvel traar planos de
cuidados individualizados e condizentes
com a percepo e com o repertrio
comportamental do paciente no hospital.
Alm disso, os planos e estratgias de
cuidados com o paciente podem ser
traados mais objetivamente e de forma
mais pontual, lidando com os problemas
ativos de maneira mais eficiente e eficaz.
Em conseqncia, optou-se por campos de
anotao textual para a livre expresso dos
pacientes respondentes.

sua localizao, temporalidade, intensidade,

qualidade e fatores de alvio e exacerbao.
Assim, no momento da avaliao dos dados
colhidos nesse campo, deve-se optar pela
ordenao dos descritores na ordem citada
de seus elementos relevantes, observando-se
o diagrama de localizao da dor contido no
protocolo, a evoluo da dor durante o tempo
de internao - no caso particular da clnica
cirrgica, observ-la no pr, trans e psoperatrio -, a variao no valor da escala de
intensidade da dor, a alterao dos descritores
qualitativos da dor e, por fim, a presena ou
ausncia de fatores funcionais relacionados
ao alvio ou exacerbao.

Descritores da dor atual

Descritor de compreenso
sobre o quadro de sade atual

O significado idiossincrsico atribudo dor

Dentre as diversas atividades exercidas pelo

o resultado de uma srie de pontos articulados

profissional de Psicologia da sade, est a

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mediao da comunicao equipe-paciente

do PPOP coping, rede de suporte social,

e vice-versa.

dor, etc na experincia de internao do

paciente e de seu acompanhante.

Segundo Fabbro (1999), a Resoluo do

Conselho Federal de Medicina n 1.246/88,

Verso inicial do S.O.A.P.

art. 46, reafirma o papel do consentimento

informado do paciente. As informaes

Na ficha tambm pode ser observada a

prestadas pelo mdico referentes s

presena do S.O.A.P. inicial. Contudo, as

condies clnicas do paciente sobre as

anotaes pertencentes a essa etapa da

alternativas teraputicas, com suas chances

evoluo sofrem a influncia direta do servio

de sucesso, riscos, possibilidade de seqelas

ao qual pertencem. Como apontado por

ou de complicaes que podero ocorrer,

Weed (1969, cf. Lopes, 1999), uma anotao

ajustadas s possibilidades de compreenso

completa deve conter: os apontamentos do

do paciente ou de seu representante legal, so

paciente relativos a sua subjetividade e histria

pressupostos do consentimento esclarecido,

de vida (S), os aspectos observados durante o

quer para a realizao dos procedimentos

atendimento (O), tais como aparncia, atitude,

necessrios formulao do diagnstico, quer

conscincia, orientao, ateno, memria,

para a realizao da teraputica indicada.

inteligncia, senso-percepo, fala, ateno,

humor, afeto, conscincia do eu, vontade,

Dessa forma, julgou-se necessrio abordar

pragmatismo, conscincia da morbidade e

a compreenso do paciente sobre seu

prospeco todos pertencentes classe das

quadro de sade. Ressalta-se a importncia

funes psquicas , avaliao a respeito do

de o paciente compreender sua condio

estado do paciente e diagnstico do paciente,

de sade, uma vez que tal entendimento

se esse for o caso (A), e prognstico do

constitui um dos indicadores de adeso ao

paciente, com delimitao do atendimento

tratamento e de seguimento das prescries

prestado e condutas futuras para a equipe

teraputicas aps a internao (Arora,

(P).

2003).

Nvel atual de satisfao do

paciente e cuidador com o
tratamento

Protocolos de notas de
evoluo do PPOP
Nos protocolos de notas de evoluo do
PPOP, podem ser discriminados os mesmos

O nvel atual de satisfao do paciente e do

campos de cabealho, lista de problemas

cuidador com o tratamento foi mensurado

ativos e do S.O.A.P. presentes no protocolo

por meio de uma escala Likert de 10 pontos,

de atendimento inicial. Contudo, tais campos

na qual o nmero um representa insatisfao

apresentam pequenas alteraes que so

total com o tratamento e o nmero 10

condizentes com sua situao de anotaes

representa satisfao total com o tratamento.

dirias.

Esse dado foi colhido com o objetivo de

avaliar, de forma geral, o impacto dos

Ao campo de cabealho, adiciona-se o nmero

construtos inferidos pelo atendimento inicial

de dias de internao do paciente no servio

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e o motivo do atendimento. Tais informaes

de comunicao compartilhado entre todos os

so relevantes para o acompanhamento da

profissionais de sade, aproximando a equipe

evoluo dos planos teraputicos traados no

de um contexto de trabalho transdisciplinar.

campo (P) do S.O.A.P., alm de remeter s

possibilidades de atendimento prioritrio, por

Entretanto, para serem cumpridas essas

ronda ou solicitao de parecer. No caso de

funes, preciso que as notas psicolgicas

solicitao por parecer, deve ser explicitado

sejam redigidas de modo claro e acurado;

o servio solicitante (Medicina, enfermagem,

para tanto, deve ser dado treinamento aos

servio social, outros).

profissionais psiclogos pelas instituies,

a fim de facilitar a utilizao e a escrita no

No que diz respeito lista de problemas

formato proposto, o que proporcionar uma

ativos e ao S.O.A.P. contido no formulrio,

comunicao transdisciplinar efetiva.

ambos requerem atualizao a cada consulta,

resultando em um plano teraputico que

A padronizao de um modelo de pronturio

permite a continuidade de condutas

psicolgico orientado para o problema,

previamente traadas ou a elaborao de

a diviso desse modelo em sees e o

novas diretrizes e condutas de atendimento

estabelecimento de itens a serem respondidos

ao paciente.

e observados em cada seo facilitam a

elaborao do pronturio e evitam falhas

Apesar do modelo de pronturio psicolgico

e omisses no preenchimento do mesmo,

orientado para o problema apresentar duas

tornando-o um instrumento mais confivel e

vias de notas de evoluo, no h distino

eficiente e facilitando a compreenso pelos

quanto estruturao desses instrumentos

diversos profissionais que o manuseiam.

salvo o ttulo do mesmo , cabendo ao

importante
ressaltar o cuidado
que deve ser
tomado em
expor apenas
o necessrio,
as informaes
que o profissional
de Psicologia
julga relevantes
no quadro do
paciente ou
como resposta
a parecer(es)
solicitado(s), nas
notas de evoluo
psicolgica
adicionadas ao
pronturio do
paciente.

avaliador a obrigatoriedade de cumprir o

Esse modelo encoraja, ainda, uma abordagem

art. 9 do Cdigo de tica do Profissional

lgica para o diagnstico e o tratamento,

Psiclogo (CFP, 2005). Dessa forma, cada

priorizando a questo de se manter em ordem

evoluo pode ou no gerar dois protocolos

a prtica do cuidado transdisciplinar.

de notas de evoluo do PPOP diferentes.

Consideraes finais

importante ressaltar o cuidado que deve

ser tomado em expor apenas o necessrio, as
informaes que o profissional de Psicologia

As notas psicolgicas em pronturio podem

julga relevantes no quadro do paciente ou

constituir uma das formas de firmar a presena

como resposta a parecer(es) solicitado(s), nas

e a necessidade do psiclogo como membro

notas de evoluo psicolgica adicionadas ao

efetivo de equipes de sade que atuam em

pronturio do paciente. Essa uma medida

unidades hospitalares, alm de priorizar o

importante no resguardo da confidencialidade

processo de ateno integral sade e servir de

do paciente e que preconizada pelo

fonte de informao e pesquisa educacional,

Cdigo de tica do Profissional Psiclogo.

clnica e administrativa para a tomada de

Julgamos que, ao utilizar o modelo proposto,

decises sobre o tratamento e as necessidades

o profissional psiclogo deve exercitar os

do paciente. Alm disso, deve servir de meio

princpios ticos da profisso, considerando

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o que importante relatar no pronturio do

exposio do relato do paciente, mantendo

paciente e o que necessrio relatar apenas

em sigilo as informaes pessoais fornecidas

nas notas de evoluo psicolgica restritas

por ele ou pelo seu acompanhante que no

utilizao do servio de Psicologia.

tenham qualquer funo na resoluo do caso

ou da resposta a um parecer.

Com a utilizao prtica do modelo, reparamos

que, por vezes, o trecho relativo ao S. do

Destaca-se que mais estudos so necessrios

modelo fica mais curto nas notas de evoluo

para avaliar a utilizao e a adaptao desse

psicolgica voltadas para o pronturio do

modelo a contextos especficos de atuao

paciente do que naquelas voltadas e restritas

de psiclogos da sade em instituies

ao servio de Psicologia. Isso implica menor

hospitalares.

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Fabrcio Fernandes Almeida *

Psiclogo graduado pela Universidade de Braslia e membro da equipe de Psicologia do Hospital Universitrio de
Braslia.
Clara Cantal
Estudante de graduao em Psicologia da Universidade de Braslia
derson Luiz Costa Junior
Professor adjunto do Instituto de Psicologia da Universidade de Braslia
* Endereo para correspondncia:
Fabrcio Fernandes Almeida
SQS 315 Bloco E ap. 501 Asa Sul 70384-050 Braslia - DF - Brasil
Fax: (61) 3245-4378 - Tel.: (61) 8403-7886
E-mail: fabris.psicologia@gmail.com
Recebido 19/04/2007 Reformulado 13/02/2008 Aprovado 14/02/2008.

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