World Gastroenterology Organisation Practice Guidelines

Doena inflamatria intestinal:

uma perspectiva global
Junho de 2009

Equipe de reviso

Dr. Charles N. Bernstein (Presidente, Canad)

Prof. Michael Fried (Sua)
Dr. J.H. Krabshuis (Frana)
Prof. Henry Cohen (Uruguai)
Prof. R. Eliakim (Israel)
Prof. Suleiman Fedail (Sudo)
Dr. Richard Gearry (Nova Zelndia)
Prof. K.L. Goh (Malaysia)
Prof. Saheed Hamid (Paquisto)
Dr. Aamir Ghafor Khan (Paquisto)
Dr. A.W. LeMair (Pases Baixos)
Prof. P. Malfertheiner (Alemanha)
Prof. Qin Ouyang (China)
Prof. J.-F. Rey (Frana)
Dr. Ajit Sood (ndia)
Prof. Flavio Steinwurz (Brasil)
Dr. Ole . Thomsen (Dinamarca)
Dr. Alan Thomson (Canad)
Dr. Gillian Watermeyer (frica do Sul)

Contedo
1
2
3
4

Introduo
Diagnstico da DII em pacientes adultos
Avaliao
Manejo clnico da DII

WGO Practice Guidelines: Manejo clnico da DII

Introduo

A doena inflamatria intestinal (DII) representa um grupo de afeces intestinais

inflamatrias crnicas idiopticas. O termo engloba duas categorias nosolgicas
principais como a doena de Crohn (DC) e a colite ulcerativa (CU) que se
caracterizam por apresentar rasgos clnico-patolgicos que se superpem e outros que
diferem claramente.
A patognese da DII no est completamente compreendida. Fatores genticos e
ambientais, como a modificao das bactrias luminais e ou aumento da
permeabilidade intestinal, desempenham um papel importante na m regulao da
imunidade intestinal, o que leva leso gastrointestinal.
Incidncia mundial e diferenas entre Oriente e Ocidente
Incidncia da CU:

Foi aumentando nos pases ocidentais desde a Segunda Guerra Mundial,

comeando a equiparar-se.

Vem aumentando em reas (previamente) de baixa incidncia na Europa do

Leste, sia e pases em desenvolvimento.

Incidncia da DC:

< 1 por 100.000 (provavelmente em aumento) na sia e Amrica do Sul

13 por 100.000 na Europa Meridional, frica do Sul

16 por 100.000 em Nova Zelndia e Austrlia, 14 por 100.000 no Canad

7 por 100.000 nos EUA (segundo dados do Olmsted County, Minnesota)

A prevalncia da DC parece ser maior nas reas urbanas do que nas reas rurais,
e tambm nas classes socioeconmicas mais altas. A maioria dos estudos mostra
que quando a incidncia comea a aumentar ocorre geralmente nas classes sociais
mais altas, e que a doena se torna mais ubqua com o tempo.

Se os indivduos migram a pases desenvolvidos antes da adolescncia, aqueles que

inicialmente pertenciam a populaes de baixa incidncia mostram um aumento da
incidncia da DII. Isto se v particularmente na primeira gerao de indivduos das
famlias nascidos em um pas com uma alta incidncia.

Uma hiptese que explica a diferena da incidncia entre as naes desenvolvidas

e em desenvolvimento a hiptese da higiene, que sugere que as pessoas
menos expostas a infeces na infncia ou a condies insalubres perdem
organismos potencialmente amigveis ou microorganismos que promovem o
desenvolvimento das clulas T reguladoras; outra possibilidade seria que no
desenvolvem um repertrio imunolgico suficiente, porque no esto expostos a

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organismos nocivos. Esses indivduos apresentam uma maior incidncia de

doenas autoimunes crnicas, inclusive a DII.

Nos pases desenvolvidos surgiu primeiro a CU, seguida da DC. Nos ltimos 20
anos, a DC tem superado em geral a CU em taxas de incidncia. Nos pases em
desenvolvimento nos quais est emergindo a DII, o habitual que a CU seja mais
comum que a DC. Na ndia, por exemplo, h estudos que descrevem uma relao
de CU/DC de 8 : 1 (anteriormente era 10 : 1).

A idade pico de incidncia da DC a terceira dcada da vida, e a taxa de

incidncia vai diminuindo com a idade. A taxa de incidncia de CU bastante
estvel entre a terceira e stima dcadas.

H uma tendncia contnua de aumento da incidncia e prevalncia da DII na

sia (particularmente no Leste asitico). Apesar disso estar acontecendo nas
naes em desenvolvimento, tambm se v no Japo, um pas social e
economicamente avanado.

Apesar de haver entre as crianas pequenas mais meninas do que meninos

apresentando DC, na ltima dcada as taxas de incidncia tm sido mais altas
entre os meninos do que entre as meninas, e talvez vejamos, com o tempo, uma
igualao na distribuio por sexo. Entretanto, a relao entre os sexos j igual
na CU.

Diferenas nas caractersticas de apresentao da DII entre Oriente e

Ocidente
A DC se distingue da CU por apresentar envolvimento proximal do clon, doena
perianal, fstulas, granulomas histolgicos e envolvimento de todas as camadas da
parede intestinal, comparado com o envolvimento limitado mucosa. Na DC, os
granulomas so evidentes em at 50% dos pacientes e as fstulas em 25%. de
destacar que as apresentaes de DC e CU so bastante parecidas em reas to
dispares do mundo como Amrica do Norte, Amrica do Sul, Europa, Austrlia e
Nova Zelndia.
No entanto, tambm h diferenas. No Paquisto, por exemplo, tem muito menos
patologia extraintestinal (tanto em CU como em DC) que a comunicada em Ocidente
(onde tem at 25% dos pacientes apresentando manifestaes extraintestinais se as
artralgias estiverem includas). No Paquisto, poucos pacientes apresentam doena
perianal ou fistulizante.
Na ndia, por exemplo, o aparecimento da DC acontece uma dcada mais tarde que
no ocidente; o envolvimento colnico mais comum, e a fistulizao parece tambm
ser menos comum.

Diagnstico da DII em pacientes adultos

O diagnstico da DII requer um exame fsico completo e a reviso da histria do

paciente. Existem vrios exames, incluindo os exames de sangue, de fezes,
endoscopia, bipsia e exames imaginolgicos, que ajudam a excluir outras causas e a
confirmar o diagnstico.

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Histria Clnica

Inquirir sobre os sintomasdiarreia (sangue, muco), dor abdominal, vmitos,

perda de peso, manifestaes extraintestinais, fstulas, doena perianal (em DC),
febre.

Inquirir se alguns dos sintomas apresentados tinham ocorrido j no passado (no

infrequente que no passado tenha havido surtos da doena que no foram
diagnosticados nesse momento).

Durao dos sintomas atuais, despertar noturno, absentesmo laboral ou das

atividades sociais habituais.

Inquirir sobre possveis manifestaes extraintestinais - incluindo, entre outras:

artrite, patologia ocular inflamatria, doenas cutneas, osteoporose e fraturas,
doena venosa tromboemblica.

Identificar se h transtornos do humor.

Problemas mdicos recentes e passados infeco intestinal.

Antecedente de tuberculose (TBC) e contatos conhecidos de TBC.

Antecedentes de viagens.

Medicaesantibiticos e anti-inflamatrios no-esteroides (AINEs).

Antecedentes familiares (DII, doena celaca, cncer colorretal).

Tabagismo (cigarrinhos).

Sintomas
A DII uma doena crnica intermitente. Durante as recidivas a severidade dos
sintomas varia de leve a severa, e durante as remisses muitos deles podem
desaparecer ou diminuir. Em geral, os sintomas dependem do segmento do trato
intestinal envolvido.
Sintomas vinculados ao dano inflamatrio no tubo digestivo:
Diarreia
As fezes podem apresentar muco ou sangue
Diarreia noturna

Incontinncia
Constipao
Pode ser um sintoma primrio da CU limitada ao reto (proctite)

Ao ponto de obstipao e sem expulso de gases, vista em alguns casos de

obstruo intestinal
Dor ou sangramento retal defecao

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Severa urgncia para defecar

Tenesmo

Cimbras e dor abdominal

Na DC so comuns no quadrante inferior direito do abdmen ou ao redor do
umbigo; na CU moderada ou severa aparecem no quadrante esquerdo inferior
Pode haver nuseas e vmitos, embora mais na DC que na CU
Sintomas gerais associados com a CU e DC em alguns casos:
Febre

Perda de apetite

Perda de peso

Fadiga

Suores noturnos

Retardo de crescimento

Amenorreia primria

Complicaes
As complicaes intestinais incluem:
Hemorragia: sangramento profuso de lceras em CU. Sangramento menos
comum em DC. Na DC mais frequente observar sangramento massivo devido a
ulcerao ileal do que colite.
510% das pessoas com DC apresentam ulceraes no estmago ou duodeno.
O envolvimento do intestino delgado proximal mais frequente nas crianas.
Perfurao intestinal.
Abscessos intra-abdominais em DC.
Estenose e obstruo (o estreitamento do intestino pode ser produzido por
inflamao e edema agudos ou por fibrose crnica):
Na DC as estenoses so frequentemente inflamatrias
As estenoses inflamatrias podem ser resolvidas com tratamento mdico.
As estenoses cicatriciais (fixas ou fibrticas) podem requerer endoscopia ou
interveno cirrgica para aliviar a obstruo.
Na CU as estenoses colnicas devem ser consideradas malignas at prova em
contrrio.
Fstulas e patologia perianal:
Trao distintivo da DC.
A interveno cirrgica est indicada nos casos que no respondem ao
tratamento mdico vigoroso, ou caso tenha desenvolvido abscessos.
Alto risco de recidiva.
Algumas fstulas simples podem ser tratadas cirurgicamente se o tratamento
mdico no estiver disponvel.

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As fstulas das vias urinrias ou da vagina no so infrequentes e podem

provocar pneumatria ou fecalria ou expulso de ar pela vagina. Esta
condio pode produzir infeco das vias urinrias ou inflamao ginecolgica.
Megaclon txico:
uma complicao da colite relativamente rara que ameaa a vida (se
caracteriza pela dilatao do clon diagnosticada na radiografia simples de
abdmen) e requer tratamento mdico agressivo, devendo se recorrer
interveno cirrgica urgente se no h resposta dentro das 24 horas (mais
comum em CU do que na DC).
Neoplasia maligna:
Aps 8 anos do diagnstico da CU se v um aumento significativo do risco de
cncer de clon; na DC existe um risco similar quando h envolvimento de
uma rea importante do clon. O risco aumenta paralelamente com a durao
da doena, a instalao da doena a uma idade precoce e se existem
antecedentes familiares de cncer colorretal espordico.
A colangite esclerosante primria (CEP) na CU tambm se acompanha de um
aumento do risco do colangiocarcinoma e do cncer colorretal. A CEP tambm
est aumentada na doena de Crohn, embora seja mais comum na CU.
Apesar do adenocarcinoma de intestino delgado ser raro, na DC se observa um
aumento de seu risco.
Complicaes extraintestinais:
Afetam at 25% dos pacientes com DII, embora 1520% apresentem artralgias,
enquanto os restantes tm patologia inflamatria franca em outros rgos e
sistemas. Algumas complicaes podem se apresentar mesmo antes de ser feito o
diagnstico da DII, e outras podem apresentar uma evoluo independente da DII
(inclusive a colectomia praticada a pacientes com CU no afeta a evoluo de sua
espondilite anquilosante ou da colangite esclerosante primria. No entanto, para
muitos sujeitos a atividade das artralgias vai em paralelo com a atividade da
doena intestinal).
Podem incluir:
Artrite, a complicao mais comum.
Outras complicaes extraintestinais incluem espondilite anquilosante,
pioderma gangrenoso, eritema nodoso, irite, uvete, episclerite, e colangite
esclerosante primria.
Os pacientes podem apresentar mltiplas complicaes extraintestinais.
Tanto a osteoporose, como o tromboembolismo venoso, a necrose avascular, e
os eventos arteriais isqumicos so todos mais frequentes na DII do que na
populao geral.
Os transtornos do humor como a ansiedade e a depresso esto aumentados na
DII.
provvel que o transtorno heptico mais comum seja a esteatose heptica no
alcolica (por suas siglas em ingls NAFLD).
Nefrolitase e clculos biliares na DC.

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Exame fsico
Geral:
Bem-estar geral
Palidez
Caquexia
Hipocratismo
Estado nutricional
Frequncia de pulso e presso arterial
Temperatura corporal
Peso e altura corporal
Regio abdominal:
Tumorao
Distenso
Dor descompresso, rebote, defesa
Rudos intestinais anormais (obstruo)
Hepatomegalia
Cicatrizes cirrgicas
Regio perianal:
Acrocordon (verrugas)
Fissuras
Fstulas
Abscessos
Tato retal (avaliar a presena de estenoses anais ou tumoraes retais)
Inspeo extraintestinal de boca, olhos, pele e articulaes:
Aftas
Artropatia
Uvete, episclerite
Eritema nodoso
Pioderma gangrenoso
Sndrome de Sweet (dermatose neutroflica febril aguda)
Colangite esclerosante primria (manifestaes de hepatopatia crnica)
Osteopatia metablica
Exames de laboratrio
Exame de fezes:
Exames coprolgicos e coproculturas de rotina para eliminar causas de diarreia
bacterianas virais ou parasitrias.
Clostridium difficile (deve ser considerado mesmo na ausncia de antecedentes
de antibiticos).
Quando um paciente se apresenta sem histria de sangue nas fezes, a
possibilidade de detectar a presena de sangue oculto ou leuccitos fecais pode
fortalecer a indicao de uma endoscopia baixa. Quando a endoscopia baixa
fcil de obter, estes exames rara vez so indicados.
Citomegalovrus (CMV; nos sujeitos que recebem imunossupressores ou
corticosteroides crnicos).
Calprotectina, lactoferrina, 1-antitripsina.*

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* Nota: improvvel que nos pases em desenvolvimento sejam utilizados estes exames, mas podem
ser utilizados em pases mais desenvolvidos com acesso limitado colonoscopia. Estes exames podem
ser utilizados de maneira eficaz para catalogar aqueles sujeitos que tm menos probabilidades de
apresentar inflamao intestinal. Tambm podem ser utilizados para fazer um seguimento de pacientes
j diagnosticados, buscando sinais de alerta de patologia recorrente. A principal razo para enumer-los
aqui que servem para descartar inflamao intestinal, mais do que por seu potencial uso como teste
diagnstico positivo.

Exames de sangue:
Hemograma completo (HC).
Velocidade de eritrossedimentao, protena C reativa e orosomucoide; os
nveis no se correlacionam exatamente com a inflamao e a atividade da
patologia.
Eletrlitos e albumina, ferritina (pode indicar problemas de absoro ou de
perdas), clcio, magnsio, vitamina B12.
A ferritina srica pode estar elevada na DII ativa e pode estar na faixa normal
mesmo na presena de uma ferropenia severa. Pode ser tambm avaliada a
saturao da transferrina para determinar se existe anemia. De estar disponvel,
o melhor teste o ensaio do receptor solvel de transferrina (sTfR), apesar de
ser caro (tambm envolve uma protena de fase aguda).
Diminuio da cobalamina sricapode indicar m-absoro.
Enzimas hepticas e estudos da funcionalidade hepticacoeficiente
internacional normalizado (INR), bilirrubina, albumina.
Vrus da imunodeficincia humana (VIH).
Anticorpo antineutroflico citoplasmtico (p-ANCA) e anticorpos antiSaccharomyces cerevisiae (ASCA) para os casos de DII no classificados.
Testes positivos para antgeno p-ANCA e negativos para ASCA sugerem CU.
Testes negativos para o antgeno p-ANCA e positivos para ASCA sugerem
DC.
Estes testes so desnecessrios como testes de triagem, em particular se vai se
prosseguir com endoscopia e imagenologia para um diagnstico mais
definitivo. O antgeno p-ANCA pode ser positivo na colite de Crohn; portanto,
talvez no permita diferenciar DC da CU em uma colite ainda no classificada.
ASCA mais especfico da DC.
Testes de anticorpos da doena celaca devem ser realizados, a no ser que as
apresentaes incluam traos no celacos bvios como fstulas, patologia
perianal e presena de sangue nas fezes.
Para excluir TBC intestinal (em reas de alta probabilidade pr-teste):
Teste cutneo (PPD: derivado proteico purificado da tuberculina). Em certos
pases como o Brasil, o PPD considerado positivo quando a reao maior a
10 mm; nos EUA, positivo quando superior a 5 mm.
Teste de anticorpo PPD srico.
Ensaio de interferon (QuantiFERON-TB, T-SPOT, testes de TBC).
Imagenologia e endoscopia
Radiografia simples de abdmen:
Pode estabelecer se h colite e, em certos casos, qual sua extenso.
utilizado quando se espera que haja obstruo intestinal ou perfurao.
Exclui o megaclon txico.
Radiografia baritada de intestino delgado/enema baritado com duplo contraste:

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Habitualmente no recomendado nos casos severos.

A radiografia baritada do intestino delgado segue sendo amplamente utilizada
para avaliar o tubo gastrointestinal at o intestino delgado distal.
Os enemas baritados podem ser de utilidade em lugares onde no se tem acesso
ao servio de endoscopia, ou quando a colonoscopia incompleta, ou para
delinear a extenso de uma estenose.
Sigmoidoscopia, colonoscopia:
Examinam lceras, inflamao, sangramento, estenose.
Bipsias mltiplas de clon e leo terminal.
A colonoscopia nos casos severos ou fulminantes pode ser de alcance limitado,
pois aumenta o risco de perfuraes.
Quando o paciente no responde ao tratamento habitual, estes exames podem
ser feitos para avaliar se h infeco por CMV se o paciente est recebendo
medicao imunossupressora crnica, ou se h infeco por C. difficile se os
exames coprolgicos so equvocos.
A colonoscopia de triagem para a vigilncia de displasia est indicada aps
8 anos de CU ou colite de Crohn.
Endoscopia gastrointestinal alta:
Em caso de sintomas gastrointestinais altos (nuseas, vmitos, dor epigstrico).
Como a patologia gastrointestinal alta mais comum na DC peditrica, este o
exame mais rotineiramente usado em crianas.
Imagenologia de cortes transversais: a tomografia computadorizada (TC),
ecografia, ressonncia magntica (RM; incluindo enteroscopia TC e enteroscopia
RM).
Ajudam a determinar a extenso da doena e sua gravidade e a avaliar
complicaes perfurativas da DC. prefervel utilizar a ecografia e a RM,
dado que os pacientes frequentemente so jovens e provvel que com o
passar do tempo precisem repetir a imagenologia.
A endoscopia com cpsula pode ser de ajuda em pacientes com suspeita de DC e
exames paraclnicos negativos.
Push-enteroscopia, enteroscopia com duplo-balo:
Para avaliar a patologia de intestino delgado quando h fortes suspeitas e outras
modalidades tm sido negativas.
Pode ser uma maneira til de chegar s estenoses de intestino para proceder a
sua dilatao com balo.
Colangiopancreatografia
por
ressonncia
magntica
(CPRM)
ou
colangiopancreatografia retrgrada endoscpica (ERCP) se h evidncia de
colestase.
Absorciometria por raios X com dupla energia (DEXA) para avaliar a densidade
mineral ssea em casos selecionados.
Radiografia de trax para descartar tuberculose pulmonar e tambm procurando
ar livre sob o diafragma que indique perfurao.
Nota: importante reduzir na medida do possvel a radiografia convencional pelo
risco potencial de neoplasia induzida por radiao.

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Cascata: Diagnstico da DII

Cascata 1: opes para o diagnstico, dependendo dos recursos disponveis
Quando os recursos disponveis so limitados:
1. Exame fsico.
2. Exame de fezes procurando infeco, sangue oculto, leuccitos fecais.
3. Hemograma completo, albumina srica.
4. VIH e testes de TBC em populaes de alto risco.
5. Sigmoidoscopia flexvel ou colonoscopia se estiverem disponveis.
6. Se a endoscopia no estiver disponvel mas possvel fazer estudos baritados, obter
tanto um estudo baritado de intestino delgado como um clon por enema baritado.
Se houver recursos disponveis:
1. Exame fsico.
2. Exame de fezes procurando infeco.
3. Sangue oculto nas fezes, leuccitos fecais (desnecessrio se houver endoscopia
disponvel).
4. Hemograma completo, albumina srica, ferritina srica, protena C reativa (PCR).
5. VIH e testes de TBC em populaes de alto risco.
6. Sigmoidoscopia flexvel ou colonoscopia se estiverem disponveis.
7. Se a endoscopia no estiver disponvel mas possvel fazer estudos baritados, obter
um estudo baritado de intestino delgado e um clon por enema baritado.
8. Ecografia abdominal.
9. Tomografia de abdmen.
Se houver recursos disponveis mais amplos:
1. Exame fsico.
2. Exame de fezes procurando infeco.
3. Hemograma, albumina srica, ferritina srica, PCR.
4 VIH e testes de TBC em populaes de alto risco.
5. Colonoscopia.
6. Ecografia abdominal.
7. A RM abdominal prefervel TC abdominal, porque no produz radiao.
8. Em reas de alta prevalncia de TBC essencial fazer culturas para descartar a
TBC ao fazer a endoscopia.
9. Se no h certezas sobre o envolvimento do intestino delgado, proceder a fazer
estudo baritado de intestino delgado.
10. Se h suspeita de fstula colnica e a imagenologia de cortes transversais no
clara, ou se a colonoscopia incompleta, fazer um enema baritado.

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11. Se o diagnstico de doena de Crohn segue sem ficar claro, realizar endoscopia
com cpsula.

Avaliao

Critrios diagnsticos
Tabela 1

Diagnstico de colite ulcerativa (CU) e doena de Crohn (DC)

Diagnstico

CU

DC

Suspeita

Presena de manifestaes clnicas tpicas precisa pesquisar mais

Sugerido

Presena de caractersticas clnicas + seja imagem positiva ou achados

endoscpicos

Descartar:

Esquistossomose crnica

Amebiase

Linfogranuloma venreo

Tuberculose intestinal (TBC)

Actinomicose

Colite isqumica

Linfoma intestinal

Colite rdica

Diverticulite crnica

EC em clon

Colite isqumica

Infeces intestinais crnicas

(TBC intestino delgado, amebiase, Yersinia)

Doena de Behet
CU
Enteropatia por AINES
Definitivo

Tabela 2

Diagnstico sugerido + outras causas descartadas + histopatologia tpica de pea

ressecada. Em reas de alta prevalncia de TBC: uma cultura negativa para TBC
(bipsia ou intestino ressecado)

Critrios diagnsticos da Organizao Mundial da Sade para a doena de Crohn.

Critrios

Radiolgicos

Endoscpicos

Leses descontnuas ou
segmentares

Aspecto pavimentoso ou de
lcera longitudinal

Inflamao transmural

Clnicos

Granulomas no caseosos
Fissuras e fstulas

Transtornos perianais

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Bipsia

Pea
ressecada

+
+

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Tabela 3 Atividade da doena em colite ulcerativa (adaptado de Truelove and Witts, Journal
of Crohns and Colitis 2008;2:123)
Leve

Moderada

Severa

<4

4 ou mais si

6y

Pulso

< 90 lpm

90 lpm

> 90 lpm o

Temperatura

< 37.5 C

37.8 C

> 37.8 C o

Hemoglobina

> 11.5 g/dL

10.5 g/dL

< 10.5 g/dL o

VES

< 20 mm/h

30 mm/h

> 30 mm/h o

Normal

30 mg/L

> 30 mg/L

Fezes
sanguinolentas/dia

O PCR

PCR, protena C reativa; VES, velocidade de eritrossedimentao.

Tabela 4 ndice de Sutherland de atividade da doena para colite ulcerativa (requer

sigmoidoscopia ou colonoscopia). (Fonte: Sutherland et al., Gastroenterology 1987;92:1894
8)
Pontuao

Frequncia das evacuaes

Normal

12 /dia
> Normal

34 /dia
> Normal

5 /dia
> Normal

Sangramento retal

No

Fios

Obvio

Quase todo sangue

Aspecto da mucosa

Normal

Friabilidade
leve

Friabilidade
moderada

Exudao,
sangramento
espontneo

Qualificao do mdico

Normal

Leve

Moderada

Severa

Pontuao da atividade da doena total (= suma das pontuaes dos itens): 2 = remisso; 3
5 = leve; 610 = moderadamente ativa; 1112 = severa.

Tabela 5 ndice de atividade da doena de Crohn simplificado de The HarveyBradshaw

(Lancet 1980;i:514)
Pontuao

Bem

Um pouco
mal

Mal

Muito mal

Extremamente
mal

Dor abdominal

Nada

Leve

Moderado

Severo

Diarreia

1 para cada evacuao lquida por dia

Tumorao abdominal

No

Complicaes

1 por cada item:

artralgia, uvete, eritema nodoso, pioderma gangrenoso, afta, fissura
anal, novas fstulas ou abscessos

Bem-estar geral

Duvidosa

Bem
definida

Definida e com
dor
descompresso

Pontuao da atividade da doena total (= suma das pontuaes dos itens):

4 = remisso; 58 = moderadamente ativo; 9 = marcadamente ativo.

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Diferenciao entre CU e DC
Tabela 6
(DC)

Caractersticas para diferenar entre a colite ulcerativa (CU) e a doena de Crohn

Clnicas

Caractersticas tpicas da CU

Caractersticas tpicas da DC

Diarreia frequente de pequeno

volume, com urgncia

Diarreia acompanhada de dor abdominal

e desnutrio

Diarreia predominantemente
sanguinolenta

Estomatite
Tumorao abdominal
Leses perianais

Endoscpicas e
radiolgicas

Inflamao superficial difusa do

clon

Leses assimtricas transmurais

descontnuas

Envolvimento do reto, mas pode

ser em remendos

Fundamentalmente compromete leo e

lado direito do clon

Eroses e lceras pouco

profundas

Aspecto pavimentoso

Sangramento espontneo

lcera longitudinal
Fissuras profundas

Histopatolgicas

Marcadores sricos

Inflamao difusa da mucosa ou

submucosa

Inflamao granulomatosa

Distoro das criptas

Podem-se observar fissuras ou aftas;

frequentemente inflamao transmural

Anticorpos citoplasmticos
antineutrofilos

Anticorpos anti-Saccharomyces
cerevisiae

Consideraes diagnsticas

Os pacientes devem ser seguidos at 36 meses aps do primeiro surto se as

caractersticas clnicas, radiolgicas, endoscpicas, ou histopatolgicas estiverem
faltando.

Tratar a TBC e observar efeitos teraputicos nos pacientes nos quais resulta
difcil diferenciar entre DC e TBC intestinal.

Os achados colonoscpicos de alteraes inflamatrias difusas e as coproculturas

negativas no so suficientes para diagnosticar CU. Isso requer alteraes
crnicas ao longo do tempo (isto , 6 meses, em ausncia de outros diagnsticos
emergentes) e sinais histolgicos de inflamao crnica.

A vigilncia para cncer colorretal deve ser realizada nos pacientes com CU e
colite DC de longa data.

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14

Diagnstico diferencial
Tabela 7

Principais diagnsticos diferenciais de colite ulcerativa e doena de Crohn

Principais diagnsticos
diferenciais

CU

DC

Colite aguda autolimitante (ASLC)

TBC intestinal

Colite amebiana

Doena de Behet

Esquistossomose

CU

DC

Enteropatia por AINES

Cncer de clon

SII

SII (se houver alteraes

inflamatrias, no SII)

Doena celaca

TBC intestinal
Enteropatia por AINEs
Outros diagnsticos
diferenciais

Colite infecciosa, colite isqumica,

colite rdica, prpura de Henoch
Schnlein, colite colgena ou
linfoctica, doena de Behet, colite
complicada por VIH

Colite isqumica, colite

microscpica, colite rdica, colite por
derivao diverticulite crnica, e
enteropatia induzida por frmaco
(por exemplo, AINEs), enterite
eosinoflica, linfoma intestinal e
cncer de clon

DC, Doena de Crohn; VIH, vrus de imunodeficincia humana; SII, sndrome de intestino
irritvel; AINEs, drogas anti-inflamatrias no esteroides; TBC, tuberculose; CU, colite
ulcerativa.

DII e tuberculose intestinal

A TBC intestinal deve ser excluda antes de fazer o diagnstico da DII .

Uma relao causal entre Mycobacterium paratuberculose e se DII no foi

provada ainda.

Em populaes ou jurisdies de alto risco, se a TBC no pode ser excluda, se

justifica fazer um tratamento antituberculoso de prova, suspendendo-se a
administrao de corticosteroides.

A sequncia dos sintomas difere: na TBC: febre, dor abdominal, diarreia; na DC:
dor abdominal, diarreia, e febre (frequentemente ausente).

No diagnstico diferencial entre TBC e DC, considerar que a TBC tem uma
evoluo contnua, enquanto que na DC h histria de remisses e recidivas.

Na TBC pode ocorrer ascite e hepatoesplenomegalia, porm so infrequentes na

DC.

Tabela 8

Diferenciao entre tuberculose e doena de Crohn

Caractersticas

TBC

DC

Clnicas

Antecedentes de TBC ou TBC atual

Fstulas

Contato positivo com TBC

Abscesso de parede intestinal

World Gastroenterology Organisation, 2009

WGO Practice Guidelines: Manejo clnico da DII

Caractersticas

15

TBC

DC

Fstulas, abscessos abdominais ou

comprometimento perianal, menos
frequentes.

Transtornos perirretais anais

CXR anormal (no universal)

Fezes sanguinolentas
Perfurao intestinal
Recorrncia aps resseco
intestinal

Endoscpicas

lceras transversais irregulares

superficiais sem distribuio
segmentar predominante.

Pode ter aspecto similar a

alteraes da TBC

Pseudoplipos

Caractersticas de TBC menos

comuns em TBC intestinal (a
favor da DC):

Cego > leo

Ulcerao longitudinal

Envolvimento da VIC (abertura:

gaping)

lceras pavimentosas
lceras aftosas
leo > cego
VCI pode estar estenosada
ou ulcerada

Histopatolgicas

Granulomas confluentes, grandes,

densos
Granulomas submucosos
Necrose caseosa e estenose
submucosa
Alteraes caseosas na parede
intestinal e gnglios linfticos
mesentricos
Bacilos lcool-cido resistentes
positivos
Inflamao submucosa
desproporcionada
Camadas de histicitos epitelioides
revestindo as lceras

Teste especficos

Anlise de ADN de TBC com primer

especfico de TBC
Culturas bacterianas de TBC
Testes cutneos de PPD tuberculina
Testes sricos de anticorpos PPD
Ensaios IFN-
CXR para TBC pulmonar
ASCA e p-ANCA no tm nenhum
valor para diferenciar as duas
afeces

World Gastroenterology Organisation, 2009

Granulomas no caseosos
/necrose em at 50% podem
ser encontrados

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16

Caractersticas

TBC

DC

Imagenologia de cortes

Cego > leo

leo> cego

Engrossamento assimtrico

Engrossamento simtrico

Ascite

comum ver tecido adiposo

Pequenos ndulos pericecais

Gnglios mesentricos 38 mm

Gnglios mesentricos > 1 cm. com

calcificao e atenuao central

Feixes vasculares mesentricos

aumentados de tamanho
sinal do pente

inabitual ver tecido adiposo

ASCA, anticorpos anti-Saccharomyces cerevisiae; DC, doena de Crohn; CXR, radiografia
de trax; VIC, vlvula ileocecal; IFN-, interferOn-gama; p-ANCA, anticorpo citoplasmtico
antineutrfilo perinuclear; PPD, derivado protena purificada; TBC, tuberculose.

Manejo clnico da DII

Introduo
importante informar individualmente os pacientes sobre a doena. Recomenda-se
incentivar uma participao ativa do paciente na tomada de decises.
O manejo clnico da DII requer frequentemente um tratamento a longo prazo,
baseado em uma combinao de medicamentos para controlar a doena. Os mdicos
devem ser cientes das possveis interaes entre medicamentos e os efeitos colaterais.
Com frequncia, os pacientes necessitam cirurgia, e deve haver uma estreita
colaborao entre os cirurgies e os mdicos para otimizar a terapia do paciente.
O manejo clnico da DII deve basear-se em:

CU vs. DC (embora isso seja pouco importante para os aspectos precoces do

tratamento)

Localizao e fentipo da doena

Severidade

Complicaes

Resposta sintomtica individual

Tolerncia interveno medicamentosa

Acesso dos pacientes a opes diagnsticas e tratamento

Evoluo e durao da doena no passado, com o nmero de recidivas no ano

calendrio

Os objetivos do tratamento so:

World Gastroenterology Organisation, 2009

WGO Practice Guidelines: Manejo clnico da DII

Melhorar e manter o bem-estar geral do paciente (otimizar a qualidade de vida,

visto desde a perspectiva do paciente)
Tratar a doena aguda:
Eliminar os sintomas e minimizar os efeitos colaterais e os efeitos adversos a
longo prazo
Reduzir a inflamao intestinal e se possvel fazer cicatrizar a mucosa
Manter as remisses livres de corticosteroides (diminuir a frequncia e
severidade das recorrncias e a dependncia dos corticosteroides )
Evitar hospitalizaes e cirurgia por complicaes
Manter um bom estado nutricional

Consideraes sobre a dieta e o estilo de vida:

O impacto da dieta sobre a atividade inflamatria em CU/DC mal

compreendido, mas certas mudanas na dieta podem ajudar a reduzir os sintomas:
Durante o aumento da atividade da doena, apropriado diminuir a quantidade
de fibra. Os produtos lcteos podem ser mantidos, a menos que sejam mal
tolerados.
Uma dieta pobre em resduos pode diminuir a frequncia das evacuaes.
Uma dieta rica em resduos poder ser indicada nos casos de proctite ulcerativa
(doena limitada ao reto, onde a constipao pode ser um problema mais
importante do que a diarreia).
Existe informao limitada que sugere que a reduo dos oligossacridos,
dissacridos, monossacridos e polioles fermentais da dieta pode reduzir os
sintomas da DII.
As mudanas dietticas ou de estilo de vida podem reduzir a inflamao na DC:
Os sintomas obstrutivos podem ser reduzidos com uma dieta lquida, com
frmulas pr-digeridas, ou suspenso da via oral. A nutrio enteral exclusiva
pode deter a doena inflamatria, especialmente em crianas.
A cessao do tabagismo beneficia os pacientes em relao evoluo de
sua doena e beneficia os pacientes com CU desde uma perspectiva de sade
geral (a cessao do tabagismo est associada aos surtos de CU).
A reduo do estresse e seu melhor manejo podem melhorar os sintomas ou a
forma como o paciente aborda sua doena. A assistncia de um trabalhador de
sade mental pode ser til, e imprescindvel prestar ateno s doenas
psiquitricas comrbidas.
Medicamentos no manejo clnico da DII
Aminossalicilatosagentes anti-inflamatrios
Incluem:
cido 5-aminossaliclico (5-ASA), mesalazina
Preparaes disponveis nos EUA e na Europa ocidental para uso oral:
sulfassalazina, mesalamina, olsalazina, balsalazida; e para uso retal: enemas
de mesalamina (lquidos ou espuma) e supositrios.
teis tanto para tratar surtos de colite como para a manuteno da remisso.
Aminossalicilatos para o tratamento da CU durante as remisses:
5-ASA oral ou retal
Tratamento combinado de 5-ASA oral e tpica
5-ASA retal superior a corticosteroides retais

World Gastroenterology Organisation, 2009

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WGO Practice Guidelines: Manejo clnico da DII

Em DC, a sulfassalazina fundamentalmente eficaz na doena que afeta o

clon.
Os pacientes que recebem sulfassalazina deveriam tomar cido flico.
importante utilizar doses adequadas: 2.04.8 g/dia para a doena ativa,
2 g/dia para manuteno.
Corticosteroides (esteroides):
Habitualmente produzem uma supresso importante da inflamao e um rpido
alvio dos sintomas.
Indicados na DII para os surtos agudos que no respondem s doses adequadas
de 5-ASA.
No tm indicao na manuteno da remisso.
Os efeitos colaterais limitam seu uso (a longo prazo).
A via de administrao depende da localizao e severidade da doena:
Intravenosa (metilprednisolona, hidrocortisona).
Oral (prednisona, prednisolona, budesonida, dexametasona).
Retal (enemas, preparaes de espuma, supositrios).
Modificadores imunes
Incluem:
Tiopurinas: 6-mercaptopurina (6-MP) e azatioprina (AZA) em CU ou DC.
Inibidores da calcineurina: ciclosporina A (CSA) em CU ou tacrolimus em
DC.
Metotrexato (MTX) em DC e CU (embora no haja evidncia em CU, a
experincia clnica sugere que vale a pena tentar trata-se de um
medicamento barato e pode estar disponvel em pases onde no h fator de
necrose antitumoral).
Incio relativamente lento de ao para as tiopurinas e MTX, pode demorar 2
3 meses aps iniciar o tratamento; porm, rpido (< 1 semana) para CSA.
No adequado para surtos agudos (exceto para CSA na CU aguda severa).
Utilizados ou teis para:
Reduzir ou eliminar a corticodependncia em DII.
Pacientes com DII selecionados quando os aminossalicilatos e
corticosteroides so ineficazes ou parcialmente eficazes.
Manuteno da remisso em DC e CU se os aminossalicilatos fracassarem.
Tratamento primrio das fstulas.
Tratamento alternativo para recidivas por DC depois da corticoterapia.
Para a dependncia de corticosteroides, para manter a remisso e retirar os
corticosteroides.
Antes de comear com AZA ou 6-MP til medir o fentipo do nvel de
tiopurina metiltransferase (TPMT, nveis enzimticos) ou o gentipo para
definir a dose. Se os nveis enzimticos forem muito baixos o risco de usar
estes medicamentos pode ser alto demais. Se o ensaio no estiver disponvel,
deve-se fazer um hemograma completo s 2 semanas, 4 semanas, e depois
cada 4 semanas. Inclusive onde houver teste disponvel, os hemogramas
completos mensais seguem sendo indicados.
Os inibidores da calcineurina so reservados para casos especiais:
Uso de CSA limitado quase exclusivamente colite severa aguda.
Uso de tracolimus quase exclusivamente limitado DC onde outras terapias
provadas falharam.

World Gastroenterology Organisation, 2009

18

WGO Practice Guidelines: Manejo clnico da DII

Interromper os inibidores de calcineurina para limitar sua nefrotoxicidade;

portanto, imunossupressores alternativos como AZA, 6-MP ou MTX sero
requeridos ser for considerada CSA.
Alta taxa de colectomia 12 meses aps a introduo de CSA.
Aps CSA intravenosa, passar a terapia oral uma vez alcanada a resposta
clnica, ou acrescentar 6-MP, AZA, ou MTX.
Agentes anti-fator de necrose tumoral (anti-TNF) - (mas no para tratamento de
primeira linha):
Infliximabe, adalimumabe, e certolizumabe esto aprovados pela Agncia de
Alimentos e Medicamentos dos EUA (FDA), para tratamento da DC moderada
ou severa quando houver resposta inadequada medicao habitual.
Infliximabe (IFX) utilizado como tratamento de resgate na CU severa
refratria aos corticosteroides.
H um aumento do risco de reativao de uma TBC latente e de hepatite B, que
endmica em muitas partes do mundo em desenvolvimento.
Os efeitos do tratamento com IFX intravenoso duram aproximadamente 8
semanas; a dose regular programada atinge melhores taxas que o tratamento
episdico. Quando h uma resposta subtima, a dose pode ser aumentada de
5 mg/kg para 10 mg/kg, ou o intervalo pode ser reduzido. Adalimumabe e
certolizumabe so administrados por via subcutnea cada 2 e 4 semanas
respectivamente. No caso de adalimumabe, a dose pode passar a ser semanal se
houver uma resposta subtima.
O valor da imunossupresso concomitante discutido, dado os resultados
contraditrios dos estudos SONIC e COMMIT. Em unidades pobres em
recursos, o tratamento de manuteno programado regular segue sendo
frequentemente um sonho distante, e atualmente o tratamento episdico a
nica opo (com o problema inerente da imunogenicidade). Se possvel, deve
ser administrado concomitantemente AZA, que reduz a imunogenicidade e
aumenta a eficcia (como no estudo SONIC).
Infliximabe a nica terapia provada para o tratamento das fstulas, como
mostram os ensaios controlados aleatorizados com potncia adequada.
O risco de linfoma muito baixo, mas segue sendo uma preocupao. Outros
cnceres podem estar aumentados.
O risco de infeces menores e graves so possveis preocupaes.
Se os tratamentos fracassarem ou os pacientes deixarem de tolerar o anti-TNF,
um segundo anti-TNF pode ser eficaz.
Antibiticos:
Metronidazol e ciprofloxacino so os antibiticos mais comumente usados em
DC.
Utilizados para o tratamento das complicaes da DC (patologia perianal,
fstulas, tumorao inflamatria, sobreinfeco bacteriana em estenose
existente).
Nenhum ensaio controlado aleatorizado tem demonstrado a eficcia de
metronidazol e/ou ciprofloxacino em fstulas perianais, mas isso acontece
habitualmente em tratamentos de primeira linha.
Existe um risco aumentado de doena associada a C. difficile (CDAD), e os
pacientes apresentando surto de doena diarreica deveriam ser controlados para
deteco de C. difficile e outros patgenos fecais.

World Gastroenterology Organisation, 2009

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WGO Practice Guidelines: Manejo clnico da DII

20

No existem dados mostrando que nenhum antibitico seja eficaz em CU, mas
eles so utilizados em caso de colite fulminante.
Probiticos:
As DII podem ser causadas ou agravadas por alteraes da flora intestinal.
Embora muitos pacientes podem usar probiticos, no existe evidncia de que
sejam eficazes em CU ou DC.
H uns poucos estudos que sugerem que Escherichia coli Nissle 1917 no
inferior a 5-ASA, mas as taxas de resposta nestes estudos foram baixas.
VSL#3, que uma combinao de oito probiticos, tem demostrado reduzir os
surtos de pouchite (aps procedimento de bolsa ileoanal para CU) em trs
estudos italianos.
Agentes experimentais (ex.):
CU: molculas anti-adeso, terapias anticitocinas, protenas anti-inflamatrias.
DC: molculas anti-adeso, com marcadores de clulas T e anticitocinas,
clulas-tronco mesenquimais.
Terapia sintomtica e complementos:
Antidiarreicos como loperamida (Imodium) se a colite no for fulminante;
colestiramina se o paciente foi submetido previamente resseo ileal.
Analgsicos como acetaminofen, ou inclusive codena se o acetaminofen for
insuficiente.
Suplemento nutricional para os pacientes com desnutrio, ou durante perodos
de ingesto oral reduzida.
Reabastecimento de vitamina B12 para pacientes com deficincia.
Suplemento com Vitamina D se a rea local no permite uma exposio solar
prolongada durante o ano todo.
Vitamina D e suplementao de clcio de rotina para os usurios de
corticosteroides.
Suplementao multivitamnica de rotina para todos.
Para a anemia ferropnica crnica utilizar ferro parenteral, (como injees
intramusculares semanais ou administrando ferro intravenoso) se o ferro oral
so for tolerado.
Estado da doena e tratamento medicamentoso
Tabela 9

Resenha geral do estado da doena e do tratamento medicamentoso

CU distal

CU extenso

DC
Sulfassalazina u outro
5-ASA somente para
doena colnica

Leve

5-ASA retal u oral

GCS retal

5-ASA tpico e oral

Metronidazol ou
ciprofloxacino para
doena perianal
BUD para doena ileal
e/ou do clon direito

Moderado

5-ASA retal u oral

GCS retal

GCS oral
5-ASA tpico e oral

AZA ou 6-MP
MTX

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CU distal

CU extenso

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DC
Anti-TNF

GCS i.v.

Severo

5-ASA retal u oral

GCS oral ou intravenoso
GCS retal

GCS oral ou i.v.

CSA i.v. ou

MTX subcutneo (s.c.)

ou i.m.

Infliximab i.v.

infliximabe i.v. ou
adalimumabe s.c. ou
certolizumabe s.c.
infliximabe i.v.

Refratrio

CGS oral ou i.v. + AZA ou

6-MP

GCS + AZA oral ou i.v. ou

6-MP ou infliximabe ou CSA

adalimumabe s.c
certolizumabe s.c

Quiescente

5-ASA retal u oral

5-ASA oral

AZA oral ou 6-MP

AZA oral ou 6-MP

AZA ou 6-MP ou MTX

Antibiticos orais

Perianal

AZA ou 6-MP
infliximabe i.v.

5-ASA, cido 5-aminossaliclico; 6-MP, 6-mercaptopurina; AZA, azatioprina; BUD,

budesonida; CSA, ciclosporina A; GCS, glucocorticoides; i.m., intramuscular; i.v.,
intravenoso; MTX, metotrexato; s.c., subcutneo; TNF, fator de necrose tumoral.
Nota: a budesonida s para doena colnica proximal e/ou ileal de leve a moderada.

Tratamento cirrgico
Os pacientes com DII podem precisar hospitalizao tanto para cirurgia quanto para
doena medicamente refratria; isso representa a metade dos custos diretos atribuveis
a DII.
Cirurgia em DC

7075% dos pacientes com DC precisam cirurgia em algum momento para aliviar
os sintomas se o tratamento medicamentoso fracassar, ou para corrigir
complicaes.

A cirurgia rara vez curativa na DC; a afeco recorre frequentemente depois da

cirurgia.

No entanto, a cirurgia pode levar a uma remisso prolongada em alguns pacientes

com DC.

As opes cirrgicas so:

Drenagem dos abscessos
Resseco segmentar
Plastia das estenoses com preservao do intestino

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Anastomoses ileorretais ou ileocolnicas

Derivao temporria mediante ileostomia/colostomia em fstula perianal
severa.
Cirurgia em CU

2530% dos pacientes com CU podem precisar cirurgia se o tratamento mdico

no for completamente bem-sucedido, ou na presena de displasia.

Na CU a resseco cirrgica considerada curativa da doena.

As opes cirrgicas so:

Ileostomia transitria
Proctocolectomia total mais ileostomia permanente
Anastomose ileoanal (IPAA)

Cirurgia e medicao

Corticosteroides: reduzir a medicao gradualmente para reduzir as complicaes

cirrgicas.
Corticosteroides durante < 1 ms: podem ser interrompidos abruptamente aps
a cirurgia.
Corticosteroides ( 20 mg/dia) durante 13 meses: reduzir a dose 5 mg/dia
cada semana aps a cirurgia
Corticosteroides durante 36 meses: reduzir a dose 2.5 mg/dia cada semana.
Corticosteroides durante > 6 meses: reduzir a dose lentamente a 1 mg/semana
a 1 vez 10 mg/dia.
Tratar de minimizar a dose de corticosteroides antes da cirurgia quando for
possvel. As doses de prednisona maiores que 30 mg/dia no pr-operatrio so
acompanhados de piores resultados ps-operatrios.
Azatioprina: no h aumento do risco em condies perioperatrias.
Tratamento perioperatrio anti-TNF- com infliximabe, adalimumabe, ou
certolizumabe.
Suspeitar um aumento do risco de colectomia de emergncia em casos de colite
aguda severa.
Nenhum risco aumentado na DC.
Manuteno ps-operatria em DC com 5-ASA por via oral ou 6-MP/AZA para
reduzir a frequncia e severidade das recorrncias. Os melhores dados de
manuteno so para metronidazol; barato e pode ser considerado em situaes
em que h poucos recursos, (embora limitado pelos efeitos colaterais de disgeusia
e neuropatia). Pelo contrrio, os dados para 5-ASA so imprecisos, alm de ser
mais caro.

Destacar a importncia da cessao do tabagismo; a estratgia mais eficaz que

os pacientes podem adotar para reduzir a recorrncia em DC.

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Cascatas no manejo clnico da DII

Cascata 2manejo clnico da CU *
Nvel 1recursos limitados:
1. Em reas endmicas onde houver acesso limitado ao diagnstico, administrar um
ciclo de tratamento contra a ameba.
2. Em reas endmicas para TBC, considerar uma prova de tratamento
antituberculoso durante 1 ms para determinar a resposta.
3. Sulfassalazina (mais barato) para todas as colites leves a moderadas e para
manuteno da remisso. Existem diferentes preparaes de mesalazina, incluindo
Asacol 800 mg, Lialda (EUA) ou Mezavant (Europa) em comprimidos de 1200 mg, e
Pentasa em sachs de 2 g. Estas doses maiores podem facilitar uma melhor adeso,
sem os efeitos colaterais provocados pelas sulfas.
4. Enemas com corticosteroides para a doena de clon distal.*
5. Prednisona oral para a doena moderada a severa (a doena severa aguda requer
corticosteroides intravenosos).
6. Se a colite aguda severa no responde aos corticosteroides intravenosos ou se o
paciente tem uma colite crnica crtico-resistente ou crtico-dependente, considerar a
colectomia. Esta deciso dever ser tomada de maneira oportuna na colite ulcerativa
severa aguda. Considerar os prognosticadores de resultados de Oxford ou Sucia no
dia 3 dos corticosteroides intravenosos.
7. CMV devem ser ativamente buscados na doena refratria.
8. 5-ASA quando as remisses no se mantm. Azatioprina para crtico-dependncia.
Pode-se considerar metotrexato se azatioprina no estiver disponvel ou se o paciente
no a tolerar.
* s vezes, enemas com corticosteroides podem ser feitos se os recursos necessrios estiverem
disponveis; algumas vezes a menor custo.

Nvel 2se houver recursos disponveis, ento:

1. Tratar TBC e parasitos enquanto forem diagnosticados.
2. Sulfassalazina pode ser usada para a colite leve a moderada.
3. Atualmente existe no mercado Asacol (800 mg), Lialda/Mezavant (comprimidos de
1200 mg), e Pentasa (em sachs de 2 g), medicamentos que podem melhorar a adeso,
e sem os efeitos colaterais provocados pelas sulfas.
4. Enemas ou supositrios com 5-ASA para doena distal. Estes podem ser utilizados
para manuteno da remisso na doena distal, em lugar de 5-ASA oral. Os enemas
com corticosteroides so tambm uma opo, mas habitualmente no para o
manuteno.
5. O tratamento de combinao com 5-ASA oral e retal pode ser mais eficaz na
doena distal ativa ou inclusive na pancolite ativa.
6. Se os pacientes no podem manter-se em remisso com 5-ASA, considerar
azatioprina ou 6-MP/AZA; em caso de falha da azatioprina, considerar metotrexato.

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Nvel 3se houver recursos disponveis mais amplos:

1. Pode-se considerar ciclosporina na colite aguda severa.
2. Pode-se considerar Infliximabe para colite aguda severa ou para colite
moderadamente severa crtico-dependente ou crtico-resistente.
3. Azatioprina ou 6-MP.
* Na China, h certas medicinas tradicionais consideradas teis como medicinas alternativas para a
anemia. Seu uso no habitual no Ocidente. Entre os agentes chineses sugeridos inclue-se p de ndigo
natural, p para tratar a patologia de garganta (p de xilei), o medicamento branco de Yunnan, ou
preparaes orais como infuses de Pulsatilla e alguns componentes isolados da medicina china, como
a raiz de Pulsatilla, raiz de Coptis, casca de rvore da cortia de Amur, raiz do Skullcap de Baikal
(Scutellaria baicalensis), e curcumina.

Cascata 3Manejo clnico da DC*

Nvel 1se houver recursos disponveis limitados:
1. Em reas endmicas, e quando h um acesso limitado ao diagnstico, administrar
um ciclo de tratamento da amebase.
2. Em reas endmicas de TBC, considerar um tratamento de prova com tratamento
anti-TB durante 1 ms para determinar a resposta.
3. Sulfassalazina (mais barata) para todas as colites leves a moderadas e para
manuteno da remisso.
4. Enemas com corticosteroides* para patologia de clon distal.
5. Ensaio com metronidazol para doena leo-colnica ou colnica.
6. Prednisona oral para doena moderada a severa.
7. Se a doena envolve um segmento curto do duodeno, considerar a cirurgia
8. Azatioprina ou metotrexato.
9. Metronidazol para manuteno ps-operatria.
* s vezes, enemas com corticosteroides podem ser feitos se os recursos necessrios estiverem
disponveis; algumas vezes a menor custo.

Nvel 2 se houver recursos disponveis:

1. Tratar TBC e parasitos enquanto so diagnosticados.
2. Sulfassalazina para a DC ativa moderada envolvendo clon.
3. A budesonida pode ser usada para a doena ileal ou leo-colnica leve (clon
direito).
4. Se os pacientes no podem manter-se em remisso depois de um ciclo de
corticosteroides, considerar a azatioprina (ou 6-MP/AZA); em caso de fracasso da
azatioprina, considerar metotrexato.
Nvel 3se houver recursos disponveis mais amplos:

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WGO Practice Guidelines: Manejo clnico da DII

1. Pode-se considerar infliximabe ou adalimumabe ou certolizumabe para doena

moderada a severa crtico-dependente ou crtico-resistente.
2. Os medicamentos imunossupressores como 6-MP e AZA podem ser tambm de
grande utilidade no tratamento das fstulas na DC.
3. Pode-se considerar tracolimus quando fracassarem os agentes anti-TNF.
* Na China, h certas medicinas tradicionais consideradas teis como medicinas alternativas para a
anemia. Seu uso no habitual no Ocidente. Entre os agentes chineses sugeridos inclue-se p de ndigo
natural, p para tratar a patologia de garganta (p de xilei), o medicamento branco de Yunnan, ou
preparaes orais como infuses de Pulsatilla e alguns componentes isolados da medicina china, como
a raiz de Pulsatilla, raiz de Coptis, casca de rvore da cortia de Amur, raiz do Skullcap de Baikal
(Scutellaria baicalensis), e curcumina..

Cascata 4Fstulas perianais

Nvel 1se houver recursos disponveis limitados:
1. Metronidazol.
1a. Cirurgia, se houver abscesso.
2. Ciprofloxacina.
3. Uma combinao de metronidazol e ciprofloxacino. Estes antibiticos podem ser
usados para manuteno do fechamento da fstula se tolerados em longo prazo.
4. Cirurgiadeve ser considerada precocemente e se for requerida manuteno de
antibiticos a longo prazo.
Nvel 2 se houver mais recursos disponveis:
1. Metronidazol.
1a. Cirurgia, se houver abscesso.
2. Ciprofloxacino.
3. Uma combinao de metronidazol e ciprofloxacino. Estes antibiticos podem ser
usados para manuteno do fechamento da fstula se tolerados em longo prazo.
4. Cirurgiadeve ser considerada precocemente e se for requerida manuteno de
antibiticos a longo prazo .
5. AZA/6-MP para manuteno do fechamento da fstula.
Nvel 3e houver recursos disponveis mais amplos:
1. Metronidazol.
1a. Cirurgia, se h um abscesso.
2. Ciprofloxacino.
3. Uma combinao de metronidazol e ciprofloxacino. Estes antibiticos podem ser
usados para manuteno do fechamento da fstula se tolerados em longo prazo.
4. Cirurgiadeve ser considerada precocemente e se for requerida manuteno de
antibiticos a longo prazo, e particularmente se a fstula simples.

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5. AZA/6-MP para manuteno do fechamento da fstula.

6. Infliximabe.
7. Adalimumabe para o fracasso de infliximabe, ou como alternativa a infliximabe
primeiramente.
8. Cirurgia para fistulas complexas.

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