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Manual Atencao Mulher Climaterio PDF
Manual Atencao Mulher Climaterio PDF
Braslia DF
2008
Ficha Catalogrfica
Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Aes Programticas Estratgicas.
Manual de Ateno Mulher no Climatrio/Menopausa / Ministrio da Sade, Secretaria de Ateno Sade, Departamento de
Aes Programticas Estratgicas. Braslia : Editora do Ministrio da Sade, 2008.
192 p. (Srie A. Normas e Manuais Tcnicos) (Srie Direitos Sexuais e Direitos Reprodutivos Caderno, n.9)
ISBN 978-85-334-1486-0
1. Sade da Mulher. 2. Climatrio. 3. Menopausa. 3. Sade da Mulher. I. Ttulo. II. Srie.
NLM WJ 580
Catalogao na fonte Coordenao-Geral de Documentao e Informao Editora MS OS 2008/0027
Ttulos para indexao:
Em ingls: Handbook on Care of Woman in Menopause
Em espanhol: Manual de Atencin a la Mujer en la Menopausia
EDITORA MS
Documentao e Informao
SIA trecho 4, lotes 540/610
CEP: 71200-040, Braslia DF
Tels.: (61) 3233-1774 / 2020
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EQUPE EDITORIAL:
Normalizao: Valria Gameleira da Mota
Reviso: Mara Soares Pamplona
Capa, diagramao e projto grfico: Alisson Albuquerque
SUMRIO
Apresentao 7
1 Ateno Integral Sade da Mulher no Climatrio 9
1.1 Evoluo das polticas para as mulheres no climatrio 9
1.2 A mulher no climatrio e a equidade 10
1.3 Climatrio: mais uma fase na vida da mulher 11
1.4 Alguns aspectos de gesto 13
2 Humanizao e tica na Ateno Sade da Mulher no Climatrio 15
2.1 Ateno humanizada mulher 16
2.2 tica na ateno sade 17
2.3 Alguns dilemas ticos 19
3 Aspectos Psicossociais da Mulher no Climatrio 21
4 Sexualidade 25
4.1 Envelhecimento e sexualidade 25
4.2 Alteraes orgnicas no climatrio e resposta sexual 26
4.3 Terapia hormonal e sexualidade 28
4.4 Recomendaes aos profissionais de sade 29
5 Fisiologia e Manifestaes clnicas a curto, mdio e longo prazo 31
5.1 Manifestaes clnicas a curto mdio e longo prazo 33
5.2 Manifestaes clnicas transitrias 33
5.3 Dstrbios Neurovegetativos 34
5.4 Manifestaes clnicas no transitrias 35
5.5 Alteraes Urogenitais 36
5.6 Distrbios Metablicos 37
6 Abordagem Clnica 39
6.1 Anamnese 39
6.2 Exame fsico 40
6.3 Exames complementares 41
6.4 Exames laboratoriais 42
7 Promoo da Sade e Medidas Preventivas Aplicadas ao Climatrio 47
7.1 Aes de promoo da sade 49
7.2 O peso excessivo (sobrepeso e obesidade) 50
7.3 Promoo da alimentao saudvel 51
APRESENTAO
10
11
12
Mulheres
Brancas
71.80
70,00
Mulheres
Negras
65.62
69.52
68.24
Homens
Brancos
65,00
64.36
63.43
63.27
Homens
Negros
60.58
60,00
58.71
58.15
56.98
55,00
50,00
1980
1991
2000
13
14
15
16
A observao emprica sugere que quanto menos o mdico se interessa pelo caso e
dispe de tempo para o atendimento, mais medicamentos so prescritos e mais exames
de laboratrio solicitados pratica a medicina farmacolgica e tecnolgica. Em um
atendimento mais qualificado e humanizado importante que se constituam equipes
com diversidade de profissionais, visando abranger outras especialidades mdicas e no
mdicas.
Enfim, para oferecer uma ateno que busca o bem-estar das mulheres no climatrio,
preciso compreender a complexidade dessa fase e seu impacto para suas vidas: trata-se
de uma fase de transio no processo de envelhecimento que freqentemente necessita de
algumas adaptaes. Cabe aos profissionais de sade apoi-las na compreenso de que, se
esse momento de crise, mais do que o luto pela perda da capacidade de gerar ou o temor
quanto ao desconhecimento do que se seguir, trata-se de uma oportunidade de repensar
a vida e aceitar que mudanas so fatos naturais na evoluo do ser humano.
17
18
2.3.2 Cirurgia
A histerectomia a segunda cirurgia mais realizada em mulheres, s sendo superada
pela cesareana. Apesar de ter indicaes precisas, alguns profissionais a adotam como
procedimento de rotina ao atender uma mulher no climatrio, principalmente se h
queixa de sangramento vaginal um pouco mais acentuado, antes mesmo de investigar a
causa ou oferecer alternativas de tratamento.
importante ter em mente que a histerectomia um procedimento invasivo e
mutilante, que envolve riscos e complicaes diversas durante e ou aps o ato cirrgico.
Alm disso, a mulher histerectomizada pode vir a sentir-se lesada, alm de fisicamente,
tambm nos campos psicolgico e sexual.
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Quando houver indicao, esta deve ser precisa e muito discutida, ficando claro,
tanto para a mulher quanto para o profissional, que o procedimento s indicado e
realizado quando todos os outros tratamentos oferecidos falharam.
2.3.3 Pesquisas
A necessidade de investigao clnica em mulheres no perodo do climatrio vem se
tornando cada vez mais necessria, medida que aumenta a expectativa mdia de vida da
populao e que muitos estudos ainda vm sendo desenvolvidos em grupos populacionais
restritos (indivduos jovens e saudveis). Ao mesmo tempo, impe-se o cumprimento das
Normas para Pesquisa Envolvendo Seres Humanos conforme Resoluo n 196/96, do
Conselho Nacional de Sade(CNS), respeitando as particularidades e possveis limitaes
das pessoas em faixas etrias mais avanadas.
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21
fortemente o papel de cuidadora (dos netos, dos filhos, dos pais e dos parentes). Hoje,
o perodo do climatrio tem sido, para muitas, tempo de realizao de sonhos adiados.
Apesar de enfrentarem dificuldades socioeconmicas, muitas passam a se ocupar de si
mesmas, saindo do lugar de resignao que at ento lhes era imposto e buscam resignificar a vida, at ento vivida, para que possam construir o que h por vir.
O envelhecer no s determinado pela cronologia, pelo passar dos tempos e pela
condio social. tambm um processo fortemente associado s histrias pessoais. As
mudanas corporais previstas podem impactar a auto-imagem feminina e potencializar
um sofrer psquico, segundo a viso de cada sociedade a respeito da mulher mais velha.
Nas ocidentais, a histria das mulheres passa pela histria de seus corpos. A trade da
perfeio fsica juventude, beleza e sade pode trazer conseqncias psicolgicas no
enfrentamento do processo de envelhecimento.
Na mulher, soma-se aos preconceitos a respeito do envelhecer, o evento marcante da
menopausa, com suas conseqncias fisiolgicas e psicolgicas. Pesquisas realizadas com
diferentes grupos tnico-raciais sobre a influncia das atitudes de mulheres em face da
vivncia da prpria menopausa demonstram que as reaes so diferentes. Nas culturas que
desvalorizam a velhice e cultuam a juventude as reaes menopausa so mais negativas
e, conseqentemente, podem potencializar um processo mais sintomatolgico. O horror
de envelhecer pode perturbar a mulher muito antes da cessao da menstruao. A partir
do momento em que ela comea a perder os encantos da juventude e percebe-se menos
atraente, a mulher pode sentir que perdeu o seu valor pessoal. Assim, o sentido pejorativo
que muitas sociedades do ao envelhecimento feminino faz com que as mulheres tenham
dificuldades at em definir sua prpria experincia nesta etapa da vida.
O fato de o climatrio ser caracterizado por mudanas biolgicas, psquicas e sociais
talvez induza a associ-lo com doena. durante esta fase que as mulheres so mais
medicalizadas com psicotrpicos. Alguns estudos mostram que h um ntido predomnio
no uso de benzodiazepnicos entre as mulheres, quando comparado aos homens, e este
uso tende a ser mais acentuado nas mulheres acima de 35 anos (de 3,7% entre 18 a 21 anos
para 5,3% naquelas acima de 35 anos). Isto pode indicar tanto uma maior demanda, de
medicamentos para amenizar diversos conflitos decorrentes de fatores relacionais, sociais
e psicolgicos, como uma posio do profissional mdico de medicalizar a mulher em
sofrimento antes de proporcionar a ela uma escuta mais qualificada.
Dessa forma, importante que a prescrio de medicamentos seja feita de maneira
criteriosa, visando obter o efeito desejado, considerando a avaliao individual.
O potencial de dependncia destas substncias tambm deve ser revisto em cada
avaliao, durante a deciso pela prescrio ou no de psicotrpicos. Felizmente, muitos
profissionais de sade reagem contra essa prtica e compreendem que o climatrio uma
etapa da vida das mulheres, com oportunidades de crescimento e de reavaliao. Opes
passadas, atuais e futuras podem ser reconsideradas sob o prisma de novas necessidades.
A prescrio indiscriminada e quase rotineira de terapia hormonal tambm tem
contribudo para a construo de uma imagem negativa em relao s alteraes hormonais
na fisiologia feminina. Na tentativa de combater um certo mal-estar fsico e psicolgico,
caracterstico e passageiro desse momento de vida, muitos mdicos transformam as
queixas ouvidas nas consultas ginecolgicas em uma doena, cujo tratamento passa a ser
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23
24
4 SEXUALIDADE
25
26
27
28
tratados com outros meios no hormonais. Como a lubrificao nessa fase se faz mais
lentamente, o perodo de estimulao sexual necessita ser mais prolongado, podendo ser
utilizado um lubrificante antes da penetrao. As carcias tambm necessitam de mais
delicadeza porque o adelgaamento leva maior sensibilidade da mucosa e do clitris.
uma boa ocasio para desgenitalizar um pouco a sexualidade e descobrir outras zonas de
prazer.
O conhecimento acerca da sexualidade humana est em constante evoluo, havendo
ainda algumas lacunas. Por isso, importante o aprofundamento sobre aspectos orgnicos
e, principalmente, sobre os aspectos psicolgicos e socioculturais da mulher no climatrio,
para nortear tanto as orientaes para a promoo da sua sade sexual, quanto conduta
teraputica que se fizer necessria. Ao abordar questes da sexualidade, importante
que se considere tanto a sade sexual quanto a sade reprodutiva, numa perspectiva do
exerccio de direitos humanos.
Muitas das dificuldades enfrentadas por algumas mulheres nessa poca da vida,
com relao sexualidade, esto inseridas num contexto de mudanas de valores e de
paradigmas na sociedade e se referem, inclusive, valorizao tanto da sade sexual
quanto da sade reprodutiva. Uma estratgia importante para sua superao ter acesso a
informaes sobre as mudanas biopsicossociais que ocorrem nesse perodo e os recursos
teraputicos disponveis. Isso contribui tanto para a vivncia do climatrio com maior
tranqilidade, segurana e satisfao quanto para o exerccio pleno da sexualidade sem
culpa e sem preconceitos.
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30
31
32
Pr-menopausa
Mnimo
50 pg/ml
30 pg/ml
0,5 ng/ml
>1
Mximo
500 pg/ml
300 pg/ml
2,0 ng/ml
0,3-0,8 ng/ml
20 ng/ml
Ps-menopausa
Mdia
5-25 pg/ml
20-60 pg/ml
0,3- 1,0 ng/ml
0,1-0,5 ng/ml
0,5 ng/ml
<1
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36
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6 ABORDAGEM CLNICA
A avaliao clnica da mulher no climatrio deve ser voltada ao seu estado de sade
atual e tambm pregresso e envolve uma equipe multidisciplinar. A ateno precisa
abranger alm da promoo da sade, preveno de doenas, assistncia aos sintomas
clnicos e possveis dificuldades dessa fase cabendo ao ginecologista muitas vezes o papel de
clnico geral. Podem ocorrer, concomitantemente, patologias sistmicas, repercutindo em
queixas como as dores articulares ou musculares, o ganho de peso gradativo, a depresso
ou mesmo sintomas de um hipotireoidismo ainda no diagnosticado, simulado por uma
coincidncia na transio hormonal ovariana.
A importncia do ESCUTAR a mulher nessa fase fundamental para um
diagnstico e acompanhamento adequados. Assim como necessria a ateno para no
considerar que todas as mulheres apresentaro sintomas ou agravos relacionados com o
hipoestrogenismo, tambm no se deve perder a oportunidade de identificar doenas que
se tornam mais comuns com o avanar da idade, como Diabetes mellitus e hipertenso
arterial ou realizar encaminhamentos que se faam necessrios.
O ginecologista necessita ir alm de diagnosticar, tratar ou acompanhar as patologias,
transtornos ou alteraes ginecolgicas. preciso adotar uma viso mais global da mulher,
em sua integralidade, complexidade e sensibilidade peculiar, especialmente nessa etapa de
vida. Muitas vezes apenas a escuta, orientaes simples e o esclarecimento sobre o que
est ocorrendo com o organismo durante climatrio tranqiliza a mulher, ajudando-a
a entender e aceitar melhor as possveis mudanas, estimulando-a a assumir mais
amplamente o protagonismo de sua vida. O apoio psicolgico tambm importante e faz
com que as mulheres se sintam compreendidas e acolhidas, o que repercute positivamente
na melhora dos sintomas.
Na ausncia de intercorrncias, a consulta ginecolgica da mulher no climatrio deve
ser realizada a cada ano, principalmente em funo dos exames preventivos e orientaes
de promoo da sade, assim como de acompanhar a evoluo desta fase. Na presena de
intercorrncias, cada caso necessita de avaliao individualizada.
Atividades de apoio mulher no climatrio direcionadas promoo, proteo e
recuperao da sade envolvendo uma equipe multidisciplinar so estratgias que podem
ser oferecidas rotineiramente pelos servios de sade, com resultados bastante positivos.
6.1 Anamnese
A histria da mulher deve ser semelhante a quela colhida durante a menacme,
acrescida de alguns aspectos importantes para esta fase.
Nas queixas clnicas, pode haver referncia a fogachos, insnia, irritabilidade,
artralgia, mialgia, palpitaes, diminuio da memria e do interesse pelas atividades
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AGRAVOS ASSOCIADOS
Anemia, irregularidades menstruais, processos infecciosos, alteraes imunolgicas
Distireoidismo
Intolerncia glicose, diabetes
Dislipidemias
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(Juno Escamo Colunar) migra para o interior do canal endocervical, causando entropia
e dificuldade de obteno das clulas glandulares na amostra. O pH vaginal tambm sofre
alteraes, com tendncia alcalinizao e mudana da flora, predispondo muitas vezes
ao crescimento bacteriano com ocorrncia de vaginite ou vaginose. As leses suspeitas
identificadas devem ser biopsiadas e tratadas. A presena de atrofia que comprometa a
qualidade do exame ou traga desconforto importante mulher, indica a utilizao prvia
de estrognio vaginal. Preferencialmente utiliza-se estriol ou promestriene, aplicando-se
2 cc do creme durante sete dias e aguardando de trs a cinco dias (ideal) para a coleta.
Quando a atrofia for intensa, pode ser utilizado creme base de estrognios conjugados,
(1 a 2 cc do creme durante sete dias, aguardando de trs a cinco dias para coleta), sempre
atentando para possveis alteraes endometriais, sangramentos ou mastalgia nas mais
idosas ou mais sensveis ao tratamento hormonal.
Em relao a condutas e outras especificidades do cncer genital, ver captulo 11,
referente ao Cncer no Climatrio.
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como de antecedentes familiares positivos que acrescentam risco a essas mulheres, o que
requer avaliao dirigida (ver captulo 11 sobre cncer e climatrio). A ultra-sonografia
transvaginal associada ou no dopplerfluxometria e dosagem do CA 125 so exames
indicados na investigao de patologias ovarianas.
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necessidades, desejos e limites de cada uma, para que se sintam estimuladas a procurar
ajuda, sempre que necessrio for, neste perodo de transio.
Diagnstico Nutricional
Baixo peso
Adequado ou eutrfico
Sobrepeso
Obesidade
49
Muito Elevado
88cm
50
51
Quantidade em 100g/ml
134
157
323
253
135
133
455
98
141
86
146
105
332
167
206
114
123
129
Fontes: 1. Unicamp. Tabela Brasileira de Composio de Alimentos Unicamp. 206 Verso II. Campinas: Nepa-Unicamp, 2006. Tabela
de Composio de Alimentos /Anvisa.
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Magnsio
Boro
Mangans
Zinco
Selnio
FUNES
Sua deficincia pode estimular o
aumento da presso, arritmias e
a fadiga. essencial para o bom
funcionamento do tecido nervoso,
muscular e sseo. Converte a vitamina D forma ativa e participa
como co-fator de mais de 300 reaes bioqumicas do organismo.
Reduz a perda de Ca e Mg, aumentando sua fixao no tecido sseo.
Potencializa a atividade do estradiol
e vitamina D, sendo importante
tambm na formao de DHEA.
Sensibiliza as membranas dos osteoblastos e estimula a produo de
mucopolissacarides, reforando o
tecido conjuntivo e a estrutura.
co-fator para diversas reaes enzimticas. Estabiliza a produo de
hormnio tireoideano, sendo importante na regulao da funo da
tireide, sistema reprodutor e nervoso
Age no crescimento sseo e protege
contra a perda de massa ssea, sendo
tambm importante para a funo
neuronal e cutnea. essencial para
a digesto e absoro de nutrientes
no trato digestivo, modula a ao
de vrios hormnios no organismo,
inclusive estrognio e tem papel ativo na produo celular leucocitria
para reao imunolgica.
Evita arteriosclerose e produo de
tecido neoplsico, sendo importante como co-fator para antioxidantes.
Auxilia na produo de anticorpos e
na ao dos esterides sexuais.
FONTES
Tof (queijo de soja), grmen de trigo, frutas secas,
cereais integrais (aveia), lentilha, ervilha, amndoas, arroz integral, espinafre, abobrinha, verduras.
Alimentos frescos, como
frutas, verduras e legumes,
evitando-se alimentos processados.
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continuao
NUTRIENTE
Vitamina K
Vitamina D
Vitamina C
FUNES
Importante para ao da osteocalcina e cido gama-carboxiglutmico,
ambos necessrios para a produo
dos ossos. Tambm essencial para
produo dos fatores de coagulao.
Regula o metabolismo do clcio e a
calcificao ssea normal. tambm
co-fator para o crescimento e a atividade neuronal. A complementao
deve ser feita principalmente nas
mulheres que no se expem de forma adequada luz do sol.
Manuteno do colgeno e tecido
conjuntivo (ossos, cartilagem, pele,
dentes). Auxilia na formao de
neurotransmissores, estabilizando
aes do tecido nervoso. Participa
do metabolismo do colesterol e diminui a oxidao da LDL. Estimula
o sistema imune por meio de sua
ao antioxidante, prevenindo infeces. o principal antioxidante
do citoplasma, atuando como antinflamatrio por sua ao estimulante no citocromo P-450.
FONTES
Verduras em geral. Pequenas quantidades em cereais,
frutas e carnes.
continua
54
continuao
NUTRIENTE
Complexo B
FUNES
FONTES
B1: levedura de cerveja, sementes de girassol, feijo,
aveia, fgado, arroz integral
e pescados.
Vitamina E
Cobre
cidos graxos
insaturados
continua
55
continuao
NUTRIENTE
Cromo
FUNES
FONTES
Kiwi e outras frutas, vegetais, carnes, aves, peixes,
essencial para a funo da insulileite e queijos, batata com
na e o metabolismo dos lipdios
casca, gros integrais, castanhas.
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mas tambm nas menos favorecidas. Igualmente nesse grupo, o consumo de alimentos
ricos em fatores de proteo, tais como frutas, verduras, legumes e cereais, baixo.
Para maiores informaes, consulte o site do INCA (www.inca.gov.br).
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58
demonstrada uma relao inversa entre presso arterial e prtica de exerccios aerbicos,
com diminuio da presso arterial sistlica e diastlica, tanto em indivduos normotensos
como em hipertensos, mesmo aps ajuste por peso e gordura corporal.
7.7.3 Obesidade
O aumento do nvel de atividade fsica por si s insuficiente para a perda ou a
manuteno do peso de pessoas obesas. Quando associado dieta, j foi demonstrado que
a atividade fsica e o exerccio contribuem para a perda de peso mais rpida, sem reduo
concomitante de massa magra e com menor ndice de recidiva do aumento de peso.
Dislipidemia: Hipercolesterolemia e Hipertrigliceridemia
O exerccio aerbico de moderada intensidade pode elevar o HDL-colesterol
(HDL-C), reduzir o colesterol total e os triglicrides.
Aps a menopausa, freqentemente as mulheres evoluem com um perfil lipdico
menos favorvel, com aumento do colesterol total, LDL-colesterol (LDL-C) e triglicrides,
e reduo do HDL-C. Uma reviso de estudos transversais e longitudinais sugere que
exerccios aerbicos regulares no perodo ps-menopausa aumentam os nveis de HDL-C,
diminuem os nveis de LDL-C, do colesterol total e da gordura corporal.
59
60
C
ontrair e relaxar o mais rpido possvel, iniciando com 30 repeties, at chegar
a 200 vezes.
E
m posio horizontal, encostar a coluna em uma base slida, com os joelhos
dobrados e os ps apoiados no solo. Suspender a pelve e comear a contrair.
Os exerccios podem ser realizados e incorporados s atividades dirias,
gradativamente, em relao ao tipo, freqncia e fora muscular aplicada nas
contraes.
Existe assim, uma oportunidade nica para a formulao e a implementao de
aes efetivas e estratgicas para reduzir substancialmente as morbidades/Incapacidades
e mortes no Brasil por meio da melhoria dos hbitos alimentares e de atividade fsica. As
evidncias cientficas so bastante convincentes ao mostrar a ligao entre manuteno
de hbitos saudveis e a reduo de morbimortalidade por DCNT. Oportunidades para
promover e manter a sade e prevenir o crescimento das DCNT devem ser criadas e
difundidas no pas e no mundo.
Em um pas como o Brasil, onde as desigualdades sociais e regionais so imensas, a
garantia da segurana alimentar e nutricional pressupe a necessidade de um modelo de
ateno sade que integre essas duas faces: a desnutrio e outras doenas associadas
fome de um lado, e do outro, o sobrepeso/obesidade e as DCNT associadas.
Dessa forma, prope-se que as intervenes em sade ampliem seu escopo, tomando
como objeto os problemas e necessidades de sade, seus determinantes e condicionantes,
de modo que a organizao da ateno e do cuidado envolvam, ao mesmo tempo, as aes
e servios que operem sobre os efeitos do adoecer e queles que visem ao espao para
alm dos muros das unidades e do sistema de sade, incidindo sobre as condies de vida
e favorecendo a ampliao de escolhas saudveis por parte dos sujeitos e coletividades no
territrio onde vivem e trabalham.
As proposies da EG reforam a temtica intersetorial da segurana alimentar
e nutricional no pas. A adoo desse conceito, em mbito mundial, redimensiona
a alimentao e a nutrio como elementos essenciais para a promoo, proteo e
recuperao da sade.
A proposta de promoo da alimentao saudvel e da atividade fsica da Organizao
Mundial da Sade deve ser encarada como um avano, trazendo para a esfera dos debates
econmicos e de relaes externas do Pas os interesses da sade da populao.
7.8.2 Tabagismo
O aconselhamento s mulheres para parar de fumar cigarros ou semelhantes deve
fazer parte da rotina de orientaes para a preveno de doenas. Atualmente, o nmero de
mulheres fumantes est muito prximo ao dos homens, sendo que elas vm respondendo
bem menos favoravelmente s medidas e campanhas anti-tabagismo.
Evitar o tabagismo essencial para promoo da sade e preveno de muitas doenas.
Entre seus inmeros efeitos nocivos, no climatrio o fumo estimula o SNC, provoca ansiedade
e depresso, aumento do estresse oxidativo e destruio celular, prejudica a microcirculao,
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7.10 Autocuidado
Os profissionais de sade, durante o atendimento s mulheres no climatrio, devem
incentivar o autocuidado em geral, o que influencia na melhora da auto-estima e da
insegurana frente s mudanas que podem acompanhar esta fase. Entre as orientaes
gerais promotoras de sade e na preveno das doenas precisam ser estimuladas a
exposio ao sol, a ingesto de gua, o sono adequado, sem interrupes, diariamente
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7.11.1 Limpeza
Deve ser feita regularmente, ao menos duas vezes ao dia (manh e noite). A limpeza
da face e do colo, na maioria das vezes, necessita somente gua fresca em abundncia,
com auxlio de um sabonete neutro, nos casos de pele oleosa. O pescoo demonstra
precocemente os efeitos do adelgaamento da pele e o envelhecimento. Portanto, nunca
deve ser esquecido durante os cuidados com a pele. Quando possvel, o uso de um tnico
(sem lcool) para fechar os poros aps a limpeza recomendado.
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8.2.4 Implantes
Os implantes subdrmicos so compostos de progesterona e tm a vantagem de
poderem ser removidos a qualquer tempo, na ocorrncia de efeitos adversos. A durao
longa, com segurana contraceptiva de 3 a 5 anos. As desvantagens so semelhantes a
qualquer outro mtodo com utilizao exclusiva de progestgeno, porm tem reversibilidade
da fertilidade mais rpida, com ausncia da substncia no plasma sangneo aps 48 horas
da sua retirada.
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8.3.3 Espermicidas
So substncias qumicas usadas para recobrir a vagina e o colo do tero antes ou
durante as relaes sexuais, com o objetivo de impedir a penetrao dos espermatozides
no canal cervical, e, bioquimicamente, imobilizar ou destruir os espermatozides. O
produto espermicida base de nonoxinol 9 (N-9) a 2% o mais amplamente utilizado
no Brasil e no mundo. Entretanto, o N-9 pode provocar irritao e/ou microfissuras
na mucosa vaginal e cervical quando usado vrias vezes ao dia, aumentando o risco de
infecciosidade e transmissibilidade de DST/HIV. Alm disso, podem agravar a colpite
hipoestrognica (atrfica). A OMS orienta que as mulheres que tm risco aumentado
para DST/HIV, especialmente as que tm relaes sexuais freqentes (diariamente), no
devem usar o espermicida como mtodo contraceptivo. O espermicida, para o mximo
de efetividade, deve ser usado com o diafragma ou com os preservativos. O espermicida
efetivo por um perodo de uma hora aps ser colocado.
8.3.4 Diafragma
Consiste em um capuz macio de ltex ou silicone cncavo, com borda flexvel, que
cobre o colo uterino, podendo ser colocado minutos ou horas antes da relao sexual.
Previne algumas DST e complicaes por elas causadas, especialmente gonococos e
clamdia. Entretanto, no protege contra HIV, HPV, herpes genital e tricomonas, porque
no recobre a parede vaginal e a vulva. Pode ser usado com ou sem espermicida. Quando a
mulher foi devidamente orientada para o seu uso, a colocao do diafragma to simples
quanto de uma lente de contato e no di. O diafragma no deve ser retirado de 6 a 8
horas aps a ltima relao sexual. Quando o diafragma est bem colocado, no atrapalha
a relao sexual, nem percebido pelo homem.
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cervical+ temperatura basal + observao dos sinais e sintomas que indicam o perodo
frtil), o coito interrompido e a relao sexual sem penetrao vaginal.
Os mtodos da Tabela (Ogyno-Knauss), Temperatura basal, Muco cervical (Billings)
e Sintotrmico baseiam-se na absteno de relao sexual com penetrao vaginal
temporria, durante o perodo frtil (periovulatrio), para propiciar a contracepo.
Devido eficcia destes mtodos ser restrita e dependente da regularidade menstrual,
s tm lugar enquanto os ciclos permanecerem regulares, conservando a periodicidade, o
que pouco comum nesta faixa etria.
Com relao ao coito interrompido, apesar de ser muito usado, no deve ser
estimulado como mtodo anticoncepcional, porque grande a possibilidade de falha,
pois o lquido que sai pouco antes da ejaculao pode conter espermatozides. s vezes,
o homem no consegue interromper a relao antes da ejaculao. Alm disso, a prtica
do coito interrompido pode gerar tenso e insatisfao entre o casal, pois a relao fica
incompleta.
8.5.2 Vasectomia
Ao contrrio da esterilizao feminina, a vasectomia deve ser incentivada por tratarse de um procedimento mais fcil e seguro, em relao esterilizao na mulher. uma
tima forma de dividir a responsabilidade sexual e de procriao com o parceiro. Oferece
tambm maior chance de reversibilidade, desde que seja precoce (at trs anos aps a
cirurgia), embora somente deva ser realizada quando houver por parte do homem ou
casal, plena convico da necessidade e desejo de esterilizao permanente.
76
Muito tem sido investido para oferecer maior facilidade no acesso e possibilidades
para a realizao da vasectomia e em informao e esclarecimento populao de que
a vasectomia no interfere na qualidade da sexualidade masculina para que o nmero
aumente consideravelmente em relao sobrecarga feminina neste sentido.
77
78
DST
Treponema
pallidum
Haemophilus
Cancro Mole
ducreyi
Herpes simplex
Herpes
vrus (HSV-2)
Klebisiella
Donovanose
granulomatis
Chlamydia
Linfogranuloma
trachomatis
Sfilis
lceras
Agente
Tipo
Transmisso
Curvel
Sexual
bactria
sim
sim
bactria
sim
sim
vrus
sim
no
bactria
sim
sim
bactria
sim
sim
continua
79
continuao
Sindrome
Agente
Tipo
Vaginose
bacteriana
mltiplos
bactria
no
sim
fungo
no
sim
bactria
sim
sim
bactria
sim
sim
protozorio
sim
sim
vrus
sim
no
Candidase
Corrimentos
Gonorria
Clamdia
Tricomoniase
Verrugas
Transmisso
Curvel
Sexual
DST
Condiloma
Candida
albicans
Neisseria
gonorrhoeae
Chlamydia
trachomatis
Trichomonas
vaginalis
Papilomavrus
Humano
80
81
82
83
84
85
86
10.1 Indisposio
Esta queixa comum a muitas mulheres com mais de 30 anos e se justifica muitas
vezes to somente pelo excesso de atribuies a que se submetem. O estresse, a m
alimentao, a falta de atividades fsicas so, muitas vezes, fatores que se relacionam a
tal queixa. No entanto, em casos de fadiga crnica, as causas mais comuns so a anemia,
hipoglicemia e o hipotireoidismo. Portanto, importante uma avaliao mais apurada,
com anlise laboratorial sempre que este dado estiver presente.
Muitas mulheres seguem dietas de restrio calrica pouco balanceada, comprometendo
muitas vezes, a ingesto de nutrientes essenciais. De qualquer forma, uma alimentao
equilibrada essencial, ou mesmo o uso de suplementos com ferro, cido flico, complexo B
e vitamina C, alm de uma ingesto regular de carboidratos integrais (ver captulo 7) podem
ser indicados.
87
10.2 Hipotireoidismo
A insuficincia tireoidiana tem sido cada vez mais comum entre as mulheres, com uma
instalao gradativa e muitas vezes no detectada aos exames clnicos (forma subclnica). Os
sintomas no so especficos, o que muitas vezes retarda o diagnstico. No entanto, em face
de um quadro de indisposio, transtornos menstruais, metabolismo lento com tendncia
a aumento de peso, obstipao, queda de cabelos, ressecamento de pele, edema palpebral
h de suspeitar de hipotireoidismo. Muitas vezes, por ser de instalao lenta e gradativa,
os exames laboratoriais (TSH e T4 livre) no demonstram alteraes, sendo necessria a
avaliao do anticorpo anti-tireoideano (AAT). A forma subclnica est presente em 65% da
populao feminina a partir dos 65 anos. A histria familiar normalmente contribui para
o diagnstico.
88
10.4.3 Recomendaes
Para todas as mulheres
1. Investigar os hbitos alimentares como parte da avaliao de rotina.
2. Promover modificaes do estilo de vida: dieta saudvel, controle do peso corporal,
atividade fsica adequada e regular, abandono do tabagismo.
3. Descartar causas secundrias de dislipidemia (hipotireoidismo, etc.).
Mulheres sem DCV
1. Medir colesterol total (CT) e HDL e valorizar outros fatores de risco no lipdicos.
O seguimento est baseado nos valores iniciais de CT (valores em mg/dl):
89
10.5.1 Objetivos
Manter os valores da presso arterial menor que 140/90mmHg.
Valores timos: menor que 120/80mmHg
10.5.2 Recomendaes
1. Aferir a presso arterial como parte da avaliao de rotina.
2. Os valores limtrofes de presso devem ser confirmados em sucessivas visitas.
3. O seguimento estar baseado na histria prvia, nos sintomas, na presena de
outros fatores de risco e de danos nos rgos.
90
10.6 Obesidade
Segundo alguns estudos o IMC (ndice de Massa Corprea) alcana o pico mximo
entre os 50 e 59 anos. A mudana no metabolismo que acompanha o climatrio ocorre
custa da reduo da lpase lipoprotica, responsvel, juntamente com o estrognio,
por regular o acmulo de gordura e sua distribuio nos tecidos. H uma tendncia
ao depsito de gordura perivisceral, com o desenvolvimento de um padro andride
(abdominal) de distribuio de gordura. freqente a diminuio das atividades fsicas
enquanto tambm ocorre uma menor necessidade calrica pelo organismo, devido maior
lentido metablica, com uma substituio gradativa da musculatura por tecido adiposo.
Este padro se relaciona com um risco elevado de doenas cardiovasculares, endcrinas e
neoplasias. O IMC normal est entre 20 e 25 e calculado dividindo-se o peso pela altura
ao quadrado (em metro) e a medida da circunferncia abdominal normal quando <
80cm. Outro parmetro adotado a relao cintura/quadril, que reflete a gordura central,
em que um valor acima de 0,85 reflete aumento do risco cardiovascular.
Quadro 8 Classificao de sobrepeso/obesidade em relao ao IMC
Classificao
Normal
Sobrepeso
Obesidade Grau I
Obesidade Grau II
Obesidade Grau III
IMC
De 18,5 a 24,9
De 25 a 29,9
De 30 a 34,9
De 35 a 39,9
a 40
ndices desejados:
cintura < 80cm
IMC : entre 18,5 e 24,9 kg/m
10.6.1.2 Recomendaes
91
92
Para Diabticas
Manter os valores de glicemia em:
Pr-prandial = 80 a 120 mg/dl.
Antes de deitar-se = 100 a 140mg/dl.
Manter a hemoglobina glicosilada < 7%.
Presso Arterial < 130/80.
LDL < 100 mg/dL se houver antecedente de DCV.
LDL < 130 mg/dLl se no houver antecedente de DCV, apesar de alguns
pesquisadores considerarem ideal o LDL < 100 mg/dl para todas.
Triglicrides < 150 mg/dL.
10.7.2.2 Recomendaes
1. Solicitar a glicemia como rotina para as mulheres com fatores de risco para DM.
2. Promover uma dieta para diabticas e orientar atividade fsica regular.
3. Controlar os outros fatores de risco como HAS, sobrepeso e obesidade.
4. Monitorizar as mulheres com diabetes com glicemia e hemoglobina glicosilada na
avaliao de rotina.
5. Instituir farmacoterapia com hipoglicemiantes orais ou insulina, quando necessrio.
Na perspectiva da promoo da sade importante que sejam tomados cuidados
desde a infncia em relao ao consumo exagerado e freqente de doces, principalmente
base de carboidratos simples, que tm rpida absoro, levando ao aumento da
concentrao srica de glicose. Pode ainda, gerar sobrecarga pancretica, aumento na
produo insulnica e caso no tratada levar a intolerncia glicose por resistncia
insulina e finalmente a diabete. Em conseqncia ao aumento da insulina e de sua
resistncia perifrica, ocorre maior desenvolvimento de aterognese por ao direta no
vaso ou por alterar os fatores de risco para DCV.
93
de fatores extrnsecos (alimentao, exerccio fsico, atividade ocupacional, social, lazer, etc.)
e aspectos socioculturais podem determinar as diferenas dos sintomas psquicos.
Quando ocorrem, os mais freqentes so: tristeza, desnimo, cansao, falta de energia,
humor depressivo, ansiedade, irritabilidade, insnia, dficit de ateno, concentrao e
memria, anedonia (perda do prazer ou interesse), diminuio da libido.
Estes sintomas variam na freqncia e intensidade, de acordo com os grupos etrio e
tnico, alm da interferncia dos nveis social, econmico e educacional. Nas culturas onde
as mulheres no perodo do climatrio so valorizadas e nas quais elas possuem expectativas
positivas em relao ao perodo aps a menopausa, o espectro sintomatolgico bem
menos intenso e abrangente.
Na maioria das vezes o apoio e incentivo da famlia para o incio ou manuteno de
uma atividade ocupacional , profissional e social, com reintegrao da mulher ao seu papel
de cidad ativa e produtiva, ajudando-a a destruir mitos, o suficiente para minimizar
tais sintomas. Em outros casos, alm das medidas anteriores, necessria a introduo
de tcnicas de relaxamento, meditao, yoga ou mesmo medicaes fitoterpicas,
homeopticas ou de acupuntura, acompanhadas de suporte psicoterpico, com resultados
bastante positivos. O tratamento dos casos mais graves deve ser feito pelo especialista e
baseado em medicamentos antidepressivos e ou ansiolticos. A terapia hormonal pode ser
indicada, quando o quadro for acompanhado por sintomas fsicos.
Estimular, por meio das vrias medidas referidas, a adaptao positiva a situaes
de estresse.
Melhorar, no possvel, a qualidade de vida.
Estabelecer e manter as conexes sociais.
10.8.1.2 Recomendaes
94
95
96
97
98
11 CNCER NO CLIMATRIO
N casos novos
49400
18680
14500
9460
7720
4320
3780
2970
2650
62270
99
Regio
CentroOeste
Brasil
Regio
Norte
Regio
Sudeste
Regio
Sul
Mama
feminina
(51)
Colo do
tero
(22)
Mama
feminina
(28)
Mama
feminina
(38)
Mama
feminina
(68)
Mama
feminina
(67)
Colo do
tero
(19)
Mama
feminina
(16)
Colo do
tero
(18)
Colo do
tero
(19)
Clon
e Reto
(21)
Colo do
tero
(24)
Clon
e Reto
(15)
Estmago
(5)
Clon
e Reto
(6)
Clon
e Reto
(11)
Colo do
tero
(18)
Clon
e Reto
(22)
Pulmo
(10)
Pulmo
(5,0)
Estmago
(5)
Pulmo
(9)
Pulmo
(11)
Pulmo
(16)
Estmago
(8)
Clon e
Reto (4)
Pulmo
(5)
Estmago
(6)
Estmago
(10)
Estmago
(10)
100
101
102
detectar tumor de at 1 (um) centmetro, se superficial. O ECM deve ser realizado como
parte do exame fsico e ginecolgico, constituindo a base para a solicitao dos exames
complementares. Para sua adequada realizao, o ECM o deve seguir os seguintes passos,
conforme as recomendaes tcnicas do Controle do Cncer de Mama: Documento de
Consenso (INSTITUTO NACIONAL DO CNCER, 2004).
inspeo esttica e dinmica;
palpao das axilas;
palpao da mama com a mulher em decbito dorsal com os braos estendidos
acima da cabea.
A sensibilidade do ECM varia de 57% a 83% em mulheres com idade entre 50 e 59
anos e em torno de 71% nas que esto entre 40 e 49 anos.
11.3.4 Mamografia
A mamografiapermite a deteco precoce do cncer, pois identifica leses em fase
inicial, ainda no palpveis. Estudos sobre a efetividade da mamografia sempre utilizam
o exame clnico como exame adicional, o que torna difcil distinguir a sensibilidade do
mtodo como estratgia isolada de rastreamento.
A sensibilidade varia de 46% a 88% e depende de fatores tais como: tamanho e
localizao da leso, densidade do tecido mamrio (mulheres mais jovens apresentam
mamas mais densas), qualidade dos recursos tcnicos e habilidade de interpretao do
radiologista.
103
11.4 Diagnstico
11.4.1 Diagnstico das leses palpveis
Em mulheres com menos de 35 anos, as leses palpveis tm a ultra-sonografia
(USG) como mtodo de escolha para avaliao por imagem. Naquelas com idade igual ou
superior a 35 anos, a mamografia o mtodo de eleio e pode ser complementada pela
ultra-sonografia nas seguintes situaes:
Ndulo sem expresso radiolgica, porque a mama densa ou porque est em
zona cega na mamografia;
Ndulo regular ou levemente lobulado, que possa ser um cisto;
Densidade assimtrica difusa, que possa ser leso slida, cisto ou parnquima
mamrio.
A ultra-sonografia complementar no deve ser solicitada nas leses Categoria 2 e 5
do Breast Imaging Reporting and Data System (BI-RADS), microcalcificaes, distoro da
arquitetura e densidade assimtrica focal. A edio de 2003 do BI-RADS est disponvel
na internet na pgina do Colgio Americano de Radiologia (http://www.acr.org)
Se houver leses suspeitas deve-se buscar a confirmao do diagnstico no servio
de referncia de mdia complexidade. O diagnstico pode ser citolgico, por meio de
puno aspirativa por agulha fina (PAAF), ou histolgico, quando o material for obtido
por puno, atravs de agulha grossa (PAG) ou bipsia cirrgica convencional.
A PAAF um procedimento ambulatorial, de baixo custo e de fcil execuo, que
dispensa o uso de anestesia e raramente apresenta complicaes.
A PAG ou core biopsy tambm um procedimento ambulatorial, realizado sob
anestesia local, que fornece material para diagnstico histopatolgico (por congelao,
quando disponvel), permitindo inclusive a dosagem de receptores hormonais.
Nas leses palpveis com imagem negativa (mamografia e ultra-sonografia), prosseguir
a investigao com PAAF, PAG ou bipsia cirrgica. Havendo indisponibilidade da realizao
de exames de imagem est indicada a investigao por meio da PAAF ou PAG.
104
105
11.4.5 Estadiamento
O estadiamento do cncer de mama baseado na classificao dos Tumores
Malignos, TNM, proposta pela Unio Internacional Contra o Cncer (UICC), conforme
as caractersticas do tumor primrio, dos linfonodos das cadeias de drenagem linftica do
rgo em que o tumor se localiza, e a presena ou ausncia de metstases distncia.
11.4.6 Tratamento
O cncer de mama deve ser abordado por uma equipe multidisciplinar para o
tratamento integral da mulher. As modalidades teraputicas disponveis atualmente so
a cirrgica e a radioterpica para o tratamento loco-regional e a hormonioterapia e a
quimioterapia para o tratamento sistmico.
Informaes detalhadas sobre o estadiamento e tratamento do cncer de mama
podem ser obtidas no site do INCA (www.inca.gov.br), em cncer/condutas clnicas.
106
107
Toda mulher que tem ou j teve atividade sexual deve submeter-se a exame preventivo
peridico, especialmente seestiver na faixa etria dos 25 aos 59 anos de idade.
Inicialmente, um exame deve ser feito acada ano e, casodois examesseguidos (no
intervalo de 1 ano) apresentarem resultado normal, o exame pode passar a ser feito a
cadatrs anos).
11.5.4 Diagnstico
O diagnstico do cncer do colo do tero pode ser feito em 90% dos casos a partir
do exame preventivo do cncer do colo do tero (colpocitologia onctica), observadas
as recomendaes tcnicas ideais de realizao. Nos casos de leses de alto risco, devem
ser realizadas a colposcopia e a bipsia, seguidas do exame histopatolgico do material
biopsiado.
108
11.5.6 Tratamento
Na vigncia de anormalidades citolgicas deve-se proceder conforme as Diretrizes
Nacionais da Nomenclatura Brasileira para Laudos Cervicais e Condutas Preconizadas.
As condutas dependem de avaliao individualizada, que abrangem desde controles
citolgicos peridicos, colposcopia, bipsia do colo e estudo histopatolgico de um
fragmento da leso, at conizao, em casos de LIE (leses intraepiteliais) de alto grau. A
partir do diagnstico de invaso, deve ser feito o encaminhamento aos centros de ateno
oncolgica.
109
110
11.7.2 Diagnstico
Qualquer mulher que apresente sangramento uterino anormal dever ser
investigada. O exame plvico essencial incluindo exame retal. Baseado em slidas
evidncias, o rastreamento em mulheres assintomticas com ultra-sonografia transvaginal
poder resultar em exames adicionais desnecessrios, dolorosos e com riscos de infeco
e sangramento. A maioria dos cnceres endometriais diagnosticada pelos sintomas
referidos, e em alta proporo dos casos, o diagnstico feito em estgios precoces,
apresentando altos ndices de sobrevida. O rastreamento desta neoplasia em populao
de risco, por meio do uso de diferentes mtodos e, no somente um, a mais adequada
maneira de se promover o diagnstico precoce.
Teste da progesterona: tem indicao na ps-menopausa e consiste em
administrao de 10 mg de acetato de medroxiprogesterona por via oral durante
10 dias com sangramento por deprivao at 15 dias aps o trmino da medicao
caso haja proliferao endometrial prvia. Se o teste for positivo, h necessidade de
se prosseguir na investigao com a ultra-sonografia plvica por via transvaginal,
de preferncia, que poder indicar histeroscopia e bipsia endometrial. O teste
apresenta resultado falso-positivo em 56% das vezes (teste positivo e endomtrio
atrfico), e falso negativo em 6% das mulheres aps a menopausa, porm, quando
negativo apresenta alta acurcia. O teste da progesterona pode ser utilizado como
rastreamento populacional para deteco de leses precursoras e carcinomatosas
do endomtrio.
Ultra-sonografia plvica transvaginal: o mtodo de rastreamento de patologia
endometrial, miometrial e ovariana, que fornece informaes referentes ao
volume do tero, espessura e caractersticas do endomtrio. O exame deve ser
111
112
11.7.4 Estadiamento
O estadiamento cirrgico do cncer de endomtrio o adotado pela FIGO
(International Federation of Gynecology and Obstetrics 1988), que permite identificar
certos fatores prognsticos que no podem ser determinados pelo estadiamento clnico
tais como: histologia, profundidade da invaso, disseminao linftica, extenso da invaso
cervical, metstases abdominais e citologia peritoneal.
Os tumores so classificados em categorias de I a IV de acordo com a extenso para o
miomtrio, colo, serosa, vagina ou rgos prximos e distncia. O grau de diferenciao
das clulas tumorais definido de G1 a G3, sendo G1 para os tumores bem diferenciados
at G3 para os tumores indiferenciados. Quanto maior o estadiamento pior o prognstico.
Quanto mais indiferenciado os tumores, maior a probabilidade de invaso miometrial e
metstases para linfonodos plvicos.
11.7.5 Tratamento
Cirurgia
A abordagem cirrgica consiste de lavado peritoneal, da histerectomia total
abdominal, extra-fascial, salpingooforectomia bilateral, linfadenectomia parartica
e plvica seletiva e omentectomia. Realiza-se o inventrio da cavidade abdominal e
linfonodos retroperitoneais. Cirurgias mais extensas so recomendadas para os casos de
tumores que invadem o colo do tero, entretanto, mais freqente o uso da combinao
de histerectomia extra-fascial e radioterapia plvica externa.
Quimioterapia
Considerada medida paliativa, indicada em mulheres com metstases. A
doxorrubicina e a cisplatina isoladas ou combinadas, so as drogas mais freqentemente
usadas no momento.
Radioterapia
O reconhecimento da importncia dos fatores prognsticos nos achados cirrgicos
desestimulou a prtica da radioterapia pr-operatria, sendo indicada como teraputica
adjuvante. Pode ser a nica abordagem nos tumores inoperveis ou em mulheres sem
condies clnicas de serem submetidas a um ato cirrgico.
Hormonioterapia
O acetato de megestrol, o acetato de medroxiprogesterona e o tamoxifeno tm sido
usados nos casos de recidiva.
11.7.6 Preveno
A preveno primria consiste na reduo dos fatores de risco evitveis, adoo de
dieta equilibrada e atividade fsica regular. A preveno secundria refere-se ao diagnstico
e tratamento das leses precursoras (hiperplasia adenomatosa) e da doena assintomtica
e sintomtica.
113
IAG1
Estdio I e II
Sem
tratamento
adjuvante
Lavado
peritoneal
HTA + SOB
Omentectomia
Linfadenectomia
seletiva
Estdio III
IA,G2,3
IB,G1,2,3
Estdio
III
IC, G1,2,3
II, G1,2,3
Laparotomia
Lavado
peritoneal
HTA + SOB
Omentectomia
Estdio IV
Radioterapia
adjuntiva
Radioterapia +
Hormonioterapia
Considerar
quimioterapia
114
postula que o risco de cncer de ovrio funo direta do nmero de ciclos ovulatrios
ao longo da vida, pelos sucessivos processos de reparao pelos quais passaria a superfcie
do ovrio.
Cerca de 10% dos cnceres de ovrio apresentam um componente familiar. Histria
familiar o fator de risco isolado mais importante. As mulheres com maior risco parecem
ser aquelas com dois ou mais parentes de primeiro grau com cncer de ovrio. Mulheres
com um parente de primeiro grau e outro de segundo grau com cncer de ovrio tem
menor risco.
11.8.4 Diagnstico
A avaliao inicial das mulheres com suspeita de cncer de ovrio deve incluir
anamnese, exame fsico, alguns exames laboratoriais e a dosagem do marcador tumoral
CA 125. Um exame ginecolgico apurado pode detectar aumento de volume dos ovrios
ou nodulaes no fundo de saco reto-vaginal. Em algumas situaes, a solicitao de
exames de imagens como a Ultra-sonografia abdominal, a Tomografia Computadorizada
e Ressonncia Nuclear Magntica de abdome permitem avaliar a extenso de doena
abdominal e plvica.
At o momento no existem programas de rastreamento para deteco precoce
do cncer do ovrio. Mesmo nas populaes de alto risco para cncer do ovrio, no
parece haver benefcio da utilizao de US transvaginal e dosagem do CA 125 como
estratgia de rastreamento. A extenso da leso primria, a disseminao peritoneal e o
comprometimento de rgos distncia so fatores prognsticos importantes assim como
o tipo histolgico, a idade no momento do diagnstico, o volume de doena e o grau de
diferenciao tumoral.
11.8.5 Estadiamento
O sistema de estadiamento da FIGO utilizado para o cncer de ovrio. A classificao
reflete o padro de disseminao deste tipo de tumor. Na ocasio do diagnstico a
grande maioria das mulheres apresenta tumor estadio III (extenso extraplvica e
comprometimento peritoneal).
11.8.6 Preveno
A ooforectomia profiltica est associada a risco menor de cncer do ovrio em
mulheres de alto risco (mutaes genticas no BRCA1 e BRCA2), a partir de evidncias
obtidas em estudos populacionais.
115
11.9.4 Diagnstico
O Cncer vulvar tem alto ndice de cura quando diagnosticado precocemente.
Qualquer leso vulvar deve ser biopsiada. Vrios so os procedimentos utilizados para
o diagnstico das neoplasias vulvares, sendo que a maneira mais eficaz de diagnosticar
promover a inspeo meticulosa da regio vulvar durante o exame ginecolgico e proceder
a bipsia rotineira de toda rea suspeita.
Frente a leso, deve-se proceder a vulvoscopia/genitoscopia que realizada com a
utilizao de lentes de aumento (colposcpio), realizando-se a inspeo ampliada de toda
vulva, da regio perineal, perianal, anal, das pregas interglteas e intercrurais e da vagina,
a fim de se excluir a multicentricidade ou multifocalidade das leses. A aplicao de cido
actico a 5% torna o epitlio anormal mais evidente, direcionando a bipsia. Utilizase tambm o teste de Collins, que consiste na embrocao de toda a vulva com azul de
toluidina a 1%. Impe-se tambm o exame do colo uterino.
A bipsia da vulva pode ser realizada com anestesia local e requer a incluso da pele
circunjacente assim como o tecido conjuntivo subjacente como margem de segurana, a
fim de que o patologista possa adequadamente avaliar a profundidade da invaso estromal.
Leses menores que 1 cm de dimetro deve ser globalmente excisadas.
116
11.9.5 Estadiamento
O estadiamento do cncer de vulva dado pelo sistema de estadiamento cirrgico
do FIGO (1988). Tumores localizados na vulva e sem comprometimento linfonodal e
distncia so os que apresentam o melhor prognstico.
11.9.6 Preveno
A identificao e tratamento das leses pr-invasivas (Doena de Paget da vulva,
distrofia vulvar e neoplasia vulvar intra-epitelial) permite evitar alguns casos de cncer de
vulva invasivo.
117
11.10.4 Diagnstico
O diagnstico precoce dificultado, pois a ocorrncia dos sintomas tardia.
Apenas 20% so descobertos em fase inicial. Na ocorrncia de algum sintoma suspeito,
os antecedentes pessoais, o histrico do fumo, a exposio ambiental e ocupacional e
antecedentes familiares de cncer so importantes.
Aps o exame fsico e anlise da radiografia dos campos pulmonares, caso haja
suspeita de cncer, poder ser solicitada a citologia de escarro e, com o objetivo da avaliao
do estadiamento e extenso da leso, uma tomografia computadorizada.
A broncoscopia (endoscopia respiratria) deve ser realizada para avaliar a rvore
traqueobrnquica e eventualmente permitir a bipsia. fundamental obter um diagnstico
preciso, seja pela citologia ou pelo estudo anatomopatolgico. Uma vez obtida a certeza
da doena realiza-se o estadiamento. Existem vrios procedimentos possveis para obter a
amostra para estudo, e a deciso vai depender de cada caso:
Broncoscopia
Aspirao por agulha fina
Toracocentese
Toracotomia
Apesar do cncer de pulmo poder metastatizar para qualquer rea do corpo, os
locais mais comuns de metstases so para o prprio pulmo, ossos, crebro, fgado e as
supra-renais. As metstases podem causar dificuldades respiratrias, dores sseas, dores
abdominais, dores de cabea, fraqueza e/ou confuso mental.
11.10.5 Tratamento
O tratamento depende de vrios fatores como tipo, tamanho, localizao, extenso
do tumor e estado geral do paciente. Muitos tratamentos diferentes e combinaes de
tratamento podem ser usados para o controle do cncer de pulmo e/ou para aumentar a
qualidade de vida com a reduo dos sintomas.
O tipo de cirurgia depende da localizao do tumor. Alguns tumores so inoperveis
devido ao tamanho ou localizao e alguns pacientes podem no ter condies fsicas de
suportar uma cirurgia de grande porte. Muitas vezes a radioterapia combinada com
118
11.10.6 Preveno
O controle do tabagismo e da exposio ocupacional aos agentes cancergenos so
as principais formas de preveno do cncer de pulmo.
Informaes e orientaes especficas para apoio ao fumante podem ser encontradas no
Consenso Nacional de Abordagem e Tratamento do Fumante, no site http:\\www.inca.gov.br
11.11.3 Preveno
A preveno primria inclui o estmulo aos fatores de proteo, como a atividade
fsica regular e a alimentao pobre em gorduras animais e rica em frutas, vegetais e cereais.
Os alimentos protetores so aqueles ricos em fibras, clcio, selnio, folato, vitaminas A, C
119
11.11.6 Diagnstico
O diagnstico da doena feito atravs de bipsia endoscpica com estudo
histopatolgico.
11.11.7 Tratamento
A cirurgia o tratamento primrio e envolve a retirada de parte do intestino afetada
e os linfonodos prximos a esta regio. Muitos tumores do reto so tratados com cirurgias
que preservam o esfncter anal, atravs da utilizao dos grampeadores, evitando assim as
colostomias. Aps o tratamento cirrgico, a radioterapia associada ou no quimioterapia
utilizada para diminuir a possibilidade da recidiva do tumor. Quando a doena est
disseminada, com metstases para o fgado, pulmo ou outros rgos, as chances de cura
diminuem.
Em relao ao cncer de colo-retal no h, at o momento, consenso do INCA sobre o seu rastreamento (populacional
ou oportunstico). A recomendao da OMS (2002) o diagnstico precoce para esse tipo de cncer.
120
no melanoma tem uma incidncia alta, porm uma mortalidade baixa. O cncer de pele
melanoma tem uma incidncia baixa, porm uma mortalidade alta. O risco de cncer de
pele no-melanoma na populao feminina brasileira de 65 casos novos para cada 100
mil mulheres, enquanto que o melanoma, 4 casos para cada 100 mil mulheres.
11.12.4 Diagnstico
As leses suspeitas devem ser removidas para diagnstico histopatolgico. Para as
leses suspeitas de melanoma deve-se preferir a bipsia excisional bipsia incisional.
11.12.5 Estadiamento
Os melanomas so classificados de acordo com os nveis de invaso na pele. A
classificao pelo sistema de Clark e pelo sistema de Breslow so as mais utilizadas.
11.12.6 Preveno
A preveno do cncer de pele se baseia na diminuio da exposio radiao
UV no trabalho (quando o trabalho realizado ao ar livre) ou no lazer. culos escuros,
protetor solar (FPS 15 ou mais), bons e chapus de abas largas, camisas de mangas longas,
guarda-sis e barracas so recomendados.
121
12 OSTEOPOROSE
A osteoporose definida como uma doena sistmica progressiva que leva a uma
desordem esqueltica, caracterizada por fora ssea comprometida, predispondo a um
aumento do risco de fratura. Fora ssea primariamente reflete integrao entre densidade
e qualidade ssea (NIH Consensus Conference, 2001).
123
Estima-se que ao longo da vida, a mulher possa perder 35% do osso cortical e 50%
do osso trabecular.
124
125
MENORES
Doenas que induzam perda de massa
ssea;
Amenorria primria ou secundria;
Menarca tardia, nuliparidade;
Hipogonadismo primrio ou secundrio;
Baixa estatura e peso (IMC <19kg/m);
Perda importante de peso aps os 25
anos;
Baixa ingesto de clcio, alta ingesto de
sdio;
Alta ingesto de protena animal;
Pouca exposio ao sol, imobilizao
prolongada; quedas freqentes;
Sedentarismo, tabagismo e alcoolismo;
Medicamentos (como heparina, ciclosporina, hormnios tireoidianos, anticonvulsivantes e ltio);
Alto consumo de xantinas (caf, refrigerantes base de cola, ch preto).
126
estatura;
peso corporal;
cifose dorsal (moderada a acentuada);
abdmen protuso;
outras deformidades esquelticas;
sinais fsicos de doenas associadas osteoporose, como por exemplo, exoftalmia
(hipertireoidismo), deformidades e edema articular (artrite reumatide), fscies
cushingide, etc.
127
128
2. T-Score
Calculada em desvios-padres (DP), tomando como referncia a DMO mdia do
pico da massa ssea em adultos jovens. Os critrios diagnsticos propostos pela OMS
baseados neste parmetro so:
at -1,0 DP normal
de -1,1 a -2,5DP osteopenia
abaixo de -2,5DP osteoporose
abaixo de -2,5DP na presena de fratura osteoporose estabelecida.
Esta classificao est bem definida para mulheres aps a menopausa. No h
consenso no uso desses critrios em outras situaes clnicas (jovens, homens e osteoporose
secundria).
3 Z-Score
Calculado em desvios-padres (DP) tomando como referncia a DMO mdia
esperada para indivduos da mesma idade, etnia e sexo.
Resultados exibindo Z-Score 2,0 DP ou abaixo podem sugerir causas secundrias
de osteoporose, sugerindo a necessidade de investigar outras doenas associadas.
129
12.6.1 Dieta
necessrio adotar uma alimentao equilibrada, porm voltada para a oferta dos
componentes (oligo-elementos) essenciais na sntese ssea como as calorias, o clcio, a
pr-vitamina D, o magnsio, zinco, boro, vitamina K e vitamina C diariamente. Uma lista
de alimentos com os respectivos teores das vitaminas e minerais citados (clcio, magnsio,
magans, boro e vitaminas K e C), est disponvel no captulo 7 sobre Promoo da sade
no climatrio.
Uma lista de alimentos com os respectivos teores de clcio, magnsio, mangans, boro
e vitaminas K e C est disponvel no captulo 7 sobre Promoo da sade no climatrio.
12.6.2 Clcio
Todas as mulheres se beneficiaro de uma dieta rica em clcio ou da sua suplementao
para manuteno da sade em geral e em particular do tecido sseo. Crianas de 3 e de 4
a 8 anos necessitam, respectivamente, de 500mg e 800mg de clcio por dia. A necessidade
diria de clcio dos adolescentes de ambos os sexos de 1.300mg. Os adultos de 19 a 50
anos devem consumir de 800mg a 1.000mg de clcio ao dia enquanto os maiores que 50
anos e os idosos, 1.200 mg de clcio por dia.
Para mulheres com osteoporose preconizado o consumo de 1.500mg ao dia,
associados a 400800 UI de vitamina D. O clcio pode ser pouco absorvido na presena de
alimentos ricos em oxalato, como o espinafre, a batata-doce e o aspargo; ou ricos em fitato,
como o farelo de trigo. A presena de magnsio, alm de outros minerais, fundamental
para absoro do clcio.
Nos casos de suplementao medicamentosa, deve-se dar preferncia ao clcio
quelato e ao carbonato de clcio, devido a sua maior absoro, em relao ao gluconato e
ao lactato. Nas mulheres propensas a litase renal, o citrato de clcio deve ser preferido.
12.6.3 Vitamina D
A vitamina D pode ser adquirida por meio da alimentao, medicao e exposio
ao sol, no mnimo 15 minutos ao dia, em horrios e durante perodos adequados
(incio da manh e final da tarde). No caso da necessidade de suplementao, deve ser
administrada na dose de 400 a 800 UI/dia, especialmente em mulheres acima de 65 anos,
institucionalizadas ou com osteoporose estabelecida. Entretanto, reviso sistemtica
demonstrou que ainda permanecem dvidas quanto ao uso de vitamina D e derivados
isoladamente para preveno de fraturas.
12.6.4 Exerccios
Hbitos saudveis, como a prtica regular de exerccios, so de grande importncia
para a manuteno da densidade mineral ssea e para o tratamento da osteoporose.
Evidncias demonstraram a efetividade da prtica regular de exerccios para a
preveno da osteoporose na mulher. Especificamente os exerccios aerbicos e com
peso (musculao), tm sido associados com manuteno e ganho da massa ssea em
mulheres aps a menopausa, tanto na coluna vertebral, quanto no quadril observando
130
12.7 Medicamentos
12.7.1 Critrio de incluso no protocolo de tratamento
Critrio de incluso no protocolo de tratamento o diagnstico de osteoporose
definida por escore T igual ou inferior a 2,5 desvios-padro, com ou sem fratura prvia.
Os critrios de excluso dependem das contra-indicaes e precaues de acordo com
cada droga.
Na preveno da osteoporose glicocorticide-induzida a suplementao de clcio
1000mg ao dia e vitamina D 400-800UI ao dia, via oral, ajudam na preveno da perda
ssea, devendo ser iniciados no incio do tratamento com glicocorticides que tenham
durao mais de trs meses. Mulheres com deficincia de esterides sexuais devem ser
avaliadas individualmente quanto aos riscos e benefcios em relao possibilidade de
tratamento hormonal concomitante. Para aquelas que apresentarem densitometria
mineral ssea abaixo da normal (escore T < -1,0), deve-se iniciar um bisfosfonato.
Os esquemas de administrao referentes a cada medicamento podem ser
encontrados na Portaria MS/GM n 470, publicada em 24 de julho de 2002. As drogas
apresentadas abaixo podem ser utilizadas no tratamento (e preveno) da osteoporose.
12.7.2 Bifosfonatos
Os bifosfonatos podem ser indicados para aumentar a massa ssea corporal. O uso
do alendronato de sdio em doses dirias (10mg) ou semanais (70mg) promove o aumento
131
132
12.7.5 Calcitonina
A calcitonina um hormnio produzido em glndula tireide tendo ao efetiva
na diminuio da atividade dos osteoclastos, inibindo a reabsoro ssea. Necessita de
administrao no oral, uma vez que a absoro por esta via baixa. Atualmente, a sua maior
indicao como analgsica nos casos de fraturas na dose de 200UI por dia, via intranasal.
133
est perdendo massa ssea mesmo com determinada terapia. Mulheres com ganho ou
manuteno da massa ssea devem ser encorajadas a continuar o tratamento.
O tratamento da osteoporose essencialmente de longa durao. As mulheres
devem ser orientadas que o uso das medidas e drogas para preveno ou tratamento da
osteoporose traz proteo adicional, por algum tempo, aps a parada do tratamento e que
a estabilizao ou o aumento da densidade ssea ocorre lentamente com a implantao da
teraputica. A deciso final sobre a durao e o tipo da terapia deve basear-se na avaliao
clnica individualizada, considerando suas caractersticas, necessidades e possibilidades.
134
13 OPES TERAPUTICAS
13.1 Introduo
O climatrio contempla algumas mudanas que podem ocorrer em maior ou
menor intensidade, durante o perodo que acompanha a diminuio da funo ovariana.
Desta forma, a instituio de tratamento especfico, como a teraputica medicamentosa
hormonal ou no hormonal e/ou terapias no medicamentosas podem ser necessrias
quando bem indicadas. Qualquer que seja a abordagem teraputica essencial observar
que a ateno integral mulher no climatrio inclui medidas gerais, orientao diettica e
apoio psicolgico. Neste contexto a mulher deve ser vista como protagonista de sua vida e
a ela caber, desde que devidamente informada e com apoio profissional, a opo de como
vivenciar esta fase.
A teraputica hormonal (TH), quando adotada, deve ser individualizada s
necessidades da mulher e condicionada fase em que ela se encontra, isto , na transio
menopausal (perimenopausa) ou aps a menopausa, conforme descrito no captulo 5,
sobre Fisiologia e manifestaes clnicas a curto, mdio e longo prazos. O Quadro 1
resume os principais tipos de terapias que podem ser utilizadas no climatrio.
Apesar dos riscos, a hormonioterapia ainda a escolha mais eficaz para o tratamento
das manifestaes clnicas, principalmente dos fogachos. Contudo, para mulheres que
experimentaram efeitos adversos significativos, que no desejam o tratamento hormonal
ou para as quais esta conduta contra-indicada, h alternativas como os medicamentos
no hormonais e outras formas de terapia no medicamentosa, como a acupuntura e a
medicina antroposfica.
Tipos de
Tratamento
e seus efeitos
Medicamentosa Hormonal
Estrogenioterapia
Moduladores
isolada
Seletivos do
Progestagenioterapia
Receptor de
isolada
Estrognio Associao
SERMs
estroprogestativa
(Tamoxifeno,
Associao
estro- Raloxifeno) **
andrognica
Sim
No
*Sintomas
Climatricos
Alteraes
Sim
Urogenitais
Distrbios da Sim
Sexualidade
Preveno de Sim
osteoporose
Medicamentosa no Hormonal
Agentes
**
Suplemento
Antidopaminrgicos,
Bisfosfonados
de Clcio e
Antidepressivos
Vitamina
Hipno-sedativos
D**
Vasoativos
Sim
No
No
No
No
No
No
No
Sim
No
No
Sim
No
Sim
Sim
135
136
13.4.2 Estrognios
Nuseas, distrbios gastrointestinais (quando utilizados por via oral), sensibilidade
mamria, dor de cabea, reteno de lquido, edema; provvel estmulo a leiomiomas
e endometriose. H variaes individuais e at mesmo entre os diferentes compostos
estrognicos, no que se refere aos efeitos colaterais.
13.4.3 Controvrsias
A TH no deve substituir outras medidas de preveno primria ou secundria
das doenas cardiovasculares, segundo os estudos HERSHeart and Estrogen/Progestin
Replacement Study I e II e o WHI (Womens Health Initiative). Para preveno desses
agravos, medidas j consagradas, realizadas durante a assistncia ao climatrio, como
a prtica regular de exerccios, dieta apropriada e uso de teraputica especfica tm sua
eficcia vastamente comprovada.
Estudos confirmam que a terapia estroprogestativa aumenta o risco do
desenvolvimento do cncer de mama.
Depresso: em relao ao chamado status menopausal quanto aos sintomas
psquicos do climatrio, h muitas controvrsias. Um estudo na Universidade de Harvard,
com 996 mulheres, revela que aquelas com antecedentes depressivos desenvolveram
mais alteraes hormonais ao longo do seguimento, sendo a depresso um fator de
risco associado ao desenvolvimento precoce de sintomas vasomotores e irregularidades
menstruais.
Os efeitos na doena de Alzheimer so ainda questionveis, principalmente, aps
os resultados do estudo WHI.
Mulheres em uso de terapia antiretroviral devem ser avaliadas com reserva em
relao ao uso de TH (ver captulo 9 sobre HIV/ aids e outras DST no Climatrio).
137
138
13.6.1 Tibolona
Estudos clnicos mostram benefcios com o emprego da tibolona, derivado
noresteride, com efeito, antigonadotrfico, progestacional, andrognico e estrognico,
no apenas sobre os sintomas climatricos e na massa ssea, como tambm sobre a
sexualidade. Todavia, houve aumento no diagnstico de cncer em usurias de tibolona no
The Million Women Study and Breast Cancer. No entanto, h dvidas quanto metodologia
empregada nesse estudo e controvrsias em relao ao seu uso em mulheres com cncer
de mama.
13.6.2 Andrognios
Atualmente, h tendncia mundial em se utilizar doses hormonais mnimas eficazes
para melhorar ou abolir os sintomas, com o objetivo de reduzir os riscos relacionados
ao seu uso. Os andrognios tm relevantes funes fisiolgicas nas mulheres, sendo que
alguns pesquisadores acreditam que o declnio dos seus nveis, que ocorre com a idade,
pode se manifestar pela trade de sintomas caracterizada por diminuio da libido, falta de
motivao e fadiga persistente.
A deficincia andrognica ocorre mais freqentemente em mulheres que foram
submetidas ooforectomia bilateral no menacme, j que os ovrios representam uma
das principais fontes. Quando a mulher se encontra na ps-menopausa, os nveis de
testosterona normalmente diminuem, especialmente se ela estiver sob terapia estrognica
(TE), que pode reduzir significativamente a testosterona biodisponvel, pelo aumento da
globulina transportadora de hormnios sexuais (SHBG).
Estudos sugerem o papel benfico dos andrognios ao nvel do SNC, incluindo
efeitos positivos sobre humor, cognio, memria e libido.
Experincias clnicas com a associao estrognio-andrognio ou com andrognio
isolado mostram que os benefcios sade excedem o potencial risco, quando o tratamento
corretamente manejado. Em extensa reviso sobre o uso de andrognios orais alquilados,
como a metiltestosterona, conclui-se que os efeitos virilizantes (hirsutismo, acne, mudana
139
Frmaco
Dose
Veraliprida
Antidopaminr- Sulpiride
gicos
Domperidone
100mg/dia
100mg/dia
Ao central
Ao central
10 a 20mg/dia
Ao perifrica
Antidepressivos
Antidepressivos
tricclicos
Antidepressivos
tetracclicos
Venlafaxina
Carbonato
de ltio
Imipramina
Nomifensina
Cloridrato
de fluoxetina
Mecanismo de Ao
Ao central
25 a 50mg/dia
25 a 50mg/dia.
Ao central
Ao central
20mg/dia
Ao central
continua
140
continuao
Classe de
Medicamentos
Hipno-sedativos
Frmaco
Atuam no eixo
hipotalmicohipofisrio
Mecanismo de Ao
Fenobarbital 50mg/dia
Alfametildopa
250mg a
500mg/dia
Benciclano
300mg/dia
Cinarizina
Vasoativos
Dose
Clonidina
Derivadas do
Esporo do
Centeio
Nicergolina
Propanolol
Bromoergocriptina
Ciclofenil
Ao vasodilatadora cerebral e
perifrica
Ao anti-histamnica, age por
75mg/dia
competio H 1
Ao hipotensora, agonista alfa0,1 a 0,2mg/dia
adrenrgico
4,5 a 20mg/dia
Ao vasodilatadora
300mg/dia
80mg/dia
13.9 Fitoterapia
Desde a Declarao de Alma-Ata, em 1978, a Organizao Mundial da Sade (OMS)
tem expressado a sua posio a respeito da necessidade de valorizar a utilizao de plantas
medicinais no mbito sanitrio, considerando que 80% da populao mundial utiliza essas
plantas nos seus cuidados bsicos com a sade. Ao lado disso, destaca-se a participao dos
pases em desenvolvimento nesse processo, j que possuem 67% das espcies vegetais do
141
142
143
144
Especificaes de prescrio:
Cimicfuga racemosa Extrato padronizado entre 2,5 e 8% de 27-deoxiactena.
Uso: 40 a 80mg/dia. Pode ser associada s isoflavonas.
Possveis efeitos colaterais: so muito raros. Incluem dor abdominal, diarria,
cefalia, vertigens, nusea, vmito e dores articulares.
145
Especificaes de prescrio:
Extrato seco: No menos que 0,5% de leo voltil contendo citral; no menos que
6% de derivados hidroxicinmicos totais, calculados como cido rosmarnico.
Uso: 80 a 240mg ao dia, em trs tomadas.
Possveis efeitos colaterais:
Entorpecimento e bradicardia em indivduos sensveis.
Contra-indicaes: gestantes, portadores de glaucoma e de hipertiroidismo e
hipersensibilidade aos constituintes da planta.
A associao de valeriana com melissa j pode ser encontrada comercialmente e tem
sido indicada como indutor do sono e para ansiedade.
146
13.12.3 Homeopatia
A homeopatia constitui um sistema mdico-teraputico que existe h mais de 200
anos como uma prtica mdica de regras fixas de tratamento e cura, cujo uso vem se
ampliando e aperfeioando progressivamente no Brasil e no mundo.
O aspecto doutrinrio/filosfico da homeopatia est baseado na viso vitalista
do ser humano, na existncia de um princpio vital que anima nosso organismo e a sua
importncia na manuteno da vida e da sade. Foi criada e desenvolvida pelo mdico
alemo Samuel Hahnemann a partir do final do sculo XVIII, quando publicou no ano
de 1796, um estudo intitulado Ensaio sobre um novo princpio para a determinao do
poder curativo das drogas e exames dos princpios prvios, no qual adota o princpio
da semelhana Similia similibus curantur o semelhante curando o semelhante
enunciado por Hipcrates no sculo IV a.C., como um dos fundamentos da homeopatia.
Esse princpio evidenciado quando uma dada substncia capaz de causar efeitos em um
organismo sadio, pode tambm curar efeitos semelhantes a estes num organismo doente.
O medicamento homeoptico pode ter origem mineral, vegetal, ou biolgica e
produzido por meio de sucessivas diluies e dinamizaes do insumo ativo.
Na prtica da homeopatia o profissional deve reconhecer a maneira como cada
pessoa manifesta seus sintomas numa dada enfermidade, assim como a forma que reage e
se relaciona com o meio em que vive, seus hbitos de vida, seus desejos, medos, averses
e outras caractersticas. Desta forma, constri um estudo global do indivduo e sua forma
de adoecimento possibilitando a prescrio do medicamento mais eficaz para cada caso.
Por isso se diz que a homeopatia trata doentes e no somente doenas.
A implementao da homeopatia no SUS representa uma importante estratgia
para a construo de um modelo de ateno centrado na sade uma vez que:
recoloca o sujeito no centro do paradigma da ateno, compreendendo-o nas
dimenses fsica, psicolgica, social e cultural. Na homeopatia o adoecimento a expresso
da ruptura da harmonia dessas diferentes dimenses. Dessa forma, essa concepo
contribui para o fortalecimento da integralidade da ateno sade;
fortalece a relao mdico-paciente como um dos elementos fundamentais da
teraputica, promovendo a humanizao na ateno, estimulando o autocuidado e a
autonomia do indivduo;
atua em diversas situaes clnicas do adoecimento como, por exemplo, nas
doenas crnicas no-transmissveis, nas doenas respiratrias e alrgicas, nos transtornos
psicossomticos reduzindo a demanda por intervenes hospitalares e emergenciais,
contribuindo para a melhoria da qualidade de vida dos usurios;
contribui para o uso racional de medicamentos, podendo reduzir a frmacodependncia;
Nesse sentido a homeopatia vem a ser uma relevante opo teraputica para a
diminuio dos sintomas indesejveis do perodo do climatrio, contribuindo para o
bem-estar da mulher, possibilitando o reequilbrio orgnico e emocional nesta fase.
147
148
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ANEXOS
173
174
6. Consuma, no mximo, uma poro por dia de leos vegetais, azeite, manteiga
ou margarina.
Reduza o consumo de alimentos gordurosos, como carnes com gordura aparente,
embutidos (salsicha, lingia, salame, presunto, mortadela), queijos amarelos, frituras e
salgadinhos, para, no mximo, uma vez por semana.
Use pequenas quantidades de leo vegetal quando cozinhar (canola, girassol, milho,
algodo e soja), sem exagerar nas quantidades. Uma lata de leo por ms suficiente para
uma famlia de quatro pessoas.
Use azeite de oliva para temperar saladas, sem exagerar na quantidade. Prepare os
alimentos de forma a usar pouca quantidade de leo, como assados, cozidos, ensopados e
grelhados. Evite cozinhar com margarina, gordura vegetal ou manteiga.
Na hora da compra, d preferncia a margarinas sem gorduras trans ou a marcas
com menores quantidades desse ingrediente (procure no rtulo essa informao).
7. Evite refrigerantes e sucos industrializados, bolos, biscoitos doces e recheados,
sobremesas doces e outras guloseimas como regra da alimentao. Coma-os, no
mximo, duas vezes por semana.
Consuma no mximo uma poro do grupo dos acares e doces por dia.
Valorize o sabor natural dos alimentos e das bebidas evitando ou reduzindo o acar
adicionado a eles.
Diminua o consumo de refrigerantes e de sucos industrializados; a maioria dessas
bebidas contm corantes, aromatizantes, acar ou edulcorantes (adoantes artificiais)
que no so bons para a sade.
Prefira bolos, pes e biscoitos doces preparados em casa, com pouca quantidade de
gordura e acar, sem cobertura ou recheio.
8. Diminua a quantidade de sal na comida e retire o saleiro da mesa.
A quantidade de sal por dia deve ser, no mximo, uma colher de ch rasa, por pessoa,
distribuda em todas as refeies do dia.
Utilize somente sal iodado. No use sal destinado ao consumo de animais, que
prejudicial sade humana.
Evite consumir alimentos industrializados com muito sal (sdio) como hambrguer,
charque e embutidos (salsicha, lingia, salame, presunto, mortadela), salgadinhos e outros
produtos, como conservas de vegetais, sopas, molhos e temperos prontos. Leia o rtulo
dos alimentos e prefira aqueles com menor quantidade de sdio. O consumo excessivo de
sdio aumenta o risco de hipertenso arterial e doenas do corao e rins.
Utilize temperos como cheiro verde, alho, cebola e ervas frescas e secas ou suco de
frutas, como limo, para temperar e valorizar o sabor natural dos alimentos.
175
9. Beba pelo menos dois litros (seis a oito copos) de gua por dia. D preferncia
ao consumo de gua nos intervalos das refeies.
A gua muito importante para o bom funcionamento do organismo das pessoas em
todas as idades. O intestino funciona melhor, a boca se mantm mida e o corpo hidratado.
Use gua tratada, fervida ou filtrada, para beber e preparar refeies e sucos.
Oferea gua para crianas e idosos ao longo de todo o dia. Eles precisam ser
estimulados ativamente a ingerir gua.
Bebidas aucaradas como refrigerantes e sucos industrializados no devem substituir
a gua.
10. Torne sua vida mais saudvel. Pratique pelo menos 30 minutos de atividade
fsica todos os dias e evite as bebidas alcolicas e o fumo.
Alm da alimentao saudvel, a atividade fsica regular importante para a manter
um peso saudvel.
Movimente-se! Descubra um tipo de atividade fsica agradvel! O prazer tambm
fundamental para a sade. Caminhe, dance, ande de bicicleta, jogue bola, brinque com
crianas. Aproveite o espao domstico e espaos pblicos prximos a sua casa para
movimentar-se. Convide os vizinhos e amigos para acompanh-la.
Incentive as crianas a realizarem brincadeiras mais ativas como aquelas que voc
fazia na sua infncia e ao ar-livre: pular corda; correr; pular amarelinha; esconde-esconde;
pega-pega; andar de bicicleta e outras.
Evitar o fumo e o consumo freqente de bebidas alcolicas tambm ajuda a diminuir
o risco de doenas graves, como cncer e cirrose, e pode contribuir para melhorar a
qualidade de vida.
Mantenha o seu peso dentro de limites saudveis. Se voc tem entre 20 e 60 anos,
veja no quadro abaixo o seu IMC (ndice de Massa Corporal), que mostra se o peso est
adequado para a altura. Para calcular, divida o seu peso, em quilogramas, pela sua altura,
em metros, elevada ao quadrado.
IMC=P (peso)
A (altura X altura)
VALORES DO IMC (kg/m2)
Menor que 18,5
18,5 a 24,99
25 a 29,99
Maior que 30
176
ESTADO NUTRICIONAL
Baixo peso
Peso adequado
Sobrepeso
Obesidade
177
Apresentao/Via
de administrao
Indicao
Reduo do risco de
fraturas vertebrais
Sintomas do climatrio,
hipocolesterolemia
Hiperico perforatum
(Hiprico)
Valeriana officinalis
(Valeriana)
Melissa officinalis
(Melissa)
Preservativos
masculinos
Sintomas do climatrio,
ansiedade, depresso
Ansiedade, insnia
180mg
Ansiedade, insnia
Unidade
Mtodos
Contraceptivos
Anticoncepo/Preveno
DST
Anticoncepo/Preveno
DST
DIU
DIU T Cu 380 A
Intrauterino
Anticoncepo
Anticoncepcionais
orais
Variadas
via oral
Anticoncepo
Anticoncepcionais
injetveis
Variadas
Intramuscular
Anticoncepo
Diafragma
Unidade
Anticoncepo
Plula
anticoncepcional de
emergncia
Variadas
via oral
Falha do mtodo
contraceptivo, violncia
sexual
continua
178
continuao
Classe de
Medicamentos
Antihipertensivos /
Vasoativos
Diurticos
Hipoglicemiantes
Estatinas
Terapia antitabagista
Frmaco
Indicao
Alfametildopa
250mg a 500mg/dia
Ao inibidora das
catecolaminas
Atenolol
Hipertenso arterial
Captopril
via oral
Hipertenso arterial
Alfametildopa
Propanolol
Ao beta-bloqueadora
Hidroclorotiazida
Anti-hipertensivo e
diurtico
Insulina
100 UI/ml
subcutneo
Diabetes
Hipoglicemiante oral
Sinvastatina
Antitabagismo
Bupropiona
Azitromicina
DST
Doxiciclina
DST
Fluconazol
Candidase
Tricomonase, vaginose
bacteriana
Antimicrobianos Metronidazol
Bifosfonatos
Apresentao/Via
de administrao
Tricomonase, vaginose
bacteriana
Isoconazol creme
5g via vaginal
Candidase, vulvovaginites
Alendronato
disssdico
Osteoporose
Risedronato sdico
Osteoporose
continua
179
continuao
Classe de
Medicamentos
Suplementos
alimentares
Antidepressivos
Frmaco
Carbonato de clcio
Vitamina D
Apresentao/Via
de administrao
1.000mg a 1.500 mg
Osteoporose
via oral
400mg a 800mg via
Osteoporose
oral
Nortriptilina/
Cloridrato de
Amitriptilina
Venlafaxina
Ao centralinibidores da
37,5 mg a 75mg via
recaptao da serotonina e
oral
noradrenalina
Carbonato de ltio
Imipramina
Bupropiona
25 a 50mg/dia
Ao central
Cloridrato de
fluoxetina
20 mg via oral
Ao central
50 mg via oral
Agem no metabolismo do
cido gama-aminobutrico
Cinarizina
Ao anti-histamnica, age
por competio H 1
Clonidina
Ao hipotensora, agonista
alfa-adrenrgico
Hipno-sedativos Fenobarbital
Vasoativos
Atuam no eixo
hipotalmicohipofisrio
Indicao
Ao central
Derivadas do Esporo
4,5 a 20mg/dia
do Centeio
Ao vasodilatadora
Nicergolina
300mg/dia
Ativadora do metabolismo
cerebral
Bromoergocriptina
1,25 a 2,5mg/dia
Deprime os pulsos de LH
Ciclofenil
200 a 400mg/dia
Ao na reduo do FSH e
prolactina
continua
180
continuao
Classe de
Medicamentos
Frmaco
Apresentao/Via
de administrao
Indicao
Estriol a 1%
Hipotrofia da mucosa
1g intravaginal
Creme vaginal
vaginal
Estrognios
0,3mg ou 0,625mg
Sintomas do climatrio
Conjugados Eqinos via oral
Acetato de
10mg via oral
Medroxiprogesterona
Hormnios
Sangramentos irregulares,
controle endometrial,
teste da progesterona
Estradiol
25mcg ou 50mcg
adesivo ou gel
transdrmico
Sintomas do climatrio
Acetato de
Noretisterona
Sintomas do climatrio
controle endometrial e do
sangramento
Tibolona
Sintomas do climatrio
Sangramentos irregulares,
controle endometrial.
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185
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187
189
EQUIPE TCNICA
Superviso Geral:
Maria Jos de Oliveira Arajo
Regina Coeli Viola
Coordenao da Elaborao/Reviso:
Giani Silvana Schwengber Cezimbra
Autores:
Adson Roberto Frana dos Santos
Ana Lcia Vasconcelos
Clia Regina Andrade Costa
Cludia Arajo de Lima
Daphne Rattner
Dcio Luis Alves
Edmund Chada Baracat
Eduardo Campos de Oliveira
Giani Silvana Schwengber Cezimbra
Gulnar Azevedo e Silva Mendona
Helenice Alves Teixeira Gonalves
Isa Paula Hamouche Abreu
Kelva Karina Nogueira de C. de Aquino
Luciane Maria Oliveira Brito
Maria Amlia de Almeida Telles
Maria Auxiliadora da Silva Benevides
Maria Elisabeth Mori
Silvia Cavalcanti
Tnia das Graas Mauadie Santana
Valdir Monteiro Pinto.
Colaborao Tcnica:
Ana Cristina Ribeiro Fonseca
Celina Mrcia Cerqueira e Silva
Dilian Adelaine da Silva Goulart
Edenice Reis da Silveira
Francisco Cordeiro
Janana Gomes Bordini Fagundes
Janana Rodrigues Cardoso
191
Reviso Tcnica:
Ivis Bezerra de Andrade
Maria Auxiliadora da Silva Benevides
Snia Maria Rolim Rosa Lima
EDITORA MS
Coordenao-Geral de Documentao e Informao/SAA/SE
MINISTRIO DA SADE
SIA, trecho 4, lotes 540/610 CEP: 71200-040
Telefone: (61) 3233-2020 Fax: (61) 3233-9558
E-mail: editora.ms@saude.gov.br
Home page: http://www.saude.gov.br/editora
Braslia DF, maio de 2008
OS 0027/2008
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