AVALIAO FISIOTERAPUTICA DO IDOSO

Fernanda Maria Lopes Rocha

INTRODUO:
O processo de envelhecimento vem normalmente acompanhado de um
declnio das funes gerais e a funo motora certamente comprometida nos
indivduos idosos. A participao, a integrao e a sincronia dos sistemas
osteomuscular, neuroendcrino, nervoso, cardiovascular e sensorial so
necessrias para que o ato motor se realize de maneira desejvel, incluindo as
funes de equilbrio e marcha. (Guccione, 1992; Lewis e Bottomley, 1994;
Vandervoort, 1998).
Sendo assim necessrio o conhecimento destas alteraes, para a
construo de um diagnstico, plano de tratamento e prognstico, que no seja
subestimado ou superestimado em se tratando de um paciente idoso.
A avaliao funcional do idoso de extrema importncia fisioterapia.
Tendo em vista que, a fisioterapia geritrica tem como objetivo principal
independncia do idoso para as tarefas bsicas de AVDs, no intuito de minimizar
as conseqncias das alteraes fisiolgicas e patolgicas do envelhecimento,
garantindo a melhoria da mobilidade e favorecendo uma qualidade de vida
satisfatria que julgada pelo idoso mais pelo nvel funcional e grau de
independncia do que pela presena de limitaes especficas e isoladas como,
por exemplo, dores articulares, seqelas de AVE, etc. (Diogo, Neri e Cachioni,
2004).
Principais alteraes fisiolgicas do envelhecimento que interferem na
capacidade funcional e motora
A) Tecido Muscular: Aps os 60 anos, o ritmo de perda das fibras musculares se
acelera levando a uma atrofia e conseqente perda de fora muscular. H uma
perda da elasticidade do tecido, devido a diminuio de fibras musculares tipo II,
de conduo rpida, aumento do tecido gorduroso e presena de ligaes
aleatrias de colgeno, conseqentemente prejuzo de unidades motoras
funcionais. O dimetro transverso do quadrceps sofre uma reduo de 25% a
35% dos 30 aos 70 anos (Vandervoort, 1998). A fora de preenso manual
tambm diminuda, sabe-se que dos 16 aos 45 anos, essa fora de
aproximadamente 45kg; aos 55 anos cai para 34kg e aos 75 anos para 22kg
(Granger, 1997).
Outra caracterstica detectada em laboratrio que interfere na execuo de
tarefas motoras o aumento da latncia entre uma contrao muscular e outra,
observando-se tambm um prejuzo da contrao excntrica, quando comparada
com a concntrica. Para Vandervoort, clinicamente so achados difceis de serem
detectados, entretanto a diminuio da capacidade de produzir a fora mxima,
lentido gradual de movimentos, dificuldades na realizao de tarefas que exijam

a coordenao motora fina e baixa tolerncia ao esforo nas tarefas prolongadas,

so sinais que podem demonstrar essas alteraes.
B) Sistema Cardiorespiratrio: Paralelamente s alteraes musculares entre os
20 e 60 anos, a capacidade aerbica tende a diminuir 1% ao ano contribuindo
tambm para o declnio funcional. Mudanas nos hbitos cotidianos, so visveis
com o envelhecimento, alm do que a diminuio da atividade fsica e o
sedentarismo propiciam uma maior debilidade e fadiga da musculatura do idoso.
Esse sedentarismo torna-se um ciclo vicioso, pois diminui tambm contribui para
um descondicionamento cardiorespiratrio, que tem como consequncia o declnio
funcional e da mobilidade (Vandervoort, 1998).
C) Propriocepo: h uma degenerao dos receptores proprioceptivos,
principalmente nas informaes proprioceptivas inconscientes dos movimentos
articulares, as quais influenciam a capacidade de controle da preciso, da
agilidade e do automatismo dos movimentos corporais (Alexander, 1994; Craik,
1993; Lewis e Bomttoley, 1994).
Essas alteraes levam a diminuio no comprimento e na altura dos passos, na
diminuio da flexo de joelhos e tronco, perda de sincronismo de membros
superiores e aumento da base de apoio. Tudo isso est relacionado a mecanismos
de compensao da marcha, mas pode resultar em quedas (Gomes e Diogo,
2004).
A diminuio do comprimento do passo responsvel pela diminuio da
velocidade da marcha, porm a cadncia geralmente mantida. Passos curtos
ocorrem pela diminuio da rotao plvica, flexo e extenso do quadril. A
diminuio do comprimento do passo a causa provvel da diminuio da
eficincia da marcha nos idosos (Shumway-Cook e Woollacott, 2001).
D) Degenerao das estruturas articulares: Componentes articulares e
periarticulares tornam-se menos flexveis. Ocorre calcificao, diminuio da
vilosidade e da vascularizao das cartilagens. Estas alteraes podem gerar
desestabilizao biomecnica da marcha e desajustes da mobilidade articular pela
incongruncia de seus compartimentos (Gomes e Diogo, 2004).
E) Perda da massa ssea: mesmo a fisiolgica, pode trazer riscos ao idoso.
Podem ocorrer algumas alteraes posturais, tais como: aumento da cifose,
protuso de ombros e de pescoo e diminuio da estatura que levam a alterao
na estabilidade de deambular e dificuldades na realizao de atividades funcionais
(Olney e Culham, 1998).
F) Sistema Nervoso Central e Perifrico: A atrofia cerebral, a perda do nmero de
clulas neuronais e as alteraes dos componentes bioqumicos do tecido
cerebral tm papel preponderante na realizao do ato motor. A diminuio dos
neurotransmissores cerebrais uma das alteraes mais importantes decorrentes
do processo de envelhecimento, que interferem na funo motora (Lewis e
Bottomley, 1994).
A programao da resposta e execuo do movimento esto prejudicados no
idoso, dificultando o desempenho motor do idoso diante de movimentos que

requeiram destreza motora rpida (ex.: quando o idoso desestabiliza e tenta

alcanar apoio), (Craik, 1993).
G) Alteraes Sensorais: Hipoestesia discreta distal dos membros inferiores, pode
influenciar tambm o desempenho psicomotor e o equilbrio. A percepo
vibratria e as capacidades reflexas posturais tambm diminuem, levando a uma
dificuldade de manter o seu centro de gravidade verticalmente, sobre sua base de
suporte (Alexander, 1994).
O sistema vestibular, que tambm participa no controle do equilbrio, sofre um
declnio gradual em suas clulas sensoriais e nos neurnios primrios. Aos 75
anos o indivduo j apresenta uma perda de 40% da funo vestibular. A
deteriorao vestibular associada diminuio da sensao perifrica e da
propriocepo, contribui para a instabilidade postural do idoso, principalmente com
os olhos fechados (Lewis e Bottomley, 1994; Vandervoort, 1998).
H) Viso: A presbiopia, a diminuio da velocidade de adaptao ao escuro e o
aumento do limiar da percepo luminosa so fatores que interferem no
desempenho motor do indivduo. Porm mesmo com esses prejuzos, a viso
utilizada como importante mecanismo de compensao no controle postural,
quando os outros sistemas do controle de equilbrio esto prejudicados com a
idade (Craik, 1993; Granger, 1997; Vandervoort, 1998).
EQUILBRIO E MARCHA:
O controle postural tem sido classicamente definido como a capacidade de atingir
duas metas bsicas: a orientao e o equilbrio postural.
Orientao corporal: a habilidade de manter o alinhamento dos segmentos
coporais entre si e em relao ao ambiente.
Equilbrio: a capacidade de coordenar foras internas, autogeradas por
movimentos do indivduo, e foras externas, como a gravidade e perturbaes
superfcie de suporte (Alexander, 1994; Berg e Norman, 1996; Shumway-Cook e
Woollacott, 2001).
A orientao e o equilbrio corporal so mantidos a partir da integrao entre
informaes sensoriais captadas pelos sistemas: visual, vestibular e
somatossensorial, atividades musculares e biomecnicas do corpo (Herdman,
1997; Nashner, 1993; Shumway-Cook e Woollacott, 2001). De acordo com Berger
et al. (1992), existem 3 dimenses bsicas do equilbrio: controle postural,
estabilidade para movimentos voluntrios e reao para distrbios externos.
Como o equilbrio corporal depende de impulsos sensoriais mltiplos, uma falha
em qualquer dos sistemas envolvidos individualmente ou em conjunto pode causar
desequilbrio e quedas. Como sabemos o envelhecimento fisiolgico acarreta
alteraes em cada um desses sistemas, levando a prejuzos funcionais e
fisiolgicos.

A marcha pode ser definida como sendo um meio de locomoo realizado por
intermdio de movimentos alternados das pernas. Ocorre na posio ereta e por
tanto exige a manuteno da postura em p e o controle da projeo do centro de
gravidade (Woolacot, 2001). A deambulao um conjunto da integrao
harmnica de vrios sistemas envolvidos: neurolgico, vestibular, somatosensorial
e musculoesqueltico. Doenas e leses nesses sistemas, bem como os
processos de envelhecimento fisiolgico podem trazer alteraes na marcha,
conforme j foi visto.
Independncia para marcha e equilbrio desejveis, so fatores inerentes de uma
boa capacidade funcional. Estes fatores se entrelaam de tal forma que os
instrumentos de medida de capacidade funcional existentes abordam marcha e
equilbrio.
CAPACIDADE FUNCIONAL
A OMS (Organizao Mundial de Sade, 1997), reala a importncia da
capacidade funcional e independncia do idoso, como fatores preponderantes
para seu diagnstico de sade fsica e mental.
A realizao de uma tarefa de maneira desejvel, envolve a participao
adequada das funes cognitivas, motoras e psicolgicas (Lewis e Bottomley,
1994).
Para ns profissionais, importante a manuteno da independncia e autonomia
do idoso. Nri (2001) define independncia funcional como a capacidade de
realizar algo com seus prprios meios. Autonomia a capacidade de deciso e
comando sobre suas aes, independncia moral e liberdade para satisfazer suas
necessidades.
IMPORTANTE
A dependncia acentuada associada a um elevado grau de incapacidade
funcional, no um fato universal na velhice (Nri 2001). Estudos epidemiolgicos
mostram que apenas 4% dos idosos com mais de 65 anos apresentam
incapacidade acentuada e alto grau de dependncia, 13% dos que tm entre 65 e
74 anos e 25% enquanto na faixa acima dos 85 anos, quando a sensibilidade
incapacidade de 4 a 5 vezes maior do que aos 65 anos, o percentual de
portadores de incapacidade moderada sobe para 46% (Chaimowicz, 1998).
A manuteno da capacidade funcional dos idosos, dentro da individualidade e
especificidade de cada situao, constitui um dos papis mais importantes dos
profissionais de sade, familiares e cuidadores. A avaliao funcional dos idosos
torna-se, ento, essencial para se estabelecer um diagnstico, um prognstico e
um julgamento clnico adequado que serviro de base para as decises sobre os
tratamentos e cuidados necessrios (Diogo, Neri e Cachioni, 2004).
AVALIAO FUNCIONAL DO IDOSO

A avaliao funcional a observao e a mensurao da capacidade de

realizao das tarefas bsicas de vida diria. geralmente usada num sentido
mais restrito, para se referir medida de habilidade de uma pessoa para cumprir
com suas responsabilidades dirias e desempenhar as tarefas de autocuidado. De
um modo geral a capacidade funcional pode ser classificada em graduaes ou
nveis, desde o no comprometido ou independente at o mais comprometido ou
totalmente dependente, dependendo a avaliao funcional utilizada (Diogo, Neri e
Cachioni, 2004).
Objetivo: Identificar e quantificar o desempenho funcional pr, per e ps
interveno teraputica; detectar precocemente os indivduos que apresentam
fragilidades; o que os leva a quedas e incapacidades e observar os dficits de
mobilidade. Estes dados podem ser usados como comunicao entre a equipe
multiprofissional e como parmetro de admisso e alta de servios de reabilitao.
(Diogo, Neri e Cachioni, 2004).
Atividades Bsicas de Vida Diria (ABVD) e Atividades Instrumentais de Vida
Diria (AIVD):
o ABVD: Tarefas de autocuidado, tais como: arrumar-se, vestir-se, comer,
fazer higiene facial e corporal, transferncias e locomoo.
o AIVD: Tarefas da vida prtica. Fazer compras, pagar contas, manter
compromissos sociais, usar meio de transportes, cozinhar, comunicar-se,
cuidar da prpria sade e manter a prpria integridade e segurana. (Katz
et al, 1993; Lawton 1971; Neri, 2001).
Os aspectos ligados independncia fsica e mobilidade so de grande
interesse na rea da fisioterapia, assim os testes que avaliam caractersticas da
mobilidade so muito utilizados e experimentados nessa rea na prtica clnica e
na pesquisa cientfica.
MODELOS DE AVALIAO FUNCIONAL
Os modelos so criados e selecionados para categorias que apresentem a mesma
especificidade, ex: indivduos mais ou menos dependentes, institucionalizados,
hospitalizados, patologias especficas (Parkinson, AVE, osteoartrite...). (BrumelSmith, 2000; Gerety, 2000).
Uma avaliao funcional pode ser constituda por vrios itens, no entanto nos mais
citados pela literatura esto includas questes referentes mobilidade, as ABVD
E AIVD, alm de algumas avaliaes que contemplam o desempenho do indivduo
no trabalho, no ambiente social e no lazer.
ndice de AVDs de Katz: esse ndice avalia o indivduo em seis tarefas bsicas
de vida diria (banho, vesturio, higiene, transferncias, continncia, alimentao).

O teste pode ser pontuado com duas verses propostas, a do formato de escala
Likert ou no modelo de escala de Guttman. No formato de likert, cada tarefa
recebe uma pontuao especfica que varia de 0 (independente), 1 (necessidade
de ajuda de algum objeto para desempenhar a tarefa), 2 (necessidade de ajuda
humana para desempenhar a tarefa) e 3 (dependncia total). No formato Guttman,
a medida do nvel de dependncia feita atravs de letra A a G em ordem de
dependncia crescente. Foi proposto por Katz et al. Em 1963 e desenvolvido para
o uso em indivduos institucionalizados e posteriormente adaptado para
populaes que vivem na comunidade.
ndice de Barthel: desenvolvido em 1965, para avaliar o potencial funcional e os
resultados do tratamento de reabilitao dos indivduos que sofreram um AVE,
esse teste mede o grau de assistncia exigido, em dez atividades (alimentao,
banho, higiene pessoal, vestir-se, controle da bexiga, do intestino, transferncias
cadeira e cama, deambulao e subir e descer escadas). Vrios estudos tm
comprovado a validade e confiabilidade em pacientes idosos sem alteraes
cognitivas e com menos de 65 anos. So atribudos pesos especficos para cada
atividade proposta de acordo com a observao clnica. O escore corresponde a
soma de todos os pontos obtidos, sendo considerado independente o indivduo
que atingir a pontuao mxima 100 pontos. Pontuaes abaixo de 50 pontos
indicam dependncia em atividades de vida diria. O ndice de Barthel tem sido
aplicado em pacientes internados em unidades de reabilitao e tem apresentado
boa correlao com outras medidas de funcionais.
Medida da Independncia Funcional: desenvolvido e aplicado pela fundao de
pesquisa da Universidade do Estado de Nova York, um teste que contm vrias
subescalas, onde so avaliados itens referentes ao auto cuidado, controle de
esfncteres, mobilidade, locomoo, comunicao e cognio social. A realizao
das tarefas propostas medida atravs de uma pontuao de 1 a 7, para
realizao de qualquer item proposto pela avaliao. O desempenho funcional
avaliado em cada item do teste pela pontuao recebida pelo paciente.
GET UP AND GO E TIMED GET UP AND GO TEST: proposto por Mathias, Nayak
e Isaacs (1986), nele o paciente solicitado a levantar-se de uma cadeira,
deambular 3 metros, retornar e assentar-se novamente. A proposta do teste
avaliar o equilbrio assentado, transferncias de assentado para a posio de p,
estabilidade na deambulao e mudanas no curso da marcha sem utilizar
estratgias compensatrias. Analisamos o desempenho do paciente em cada uma
das tarefas comparativamente com indivduos sem alteraes. O teste pontuado
da seguinte maneira: 1 (normal); 2 (anormalidade leve); 3 (anormalidade mdia); 4
(anormalidade moderada); 5 (anormalidade grave). Pacientes que apresentem 3
ou mais, possuem risco aumentado de cair. Posteriormente esse teste passou a
ser mensurado pelo tempo necessrio para o indivduo realizar todas as tarefas
propostas, passando a se chamar timed get up and go test. Pacientes adultos
independentes sem alteraes no equilbrio realizam o teste em 10 segundos ou
menos; pacientes com independncia em transferncias bsicas realizam em 20

segundos ou menos; Pacientes que realizam o teste em 30 segundos ou mais so

dependentes em muitas AVDs e na habilidade da mobilidade.
Berg Test: Avalia o equilbrio do individuo em 14 situaes: assentado sem
suporte, transferncias, passando de assentado para de p, de p sem suporte
em tempo progressivo at 2 minutos, de p sem suporte com os ps juntos, pegar
um objeto ao cho, girar 360, um p frente, passar de p para assentado, ficar
de p com os olhos fechados, projetar-se para frente, rodar o tronco e olhar para
trs, colocar o p no tamborete, ficar de p com apoio unipodlico com tempo
progressivo at 10 segundos. Cada tarefa subdividida e pontuada de 0 a 4
pontos de acordo com o grau de dificuldade.
Performance-Oriented Mobility Assessment POMA: Criado em 1986 por
Tinetti, como parte de um protocolo que objetiva a deteco de fatores de risco de
quedas em indivduos idosos tendo como parmetro o nmero de incapacidades
crnicas. O protocolo dividido em duas partes, uma avalia o equilbrio e a outra,
a marcha. Os testes funcionais de equilbrio reproduzem os padres de mudanas
de posio do corpo sobre o sistema vestibular durante a realizao das AVDs,
enquanto a avaliao funcional da marcha reflete a segurana e a eficincia do
seu deslocamento no ambiente. As manobras de equilbrio incluem 13 posies
em situaes de desestabilizao do centro de gravidade. As manobras de
marcha incluem 9 itens realizados por meio de atividades seqenciais em um
pequeno percurso de marcha, com critrios simples de pontuao com trs nveis
de respostas qualitativas para as manobras de equilbrio e dois nveis para as
manobras de marcha. O escore total bruto pode ser interpretado qualitativamente
como normal, adaptativo e anormal para as tarefas de equilbrio e normal e
anormal para as tarefas de marcha. (Diogo, Neri e Cachioni, 2004).