Medicina, Ribeiro Preto, Simpsio: URGNCIAS E EMERGNCIAS INFECCIOSAS

36: 351-356, abr./dez.2003 Captulo II

INFECES DE TECIDOS MOLES

ERISIPELA. CELULITE. SNDROMES INFECCIOSAS MEDIADAS POR TOXINAS

SOFT TISSUE INFECTIONS

ERYSIPELA. CELLULITIS. INFECTIOUS SYNDROMES MEDIATED BY TOXINS

Cacilda da Silva Souza1

1
Docente. Diviso de Dermatologia. Departamento de Clnica Mdica. Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto - USP.
CORRESPONDNCIA: Diviso de Dermatologia. Hospital das Clnicas - Av. Bandeirantes, 3900 - 40 andar - CEP 14048-900 - Ribeiro Preto SP.

SOUZA CS. Infeces de tecidos moles - Erisipela. Celulite. Sndromes infecciosas mediadas por toxinas.
Medicina, Ribeiro Preto, 36: 351-356,abr./dez.2003.

RESUMO - Nesta reviso so abordados a etiologia e os principais aspectos clnicos,

dermatolgicos e teraputicos das infeces de tecidos moles e das sndromes infecciosas
mediadas por toxinas.

UNITERMOS - Erisipela. Celulite. Sndrome Estafiloccica da Pele Escaldada. Sndrome do

Choque Txico.

Infeces dos tecidos moles so caracteriza-
das por inflamao aguda, difusa, edematosa, supu-
rativa e disseminada, que atinge a derme e o subcut-
neo e a elas, freqentemente, esto associados sinto-
mas sistmicos, como mal-estar, febre e calafrios. In-
feces necrotizantes dos tecidos moles atingem o sub-
cutneo profundamente, resultam na destruio da
fscia e do tecido gorduroso e so potencialmente fa-
tais, requerendo, em adio, desbridamento cirrgico
extensivo(1, 2, 3).
ERISIPELA/CELULITE
Erisipela um distinto tipo de celulite cutnea,
superficial, com marcante envolvimento de vasos lin-
fticos da derme. Na erisipela tpica, a rea de infla-
mao destaca-se com algum relevo, indicando dis-
tinta demarcao entre o tecido envolvido e o normal.
causada por estreptococos - hemoltico, do grupo
A (EGA), menos freqente do grupo C ou G e, mais
raramente, por Staphylococcus aureus. A erisipela
por estreptococos - hemoltico, do grupo A a cau-
sa mais comum de infeco grave dos tecidos moles
em indivduos saudveis. Celulite o processo que
atinge derme profunda e tecido subcutneo e nem
sempre clara a distino entre tecido infectado e
no infectado. S. aureus e estreptococos do grupo A
so os agentes etiolgicos mais comuns da celulite,
mais ocasionalmente, outras bactrias podem ser
implicadas, como Haemophilus influenzae, bacilos
Gram-negativos e, ainda, fungos, como Cryptococcus
neoformans(1, 2, 3). Embora as duas condies, erisipela
e celulite, quando tpicas, possam ser distinguveis, h
uma variabilidade do envolvimento tecidual, que torna
a diferenciao nem sempre to clara. Ambas as con-
dies apresentam manifestaes de sinais locais de
inflamao (eritema, edema, calor e dor) e, na maio-
ria das instncias, febre e leucocitose, sendo linfangite
e/ou linfadenite tambm freqentes(3).
A pele normal possui papel crtico na defesa
contra uma variedade de patgenos. A interao en-
tre patgeno e hospedeiro ainda no totalmente
elucidada e estariam envolvidos fatores bacterianos,
funes de barreira da pele e fatores do hospedeiro.
A infeco cutnea, freqentemente, surge em de-
corrncia de ruptura da integridade da epiderme. A

351
Souza CS
infeco instala-se com a invaso da derme e do sub-
cutneo pelo patgeno e mecanismos inflamatrios so
elicitados como resposta invaso. Nem sempre
possvel o isolamento do microorganismo, sugerindo
que muitas das alteraes clnicas locais so media-
das por citocinas e/ou toxinas. A porta de entrada pode
ser distante, a exemplo das fissuras interdigitais da
tinha dos ps, associadas celulite acima do tornozelo
ou da erisipela da face em decorrncia da coloniza-
o da nasofaringe por estreptococos do grupo A,
particularmente, em quadros de rinite e sinusite. H
casos em que a porta de entrada no aparente e,
nem tampouco so evidentes os focos locais e ou dis-
tantes de infeco(1). A celulite pode ocorrer por meio
de porta de entrada em qualquer local mucocutneo
ou, menos comumente, por via hematognica at os
tecidos frouxos. Os patgenos transportados pelo san-
gue que causam celulite so Streptococcus pneumo-
niae, Vibrio vulnificus e Criptococcus neoformans.
A flora cutnea normal composta por estafi-
lococos coagulase negativos, difterides aerbicos
(Corynebacterium spp) e difterides anaerbicos
(Propioniobacterium acnes). Se a flora normal er-
radicada ou diminuda, espcies patognicas podem
proliferar-se. Uma vez estabelecida, a infeco se pro-
paga atravs de espaos teciduais e planos de clivagem
por ao das hialuronidases, fibrinolisinas e lecitinases.
H, tambm, a propenso de invaso de vasos linfti-
cos e sanguneos, resultando em linfangite, linfadenite,
bacteriemia e septicemia. A produo local de exoto-
xinas, no stio de infeco pelo S. aureus, pode resul-
tar em sndrome da pele escaldada estafiloccica
(SPEE) e a sndrome do choque txico (SCT). As
condies fisiolgicas e circulatrias locais e o status
imunolgico do indivduo so os maiores determinantes
de defesa do hospedeiro contra os patgenos. Linfae-
dema associado drenagem linftica anormal, insufi-
cincia venosa crnica e a sndrome nefrtica predis-
pem a celulite. O primeiro episdio de celulite,
freqentemente, compromete vasos linfticos e pre-
dispe a celulites recorrentes, linfaedema crnico e
elefantase. Infeces de membros inferiores podem
ser complicadas por tromboflebites(1, 2).
Em alguns casos, h histria de leso prece-
dente (lcera de estase, ferida por punctura). Com a
instalao da infeco, os pacientes experimentam dor,
edema, eritema e calor locais, associados a variveis
graus de sintomas sistmicos, resultantes da dissemi-
nao da infeco: indisposio, anorexia, febre e ca-
lafrios. Em alguns indivduos, sintomas sistmicos po-
352
dem anteceder os sinais e sintomas locais da infec-
o. O eritema, no stio da infeco, rapidamente se
intensifica e amplia, e a dor torna-se marcante. Na
erisipela, a rea afetada apresenta borda ntida, que
avana com a progresso da infeco. Vesculas, bo-
lhas, eroses, lceras, abscessos e necrose podem
sobrepor-se placa eritematoedematosa. Adenite sa-
tlite da regio comprometida acompanha o quadro e
a linfangite pode estar presente. Os membros inferio-
res so locais mais acometidos em adultos, seguidos
dos membros superiores e da face. A porta de entra-
da com soluo de continuidade decorrente de der-
matoses subjacentes, traumatismos e infeco de
mucosa, pode no ser evidenciada. Tinha interdigital,
ferimentos, picadas de insetos, uso de drogas injet-
veis, feridas cirrgicas, queimaduras, lacerao, entre
outros, so as portas de entrada mais comuns da
erisipela/celulite. Ressaltamos, entre as principais der-
matoses subjacentes, as doenas bolhosas (pnfigos
e penfigides), infeces virais (herpes simples e
zoster), dermatofitoses, dermatoses inflamatrias (der-
matite de estase, atpica e de contato), piodermites
superficiais (impetigo, foliculite, furunculose) e lce-
ras de diversas etiologias(1, 2).
Enquanto erisipelas clssicas so virtualmente
causadas por estreptococos - hemoltico, do grupo
A (EGA), o diagnstico diferencial das celulites mais
problemtico. A seguir, destacaremos pontos relevantes
que podem contribuir na distino das variantes das
celulites(1, 2):
Celulite causada pelo S. aureus: em geral, a
porta de entrada evidente e, com freqncia, h in-
feco local. um processo comum em usurios de
drogas. O patgeno tambm est associado s
sndromes mediadas por toxinas (sndrome da pele es-
caldada e sndrome do choque txico) e endocardite
aps bacteriemia.
Celulite causada pelo estreptococo do gru-
po B: colonizadores da regio anogenital causam ce-
lulite que pode se estender aos tecidos plvicos.
Celulite causada pelo Streptococcus pneu-
moniae: em geral, associa-se aos quadros de imuno-
comprometimento.
Celulite causada por Haemophilus
influenzae: ocorre, principalmente, em crianas me-
nores de 2 anos no vacinadas contra HiB, com loca-
lizao preferencial no segmento ceflico (rea
periorbitria e regio malar).
Celulite causada pelo Vibrio vulnificus: pre-
sena de distrbios subjacentes, como cirrose, diabe-
 Infeces de tecidos moles. Erisipela. Celulite. Sndromes infecciosas mediadas por toxinas
tes e outras condies imunossupressoras. Ocorre
depois da ingesto de frutos do mar crus e mal cozi-
dos, seguida da gastroenterite e bacteriemia com disse-
minao para a pele. A infeco caracterizada pela
presena de bolhas e vasculite necrotizante. Geral-
mente, as leses acometem as extremidades e, com
freqncia, bilateralmente.
Celulite causada pelo complexo Mycobac-
terium chelonei - M. fortuitum: Histria de cirurgia,
injeo ou ferida penetrante recente. Celulite branda,
sem manifestaes sistmicas.
Celulite criptoccica: apresenta associao
com condies de imunossupresso. Caracteriza-se
por placa vermelha, quente, dolorosa e edemaciada
na extremidade, pode evoluir com necrose.
Infeces necrotizantes dos tecidos moles
(INTM): diferem das outras variantes pela presena
de significativa necrose tecidual, inexistncia de res-
posta ao tratamento isolado com antimicrobianos e
necessidade do desbridamento cirrgico dos tecidos
desvitalizados. O eritema e a indurao dolorosa dos
tecidos subjacentes so seguidos rapidamente por
escara enegrecida, necrose liquefeita e ftida. Subdi-
videm-se em celulite necrotizante, fascite necrotizante
e mionecrose. As INTMs da regio perineal so co-
nhecidas como gangrena de Fournier.
A exemplo da fascite necrotizante, estrepto-
ccica, previamente chamada de gangrena estrepto-
ccica, o primeiro indcio clnico da infeco o edema
difuso do membro afetado, seguido por formao de
bolha de contedo hialino, que, rapidamente, torna-se
de cor marrom ou violcea. Se interveno apropria-
da no for realizada, tal processo evolui com franca
rapidez para gangrena cutnea, algumas vezes com
mionecrose e extenso do processo inflamatrio para
o plano fascial. H dificuldades na distino entre qua-
dros iniciais da celulite e da fascite necrotizante. Com
a evoluo, essa distino torna-se crucial, pois a
fascite necrotizante requer desbridamento cirrgico,
concomitante ao uso da teraputica antimicrobiana, e
associa-se comumente a episdio precoce de choque
e de falncia de rgos, por definio, a sndrome do
choque txico estreptoccico.
Diagnsticos diferenciais(1, 2)
Erisipela/ celulite: trombose venosa profun-
da e tromboflebite; dermatite de estase; dermatite de
contato, em fase inicial; eritema nodoso; eritema mi-
gratrio (borreliose de Lyme); fase pr-vesiculosa do
herpes zoster; eritema pigmentar fixo, por droga; urti-
cria gigante e celulite eosinoflica.
Infeces necrotizantes dos tecidos moles
(INTM): vasculites, embolia com infarto cutneo, do-
ena vascular perifrica, prpura fulminante, calciofi-
laxia, necrose causada por varfarina, leso traumti-
ca e acidente por aracndeo.
Exames laboratoriais e tratamento
Salvo se a coleta do exsudato permita a colora-
o por Gram e a cultura ou, ainda, a cultura de san-
gue resulte positiva, o agente etiolgico pode no ser
identificado por meio das tcnicas microbiolgicas de
rotina. Nas erisipelas, a confirmao diagnstica, ob-
tida por cultura, ocorre em baixa percentagem dos
casos. A colorao por Gram de esfregaos do
exsudato, do pus, do lquido ou aspirado da bolha ou
da leso pode evidenciar bactrias. Observam-se ca-
deias de cocos Gram-positivos nas infeces por EGA,
cachos de cocos Gram-positivos, se causadas por S
aureus, e bastonetes Gram-positivos nas infeces
por clostrdios. As culturas podem ser realizadas com
a coleta do aspirado, do fragmento da borda da leso
primria, ou ainda do sangue. As culturas para fungos
e micobactrias esto indicadas para os casos atpicos.
Alteraes hematolgicas, como a leucocitose
e elevao da VHS, em geral, so observadas. Os
ttulos de antiestreptolisina O (ASO) podero se ele-
var aps as infeces estreptoccicas, mas, em geral,
refletem infeco prvia mais do que eventos clnicos
atuais (3). O exame dermatopatolgico auxilia na ex-
cluso de dermatoses inflamatrias no infecciosas.
A histologia do tecido excisado define a presena e
extenso da infeco necrotizante dos tecidos moles.
um exame til no diagnstico da celulite criptoccica,
sendo a cultura comprobatria(2).
Entre os exames de imagens, a ressonncia
magntica auxilia no diagnstico da celulite infeccio-
sa, aguda, grave, diferenciando entre piomiosite,
fascite necrotizante e celulite infecciosa com ou sem
abscesso. O exame radiogrfico das reas envolvidas
se prestam a identificar a presena de gs nos tecidos
moles e o comprometimento difuso desses tecidos(2).
Streptococcus pyogenes continuam, surpreen-
dentemente, susceptveis a antibiticos -lactmicos e
numerosos estudos tm demonstrado a eficcia clni-
ca da penicilina no tratamento da maioria das infec-
es por estreptococos do grupo A. A reduo da efi-
ccia da penicilina, na presena de grande concen-
trao do microorganismo, pode ocorrer, justificando
a falncia da penicilina no controle de infeces es-
treptoccicas mais graves(2, 3). Estafilococos resisten-
tes penicilina e ampicilina so a regra, e o tratamen-
to emprico das celulites deve ser institudo com cefa-
353
Souza CS

lexina, cefadroxila, macroldeos,

clindamicina ou dicloxacilina uso oral, Tabe la I: Principais age nte s e tiolgicos e re s pe ctivas indicae s da
te rap utica antimicrobiana para a e ris ipe la/ce lulite .
ou com oxacilina, cefalotina ou cef-
triaxona, uso endovenoso. Nas demais Ant ibit icos de
infeces dos tecidos moles, o isola- Agent e Et iolgico Alt ernat iv os
1a Escolha
mento do patgeno contribui para nor-
tear a escolha adequada do antimi- St aphylococcus aureus/ S. Cefalosporina de 1 gerao
crobiano. Na ausncia da identificao epidermidis Oxacilina dicloxacilina, macroldeos ou
do agente etiolgico, recomenda-se o Oxacilina- sensvel Vancomicina clindamicina
emprego de teraputica antimicrobia- Oxacilina- resistente Teicoplamina
na, abrangente, contra estafilococos Eritromicina, cefalosporina
e estreptococos(3). Na Tabela I, es- St rept ococcus pyogenes Penicilina G de 1 gerao,
to listados os principais agentes etio- (grupo A) e grupos C e G ou V claritromicina, azitromicina
lgicos e as respectivas indicaes da ou clindamicina
teraputica antimicrobiana.
Penicilina G Cefalosporina, vancomicina
St rept ococcus (Grupo B)
ou ampicilina ou eritromicina
SNDROMES MEDIADAS POR
TOXINAS Eritromicina, cefalosporina
St rept ococcus Penicilina G de 1 gerao, vancomicina,
Sndrome da pele escaldada, es- pneumoniae ou V azitromicina, claritromicina,
tafiloccica clindamicina ou cloranfenicol

A sndrome da pele escalda- Haemophilus inf luenzae Amoxacilina + Cefuroxima, ceftriaxona ou

da, estafiloccica (SPEE) uma do- cido clavulnico cloranfenicol
ena epidermoltica, mediada por to-
xinas, que se caracteriza por erite- Ceftazidima +
ma, desprendimento generalizado das Imipenem, gentamicina,
Pseudomonas aeruginosa amicacina ou
camadas superficiais da epiderme, a micacina ou fluoroquinolona
cefepime
envolvendo, principalmente, recm-
nascidos e lactentes com menos de 2 Vibrio v ulnif icus Trimetoprim- sulfametoxazol
Tetraciclina
anos de idade. O espectro clnico da o u fluoroquinolona
infeco estafiloccica inclui mani-
Metronidazol, clindamicina,
festaes cutneas localizadas e dis-
Clost ridium perf ringens Penicilina G imipenem, tetraciclina,
seminadas, de impetigo bolhoso loca- cloranfenicol
lizado ou generalizado, e a sndrome
da pele escaldada, estafiloccica, Baseado no Manual de Antimicrobianos, Comisso de uso e controle de antimicrobianos
como quadro extensivo de epiderm- (CUCA), Hospital das Clinicas da FMRP- USP, 1999/2000(5).
lise e descamao(1, 2, 4).
O agente etiolgico, envolvido
o Staphylococcus aureus do grupo II, principalmente Os tratamentos tpicos, recomendados so ba-
o tipo 71, que produz duas exotoxinas, A e B, nhos e compressas para desbridamento da epiderme
epidermolticas ou exfoliativas. A produo de toxinas superficial necrtica. Agentes antimicrobianos tpicos,
origina-se de focos de infeco, como conjuntivite pu- sulfadiazina de prata, bacitracina, mupirocina esto in-
rulenta, otite mdia e infeco nasofarngea ou, local- dicados, particularmente, para infeces localizadas,
mente, das leses do impetigo bolhoso. A presena das mantendo-se o cuidado de se evitar o uso de tpicos
bactrias Gram-positivas observada no local coloni- sensibilizantes. H indicao do tratamento com oxacili-
zado, sendo ausente nas reas de epidermlise(2). na endovenosa, para infeces, com comprometimento
O exame histopatolgico evidencia clivagem extenso da pele. A dicloxacilina oral poder ser em-
intraepidrmica, subgranulosa, o que diferencia da pregada na continuidade do tratamento endovenoso ou
clivagem subepidrmica, que ocorre na necrlise para casos mais brandos da doena. A reposio das
epidrmica, txica, provocada por drogas (4). perdas hidroeletrolticas deve ser cuidada (1, 2).

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 Infeces de tecidos moles. Erisipela. Celulite. Sndromes infecciosas mediadas por toxinas

Sndrome do choque txico e ps. O surgimento de petquias e bolhas mais raro.

H evoluo com febre, hipotenso e falncia de ml-
A sndrome do choque txico (SCT) uma do- tiplos rgos. As complicaes renais e do SNC so
ena mediada por toxinas causada pelo Staphylococ- mais comuns na SCT no menstrual(1, 2).
cus aureus toxignico. Ocorre seguindo o padro Fitzpatrick et al. (1998) (2) destacaram os crit-
menstrual e no-menstrual, com quadro caracteriza- rios para definio de caso clnico de SCT, de acordo
do pelo incio sbito de febre, hipotenso, eritema com aqueles dos CDC - USA (Centers for disease
cutneomucoso generalizado e, posteriormente, faln- control and prevention)
cia de mltiplos sistemas (1, 2). Febre: temperatura 38,90 C
O agente etiolgico, S. aureus, produtor da to- Erupo: eritrodermia maculosa, difusa
xina 1, o responsvel pela sndrome do choque txi- Descamao: uma a duas semanas aps in-
co (TSCT-1). As infeces graves, causadas por cio do quadro, particularmente, das regies palmo-
estreptococos do grupo A tambm podem acarretar plantares.
condio semelhante SCT (3). As manifestaes cl- Hipotenso: presso arterial sistlica 90
nicas so resultantes da absoro da TSCT-1, produ- mmHg para adultos. Sncope ou vertigem ortosttica.
zida pelo S. aureus, toxina que diminui o tono Comprometimento de trs ou mais dos sis-
vasomotor e acarreta o extravasamento de lquido in- temas orgnicos, listados na Tabela II.
travascular. Conseqentemente, h o incio sbito da O diagnstico de SCT no menstrual, em geral,
hipotenso, seguido de isquemia tecidual e falncia de tardio, em virtude da grande variedade de situaes
mltiplos rgos (1, 2). clnicas e da sintomatologia associada. As complica-
Na SCT, seguindo o padro menstrual, o uso de es so: hipotenso refratria, sndrome da angstia
tampes vaginais no perodo menstru-
al foi implicado como relevante fator
de risco. Na SCT, no relacionada ao Tabe la II: Corre lao dos s is te mas orgnicos e principai s anorma-
lidade s clnicas , pre s e nte s na s ndrome do choque txico (SCT).
padro menstrual, os fatores de risco
so constitudos por: presena de fe-
ridas cirrgicas e no-cirrgicas, tam- Sist emas orgnicos Anormalidades clnicas e laborat oriais
ponamento nasal e infeces
puerperais, entre outros. A SCT no
Gastrointestinal Vmitos, diarria no incio do quadro
menstrual pode estar associada a v-
rias infeces primrias, causadas por
S. aureus, bem como infeco se- Mialgia grave, aumento da fosfoquinase da creatinina
Muscular
(>2xx)
cundria de dermatoses preexisten-
tes. Diabete melito e doena vascu-
lar perifrica predispem a SCT es- Mucosas Hiperemia vaginal, orofarngea ou conjuntival
(1, 2).
treptoccica
O perodo de incubao mais
Renal Aumento da uria ou creatinina (>2XX), leucocitria
curto na SCT do padro no-mens-
trual, em geral, 4 dias aps interven-
es cirrgicas contaminadas. A SCT Heptico Aumento de bilirrubina total, TGO e TGP (>2XX)
padro menstrual pode se iniciar su-
bitamente, com febre e hipotenso,
sensao de formigamento das mos Hematolgico Plaquetas 100.000/ml
e ps, seguido da erupo maculo-
papulosa e pruriginosa. Na eritroder- Quadro de desorientao ou de alteraes da
mia escarlatiforme, generalizada, as- SN C conscincia, isolado dos episdios de febre e
sociada a SCT, as alteraes so mais hipotenso, sem sinais neurolgicos focais.
intensas em torno das reas infecta-
das. comum o edema generalizado Adaptado de FITZPATRICK TB et al. Dermatologia: Atlas e texto, 3a ed., McGraw Hill, 1998.
e subseqente descamao de mos

355
Souza CS

respiratria do adulto, cardiomiopatia, arritmias, ence-
falopatia, insuficincia renal aguda, acidose metabli-
ca, necrose heptica, coagulao intravascular, disse-
minada. A mortalidade da SCT no-menstrual mais
alta do que a da SCT menstrual (1, 2).
A SCT estafiloccica tem, como diagnstico
diferencial, a SCT causada por estreptococo do grupo
A. Estudos epidemiolgicos e relatos clnicos tm
demonstrado associao entre a SCT estreptoccica
e cepas de estreptococos do grupo A, portadores da
protena M. Exotoxinas pirognicas, estreptoccicas,
substncias responsveis pelo rash cutneo da febre
escarlatina, so suspeitas do envolvimento na patog-
nese da SCT estreptoccico. A mortalidade da SCT
estreptoccica gira em torno de 25 a 50% (2).
Algumas investigaes sugerem que as toxinas
estreptoccicas ou estafiloccicas atuariam de modo
semelhante aos superantgenos, isto , teriam a capaci-
dade de interagir, simultaneamente, com MHC, classe
II, das clulas apresentadoras de antgeno e regies
especficas dos receptores dos linfcitos T, na ausn-
cia do processo clssico da apresentao de antgenos.
A conseqncia dessa interao a sntese concomi-
tante das citocinas TNF-, IL-1, IL-6, IL-2 e IFN-.
A macia liberao de tais citocinas um mecanismo
plausvel para explicao do choque e falncia de r-
gos na SCT estreptoccico e estafiloccico (1, 3).
Diagnsticos diferenciais da sndrome do
choque txico( 2)
Infeces mediadas por toxinas: sndrome
da pele escaldada, estafiloccica, escarlatina, gastro-
enterites.
Infeces multisistmicas: choque sptico
com infeco localizada (meningococos, pneumoco-
cos), leptospirose, sarampo, sndromes virais (adeno-
vrus, enterovrus).
Doenas no infecciosas: lpus eritematoso
sistmico, febre reumtica aguda, farmacodermia (sn-
drome de Stevens-Johnson) e artrite reumatide juvenil.
AGRADECIMENTOS
Dr. Paulo de Tarso de Oliveira e Castro da
Comisso de Uso e Controle de Antimicrobianos do
Hospital das Clinicas da Faculdade de Medicina de
Ribeiro Preto-USP, pela reviso teraputica.

SOUZA CS. Soft tissue infections - Erysipela. Cellulitis. Infectious Syndromes Mediated By Toxin. Medicina,
Ribeiro Preto, 36: 351-356, apr./dec. 2003.

ABSTRACT - The objective of this review is to approach the etiology and the main clinical
aspects, both dermatological and therapeutic of the soft tissue infections and the infectious
syndromes mediated by toxins.

UNITERMS - Erysipelas. Cellulitis. Staphylococcal Scalded Skin Syndrome. Toxic Shock

Syndrome.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS 3 - BISNO AL & STEVENS DL. Streptococcal infections of skin

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So Paulo, p. 435-452, 2001.
5 - HOSPITAL DAS CLINICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DE
RIBEIRO PRETO - USP. COMISSO DE USO E CONTROLE DE
ANTIMICROBIANOS (CUCA). Manual de antimicrobianos,

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