Simpsio: FUNDAMENTOS EM CLNICA CIRRGICA - 3 Parte

Captulo I

Fundamentos bsicos par

paraa a cir ur
cirur gia
urgia
e cuidados perioper
perioperaatrios
Basics elements for the surgery and perioperative care

Jos Sebastio dos Santos1, Rafael Kemp2

RESUMO
O desenvolvimento da cirurgia minimamente invasiva, mediante emprego da via endoscpica, da
radiologia intervencionista, da cirurgia videoendoscpica e da robtica tem induzido reviso dos
conceitos, das prticas e da organizao dos servios de cirurgia. Por outro lado, a incorporao da
evoluo tecnolgica e cientfica aos procedimentos cirrgicos, dos mais simples aos mais comple-
xos, ainda envolve o conhecimento dos fundamentos bsicos para a cirurgia e cuidados perioperatrios.

Palavras-chave: Cirurgia Minimamente Invasiva. Avaliao Perioperatria. Antibioticoprofilaxia. Antibioti-

coterapia. Hemostasia. Direse. Sntese. Curativos.

Introduo na Frana, Alemanha e Inglaterra. Na Alemanha,

A evoluo dos conceitos e das prticas em ci-
rurgia tem sido memorvel. Nas ilustraes da Idade
Mdia e do Renascimento, a amputao das extremi-
dades aparecia como paradigma da habilidade cirr-
gica. O procedimento era realizado por cirurgies bar-
beiros em um ou dois minutos sem anestesia, hemos-
tasia e assepsia. Os pacientes nem sempre sobrevivi-
am; a sepse era o fenmeno ps-operatrio mais fre-
quente.
A criao da cirurgia moderna creditada a
Ambroise Par em meados do sculo XVI. Atribui-se
a este cirurgio de guerra, a introduo da hemostasia
por ligadura em substituio cauterizao por ferro
quente ou azeite fervente. Mais tarde, no sculo XIX,
desenvolveu-se a medicina experimental e cientfica
Theodor Billroth incorporou os conhecimentos de pa-
tologia cirurgia e em seguida foram agregados os
conceitos da microbiologia e da assepsia, desenvolvi-
dos na Frana e Inglaterra, respectivamente.
O verdadeiro fundador da Cirurgia Moderna,
praticada no sculo XX, foi William S. Halsted de Johns
Hopkins. Halsted integrou os conhecimentos tcnicos,
mdicos e cientficos metodologia rigorosa para a
execuo dos procedimentos, transformando a cirur-
gia em disciplina cientfica e intelectual.
O desenvolvimento da cirurgia minimamente
invasiva, mediante emprego da via endoscpica, da
radiologia intervencionista, da cirurgia videoendosc-
pica e da robtica tem induzido reviso dos concei-
tos, das prticas e da organizao dos servios de ci-
rurgia.

1
Professor Livre Docente de Cirurgia do Aparelho Digestivo do Correspondncia:
Departamento de Cirurgia e Anatomia da Faculdade de Medici- Departamento de Cirurgia e Anatomia da FMRP-USP.
na de Ribeiro Preto da USP. Hospital das Clnicas da FMRP-USP - 9 andar
2
Professor Doutor de Cirurgia do Aparelho Digestivo junto ao Avenida Bandeirantes, 3900
Departamento de Cirurgia e Anatomia da FMRP-USP e mdico 14048-900 - Ribeiro Preto/SP
do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina de Ribeiro
Preto da USP. Artigo recebido em 20/07/2010
Aprovado para publicao em 24/02/2011

Medicina (Ribeiro Preto) 2011;44(1): 2-17

Medicina (Ribeiro Preto) 2011;2011;44(1): 2-17
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Na atualidade, a cirurgia uma sequncia or-
denada do emprego das tcnicas e de instrumentos
avanados utilizados por cirurgies, endoscopistas e
radiologistas intervencionistas. Habitualmente, empre-
gam-se bisturis, pinas, endoscpios, cateteres percu-
tneos e videoendoscpios. Os recursos mais avan-
ados incluem a robtica, a teleoperao, a telerobtica
e a cirurgia com realidade virtual.
A nova prtica cirrgica est redimensionando
a interface entre o cirurgio, a doena, o paciente e o
meio. A evoluo tecnolgica tem contribudo para a
reduo da violao biolgica e psicolgica dos pro-
cedimentos bsicos em cirurgia. A obteno de resul-
tados teraputicos melhores, com reduo do descon-
forto e da morbidez, notabiliza-se pelos ganhos social
e econmico, advindos do retorno rpido para as ativi-
dades habituais e do encurtamento da hospitalizao.
Em que pese o desenvolvimento tecnolgico e
cientfico, a realizao dos procedimentos cirrgicos,
dos mais simples aos mais complexos, ainda envolve
o conhecimento dos princpios fundamentais da tcni-
ca operatria. O emprego da tcnica correta da
direse, da hemostasia e da sntese das feridas, asso-
ciado s condies ideais de profilaxia das infeces
cirrgicas e da cicatrizao no pode ser subestimado
na cirurgia minimamente invasiva. Resta, ento, a ta-
refa de reconfigurar os fundamentos das tcnicas b-
sicas, frente aos avanos cientficos e tecnolgicos
recentes.
Diagnstico da afeco cirrgica
A anamnese completa extremamente til na
avaliao cuidadosa da afeco cirrgica e de suas
repercusses sistmicas. A investigao dos hbitos,
das histrias pessoal e familiar e das condies so-
ciais e econmicas do paciente pode auxiliar no diag-
Tabela 1
Sistema ASA (American Society of Anesthesiologists)
ASA Descrio
Grau 1 Paciente saudvel (sem comorbidades clnicas significativas)
Grau 2 Paciente com doena sistmica leve
Grau 3 Paciente com doena sistmica grave
Grau 4 Paciente com doena sistmica grave com iminente risco de morte
Grau 5 Paciente moribundo
Grau 6 Paciente em morte enceflica
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para a cirurgia e cuidados perioperatrios
nstico; o tabagismo, o etilismo, o uso de drogas e a
exposio ambiental podem estar associados s le-
ses neoplsicas, degenerativas e inflamatrias. A
descrio das leses, no pronturio, deve incluir seu
aspecto macroscpico, seu local e suas dimenses. O
pequeno porte da leso e do procedimento no justifi-
ca a subnotificao do exame clnico e do tratamento
realizados; as dvidas relativas aos aspectos da abor-
dagem tcnica, tica e legal podem ser esclarecidas
mediante dados registrados no pronturio mdico.
Avaliao do risco cirrgico
A avaliao clnica geral no pr-operatrio a
melhor forma de diagnosticar as afeces que podem
interferir nos resultados do procedimento cirrgico. O
exame clnico deve incluir a avaliao do estado nutri-
cional, a pesquisa do uso de drogas e de sinais de doen-
as hemorrgicas, assim como a investigao de an-
tecedentes alrgicos ao iodo, aos anestsicos, ao ltex
e aos antibiticos. Os exames complementares pr-
operatrios so indicados para completar a avaliao
do doente e da doena, bem como dar suporte ao ato
cirrgico e ao procedimento anestsico.
A avaliao do doente depende das condies
clnicas associadas e identificadas na anamnese e no
exame fsico. Os exames pr-operatrios de rotina
devem ser solicitados na dependncia do porte da ope-
rao, da idade, do sexo e das doenas sistmicas
associadas. Um dos mtodos mais frequentemente
utilizados para classificar os pacientes quanto ao grau
de acometimento sistmico de doenas associadas o
sistema ASA (American Society of Anesthesiologists)
(Tabela 1).1
De maneira simplificada as cirurgias podem ser
graduadas de acordo com o estresse fisiolgico que
promovem (Tabela 2).1
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Tabela 2
Classificao do porte da cirurgia
Porte da cirurgia Descrio (exemplos)

Grau 1 (menor) Exciso de leses da pele, drenagem de abscesso mamrio.

Grau 2 (intermediria) Reparo de hrnia inguinal, safenectomia de membros inferiores, adenotonsilectomia

Grau 3 (maior) Histerectomia total abdominal, resseco endoscpica da prstata, tireoidectomia

Grau 4 (maior +) Colocao de prtese articular total, cirurgia do pulmo, resseco do clon, esvaziamento
cervical, neurocirurgia, cirurgia oncolgica do aparelho digestrio, cirurgia cardaca.

Considerando o estresse fisiolgico do procedi- 60 anos: Recomendado

mento cirrgico e a condio clnica do paciente, o - Cirurgia grau 3 e 4: Recomendado
Grupo GDG (Guideline Development Group) do - Neurocirurgia:
National Institute for Clinical Excellence props, em < 60 anos: considerar
consenso, as recomendaes para a sistematizao 60 anos: Recomendado
dos exames pr-operatrios de rotina para cirurgia - Cirurgia cardiovascular: Recomendado
eletiva.1
D. Testes de Hemostasia:
1. Pacientes ASA 1: - Cirurgia grau 1 a 3: No recomendado
- Cirurgia grau 4, Neurocirurgia, Cirurgia car-
A. Radiografia de trax: diovascular: Considerar
- Cirurgia grau 1 e 2: No recomendado
E. Funo Renal:
- Cirurgia grau 3 e 4 e Neurocirurgia
< 60 anos: No recomendado - Cirurgia grau 1 e 2:
60 anos: Considerar < 60 anos: No recomendado
- Cirurgia cardiovascular: Recomendando 60 anos: Considerar
- Cirurgia grau 3:
B. Eletrocardiograma: < 60 anos: Considerar
- Cirurgia Grau 1 e 2: 60 anos: Recomendado
< 40 anos: no recomendando - Cirurgia grau 4: Recomendado
40 - 80 anos: Considerar - Neurocirurgia e Cirurgia cardiovascular: Con-
80 - Recomendado siderar
- Cirurgia grau 3 e 4:
F. Glicemia:
< 40 anos: no recomendando
40 - 60 anos: Considerar - Cirurgia grau 1: No recomendado
60 - Recomendado - Cirurgia grau 2:
- Neurocirurgia: < 40 anos: No recomendado
< 60 anos: Considerar 40 anos: Considerar
60 anos: Recomendado - Cirurgia grau 3, 4, neurocirurgia e cirurgia car-
- Cirurgia cardiovascular: Recomendado diovascular: Considerar

C. Contagem global de clulas sanguneas: G. Anlise da Urina:

- Cirurgia grau 1: - Cirurgia grau 1 a 4, neurocirurgia, cirurgia car-
< 60 anos: No recomendado diovascular: Considerar
60 anos: Considerar H. Anlise de gases sanguneos e prova de
- Cirurgia grau 2: funo pulmonar:
< 40 anos: No recomendado - No so recomendados nos pacientes classi-
40 - 60 anos: Considerar ficados como ASA 1.

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2. Os pacientes ASA 2 e 3
Os pacientes ASA 2 e 3 apresentam diversas pe-
culiaridades clnicas que se refletem nos exames a
serem solicitados no pr-operatrio, assim como o
rgo ou sistema acometido pode direcionar para
exames especficos no rotineiramente solicitados
para os pacientes ASA 1. Desta maneira reco-
mendada a realizao pr-operatria de eletrocar-
diograma e teste de funo renal para os pacien-
tes com comorbidades cardiovasculares1.
Nas doenas do sistema respiratrio deve-se soli-
citar Eletrocardiograma para os pacientes com mais
de 60 anos e que sero submetidos a cirurgias grau
2 a 4, testes de funo renal e contagem global de
clulas sanguneas nos procedimentos de grande
porte (Grau 3 e 4)1.
Na vigncia de doena renal recomendado reali-
zar eletrocardiograma para os pacientes com mais
de 60 anos e que sero submetidos a procedimen-
tos grau 2 ou 3 e nos pacientes com mais de 40
anos para as cirurgias grau 4. recomendada uma
dosagem global de clulas sanguneas previamen-
te ao ato cirrgico e obviamente a anlise da fun-
o renal1.
O rastreamento da anemia falciforme previamen-
te a cirurgia deve ser realizado para grupos tni-
cos especficos (africanos, afro caribenhos ou po-
vos do Mediterrneo, Oriente mdio e sia).
prudente a realizao do teste de gravidez para
toda a mulher em idade frtil, previamente a cirur-
gia, desde que haja consentimento da mesma, no
entanto o teste de gravidez est recomendado na
paciente que relata a possibilidade de gestao1.
A sistematizao da solicitao de testes pr- ajuda de esponjas de poliuretano ou escova com cerdas
operatrios reduz em media 55% do total de exames
com variao de 89% para o exame de urina e 17%
para o hemograma 2.
Preparo pr-operatrio
As explicaes acerca da natureza da doena
e, sobretudo, das razes da teraputica cirrgica, in-
cluindo eventuais cuidados e sequelas ps-operatri-
as, favorecem a colaborao do paciente e da famlia.
Os equipamentos e a vestimenta empregados no am-
biente cirrgico no so familiares ao paciente e acen-
tuam o estresse. Os esclarecimentos prvios acerca
da logstica do tratamento, do local e extenso da inci-
Santos JS, Kemp R. Fundamentos bsicos
para a cirurgia e cuidados perioperatrios
so cirrgica, da colocao de sondas e catteres, da
evoluo perioperatria habitual e dos riscos potenci-
ais transmitidos mediante dilogo franco, muitas ve-
zes, so suficientes para tranquilizar os pacientes e os
familiares.
O perodo de jejum recomendado para os pro-
cedimentos que demandam anestesia geral de 6 a 8
horas. As crises convulsivas, o vmito e a aspirao
do contedo gstrico, em consequncia da dose ex-
cessiva ou da reao de hipersensibilidade ao anest-
sico, justificam a indicao do jejum, de 3 a 4 horas,
antes das operaes eletivas sob anestesia local.
As taxas de infeco hospitalar podem ser re-
duzidas com os cuidados adotados pela equipe, asso-
ciados limpeza e desinfeco das mesas, banca-
das e equipamentos cirrgicos.
A equipe presente na sala cirrgica deve utili-
zar gorro e mscara. O gorro deve cobrir completa-
mente os cabelos, que constituem importante fonte de
contaminao pela presena de Staphylococcus
aureus e bactrias gram-negativas 3. A mscara deve
ter capacidade de filtrao adequada do ar para im-
pedir a propagao de microorganismos existentes na
nasofaringe e cavidade bucal dos membros da equipe
para a ferida e o stio cirrgico.
O controle do nmero de pessoas que frequen-
tam a sala cirrgica de grande importncia, particu-
larmente os portadores de infeco otorrinolaringol-
gica acompanhada por tosse e espirro, e os que apre-
sentam infeces cutneas.
A equipe cirrgica deve preparar-se para a ope-
rao com a degermao das mos e antebraos, uti-
lizando soluo degermante de iodforo ou clorhexidi-
na. A degermao deve ser feita esfregando-se as
mos e antebraos por um perodo de 5 minutos com
macias. O processo deve partir das mos em direo
ao cotovelo. Finalizando, faz-se a secagem com com-
pressas esterilizadas e procede-se a paramentao
com capote e luvas estreis. As luvas devem ser co-
locadas com assepsia, evitando o toque na sua parte
externa que entrar em contato com o instrumental e
o stio cirrgico. As luvas perfuradas devem ser ime-
diatamente trocadas com o objetivo de reduzir as in-
feces incisionais e minimizar o risco de contgio da
hepatite B, C e Sndrome da Imunodeficincia Adqui-
rida para a equipe cirrgica.
A desinfeco dos equipamentos cirrgicos
obtida mediante emprego do glutaraldedo a 2% por
20 minutos menos abrangente, visto que no destri
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os microorganismos esporulados; a esterilizao dos
equipamentos e instrumentos promovem a destruio
de todos os microorganismos tanto na forma vegetativa
quanto esporulada e pode ser obtida mediante mto-
dos fsicos como o calor seco e o vapor saturado, ou
mtodos qumicos como o xido de etileno. A desin-
feco das mesas e bancadas obtida com a utiliza-
o de fenis sintticos ou hipocloritos.
Preparo da pele para a operao
A direse deve ser precedida do preparo da pele
do paciente, das medidas de assepsia, anti-sepsia e
antibioticoprofilaxia.
A pele a primeira barreira de defesa do cor-
po. colonizada pela flora permanente representada
por cocos Gram-positivos e pela flora transitria que
depende do contato com o meio ambiente. A flora
tansitria mais fcil de ser removida, todavia a quan-
tidade e qualidade dos microorganismos guardam re-
lao direta com o tempo de internao e o ambiente
hospitalar; com frequncia, muitos deles so resisten-
tes aos antibiticos e quimioterpicos disponveis.
A limpeza e a esterilizao da pele a ser opera-
da contribuem para a preveno da infeco da inci-
so cirrgica.
O risco de infeco na inciso depende da quan-
tidade, do tipo e da virulncia dos agentes infecciosos,
da doena, da habilidade, da tcnica e ttica do cirur-
gio e finalmente da condio clnica do paciente (es-
tado nutricional, idade, doenas vasculopticas e uso
de drogas imunodepressoras e catabolizantes).
As principais etapas no preparo pr-operatrio
da pele so o banho geral, a tricotomia e a anti-sepsia
do local. Os sabes anti-spticos removem mecani-
camente a sujeira e contribuem efetivamente para a
diminuio efetiva da populao bacteriana4. Como o
banho remove a gordura da pele, favorece a desca-
mao e a difuso das bactrias, recomenda-se o ba-
nho geral na vspera da operao.
A finalidade da tricotomia permitir a viso do
local da inciso e impedir a presena de plos na sua
margem. A raspagem dos plos aumenta a incidncia
de infeco incisional no stio cirrgico, sobretudo nas
operaes limpas5.Com a tricotomia h leses da ca-
mada crnea e escarificao da pele, favorecendo a
proliferao da flora bacteriana resistente e a coloni-
zao bacteriana do ambiente. Assim, a tricotomia no
rigorosamente necessria. Quando indicada ou for
imperativa recomenda-se o uso de mquina eltrica,
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visto que os cremes depilatrios no so prticos e
podem provocar erupes cutneas. A tricotomia deve
ser restrita rea a ser operada e ser feita, no mxi-
mo, 1 a 2 horas antes da operao6. Nas sobrance-
lhas a tricotomia deve ser evitada em decorrncia da
recuperao pilosa local ser lenta.
A anti-sepsia com escovao pode escarificar
a pele e facilitar a colonizao bacteriana da mesma
forma que as lminas ou navalhas empregadas para
tricotomia. Assim, recomenda-se a utilizao de com-
pressas e no escovas para a lavagem do local, fazen-
do-se, a seguir, desinfeco com soluo anti-sptica.
Dentre os compostos empregados, como anti-
spticos, destacam-se, o lcool iodado, a clorhexidina
e os iodofricos. O lcool iodado a 1 ou 2% germicida
de largo espectro, mesmo para esporulados; apesar
de eficaz e barato no possui efeito residual e pode
provocar reao dermatolgica de hipersensibilidade
em alguns pacientes. Os derivados da clorhexidina tm
atividade antibacteriana duradoura, ao residual e
raramente provocam reao alrgica7, mas podem
custar mais que os iodofricos.
Os iodofricos so complexos orgnicos de iodo
a 10%, sendo que o mais utilizado a povidona-iodo,
cuja molcula carreadora a polivinilpirrolidona. Os
iodofricos so associados a detergente sinttico
(degermante), soluo alcolica (tintura) ou gua (t-
pico). Atuam contra germes Gram negativos, Gram
positivos, vrus e fungos. Dificilmente provocam rea-
es alrgicas e a ao residual de aproximadamente
4 horas. Os iodofricos so as substncias mais em-
pregadas na anti-sepsia das mos e do campo cirrgi-
co. Para cirurgias classificadas como limpas, os ndi-
ces de infeco cirrgica so de 1,2% com o empre-
go de iodofricos e cloro-hexidine e 2,3% com o uso
do lcool iodado8.
Desta forma, no preparo do campo operatrio
empregam-se as solues que apresentam poder
germicida de efeito prolongado (povidona - iodo ou
clorhexidina), na forma de soluo degermante, se-
guido de aplicao da tintura de iodo. Em regies de
mucosa, a formulao aquosa sem detergente ou so-
luo tpica a mais apropriada.
Embora estes agentes apresentem efeitos sa-
tisfatrios quando empregados na pele intacta, no se
obtm o mesmo efeito na desinfeco de ferimentos
abertos. Os anti-spticos so inativados por materiais
orgnicos, tais como sangue coagulado, secreo
serosa e purulenta, e corpos estranhos. Ademais, os
anti-spticos tpicos podem dificultar a cicatrizao;
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foi demonstrada ao txica sobre os neutrfilos com
aumento da resposta inflamatria, necrose tecidual e
leso das clulas endoteliais, com retardo do processo
de contrao e epitelizao. Assim, no se recomen-
da o uso de anti-spticos nas feridas abertas, mas lim-
peza mecnica com soluo fisiolgica.9
Antibioticoprofilaxia e antibioticote-
rapia
O uso profiltico de antibitico nas intervenes
cirrgicas tem por objetivo prevenir a infeco na fe-
rida cirrgica e a endocardite bacteriana.10
A flora da pele varia de acordo com a regio
anatmica. Da flora residente fazem parte, dentre ou-
tros, o Staphylococcus epidermidis, o micrococcus
sp, o Acinetobacter sp, que so germes no patog-
nicos. O Staphylococcus aureus no faz parte da flora
residente, mas pode ser encontrado nas pregas cutneas
e fossas nasais de adultos. o germe patognico mais
frequentemente encontrado nas infeces cutneas
monobacterianas. A Escherichia coli faz parte da flora
cutnea normal nas proximidades dos tratos gastroin-
testinal e urinrio. O Estreptococcus B - hemoltico
do grupo A pode fazer parte da flora transitria e o
principal patgeno do grupo dos estreptococos.10
As feridas cutneas podem ser classificadas de
acordo com a operao em: limpas, limpas contami-
nadas, contaminadas e infectadas.11
As feridas limpas apresentam baixa incidncia
de infeco e no necessitam antibioticoterapia profi-
ltica. Nas feridas limpas contaminadas preconiza-se
a antibioticoterapia de forma seletiva, na dependncia
do local e da natureza da operao, da sua durao e
do estado geral do paciente. Nas feridas contamina-
das ou infectadas, a antibioticoterapia tem indicao
teraputica e deve ser feita por sete a dez dias.
A infeco do stio cirrgico uma complica-
o frequente, ocorrendo em aproximadamente 2 a
5% dos pacientes que so submetidos cirurgia. Pode
acometer a cirrgica de maneira superficial (pele e
tecido celular subcutneo), profunda (tecidos moles
profundos como a fscia e os tecidos musculares) ou
as cavidades e rgos abordados durante a cirurgia12.
Trs coccus gram positivos (Staphylococcus
aureus, staphylococci Coagulase-negativo e
Enterococcus spp) e cinco bacilos gram negativos
(Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa,
Enterobacter spp., Proteus mirabilis, and Klebsiella
pneumoniae) so responsveis por mais de 70% de
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para a cirurgia e cuidados perioperatrios
todas as infeces relacionadas ao stio cirrgico13.
Os fatores de risco para infeco do stio cirrgico
podem relacionar-se ao paciente (pr-operatrio), ao
procedimento (peri-operatrio) ou ps-operatrio. Os
fatores de risco relativos ao paciente podem ser
modificveis ou no. Dentre estes o mais significativo
a idade, principalmente aps os 65 anos, alm do
diabete melito descompensado, obesidade, tabagismo,
uso de medicaes imunossupressoras, desnutrio e
hospitalizao pr-operatria12.
Os principais fatores de risco relacionados ao
procedimento so: Contaminao e tempo da cirurgia,
hipxia, hipotermia, tricotomia, stio da inciso, profi-
laxia antimicrobiana, tcnica, habilidade do cirurgio e
preparao do campo cirrgico12.
Duas causas importantes de infeco cirrgica
no ps-operatrio so os cuidados com a ferida ope-
ratria e a transfuso de hemoderivados12.
Quatro princpios regem a profilaxia antibitica
em cirurgia: O agente antimicrobiano deve ter ao
especfica contra os patgenos relacionados ao pro-
cedimento cirrgico programado, a infuso do antibi-
tico deve ser efetuada em tempo hbil para determi-
nar nvel bactericida nos tecidos previamente inci-
so na pele, devem-se manter nveis teraputicos
sricos e nos tecidos durante toda a cirurgia e a admi-
nistrao do antibitico no deve exceder 24 a 48 ho-
ras aps o trmino do procedimento13.
Alm do tipo de procedimento a profilaxia anti-
bitica peri-operatria indicada em todos as cirur-
gias que promovam invaso de vsceras ocas, inser-
o de prteses e naquelas em que o curso de uma
infeco do stio cirrgico seria muito deletrio13.
Na tabela 3 esto citados os antibiticos reco-
mendados para os diversos procedimentos cirrgicos13.
O efeito esperado da antibioticoprofilaxia o
impedimento da proliferao das bactrias nas feri-
das. Assim sendo, fundamental que o antibitico seja
administrado por via intravenosa na induo da
anestesia geral ou dos bloqueios, e alguns minutos antes
dos procedimentos realizados sob anestesia local. H
relao entre o momento de infuso do antibitico e o
risco de infeco do stio cirrgico e os melhores re-
sultados foram obtidos com a administrao dos anti-
biticos de infuso rpida trinta minutos anteriormen-
te a inciso da pele14. H evidncias de que o antibi-
tico fica retido no cogulo que sela a ferida; assim,
quando administrado aps a operao, no consegue
penetrar na fibrina e esta, por sua vez, tambm impe-
de a penetrao de bactrias do meio externo 11.
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Tabela 3
Agentes recomendados para a profilaxia antimicrobiana
Cirurgia Patgeno Agente recomendado

Cardiotorcica Staphylococcus aureus, Staphylococ- Cefalosporinas de primeira gerao ou

cus coagulase-negativa vancomicina

Cirurgia de cabea e pescoo Bacilos gram negativos, streptococcus, Cefalosporinas de primeira gerao ou
anaerbios orais clindamicina

Neurocirurgia Staphylococcus aureus, Staphylococ- Cefalosporinas de primeira gerao ou

cus coagulase-negativa vancomicina

Gastroduodenal Bacilos gram negativos, streptococcus, Cefalosporinas de primeira gerao ou

anaerbios orais clindamicina

Colorretal Bacilos gram negativos, anaerbios Clefalosporinas de segunda gerao ou

aminoglicosdeo + metronidazol

Apendicectomia (no Bacilos gram negativos, anaerbios Clefalosporinas de segunda gerao ou

complicada) aminoglicosdeo + metronidazol

Urolgica Bacilos gram negativos, anaerbios Clefalosporinas de segunda gerao ou

aminoglicosdeo + metronidazol

Ortopdica Staphylococcus aureus, Staphylococ- Cefazolina ou Vancomicina

cus coagulase-negativa

As cefalosporinas de primeira gerao (cefa-
zolina e cefalotina) so as drogas mais empregadas
na profilaxia cirrgica, tm amplo espectro de ao e
atuam sobre o Staphylococus aureus, uma das bact-
rias mais prevalentes das infeces incisionais. A
clindamicina e a eritromicina so as alternativas para
pacientes alrgicos penicilina nas operaes que
envolvem a pele e a cavidade oral.
A durao mxima da antibioticoprofilaxia deve
ser de 24 horas. Para os procedimentos de baixo risco
de infeco faz-se uma nica dose antes da opera-
o; nas operaes prolongadas com maior risco de
infeco, faz-se a segunda dose ou mantm-se por 24
horas. Caso haja mudana da classificao da opera-
o durante o procedimento pode ser instituda a for-
ma de tratamento teraputica, apropriada situao
(Tabela 4).
Direse
A direse o ato de praticar soluo de conti-
nuidade nos tecidos mediante emprego de lmina de
bisturi. O empunhamento do bisturi pode ser feito em
arco de violino, caneta de escrever ou como faca co-
mum. A inciso cutnea deve ter tamanho adequado
de modo que permita bom acesso aos orgos a serem
abordados. A inciso dever ter bordas regulares, obe-
decer s linhas de fora da pele da regio em que se
opera e ser praticada com cuidado no trajeto de vasos
ou nervos. A direse pode ser auxiliada por tcnicas
de disseco mediante emprego de pinas dissectoras,
gaze montada em pinas e manobras digitais, com o
objetivo de poupar estruturas nobres como nervos e
vasos.
A inciso na pele um dos estmulos aferentes
originrios do stio cirrgico que por via medular atin-
ge o crtex, e atravs do eixo hipotalmico-hipofisrio
determina a liberao de uma srie de hormnios
indutores do catabolismo; a resposta endcrina
metablica ao trauma. A direse praticada de manei-
ra clssica foi substituda pelo acesso de invaso m-
nima com o objetivo de reduzir o dano tecidual, mini-
mizar a resposta endcrina metablica ao trauma, ace-
lerar a recuperao do paciente e garantir resultados

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Tabela 4
Classificao das operaes
Tipo de Operao Caracterstica Profilaxia Antimicrobiana
Limpa Pele sem contaminao No
Tcnica assptica
Taxa de infeco < 5%

Limpa Contaminada Operao em reas contami-nadas (axila, perneo, cavidade Seletiva

oral, trato respira-trio) digestivo e urinrio.
Tcnica assptica pouco prejudicada
Taxa de infeco < 10%

Contaminada Operao em rea com inflamao aguda no purulenta Sim

Tcnica assptica muito prejudicada
Taxa de infeco de 20 30%

Infectada Infeco evidente Sim (teraputico)

Presena de corpo estranho e necrose
Taxa de infeco de 30 50%

mais estticos. As incises so mnimas, e mediante
direse, disseco romba, seco cortante ou divulso,
introduz-se catteres percutneos e trocrteres para
videocirurgia.
Hemostasia
A hemostasia um fenmeno complexo, que
tem o objetivo de coibir a perda sangunea decorrente
das leses vasculares. A falta de xito nesta etapa do
ato operatrio pode prejudicar a cicatrizao, induzir
a infeco e comprometer a vida. O processo hemos-
ttico depende de recursos fisiolgicos como as pro-
tenas do plasma, as plaquetas e os componentes das
clulas endoteliais, assim como recursos externos ine-
rentes tcnica cirrgica.
O mecanismo fisiolgico que se segue leso
vascular tem quatro etapas sequenciais e interdepen-
dentes: a constrico vascular, a formao do agrega-
do plaquetrio, a organizao da rede de fibrina e a
fibrinlise.
A constrico vascular depende da contrao
da musculatura lisa dos vasos e capilares. Esse fen-
meno dependente da estimulao nervosa e da libe-
rao de tromboxana A, serotonina e bradicinina no
local da leso.
A adeso plaquetria ocorre aps exposio de
molculas presentes no endotlio vascular, tais como
o colgeno e o fator de Von Willebrand. As plaquetas
aderidas emitem pseudpodes, iniciando a mobiliza-
o de outras plaquetas de circulao. Estes eventos
so denominados de hemostasia primria e no so
afetados pela heparina. O tampo plaquetrio inca-
paz de manter uma barreira hemosttica estvel. Neste
estgio as plaquetas exteriorizam fosfolipdeos anini-
cos de membrana que possam atuar como superfcie
ativadora para a ligao de protenas plasmticas15.
Assim, inicia-se a hemostasia secundria propriamente
dita, com vrias reaes da cascata da coagulao.
A coagulao tem uma via intrnseca que en-
volve a ativao de fatores encontrados no plasma
mediante contato com o colgeno subendotelial. Na
via extrnseca fatores teciduais como a tromboplasti-
na ativam os fatores plasmticos. As duas vias so
dependentes de clcio e culminam com a converso
da protombina em trombina que, por sua vez, estimu-
la a transformao do fibrinognio em fibrina16.
Todos os fatores de coagulao, exceto a trom-
boplastina, so sintetizados no fgado. Os fatores II,
VII, IX e X necessitam de vitamina K para a sua sn-
tese.
A fibrinlise um processo que se inicia junto
com a coagulao. Ativadores teciduais liberados pelo
endollio induzem a converso do plasminognio em
plasmina que, por sua vez, lisa a fibrina restabelecen-
do o fluxo sanguneo no local.

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para a cirurgia e cuidados perioperatrios
Hemostasia cirrgica
A hemostasia cirrgica o conjunto de mano-
bras que tem o objetivo de prevenir, diminuir ou deter
o sangramento, garantindo uma boa visibilidade do
campo operatrio e melhor condio tcnica.
Os mtodos de hemostasia podem ser aplica-
dos antes do incio do ato operatrio ou depois. O tipo
mais empregado de hemostasia prvia o garrotea-
mento com torniquete pneumtico.
O garroteamento pode ser obtido mediante apli-
cao de tiras elsticas de borracha ou tecido trana-
do, aplicado de forma helicoidal no sentido das extre-
midades para as razes dos membros. O prottipo de
torniquete pneumtico o manguito do aparelho de
presso que permite a compresso mais uniforme e
controlada. Assim, pode ser aplicado isoladamente ou
associado ao garroteamento sobre a ltima volta da
faixa, deixando o membro exsangue. O manmetro
do manguito pode registrar a presso arterial que deve
estar pouco acima da presso arterial sistlica.
A hemostasia temporria obtida a partir da
compresso vascular mediante emprego de pinas
atraumticas tipo "Bulldog" ou "Satinsky". A compres-
so deve ser suave para evitar leso endolelial e for-
mao de trombos.
Outra forma de hemostasia temporria o
tamponamento compressivo realizado mediante colo-
cao de gazes cirrgicas ou compressas posicionadas
no stio do sangramento de forma manual ou instru-
mental. O procedimento feito por cerca de cinco mi-
nutos pode melhorar as condies locais facilitando a
hemostasia definitiva, quando necessria. Em sangra-
mentos de difcil controle, como as epistaxes e o san-
gramento heptico, o tratamento compressivo por cerca
de 24 horas, em geral, a soluo de momento, o que
pode garantir a hemostasia ou melhorar as condies
para o tratamento definitivo.
A hemostasia definitiva pode ser obtida com
ocluso dos vasos com pinas traumticas tipo "Kelly",
"Rochester", "Crile", "Halsted" e "Mixter". A seleo
da pina a ser empregada depende do calibre, da na-
tureza e da localizao do vaso. Em seguida procede-
se a hemostasia definitiva.
A forma mais frequente e eficiente de hemos-
tasia a ligadura do vaso obtida com o isolamento,
passagem de dois fios, ligadura montante e jusante
seguida de seco. Outra alternativa tcnica consiste
do pinamento seguido da seco e ligadura. Nas sec-
es inadvertidas ou acidentais, o pinamento deve
compreender apenas o vaso, quando feito s cegas ou
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Medicina (Ribeiro Preto) 2011;2011;44(1): 2-17
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em massa, constitui-se numa falha tcnica e pode pro-
vocar leses ou acidentes cirrgicos graves.
A ocluso de vasos de grosso e mdio calibre
obtida de forma mais segura com o emprego de fios e
grampos. Agentes fsicos como o calor e a eletricida-
de, ou substncias qumicas so empregados nas
hemostasias de vasos de calibre pequeno.
O bisturi eltrico provoca hemostasia pela oclu-
so dos vasos pelo calor. A passagem da corrente el-
trica pela ponta do cautrio libera energia trmica que
provoca queimadura do tecido, seguido de retrao e
coagulao dos vasos.
Nos sangramentos difusos de superfcies sse-
as ou reas de grandes deslocamentos, a hemostasia
pode ser realizada mediante emprego de substncias
qumicas ou biolgicas como a cera de osso ou espon-
jas de gelatina e celulose oxidada.
Avaliao da coagulao nos pacientes
cirrgicos
O objetivo dos testes de coagulao pr-ope-
ratrios descriminar os pacientes com risco aumen-
tado de sangramento no perioperatrio: Coagulopatias
de alta prevalncia (Doena de von Willebrand) ou de
alta relevncia clnica (Hemofilias) e as coagulopatias
induzidas por drogas. Todavia, os exames de rastrea-
mento tradicionalmente empregados para a anlise da
hemostasia no so totalmente confiveis em identifi-
car os pacientes com risco de sangramento ou trom-
bose durante as intervenes cirrgicas17.
A histria clnica direcionada para episdios de
sangramentos relativos ao paciente e seus familiares
o instrumento de maior importncia na deteco das
coagulopatias congnitas ou adquiridas. Os seguintes
itens devem ser ressaltados durante a entrevista com
o paciente17:
- Coagulopatia previamente conhecida (paciente ou
familiares)
- Epistaxe sem causa aparente
- Hematoma ou petquias no tronco ou localizao
pouco usual, sem causa definida.
- Problemas na cicatrizao das feridas.
- Sangramento prolongado aps ferimentos, cirurgias
ou extrao dentria.
- Histria de uso de hemoderivados aps cirurgias pr-
vias.
- Hipermenorria (uso de mais que 7 absorventes por
dia ou sangramento por mais de 7 dias)
- Medicaes que afetam a coagulao: analgsicos,
antitrombticos, antiplaquetrios, drogas ilcitas.
Medicina (Ribeiro Preto) 2011;2011;44(1): 2-17
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O sangramento imediato e transitrio evolvendo
pele e mucosas decorre de desordens plaquetrias,
enquanto o sangramento tardio aps trauma tpico
de coagulopatias.
As hepatopatias, as doenas hematolgicas e a
uremia dificultam a hemostasia. A doena hemosttica
adquirida mais frequente induzida por medicamen-
tos como aspirina e dipiridamol, dentre outros.
O lcool responsvel pelo dficit proteico-
nutricional que tambm dificulta a hemostasia. No
exame fsico, a presena de petquias, equimoses ou
hematomas na pele, mucosas e retina, bem como a
presena do hepato-esplenomegalia devem suscitar a
investigao da tendncia ao sangramento.
Avaliao Laboratorial da Hemostasia
A investigao laboratorial da hemostasia s
est indicada em histria positiva ou em cirurgias de
alto risco de sangramento. Os testes para a avaliao
da coagulao rotineiramente utilizados so:
- Tempo de Tromboplastina parcial ativado (TTPA):
Relaciona-se com a via intrnseca da coagulao.
Utilizado na monitorizao durante a heparinizao,
caracterizao dos fatores de coagulao e na pes-
quisa da hemofilia. O TTPA sensvel aos fatores
de coagulao VIII, IX, XI, XII, V, II e I, heparina,
produtos da degradao do fibrinognio, hipotermia,
hipofibrinogenemia. TTPA com valores maiores que
1.5 - 1.8 vezes do limite superior (> 60 s), em cirur-
gias de grande porte, necessita de correo com
plasma fresco congelado ou concentrado de pro-
trombina.17
- Tempo de protrombina (TP): Relaciona-se com a
via extrnseca da coagulao. Utilizado na monito-
rizao e ajuste de dose dos cumarnicos. O TP
sensvel aos fatores de coagulao II, VII, X, V e I.
TP com atividade menor que 40% necessita de cor-
reo com plasma fresco congelado ou concentra-
do de protrombina.17
- Contagem de plaquetas: No reflete a funo pla-
quetria. So aceitveis valores at 50.000
100.000/mm3.
- Concentrao de fibrinognio: O teste afetado pela
heparina e produtos da degradao do fibrinognio.
Os nveis de fibrinognio devem ser mantidos entre
200 - 380 mg/dl. Sangramentos tem sido relatados
com valores abaixo de 50-100 mg/dl. A maioria dos
algoritmos indica correo com crioprecipitado ou
concentrado de fibrinognio quando os nveis de fi-
brinognio esto abaixo de 100 mg/dl.17
Santos JS, Kemp R. Fundamentos bsicos
para a cirurgia e cuidados perioperatrios
- Testes de coagulao especficos: Constituem as dosa-
gens dos nveis de fatores de coagulao, marcado-
res moleculares da coagulao e do sistema fibrino-
ltico. Tm a finalidade de identificao e reposio
de fatores especficos da coagulao (concentra-
dos de fator VII, IX e fator de von Willebrand).17
Controle de desordens hemostticas
Hemorragia no controlada e exsanguinao
podem causar a morte tanto nas cirurgias eletivas quan-
to nas urgncias traumticas ou no traumticas. A
coagulopatia desenvolve-se durante os sangramentos
volumosos na incidncia de 10-34% e apresenta ori-
gem multifatorial (consumo dos fatores de coagulao
e plaquetas, hemodiluio, fibrinlise, hipotermia,
acidose e acmulo de citrato associado s transfuses
macias). Neste contexto h condies para o desen-
volvimento da "trade da morte", que consiste de
hipotermia, hipocoagulao e acidose metablica, e que
est associada a um aumento de 4 vezes na mortalida-
de. A coagulopatia um evento dinmico, cursa com
diferentes estgios (hipercoagulopatia, coagulopatia e
hiperfibrinlise) e apresenta possibilidades de rever-
so na dependncia do manejo adequado do choque
hemorrgico. Para a formao do cogulo sanguneo
estvel necessrio temperatura corprea normal,
hemoglobina entre 7 - 9 g/dL, Hematcrito maior que
21 - 24%, Plaquetas > 50.000 - 100.000/mL, fibrino-
gnio > 200 - 400mg/dL, TTPA < 1.5 vezes o intervalo
normal, TP (INR) < 1.5 e concentrao normal de
clcio ionizado.18
Hematcrito e Hemoglobina
recomendvel a infuso de concentrados de
hemcias para manter nveis de hemoglobina acima
de 10 g/dL e hematcritos em torno de 30% durante
procedimentos cirrgicos com alto risco de sangra-
mento ou hemorragia de grande volume, em decor-
rncia dos efeitos benficos de hematcritos mais ele-
vados na hemostasia primria.19
Alterao plaquetria
O risco de hemorragia espontnea ocorre quan-
do os nmeros de plaquetas esto abaixo de 20.000/
mm3. O nmero maior ou igual a 50.000 - 100.000/
mm3 recomendvel para pacientes que sero sub-
metidos cirurgia eletiva, embora possa ocorrer alte-
rao na hemostasia se houver alterao da forma e
funo, como nos casos de ingesto de drogas, princi-
palmente a aspirina.
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para a cirurgia e cuidados perioperatrios
A profilaxia do sangramento na trombocitopenia
est indicada nas seguintes situaes 20 :
- Cirurgia de grande porte ou procedimentos invasivos
como puno lombar, anestesia epidural, bipsia
heptica, insero de cateter central. Nestes casos
devem-se manter as plaquetas em nveis maiores
que 50.000/mm3.
- Em cirurgias oftalmolgicas e neurocirurgia so ne-
cessrios nveis de plaquetas acima de 100.000/mm3.
- Pacientes com sangramento durante procedimento
cirrgico necessitaro de transfuso de plaquetas
quando a contagem estiver abaixo de 50.000/mm3
e raramente precisaro de transfuso para nveis
entre 50.000 e 100.000/mm3.
- Em pacientes submetidos transfuso macia re-
comendvel a infuso de plaquetas quando seus
valores esto abaixo de 50.000/mm3, no entanto n-
veis mais elevados so esperados para pacientes
vtimas de trauma sistmico de alta energia ou com
leses do sistema nervoso central.
- Em pacientes com coagulao intravascular disse-
minada e sangramento deve-se manter nveis de
plaquetas acima de 50.000/mm3. A sobrevida, nes-
sas circunstncias, aumenta nos pacientes que re-
cebem concentrados de hemcias e plaquetas na
razo de 2:1 ou 1:1.19
Os hemoflicos apresentam desordens na pro-
duo da trombina e relatam episdios de hemorragia
espontnea nos msculos e junes, o que pode ser
corrigido com concentrado de protenas do plasma
purificado.
A deficincia de vitamina K associada antibi-
oticoterapia ou absoro deficiente, por exemplo na
ictercia obstrutiva, uma complicao que reduz a
sntese dos fatores II, VII, IX e X. A correo obti-
da mediante injeo de vitamina K no subcutneo,
durante 3 dias antes da cirurgia para que ocorra a
sntese dos fatores pelo fgado. Nos pacientes hepa-
topatas ou nos casos de maior urgncia cirrgica, a
administrao de plasma fresco concentrado uma
alternativa.
A hipotenso prolongada, a sepse e as reaes
transfusionais podem induzir desordem na forma-
o da fibrina, com desenvolvimento de cogulos na
microcirculao de forma desordenada, caracterizan-
do a coagulao intravascular disseminada,e consu-
mo dos fatores de coagulao. Laboratorialmente ob-
serva-se prolongamento do tempo de protombina e de
tromboplastina ativado bem como hipofibrinogenemia.
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Medicina (Ribeiro Preto) 2011;2011;44(1): 2-17
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O tratamento da causa desencadeante fun-
damental e deve ser associado manuteno da vole-
mia, correo da hipxia tecidual e distbrios metab-
licos. A hemostasia recuperada com a transfuso de
plaquetas, de fibrinognio e plasma fresco. A heparina
na dose de 40 a 80 unidades/kg empregada nos ca-
sos graves com o objetivo de bloquear o consumo de
fatores da coagulao e plaquetas.21
Plasma fresco congelado (PFC)
recomendado que o uso de PFC na dose 10 -
15 ml/Kg em cirurgias com risco sangramento ou du-
rante a hemorragia aguda em associao com altera-
o nos testes de coagulao (INR (ndice internaci-
onal normalizado) > 1.5 e o TTPA > 1.5 vezes o inter-
valo normal). Em Pacientes que sofreram transfuso
macia deve-se utilizar a relao PFC:Concentrado
de hemcias de 1:2 ou 1- 1.19
Fibrinognio
Em pacientes com sangramento recomend-
vel a reposio de concentrados de fibrinognio ou
crioprecipitado (50 mg/Kg) quando o nvel de fibrino-
gnio encontra-se abaixo de 100 mg/dL. Uma unida-
de de crioprecipitado para cada 10 Kg de peso au-
menta o fibrinognio plasmtico em cerca de 50 - 70
mg/dL.22
Sntese
A sntese a etapa da operao destinada a
reordenar os tecidos. Assim, garante-se a orientao
do processo cicatricial e o fornecimento da fora tnsil
necessria unio tecidual.
O conhecimento da biologia da cicatrizao e
das caractersticas do material disponvel para a sn-
tese, assim como os efeitos da sua interao com os
tecidos fundamental.
A cicatrizao envolve a relao entre diferen-
tes tipos de clulas (plaquetas, clulas inflamatrias,
epiteliais, endoteliais e fibroblastos), assim como a
interao destas clulas com a matriz extracelular.
O processo de cicatrizao dividido em 3 eta-
pas. A fase da coagulao e da reao inflamatria
inicia-se aps a sntese. Aps aproximao das bor-
das da ferida forma-se de um cogulo de fibrina que
protege a ferida contra entrada de agentes bacteria-
nos23, assim, os curativos aps 24 horas da operao
so dispensveis. O acmulo de polimorfonucleares,
linfticos e moncitos estende-se at o quinto dia; neste
Medicina (Ribeiro Preto) 2011;2011;44(1): 2-17
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perodo a aproximao tecidual depende da fraca ade-
so do processo inflamatrio e do material de sntese.
A fase de fibroplasia inicia a partir do quinto dia
quando tem incio a proliferao de fibroblastos, ma-
crfagos e clulas mononucleares, ocorrendo intensa
deposio de colgeno. H um ganho de fora tnsil,
mas a resistncia ainda garantida pelo material de
sntese.
A fase de maturao inicia-se por volta do 14 dia
e caracteriza-se pela remodelao do tecido conjunti-
vo. Neste momento a ferida tem 10% da fora tnsil
do tecido normal o que suficiente para garantir a sua
sustentao; com 30 dias a resistncia atinge 50%.23
A remodelao estende-se por at 2 anos.
Nesse perodo a cicatriz perde massa e ganha resis-
tncia e fora, todavia, a ferida no atingir a resis-
tncia que possua o tecido sadio.
Estas fases da cicatrizao so reguladas por
diferentes tipos de citocinas, produzidas pelos diver-
sos tipos de clulas envolvidas no processo de repara-
o tecidual; em geral estes mediadores apresentam
atividade mitognica e quimiotxica.24
Os materiais de sutura empregados devem pro-
porcionar fora tnsil por um perodo de 2 semanas
ou mais.
Os critrios para escolha do material de sutura
devem considerar a biocompatibilidade, a fora tnsil,
a elasticidade, o stio anatmico a ser suturado, a ten-
so a que ser submetida a sutura e a grau de conta-
minao da ferida.
Os fios absorvveis base de polmero sinttico
sofrem processo de hidrlise, o que lhes propicia ab-
soro regular e dentro do perodo previsvel; por ou-
tro lado, os fios de origem orgnica como os categutes
so absorvidos por reaes proteolticas de forma muito
irregular, o que acompanhado de reao inflamat-
ria importante.
Os fios absorvveis empregados em suturas
subcuticulares produzem bom resultado esttico, tm
boa indicao na sutura de criana, em reas de mai-
or inervao e de difcil retirada de pontos. impor-
tante enfatizar que esta sutura deve ser empregada
na derme profunda para facilitar a hidrlise e absor-
o, caso contrrio o fio pode permanecer no local
por semana ou meses.
Quanto configurao, os fios podem ser mono
ou multifilamentares. Os fios monofilamentares so
menos maleveis, tm maior memria e menor coefi-
ciente de frico, o que dificulta o manuseio e reduz a
segurana dos ns. Todavia, determinam menor leso
Santos JS, Kemp R. Fundamentos bsicos
para a cirurgia e cuidados perioperatrios
durante a passagem pelos tecidos o que previne a for-
mao de pequenas cicatrizes nos orifcios de passa-
gem dos pontos. Os fios monofilamentares apresen-
tam superfcies lisas que dificultam a aderncia de
bactrias.
Os fios multifilamentares so de manuseio mais
fcil, mas podem propiciar maior adesividade bacteri-
ana. Apresentam interstcios entre seus filamentos onde
pode haver acmulo de bactrias que se multiplicam e
ficam relativamente protegida da ao dos leuccitos.
O material de sutura aumenta o risco de infec-
o porque modifica as condies locais da ferida ci-
rrgica, mediante reao inflamatria que intensa
para os fios absorvveis multifilamentares, moderada
para os fios no absorvveis multifilamentares e leve
para os no absorvveis monofilamentares. O grau de
infeco depende do material de sutura empregado e
do nmero de germes inoculados. Para um mesmo
nmero de germes inoculados, causam maior ndice
infeco, em ordem decrescente, o categute croma-
do, o categute simples, a seda, o mersilene, o ao ino-
xidvel, o naylon monofilamentar e o polipropilene.25
A fora tnsil que se caracteriza pela fora
necessria para romper o fio ou o tecido est direta-
mente relacionada ao dimetro do fio e as caracters-
ticas da ferida e do stio cirrgico. A fora tnsil do fio
no deve ser inferior ao tecido a ser suturado e no
mnimo deve ser equivalente.
Para os fios inabsorvveis a resistncia tnsil
apresenta esta sequncia decrescente: - poliester,
nailon, polipropileno, algodo e seda.25
Para os fios absorvveis a meia vida em escala
decrescente avaliada em termos de fora tnsil a
seguinte: dexon e vycril (2 semanas), categute cro-
mado (uma semana) e categute simples (menos de
uma semana).25
O ponto mais frgil de uma sutura o n26. Os
ns de fios com baixo coeficiente de frico como os
monofilamentados, tendem se afrouxar.
A capacidade do fio se alongar sob tenso como
ocorre durante o processo inflamatrio sem estrangu-
lar ou cortar os tecidos edemaciados e a seguir retra-
ir-se com a resoluo do edema dependem da elasti-
cidade do fio; propriedade bem evidente no polipropi-
leno que um fio monofilamentar inabsorvvel.
O fio ideal deve, ento, provocar reao teci-
dual mnima, possuir boa fora tnsil, ser malevel, ter
boa visibilidade no campo operatrio, propiciar a exe-
cuo segura da confeco de ns, no induzir o cres-
cimento bacteriano e ter baixo custo.
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para a cirurgia e cuidados perioperatrios
A agulha o componente mais traumtico do
material de sntese. As agulhas antigas, com dimetro
avantajado na extremidade para montagem dos fios,
produziam grande trauma tecidual; na atualidade es-
to praticamente abolidas. As agulhas com fios j
encastoados provocam trauma menor.
As agulhas podem ser traumticas e atraum-
ticas. As agulhas traumticas so utilizadas para sn-
tese da pele, possuem extremidade triangular e cor-
tante. O vrtice da extremidade pode estar voltado
para a parte interna da curvatura da agulha, o que
pode cortar a borda da ferida e induzir a deiscncia;
as agulhas com extremidade de vrtice voltado para a
curvatura externa representam a soluo para este
inconveniente.
As agulhas atraumticas possuem extremida-
des cilndricas e so utilizados para todas as suturas
internas. As agulhas cilndricas oferecem maior resis-
tncia passagem pelos tecidos, mas reduzem o trau-
ma tecidual.
As feridas limpas e contaminadas devem ser
fechadas primariamente. As feridas contaminadas
devem ser exaustivamente lavadas com soluo sali-
na antes da realizao da sutura. O tempo decorrido
do incio da leso at o atendimento no contra-indica
o fechamento primrio da ferida. O conceito de que
os ferimentos com mais de seis horas no devem ser
suturados est sendo reavaliado. Nesta circunstncia
a sutura deve ser feita com pontos separados median-
te exaustiva limpeza mecnica com soluo salina
associada cobertura antibitica.
Os ferimentos infectados ou que representam
caminho de drenagem de abscesso ou fleimo podem
ser mantidos com as bordas separadas at que a cica-
trizao ocorra espontaneamente do fundo da leso
para a superfcie. O ferimento acompanhado com
curativos dirios e a cicatrizao ocorre por segunda
inteno.
As feridas infectadas que so deixadas abertas
para cicatrizarem por segunda inteno, uma vez re-
solvida a infeco podem ter as bordas aproximadas
cirurgicamente e obtm-se a cicatrizao por terceira
inteno.
Para a sutura so utilizados agulhas curvas ou
retas, porta-agulhas (Hegar, Mayo e Mathieu) e pin-
as (anatmicas e dentes de rato).
A sntese dos ferimentos pode ser realizada com
pontos simples separados ou sutura contnua. Na pele,
o ponto simples, a sutura contnua e a intradrmica
so estticas. O ponto de Donatti hemosttico, mas
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Medicina (Ribeiro Preto) 2011;2011;44(1): 2-17
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apresenta resultado esttico ruim. Assim, deve ser
empregado nos ferimentos do couro cabeludo, regio
perineal e feridas complexas. Os pontos na tela sub-
cutnea devem ser dados com a finalidade de elimi-
nar o espao morto e minimizar a tenso da pele. Uti-
liza-se, na tela subcutnea, pontos de categute cro-
mado e no derma categute simples.
A aponevrose pode ser aproximada com pon-
tos separados simples ou em "U" de fio inabsorvvel
sinttico. Em que pese a recomendao desaconse-
lhando a sutura contnua, h servios que a empre-
gam utilizando fio de polipropilene; rpida, econ-
mica e apresenta bons resultados.
Os msculos devem ser aproximados sem ten-
so, a fim de evitar a isquemia e o esgaramento; o
que pode ser feito com pontos separados de categute
2-0 ou 3-0.
O tempo para a retirada dos pontos depende da
espessura da pele e da regio, pois quanto mais fina a
pele mais rpida a cicatrizao. De um modo geral a
plpebra suturada com fios 6-0 e retira-se os pontos
no 3 ou 4 dia; o nariz com fio 5-0 ou 6-0 e retira-se os
pontos por volta do 4 ou 6 dia; no pescoo emprega-se
fio 4-0 e 5-0 com remoo entre o 3 e 6 dia; no trax,
abdmen e membros utiliza-se fio 4-0 e 5-0 e a retira-
da dos pontos pode ser feita entre o 5 e o 12 dia.
Para que a cicatrizao ocorra de modo satis-
fatrio a ferida precisa estar limpa e sem corpos es-
tranhos, as suas bordas precisam estar bem coaptadas
e regularizadas, assim como a tenso da linha de sutu-
ra deve ser mnima. Para tanto, as vezes procede-se
o deslocamento dermo-cutneo.
Mtodos alter na
alterna ti
nativos da sntese
tiv
Sutura mecnica: A utilizao dos grampea-
dores, aplicados de forma adequada, aproxima efici-
entemente as bordas da ferida de forma segura e r-
pida, e com resposta inflamatria mnima. Isto reduz a
incidncia de infeco nas feridas contaminadas e po-
tencialmente contaminadas; a maior desvantagem da
sutura mecnica o custo 23.
Fitas adesivas: A utilizao de fitas adesivas
um mtodo simples para aproximao das feridas
superficiais sem tenso. A fita mais empregada e a de
poliuretano microporoso, combinado com o adesivo de
polialquilacrato (micropore ). A porosidade da fita im-
pede o acmulo de lquido e secrees, o que evita a
colonizao bacteriana e promove a cicatrizao com
melhores efeitos estticos.
Medicina (Ribeiro Preto) 2011;2011;44(1): 2-17
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Para receber a fita adesiva a pele deve estar
seca, o que pode ser obtido com aplicao de benzina
ou ter, seguido da tintura de benjoim. Em casos de
superfcies irregulares a sutura do subcutneo facilita
a aplicao da fita.23
A fita adesiva pode ser empregada aps a reti-
rada precoce dos pontos, por volta do 3 dia na face e
do 5 dia em outros locais, com o objetivo de obter
melhores resultados cosmticos.
Adesivo Tpico.27 O adesivo tecidual a base
de cianoacrilato (Dermabond ) um mtodo eficiente
para o reparo de feridas pequenas, principalmente em
crianas.
A aplicao rpida, acompanha-se de des-
conforto mnimo, no demanda retirada de pontos e
produz bons resultados cosmticos.
O mtodo pode ser empregado para manter a
aproximao das bordas da pele das incises de cirur-
gias de invaso mnima, de laceraes do rosto, tron-
co e extremidades.
A aplicao deve ser feita em feridas limpas e
secas. As bordas devem ser aproximadas manualmen-
te ou com pinas; em seguida empregam-se duas ou
trs "pinceladas" suaves de uma pelcula delgada de
lquidos por cima da ferida. A aproximao deve ser
mantida cerca de um minuto at que o adesivo endu-
rea. Se houver necessidade, o subcutneo deve ser
suturado com fio absorvvel.
O adesivo est contra-indicado em feridas com
infeco ativa e gangrena, em superfcies mucosas,
em reas de tenso cutnea elevada e em pacientes
com hipersensibilidade ao cianoacrilato.
A utilizao de dreno no stio ou ferida cirrgi-
ca tem o objetivo de remover secrees estreis, con-
taminadas ou infectadas. Os drenos podem ser tubu-
lares ou laminares (penrose). A drenagem das secre-
es mantm a aproximao dos tecidos, facilitam a
revascularizao e a cicatrizao.
Os drenos tubulares traumatizam mais os teci-
dos que os laminares, e por outro lado permitem a
quantificao mais precisa do dbito das secrees.
Deve ser enfatizado que quanto menor for a perma-
nncia do dreno, menor a possibilidade de complica-
o, especialmente a contaminao retrgrada.28
CURATIV
CURATIVOS
TIVOS
O curativo ideal para a cicatrizao de todas as
feridas ainda no existe. A seleo do curativo mais
adequado depende das condies especficas da ferida.
Santos JS, Kemp R. Fundamentos bsicos
para a cirurgia e cuidados perioperatrios
Os curativos tm a finalidade de auxiliar a he-
mostasia, proteger a ferida dos traumas mecnicos e
da infeco, limitar o movimento dos tecidos, prover
um ambiente mido na superfcie, absorver as secre-
es, reduzir o espao morto para evitar o acmulo de
secrees, diminuir a dor e dar conforto.
Nas feridas com fechamento primrio os cui-
dados so diretos. Aplica-se um curativo oclusivo sim-
ples que pode ser removido definitivamente aps 24
ou 48 horas. O curativo oclusivo mantm o ambiente
fisiolgico necessrio cicatrizao da ferida; a con-
servao da umidade no local evita a formao de
crosta, a qual dificulta a epitelizao. Assim, o curati-
vo oclusivo aumenta a taxa de reepitelizao em 30 a
50% e a sntese de colgeno em 20 60% em compa-
rao s feridas expostas29. Os produtos resultantes
da degradao da fibrina estimulam a migrao e a
atividade dos macrfagos. A umidade tambm ca-
paz de aumentar a atividade das citocinas e o gradien-
te eltrico entre a ferida e a pele normal, o que esti-
mula a migrao de clulas epiteliais e aumenta a ex-
presso dos receptores de citocinas nos fibroblastos30.
A taxa de infeco nos curativos oclusivos
significativamente menor (2.6%) quando comparada
com os curativos convencionais feitos com gaze (7,1%)
para as feridas limpas.31 O achado de neutrfilos,
macrfagos e linfcitos viveis com capacidade
fagocitria, associado presena de ambiente cido
que inibe o crescimento de patgenos como a Pseu-
domonas aeruginosa e o Staphylococcus aureus e
a formao de barreira que impede a contaminao
externa so os fatores responsveis pelos mecanis-
mos de defesa e das baixas taxas de infeco do hos-
pedeiro com ferida coberta com curativo oclusivo.
Nas feridas abdominais e torcicas de opera-
es infectadas preconiza-se o fechamento das ca-
madas profundas, enquanto a pele e o subcutneo so
deixados abertos para drenagem das secrees. De-
pois de cerca de 5 dias a ferida pode ser fechada;
neste perodo o curativo pode ser feito com compres-
sas midas em soluo salina trocadas regularmente.
Todavia, se no houver tenso exagerada, a ferida pode
ser lavada exaustivamente com soluo salina e fe-
chada. Com esta abordagem cerca de metade das
feridas infectadas so resolvidas com o fechamento
primrio.
A cicatrizao por segunda inteno a alter-
nativa nas perdas considerveis de tecido e pele ou
quando h abscesso que precise ser drenado por mais
tempo.
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para a cirurgia e cuidados perioperatrios http://www.fmrp.usp.br/revista

As feridas abertas necessitam basicamente de A bacitracina atua contra Staphylococcus

limpeza e desbridamento. A soluo de cloreto de sdio
a 0,9% (soluo salina) o nico agente totalmente se-
guro para a limpeza destas feridas. A aplicao de so-
lues anti-spticas derivadas do iodo ou clorhexidina
com o objetivo de limpar a ferida no recomendada.
Os desbridamentos mecnico e cirrgico so
eficazes, embora agridam o tecido de granulao e
sejam dolorosos. O desbridamento enzimtico obtido
pela aplicao de substncias proteolticas (fibrinolisi-
na, estreptoquinase, colagenase) dissolve o tecido
necrtico, mas insuficiente e pode causar prurido e
dor. O desbridamento osmtico, obtido mediante apli-
cao de mel ou acar evita o desenvolvimento
bacteriano32, mas a necessidade de troca constante
dos curativos restringe o seu emprego rotineiro.
H evidncias clnicas demonstrando que o
emprego de pomada com antibitico reduz, de forma
significativa, o nmero de bactrias na rea de aplica-
o, o que poderia auxiliar no tratamento das feridas
em granulao ou com isquemia, as quais so menos
sensveis ao emprego sistmico de antibitico10.
aureus, estreptococos e bacilos gram-positivos. A as-
sociao de bacitracina com neomicina favorece o
resultado na presena de bacilos gram-negativos,
exceto na presena de Pseudomonas aeruginosa.
Entretanto, a associao destes antibiticos aumenta
a suscetibilidade infeco por cndida, induz ao apa-
recimento de germes resistentes e dermatite de con-
tato. Assim, o uso tpico de antibitico deve ser feito
em pacientes muito bem selecionados e a aplicao
dever ter durao curta. Os resultados so favorveis
em feridas contaminadas ou sujas; o emprego em fe-
ridas limpas e suturadas est contra-indicado 10.
As feridas em fase de epitelizao apresentam
bordas elevadas e de cor arroxeada; assim que o
epitlio se dissemina pela superfcie da ferida, as bor-
das ficam planas e o novo epitlio adquire cor rosada.
O tratamento da ferida nesta fase tem o objetivo de
manter o ambiente mido e proteger o epitlio que
frgil. O controle da exsudao pode ser obtido com
curativos base de compressas midas em salina ou
curativos base de hidrocolides ou hidrogel33.

ABSTRACT
The development of minimally invasive surgery by use of endoscopy, interventional radiology, endo-
scopic surgery and robotics has led to the revision of concepts, practices and organization of surgical
services. On the other hand, the incorporation of technological and scientific surgical procedures from
the simplest to most complex, yet involves knowledge of the basics of surgery and perioperative care.

Keywords: Minimally Invasive Surgery. Risk Score. Perioperative Care. Antibiotic Prophylaxis. Antibiotic
Therapy. Hemostasis. Suture. Wound Care

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