Revista Brasileira

ISSN 1982-3541 de Terapia Comportamental

2014, Vol. XVI, no. 1, 67 - 82 e Cognitiva

A Nova Classificao Americana Para os

Transtornos Mentais o DSM-5
The new north american classification of Mental Disorders DSM - 5

lvaro Cabral Arajo *

Francisco Lotufo Neto
FMUSP

Resumo

Algumas das principais mudanas introduzidas na nova classificao diagnstica norte americana so apre-
sentadas de modo sinttico comunidade behaviorista. Fruto de estudos de campo que investigaram a vali-
dade dos diagnsticos anteriores possui vantagens, mas mostra as falhas que temos ainda no conhecimento
dos transtornos mentais. Algumas das principais crticas tambm so apresentadas.

Palavras-chave: Classificao Diagnstica, Psiquiatria, Transtornos Mentais, DSM-5

Summary

Some of the main changes introduced in the new North American diagnostic classification are presented in
a synthetic way to the bahaviour analysis community. Result of field studies that investigated the validity of
previous diagnoses has advantages, but gaps in the present knowledge of mental disorders are still there.
Some of the main criticisms are also presented.

Keywords: Diagnostic Classification, Psychiatry, Mental Disorders, DSM-5

* alvaroaraujo@yahoo.com.br

Rev. Bras. de Ter. Comp. Cogn., 2014, Vol. XVI, no. 1, 67 - 82 67

A Nova Classificao Americana Para os Transtornos Mentais o dsm-5
Psiquiatria e Anlise do Comporta-
mento: Diferentes Paradigmas
Diagnsticos
A psiquiatria e a anlise do comportamento lan-
am olhares prprios sobre os transtornos mentais,
no entanto as diferenas entre os paradigmas no
refletem um conflito entre esses dois campos da ci-
ncia. Existem importantes similaridades entre os
dois modelos e um bom clnico deve saber extrair
o que h de proveitoso na viso de outras reas do
conhecimento.
A viso da psiquiatria traduzida atravs da psico-
patologia segue o modelo mdico institudo desde
os tempos hipocrticos, nos quais o diagnstico
era fundamentalmente emprico. A observao,
descrio e categorizao de enfermidades que
compartilham sinais e sintomas permite a formula-
o de diagnsticos que, por sua vez, auxiliam na
identificao da causa de uma determinada patolo-
gia, na previso de sua evoluo e no planejamento
teraputico.
Para a anlise do comportamento, a formulao
de um diagnstico passa pela compreenso dos
comportamentos que so tidos como inadequados
e isso requer a anlise das contingncias que os
instalaram e que os mantm. Nesse sentido o uso
de classificaes categoriais limitante pois a to-
pografia de um comportamento no suficiente
para a compreenso da sua funo para um deter-
minado indivduo. A anlise funcional do compor-
tamento imprescindvel para o planejamento da
interveno clnica.
O constructo terico do Behaviorismo rejeita a
ideia de que um comportamento tenha justificati-
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vas em si mesmo ou que possa ser analisado fora
do contexto em que ocorre. Diante disso o uso
de um diagnstico elaborado atravs da observa-
o topogrfica de comportamentos no pode ser
aceito como causal, pois no fornece informaes
acerca das variveis controladoras desses compor-
tamentos.
Dadas as ressalvas, importante salientar que a
identificao de aspectos ou traos do comporta-
mento humano pode ser til e preditiva ainda que
no se tenha plena compreenso das contingncias
envolvidas. Em sua obra Cincia e Comporta-
mento Humano, Skinner deliberou sobre as dife-
renas entre funo e aspecto:
H circunstncias prticas sob as quais til saber
que uma pessoa se comportar de uma dada manei-
ra mesmo que no precisemos saber o que ela ir
fazer. Ser capaz de prever, por exemplo, que uma
proposta ser recebida favoravelmente til,
mesmo que a forma especfica de recepo perma-
nea desconhecida. Sob certas circunstncias tudo
o mais acerca do comportamento pode ser irrele-
vante, e assim uma descrio em termos de traos
altamente econmica. (Skinner, 1953, p.212)
A aplicao de mtodos de classificao tem uti-
lidades distintas de acordo com o foco que se d
ao objeto estudado podendo servir aplicao
clnica, cientfica ou estatstica. Independente da
cincia fundamental que se tenha clareza sobre
o tipo de informao que se pode obter com cada
ferramenta, fugindo assim da formulao de juzos
distorcidos.
Em uma viso mais ampla possvel aceitar que,
apesar das muitas limitaes, o uso do DSM-5
permite obter informaes importantes sobre indi-

vduos diagnosticados com determinado transtor-
no mental. possvel inferir que pacientes com o
mesmo transtorno, dividindo traos semelhantes,
possam apresentar comportamentos semelhantes.
Da mesma forma, nomear classes de respostas
pode auxiliar na identificao de comportamentos
similares entre si. Alm disso o uso do manual da
Associao Psiquitrica Americana viabiliza a co-
municao entre profissionais fornecendo uma pa-
dronizao na linguagem psiquitrica e facilitando
o dilogo entre as diferentes reas.
A histria DO DSM
Em 1840, os EUA empreenderam um censo que
contava com a categoria idiotia/loucura, procu-
rando registrar a frequncia de doenas mentais. J
no censo de 1880, as doenas mentais eram dividi-
das em sete categorias distintas (mania, melanco-
lia, monomania, paresia, demncia, dipsomania e
epilepsia). Observa-se assim que as primeiras clas-
sificaes norte-americanas de transtornos mentais
aplicadas em larga escala, tinham objetivo primor-
dialmente estatstico.
No incio do sculo XX o Exrcito norte-america-
no, juntamente com a Associao de Veteranos, de-
senvolveu uma das mais completas categorizaes
para aplicao nos ambulatrios que prestavam
atendimento a ex-combatentes. Em 1948, sobre
forte influncia desse instrumento, a Organizao
Mundial da Sade (OMS) incluiu pela primeira
vez uma sesso destinada aos Transtornos Mentais
na sexta edio de seu sistema de Classificao In-
ternacional de Doenas CID-6.
A primeira edio do Manual Diagnstico e Esta-
tstico de Transtornos Mentais (DSM) foi publica-
lvaro Cabral Arajo-Francisco Lotufo Neto
da pela Associao Psiquitrica Americana (APA)
em 1953, sendo o primeiro manual de transtornos
mentais focado na aplicao clnica. O DSM-I
consistia basicamente em uma lista de diagns-
ticos categorizados, com um glossrio que trazia
a descrio clnica de cada categoria diagnstica.
Apesar de rudimentar, o manual serviu para moti-
var uma srie de revises sobre questes relacio-
nadas s doenas mentais. O DSM-II, desenvolvi-
do paralelamente com a CID-8, foi publicado em
1968 e era bastante similar ao DSM-I, trazendo
discretas alteraes na terminologia.
Em 1980, a APA publicou a terceira edio do seu
manual introduzindo importantes modificaes
metodolgicas e estruturais que, em parte, se
mantiveram at a recente edio. Sua publicao
representou um importante avano em termos do
diagnstico de transtornos mentais, alm de faci-
litar a realizao de pesquisas empricas. O DSM
-III apresentou um enfoque mais descritivo, com
critrios explcitos de diagnstico organizados
em um sistema multiaxial, com o objetivo de ofe-
recer ferramentas para clnicos e pesquisadores,
alm de facilitar a coleta de dados estatsticos.
Revises e correes foram promovidas sobre o
manual, levando publicao do DSM-III-R, em
1987.
A proliferao de pesquisas, revises bibliogrfi-
cas e testes de campo permitiram que, em 1994, a
APA lanasse o DSM-IV. A evoluo do manual
representava um aumento significativo de dados,
com a incluso de diversos novos diagnsticos
descritos com critrios mais claros e precisos.
Uma reviso dessa edio foi publicada em 2000
como DSM-IV-TR e foi formalmente utilizada at
o incio de 2013.
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A Nova Classificao Americana Para os Transtornos Mentais o dsm-5
as mudanas do dsm-5
O DSM-5, oficialmente publicado em 18 de maio
de 2013, a mais nova edio do Manual Diag-
nstico e Estatstico de Transtornos Mentais da
Associao Psiquitrica Americana. A publicao
o resultado de um processo de doze anos de estu-
dos, revises e pesquisas de campo realizados por
centenas de profissionais divididos em diferentes
grupos de trabalho. O objetivo final foi o de ga-
rantir que a nova classificao, com a incluso, re-
formulao e excluso de diagnsticos, fornecesse
uma fonte segura e cientificamente embasada para
aplicao em pesquisa e na prtica clnica.
Em seu aspecto estrutural o DSM-5 rompeu com
o modelo multiaxial introduzido na terceira edi-
o do manual. Os transtornos de personalidade e
o retardo mental, anteriormente apontados como
transtornos do Eixo II, deixaram de ser condies
subjacentes e se uniram aos demais transtornos
psiquitricos no Eixo I. Outros diagnsticos mdi-
cos, costumeiramente listados no Eixo III, tambm
receberam o mesmo tratamento. Conceitualmente
no existem diferenas fundamentais que susten-
tem a diviso dos diagnsticos em Eixos I, II e III.
O objetivo da distino era apenas o de estimular
uma avaliao completa e detalhada do pacien-
te. Fatores psicossociais e ambientais (Eixo IV)
continuam sendo foco de ateno, mas o DSM-5
recomendou que a codificao dessas condies
fosse realizada com base no Captulo da CID-
10-CM, Fatores que Influenciam o Estado de Sa-
de e o Contato com os Servios de Sade (cdigos
Z00-Z99). Por fim, a Escala de Avaliao Global
do Funcionamento, anteriormente empregada no
Eixo V, foi retirada do manual. Por diversos mo-
tivos entendeu-se que a nota de uma nica escala
70
no transmite informaes suficientes e adequadas
para a compreenso global do paciente. A APA
continua recomendando a aplicao das diversas
escalas que possam contribuir com cada caso e
apresenta algumas medidas de avaliao na Seo
III do DSM-5.
Para uma melhor explanao os prximos tpicos
apresentaro as principais modificaes observa-
das do DSM-IV-TR para o DSM-5 em alguns dos
principais captulos do manual:
Transtornos do
Neurodesenvolvimento
Seguindo a proposta de lanar um olhar longi-
tudinal sobre o curso dos transtornos mentais, o
DSM-5 excluiu o captulo Transtornos Geralmente
Diagnosticados pela Primeira Vez na Infncia ou
na Adolescncia. Parte dos diagnsticos do extinto
captulo passou a compor os Transtornos do Neu-
rodesenvolvimento.
Os critrios para Deficincia Intelectual enfati-
zaram que, alm da avaliao cognitiva funda-
mental avaliar a capacidade funcional adaptativa.
Os Transtornos de Comunicao agrupam antigos
diagnsticos com discretas alteraes quanto di-
viso e nomenclatura.
Os Transtornos Globais do Desenvolvimento, que
incluam o Autismo, Transtorno Desintegrativo da
Infncia e as Sndromes de Asperger e Rett foram
absorvidos por um
nico diagnstico, Transtornos do Espectro Au-
tista. A mudana refletiu a viso cientfica de que
aqueles transtornos so na verdade uma mesma
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A Nova Classificao Americana Para os Transtornos Mentais o dsm-5
condio com gradaes em dois grupos de sin-
tomas: Dficit na comunicao e interao social;
Padro de comportamentos, interesses e atividades
restritos e repetitivos. Apesar da crtica de alguns
clnicos que argumentam que existem diferenas
significativas entre os transtornos, a APA entendeu
que no h vantagens diagnsticas ou teraputicas
na diviso e observa que a dificuldade em subclas-
sificar o transtorno poderia confundir o clnico di-
ficultando um diagnstico apropriado.
Os critrios para o diagnstico de Transtorno de
Dficit de Ateno e Hiperatividade (TDAH) so
bastante similares aos do antigo manual. O DSM-5
manteve a mesma lista de dezoito sintomas dividi-
dos entre Desateno e Hiperatividade/Impulsivi-
dade. Os subtipos do transtorno foram substitudos
por especificadores com o mesmo nome. Indivduos
at os dezessete anos de idade precisam apresen-
tar seis dos sintomas listados, enquanto indivduos
mais velhos precisam de apenas cinco. A exigncia
de que os sintomas estivessem presentes at os sete
anos de vida foi alterada. No novo manual, o limite
expandido para os doze anos de idade. Alm disso,
o DSM-5 permitiu que o TDAH e o Transtorno do
Espectro Autista sejam diagnosticados como trans-
tornos comrbidos. Ambas as alteraes provocam
polmica pelo risco de gerarem uma superestima-
tiva com aumento da incidncia de TDAH na po-
pulao geral. No entanto, a APA e outros diversos
especialistas defendem a mudana como favorvel.
Os Transtornos Especficos da Aprendizagem dei-
xaram de ser subdivididos em transtornos de lei-
tura, clculo, escrita e outros, especialmente pelo
fato de que indivduos com esses transtornos fre-
quentemente apresentam dficits em mais de uma
esfera de aprendizagem.
72
Encerrando o captulo, tiques, movimentos estere-
otipados e Sndrome de Tourette foram organiza-
dos como Transtornos Motores.
EspectrodaEsquizofrenia e outros
Transtornos Psicticos
O diagnstico de Esquizofrenia sofreu alteraes
significativas nesta nova verso do DSM. O crit-
rio que define a sintomatologia caracterstica (Cri-
trio A) continua requerendo a presena de no m-
nimo dois dos cinco sintomas para ser preenchido,
mas a atual verso exige que ao menos um deles
seja positivo (delrios, alucinaes ou discurso de-
sorganizado). Embora os sintomas listados sejam
os mesmos, o DSM-IV permitia que o Critrio A
fosse preenchido com apenas um sintoma nos ca-
sos de delrios bizarros ou alucinaes auditivas
de primeira ordem / Schneiderianas (ex.: vozes
conversando entre si). No DSM-5 essa exceo foi
retirada por se considerar que a classificao de
um delrio como bizarro pouco confivel, espe-
cialmente por esbarrar em questes culturais, e a
definio de sintomas Schneiderianos pouco es-
pecfica.
O DSM-5 abandonou a diviso da esquizofrenia
em subtipos: paranide, desorganizada, catatni-
ca indiferenciada e residual. Os subtipos apresen-
tavam pouca validade e no refletiam diferenas
quanto ao curso da doena ou resposta ao trata-
mento.
O diagnstico de Transtorno Esquizoafetivo so-
freu uma pequena alterao em seu texto, sendo
exigido que um episdio de alterao importante
do humor (depresso ou mania) esteja presente
durante a maior parte do curso da doena, aps

o preenchimento do Critrio A de Esquizofrenia.
A mudana busca aumentar a confiabilidade do
diagnstico, apesar de reconhecer que ele ainda
um grande desafio para o clnico.
Os critrios para o Transtorno Delirante no exi-
gem mais que os delrios apresentados no sejam
bizarros. A demarcao entre o Transtorno Deli-
rante e outras variantes psicticas foi reforada
com a presena de critrios de excluso que impe-
dem que o diagnstico seja efetuado na presena
de quadros como o Transtorno Obsessivo-Com-
pulsivo e o Transtorno Dismrfico Corporal.
A Catatonia no mais apresentada como um sub-
tipo da Esquizofrenia ou uma classe independente.
Na atual verso passa a ser dividida como: Cata-
tonia Associada com Outros Transtornos Mentais;
Catatonia Associada com Outras Condies Mdi-
cas; ou Catatonia No-Especificada. Aceita-se que
o quadro possa ocorrer em diversos contextos e o
diagnstico requer a presena de no mnimo trs
de doze sintomas listados. O DSM-5 permite que a
Catatonia seja empregada como um especificador
no Transtorno Depressivo, Transtorno Bipolar e
Transtornos Psicticos, ou diagnosticada de forma
isolada no contexto de outras condies mdicas.
Transtorno Bipolar e Outros
Transtornos Relacionados
Os critrios diagnsticos para mania e hipomania
no Transtorno Bipolar passam a dar maior nfase
s mudanas no nvel de atividades e na energia.
O quadro misto deixa de ser um subtipo do Trans-
torno Bipolar e se torna um especificador, com
Caractersticas Mistas, que pode ser empregado
inclusive na Depresso unipolar. O fato foi criti-
lvaro Cabral Arajo-Francisco Lotufo Neto
cado por alguns especialistas como uma tentativa
tendenciosa de conduzir o diagnstico de qualquer
transtorno de humor para o espectro bipolar. No
entanto, a APA argumenta que o objetivo da mu-
dana auxiliar o clnico para melhor adaptar seu
tratamento, visto que os indivduos com sintomas
mistos podem apresentar diferenas no curso da
doena e na resposta aos psicofrmacos.
O captulo do DSM-5 incluiu outro novo especifi-
cador, com Ansiedade, empregado para descre-
ver a presena de sintomas ansiosos que no fazem
parte dos critrios diagnsticos do Transtorno Bi-
polar. O especificador com Ansiedade tambm
pode ser aplicado nos Transtornos Depressivos e
descreve sintomas como tenso, inquietao, difi-
culdade de concentrao devido a uma preocupa-
o, medo de que algo terrvel possa acontecer e
sensao de perda de controle sobre si mesmo.
Transtornos Depressivos
O captulo dos Transtornos Depressivos ganhou no-
vos diagnsticos no DSM-5, levantando discusses
sobre a patologizao de reaes normais e a su-
perestimativa do nmero de casos de depresso.
O Transtorno Disruptivo de Desregulao do Hu-
mor um novo diagnstico caracterizado por um
temperamento explosivo com graves e recorrentes
manifestaes verbais ou fsicas de agressividade
desproporcionais, em intensidade ou durao, si-
tuao ou provocao. Os sintomas devem se ma-
nifestar ao menos trs vezes por semana, em dois
ou mais ambientes, persistir por no mnimo um ano
e o transtorno deve ser primeiramente identificado
entre os seis e os dezoito anos de idade. O deta-
lhamento desse quadro clnico busca ser suficien-
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A Nova Classificao Americana Para os Transtornos Mentais o dsm-5
te para impedir que o diagnstico seja aplicado a
crianas saudveis com comportamento de birra.
Aps uma srie de estudos, o DSM-5 incluiu o
Transtorno Disfrico Pr-Menstrual como um
diagnstico validado e, os diagnsticos de depres-
so crnica e distimia foram modificados passando
a formar o Transtorno Depressivo Persistente.
Os sintomas centrais do Transtorno Depressivo
Importante (Maior) foram mantidos, aceitando
agora especificadores como com Caractersticas
Mistas e com Ansiedade. A presena de ca-
ractersticas mistas deve alertar o clnico para um
possvel quadro do espectro bipolar.
Um dos pontos de maior polmica, no que diz res-
peito depresso, foi a retirada do luto como crit-
rio de excluso do Transtorno Depressivo Maior. No
DSM-5 possvel aplicar esse diagnstico mesmo
queles que passaram pela perda de um ente queri-
do h menos de dois anos. Apesar da preocupao
com a possvel abordagem mdica de estados no
patolgicos, importante atentar para a gravidade
que estes quadros podem alcanar. O luto um forte
fator estressor e, como tal, pode desencadear trans-
tornos mentais graves, portanto no se pode assumir
que, por tratar-se de reao comum, no possa ser
experimentado de forma patolgica. Desta forma,
o objetivo desta mudana permitir que indivduos
que estejam passando por um sofrimento psquico
grave recebam ateno adequada, incluindo a far-
macoterapia quando esta se fizer necessria.
Transtornos de Ansiedade
O captulo dos Transtornos de Ansiedade foi re-
formulado nesta nova edio do manual e os diag-
74
nsticos de Transtorno Obsessivo Compulsivo,
Transtorno de Estresse Agudo e Transtorno de
Estresse Ps-Traumtico foram realocados em
novos captulos.
O diagnstico de quadros fbicos (Agorafobia,
Fobia Especfica e Transtorno de Ansiedade So-
cial) deixou de exigir que o indivduo com mais
de dezoito anos reconhea seu medo como exces-
sivo ou irracional, visto que muitos pacientes ten-
dem a superestimar o perigo oferecido pelo objeto
ou evento fbico em questo. A durao mnima
para o diagnstico desses transtornos passa a ser
de seis meses para todas as idades.
O Transtorno de Pnico e a Agorafobia foram
separados como diagnsticos independentes,
reconhecendo a existncia de casos nos quais a
Agorafobia ocorre sem a presena de sintomas de
pnico. Alm disso, a observao de que o Ata-
que de Pnico pode ocorrer como comorbidade
em outros transtornos mentais alm da ansieda-
de fez com que o DSM-5 inclusse o Ataque de
Pnico como especificador para todos os demais
transtornos.
O Transtorno de Ansiedade de Separao e o
Mutismo seletivo saram do extinto captulo dos
Transtornos Geralmente Diagnosticados pela
Primeira Vez na Infncia ou na Adolescncia e
passaram a compor os Transtornos de Ansieda-
de. Os critrios diagnsticos para o Transtorno de
Ansiedade de Separao so semelhantes aos do
antigo manual, mas aceitam que os sintomas te-
nham incio em indivduos com mais de dezoito
anos. Os critrios para o diagnstico de Mutismo
Seletivo foram praticamente inalterados.

Transtorno Obsessivo-Compulsivo e
Outros Transtornos Relacionados
O DSM-5 conta com um captulo exclusivamente des-
tinado ao Transtorno Obsessivo-Compulsivo (TOC)
e Outros Transtornos Relacionados, incluindo no-
vos diagnsticos como o Transtorno de Acumula-
o e o Transtorno de Escoriao (Skin-Picking).
Os critrios diagnsticos para o TOC no sofreram
modificaes significativas, mas novos especifica-
dores foram introduzidos para melhor caracterizar
os transtornos desse grupo. O DSM-IV-TR usava o
especificador com Insight Pobre para descrever
os casos em que o paciente tinha pouca crtica so-
bre os seus sintomas, no DSM-5 foram acrescenta-
dos Bom Insight para pacientes com autocrtica
preservada e Ausncia de Insight/Sintomas Deli-
rantes nos casos em que o paciente no identifica
os pensamentos obsessivos como sintomas de um
transtorno mental, situao em que a convico na
veracidade dos sintomas pode alcanar caracters-
ticas psicticas. A presena ou a histria de tiques
tambm ressaltada com um especificador.
O Transtorno Dismrfico Corporal foi removido
do captulo dos Transtornos Somatoformes, pas-
sando a incluir dentre seus critrios a exigncia da
presena de comportamentos repetitivos ou atos
mentais em resposta preocupao com a aparn-
cia. A preocupao excessiva do paciente com a
constituio de sua musculatura deve ser especifi-
cada como com Dismorfismo Muscular.
O diagnstico de Transtorno de Acumulao foi
criado para descrever indivduos que acumulam
objetos e experimentam sofrimento e prejuzo pela
persistente dificuldade de se desfazerem ou se se-
pararem de determinados bens (independente do
lvaro Cabral Arajo-Francisco Lotufo Neto
real valor deles), devido percepo de que neces-
sitam guardar esses itens, apresentando angstia
frente ideia de descart-los. Os especificadores
que descrevem o insight tambm so aplicados ao
Transtorno Dismrfico Corporal e ao Transtorno
de Acumulao.
A Tricotilomania saiu do captulo Transtorno do
Controle dos Impulsos No Classificados em Ou-
tro Local, mas seus critrios foram preservados.
O DSM-5 incluiu o diagnstico de Transtorno de
Escoriao (Skin-Picking) para descrever casos
em que o indivduo faz escoriaes em sua prpria
pele provocando leses, mas apesar do sofrimento
causado por essa ao no consegue parar de re-
peti-la.
Encerrando o captulo, o DSM-5 acrescentou diag-
nsticos em que TOC e Outros Transtornos Rela-
cionados so atribudos a medicaes/substncias,
ou outras condies mdicas, reconhecendo que
drogas e patologias clnicas podem resultar em
quadros semelhantes ao TOC.
Trauma e Transtornos Relacionados
ao Estresse
O DSM-5 agrupou em um mesmo captulo os
transtornos cuja origem pode ser especificamen-
te atribuda situaes de estresse e traumas. O
captulo Trauma e Transtornos Relacionados ao
Estresse apresenta cinco diagnsticos principais
e duas categorias diagnsticas para outros trans-
tornos especficos ou inespecficos que possam se
relacionar ao estresse e ao trauma.
O diagnstico de Transtorno de Apego Reativo na
Infncia, que no DSM-IV-TR fazia parte do cap-
Rev. Bras. de Ter. Comp. Cogn., 2014, Vol. XVI, no. 1, 67 - 82 75
A Nova Classificao Americana Para os Transtornos Mentais o dsm-5
tulo Transtornos Geralmente Diagnosticados pela
Primeira Vez na Infncia ou na Adolescncia, era
dividido em Tipo Inibido e Tipo Desinibido.
No DSM-5 o Tipo inibido se manteve como
Transtorno de Apego Reativo e o Tipo Desini-
bido deu origem ao Transtorno do Engajamento
Social Desinibido. Ambos so resultantes de uma
histria de negligncia social, ou outras situaes
que limitam a oportunidade de uma criana para
formar ligaes seletivas. Apesar desse fator etio-
lgico comum, os transtornos guardam diferenas
significativas no apenas na apresentao clnica,
como tambm na abordagem teraputica e na res-
posta s medidas de interveno, justificando a di-
viso desses quadros em transtornos distintos.
O diagnstico do Transtorno de Estresse Ps-Trau-
mtico (TEPT) sofreu algumas modificaes em
seus critrios. A exigncia de que o evento trau-
mtico fosse vivenciado ou testemunhado pelo
prprio indivduo (Critrio A1 do DSM-IV-TR)
foi expandido, aceitando que o TEPT seja desen-
volvido por quem soube que um evento traumtico
que aconteceu com um familiar prximo ou amigo
prximo, ou por quem frequentemente exposto
a detalhes aversivos de eventos traumticos (ex.
socorristas recolhendo restos humanos, policiais
repetidamente expostos aos detalhes de um abu-
so infantil). Vale ressaltar que esse critrio no se
aplica exposio atravs de mdia eletrnica, te-
leviso, filmes ou imagens, a menos que esta expo-
sio seja relacionada ao trabalho. A exigncia de
que o evento fosse vivenciado com intenso medo,
impotncia, ou horror (Critrio A2 do DSM-IV-
TR) tambm foi retirada por no implicar em dife-
renas quanto ao diagnstico e evoluo do caso.
O DSM-5 lista 20 sintomas de TEPT dividido em
quatros grupos: reexperimentao (Critrio B); es-
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quiva / evitao (Critrio C); alteraes negativas
persistentes em cognies e humor (Critrio D);
excitabilidade aumentada (Critrio E). O manual
incluiu critrios especficos para o diagnstico de
crianas com seis anos ou menos, buscando res-
peitar as particularidades dessa fase da vida. O
diagnstico de TEPT pode receber o especificador
como com Sintomas Dissociativos quando a pa-
ciente apresenta sintomas dissociativos como des-
personalizao e desrealizao.
O diagnstico de Transtorno de Estresse Agudo
tambm foi revisto e o Critrio A reproduziu as
mesmas modificaes observadas no TEPT.
Os critrios diagnsticos para o Transtorno de
Adaptao foram mantidos sem alteraes, preser-
vando inclusive sua diviso em subtipos.
Transtornos Dissociativos
Os Transtornos Dissociativos listados na atual ver-
so do manual incluem Transtorno Dissociativo de
Identidade, Amnsia Dissociativa e Transtorno de
Despersonalizao/Desrealizao, alm de outras
duas categorias para transtornos dissociativos es-
pecificados ou sem outras especificaes.
O Transtorno Dissociativo de Identidade passou
por uma extensa reviso. O Critrio A incluiu o
que pode ser descrito em algumas culturas como
uma experincia de possesso, alm da presena
de sintomas neurolgicos funcionais.
A Amnsia Dissociativa no sofreu mudanas
significativas em seus critrios, mas incorporou
o antigo diagnstico de Fuga Dissociativa (DSM
-IV-TR) como um especificador com Fuga Dis-
sociativa.

O DSM-5 modificou o que o antigo manual apre-
sentava como Transtorno de Despersonalizao,
incluindo a desrealizao em seus critrios. O
Transtorno de Despersonalizao/Desrealizao
requer que o indivduo vivencie de maneira recor-
rente e persistente a experincia de estranheza ou
irrealidade em relao a si prprio (despersonali-
zao) ou ao ambiente que o cerca (desrealizao).
Sintomas Somticos e Outros Trans-
tornos Relacionados
O DSM-5 buscou simplificar o que era apresenta-
do no DSM-IV-TR como Transtornos Somatofor-
mes, especialmente por considerar que os antigos
transtornos apresentavam limites pouco claros que
por vezes se sobrepunham. O objetivo da reviso
tornar os diagnsticos mais prticos e compreens-
veis a todos os mdicos, reconhecendo que em sua
maioria esses transtornos so inicialmente vistos
por clnicos de outras especialidades.
A atual classificao removeu os diagnsticos de
Transtorno de Somatizao, Transtorno Soma-
toforme Indiferenciado e Transtorno Doloroso,
absorvidos pelo Transtorno com Sintomas So-
mticos. A Hipocondria tambm foi excluda do
DSM-5, em parte pelo carter pejorativo com o
qual o diagnstico era recebido. Os indivduos que
preenchiam critrios para esse transtorno e no
se enquadram nos atuais critrios para Transtor-
no com Sintomas Somticos passaram a receber
o diagnstico de Transtorno de Ansiedade de Do-
ena.
O Transtorno de Somatizao descrito no DS-
M-IV-TR trazia uma extensa e complexa lista de
sintomas somticos sem explicao mdica, que
lvaro Cabral Arajo-Francisco Lotufo Neto
eram exigidos para o preenchimento do Critrio B,
enquanto queixas somticas menos robustas, ain-
da que semelhantes na apresentao acabavam por
receber o diagnstico de Transtorno Somatoforme
Indiferenciado. Considerando a arbitrariedade des-
sa antiga diviso o DSM-5 introduziu o Transtorno
com Sintomas Somticos. O uso da expresso sin-
toma somtico sem explicao mdica descar-
tada dos critrios desse transtorno, pois o termo
refora a ideia de um dualismo mente-corpo.
O diagnstico do Transtorno com Sintomas So-
mticos aplicado a indivduos que apresentam
qualquer nmero de sintomas somticos, desde
que esses sintomas sejam acompanhados por pen-
samentos, sentimentos ou comportamentos ex-
cessivos relacionados aos sintomas somticos ou
preocupaes associadas com a sade. Algumas
caractersticas so: pensamentos desproporcionais
e persistentes sobre a gravidade dos prprios sin-
tomas; nvel persistentemente elevado de ansieda-
de sobre a sade ou sintomas; excesso de tempo e
energia dedicados a estes sintomas ou problemas
de sade. A nfase dada aos pensamentos e com-
portamentos que acompanham o sintoma permite
que o diagnstico seja aplicvel, ainda que na pre-
sena de uma doena clnica.
No DSM-5, o diagnstico de Transtorno de An-
siedade de Doena representa os indivduos que
experimentam um alto nvel de ansiedade, mas o
temor de estar doente no acompanhado por sin-
tomas somticos.
O Transtorno Conversivo mantm critrios seme-
lhantes, descrevendo a presena de um ou mais sin-
tomas de alteraes da funo motora e sensorial
voluntria, enfatizando a importncia essencial de
Rev. Bras. de Ter. Comp. Cogn., 2014, Vol. XVI, no. 1, 67 - 82 77
A Nova Classificao Americana Para os Transtornos Mentais o dsm-5
um exame neurolgico que descarte outras causas
para a sintomatologia apresentada. O diagnstico
acompanhado por uma ampla lista de especifica-
dores.
Fatores Psicolgicos que Afetam Outras Condies
Mdicas includo como um novo diagnstico no
DSM-5 e diz respeito aos fatores psicolgicos e
comportamentais que podem afetar negativamente
o estado de sade por interferir em outras condi-
es clnicas.
O Transtorno Factcio, que anteriormente ocupava
um captulo prprio, introduzido como um diag-
nstico no captulo dos Sintomas Somticos e Ou-
tros Transtornos Relacionados do DSM-5.
Alimentao e Transtornos
Alimentares
O captulo Alimentao e Transtornos Alimenta-
res rene os diagnsticos descritos no DSM-IV-
TR no captulo dos Transtornos de Alimentao,
juntamente com os Transtornos de Alimentao da
Primeira Infncia que compunham o extinto cap-
tulo dos Transtornos Geralmente Diagnosticados
pela Primeira Vez na Infncia ou na Adolescncia.
Os diagnsticos de Pica e Transtorno de Rumina-
o mantiveram critrios semelhantes, mas foram
revisados para que pudessem ser aplicados a indi-
vduos de qualquer idade. O antigo Transtorno da
Alimentao da Primeira Infncia tinha descries
pouco precisas, com pouca aplicao prtica e no
DSM-5 foi substitudo pelo Transtorno de Consu-
mo Alimentar Evitativo/Restritivo. O atual diag-
nstico descrito como um distrbio alimentar
manifestado por um fracasso persistente em aten-
der s necessidades nutricionais ou energia neces-
78
sria, associado com um ou mais dos seguintes
sintomas: perda significativa de peso; deficincia
nutricional significativa; dependncia de nutrio
enteral ou suplemento nutricional oral; acentuada
interferncia na funo psicossocial.
A Anorexia Nervosa no sofreu mudanas concei-
tuais, mas seus critrios foram reescritos para me-
lhor compreenso. A exigncia de amenorreia em
mulheres ps-menarca foi retirada, pois observou-
se que no se tratava de uma caracterstica defini-
dora. A presena de comportamentos persistentes
que interferem no ganho de peso foi adicionada ao
Critrio B, que descrevia o medo intenso de ga-
nhar peso ou engordar.
O diagnstico de Bulimia Nervosa sofreu uma mu-
dana no que diz respeito a frequncia exigida de
crises bulmicas e comportamentos compensat-
rios. No DSM-IV-TR eram necessrias pelo menos
duas crises por semana, por trs meses, no DSM-5
a exigncia cai para uma vez por semana, por trs
meses. Embora a APA argumente que as caracte-
rsticas e evoluo clnica dos pacientes com esse
limiar sejam semelhantes, muitos profissionais cri-
ticaram a mudana pelo possvel risco de superes-
timar a incidncia do transtorno.
O Transtorno de Compulso Alimentar Peridica
que foi apresentado no DSM-IV-TR (Apndice B)
como uma proposta para estudos adicionais, foi
validado como diagnstico no DSM-5 devido a
sua utilidade clnica.
Disfunes Sexuais
O DSM-5 fragmentou o antigo captulo Transtor-
nos Sexuais e da Identidade de Gnero que deram

origem a trs novos captulos: Disfunes Sexuais,
Disforia de Gnero e Transtornos Paraflicos. No
atual manual as Disfunes Sexuais so um grupo
de transtornos heterogneos tipicamente caracteri-
zados por uma perturbao clinicamente significa-
tiva na capacidade de uma pessoa para responder
sexualmente ou de sentir prazer sexual. possvel
que um indivduo apresente mais de uma disfuno
sexual ao mesmo tempo, havendo ainda disfun-
es especficas de cada gnero. Para evitar o risco
de superestimar as incidncias dessas disfunes,
a atual verso do manual requer uma durao m-
nima de seis meses, alm de incluir critrios mais
precisos para avaliar a severidades dos sintomas.
O captulo do DSM-5 reuniu os diagnsticos de
Retardo da Ejaculao, Transtorno Ertil, Trans-
torno do Orgasmo Feminino, Transtorno do Dese-
jo/Excitao Sexual Feminino, Transtorno de Dor
Gnito-Plvica/Penetrao, Transtorno do Desejo
Sexual Masculino Hipoativo, Ejaculao Precoce
e Disfuno Sexual Induzida por Medicao/Subs-
tncia.
Os diagnsticos de Vaginismo e Dispareunia do
DSM-IV-TR foram somados para dar origem ao
Transtorno de Dor Gnito-Plvica/Penetrao,
especialmente porque era muito frequente que os
dois transtornos se apresentassem como condies
comrbidas.
Disforia de Gnero
A Disforia de Gnero um diagnstico que des-
creve os indivduos que apresentam uma diferena
marcante entre o gnero experimentado/expresso
e o gnero atribudo. A mudana na nomenclatura
do DSM-5 enfatiza o conceito de incongruncia de
lvaro Cabral Arajo-Francisco Lotufo Neto
gnero como algo a mais do que a simples identi-
ficao com o gnero oposto apresentada no DSM
-IV-TR como Transtorno da Identidade de Gnero.
O DSM-5 trouxe maior detalhamento aos critrios
diagnsticos, alm de utilizar critrios especficos
para identificar a Disforia de Gnero na Infncia.
No que diz respeito aos subtipos, o manual aboliu
o uso dos especificadores que descreviam a orienta-
o sexual destes indivduos, especialmente porque
a diferenciao no se mostrou clinicamente til.
Novos especificadores foram introduzidos ao diag-
nstico: a presena de condies mdicas que in-
terferem no desenvolvimento de caracteres sexuais
(ex.: sndrome de insensibilidade a andrgenos,
hiperplasia adrenal) deve ser descrita como com
um Transtorno do Desenvolvimento Sexual; a
condio de indivduos que realizaram a transio
para o gnero desejado passou a ser listada como
Ps-Transio.
Transtornos Paraflicos
O DSM-5 incluiu um captulo para tratar especi-
ficamente dos Transtornos Paraflicos, distinguin-
do-os conceitualmente das Parafilias que eram
apresentadas entre os Transtornos Sexuais e da
Identidade de Gnero no DSM-IV-TR. A atual
verso do manual reconhece as Parafilias como
interesses erticos atpicos, mas evita rotular os
comportamentos sexuais no-normativos como ne-
cessariamente patolgicos. Para esse fim o DSM-5
utiliza o termo transtorno antes de cada uma das
parafilias apresentadas nesse captulo.
A distino entre Parafilias e Transtornos Paraf-
licos no gerou mudanas estruturais dos critrios
Rev. Bras. de Ter. Comp. Cogn., 2014, Vol. XVI, no. 1, 67 - 82 79
A Nova Classificao Americana Para os Transtornos Mentais o dsm-5
diagnsticos estabelecidos para cada um dos trans-
tornos listados. O Critrio A caracteriza a natureza
da parafilia (ex.: um foco ertico em crianas ou
em expor os rgos genitais a estranhos) e o Cri-
trio B especifica as consequncias negativas que
transformam a parafilia em um transtorno mental
(ex.: angstia, prejuzo, dano ou risco de dano a
si ou aos outros). Na ausncia de consequncias
negativas a parafilia no implica obrigatoriamente
em um transtorno mental e a interveno clnica
pode ser desnecessria.
A atual verso do manual introduziu dois novos
especificadores que podem ser aplicados a qual-
quer um dos transtornos citados: em um Am-
biente Controlado primariamente aplicado aos
indivduos vivendo em ambientes que restringem
as oportunidades de execuo dos seus impulsos
paraflicos; e em Remisso Completa aplicado
aos indivduos que, h pelo menos 5 anos, no tem
atuado em seus impulsos paraflicos. Existe certa
discusso a respeito da adequao do termo remis-
so, visto que o fato do indivduo resistir aos seus
impulsos no significa obrigatoriamente mudana
do interesse paraflico em si.
Transtornos Relacionados a
Substncias e Adio
Os Transtornos Relacionados a Substncias
abrangem dez classes distintas de drogas: lcool;
cafena; cannabis; alucingenos; inalantes; opii-
des; sedativos, hipnticos e ansiolticos; estimu-
lantes; tabaco; e outras substncias. O DSM- 5
removeu a diviso feita pelo DSM-IV-TR entre os
diagnsticos de Abuso e Dependncia de Subs-
tncias reunindo-os como Transtorno por Uso de
Substncias
80
O Transtorno por Uso de Substncia somou os an-
tigos critrios para abuso e dependncia conser-
vando-os com mnimas alteraes: a excluso de
problemas legais recorrentes relacionados subs-
tncia e incluso de craving ou um forte desejo
ou impulso de usar uma substncia. O diagns-
tico passou a ser acompanhado de critrios para
Intoxicao, Abstinncia, Transtorno Induzido
por Medicao/Substncia e Transtornos Induzi-
dos por Substncia No Especificados. O DSM-5
exige dois ou mais critrios para o diagnstico de
Transtorno por Uso de Substncia e a gravidade do
quadro passou a ser classificada de acordo com o
nmero de critrios preenchidos: dois ou trs cri-
trios indicam um transtorno leve, quatro ou cinco
indicam um distrbio moderado e seis ou mais cri-
trios indicam um transtorno grave.
A atual verso do manual passou a incluir os diag-
nsticos de Abstinncia de Cannabis e Abstinncia
de Cafena e excluiu o diagnstico de Dependncia
de Mltiplas Substncias. O Transtorno por Uso de
Nicotina foi substitudo pelo Transtorno por Uso
de Tabaco. O DSM-5 removeu os especificadores
Com Dependncia Fisiolgica / Sem Dependn-
cia Fisiolgica e reorganizou os especificadores
de remisso, reconhecendo como Remisso Pre-
coce um perodo de pelo menos trs meses no
qual nenhum dos critrios para o uso da substncia
(exceto o desejo) atendido e Remisso Susten-
tada quando o perodo superior a doze meses.
O manual tambm incluiu os especificadores que
descrevem indivduos em um Ambiente Contro-
lado e aqueles que esto em Terapia de Manu-
teno.
No DSM-IV-TR o Jogo Patolgico era apresen-
tado como parte dos Transtornos do Controle dos

Impulsos No Classificados em Outro Local, mas
as crescentes evidncias de que alguns comporta-
mentos, tais como jogos de azar, atuam sobre o sis-
tema de recompensa com efeitos semelhantes aos
de drogas de abuso, motivou o DSM-5 a incluir o
Transtorno de Jogo entre os Transtornos Relacio-
nados Substncias e Adio.
Transtornos Neurocognitivos
Os Transtornos Neurocognitivos incluem condi-
es neurolgicas e psiquitricas refereridas no
DSM-IV-TR em Delirium, Demncia, Transtorno
Amnstico e Outros Transtornos Cognitivos. No
DSM-5, o captulo rene os diagnsticos de Deli-
rium, Transtorno Neurocognitivo Leve e Transtor-
no Neurocognitivo Maior. O termo demncia ain-
da pode ser aplicado aos subtipos especficos de
Trantornos Neurocognitivos. O texto incluiu uma
lista atualizada sobre domnios neurocognitivos,
com exemplos teis prtica clnica.
O diagnstico de Delirium foi atualizado incluindo
maiores esclarecimentos de acordo com as evidn-
cias atualmente disponveis. Os critrios continu-
am baseados em alteraes da ateno, conscin- tornos de Personalidade Esquiva, Dependente e
cia e cognio que se desenvolvem no decorrer de
um curto perodo de tempo.
Os quadros de Demncia e Transtorno Amnstico,
apresentados no DSM-IV-TR, foram absorvidos
por um novo transtorno apresentado no DSM-5
como Transtornos Neurocognitivos (NCD, pela
sigla inglesa). Os critrios para o diagnstico de
Transtornos Neurocogniticos so baseados na evi-
dncia de um declnio de uma ou mais reas de
domnio cognitivo relatado e documentado atravs
de testes padronizados, causando prejuzo na inde-
lvaro Cabral Arajo-Francisco Lotufo Neto
pendncia do indivduo para as suas atividades da
vida diria.
No DSM-5, so apresentados critrios para a divi-
so dos quadros de demncia vascular, doena de
Alzheimer, frontotemporal, corpos de Lewy, leso
cerebral traumtica, doena de Parkinson, infec-
o por HIV, doena de Huntington, doenas por
pron, por outra condio mdica, e mltiplas etio-
logias.Transtorno Neurocognitivo Induzido por
Medicao/Substncia e Transtorno Neurocogni-
tivo Indeterminado tambm so includos como
diagnsticos.
Transtornos de Personalidade
Os critrios diagnsticos para os Transtornos de
Personalidade no sofreram mudanas em rela-
o aos apresentados no DSM-IV-TR, o captulo
apresentado na Seo II do novo manual continua
reunindo os mesmos transtornos divididos em trs
grupos: Grupo A Transtornos de Personalidade
Paranide, Esquizide e Esquizotpica; Grupo B
Transtornos de Personalidade Anti-Social, Border-
line, Histrinica e Narcisista; e Grupo C Trans-
Obsessivo-Compulsiva.
Uma grande novidade no DSM-5 a incluso
de um modelo alternativo para os Transtornos de
Personalidade que apresentado na Seo III do
manual. Basicamente, o modelo apresenta uma
concepo acerca do funcionamento da perso-
nalidade e lista traos de personalidade patol-
gica que podem estar presentes em cada trans-
torno. A Escala do Nvel de Funcionamento da
Personalidade (LPFS, pela sigla inglesa), bem
como os vinte e cinco traos de personalida-
Rev. Bras. de Ter. Comp. Cogn., 2014, Vol. XVI, no. 1, 67 - 82 81
A Nova Classificao Americana Para os Transtornos Mentais o dsm-5
de patolgica so apresentados na mesma seo.
Segundo a APA, o objetivo do DSM-5 ao apresen-
tar os Transtornos de Personalidade desta forma
preservar o que utilizado na prtica clnica, mas
tambm introduzir uma nova abordagem que obje-
tiva sanar diversas deficincias presentes no atual
modelo.
Consideraes finais
As mudanas no DSM-5 suscitaram polmicas que
dividiram a opinio de especialistas, recebendo
crticas de profissionais renomados como o caso
do psiquiatra americano Allen Frances que coor-
denou a elaborao do DSM-IV. Os autores da atu-
al verso apontam que as modificaes realizadas
foram baseadas na melhor evidncia cientfica dis-
ponvel. Os critrios diagnsticos foram exausti-
vamente avaliados em estudos de campo buscando
verificar a utilidade, validade e confiabilidade de
cada um deles e os sintomas que suscitavam dvi-
das foram trabalhados novamente de forma mais
precisa.
O DSM um instrumento desenvolvido para ser
aplicado por profissionais habilitados, com expe-
rincia clnica e slido conhecimento da psicopa-
tologia. A principal crtica acerca do DSM-5 de
que esta classificao tornou-se pouco criteriosa
fazendo aumentar o nmero de pessoas que podem
82
ser diagnosticados com algum transtorno mental.
No entanto, preciso notar que o manual no deve
ser usado como uma simples lista de sintomas
para serem assinalados por indivduos no habili-
tados, pois isso implicaria em falsos diagnsticos
positivos. Quanto incluso de novos transtornos
mentais na classificao importante reconhecer
que eles representam problemas graves que trazem
sofrimento e prejuzo a pessoas que, at ento, po-
deriam no receber diagnstico e tratamento ade-
quados.
Referncias
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ton: American Psychiatric Association, 2013.
DSM-IV-TRTM Manual diagnstico e estatstico de transtor-
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Home | APA DSM-5. Developed by2012 American Psychi-
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Acesso em: 04 nov. 2013.
Frances A. DSM-5 badly flunks the writing test. www.psychiatric-
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Skinner, B. F. Cincia e Comportamento Humano, 11 ed. So Pau-
lo: Martins Fontes, 2003. (obra original publicada em 1953) .
Recebido em 13 de novembro de 2013
Revisado em 16 de dezembro de 2013
Aceito em 29 de janeiro de 2014