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2. Data de preenchimento: 10'l/1-tI

3. Local onde foi observado: ~O"OIt 1..1" (, BllHI A)
4. Relator: l~ /r1IRAND~
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o. Fita do Computad or nO:
7. Ii'ita de Gravador nO:
8. llnexos:

9. Autorizo 0 Quartol General da 4a Zona Aerea a uti li =~r

estas declara~oas para fins de estudo, pes~uiz~s ~ ~ccc~

-----slrias d1vulgaqoes.
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Acervo de documentos oficiais da Fora Area Brasileira (SIOANI), convertidos em arquivo digital por Edison Boaventura Jr / GUG Grupo Ufolgico de Guaruj

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I d.::do: 30 ,'ItJos

3. Scy-o: M~C;;C

-l- . C r.'. plo i x5o r { s ica : BA 1)( A J Ro r3u s,-r A

5. Estlldo civil: Q ASA 'DO
:! , filhos
,. - b) p e ss oas com que habita Q0 M A FA MIL ' A

6, He _ie iao: CATOLIQ.C\

a) pra-cica- SI /V)
......
b) 0studa - NI'dl
c) conversa s Obrc - NAlJ

d) none do l ider r e ligioso

7, !:lbit os :
a) grupo de suas re la~o e s

b) assunt os normai s de conversas/leltu:cas

c) dis-cra,<oos
d) vicios
c) etc

8. Grau do esco lnr i dad ~

a) ne o sabe . .l eiZ ...",.

b) s abe l er e escrGve r com deficiCncia _

. .
c ) curso prlmar i o comp leto
d) CU" s o GL.'11lsbl:

1) completo
2) incor.:pleto

~) Curs o eupcr io~:

1 ) compl eto _
2) incompl eto _

f ) Cur so Univers it Q 10 :
1) c o mp lc~ o
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3) Fac:uld .:,do s (1ue fra<l~: c::toU !
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b) uo oY-eree p1'0Sontorr.e:lt

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~ c e:r ~s:

D~d o s ~ si e o lo~ieos a s or~m for~c cidos

o ob scrvs ci"" C PS:' SO&5: d G suas relasoes:

b) carat el'

c) ec:.'lt r ole emocional

12 Co. di g5es psico- Lrs icas n o Jlome to du obseI' a c: ~

a ) a l::'!Ilontado
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b) L'J.ger id o bebida alcoc lic3. )J A-o

c) ca.'lsao ..... ,- ..... .

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d) t::.-abalhn..l1d 0 NA.V

0) distraid o con algo - /J 1\ ..

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