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INTRODUO
A associao entre doenas sistmicas e doenas bucais tem elevado o nmero de
pesquisas cientficas em busca de resultados promissores. Uma srie de estudos prospectivos,
iniciados em meados da dcada de 1980, na Universidade de Toronto, forneceu provas da
eficcia de implantes dentrios no tratamento dos pacientes totalmente e parcialmente des-
dentados.
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A resposta dos tecidos aps a fixao dos implantes osseointegrados controlada por
fatores de cicatrizao e biomecnicos e de imunidade. A complexidade da resposta tecidual
osseointegrao pode ser influenciada por vrios fatores, incluindo idade, dieta, drogas,
doenas sistmicas e orais. A manuteno da osseointegrao depende de remodelao
ssea contnua.2
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A Sociedade Americana de Anestesiologia (ASA) restringe a indicao de implantes e de
cirurgias, relacionadas com implantes, a pacientes com sade normal, com doenas sistmicas
e sem nenhuma limitao funcional ou com doenas significativas, mas com controle dirio,
como, por exemplo, hipertenso controlada, diabete melito (DM) controlado, obstruo pul-
monar crnica; pacientes com severa doena sistmica, com limitaes funcionais definidas;
diabticos insulinodependentes; pacientes com problemas pulmonares e com baixa tolern-
cia a exerccio e com problemas cardacos, apesar do uso de medicamentos hipertensivos.10
OBJETIVOS
Ao final da leitura deste captulo, espera-se que o leitor possa:
identificar e diagnosticar condies de ordem sistmica que impem risco no trata-
mento com implantes dentrios;
reconhecer as principais doenas e condies sistmicas que afetam a possibilidade
de reabilitao do paciente;
estabelecer um protocolo de atendimento clnico para pacientes que apresentam do-
enas sistmicas.
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ESQUEMA CONCEITUAL
Diabete
Doenas cardiovasculares
Hipotireoidismo
Osteoporose
Sndrome Sjgren
Esclerodermia
Doena de Parkinson
VIH-SIDA (HIV-AIDS)
Cncer oral
Idade
Tabagismo
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DOENAS SISTMICAS E RISCO CIRRGICO
CLASSIFICAO DO DIABETE
Definir a classificao do DM pode depender das circunstncias apresentadas durante o pe-
rodo de diagnstico, perodo em que muitos pacientes diabticos no se enquadraro facil-
mente em uma nica classe da doena.18
A classificao dos tipos especficos de diabete pode estar relacionada a defeitos genticos
na ao da insulina, patologias no pncreas excrino, problemas genticos nas clulas beta,
entre outras causas. O diabete gestacional, similar ao DM tipo II, est associado tanto
resistncia da insulina quanto diminuio da funo das clulas beta.21
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RESPOSTA DO HOSPEDEIRO
A hiperglicemia no controlada em pacientes diabticos tem implicaes sobre a resposta
do hospedeiro, afeta a microbiota regional e pode ter tambm alteraes fisiolgicas, clni-
cas e imunolgicas.22
Tem-se sugerido que existam alteraes nas paredes dos capilares, neutrfilos com defeitos
e/ou microbiologia especfica, em que os periodontopatgenos mais provveis so A.
actinomycetemcomitans, Capnocytophaga ssp e P. gingivalis.24 Em estudo microbiolgico, os
autores25 buscaram encontrar a inter-relao da microbiota colonizada por Capnocytophaga
ssp. em pacientes que manifestaram DM. Nesse estudo, verificou-se que a contagem total
dessa bactria significativamente maior em pacientes com DM e com periodontite do que
naqueles que tinham periodontite, mas que no eram diabticos.
Nos pacientes com diabete malcontrolado, tem-se um quadro pior de periodontite, quando
comparado ao dos pacientes com diabete bem-controlado, o que aumenta o risco de infla-
mao.26-28 Com base nessa observao, a doena periodontal poderia ser considerada como
outra importante complicao do diabete.27 Entretanto, observou-se, tambm, que uma pos-
svel presena de placa e uma severa infeco periodontal podem existir, independentemen-
te, da presena de diabete.
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Os sinais e sintomas clnicos do DM so:19,20
urinar em excesso (poliria);
sede em excesso (polidipsia);
fome em excesso (polifagia);
coceira (prurido);
fraqueza muscular e cansao (fadiga).
Entretanto, os pacientes com diabete tipo II podem ser relativamente assintomticos no incio
da doena, o que ocorre, particularmente, em pacientes obesos, cujo diabete s pode ser
detectado aps a observao de glicosria ou de hiperglicemia, durante os estudos laboratoriais
de rotina.19
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INFECES E DEFICINCIA DE CICATRIZAO EM PACIENTES DIABTICOS
Os pacientes diabticos tm uma maior probabilidade a infeces e deficincia de
cicatrizao. Essa propenso a infeces parece ser atribuda a dois fatores: defesas anor-
mais do hospedeiro e disfuno dos rgos efetores, secundria ao diabete. O primeiro fator
deve ser atribudo a uma deficincia leucocitria anormal, com capacidade quimiottica re-
duzida dos polimorfonucleares, capacidade reduzida para liberar produtos da desgranulao,
produo reduzida de radicais livres de oxignio e prejuzo da destruio intracelular de orga-
nismos, como a Cndida sp. O segundo mais caracterizado pela presena de neuropatias e
de vasculopatias.19
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Quadro 1
EXAMES E CONDUTAS ODONTOLGICAS NO PACIENTE QUE NO RELATA SER DIABTICO
Quadro 2
EXAMES E CONDUTAS ODONTOLGICAS NO PACIENTE QUE RELATA SER DIABTICO
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1. Com relao aos pacientes diabticos, correto afirmar:
A) o diabete causado por dieta inadequada.
B) os diabticos so mais propensos a infeces e deficincia de cicatrizao.
C) os diabticos apresentam maior risco de infarto do miocrdio.
D) os diabticos apresentam cicatrizao mais rpida.
Resposta no final do captulo
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RISCOS SISTMICOS E PREVENO DE RISCOS
RELACIONADOS A CARDIOPATIAS NA IMPLANTODONTIA
Os problemas cardiovasculares esto diretamente relacionados aos procedimentos
odontolgicos, especialmente os mais invasivos, como o caso da implantodontia. Deve-se
ter em mente que todos os pacientes, independentemente da idade, so possveis portado-
res de cardiopatias. Um exemplo de cardiopatia so as doenas cardacas congnitas, que
podem afetar inclusive as crianas. A grande dificuldade que nem sempre as patologias
cardacas so diagnosticadas e, consequentemente, no so do conhecimento do paciente.
Se houver suspeita (aps avaliao clnica inicial, incluindo avaliao dos sinais vitais) de que
o paciente portador de doena cardiovascular, a melhor soluo suspender o procedi-
mento e pedir o parecer (por escrito) de um cardiologista. Este far um exame minucioso,
alm de eletrocardiograma, ecocardiograma, teste de esforo fsico e, se necessrio, tomografia
computadorizada das artrias coronrias. Com um diagnstico seguro, o mdico ir tratar ou
controlar a doena com as medicaes adequadas e, somente aps a compensao do qua-
dro geral do paciente, a cirurgia ser realizada.
Uma situao muito comum na doena cardiovascular a de que o paciente que tem
conhecimento da sua patologia e, por conta prpria, interrompe de usar a medicao . Neste
caso, o paciente dever procurar o mdico para que a medicao e as dosagens sejam
reavaliadas e, somente aps compensado novamente e atestado pelo cardiologista, realiza-
se a cirurgia.36
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A preveno diminui significativamente as chances de complicaes no procedimento cirr-
gico, porm, os problemas cardiovasculares podem causar situaes de emergncia na clni-
ca odontolgica, mesmo com os cuidados preventivos. fundamental que o cirurgio tenha
conhecimento de suporte bsico de vida (SBV), assim como essencial que tenha em mos
equipamentos e medicaes que possam ajudar a tirar o paciente da situao emergencial
(torpedo de oxignio, culos nasal, amb, cnula de Guedel, anti-hipertensivos, etc.).35,36
Dada quantidade e complexidade das patologias cardacas, seria impossvel discutir todas
elas neste captulo. A seguir, sero abordadas as patologias cardacas mais comuns, e que
geralmente influenciam na prtica clnica do cirurgio-dentista.
HIPERTENSO ARTERIAL
A hipertenso arterial pode ser definida como o aumento da PA sistlica e/ou diastlica.36
uma patologia muito comum na populao, e que acomete pacientes de todas as cama-
das sociais, raas e idades, inclusive crianas. Fatores como dieta, sedentarismo, estresse,
fumo, lcool e doenas sistmicas crnicas (diabete, doena renal crnica e hipertireodismo)
podem contribuir para o aparecimento da hipertenso arterial.37
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Um problema ainda mais grave do que a hipertenso arterial o acidente vascular
cerebral (AVC), o rompimento de vasos sanguneos no crebro, o qual pode causar com-
presso e isquemia nos tecidos nervosos e levar paralisia de parte do corpo, de forma
transitria ou definitiva e, algumas vezes, at morte. O risco de um AVC acontecer quatro
vezes maior nos pacientes com PA sistlica acima de 160mmHg.35,36
O atendimento ao hipertenso deve ser feito com base na informao de que o paciente est
ou no compensado. possvel atender normalmente os pacientes compensados que fazem
uso de medicaes e com PA de, no mximo, 150/90mmHg, de preferncia em sesses
curtas, para evitar estmulos dolorosos, e no perodo vespertino. Tambm recomendado o
uso de ansiolticos, o que evita o aumento da PA.35,36,37
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ARRITMIA CARDACA
As arritmias cardacas so definidas como alteraes no ritmo ou na frequncia cardaca.
O ritmo sinusal origina-se do ndulo sinoatrial, em que um conjunto de clulas regula os impul-
sos eltricos e promove a contrao da musculatura cardaca ou do miocrdio.36 A frequncia
cardaca, considerada normal, fica entre 70 e 80 batimentos por minuto, e pode ser medida por
meio de tomada do pulso de artrias superficiais (artria radial ou artria cartida).35
Quando a frequncia cardaca menor do que 60 batimentos por minuto, ela passa a ser
denominada bradicardia sinusal e, acima de 100 batimentos por minuto, taquicardia sinusal.
Os atletas apresentam um ritmo sinusal regular abaixo de 60 batimentos por minuto, o que
normal para eles. As frequncias cardacas contm muita informao sobre a sade do
paciente, e exigem interpretao, como, por exemplo, frequncias regulares acima de 100
batimentos por minuto podem revelar infeces (acompanha o estado febril), sangramentos
ou possveis hemorragias, desidratao e alterao do estado emocional.35
Devido complexidade do assunto e dos vrios tipos de arritmia, sero abordadas, neste
captulo, as arritmias que acontecem mais comumente na clnica diria, como as bradicardias
sinusais e as taquicardias sinusais.
A bradicardia sinusal, com um ritmo muito regular, pode significar um bom preparo fsico;
outras causas podem ser hipotireoidismo, hipotermia, infarto agudo do miocrdio ou uso de
medicaes, tipo propanolol.35
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ANGINA DE PEITO
A angina de peito est entre os problemas cardiovasculares mais comuns encontra-
dos nos pacientes que procuram tratamento odontolgico com implantes. Ocorre, principal-
mente, em pacientes acima dos 40 anos de idade, sexo masculino, podendo igualmente
afetar o sexo feminino.35 Levando-se em conta que a maioria dos candidatos a implante
dentrio est acima dessa faixa etria, conclui-se que esse um problema do aparelho
cardiovascular a ser investigado com ateno durante a anamnese.
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INFARTO AGUDO DO MIOCRDIO
O infarto agudo do miocrdio a alterao cardiovascular que mais chance tem de levar
o paciente a bito imediatamente, ou em curto prazo, por isso, o atendimento emergencial
deve ser feito com muita eficincia e rapidez.
O infarto agudo do miocrdio caracterizado pela obstruo aguda de uma ou mais artrias
coronarianas, j parcialmente obstrudas, levando os tecidos cardacos irrigados por essas
artrias morte e posterior necrose. Dependendo da extenso da leso, o quadro pode ser
irreversvel, independentemente da assistncia prestada.35,36
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Passado esse perodo, o paciente dever retornar ao cardiologista para novos exames, inclu-
sive teste de esforo fsico. Se for constatada normalidade na avaliao, pode-se, ento, dar
continuidade ao tratamento.35-37
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Os medicamentos mais usados em cardiologia e suas indicaes so apresentados no Quadro 3
Quadro 3
MEDICAMENTOS MAIS USADOS EM CARDIOLOGIA E SUAS INDICAES
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TRATAMENTO ODONTOLGICO DO PACIENTE ANTICOAGULADO
Com o aumento do nmero de pacientes anticoagulados, a necessidade de intervenes
odontolgicas nesses pacientes tem sido cada vez mais frequente.
Stios infectados apresentam maior sangramento e devem ser tratados com antimicrobianos,
previamente cirurgia. Algumas medidas devem ser observadas para aumentar a segurana
em cirurgias de pacientes anticoagulados, tais como:
hemostasia adequada do campo com anestsico local com vasoconstritor; uso de
agente antifibrinoltico aplicado localmente com gaze embebida (cido tranexmico);
aplicao de esponja hemosttica na ferida;
sutura hermtica da ferida operatria.
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Recomendam-se, ainda, cuidados ps-operatrios que compreendem: aplicao intermitente
de gelo sobre a face na regio operada, cabea elevada, a no prescrio, preferencialmente
de cido acetilsaliclico e de AINES, por atuarem sinergicamente com os anticoagulantes e
aumentarem o risco de sangramento.40
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O Quadro 4 apresenta o regime de profilaxia de EI, recomendado nas situaes acima.
Quadro 4
REGIME DE PROFILAXIA DE EI
Antimicrobiano Posologia
5. Como proceder nos casos em que o paciente apresenta aumento da PA durante o trata-
mento odontolgico?
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7. Quais os primeiros-socorros para pacientes que manifestam angina de peito durante o
tratamento odontolgico?
9. Para os pacientes que sofreram infarto do miocrdio (que pode ocorrer durante uma
cirurgia odontolgica), quanto tempo preciso esperar para o incio do tratamento
odontolgico cirrgico?
A) Seis meses.
B) Seis semanas.
C) Um ms.
D) Quatro meses.
Resposta no final do captulo
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11. Para tratamento odontolgico cirrgico, que cuidados precisam ser observados em paci-
entes que fazem uso de medicamentos para cardiopatias ou de anticoagulantes?
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AVALIAO DA PRESSO ARTERIAL
Quadro 5
VALORES DE REFERNCIA PARA A AVALIAO DA PA SEGUNDO GLICK
*Essa classificao pode ser aplicada em adultos que no fazem uso de medicao anti-hipertensiva e
sem doena aguda. Avaliaao com base na mdia de duas ou mais leituras, tomadas duas ou mais
vezes, aps a consulta inicial.36
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AVALIAO DA FREQUNCIA E RITMO CARDACO
A avaliao da frequncia e do ritmo cardaco deve ser executada sempre na primeira consul-
ta, antes de todas as consultas em pacientes que apresentem algum risco cardiolgico. A
deteco desse risco deve ser feita durante a anamnese do paciente.
Tabela 1
FREQUNCIA CARDACA EM FUNO DA IDADE
1 110 a 130
2 90 a 115
3 80 a 105
7 a 14 80 a 105
14 a 21 78 a 85
Acima de 21 60 a 75
Se o paciente apresentar frequncia cardaca menor do que 60 ou maior do que 110 batimentos
por minuto, ele deve ser encaminhado para avaliao mdica prvia ao tratamento
odontolgico.
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FREQUNCIA RESPIRATRIA
A frequncia respiratria refere-se quantidade de movimentos de inspirao e expirao
que a pessoa executa em um minuto. Deve-se aferir a frequncia respiratria sem indicar
para o paciente que esse procedimento est sendo feito, pois, se falado que sua frequncia
respiratria est sendo avaliada, o resultado pode no ser verdadeiro, uma vez que o pacien-
te pode alterar os resultados ao controlar sua respirao. Por esse motivo, deve-se avaliar a
frequncia respiratria aps a verificao dos batimentos cardacos.
Tabela 2
VALORES DE REFERNCIA PARA AVALIAO
DA FREQUNCIA RESPIRATRIA
1 24
3 22
5 20
8 18
12 16
Adultos 14 a 18
Os valores citados na Tabela 2 so uma mdia. Pacientes avaliados que apresentaram valores
abaixo dos referidos esto com bradipneia, o que pode ser indicativo de uso de medicamen-
tos opioides. Quando a frequncia respiratria apresenta-se elevada, denomina-se taquipneia,
que pode ser um indicativo de febre ou alcalose. No se deve confundir taquipneia com
hiperventilao. A primeira o aumento do ritmo respiratrio, a segunda o aumento do
volume do ar inspirado, normalmente causado por ansiedade.
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TEMPERATURA
A verificao da temperatura corporal de grande importncia para a avaliao do estado
geral de sade do paciente. A temperatura elevada serve de sinalizador, como um indicador
de que alguma coisa no est bem.
A febre uma reao de defesa do organismo contra algum patgeno, por isso no vista
como algo ruim, pois melhora as reaes de defesa do organismo. No ps-operatrio, a
temperatura pode se apresentar alterada e variar at 37,80C, alterao considerada como
normal; temperaturas acima de 37,80C devem ser avaliadas com mais cuidado, pois caracte-
rizam febre e podem indicar um processo infeccioso.
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B
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SOLICITAO DE EXAMES LABORATORIAIS
Deve-se solicitar exames laboratoriais sempre que, durante a anamnese, seja observada uma
doena de base, ou caso o paciente nunca tenha realizado esses exames antes.
HEMOGRAMA
Tabela 3
ERITROGRAMA VALORES DE REFERNCIA EM ADULTOS (ACIMA DE 16 ANOS DE IDADE)
Homens Mulheres
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Leucograma o nome dado contagem quantitativa e qualitativa de clulas sanguneas
brancas. Leucocitose e leucocitopenia (ou leucopenia) designam, respectivamente, as con-
tagens acima e abaixo dos limites de referncia, mas talvez seja mais coerente usar esses
termos para variaes significativas da contagem usual de um mesmo paciente, quando
conhecida, mesmo que ainda estejam dentro dos parmetros populacionais.
Recomenda-se a leitura de Failace (2003)42 para uma compreenso mais abrangente da inter-
pretao do hemograma, to importante para a segurana da clnica cirrgica no consultrio
odontolgico.
Quadro 6
LEUCOGRAMA VALORES DE REFERNCIA EM ADULTOS (ACIMA DE 16 ANOS DE IDADE)
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COAGULOGRAMA
O TP apresenta-se prolongado nas deficincias dos fatores descritos acima, durante o uso de
anticoagulantes orais nas doenas hepticas, nas desordens do metabolismo da vitamina K,
na presena de produtos de degradao da fibrina (PDF), nas coagulaes intravasculares
dissiminadas (CIVD), na disfibrinogenemia, na afibrinogenemia e na hipofibrinogenemia.
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Os valores de referncia para TTP so menores ou iguais a 1,26. um teste que avalia todos
os fatores de coagulao, exceto FVII e FXIII. sensvel a redues dos fatores XII, XI, IX, X, V,
II (protrombina) e I (fibrinognio). usado na avaliao de alteraes congnitas e adquiridas
dos fatores dessa via de coagulao, na monitorizao da heparina no fracionada, na tria-
gem de anticoagulante lpico e como teste de triagem pr-operatrio. O TTP prolongado
nas deficincias dos fatores descritos acima, durante a terapia com heparina no fracionada,
na presena de inibidores especficos (anticoagulante lpico), na presena de anti-FVIII, nas
doenas hepticas, nas desordens do metabolismo da vitamina K, na presena de produtos
de degradao da fibrina (PDF), na disfibrinogenemia, na afibrinogenemia e na
hipofibrinogenemia. Para contagem de plaquetas, os valores de referncia so de 150.000 a
450.000/mm3.
GLICEMIA
Para o teste de glicemia, recomenda-se jejum de 8 horas, e que no se faa exerccios fsicos
antes do exame. Seus valores de referncia variam de 75 a 110mg/dL. Esse teste til no
diagnstico da hiperglicemia e da hipoglicemia. Considera-se glicemia de jejum inapropriada
um valor entre 110 e 125mg/dL. Para o diabete melito, considerado o valor superior a
126mg/dL em pelo menos duas ocasies.
CREATININA
Para o teste de creatinina recomenda-se jejum de 3 horas antes do exame. Os valores de
referncia variam de 0,8 a 1,2mg/L, para homens, e de 0,6 a 1,0mg/dL acima dos 12 anos de
idade. Esse um exame til na avaliao da funo renal. Aumenta medida que diminui o
ritmo de filtrao glomerular. A dosagem de creatinina sofre menos influncia da dieta do
que a ureia, portanto, ela mais fiel na avaliao da funo renal.42
DIABETE
Tem sido relatado que a perda ssea em longo prazo mais grave entre os pacientes com
diabete tipo I do que entre os com diabete tipo II, e que a densidade mineral ssea em
pacientes com diabete tipo I pelo menos 10% menor entre os sexos, e por idade, do que
em pessoas saudveis. Estudos realizados em animais com diabete tipo I no tratados
demonstraram provas de menor nmero de osteoblastos, osteoides menos superficiais e
menores nveis plasmticos de osteocalcina, coerente com a diminuio das taxas de formao
ssea.1
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Estudos em ratos diabticos mostraram reduo da rea de contado do osso com o implante
e de sua espessura ssea ao redor do mesmo.44,45 A insulinoterapia foi associada ao aumento
da formao do osso peri-implantar. Entretanto, o resultado foi significativamente menos
osso em contato com os implantes do que em ratos normais.46
Uma sugesto constante a cobertura com antibiticos para cirurgias em pacientes diabti-
cos no controlados, pois estes apresentam reduo na atividade imunitria e cicatrizao
mais lenta, com consequente maior risco de desenvolver infeco ps-operatria.47
O diabete melito est associado a vrias complicaes sistmicas que desregulam o sistema
imunolgico do doente, como, retinopatia diabtica, nefropatia, neuropatia, perturbaes
micro e macrovasculares e comprometimento da cicatrizao. Na cavidade oral, comum
ocorrer xerostomia, crie e periodontite.48-49
DOENAS CARDIOVASCULARES
Certas doenas cardiovasculares, incluindo hipertenso, arteriosclerose, estenose vascular,
doena arterial coronariana e insuficincia cardaca congestiva podem comprometer o fluxo
sanguneo e reduzir a oferta de oxignio e de nutrientes para os tecidos. Questiona-se se elas
podem, portanto, comprometer o resultado da osseointegrao.
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HIPOTIREOIDISMO
O hipotireoidismo diminui o recrutamento, a maturao e atividade de clulas sseas, levan-
do diminuio da reabsoro e da formao ssea. O hormnio tireoidiano exerce um
efeito direto sobre o tecido sseo, para aumentar a produo dos fatores de crescimento:
fator de crescimento tipo insulina I (insulin-like growth factor-I, IGF-I) e protena ligadora (IGF
II). A IGF-I aumenta o nmero de osteoblastos, refora a diferenciao do osteoblasto e
aumenta a remodelao ssea, mas os nveis circulantes de IGF-I so diminudos no
hipotireoidismo.
OSTEOPOROSE
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Alguns trabalhos mostraram que a reduo da funo mastigatria resultou em
uma reduo da massa ssea e da espessura cortical do osso mandibular. A
reduo das mdias de aposio dos minerais foi um achado coerente quando a
osteoporose estava associada imobilizao (no funo, no carga). No se sabe,
no entanto, se perdas sseas mandibulares observadas na mandbula de desdentados,
em associao com deficincia de estrgeno, so resultantes do aumento da
reabsoro ssea isolada ou do efeito combinado da reduo na taxa de formao
ssea.
SNDROME SJGREN
A Sndrome Sjgren caracterizada, em parte, por boca (xerostomia) e olhos secos (xeroftalmia).
A xerostomia, frequentemente, resulta em mucosite, candidase e reduo da reteno de
prteses.63,64 Os implantes trazem grande conforto e funcionalidade para esses pacientes.65
Prteses implantossuportadas so preferveis em relao s prteses totais removveis em
pacientes com xerostomia.
ESCLERODERMIA
A esclerose sistmica uma doena que afeta vrios sistemas do organismo, como o
gastrintestinal, o trato respiratrio e renal, cardiovascular e genito-urinrio. Os sintomas re-
sultam em progressiva fibrose do tecido e em ocluso da microvascularizao devido pro-
duo excessiva e a deposio de colgenos do tipo I e II.66
DOENA DE PARKINSON
A doena de Parkinson uma doena progressiva neurodegenerativa. Trata-se de uma desor-
dem neurolgica, que afeta aproximadamente 1% dos indivduos acima de 60 anos de ida-
de. Deve-se considerar uma prtese implantorretida, devido dificuldade motora desses
pacientes em conseguir a higienizao.68
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DISPLASIA ECTODRMICA HIPO-HIDRTICA
A displasia ectodrmica hipo-hidrtica caracterizada por hipodontia, hipotricose e hipo-
hidrose.69-71 O crescimento do osso alveolar continua aps a fixao de implantes em rebor-
dos edentados de crianas com displasia ectodrmica, o que sugere que o crescimento alveolar
no dependente da presena de dente por si s.69
QUIMIOTERAPIA CITOTXICA
O efeito da quimioterapia em pacientes, durante o tratamento de implantes osseointegrados,
pode depender da condio da imunidade e da microflora peri-implantar de cada indivduo.
Recomenda-se controlar a higiene e aguardar o momento de fixao dos implantes, caso o
paciente apresente valores normais de hemograma.72,73 Alguns autores contraindicam a fixa-
o dos implantes nos pacientes em tratamento com quimioterpicos.74
MEDICAMENTOS SISTMICOS
Algumas consequncias do uso de medicamentos sistmicos merecem destaque, como a
hiperplasia do tecido mole peri-implantar em pacientes que fazem uso de dilantin sdio
(fenitona) ou nifedipina, ou em pacientes que utilizam medicamentos bloqueadores dos
canais de clcio. Pacientes que fazem uso de anticoagulantes (incluindo aspirina) correm
risco de ter hemorragia durante o procedimento cirrgico e durante a higiene bucal, aps a
concluso do tratamento.75,76 Com relao a esses pacientes, recomendado o contato com
o mdico responsvel, previamente aos procedimentos cirrgicos.
VIH-SIDA (HIV-AIDS)
Pacientes com SIDA tm grande risco de desenvolver peri-implantite. A fixao de implantes
tem sido feita com sucesso nesses pacientes, entretanto, necessrio acompanhamento
com controle rigoroso de sua higiene bucal.77 Cuidados minuciosos de biossegurana e de
cobertura antimicrobiana, em funo da imunosupresso desses pacientes, so de suma
importncia.
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LQUEN PLANO ORAL
O lquen plano oral uma doena inflamatria crnica que afeta a pele, a mucosa bucal e
outras mucosas.78 Sua etiologia exata ainda desconhecida. Pode representar uma
hipersensibilidade do tipo IV e resposta a um antgeno que poderia ter alterado a funo dos
queratincitos.79
O lquen plano oral apresenta-se como estrias brancas, ppulas, eritema, eroses, bolhas,
placas que afetam predominantemente a mucosa bucal, a lngua e as gengivas. ndice de
perda de implantes em pacientes com lquen plano oral erosivo tem sido relatado, relaciona-
do alterao da capacidade do epitlio oral de aderir superfcie do titnio. O trauma
cirrgico pode exacerbar as leses. Mesmo com intensa higiene bucal, alternativas ao im-
plante dentrio devem ser preferveis para pacientes que apresentem o lquen plano oral.81
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CNCER ORAL
Em relao ao cncer oral, alguns aspectos devem ser considerados, como a variedade de
fatores que podem interferir no sucesso dos implantes, o efeito da doena e o efeito do
tratamento nos tecidos que podem vir a ser reas de instalao dos implantes. Combinaes
de tratamentos e sequncia dos eventos, resseco do tecido comprometido, radioterapia,
quimioterapia, terapia com oxignio em cmara hiperbrica, enxertos sseos, tempo ideal de
tratamento mdico e dentrio e, at mesmo, condio emocional do paciente,85,86 so outros
dos aspectos a serem ponderados.
IDADE
Os implantes fixados em crianas no acompanham o desenvolvimento dentoalveolar, por-
tanto, permanecem em uma posio estacionria, no erupcionam ou migram.87 Os implan-
tes so recomendados quando o desenvolvimento e o crescimento craniofacial da criana
estiver completo. Alguns exames podem ajudar a definir esse critrio, tais como: a idade
dental (erupo dos dentes permanentes) e maturao esqueletal (radiografia do punho).
Entretanto, o aumento de idade no uma barreira para o sucesso com implantes.88
TABAGISMO
Estudos mostram que fumar interfere na osseointegrao e acelera a reabsoro ssea ao
redor dos implantes.89,90 Habsha91 mostrou que pacientes com histrias de tabagismo, e que
fumaram durante a fase inicial de cicatrizao, tm maior chance de insucesso nos implantes
do que os no fumantes. Fumar aumenta o risco de desenvolver peri-impantite.92 O cigarro
prejudica a cicatrizao das feridas dos tecidos moles e afeta o sistema circulatrio e a funo
celular normal.
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13. Com relao a implantes osseointegrados em pacientes diabticos, correto afirmar:
A) pacientes com diabete no controlado apresentam o mesmo ndice de sucesso que
pacientes controlados.
B) pacientes com diabete controlado apresentam risco aumentado de perda de implan-
tes.
C) no existe nenhuma relao entre diabete e risco de perda de implante.
D) pacientes com diabete controlado no tm risco aumentado de perda de implantes.
Resposta no final do captulo
14. Com relao a implantes osseointegrados em pacientes com osteoporose, correto afir-
mar:
A) a osteoporose no representa risco de fracasso para terapia com implantes.
B) pacientes com osteoporose no tratada no devem receber implantes.
C) deve-se prescrever clcio para a realizao de implantes em pacientes com
osteoporose.
D) a osteoporose mais comum em homens.
Resposta no final do captulo
15. Com relao idade do paciente, que critrios devem ser seguidos para a escolha por
tratamento com implantes osseointegrados?
16. Cite alguns critrios de ateno na seleo dos pacientes indicados para a terapia com
implantes osseointegrados.
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CONCLUSO
Mombelli e Cionca (2006)3 realizaram uma reviso de literatura de todos os artigos publica-
dos at 2006, com a relao de condies sistmicas que afetavam os ndices de sucesso da
osseointegrao em humanos. As observaes desse estudo foram de que o nvel de evidn-
cias de contraindicaes absolutas e relativas para a terapia com implantes dentrios, devido
a doenas sistmicas, so baixas. Muitas condies sistmicas so listadas na literatura a esse
respeito, como sendo potencialmente crticas para a implantodontia, porm, estudos contro-
lados, com a comparao entre pacientes com e sem doenas sistmicas, e sobre a influncia
dessas doenas nos resultados da terapia com implantes, so esparsos.
A tendncia de pacientes com diabete terem maior risco falha de implantes equvoca e
no encontra fundamento cientfico. Da mesma forma, a qualidade ssea/menor densidade
ssea em pacientes com osteoporose apresentou uma associao fraca de relao causa-
efeito para a perda de implantes, na literatura, em concordncia com o descrito por Neukam
e colaboradores (2006). Os pacientes diabticos caracterizam-se como um grupo que merece
ateno especial, previamente escolha de procedimentos cirrgicos, como nos implantes
dentrios.93,94
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Atividade 3
Resposta: C
Comentrio: A tendncia atual no restringir o tratamento a implantes nos pacientes dia-
bticos tipo II controlados, desde que eles no tenham complicaes da doena. J em paci-
entes diabticos que usam insulina (tipo I), as cirurgias exigem cuidados especficos, sendo
necessria uma avaliao mais criteriosa nos resultados clnicos/laboratoriais prvios cirur-
gia, o que requer acompanhamento mdico.
Atividade 8
Resposta: B
Comentrio: Se o quadro se agravar e o paciente tiver uma parada cardiorrespiratria, duran-
te o procedimento odontolgico cirrgico, o cirurgio-dentista deve iniciar as manobras de
ressuscitao, inicialmente com ventilao do paciente e, em seguida, com massagem card-
aca em uma frequncia de duas ventilaes para 30 massagens, enquanto aguarda o socorro
mdico.
Atividade 9
Resposta: A
Comentrio: A melhor maneira de evitar esse problema, durante um procedimento
odontolgico cirrgico, preven-lo com uma boa anamnese: indagar o paciente sobre dores
no peito, cansao excessivo ao andar ou subir escadas, e seguir regras bsicas, como nunca
operar pacientes que tenham menos de seis meses aps infarto.
Atividade 10
Resposta: A
Comentrio: Com relao angina de peito, a isquemia dela resultante provoca uma forte
dor no peito ou dor subesternal, que pode irradiar-se para o ombro e brao esquerdos, alm
da regio mandibular. Outra caracterstica marcante da angina a sudorese excessiva.
Atividade 13
Resposta: D
Comentrio: Estudos mostram que, quando o paciente diabtico controlado, ele no tem o
risco aumentado de perda de implante, e as complicaes encontradas nas prteses tm
similaridade, quando comparadas com os mesmos critrios de pacientes no diabticos. Im-
plantes esto contraindicados para pacientes no controlados. Uma sugesto constante a
cobertura com antibiticos para cirurgias em pacientes com diabete controlado. Accursi
mostrou, em seu estudo, que a perda ssea marginal maior no primeiro ano, quando
comparada com o grupo controle, e que, aps o segundo ano, no existe mais a diferena.
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Atividade 14
Resposta: A
Comentrio: A osteoporose uma doena sistmica progressiva, caracterizada por baixas
massa ssea e densidade do tecido sseo, levando o osso fragilidade e fratura. Os implan-
tes dentais estimulam a formao de osso mandibular de uma maneira carga-dependente.
Estudos mostram que a reduo da funo mastigatria resultou em uma reduo da massa
ssea e da espessura cortical do osso mandibular. Estudos, como o de Do e colaboradores,
mostram que a osteoporose no representa risco de fracasso para a terapia com implantes
osseointegrados.
Atividade 16
Resposta: Uma avaliao criteriosa tem sido recomendada na eleio dos pacientes a serem
reabilitados com implantes. A avaliao clnica, que incluia uma boa anamnese e um minucioso
exame fsico, alm da anlise de hbitos, como tabagismo, bebidas, bruxismo e dieta, podem
reduzir o risco de perda de implantes e, principalmente, o risco de complicaes mdicas
sistmicas no consultrio dentrio. Alguns exames complementares para diagnstico (ex: exames
laboratoriais) aumentam a previsibilidade e a segurana do tratamento. Doenas sistmicas
podem afetar os tecidos orais e aumentar a susceptibilidade a outras doenas. A medicao
utilizada pode tambm afetar os tecidos relacionados com os implantes e interfer no sucesso
ou na falha dos mesmos. Algumas condies sistmicas apresentam um impacto negativo no
sucesso da terapia com implantes osseointegrados. As infeces agudas, a bronquite grave ou
o enfisema, a anemia grave, o diabete descontrolado, a hipertenso arterial descontrolada, as
alteraes hepticas, a nefrite, a doena psiquitrica grave, as condies com grave risco de
hemorragia, a endocardite ou o infarto do miocrdio, so condies onde a terapia com implantes
pode at ser contraindicada. A habilidade do paciente em promover a higienizao da prtese
implantossuportada, o acesso para se fazer a cirurgia (abertura da boca) e o risco de recidiva de
tumores orais tambm devem ser considerados. As indicaes e as contraindicaes dos
tratamentos com implantes devem ser analisadas criteriosamente para cada paciente, utilizando-
se evidncias cientficas e experincia clnica nessa anlise. Deve-se dar ateno identificao
de expectativas irreais que os pacientes possam ter a respeito dos implantes e sobre prteses
sobre implante.
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