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HISTRICO
A primeira observao dos parasitos que causavam o Calazar ocorreu na ndia por
Cunningham em 1885.
Em 1903, o agente etiolgico foi descrito quase simultaneamente por William
Leishman e Charles Donovan.
AGENTE ETIOLGICO
Do complexo Leishmania donovani que inclui 3 espcies:
L.( L.) donovani
L.( L.) infantum ou chagasi
L.( L.) chagas
IMPORTNCIA
Doena infecciosa sistmica, de evoluo crnica.
Caracterizada por febre irregular de intensidade mdia e de longa durao,
esplenomegalia, hepatomegalia, acompanhada dos sinais biolgicos de
anemia, leucopenia, trombocitopenia, hipergamaglobulinemia e
hipoalbuminemia.
A linfoadenopatia perifrica comum em alguns focos da doena.
O emagrecimento, o edema e o estado de debilidade progressiva contribuem
para a caquexia e o bito, se o paciente no for submetido ao tratamento
especfico.
H pessoas que se apresentam assintomticas diante da infeco.
Outro aspecto relevante a associao de casos ao uso de drogas injetveis,
devido ao hbito de compartilhar seringas e agulhas descartveis.
BIOLOGIA
CICLO BIOLGICO
No hospedeiro vertebrado, as formas amastgotas de L. chagasi so
encontradas parasitando clulas do sistema mononuclear fagocitrio,
principalmente macrfagos.
No homem, localizam-se em rgos linfides, como medula ssea,
bao, fgado e linfonodos.
Pode envolver tambm: rins, placas de Peyer, pulmes e a pele.
Raramente as amastgotas podem ser encontradas no sangue, no interior de
leuccitos, ris, placenta e timo.
No hospedeiro invertebrado, Lutzomyia longipalpis, so encontradas no
intestino mdio e anterior nas formas paramastgota, promastgota e
promastgota metacclica.
Ver ciclo biolgico captulo 7
MECANISMOS DE TRANSMISSO
Pela picada da fmea de Lutzomyia longipalpis
As formas promastgotas metacclicas movimentam-se livremente na
probscida do vetor e so inoculadas durante o repasto sangneo.
Outros mecanismos:
- Uso de drogas injetveis
- Transfuso sangnea
- Transmisso congnita
- Acidentes de laboratrio
RELAO HOSPEDEIRO-PARASITO
IMUNIDADE
Na infeco por Leishmania sabe-se que a multiplicao dos parasitos
dentro dos macrfagos depende de mecanismos imune regulatrios
como:
- capacidade da clula de prevenir a apoptose
- estimular o complexo maior de histocompatibilidade classe II (MHCII)
- modular a expresso de citoquinas do prprio macrfago e sua ao
sobre os linfcitos T.
A estimulao da produo de fator de formao de colnia de
granulcitos e macrfagos parece ser um dos mecanismos de controle
da apoptose.
A leishmaniose visceral caracterizada pela incapacidade do
macrfago em destruir as amastigotas.
A produo de anticorpos, principalmente IgG, muito elevada.
No entanto, como a ativao de linfcitos B policlonal, a maioria das
imunoglobulinas so inespecficas.
O curso da infeco dependente, ainda, da capacidade do hospedeiro
em estabelecer uma resposta imune mediada por clulas.
Indivduos assintomticos ou ps-tratamento apresentam resposta
celular do tipo hipersensibilidade tardia, positiva para antgenos do
parasito, o teste de Montenegro.
Aps a teraputica especifica, os nveis de anticorpos caem
drasticamente.
PATOGENIA
Na infeco por Leishmania chagasi, o local da inoculao dos parasitos
normalmente passa desapercebido.
O processo pode evoluir para a cura espontnea ou, a partir da pele, ocorrer a
migrao dos parasitos, principalmente para os linfonodos, seguida da
migrao para as vsceras. Nelas, os parasitos induzem uma infiltrao focal
ou difusa de macrfagos no-parasitados, alm de infiltrado de linfcitos e
clulas plasmticas, com focos de plasmacitognese.
Alteraes esplnicas
Ocorre hiperplasia e hipertrofia das clulas do SMF.
Os macrfagos e as clulas plasmticas podem ser observados
densamente parasitados, na polpa branca e vermelha.
Na polpa branca, o parasitismo menos freqente e h diminuio da
populao de clulas em reas T dependentes.
Ao corte, percebe-se reas de infarto. E na cpsula, reas de
inflamao.
Alteraes hepticas
Hepatomegalia
Ocorre hiperplasia e hipertrofia das clulas de kupffer.
Presena freqente de infiltrado difuso de clulas plasmticas e
linfcitos.
Deposio de material hialino, PAS positivo, no espao de Disse e
espessamento reticular e reas de fibrose intralobular.
Hiperplasia regenerativa nodular difusa tem sido relatada em casos de
associao HIV/Leishmania
Os baixos nveis de albumina associados a fatores vasculares locais
podem levar formao de edema dos membros inferiores.
Alteraes renais
Presena de imunocomplexos circulantes
Ocorre glomerolonefrite proliferativa e nefrite intersticial, em muitos
casos.
Espessamento da membrana basal e proliferao das clulas
mesangiais.
A deposio de imunocomplexos, alm do complemento e fibrinognio,
na matriz mesangial determina um quadro de glomerulonefrite
mesangiopro-liferativa.
A perda de albumina na urina - albuminria ocorre em cerca de 50%
dos pacientes no Brasil
Elevados nveis de creatinina, uria e hematuria so vistos nos casos
terminais.
Alteraes pulmonares
Ocorre freqentemente pneumonite intersticial com o espessamento
dos septos pulmonares, devido tumefao endotelial e proliferao
das clulas septais, de linfcitos e clulas plasmticas.
As amastigotas so raras ou ausentes.
Principal sintoma: tosse seca
O paciente pode desenvolver broncopneumonia
Alteraes cutneas
Pode ocorrer descamao e queda de cabelos.
Os parasitos podem ser encontrados na pele normal.
Quadro Clnico
A doena pode ter desenvolvimento abrupto ou gradual.
Sinais sistmicos tpicos:
- febre intermitente
- palidez de mucosas
- esplenomegalias e hepatomegalias
- progressivo emagrecimento
- enfraquecimento geral do hospedeiro
Na fase aguda da doena so queixas freqentes:
- a tosse no-produtiva
- diarria
- dor abdominal
Forma assintomtica
Sintomatologias pouco especficas:
- febre baixa recorrente
- Tosse seca
- Diarria
- Sudorese
- Prostrao
-Cura espontnea
Forma aguda
Perodo inicial da doena
Observam-se:
- palidez de mucosas
- febre alta
- hepatoesplenomegalia discretas
DIAGNSTICO
Baseia-se nos sinais e sintomas clnicos, em parmetros epidemiolgicos, e
na grande produo de anticorpos.
A confirmao ainda realizada pelo encontro do parasito em amostras
biolgicas de tecidos do paciente.
Diagnstico Clnico
Baseia-se nos sinais e sintomas apresentados pelos pacientes
associados histria de residncia em rea endmica.
Diagnstico Laboratorial
Pesquisa do parasito
- observao direta do parasito em preparaes de material obtido de
aspirado de medula ssea, bao, fgado e linfonodo, atravs de
esfregaos em lmina de vidro.
- quando obtidos por bipsia, podem ser elaborados cortes histolgicos
de fragmentos de rgos para a pesquisa.
- a pesquisa de DNA em amostras clnicas atravs da reao em cadeia
da polimerase, PCR, tem sido avaliada em diferentes centros para o
diagnstico de leishmaniose visceral, com base na alta sensibilidade e
especificidade da tcnica.
Mtodos Imunolgicos
Uma caracterstica clnica imunolgica marcante do calazar a
hipergamaglobulinemia, decorrente da expanso policlonal de linfcito
B, que caracteriza a resposta especfica, atravs da produo de
imunoglobulinas G.
Os altos nveis de anticorpos produzidos pelos pacientes permitem a
aplicao de uma variedade de tcnicas sorolgicas para o diagnstico.
TRATAMENTO
Quimioterapia tratamento especfico
No Brasil, a droga de escolha o Glucantime, que de distribuio gratuita
na rede de sade pblica.
Recomenda-se a dose de 20 mg de Sb5+ kg/dia, por via endovenosa ou
intramuscular, durante 20 dias e, no mximo, por 40 dias.
Em caso de recidiva recomendado um segundo tratamento, em tempo
mais prolongado antes de utilizar esquemas teraputicos alternativos.
Neste caso: desoxicolato de sdio de anfotericina B e suas formulaes
lipossomais, as pentamidinas e os imunomoduladores so as drogas
indicadas, com a recomendao de uso sob regime hospitalar.
Aspectos de critrios de cura:
- curva trmica normal
- reduo da hepatoesplenomegalia
- melhora nos parmetros hematolgicos
- retorno normalidade nas alteraes proticas sricas
- reduo dos ttulos de anticorpos
a cura completa com a negativao do parasitismo
nova droga: Miltefosine, originalmente desenvolvido para o tratamento de
cncer.
Imunoquimioterapia
Alto custo
Futuras perspectivas no tratamento da leishmaniose visceral envolvem o uso
de citocinas recombinantes humanas, como o HGM-CSF (fator estimulador
de colnias) e a rHIL-12 ( antagonista da IL-10), como adjuvantes na
quimioterapia.
Tratamento inespecfico
Medidas paralelas que visam corrigir as manifestaes clnicas prprias
da doena, como anemia, desnutrio, fenmenos hemorrgicos... e dar
soluo oportuna s infeces secundrias e/ou concomitantes.
EPIDEMIOLOGIA
Distribuio geogrfica
A leishmaniose visceral uma doena prpria de zonas rurais, sendo
endmica em 62 pases localizados em regies tropicais e subtropicais da
sia, Oriente Mdio, frica, Amrica do Sul e Amrica Central.
Ocorre nos pases situados no mar Mediterrneo, sul da Europa e norte da
frica.
Mais de 90% dos casos de leishmaniose visceral ocorre na ndia,
Bangladesh, Nepal, Sudo e Brasil.
Os principais focos conhecidos esto localizados nas regies semi-ridas que
ocupam a maior parte do Nordeste e parte do Sudeste do Brasil.
Nestas reas, a transmisso ocorre nos sops de serra ou vales.
No Nordeste, tambm ocorre transmisso em reas relativamente midas,
margeando os rios.
A Leishmania do complexo donovani apresenta 2 tipos epidemiolgicos
clssicos: antroponose e zoonose, de acordo com a presena ou ausncia de
reservatrio animal.
No Brasil, estabeleceu-se a importncia epidemiolgica da Lutzomyia
longipalpis como vetor; e do co domstico e da raposa como fonte de
infeco e manuteno da doena.
Atualmente, j ocorre em condies absolutamente urbanas.
Vetor
A Lutzomyia longipalpis a espcies mais importante.
No Brasil, no Estado do Mato Grosso do Sul, o Lutzomyia cruzi foi
apontado como possvel transmissor da leishmaniose visceral local.
Os flebotomneos peridomiciliares atuam principalmente no incio da
noite, dentro ou fora das casas.
Reservatrios
As raposas so reservatrios silvestres primitivos.
Outras espcies de mamferos j foram encontradas parasitadas como:
gamb, rato domstico, ces ...
A doena humana
Nos ltimos 10 anos a mdia anual de casos foi de 3.156 com a incidncia de
2 casos para cada 100.000 habitantes. O nmero real pode ser muito maior.
mais freqente em crianas menores de 10 anos.
considerada infeco oportunista em portadores do vrus HIV.
A superposio das reas de distribuio destas 2 doenas pode determinar
mudanas no perfil epidemiolgico da transmisso. Sua exposio ao inseto
vetor pode determinar a transmisso homem a homem.
PROFILAXIA E CONTROLE
Tem como base a trade:
Diagnstico e tratamento dos doentes
Eliminao dos ces com sorologia positiva
Combate s formas adultas do inseto vetor
OUTRAS MEDIDAS
A possibilidade da aplicao de uma vacina eficaz contra a leishmaniose canina
dever se constituir em eficiente meio de controle.
Diagnstico
Considera-se a origem epidemiolgica do co e o conjunto de sintomas
apresentados.
O diagnstico parasitolgico mtodo aliado importante.
Podem ser usadas tambm tcnicas de imuno-histoqumica de tecidos e
reao de cadeia da polimerase.
Mtodos sorolgicos
Tratamento
Sob a tica da Sade Pblica, o tratamento invivel dentre muitas razoes, o
custo e o volume de animais a ser envolvido no processo.
A literatura tem atribudo a ineficincia do tratamento e as recadas ao grau
de comprometimento renal dos animais.
Mas estudos apontam para tempos melhores para os animais, porm os
imunoterpicos ainda no esto disponveis.
Profilaxia e controle
Medidas de proteo do ambiente onde vivem os animais, atravs de
inseticidas residuais.
Uso de coleiras impregnadas com inseticidas
Banhos peridicos
Uso de produtos pour on com base inseticidas e/ou repelentes
A vacinao ser sem dvida a forma mais eficaz.