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CADERNO HUMANIZASUS 2015 - Saude - Mental - Volume - 5 PDF
CADERNO HUMANIZASUS 2015 - Saude - Mental - Volume - 5 PDF
Volume 5
Sade Mental
Braslia DF
2015
2015 Ministrio da Sade.
Esta obra disponibilizada nos termos da Licena Creative Commons Atribuio No Comercial Compartilhamento
pela mesma licena 4.0 Internacional. permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte.
A coleo institucional do Ministrio da Sade pode ser acessada, na ntegra, na Biblioteca Virtual em Sade do
Ministrio da Sade: <www.saude.gov.br/bvs>.
Ficha Catalogrfica
Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Aes Programticas Estratgicas.
Sade Mental / Ministrio da Sade, Secretaria de Ateno Sade, Departamento de Aes Programticas Estratgicas. Braslia :
Ministrio da Sade, 2015.
548 p. : il. (Caderno HumanizaSUS ; v. 5)
ISBN 978-85-334-2223-0
1. Sade Mental. 2. Sistema nico de Sade. 3.Sade Pblica. I. Ttulo. II. Srie.
CDU 613.86
Apresentao ...............................................................................................................................................................7
A Psiquiatrizao da Vida: Arranjos da Loucura, Hoje / Tania Mara Galli Fonseca e Regina
Longaray Jaeger..............................................................................................................................................................23
O Corpo como Fio Condutor para Ampliao da Clnica / Dagoberto Oliveira Machado, Michele
de Freitas Faria Vasconcelos e Aldo Rezende de Melo .......................................................................................107
Para Alm e Aqum de Anjos, Loucos ou Demnios: Caps e Pentecostalismo em Anlise/ Luana
Silveira da Silveira e Mnica de Oliveira Nunes ...................................................................................................163
O Trabalho dos Agentes Comunitrios de Sade no Cuidado com Pessoas que Usam Drogas: Um
Dialgo com a PNH / Rosane Azevedo Neves da Silva, Gustavo Zambenetti e Carlos Augusto
Piccinini ..............................................................................................................................................................................183
O Tempo, o Invisvel e o Julgamento: Notas sobre Acolhimento Crise em Sade Mental em Emergncias
de Hospitais Gerais / Simone Mainieri Paulon, Alice Grasiela Cardoso Rezende Chaves, Andr Luis Leite
de Figueiredo Sales , Carolina Eidelwein, Cssio Streb Nogueira Dbora Leal, Diego Drescher, Eduardo
Eggres, Liana Cristina Della Vecchia Pereira, Mrio Francis Petry, Renata Flores Trepte............................... 277
Reportagem 2 Mobilizao e Luta pelos Direitos dos Usurios / Mariella Oliveira .......363
A Arte (En)Cena: Humanizao & Loucura / Csar Gustavo Moraes Ramos, Irenides Teixeira,
Jonatha Rospide Nunes, Mardnio Parente de Menezes, Victor Meneses de Melo ...................................371
Aproximaes da Psicologia Sade dos Povos Indgenas / Lumena Celi Teixeira .................................461
Apresentao
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Cadernos HumanizaSUS
Este quinto volume dos cadernos temticos da Poltica Nacional de Humanizao (PNH)
dedica-se sistematizao das experincias e dos debates que a Reforma Psiquitrica (RP),
em curso no Pas, vem produzindo. Para todos que vm acompanhando o crescimento,
vivendo os tropeos e empreendendo seus esforos pela consolidao do SUS em nosso pas,
essa produo se reveste de especial significado.
Significa dizer correndo o risco de estarmos enunciando o bvio que a luta por um
atendimento em sade resolutivo, integral e humanizado para a populao que padece
de sofrimento psquico passa pelo reconhecimento desses sujeitos como cidados que gozam
do direito de buscar ajuda quando avaliarem necessrio, de dispor de uma rede de ateno
com diferentes servios a serem acessados em diferentes circunstncias de suas vidas. Enfim,
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Cadernos HumanizaSUS
que no tenham seus destinos selados por um diagnstico que os atrele indelevelmente a
um modo de tratar pautado no isolamento manicomial e no cuidado tutelar.
Os escritos que compem este caderno temtico apontam nessa direo. So reflexes
retiradas do campo da sade mental que, em seu conjunto, defendem na radicalidade
o cuidado com a vida. Mas a vida que no se apresenta de uma s forma, nem cabe em
uma s pessoa, a vida entendida em sua multiplicidade trgica, entre dores e delcias, altos
e baixos e que pede acolhida nas mais diversas circunstncias, nem sempre harmnicas,
nem sempre como nossos servios e normas institucionais gostariam que ela se apresentasse.
Os textos que fazem esses debates foram agrupados em 4 diferentes sesses: so 13 artigos,
5 relatos de pesquisas, 10 experincias em debate e 4 reportagens. No conjunto, a par da
diversidade regional, pluralidade de lcus institucionais e mesmo perspectivas tericas entre
os autores, uma mesma diretriz: a afirmao de que humanizao, no campo da sade
mental, significa fazer avanar princpios e estratgias da Reforma Psiquitrica brasileira.
Isso no os impede de reconhecer os impasses que o SUS tem a superar, ou a distncia que
pode existir entre o tipo de ateno preconizado pela poltica nacional de sade mental e
o efetivamente encontrado pelos usurios nos servios de sade. Ao contrrio, justamente
no reconhecimento da magnitude desses desafios que se busca subsdios, no mbito da
sade coletiva, para qualificar o cuidado em sade mental.
Ainda que tenhamos muito a aprender sobre o que nos humaniza, os textos deste volume
nos revelam o quanto j temos para contar acerca de outras formas de lidar com esta
experincia demasiada humana que a loucura.
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Cadernos HumanizaSUS
Parte 1
Artigos
Cadernos HumanizaSUS
Entre o crcere e
a liberdade:
Apostas na
Produo Cotidiana
de Modos Diferentes
de Cuidar1
Silvio Yasui2
Artigo
Cadernos HumanizaSUS
Resumo
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Cadernos HumanizaSUS
Tomo como material, observaes e inquietaes sobre o atual cenrio de ambas polticas e
de alguns eventos que frequentam as pginas de jornal e a mdia de maneira geral, como
por exemplo, a denncia sobre a precria condio de cuidado em um hospital psiquitrico
na regio de Sorocaba e as aes para o recolhimento e a internao compulsria que
autoridades municipais esto implementando.
Cena 3 O ano 1997. Estou a caminho de um hospital psiquitrico privado para realizar
4
Conselho Nacional uma avaliao. Fao parte de uma equipe de Secretaria de Estado da Sade que realizou
de Justia, Ministrio
Pblico Estadual de vrias vistorias nos hospitais com o objetivo de classific-los e enquadr-los nas, na poca,
So Paulo, Secretaria novas normas oriundas a partir da Portaria n 224, de 29 de janeiro de 1992. So os
de Direitos Humanos
da Presidncia da primeiros movimentos que se fortalecero poucos anos depois com o Programa Nacional
Repblica, Coordenao
Nacional de Sade de Avaliao dos Servios Hospitalares (PNASH). Nova longa estrada at chegar ao
Mental Ministrio da
Sade, Poltica Nacional hospital. Somos recebidos pela direo que se queixa dos baixos valores pagos pelo SUS.
de Humanizao Ao entrarmos, percebo que a limpeza recente no oculta o que est impregnado nas
Ministrio da Sade,
Secretaria Estadual de paredes: o cheiro de fezes e urina. Novamente, no ptio, os pacientes esto com roupas
Sade de So Paulo,
Secretaria Municipal novas demais para o momento. Ao nos verem, aproximam-se olhando, temeroso o diretor
de Sade de Sorocaba,
Conselho de Secretarias que nos acompanha. Mesmo como sua presena intimidatria, muitos no se acanham
de Sade do Estado de e pedem cigarro, dinheiro. Pedem, pedem. Alguns pedem/suplicam: Me tira daqui!
So Paulo (Cosems),
Conselho Estadual de
Sade, Departamento Cena 4 O ano 2012. Meus alunos comentam Assistiu na TV aquela reportagem
de Sade Coletiva
Universidade Estadual denncia sobre um hospital psiquitrico? Meses antes, na mesma regio, foi criado o
de Campinas, Complexo
Hospitalar Ouro Verde Frum da Luta Antimanicomial de Sorocaba (Flamas) que denunciava o alto ndice de
Secretaria Municipal
de Sade de Campinas/ mortes nos hospitais psiquitricos. A reportagem exibia as mesmas cenas. Pacientes com
SP, Centro de Educao roupas rasgadas ou seminus, deitados no ptio, forte cheiro de fezes e de urina. Foco em
dos Trabalhadores da
Sade (Cetes SMS um paciente que pede: Me tira daqui!
Campinas), Universidade
Federal de So Paulo
campus Baixada Santista, Uma ampla mobilizao de segmentos sociais para intervir no hospital um avano
Universidade Federal
de So Carlos campus institucional relevante e no pode deixar de ser citado. Representantes de diversas
Sorocaba, Laboratrio de
Sade Mental Coletiva instituies4 realizaram importante ao conjunta para a realizao de um censo com
Faculdade de Sade os seguintes objetivos: efetuar a identificao civil das pessoas internadas de forma a
Pblica Universidade
de So Paulo, Faculdade propiciar-lhes benefcios assistenciais e previdencirios; o levantamento dos principais dados
de Americana
Departamento de psicossociais; e subsidiar a formulao de polticas pblicas de sade mental para a regio
Psicologia, Escola
de Enfermagem com vistas desinstitucionalizao das pessoas ali internadas.
Universidade de So
Paulo.
Contudo, a existncia de um hospital psiquitrico com as caractersticas asilares, como o
denunciado, aps anos de Reforma Psiquitrica, deixa-nos com certo gosto amargo na
boca. Entre a primeira e a ltima cena passaram-se 36 anos. A Reforma Psiquitrica
transformou-se em uma ampla poltica pblica, ampliando a rede de servios e as aes
da sade mental, reduzindo leitos psiquitricos, aumentando o investimento na rede
extra-hospitalar. Ao assistir reportagem, inevitvel no sentir certo desassossego, quase
desnimo, em constatar que, apesar de avanarmos em muitos aspectos, o manicmio
ainda exibe a sua face mais cruel e violenta, nos encarando de modo desafiador.
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Cadernos HumanizaSUS
Tal face tenebrosa ressurge, tambm, nas palavras e nas aes de prefeitos que investem
pesado contra os dependentes qumicos, propondo internao compulsria como recurso
de tratamento, sendo aplaudido por amplos setores conservadores da sociedade e,
especialmente, pelos donos de comunidades teraputicas que certamente obtero lucros
financeiros com estas medidas policialescas e higienistas. Ofertam o mesmo modo de tratar,
mas seguem indiferentes dor, ao sofrimento, singularidade e complexidade das
vidas que so retiradas das ruas e enclausuradas. Quantos pedidos de Me tira daqui!
ainda so necessrios? Os processos de anestesiamento de nossa escuta, de produo de
indiferena diante do outro, tm nos produzido a enganosa sensao de salvaguarda, de
proteo do sofrimento (BRASIL, 2008, p. 12).
Niccio e Campos (2007) destacam que pensar o cuidado em liberdade provoca inovaes
na prtica teraputica, inscreve novas profissionalidades e representa nova projetualidade
nos processos de coproduzir com as pessoas com a experincia do sofrimento psquico
projetos de vida nos territrios.
Trata-se aqui de deslocar-se do Manicmio como o lugar zero de trocas sociais (ROTELLI;
LEONARDIS; MAURI, 2001) e da doena como objeto simples, para o territrio, plano do
cotidiano no qual o sofrimento psquico, tomado como objeto complexo, implica a vida
em suas mltiplas dimenses e cuja perspectiva de cuidado, portanto, significa atuar na
transformao da subjetividade e dos modos de viver.
Psiquitrica. Isto evidencia como ambas as polticas compartilham dos mesmos princpios
e posicionamentos tico-esttico e poltico. Falamos aqui da produo do cuidado ao
sofrimento psquico, indissocivel da produo de sade. Falamos aqui da construo e
da consolidao do SUS. Para a PNH, o SUS humanizado aquele que reconhece o outro
como legtimo cidado de direitos, valorizando os diferentes sujeitos implicados no processo
de produo da sade. Humanizao do SUS entendida como:
Podemos afirmar que, tanto a PNH quanto a RP, buscam se impor como fora de resistncia
ao atual projeto hegemnico de sociedade que menospreza a capacidade inventiva e a
autnoma dos sujeitos. uma aposta na potncia que emerge no reposicionamento dos
sujeitos, ou seja, no seu protagonismo, na potncia do coletivo, na importncia da construo
de redes de cuidados compartilhados: uma aposta poltica (PASCHE; PASSOS, 2008)
Neste cenrio, instituir como poltica de sade a internao compulsria/crcere dos usurios
de crack retroceder a medidas arcaicas e ineficazes. insistir no erro histrico que a
Reforma Psiquitrica tanto investiu para mudar. voltar a ouvir a frase Me tira daqui!
Olho novamente para a experincia italiana e seus efeitos na Reforma Psiquitrica brasileira.
Vejo o quanto a vida dos usurios dos servios de sade mental, l e c, transformou-se a
partir do que foi inventado e criado como Poltica de Sade Mental. Da oferta exclusiva
e compulsria de internao em um hospital psiquitrico, temos, no Brasil, uma ampla
e diversificada oferta de servios e de aes que contemplam diferentes dimenses e
necessidades: temos os Centros de Ateno Psicossocial (em suas vrias modalidades)
como servios territoriais para acolher e cuidar do sofrimento psquico intenso; aos que
habitaram por anos o manicmio temos os Servios Residenciais Teraputicos; para o
trabalho os Projetos de Gerao de Trabalho e Renda; temos ainda projetos de arte e
cultura e outras tantas criaes que por vrios lugares vo sendo experimentadas. Pessoas
que provavelmente teriam como destino viverem encarceradas em Hospitais Psiquitricos,
submetidas a um cotidiano mortfero, encontram outras possibilidades de cuidado que
apostam em modos distintos de levar a vida.
Olho tambm para as inmeras e exitosas experimentaes que a cada dia surgem no blog
<humanizasus.net>, evidenciando a fora e a potncia dos dispositivos da PNH, produzindo
efeitos na vida das pessoas que frequentam os servios de sade e que so acolhidas, ouvidas
em suas necessidades, cuidadas e se corresponsabilizando por seu cuidado.
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Cadernos HumanizaSUS
Nossa aposta aponta para outro mundo possvel, que se constri nas bordas, nas fissuras,
na contramar, nadando contra a corrente. Se o cotidiano reproduz sujeitamentos,
heteronomias, subjetividades servis e tristes, preciso abrir brechas e fissuras neste cenrio
densamente conservador, alheio e surdo aos pedidos de Me tira daqui!, que ainda
ecoam. No cotidiano e no coletivo precisamos apostar na potncia da criao e da inveno
que se d em liberdade e no bom encontro.
Pois a vida no o que se passa apenas em cada um dos sujeitos, mas principalmente o
que se passa entre os sujeitos, nos vnculos que constroem e que os constroem como potncia
de afetar e ser afetado (BRASIL, 2010, p. 8).
Referncias
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Cadernos HumanizaSUS
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Cadernos HumanizaSUS
A Psiquiatrizao
da Vida:
Arranjos da Loucura,
Hoje1
1
Este artigo comps o
nmero temtico sobre
Reforma Psiquitrica
e Poltica Nacional de
Humanizao da Revista
Plis e Psique, Porto
Alegre, v. 2 n. 3, 2012. Resumo
Disponvel em: <http://seer.
ufrgs.br/PolisePsique/issue/
view/2115>. A Poltica de Humanizao da Ateno e da Gesto
(PNH) tem como objetivo a qualificao das prticas
de gesto e de ateno em sade. O diferencial a que
2
Professora titular do se prope a construo de plano transversalizando
Instituto de Psicologia da
UFRGS, professora dos conceitos, funes, sensaes, saberes, poderes,
programas de ps-
-graduao em Psicologia conectando produo de sade ao campo da gesto.
Social e Institucional e de Plano que necessita ser permeado de novos sentidos
Informtica Educativa/
UFRGS. Contato: para a sade/adoecimento mental. A Reforma
<tfonseca@via-rs.net>.
Psiquitrica (RP) introduziu outros modos de tratar
a doena mental, mas percebe-se, mesmo assim, a
naturalizao e a perseverao dos diagnsticos e
3
Doutoranda do
Programa de ps- dos modos mais tradicionais de lidar com as condutas
-graduao em Psicologia
Social e Institucional dspares. Nesse sentido, devendo-se reafirmar que
da UFRGS. Bolsista a PNH no se encontra orientada pela busca de
Capes. Contato: <regina.
longaray@ufrgs.br>. prescries, indaga-se: como o que se denomina sade
mental tratada na rede HumanizaSUS? O presente
artigo prope discutir a necessidade de uma formao
que problematize os novos modos de gesto da vida,
o controle normatizante das disparidades e os novos
arranjos da loucura.
Palavras-chave:
Loucura. Doena mental. Poder psiquitrico.
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Cadernos HumanizaSUS
Apresentao
Como ento a PNH vem tratando das configuraes relacionadas loucura? A Poltica
Nacional de Humanizao tem o grande desafio de construo de um SUS orientado
para o protagonismo, a autonomia e a corresponsabilidade de todos os atores envolvidos.
Formao que envolve a construo de novas prticas de sade e que seja capaz de
acionar novos modos de ser, de sentir, de agir, intervindo nos modos de gesto de sade,
capazes de produzir novos sujeitos, ou seja, corresponsveis e partcipes na afirmao
das polticas do SUS. Como acolhemos os dspares em instituies de sade? Como acolher
usurios e trabalhadores em situaes de sofrimento mental, fsico, moral, sem naturalmente
selecion-los, classific-los e generaliz-los a determinadas categorias de doenas?
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Cadernos HumanizaSUS
Remarcados caminhos
A partir de Michel Foucault, Gilles Deleuze e Flix Guattari, traamos novos planos de
imanncia, de referncia e de composio para analisar os campos de saberes da sade,
que nos convidam a novas apreenses do mundo. Enfatizamos estes autores apenas por
medidas de precauo. So autores que concebem arranjos coletivos e maqunicos que
rompem com formaes discursivas subjetivantes, organizadas em torno do conceito de
sujeito (humano, falante, trabalhador, consumidor). E, cada vez que pensamos que os
alcanamos, eles escapam. Repetio da diferena, sempre h algo novo nestes encontros.
Jogo tenso e ldico dos saberes sempre recomeados. Jogos inconformes com o que a se
apresenta. Jogos de saber que induzem ao comentrio, ao abandono de ferramentas
conceituais por cansao e/ou enfado. Insistiremos mais um pouco, quando ainda resta
flego ou mesmo por teimosia. Mas tambm por sentir que ainda oferecem matrias e
acontecimentos inesgotveis.
Foucault nos fornece elementos importantes que permitem questionar o modo como o
sofrimento mental, fsico, social, econmico vem ganhando cada vez mais o estatuto de
doena mental e se afirma gradativamente em novos arranjos em nossa existncia mais
comum. E com isso, o poder psiquitrico vai adquirindo cada vez mais novos poderes em
funo da proteo, da vigilncia e da segurana estatais contra os desvios sociais.
At pouco tempo, o poder psiquitrico parecia ter um domnio prprio, territrio pronto
onde era permitido dizer quem era louco e no louco. O campo da sade mental vai
desterritorializar este domnio e reterritorializ-lo, de modo ampliado, a novos domnios da
preveno, da promoo, da reportao doena mental em nome de uma sade mental.
Os procedimentos psiquitricos passam a fazer parte de vrios domnios do conhecimento:
da educao, da justia, do trabalho... Parece-me que esta difuso do poder psiquitrico
realizou-se a partir da infncia, isto , a partir da psiquiatrizao da infncia (FOUCAULT,
2006, p. 255). At meados do sculo XIX, o desenvolvimento mental infantil era selecionado
dentro de uma elaborao terica que sustentava a possibilidade de correo: idiotias
e atrasos mentais eram passveis de serem curados. Ao longo do sculo XIX, do lado
dos pares hospital-escola, instituio sanitria (instituio pedaggica, modelo de sade)
sistema de aprendizagem que se deve buscar o princpio de difuso desse poder psiquitrico
(FOUCAULT, 2006, p. 255-256). A Psiquiatria rompe com seus limites relacionados
doena mental, ao tratamento e cura, buscando, no desenvolvimento infantil, amostras
e evidncias de que h um estado anormal que deve ser devidamente demarcado. A
incorporao da criana pelo poder psiquitrico no passou pela criana louca ou pela
loucura da infncia. A psiquiatrizao da infncia foi encarnada pela criana que no
acompanha o desenvolvimento normatizado, aquela que, ao no acompanhar as tarefas
da escola, logo ser chamada atrasada. De modo que, a generalizao do poder psiquitrico
vai se fazer a partir de dois processos. O primeiro, por intermdio da elaborao terica
do que idiotia, noo distinta da doena mental. Sero determinadas as condies
que vo indicar atraso e/ou ausncia do desenvolvimento, a lentido e o bloqueio. Estas
noes tericas estabelecem um padro temporal do desenvolvimento humano, onde
esto repartidas as organizaes neurolgicas e psicolgicas, funes, comportamentos e
aquisies. Ao adulto caber a norma como ponto terminal e ideal do desenvolvimento
e, criana, caber a norma de velocidade do desenvolvimento. Processo comum a todos
humanos, balizado por um ponto timo de chegada: o desenvolvimento portanto uma
espcie de norma em relao qual nos situamos, muito mais do que uma virtualidade que
possuiramos em ns (FOUCAULT, 2006, p. 263). De modo que o processo de expanso da
Psiquiatria vai acontecer por meio da incorporao de variaes de uma temporalidade
30 de desenvolvimento normativo, no definidas ainda, como doenas mentais.
Cadernos HumanizaSUS
Por outra via, o fenmeno das prticas de anexao institucional da anomalia aos
espaos da Psiquiatria ocorre a partir da necessidade do modelo capitalista de trabalho.
A assimilao institucional idiota e louco se faz a partir da necessidade de liberar os pais
para o trabalho (FOUCAULT, 2006, p. 271). A internao destas crianas-obstculos ser
plenamente justificada. O conceito de alienao mental rompe com as diferentes categorias,
amplia as necessidades de internar tudo o que fosse considerado dspar ao desenvolvimento
normal. esta criana no louca que, no incio do sculo XIX, passa a ser objeto de cuidados:
a criana atrasada no uma criana doente, mas uma criana anormal. Sobre esta criana
confiscada ser exercido o mais puro poder psiquitrico. E que que faz o tratamento
psiquitrico dos idiotas, seno, precisamente, repetir sob forma multiplicada e disciplinar
o contedo da educao? (FOUCAULT, 2006, p. 276). deste entrelaamento de novas
ramificaes que a Psiquiatria vai se disseminar pelos regimes disciplinares, detectando
defasagens nos mais diferentes campos: escolar, militar, familiar, laboral. Por reportao
ao poder disciplinar que determina um modo certo de ser, em qualquer rea da vida,
qualquer desvio ser considerado anomalia para a Psiquiatria. Por esta via, generalizaes
disseminam o poder psiquitrico, ampliando o espectro do doente mental para todo e
qualquer comportamento considerado anormal. Esta expanso do poder psiquitrico
acoplado ao poder da educao alia-se, contemporaneamente, ao mercado de trabalho.
Refere-se a um territrio fortemente demarcado por esquadrinhamentos disciplinares dos
comportamentos, que criam novas realidades de adoecimento fundados nestes poderes.
32
Cadernos HumanizaSUS
poeira ainda no separada (FOUCAULT, 1999, p. 146). Ato de deciso, que liga e separa
razo e loucura, o que faz oposio entre o sentido e o insensato. Trata-se de um discurso
indireto livre, murmrio annimo, glossolalia que expressa os acontecimentos que se
encarnam em um agenciamento maqunico, em que o ato da palavra pode expressar as
dicotomias razo-loucura.
Fazemos parte de uma grande mquina capitalista movida por atos que separam
comportamentos adequados e no adequados ao capital. Financiamentos estatais
ampliam empreendimentos, produzem mais dinheiro, competitividades e cada vez
mais doentes.
Apesar de contribuies acadmicas vastssimas, por que contribumos com to pouco nos
modos como lidamos com a diferena, permanecendo, por exemplo, no campo jurdico dos
direitos em relao sade mental? Como bons guardies estatais, insistimos em garantir
direitos s necessidades da populao. E quem precisa de qu? O Estado entra para
34 conceder aquilo que falta. Falta sustentada por aquilo que considerado a partir do desvio,
Cadernos HumanizaSUS
das incapacidades biolgicas diversas, dos efeitos do meio e sobretudo o que a biopoltica
vai extrair seu saber e definir o campo de interveno de seu poder (FOUCAULT, 2010,
p. 206). Mas o que que falta para potencializar de modo alegre nossas vidas?
Em nome das verdades, a produo discursiva exorciza poderes e perigos dos acontecimentos,
mas encarnam-se outros acontecimentos.
A questo que eu ponho no dos cdigos, mas a dos eventos: a lei de existncia dos
enunciados, o que os tornou possveis-eles e nenhum outro no lugar deles; as condies de
emergncia singular deles; a correlao deles com outros eventos... (FOUCAULT, 1994d, p.
681). Pela genealogia, pode-se expor a viabilidade da unificao dos discursos em grandes
unidades, tais como a Psiquiatria, a Psicologia. E assim, fazer aparecer seu regime de
verdades, que inclui seleo e convencimento para homogeneizar concepes. Entre outras
consequncias, pode-se consolidar o fascismo da insegurana:
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Cadernos HumanizaSUS
Estamos dispostos a abrir mo das dicotomias entre sade e doena? Estamos dispostos
a abrir a Psicologia para as Polticas do viver? (CONDE, 2012). Tentar rupturas das
dicotomias que constituem razo e desrazo e todo o maquinismo produzido e produtor de
novas realidades a respeito do estranho, da diferena? E mais, suportamos questionar nossos
especialismos e trazer a Psicologia para abertura de novos mundos, desconectar discursos
sobrecodificantes, atos e significaes redutores da vida institucionalizao psiquitrica?
Referncias
AGAMBEN, G. Homo sacer: o poder soberano e a vida nua. Belo Horizonte: UFMG,
2010.
DEPRESSION and the global economic crisis: is there hope? The Lancet, London,
v. 380, n. 6, p. 1203, Oct., 2012.
38
Cadernos HumanizaSUS
______. Des espaces outres: 1967. In: FOUCAULT, M. Dits et crits: 1954-1988. Paris:
Gallimard, 1994a.
______. Entrtien avec Michel Foucault. In: ______. Dits et crits: 1954-1988. Paris:
Gallimard, 1994b. v. 3. p. 140-160.
______. La pense du dehors: 1966. In: ______. Dits et crits: 1954-1988. Paris:
Gallimard, 1994c. v. l.
______. Rponse une question: 1968. In: ______. Dits et crits: 1954-1988. Paris:
Gallimard, 1994d. v. l.
______. Sur les faons dcrire lhistoire: 1967. In: ______. Dits et crits: 1954-1988. Paris:
Gallimard, 1994e. v. l.
______. Table ronde du 20 mai 1978. In: ______. Dits et crits: 1954-1988. Paris:
Gallimard, 1994f. v. 4.
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Cadernos HumanizaSUS
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Cadernos HumanizaSUS
Processos de
Desinstitucionalizao
em Caps ad como Estratgia de
Humanizao
da Ateno e
Gesto da Sade
1
Mestre em Psicologia
Social pela Universidade
Federal de Sergipe (UFS).
Contato: ariane_brum@
yahoo.com.br.
2
Doutora em Educao
pela Universidade
Federal do Rio Grande Resumo
do Sul (UFRGS). Contato:
<michelevasconcelos@
hotmail.com>. Com foco na esfera micropoltica e em experincias de
trabalho e de pesquisa, o texto prope-se a pinar fios de
processos de desinstitucionalizao em Caps ad. Foram
3
Doutora em Psicologia, analisadas situaes do cotidiano de um Caps ad de
professora associada III
do Departamento de Aracaju/SE experimentadas desde um lugar de gesto
Psicologia da Universidade desse servio articulando-as com condies sociais,
Federal de Sergipe (UFS).
Contato: <lilianaescossia@ histricas e polticas de formulao, de implantao
gmail.com>.
e de implementao da Poltica de Ateno Integral
a Usurios de lcool e Outras Drogas e da Reforma
Psiquitrica. Buscou-se produzir uma narrativa
como modo de ensaiar deslocamentos de fazeres e
dizeres institudos, apontando para a possibilidade de
construo de um espao coletivo de gesto de processos
de trabalho. Nesse espao, desinstitucionalizar articula-
se com humanizar: por meio de tais processos, almeja-
se produzir mudanas nos mbitos epistemolgico,
terico e de ao cotidiana, mais especificamente, na
cultura institucional e nos modos de produzir sade e
subjetividade em servios de sade mental.
Palavras-chave:
lcool e outras drogas. Desinstitucionalizao.
Humanizao. Poltica pblica de sade.
42
Cadernos HumanizaSUS
Em 2010, o crack ganha uma enorme ateno, sendo tema de campanhas das eleies
presidenciais. Emerge a como a droga que vem causando uma epidemia nas cidades
brasileiras, destruindo vidas e destroando famlias, justificando, com isso, a urgncia em
combat-la. Nesse mesmo ano, ocorre o lanamento do Plano Integrado de Enfrentamento 4
Informaes retiradas do
site Enfrentando o crack,
ao Crack e Outras Drogas, garantindo oficialmente o olhar das polticas pblicas para a mantido pelo governo
federal. Disponvel em:
problemtica ad. O plano de enfrentamento ao crack surge com um investimento do <http://www.brasil.gov.
br/enfrentandoocrack/
governo federal de 410 milhes para a sade, na preveno ao uso de drogas, na assistncia campanha >. Acesso em:
e na represso ao trfico.4 colocar data do acesso.
A garantia de uma poltica pblica oficializada pelo governo federal com investimentos
dessa monta gera cada vez mais mobilizaes da mdia em cobrar efetividade das aes,
da populao em geral, e esta, por sua vez, tende a cobrar aes mais repressivas. Nesse
cenrio, profissionais de sade, subjetivados pela ideia biomdica de cura pela extirpao
da doena (nesse caso, a droga), tendem a descrever sentimentos de impotncia face
ao desenvolvimento resolutivo de cuidado em ad. Usurios(as) de ad, por sua vez,
bombardeados(as) e sujeitados(as) pelas ideias de vitimizao e de culpabilizao, clamam
por ajuda travestida em internaes, em cuidado asilar que os alije (os doentes) do convvio
em sociedade (ali onde a droga circula), evitando o perigo de contaminao social da
populao da qualidade de vida (esta mesma que tende a se drogar para suportar as
presses do dia a dia).
43
Cadernos HumanizaSUS
Paul Veyne (2008), seguindo a intuio metodolgica foucaultiana sobre a raridade dos
fatos humanos, vai afirmar que os objetos no so seno correlatos de prticas sociais, os
objetos so forjados por prticas muito bem datadas. Ou seja, os objetos so produes
scio-histricas, no tendo uma existncia em si e por si, uma essncia ou uma natureza.
Com Veyne e Foucault, afirmamos o sentido de negao dos objetos naturais e uma
dada natureza do objeto sade (mental) em particular. Mudam-se as prticas, muda-se
a fisionomia, o rosto do objeto sade, as formas de entend-la e experiment-la, ou seja,
no h a sade (mental) ao longo dos tempos, brotando do mesmo lugar, possuindo
uma origem primeira, evoluindo ou se modificando. H, sim, descontinuidades, mltiplas
objetivaes do objeto sade.
ateno, sob a pena de se veicularem, sob novos rtulos e dispositivos, velhas prticas de
sujeio e governo da vida de corpos apacientados de profissionais e usurios(as) por
saberes e dizeres em sade. Como nos lembra Barros (1994, p. 191), desinstitucionalizar
[...] lutar contra uma violncia e lutar por uma transformao da cultura dos tcnicos,
aprisionados, tambm a uma lgica e a um saber que no deseja uma anlise histrica
mais aprofundada.
5
Entre os anos de 2007
a 2009, Ariane e Michele
compuseram o coletivo
Seguindo esse sentido de problematizao e desinstitucionalizao, articulando-o com a gestor de sade mental
da Secretaria Municipal
pista foucaultiana (FOUCAULT, 2001), segundo a qual as prticas (nesse caso particular, as de Aracaju/Sergipe.
Nele, desenvolveram
prticas de sade) se constroem no entremeio das marcaes da histria e das inscries de funes, respectivamente,
de gesto local e de
acontecimentos que fazem surgir singularidades no estrato histrico, narraremos algumas apoio institucional do
prticas-acontecimento que, em um Caps ad, fizeram vibrar saberes, dizeres e corpos Caps ad. Liliana, por
sua vez, nesse mesmo
que ali se encontraram, afetaram-se e teceram uma histria. perodo, foi supervisora
de estgio em Psicologia
institucional/UFS, com
O objetivo foi, pois, a partir de um lugar de composio da gesto de um Caps ad,5 alunos(as) inseridos
neste servio. Alm disso,
narrar6 uma histria por meio do dedilhar de uma cartografia de prticas de sade desenvolveu aes de
apoio em humanizao
mental, (em particular, em ad). Rastreando o cotidiano desse servio e coadunando do (como consultora
princpio da indissociabilidade entre ateno e gesto, apontou-se para a construo de tcnica da PNH/MS) ao
coletivo gestor de sade
espaos coletivos de gesto de processos de trabalho comprometidos com certas diretrizes mental. Liliana ainda
orientou o trabalho de
polticas (do SUS, da Sade Mental, da Poltica de ad e da Humanizao), mas tambm dissertao de Ariane que
aborda justamente essa
com o questionamento e o estranhamento ao institudo como modo de conferir novas experincia de gesto
materialidades a prticas de sade tecidas em um ambiente poltico que solicita a incluso (BULHES, 2011).
A essa altura, esperamos que tenha ficado evidente que o conceito de instituio, com o
qual trabalhamos nesse texto, base para pensar em modos de operacionalizar processos
de desinstitucionalizao em Caps, no se atrela noo de espao fsico ou geogrfico. As
instituies so aqui entendidas como dimenses da existncia social, criadas, inventadas
e responsveis por engendrar formas de agir e pensar. Tratam-se, pois, de dimenses
transitrias e especficas cultura e ao momento histrico que se desenvolvem. A religio,
o Estado, a linguagem, a educao, a sade so exemplos de instituies presentes
nas sociedades ocidentais contemporneas (CASTORIADIS, 2004). Em outros termos,
instituies dizem respeito a um conjunto de lgicas que nos orientam na ordenao de
nossas relaes, visando regulamentar a vida. Por meio delas, objetivam-se e legitimam-
se valores, reificam-se prticas, naturalizam-se objetos. De to cristalizadas, tende-se a
escamotear os interesses que justificaram a produo das instituies, sua manuteno e
o prprio processo de institucionalizao.
atualiz-las, potencializando modos de fazer, saber, dizer e conviver? Com isso, estaremos, em
certa medida, novamente institucionalizando processos instituintes. Como no burocratiz-
los e institucionaliz-los? Parece que um percurso interessante seja o de construo coletiva
de caminhos de anlise e de interveno no cotidiano das prticas de sade.
Por uma habitao entre ateno e gesto: anlise coletiva dos processos de
trabalho como estratgia de desinstitucionalizao
Um forte suspiro, muita coisa havia para mudar, trazendo a sensao de um (re)comeo
que s seria efetivo se fosse do zero. Mas a vida institucional no para nem recomea!
Assim, parecia ser preciso olhar pra tudo funcionando, produzir sentidos para cada coisa e
firmar acordos coletivos. Caminhar, caminhar um cuidado, no prprio caminhar, produzir
mudanas entendidas como necessrias qualificao do cuidado ali produzido. Tais
mudanas, por certo, provocariam algumas crises na cultura institucional, naquilo que
era habitual, no que a prpria equipe e os(as) prprios(as) usurios(as) estavam cansados
de (re)produzir, mas mesmo assim (re)produziam.
Em princpio, uma conversa com cada trabalhador(a), norteada pelas seguintes questes:
o que gostariam de fazer naquele lugar e no faziam? O que lhes impedia de concretizar
tal fazer? Em seguida, foi preciso criar um ambiente de aprendizado coletivo, no no
sentido de homogeneizar diferenas, mas de valoriz-las, incluindo os diferentes afetos,
poderes e sujeitos, bem como os conflitos que emergem dessa incluso. A aposta era pela
conformao de uma equipe disposta a assumir e intervir nas inoperncias, decorrentes,
muitas vezes, de um no saber fazer um cuidado antimanicomial em ad coisa nada
simples de ser assumida. A primeira coisa a firmar, coletivamente, foi a de que a inoperncia
no poderia ser analisada sob o vis da culpabilizao individual e nem seria resolvida com
membros, de uma (suposta) equipe, colados a tarefismos tambm individualizantes. Isso
acabou por forar uma sada do suposto especialismo e tecnicismo, para (des)aprender
com situaes com as quais lidavam cotidianamente e, para as quais, no haviam
manuais nem prescries disciplinares e por isso mesmo, produziam paralisia. Foi preciso
compor com o saber de cada sujeito, mas, sobretudo, com os saberes que emergiam das 49
Cadernos HumanizaSUS
Nesse processo, partimos dos seguintes pontos problemticos relatados por usurios(as),
trabalhadores(as) e gestores(as): dificuldade de relacionamento e a consequente falta
de grupalidade da equipe; afastamento, inclusive geogrfico (dentro do servio) entre
profissionais e usurios(as); dificuldade de cumprimento das atividades; pouco envolvimento
com a vitalizao das atividades ofertadas; dificuldade de cumprimento com os acordos
coletivos, de entendimento da lgica de cuidado em ad; reduo de danos, de realizar
atividades fora do servio (lazer, esportiva, visitas domiciliares, cursos profissionalizantes,
passeios, reunies intersetoriais, matriciamento, entre outros). As negociaes coletivas em
torno do funcionamento do servio ocorreram em diversos nveis: entre trabalhadores(as)
e gestores(as), entre gestores(as) e usurios(as), entre trabalhadores(as) e usurios(as),
50
Cadernos HumanizaSUS
A ambincia uma diretriz da PNH (Brasil, 2010) a partir da qual se insere a discusso
do espao em sentido ampliado, imprimindo uma nova lgica na organizao espacial
pautada na indissociabilidade entre produo de sade, de subjetividade e do espao. Tal
diretriz tem como dispositivo central, ou seja, como modo de fazer tal diretriz encarnar
em processos de trabalho concretos, os projetos de interveno coproduzidos e cogeridos.
Entendendo-se o espao como espao de encontro entre sujeitos, aposta-se nos momentos
de alterao do espao/servio em sua estrutura fsica, som, cheiro, cor, iluminao
e morfologia , como forma de oportunizar alteraes nos modos de estar/ocupar e
trabalhar no somente a partir de normativas, mas por meio de uma produo coletiva
das necessidades dos sujeitos que ali circulam.
Aquele lugar j fora o antigo mercado de carnes municipal. As mesas de azulejos brancos
em que se costumava expor as carnes ainda esto l. Agora servem de assento ou de cama
(doem-se em cima ou embaixo delas). Poucas reformas foram feitas at ento. Muito
cimento, pouco (ou quase nada de) verde. Um enorme vo corta o meio da construo,
onde ficam as mesas. P direito (muito) alto, portes de grade enferrujados, paredes
descascadas e sujas de poeira e mofo, telhas de Eternit a amplificar o calor nordestino,
cheiro forte de azedo misturado com um nada leve toque de produto de limpeza, poucas
salas tambm mofadas, ausncia de cores que poderiam dar um sopro de vida queles ares
51
Cadernos HumanizaSUS
Comeamos pelas paredes: a partir dos saberes (em desenho e pintura) de um oficineiro,
usurios(as) e trabalhadores(as) puseram-se a dar cor ao ambiente, tornando-o mais
expressivo da vida que por ali passava. Um momento de grafitagem (arte de rua) foi
realizado no espao onde se costumava realizar a assembleia com usurios(as), sendo
conduzida ao som de latinhas de spray e Hip-Hop. Cabe destacar o estranhamento de
alguns(umas) usurios(as) e trabalhadores(as) em relao a esta atividade, bem como
as discusses e as justificativas de tal estranhamento, todas reforando uma articulao
(causal) entre uso de drogas, arte de rua, rap e vagabundagem.
Aps um estudo feito pelo oficineiro/artista plstico, sobre a influncia das cores no cuidado
(quais tm o potencial de acalmar, de estimular a criatividade e a memria), foram
introduzidas cores nas paredes dos espaos fsicos onde se realizavam as atividades coletivas
como reunies, grupos, oficinas. As cores podem ser recurso til, uma vez que nossa reao
a elas profunda e intuitiva. As cores estimulam nossos sentidos e podem nos encorajar
ao relaxamento, ao trabalho, ao divertimento ou ao movimento (PASSOS, 2006, p. 37).
PASSOS, 2008). Apesar disso, paira at hoje um entendimento equivocado sobre os servios
pblicos no Brasil: o de que no h razo para maiores investimentos (sejam de recursos
financeiros, tecnolgicos ou humanos), o que pode estar atrelado tanto ideia de que se
trata de polticas para pobres e por isso no precisam ser de boa qualidade quanto
ausncia de um dono (patro) a quem se costuma dar satisfaes.
Foi assim que, aos poucos, no processo de gesto de um Caps ad, o entendimento da
noo de pblico como de ningum e de todos mostrou-se como a oportunidade
para discutir alguns aspectos da administrao de recurso pblico, como os altos gastos
decorrentes do uso do telefone do servio. Foi discutida coletivamente a importncia
desse equipamento para o processo de trabalho e pactuada uma corresponsabilidade
com a sua manuteno e utilizao. Outros aspectos como transporte de usurios(as)
e alimentao foram sendo retomados nas discusses com a equipe. O transporte, por
exemplo, contraditoriamente ao que se apontava, no era usado pelos usurios(as) (a
no ser em situaes emergenciais) ou, pelo menos, no era esta prioridade, alegando-se
que poderiam suj-lo. Da mesma forma, o telefone era, muitas vezes, utilizado com fins
pessoais de alguns(umas) trabalhadores(as), que extrapolavam limites, no havendo
qualquer controle por meio de extrato telefnico, por exemplo. O computador tambm era
utilizado frequentemente para uso pessoal, atrapalhando o andamento do servio. Como
esses, outros tantos nfimos e quase imperceptveis elementos do cotidiano de um servio
pblico foram ganhando visibilidade em uma gesto pensada como empreendimento
coletivo de negociao e de (co)criao de normatividades, e no como estratgia de um
poder normalizador que expe os corpos primando por sua organizao e sua marcao,
nesse caso, em identidades profissionais corporativas, identidades institucionais que os
divide e hierarquiza entre trabalhadores(as) e gestores(as) e entre trabalhadore(as) e
usurios(as) (FOUCAULT, 2006).
53
Cadernos HumanizaSUS
Em 23 de agosto de 2006 foi promulgada uma nova lei sobre drogas, a Lei n 11.343 (BRASIL,
2006), que produziu um grande impacto nos servios de sade, uma vez que afirma a
no criminalizao do(a) usurio(a) de drogas. Resulta que, uma vez abordado portando
drogas e sendo comprovado, de acordo com critrios avaliados pelo juiz de direito, que
para consumo prprio o usurio deve ser penalizado e no criminalizado, como ocorria
7
Encontra-se previsto
no captulo III (dos antes. Sutil diferena que conduz a diversas interpretaes, entre elas, o entendimento do
crimes e das penas) no tratamento em um servio como o Caps ad como uma penalidade, entendimento
art. 28 quem adquirir,
guardar, tiver em esse que provocou inquietaes na equipe, levando-a a problematizar tal proposta, mas,
depsito, transportar
ou trouxer consigo, ao mesmo tempo, a buscar modos de lidar com ela.
para consumo pessoal,
drogas sem autorizao
ou em desacordo com Em 2007, ano em que iniciamos o movimento de composio da gesto do Caps ad, a nova
determinao legal
ou regulamentar ser Lei n 11.343, de 23 de agosto de 2006, encontrava-se em fase recente de implementao,
submetido s seguintes causando estranhamento nos(as) trabalhadores(as) diante dos encaminhamentos da
penas: I) advertncia
sobre efeitos das drogas, justia para tratamento no Caps ad. Alm disso, a equipe era requisitada com frequncia
II) prestao de servios
comunidade, III) pela justia para elaborao de pareceres tcnicos sobre o tratamento, com dados sobre
medida educativa
de comparecimento a participao do(a) usurio(a) nas atividades, bem como sobre eventual desistncia. Essa
a programa ou curso situao gerou discordncias, incmodos e dvidas sobre a funo do Caps ad e sobre os
educativo (colocar fonte
da citao). atravessamentos da justia na produo e na prescrio de cuidados em sade tomados
como cumprimento de penalidade, mesmo para usurios(as) que foram pegos usando,
por exemplo, maconha, mas no faziam uso abusivo e prejudicial da substncia, de modo
a precisarem de um servio da complexidade de um Caps ad.
54
Cadernos HumanizaSUS
Foi preciso, de incio, estranhar o prprio nome assembleia de usurios(as). Por que
no uma assembleia com usurios(as), entendida como uma prtica capaz de conferir
materialidade a um processo de cogesto do servio? Por que no entender e buscar modos
de fazer por meio dos quais a assembleia pudesse ser experimentada como momento de
troca, de articulao entre os principais sujeitos que conferem existncia ao servio, de
negociao entre mltiplas vozes na tessitura de arranjos institucionais e de cuidado, efeitos
de uma normatividade produzida coletivamente e, por isso mesmo, mais resolutivos?
9
O lcool, apesar de
substncia lcita,
enfatizado na Poltica Nessa direo, no foram poucos os momentos em que foi necessrio intervir para a
do MS sobre drogas,
sendo tido como o maior
formao de rodas de discusso na proposio de uma maior incluso e de escuta de vozes
problema de sade e sentidos. Exemplo disso foram as discusses em que se confrontavam usurios(as) de lcool9
pblica, considerado
um transtorno, em que de um lado e de outras drogas de outro: os alcoolistas no se consideravam drogados e
o percentual de gastos
morbidade hospitalar ambos estendiam para a esfera das relaes a marca macropoltica da diviso entre lcito
decorrente do uso
indevido de lcool, sendo,
e ilcito. Usurios alcoolistas, portanto no drogados, e usurios de outras drogas, estes sim
portanto, 87,9%, contra marginais e criminosos.
13% de gastos oriundos
no consumo de outras
substncias psicoativas Sabemos que a ausncia de resolutividade para os problemas tratados em assembleias
(BRASIL, 2003).
e reunies pode, facilmente, reforar a atmosfera de descrena em espaos coletivos de
gesto. Ou seja, o problema passa a ser o dispositivo em si, e no o modo de oper-lo:
a assembleia e a reunio tcnica tendem, assim, a serem avaliados como algo que no
d certo, no funciona, e no problematizado o modo como estes espaos esto
funcionando. Conforme nos alerta Escssia (2008, p. 692) a depender do modo como so
conduzidos e ocupados, esses espaos de representao democrtica podem operar como
obstculos experincia coletiva.
Isso tambm acontecia no Caps ad. Para modificar esse cenrio, a equipe elaborou algumas
estratgias, apostando em mtodos (como fazer) que envolvessem as(os) usurias(os), no
somente nas queixas e nas discusses, mas tambm na busca por soluo aos problemas
levantados. A discusso de alguns temas/problemas em pequenos grupos foi uma delas,
mostrando-se como uma estratgia potente, pois tende a facilitar o protagonismo, a
participao de mltiplas vozes e, assim, a produo de mltiplas sadas. A dramatizao,
por sua vez, foi utilizada como recurso para dar visibilidade aos impasses vivenciados
cotidianamente, no pela tcnica em si, mas como um dispositivo para fomentar (co)anlise
por intermdio da composio de cenas problematizadoras. Essa experincia permitiu
aos(s) usurios(as) se visualizarem nos trabalhadores(as) que as(os) interpretavam e
vice-versa. Usurios(as) puderam perceber reclamaes estereotipadas e posturas que
assumiam, principalmente quando se encontravam em situao de abuso de drogas. O
mesmo ocorreu com trabalhadores(as) e gestores(as) que, visualizando-se nas performances
de usurios(as), aproveitavam para fazer anlise do quanto ainda se embaralhavam
na conduo de algumas situaes, bem como, da tendncia a infantilizar e culpabilizar
56
Cadernos HumanizaSUS
usurios(as), produzindo um cuidado muitas vezes atravessado por questes morais. Diante
do distanciamento entre trabalhadores(as) e usurios(as) no modo de habitar o servio,
foram propostas, naquele espao, atividades de prtica corporal, articulando-nos com o
Projeto Movimentos.10 Em tais atividades, misturavam-se corpos e identidades institucionais
e sutilmente aproximavam sujeitos e realidades que habitavam esse coletivo.
que incorre em cises no interior de um movimento que precisa estar articulado para uma
luta que no est ganha: produzir um cuidado em liberdade, resolutivo, integral e em
rede a usurios(as) com transtornos mentais e que fazem uso abusivo e prejudicial de ad.
V, esto voltando as flores (trecho de uma msica cantada por eles). Seguindo essa pista,
a oficina de msica (transformada no coral Primavera) foi proposta por uma trabalhadora
que havia mencionado seu desejo em compartilhar sua habilidade e gosto pela msica,
desenvolvendo um trabalho teraputico com os usurios. A partir disso, foi estimulada
para coordenar e dar incio oficina. Aos poucos, o grupo de usurios foi aumentando,
como tambm o repertrio, e esta se tornou uma das atividades mais frequentadas no
Caps. A cantoria ecoava em todos os cantos, contagiando at os mais desafinados que
iam se chegando para cantar. Houve composio prpria e momento solo, com vozes
que se juntavam a instrumentos como flauta artesanal, violo e atabaques. O coral
apresentou-se em vrios momentos e pontos da Rede de Ateno Psicossocial, da rede
de sade e fora dela. O Caps, seus(suas) usurios(as), a temtica de um cuidado em ad
59
Cadernos HumanizaSUS
subjetivao, de vnculo, de lidar consigo, com o outro, com o mundo, de viver com a
droga. Ainda com esse intuito importante utilizar da potncia do dispositivo grupal, da
arte, da atividade fsica, da expresso corporal e de tudo mais que no movimento de seguir
mapas-subjetividade possa ser sinalizado com fora de agenciar, afetar fazer liga entre
corpos, produzir aberturas existenciais e relacionais. Vale dizer ainda que a pactuao
coletiva, com participao dos(as) usurios(as), adquire significativa relevncia, no s
no que diz respeito esfera da gesto do servio como tambm na gesto do cuidado,
contribuindo para o direcionamento clnico.
61
Cadernos HumanizaSUS
Referncias
AMARANTE, P. (Coord.). Sade mental, polticas e instituies: programa de
educao distncia. Rio de Janeiro: FIOCRUZ, 2003.
______ ; PASSOS, E. Por uma poltica da narratividade. In: PASSOS, E.; KASTRUP, V.;
ESCSSIA, L. (Org.). Pistas do mtodo da cartografia: pesquisa, interveno e
produo de sujeitos. Porto Alegre: Sulina, 2009a.
______; PASSOS, E. Afinal, possvel uma outra poltica de drogas para o Brasil? In:
SIMPSIO DE PESQUISA E INTERCMBIO CIENTFICO DA ANPEPP, 12., 2008, Natal.
Anais... Natal: ANPEPP, 2008. Texto na ntegra no publicado nos Anais.
COIMBRA, C. Operao Rio: o mito das classes perigosas. Rio de Janeiro: Intertexto,
2001.
MACHADO, D. Movimentos na educao fsica: por uma tica dos corpos. 2011.
Dissertao (Mestrado) Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre,
2011.
64
Cadernos HumanizaSUS
As Reflexes Terico-Metodolgicas
sobre Sade
Mental e
Humanizao na Ateno
Primria no Municpio de Serra/ES1
1
Texto constitudo
com referncia no
trabalho de concluso
da Especializao em
Sade mental, gesto
e pesquisa pelo Ipub-
UFRJ (2011-2012) e nos
encontros de avaliao
do trabalho com os pares
da Unidade e do cuidado
com o SUS. Agradecemos
carinhosamente a Equipe
de Sade Mental da
URS Jacarape-Serra
pela composio desta Resumo
experincia.
A proposta deste artigo se constitui como oportunidade:
a articulao de algumas diretrizes da Poltica
2
Psiclogo, mestre em Nacional de Humanizao do SUS (PNH) e da Poltica
Psicologia pela UFF e
doutor em Educao Nacional de Sade Mental no mbito de algumas
pela UFES, ex-consultor
da Poltica Nacional de experimentaes no municpio de Serra/ES. Tentamos
Humanizao do SUS/
MS, professor adjunto problematizar usos dessas diretrizes luz de um processo
do Departamento de anlise, dos efeitos dos processos de trabalho no
de Fundamentos das
Cincias da Sociedade, cotidiano da gesto do cuidado em sade. Essas
Universidade Federal
Fluminense/Polo diretrizes, em nossa experincia, podem ser orientaes
Universitrio de Campos
dos Goytacazes. E-mail: para modos de disparar protagonismos no meio dos
<fabiohebert@gmail.com>. servios, a fim de desequilibrar os arranjos institudos
e criar condies para outras formas de organizao
do trabalho, levando em considerao as diretrizes
3
Psicloga da Prefeitura
de Serra/ES, especialista de cogesto dos processos de trabalho e de clnica
em Sade Mental ampliada. Destacamos como tais experimentaes e
pela UFRJ, mestre em
Psicologia Institucional anlises no mbito da sade do-se em processualidade,
pela Ufes e doutoranda
em Educao pela Ufes. sustentando as diretrizes do SUS em cada tenso e
E-mail: <jhanybrito@gmail. conflito, a partir do referencial tico-poltico da PNH.
com>.
Palavras-chave:
Sade mental. Humanizao. Ateno primria.
Trabalho em equipe.
66
Cadernos HumanizaSUS
Apresentao
Assim, a PNH constri-se a partir de alguns princpios e diretrizes, tais como a afirmao e
a ampliao da autonomia, do protagonismo dos sujeitos e dos coletivos que constituem o
SUS e a corresponsabilidade nos processos de ateno e de gesto em sade. Exatamente
a partir desses princpios e diretrizes que se busca afirmar os processos de trabalho como
espaos de valorizao do potencial inventivo dos sujeitos que trabalham nos servios
e, neste texto mais especificamente, os trabalhadores da sade mental. Para fazer tais
afirmaes partimos do pressuposto que os trabalhadores criam formas de agir, de
se relacionar e de criar regras especficas de diviso do trabalho, criao que implica
experimentao constante, evitando-se repetir a tarefa de forma mecnica.
Este texto surge nesta paisagem de reflexes e de produo de uma memria que expressa
o fruto da participao em inmeros espaos dialgicos de uma psicloga, engajada no
cotidiano de um servio de sade mental no municpio de Serra/ES, e de um psiclogo,
67
Cadernos HumanizaSUS
consultor da PNH (na poca das experincias e reflexes relatadas), com insero nas
discusses estaduais das polticas de sade, a partir do apoio institucional.
Assim, este texto parte da articulao de uma experincia no mbito da sade mental
do municpio de Serra, regio metropolitana do Esprito Santo e reflexes terico-
-metodolgicas da PNH.
Nosso esforo visibilizar outras dimenses da Sade, dando ateno ao que se passa por
entre estes recursos com os servios, ampliando, por um lado, a potncia de constituio da
Poltica de Sade Mental (SM), evidenciando as lutas nfimas que aquecem a movimentao
poltica no cotidiano e, por outro, a possibilidade de avaliao e reconfigurao da PNH.
Nesta abertura, ganham lugar as mltiplas vozes que configuram a paisagem das aes:
vozes de trabalhadores, experimentaes de usurios, vinculaes entre tcnicos, usurios
e servios de SM que podem nos oferecer imagens provisrias das prticas e polticas que
se efetivam nos territrios (DELEUZE, 2005).
exponencial, faz conviver a divulgao de uma imagem forte e moderna com experincias
de gesto pouco transparentes (processos de transferncia de vagas, por exemplo) e com
ambguos investimentos na mquina de Estado. um municpio com menos de 30% de
Estratgia de Sade da Famlia (ESF) implantada, Unidade Bsica de Sade (UBS) dando
cobertura a largos territrios, escndalos polticos na mdia, um Conselho de Sade com
srias dificuldades para operar a paridade.
No que diz respeito aos trabalhadores, houve tempo em que o cenrio se mostrava ainda
mais desafiador. Educadores registravam meses com os salrios atrasados. O funcionalismo
pblico sinalizava uma gesto com pouco zelo com os servidores. Os nmeros de atestados
mdicos, percias laborais e tentativas de aposentadorias por adoecimento comparecendo
de forma a chamar a ateno. Tudo isso convivendo com um momento importante para
SM: a IV Conferncia Nacional de Sade Mental (2010) traz a intersetorialidade para o
debate, efeito de um grande esforo ministerial (passando pela coordenao nacional de
SM) e das pulverizadas mobilizaes com a internet.
71
Cadernos HumanizaSUS
Por meio da ruptura com o institudo e com a incitao do movimento que se aquece
no plano de lutas, um territrio pode se singularizar em muitas outras facetas. no olhar
um pouco mais atento a este territrio que ansiamos imprimir nossa perspectiva de
anlise dos processos de trabalho e de produo de sade no SUS, dando visibilidade
germinao de prticas mais participativas e construtivas. Registramos o que acontece
no fim do mesmo ano, o Encontro Anual da SM de Serra. A partir de uma diferenciada
organizao dos trabalhadores reafirma-se, no mbito do municpio: 1) preciso conseguir
fazer um encontro de formao, que viabilize trocas e alianas na atuao psicossocial; 2)
SM no se faz com silenciamento; se faz com condies de debate nos diferentes espaos
da produo de sade; 3) importante insistir para que o profissional tenha condies de
respeito e cuidado e, com isso, condies formativas; 4) fundamental no abrir mo do
coletivo de trabalhadores de SM para atualizar os desafios da Reforma Psiquitrica. As
lutas cotidianas fazem coemergir o plano antimanicomial nas prticas.
Indicamos alguns dispositivos construdos nestes anos e que, ao serem mapeados, colaboram
com o processo de reviso das prticas, impresso pelo trabalhador do SUS: 1) palestras de
preveno em sade para os que procuram a SM, como ao de promoo de sade,
acolhe, informa e descaracteriza processos patologizantes; 2) entrevistas multiprofissionais
que orientam, encaminham rede e pactuam Projeto Teraputico no Programa; 3) grupos
organizados para acolhimento de mulheres, homens, crianas, adolescentes; 4) grupos
teraputicos (inclusive grupos abertos circulao dos usurios, realizados em dias fixos,
de modo que o usurio escolhe quando participar); 5) interconsultas com profissionais
(sobretudo enfermeiros), com outros programas (Pediatria e Hiperdia, por exemplo) e
outras instituies (UBS, Centro de Referncia da Assistncia Social Cras, Conselho Tutelar
etc.); 6) acolhimento imediato aos usurios de lcool e outras drogas, onde a tentativa
constituir vnculo de cuidado, orientaes de reduo de danos corresponsabilizado com o
Caps ad; 7) atendimentos especficos: psiquitrico, psicolgico e do Servio Social; 8) reunies
semanais de equipe; 9) visitas domiciliares; 10) participao de reunies e fruns intersetoriais.
Claro que algumas destas aes so mais sistematizadas que outras. Algumas certamente
mais fceis de aquecer que outras, mas elas j nos indicam a engrenagem que exige esses
procedimentos, que cria tecnologias e que precisa produzir uma paisagem propcia a
configurao de vnculos com os usurios, que nesta feita j podem ser mais bem conhecidos
em suas necessidades e demandas. Este um processo importante, sobretudo, porque a SM
na APS em Serra tem um pblico prioritrio, a saber, as situaes envolvendo transtornos
mentais graves, situaes de violncias e uso abusivo de drogas. Estando na APS preciso
criar estratgias para receber e acolher todo o usurio do SUS. Mas, toda uma modalidade
de ateno psicossocial precisa tambm se tecer para acolher e acompanhar usurios com
histrico de internaes psiquitricas; tentativas de suicdio; uso abusivo de medicao;
desassistidos em seus direitos; em experincia de crcere privado; em sofrimento pelo uso
abusivo de drogas etc.
das prticas, no cerne dos avanos e nos retrocessos que podemos imprimir com o SUS.
claro que nessa histria viva em movimento, o conflito, o paradoxal da experincia pblica
tambm compem os processos de trabalho e sinalizam para a urgncia em aglutinar os
trabalhadores, na luta pela constituio da rede de produo de sade (fora do registro
de garantias que temos com a implantao de unidades e a contratao de equipes).
Pela experimentao da anlise coletiva do trabalho, podemos visibilizar os movimentos
potentes que as aes de sade sempre podem produzir. As anlises, na potencialidade
de um diagrama-imagem provisrio, fazem ver e falar, um pouco mais a Sade Pblica
ali onde signos operativos do trabalho no campo da SM singularizam um municpio.
Este foi tema recorrente nos Frum de Trabalhadores, conhecido como Reunio Geral
de SM, ora com frequncia mensal, trimestral; ora ocorrida semestralmente, e j foi at
suspensa, como dito acima: equipes sem psiquiatra; muita demanda para Psiquiatria;
muito pedido de medicao controlada; cansao de realizar atendimento, negando
o acesso; vagas escassas no Centro de Referncia e Especialidade (CRE Metropolitano).
Mas a clnica ampliada que se espera que, cada vez mais, constitua-se como um plano de
experimentao para as prticas em sade;,origina e direciona o processo ao compromisso
com o sujeito e seu coletivo, estmulo a diferentes prticas teraputicas e corresponsabilidade
de gestores, de trabalhadores e de usurios no processo de produo de sade (BRASIL,
2004). Portanto, h a um direcionamento que aposta na dimenso coletiva de nossa
existncia e, para isso, preciso que criemos condies para a circulao desses saberes,
para a cogesto dos servios e para a corresponsabilidade pelas formas de cuidado. Essas
diretrizes se fundamentam em um compromisso com os sujeitos singulares que habitam
o SUS, reconhecendo os limites dos conhecimentos e das tecnologias utilizadas pelos
profissionais de sade, mas, sobretudo, ressaltando a importncia da comunicao entre
os atores e entre os diferentes setores, cujos saberes e prticas se vinculam a uma viso 4
Trabalhamos com
a loucura no como
ampliada da sade (BRASIL, 2007a). dimenso psicopatolgica.
Tomamos sua condio
pluridimensional
Tornar essa perspectiva de clnica incorporada ao nosso fazer cotidiano dentro do SUS foi para favorecer um
e ainda um desafio diretamente relacionado incorporao do que temos chamado, entendimento da loucura
como expresso e forma-
at aqui, de anlise coletiva do trabalho, no s no municpio, mas no estado do ES. vida, que no cabe em
sentido algum totalizante,
quer seja sentido
Tratar de clnica ampliada tambm nos questionarmos sobre os lugares que temos biomdico, psicolgico,
sociolgico, poltico etc.
habitado, os efeitos de nossas prticas cotidianas, nossas implicaes na construo de um Nossa tentativa de
tom-la pelos seus efeitos
dilogo articulador de redes de convvio e de servios para a populao, logo estamos no nosso trabalho tcnico
tambm tratando dos modos como concebemos a gesto e a ateno em nosso cotidiano. em uma Unidade de
Sade, no nosso modo
Uma prtica que se denomine de clnica ampliada no o pela contraposio a outra que de construir a prtica em
Psicologia, no nosso modo
seja reduzida, mas atravessada pela avaliao contnua de si mesma, de como vem se de estar na vida. Para isso,
nos referenciaremos nas
concretizando e se desdobrando nas experincias cotidianas dos processos de trabalho no contribuies de Foucault
SUS, como um movimento de autonomia. Com isso, referimo-nos a outros modos de valorar (2002) e Fonseca (2010).
Dito de outra maneira, produzindo novos modos de trabalhar e de viver mais saudveis e
prazerosos, potencializamos o protagonismo dos trabalhadores e usurios, e protagonismo
implica a corresponsabilidade e a existncia de espaos para construirmos outros modos
de trabalhar, assim como instrumentos avaliativos deste processo.
Os loucos4 no esto sozinhos na trama complexa tecida pela desigualdade social brasileira.
A loucura, contudo, apresenta-nos especificidades que desafiam, mesmo se reconfigurando 77
Cadernos HumanizaSUS
nas significaes culturais e nas racionalidades cientficas. Trata-se de uma experincia que
no deixa de ter um lugar amplamente mobilizador, complexificando nossa tentativa de
encontro com algumas prticas atravessadas pela dimenso da loucura no mbito do SUS.
Nelas o trabalhador de sade afetado de forma muito singular, e no naturaliz-la na
doena mental, por exemplo, exige um movimento intenso com os efeitos de estranhamento
que so produzidos pelas andanas dos loucos nos servios.
Tomar o encontro com a loucura como uma experincia exige que nossa conexo com
os usurios se d de forma mais pluridimensional, considerando inclusive essa gama de
afetaes e efeitos que compem a paisagem do trabalho. Isso implicaria, aos trabalhadores
e aos estudiosos do campo pblico, uma disponibilidade prtica da problematizao, um
desafiador e contnuo exerccio de constituio de realidades. Implica, por isso mesmo, um
processo de formao amplo, no to somente a assimilao de contedos, de tcnicas,
capacitaes e aprendizagens dos modos de operar (j prontos) na esteira dos diferentes
servios sanitrios com seus problemas-complicaes dados como inertes.
Uma nova perspectiva de ateno gesto do trabalho vai ento se fazendo, com recursos
financeiros e equipamentos novos, com diferenciados conhecimentos e atuaes, na tarefa
de produzir dispositivos e de mobilizar processos coletivos de trabalho que estejam cada
vez sintonizados com a consolidao de estratgias antimanicomiais. Somos desafiados a
criar novos e diferentes modos de organizar o trabalho que efetivam, portanto, outros
modos de gesto e de cuidado. Assim, pulverizamos frentes de produo de sade de
base comunitria, a exemplos da Estratgia de Sade da Famlia e do cuidado integral,
congregando uma agitao poltica processual, de afirmao do SUS e da rede psicossocial
como um dos caminhos nele (TANAKA; RIBEIRO, 2009). Vemos, portanto, diferentes
temporalidades e realidades sendo construdas, com avanos da prpria Poltica de
Governo (BORGES; BAPTISTA, 2008), e com experincias locais tensionadas nos desafios
experimentados por cada territrio poltico, a ndice do que trouxemos do municpio de
Serra. Assim, tambm a luta antimanicomial se faz em modulaes e singularizaes locais.
Santos (2008) ensina que a ateno na vida vivida neste mbito das experincias territoriais
entendida como um espao existencial potente uma importante dimenso intensiva
e pode contribuir para nossas anlises, gerando um movimento de compreenso que se
intensifica paradoxalmente neste local, e que gera um efeito de ressonncia para as prticas
aquecidas em redes de cuidado potentes. considerando esta aposta que valorizamos
o registro das experincias no mbito do SUS, a anlise dos processos de trabalho e a
disponibilidade, tambm entendida como uma ao pblica, de colocar uma experincia
aberta s leituras e s reescrituras.
Entendemos, portanto, que prticas como a que trouxemos na experincia deste texto,
podem hoje extrair algumas ressonncias, pois assentam-se na experimentao da
gesto partilhada; na construo do trabalho interdisciplinar e no cuidado em direo s
redes intersetoriais como uma aposta tica, bem como reconhece que tais perspectivas
continuam sendo construdas na vivacidade dos servios e na continuidade destes em nossas
problematizaes. Aposta poltica na construo processual de uma clnica psicossocial
ampliada, no caso da APS, a ser potencializada pela construo de uma experincia de
cogesto (BRASIL, 2007b) e do acolhimento e do vnculo (BRASIL, 2006c), na defesa de
uma sade produzida e reproduzida em mltiplos parmetros e experincias. Assim, no
vemos a sade como um estado unilateral permanente. Tampouco localizamos as prticas
de sade concernentes apenas a alguns espaos-tempo. A prtica pblica de construo
da sade , notoriamente, inconclusa e cheia de potencialidades para, tanto em exerccio
79
Cadernos HumanizaSUS
Vemos, ainda, que nas experincias territoriais de sade mental com a APS muitas misturas
nos tencionam pelos corredores e ruelas dos bairros, convidam-nos a criar um plano de
visibilidade (e anlise) de como efetivamente produzimos sade com as equipes e pelas
polticas nas redes que eventualmente conseguimos aquecer. Nas redes, nem sempre vemos
possibilidades de localizar o arcabouo terico-prtico que constitui nosso patrimnio nas
lutas da Reforma Psiquitrica e da Luta Antimanicomial no Brasil desde os anos 1970-
1980. O trabalhador e os servios perdem foras diante de processos muito duros, como a
corriqueira corrupo que muda o plano de acessibilidade aos servios ou o coronelismo
que cria domnio partidrio nos Programas de Sade. O territrio vivido, na verdade,
como um barril de plvora, quando pensado os jogos de poder a colocados.
Consideraes finais
Este encontro delineia para ns, sobretudo, um plano de clnica no territrio que tem
outras tantas potencialidades. Espaos como reunies, fruns locais (criana e adolescente,
drogas, assistncia social etc), redes, cursos, eventos profissionais, criam um pano de fundo
para experimentarmos, no uma formao em sade como acmulo de contedo (como
j criticamos neste texto), mas um processo de aprendizagem da modalidade de cuidado
compartilhado e construdo na processualidade desses desafios dos servios e das equipes.
Para isso, tanto a aprendizagem quanto o cuidado se fazem em uma experincia que
coletiva e partilhada. Nesse nterim, o desafio para os trabalhadores torna-se cada vez
mais a construo de espaos coletivos de trabalho, onde a dimenso do cuidado, a direo
das teraputicas, a tica no acompanhar dos casos, possam coemergir em um plano
comum entre as prticas, os servios, as diferentes ideias, tcnicas e profisses (INSTITUTO
DE PSQUIATRIA, 2007). Minimizando os distanciamentos que tendemos a alimentar em
nossas prticas; minimizando os distanciamentos tericos e empricos que tendemos a
construir, pode-se aumentar a chance de constituir um plano comum que, no dia a dia,
fortalece ainda mais os coletivos de trabalho em sade, fortalecendo a sade como prtica
humana e social.
80
Cadernos HumanizaSUS
com esse entendimento que a PNH tem buscado fomentar, nos atores que constroem essa
rede, o exerccio pleno de suas condies como trabalhadores protagonistas de anlises e de
intervenes compartilhadas nos seus espaos de trabalho. Lana o desafio de convoc-los
no seu potencial de criao, prprio dos vivos, para disparar novos modos de fazer e gerir
o trabalho e, assim, transformar os mundos do trabalho na sade pblica.
Compreendemos que o cotidiano dos servios, o espao onde o trabalho vivo dentro do SUS
se desenrola e gera frutos, o ponto de partida (e tambm meio do caminho), a prpria
substncia estruturante das redes de ateno. Para ser rede, deve se considerar sua
contextualizao, as dificuldades e as superaes inventadas nos encontros e desencontros
dos servios com seus desafios locais.
Assim, a diretriz que aponta para a criao de condies de intervenes nos e a partir dos
processos de trabalho, de forma a favorecer o surgimento (em experincias singulares)
de redes vivas, compem a paisagem de investimento no SUS em seu modo poltica
pblica. Essa diretriz, investimento nos processos de trabalho e nas redes vivas, implica
sempre mais a incluso dos diferentes sujeitos e vozes que habitam o cotidiano do SUS
pelo cuidado com o SUS.
Referncias
AMARANTE, P. Loucos pela vida: a trajetria da reforma psiquitrica no Brasil. 20.
Ed. Rio de Janeiro: FIOCRUZ, 1995.
DELEUZE, Gilles. Um novo cartgrafo (vigiar e punir). In: ______. Foucault. 2. ed.
Braslia: Ed. Brasiliense, 2005. p. 33-53.
______. Por uma clnica da reforma: concepo e exerccio. In: ______. A reforma
psiquitrica que queremos: por uma clnica antimanicomial. Belo Horizonte: ESP-
MG. 2007. (Caderno Sade Mental, v.1).
82
Cadernos HumanizaSUS
FONSECA, T. M. G. Vidas do fora: habitantes do silncio. Porto Alegre: Ed. UFRGS, 2010.
83
Cadernos HumanizaSUS
Travessias de
Humanizao
na Sade Mental: Tecendo Redes,
Formando Apoiadores1
1
Texto indito. Resultado
de pesquisa de mestrado
da primeira autora
orientada pela segunda
e defendida no PPG
de Psicologia Social e
Institucional da UFRGS em
abril de 2009, sob ttulo
original de Estratgias
de Humanizao do
Cuidado em Sade Resumo
Mental: Cartografando
as Intervenes de
Apoiadores Institucionais. Este artigo estabelece possveis conexes entre a
No contou com
financiamento pblico Poltica de Sade Mental, na perspectiva da Reforma
de qualquer espcie, Psiquitrica e a Poltica Nacional de Humanizao
nem ofereceu conflito
de interesses a seus (PNH). Seu objeto foi a humanizao do cuidado em
participantes.
sade mental, expresso nas intervenes desencadeadas
pelos apoiadores institucionais e formados em 2008
2
Psicloga, sanitarista,
no Curso de Especializao em Humanizao da
servidora da SES-RS, Ateno e Gesto do SUS do Rio Grande do Sul.
mestre em Psicologia
Social e Institucional Buscou aproximaes e laos pontes entre estas
(UFRGS) e doutoranda
em Psicologia (UFF/RJ); duas polticas pblicas de sade, de modo a contribuir
<vaniarcmello@gmail. para a qualificao das prticas desenvolvidas na rede
com>.
psicossocial, na perspectiva do cuidado em liberdade.
Para tanto, percorreu as linhas tericas da sade
3
Psicloga, mestre em coletiva, da Reforma Psiquitrica e da PNH, e lanou
Educao (UFRGS), mo da cartografia como estratgia metodolgica
doutora em Psicologia
Clnica (PUC-SP), docente a fim de acompanhar, ler e analisar os 11 Planos de
do PPG em Psicologia
Social e Institucional e do Interveno desenvolvidos pelos alunos/apoiadores
PPG de Sade Coletiva
da UFRGS, coordenadora inseridos no campo da sade mental. Os analisadores
do coletivo INTERVIRES: grupalidade, protagonismo e transversalidade,
pesquisa-interveno em
polticas pblicas, sade resultantes das intervenes enfocadas na investigao,
mental e cuidado em
rede; <simone.paulon@ indicaram pontes diretas e profcuas entre as diretrizes
ufrgs.br>.
propostas pela PNH e os princpios mais caros
Reforma Psiquitrica como o respeito s diferenas,
ao protagonismo dos usurios e ao cuidado em rede.
Palavras-chave:
Neste artigo buscamos estabelecer possveis conexes e repercusses entre duas polticas
pblicas de sade: a Poltica de Sade Mental, na perspectiva da Reforma Psiquitrica, e
a Poltica Nacional de Humanizao (PNH). A imagem da ponte aqui utilizada como
metfora das possveis conexes existentes entre as duas polticas, forjadas no contexto do
Sistema nico de Sade e que, apesar de no terem sido inicialmente construdas uma
para a outra, guardam estreitas relaes entre si. Compartilham, entre outras afinidades,
a promoo da autonomia e do protagonismo dos sujeitos; a incluso das diferenas, como
incremento s experincias coletivas; e a mudana nos modos de produo do cuidado
em sade.
Uma primeira ponte que se ergue o dilogo profcuo entre os princpios do SUS e as
diretrizes da PNH com o modo de cuidar em sade mental, demandado pela Reforma
Psiquitrica (RP). O cuidado em sade vem se constituindo, cada vez mais, como um dos
principais desafios para a qualificao dos modos de produo da sade. Configura-se
como uma tecnologia que Merhy (2006) designou por leve, de carter relacional e que
se produz nos encontros entre usurios e trabalhadores no campo da sade.
87
Cadernos HumanizaSUS
com a dimenso subjetiva nas prticas de ateno e, no raro, resulta em desrespeito aos
direitos dos usurios.
Uma segunda ponte a ser erguida diz respeito necessidade de diminuio do abismo
existente entre a academia e os servios de sade. Os resultados nefastos dessa distncia
podem ser constatados, por um lado, quando os trabalhadores ressentem-se da dificuldade
em obter um suporte terico e metodolgico condizente com seus impasses cotidianos
e, por outro lado, quando as organizaes acadmicas se consomem na produo de
conhecimento para si mesmas, caracterizando uma espcie de autofagia com poucos
efeitos para a sociedade. Nesse sentido, a PNH tem desenvolvido estratgias de formao-
interveno que procuram incidir na lacuna existente entre bancos acadmicos e demandas
emergenciais dos servios de sade. (HECKERT; NEVES, 2010; PAVAN et. al, 2009; PASSOS;
PASCHE, 2010)
do Noroeste do Estado do Rio Grande do Sul (Uniju), com o apoio da Escola de Sade
Pblica do Estado do Rio Grande do Sul (SES/ESP-RS).
qual a efetiva repercusso que tais prticas sociais possam ter na qualificao do cuidado.
Expresses do tipo: l na unidade o nosso grupo da humanizao conseguiu implantar a
ginstica laboral, ou o nosso hospital tem o coral da humanizao, eram comuns nos
primeiros encontros e expressam o que passamos a designar por conceito-sintoma. Novos
nomes para velhas prticas o que Benevides e Passos (2005) referem por conceito-
sintoma da humanizao que diz respeito a prticas de cuidado e de organizao do
trabalho, que paralisam, padronizam e reproduzem antigos modos de funcionar.
Concebida como um modo de fazer, a PNH tem na metodologia do apoio institucional sua
principal estratgia de mobilizao de gestores, de trabalhadores e de usurios. O apoiador
institucional fomenta e acompanha processos de mudana nas organizaes, oferece
suporte aos movimentos desencadeados pelos coletivos, oferta conceitos e tecnologias
para qualificar os processos de produo de sade, valoriza os diferentes saberes que
circulam, viabilizando os projetos pactuados por atores institucionais e sociais. A funo
apoio, em grande medida, aprende-se no decorrer do prprio exerccio, e por isso que
se prope um curso-interveno, ou seja, uma dinmica de formao que considera a
prpria insero do aluno/apoiador em processos grupais ou institucionais, condio para
sua insero no curso. Nesse sentido, o apoiador deve ser capaz de desencadear aes de
contgio e de criar movimentos de propagao das mudanas que faam valer os princpios
90
Cadernos HumanizaSUS
Existir diferir
93
Cadernos HumanizaSUS
Mais que regras a serem incontestavelmente seguidas, tais premissas pressupem uma
disponibilidade dos servios e das equipes para acompanhar a trajetria do sujeito em
sofrimento, constituindo-se como mediadores das relaes deste sujeito com o mundo.
Constata-se, assim, a radicalidade do projeto da Reforma Psiquitrica, ao convocar
mudana paradigmtica nas prticas de cuidado em sade mental e propor conjunto de
transformaes que superam a mera alterao de um modelo assistencial.
A leitura dos 11 trabalhos que foram acompanhados ao longo do percurso de formao das
trabalhadoras da sade mental do curso de especializao em humanizao da ateno
e gesto do SUS, aqui enfocado, buscou estabelecer um dilogo que evidenciasse o saber-
experincia em jogo nas intervenes que dele emanaram. A utilizao da estratgia
cartogrfica pareceu-nos a mais adequada para produzir uma investigao que no ficasse
no extremismo das teorizaes sobre o objeto, nem no puro empirismo da experincia.
Tambm contribuiu com esta escolha metodolgica, a convergncia de algumas das
caractersticas do mtodo cartogrfico com o mtodo da trplice incluso (de todos os
atores sociais, dos coletivos e movimentos sociais e dos conflitos/analisadores) utilizado 95
Cadernos HumanizaSUS
A importncia de coletivizar uma experincia que, via de regra, aparece aos sujeitos
que a realizam como fruto de um desempenho individual nos levou a outra escolha
metodolgica que assume especial relevncia no mbito deste processo investigativo. As
alunas/apoiadoras convocadas a protagonizarem no apenas seus processos de trabalho
nas unidades de sade mental em que atuam, como tambm o processo de formao
em que se inscreveram, foram tambm consideradas autoras dos relatos que subsidiaram
a presente pesquisa.
Mais que um gesto simblico, a deciso de nome-las entre os autores que compuseram
a bibliografia da dissertao de mestrado em questo, teve o sentido de realar que ao
produzirem uma narrativa de uma interveno que se traduz em monografia acadmica,
socializa-se a experincia narrada, disponibiliza-se material de pesquisa para outros
trabalhadores e produz-se, com isso, mais que novos conhecimentos para consumo/
certificao prprios: produzem-se a, subjetividades-autoras, novos trabalhadores, quem
sabe, escritores.
O critrio de escolha utilizado para a seleo dos trabalhos foi sua inscrio no campo
da sade mental. Uma primeira leitura dos trabalhos procurou identificar os seguintes
aspectos: cenrio da experincia; agentes envolvidos; demandas; dispositivos/estratgias
de cuidado e resultados aps a interveno. Cada interveno desencadeada mobilizou
uma variedade de experincias que propagaram reflexes e discusses produzidas durante
o curso, e construram um terreno possvel para as aprendizagens que se viabilizaram.
Entre elas, algumas em especial emergiram como categorias de anlise indicativas de um
cuidado humanizado em sade mental, na concepo desenvolvida at aqui: grupalidade,
protagonismo e transversalidade.
Cada um por si e Deus por todos um imperativo atual que produz o fortalecimento
das individualidades e o enfraquecimento dos vnculos e da possibilidade de sustentao
de espaos de vida mais coletivos. Nesse sentido, compreender as prticas de grupalizao
como campo onde est colocado o desafio da transversalidade e da composio das redes
considerar que elas, ao inventarem certo territrio comum, podem agenciar novos modos
de subjetivao, produzir encontros produtivos com a diferena e a existncias irredutveis
linearidade.
Por esse motivo, a noo de grupalidade uma das mais relevantes para a Poltica de
Humanizao. No se reduz a um conjunto de indivduos e tampouco pode ser entendida
como unidade imutvel. Corresponde a um coletivo ou a uma multiplicidade de termos
(usurios, trabalhadores, gestores, familiares etc.) em permanente agenciamento e
transformao e que compem uma rede de conexes na qual se realiza o processo de
produo de sade e de subjetividade (BRASIL, 2008). A condio de estar em grupo
consiste em uma experincia que permite entrar em contato com as multiplicidades que
procuram alterar os processos hegemnicos de subjetivao. Esta a funo dispositivo
do grupo,
97
Cadernos HumanizaSUS
A incluso dos diferentes sujeitos (usurios, trabalhadores e gestores) encontra, nas rodas
de conversa, um modo peculiar de acontecer. Herdeiras do Mtodo Paideia ou Mtodo
da Roda desenvolvido por Campos (2000), inmeras e diversas rodas de conversa foram
realizadas nas intervenes desencadeadas. Um dos principais desafios do mtodo da
roda pensar a gesto de coletivos no apenas como espao democrtico nas instituies,
mas tambm como um espao pedaggico, teraputico e de produo de subjetividade.
Independente da forma adotada, o mtodo da roda corresponde a espaos concretos de
lugar e tempo, destinados escuta e circulao de informaes, bem como, elaborao
e tomada de decises onde se possa [...] analisar fatos, participar do governo, educar-se
e reconstruir-se como Sujeito (CAMPOS, 2000, p. 148).
No municpio de Santa Maria, o protagonismo dos usurios foi radicalmente posto prova
durante a Semana Acadmica do curso de Psicologia da UFSM. Ao palestrar de improviso
na mesa-redonda sobre Reforma Psiquitrica, um membro da Associao de Familiares
e Amigos dos Bipolares (Afab) foi questionado por um estudante de Psicologia a respeito
do nmero de internaes a que j havia se submetido. Sua resposta: Olha, internao
psiquitrica eu tive 6, mas diploma de participar de eventos como este, eu j tenho
14! Este episdio, nas palavras da apoiadora [...] ilustra o protagonismo de um sujeito
autnomo, que hoje em dia co-responsvel por sua sade, sua vida e sua felicidade
(NOAL, 2008, p. 50).
Uma das intervenes realizadas no municpio de Alegrete deixa claro que a ativao da
funo gestora no processo de trabalho, quando tomada de modo responsvel e consistente,
constitui-se em uma importante estratgia para o exerccio do protagonismo das equipes
de trabalho. Assim, ao agenciar a contratao de Acompanhantes Teraputicos (ATs) para
o acompanhamento dos usurios de sade mental internados na Santa Casa, o Sistema de
99
Cadernos HumanizaSUS
Ateno Integral em Sade Mental (Sais Mental) assumiu de modo contundente, seu papel
de gestor da sade mental do municpio e garantiu a qualificao do cuidado em sade.
para alm da ideia de ausncia de doena, foi possvel uma articulao intersetorial na
perspectiva da promoo da sade.
A pequena cidade de Pejuara acionou uma grande rede de proteo s pessoas com
problemas de abuso no uso de bebidas alcolicas. A Rede de Compromisso com a Vida,
proposta como estratgia do Plano de Interveno, envolveu diversos segmentos da
cidade: Brigada Militar, Polcia Civil, hospital, gestor de sade, Conselho dos Direitos
da Criana e do Adolescente, equipe de sade, Emater, Cmara de Vereadores e
proprietrios de estabelecimentos comerciais que firmaram compromisso com a cogesto
do cuidado em sade.
Consideraes finais
Identificamos algumas pontes ao longo deste percurso. Uma primeira ponte viabilizou o
dilogo entre os princpios do SUS, as estratgias da Poltica Nacional de Humanizao
e a Reforma Psiquitrica. Ao reconhecer os impasses que estes 25 anos de SUS ainda
apresentam, a PNH os considera como ponto de partida para a oferta concreta de
dispositivos de enfrentamento. Assim, trabalha em uma perspectiva metodolgica, que
enfatiza o como fazer, por intermdio de dispositivos que buscam fazer acontecer suas
diretrizes e qualificar a ateno e a gesto dos processos de cuidado em sade.
101
Cadernos HumanizaSUS
Referncias
ALVES, D. S.; GULJOR, A. P. O cuidado em sade mental. In: PINHEIRO, R.; MATTOS,
R. A. (Org.). Cuidado: as fronteiras da integralidade. Rio de Janeiro: IMS; ABRASCO,
2006.
103
Cadernos HumanizaSUS
105
Cadernos HumanizaSUS
O Corpo como
Fio Condutor para
Ampliao
da Clnica1
1
Este texto foi baseado
em nossas pesquisas de
mestrado e doutorado
junto ao Programa
de Ps-Graduao
em Educao/UFRGS,
financiadas pelo CNPq
e pela Capes. Comps o
nmero temtico sobre
Reforma Psiquitrica
e Poltica Nacional de
Humanizao da Revista
Plis e Psique, Porto
Alegre, v. 2 n. 3, 2012.
Disponvel em: <http://seer.
ufrgs.br/PolisePsique/issue/
view/2115>.
2
Graduao em
Educao Fsica (Faced/ Resumo
UFRGS), mestrado em
Educao (PPGEDU/
UFRGS), consultor da O texto tem como objetivo ampliar a diretriz da clnica
Poltica Nacional de
Humanizao/Ministrio ampliada nos termos definidos pela Poltica Nacional
da Sade. de Humanizao. Em uma tentativa de arejamento
e atualizao de tal diretriz, toma o corpo como
um operador da ampliao da clnica. Para tanto,
3
Graduao em
Psicologia (UFS), partiu-se de itinerrios foucaultianos e nietzscheanos,
mestrado em Sade de experimentaes desenvolvidas a partir de nossas
Coletiva (Instituto
de Sade Coletiva/ inseres na rede de sade mental do municpio de
UFBA), doutorado em
Educao (PPGEDU/ Aracaju/Sergipe, bem como dos dados produzidos por
UFRGS), consultora da
Poltica Nacional de nossas pesquisas de mestrado e doutorado. Entendendo
Humanizao/Ministrio corpo como uma montagem, como uma feitura
da Sade.
realizada em um espao de tenso entre formas de
sujeio e foras de experimentao, pensou-se a
4
Graduao em prpria clnica como um corpo. Clnica-corpo que se
Psicologia (UFS), traceja por entre desejos de formatao, mas tambm
mestrando em Psicologia
Social (UFS), apoiador uma clnica que (re)existe, mais afeita abertura dos
institucional da Diretoria
Operacional da Fundao corpos, inclusive o seu prprio.
Hospitalar de Sade
de Sergipe (FHS) e
coordenador do Comit
Palavras-chave:
de Humanizao da FHS.
Corpo. Clnica. Clnica ampliada. Sade mental.
Reforma psiquitrica/Caps.
108
Cadernos HumanizaSUS
Os fios que tecem essa escrita foram alinhavados por meio de nossas itinerncias na rede
de sade mental de Aracaju/Sergipe como trabalhador(a), gestor(a), pesquisador(a).
Desse percurso, pinamos aqui experimentaes de modos de fazer clnica, na direo de
empreender discusses sobre o caso da clnica em sade mental.
Seguindo uma pista nietzschiana (NIETZSCHE, 2008), optamos aqui por tomar o corpo
como fio condutor de anlises sobre a clnica. A proposta do presente texto traduz-se,
assim, por pensar o corpo como um operador para ampliao da clnica. Entendendo
corpo como uma montagem, como uma feitura realizada, como aponta Paraso (2011),
em um espao de tenso entre formas de sujeio e foras de experimentao, pode-se
pensar a prpria clnica como um corpo. Clnica-corpo que se traceja por entre desejos de
formatao, mas tambm uma clnica que (re)existe, mais afeita abertura dos corpos,
inclusive o seu prprio.
A tentativa foi a de rastrear em nossas andanas pela sade mental esses momentos
singulares de disperso da clnica, seguir movimentos de uma clnica artesanal, ensastica,
ainda que ampliada, minimalista, circunstancial, no generalizvel. Est-se apostando,
pois, na clnica como espao de experimentao.
Para ns, a diretriz da Clnica Ampliada proposta pela Poltica Nacional da Humanizao
(BRASIL, 2008) parece apresentar indicativos de necessidade de atualizao. Como
caminhos de ampliao, tal diretriz aponta para: 1) visar sade, e no doena,
como objeto de investimento, considerando a vulnerabilidade, o risco do sujeito em seu
contexto (BRASIL, 2008, p. 55); 2) produzir sade, aumentando autonomia dos sujeitos;
3) fazer avaliao diagnstica a partir do saber tcnico e epidemiolgico, mas tambm
da histria do sujeito e seus saberes; 4) definir a teraputica, considerando a complexidade
das demandas de sade.
109
Cadernos HumanizaSUS
Para Foucault (2001a), o corpo inteiramente marcado e arruinado pela histria, uma
histria entendida como o prprio corpo do devir (FOUCAULT, 2001a, p. 20), composta
mais por rupturas, descontinuidades, do que por uma pretensa linearidade. Nesse sentido,
o mesmo corpo marcado pela histria de um tempo, superfcie desenhada por inscries
socioculturais (de raa-cor-etnia, de gnero e de sexualidade, de classe social, de religio,
de gerao etc.), tambm um corpo que tende a (re)existir: superfcie de inscrio
dos acontecimentos (enquanto a linguagem os marca e as ideias os dissolvem), lugar de
dissociao do Eu (que supe a quimera de uma unidade substancial) volume em perptua
pulverizao (FOUCAULT, 2001a, p. 22).
Nessa direo de pensar arranjos corporais que resistem a formataes inclusive clnicas
que nos parece que buscar por essas feituras pode ser uma pista importante quando o
que se intenta ampliar a clnica, pois uma ampliao que no se limite criao de um
novo clich referendo de velhos especialismos parece mesmo requerer esforos tericos,
ticos e polticos que extrapolam em muito meras respostas s ampliaes das demandas
para o trabalho clnico que o contemporneo tambm impe (PAULON, 2004, p. 264).
Nesses tempos em que os sujeitos e seus corpos, para participar da economia social de
mercado, devem se construir como empreendedores de si, as prticas clnicas tendem
a traduzir-se em prticas especialistas no empreendimento de formatao corporal e
subjetiva. Nesse sentido, pode-se dizer que prticas clnicas tendem a funcionar no seio de
um exerccio de poder que, tendo a vida como objeto, pretende iluminar excessivamente
as carnes (FOUCAULT, 2006), produzindo corpos organizados, organizando inclusive
corpos tidos como anormais, pois estes tambm devem estar na norma (VEIGA-NETO,
2001). Articulando-se lgica da necessria interveno sobre corpos abjetos (LOURO,
2004) corpos que, ao mesmo tempo, indicam o limite que os corpos saudveis no
devem ultrapassar e precisam ser corrigidos, normalizados a clnica, por sua vez, em
110
Cadernos HumanizaSUS
muito ainda parece funcionar nesse sentido de clareamento e de cerceamento dos corpos
e seus movimentos.
Desse modo, pode-se questionar: se no interior de uma rede de prticas que se engendra
um rosto especfico para o objeto corpo saudvel, as prticas clnicas podem escapar da
encomenda de produzir/sustentar tal rosto? Podem-se maquinar outros processos de
trabalho, outros corpos, outras sades, outras clnicas? Se sim, de que modo?
Corpo intercessor
Com os Caps, os muros fsicos dos hospitais caram. Porm, outros muros, qui corporais,
foram inscritos nas carnes destes(as) usurios(as) e nas de profissionais de sade, de tal
forma que continuam a instalar dificuldades de encontro e de afetao entre corpos.
112
Cadernos HumanizaSUS
Para Nietzsche, uma vontade de nada ainda melhor do que um nada de vontade,
posto que ainda h a vontade (GIACOIA JR., 2001). O que esta fora da repetio corporal
conserva e introduz de novo na cena instituda do corpo-louco-cronificado? Como bifurcar
bem ali onde parece no se ter mais nada a fazer?
A partir de tais consideraes, temos uma nica certeza: jamais saberemos integralmente
o que pode um corpo, pois ele absolutamente paradoxal (GIACOIA JR., 2002, p.
214). Se cartografar sempre compor com um territrio existencial, engajando-se nele
(ALVAREZ; PASSOS, 2009, p. 131), uma pista importante pode ser a de compor novos
elementos na linha de cuidado desses corpos, entendendo-os como possveis de intercesso
e de interveno, no sentido que Deleuze (1992) e Lourau (1995) do a esses termos:
produo de perturbao no que parece bvio e composio de territrios de habitao
comuns entre corpos. Nesse sentido, a proposta a de experimentao de um cuidado
singularizante, de uma interveno que por intercesso, no encontro com eles, produza
variaes no prprio corpo da clnica.
Nos servios de sade mental, onde os(as) usurios(as) cronificados(as) costumam ficar?
Que espaos do Caps eles habitam? De que modo? Em nossas itinerncias pela rede de
sade mental aracajuana, observamos que esses usurios(as) tendiam a habitar um
espao morto no interior dos servios, ali passando os dias, participando pontualmente das
atividades ofertadas pelo servio. Munido(a) dessas observaes e de desejos de interferncia
nesse contexto, construiu-se um territrio de habitao coletiva bem no meio de um desses
espaos mortos, aparentemente sem vida.
que faa parte de nossas anlises e intervenes se pensar sobre os usos e os modos de
habitao dos espaos de um Caps como produtores do processo de cuidado. Isso porque
h uma ntima relao entre espao, corpo e clnica que no podemos desconsiderar.
Nessa direo, alterar a ambincia, seja por meio de reformas estruturais necessrias seja
por meio de experimentao de novos modos de habitao de um espao tido como
morto como o refeitrio de um Caps, enfim, nos parece um item importante a ser levado
em considerao quando o que se quer produzir mudanas nos processos de trabalho
rumo qualificao do cuidado.
Com inseres variadas, entradas e sadas diversas, usurios(as) foram aderindo oficina. A
roda, geradora de uma fora atrativa, parecia puxar para o centro do jogo as intensidades
dos corpos. Atravessava-os com linhas, que iam engendrando participaes to diversas, que
no se resumiam ao jogo no centro da roda. No decorrer da oficina de capoeira, observa-se
que alguns(mas) usurios(as) que no faziam fisicamente a capoeira (no exercitavam),
estavam presentes e envolvidos(as) com a atividade, participando, gingando com o
116 olhar. Entravam em outro ponto do jogo: aprendiam pelo olhar, olhando os(as) colegas,
Cadernos HumanizaSUS
acompanhando com palmas, atentos(as) aos movimentos, pedindo silncio para os(as)
outros(as) que passavam ou chegavam desavisados(as) do que estava ali se desenvolvendo.
Uma das usurias observava todas as aulas. s vezes esboava um sorriso ou acompanhava
com uma palma. Mantinha os olhos atentos ao movimento que os corpos desenhavam
em cada jogo, em cada roda que se formava. Seu corpo jogava com o corpo do outro, no
movimento do outro. Algumas vezes foi convidada para entrar na roda ou participar de
alguma atividade, tendo-se sempre uma negativa como resposta. No entanto, permanecia
ali jogando com os olhos.
parecia se conformar com aquele tradicional sinal de embotamento afetivo. Mas, na roda
de capoeira, para no levar rasteira, preciso olhar no olho do outro e da roda, preciso
gingar, afetar-se, e esse corpo olhou, gingou, sorriu, afetou-se. Durante os jogos de capoeira,
aqueles olhos que nunca olhavam diretamente nos olhos do outro, agora no desviavam
o olhar, pois era preciso jogar. Encontro intensivo entre corpos, afeto, composio, em que
a relao sujeito-objeto treme, algo passa entre os movimentos, introduzindo o novo, a
novidade, o larvrio (ORLANDI, 2009).
Desse modo, parece ter acontecido um deslocamento do que se concebia capaz quele
corpo-esquizofrnico, olhar-distante. No cabia mais classificar a (falta de) comunicao
do seu olhar. Ele parecia no caber mais no corpo que tinha antes, ganhando volume,
outras formas, outros movimentos. Novos modos de conexo foram experimentados com
seu corpo, novos agenciamentos, quando agenciar experimentar um mximo de conexes
(ESCSSIA, 2009): conexo com o olhar, com seu prprio corpo, com o corpo do outro,
conexo com o jogo, conexo com a roda. O que se sabia sobre ele mudou, passou, outro
corpo emergiu. Outras conexes faziam-se necessrias.
10
Mais detalhes sobre essa
discusso, ver Vasconcelos Corpos no se reduzem a estratos, mas podem partir deles para produzirem um novo
(2013).
territrio, uma casa, uma dobra sobre si. Por meio de seus movimentos, corpos que
participavam da roda, mesmo que no diretamente jogando, pareciam (re)existir em
outro territrio que no apenas o do corpo cronificado. A capoeira praticada por corpos
desacreditados naquele lugar desacreditado (refeitrio) produziu ruptura dos estratos e
abertura nos corpos cronificados, bem como no corpo de um cuidado tambm cronificado,
colado a pedagogias corporais que perpetuavam as condutas costumeiras de tais corpos
cronificados, naquele espao que era considerado um espao morto que alojava corpos-
vivos. No campo do visvel e do enuncivel sobre corpos cronificados, emergiu um corpo
indito, mudando o plano de visibilidade e de dizibilidade sobre tais corpos. Houve
uma disjuno, uma ruptura entre o que era dito sobre eles, nos pronturios, descries
psicopatolgicas, naquilo que cotidianamente se esperava de suas condutas e naquilo que
agora se torna visvel no quadro-visibilidade (DELEUZE, 2005).
e para o cuidado ali produzido. Em outros termos, bem ali junto a processos que fazem
destes servios um territrio de ensino, de organizao de corpos de profissionais e de
usurios(as), prescrevendo-lhes formas de ao (BARROS, 2005), bem ali, aprendizagens
escapam ao governo das condutas, criando possibilidades de singularizao, de recusa a
determinados modos de conduo obstinados pela fabricao de rostos e fixao de funes
e identidades institucionais. Bem ali, bifurcando essa busca pelo homogneo que pauta o
ensinar, corpos experimentam processos de aprendizagem que possibilitam sua abertura,
corpos aprendem a desaprender. Nessa direo, Paraso (2011, p. 47), assinala que:
119
Cadernos HumanizaSUS
A clnica que desejamos insistir experimentando, uma clnica que vez em quando se insurge
borrando a ortopedia de certas paisagens teraputicas, desfazendo o aparentemente
bvio de uma clnica inclinada formatao dos corpos, uma clnica afeita a (des)
aprendizagens, a novas feituras do seu prprio corpo. Uma clnica das passagens
corporais, clnica da experimentao, feita por entre encontros de corpos. medida que
experimentamos formas potentes de fazer clnica justamente ali no encontro entre corpos
e com o outro do corpo, inclusive o outro do corpo da clnica em sade mental, que
apontamos nesse texto ampliao da clnica por meio do operador corpo.
Nesse contexto, uma clnica que se quer (re)existncia precisa seguir o corpo em suas
intensidades movedias, o que requer uma clnica igualmente movedia. Nesse sentido,
a escuta precisa ser mais do que qualificada, mas sensvel ao corpo vibrtil, uma escuta
dos movimentos intempestivos dos corpos e no restrita mera aferio de normalidade
121
Cadernos HumanizaSUS
Porm, nesse processo de libertao do corpo cabe outra advertncia: no se trata de uma
tomada de conscincia do corpo, como se a partir desta pudssemos dizer o que por ele
passa, pois poderamos passar sem a conscincia [uma vez que] [...] em quase todos os
processos fisiolgicos fundamentais da vida vegetativa, e mesmo sensitiva, est ausente a
qualidade psquica da conscincia (GIACOIA JR., 2001, p. 31). A conscincia mais atrapalha
que ajuda na compreenso do corpo como potncia, principalmente se ela no for utilizada
como uma ferramenta, uma ferramenta da mesma maneira como o estmago uma
ferramenta para digesto (GIACOIA JR., 2002, p. 200).
122
Cadernos HumanizaSUS
Nesse sentido, Nietzsche (2008) considera o corpo como a grande razo e a conscincia
apenas como um de seus rgos. Por isso, o combate organizao do organismo. Por
isso, construir um Corpo sem Orgos para si, em vez de tomar conscincia de si. Por isso, a
incitao ao descaminho, inclusive do corpo da clnica, por isso, mais que saber o que se ,
parece ser preciso recusar o que somos. Em uma ironia socrtica, conhecer-se a si mesmo,
na medida em que significa tomar-conscincia-de-si, implica em perder-se de si mesmo
(GIACOIA JR., 2001, p. 40).
Para tanto, aqui se pensou em uma tica da clnica, no sentido de dar-lhe formas
encarnadas por meio do que lhe indica relevos do contexto em que ela se desenrola, uma
clnica tecida por meio do encontro entre corpos e com o outro do corpo, uma clnica da
(des)aprendizagem, da abertura dos corpos para outras rotas, uma clnica experimentada
como passagem, uma experincia do limite (PASSOS; BENEVIDES, 2006, p. 13), inclusive
da prpria clnica. Um cuidado que habite a tenso entre formataes e experimentaes
corporais e que, ao se desligar, pelo menos por alguns instantes, do mandato de sujeio
de corpos, pode agenciar paisagens corporais singularizantes, um cuidado, que ao colocar
sua prpria vida prova, pode agenciar outras formas de vida para os corpos.
123
Cadernos HumanizaSUS
Referncias
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E.; KASTRUP, V.; ESCSSIA, L. (Org.). Pistas do mtodo da cartografia: pesquisa-
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trajetria filosfica: para alm do estruturalismo e da hermenutica. 2. ed. Rio de
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saber-poder. Rio de Janeiro: Forense Universitria, 2006. p. 203-222.
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(Org.), Nietzsche e Deleuze: que pode o corpo. Rio Janeiro: Relume Dumar, 2002.
p. 199-216.
MACHADO, D. Movimentos na educao fsica: por uma tica dos corpos. 2011.
Dissertao (Mestrado) Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre,
2011.
NIETZSCHE, F. Assim falou Zaratustra. 17. ed. Rio de Janeiro: Civilizao Brasileira,
2008.
ORLANDI, L. B. tica em Deleuze. [S.l]: Instituto CPFL, 2009. Disponvel em: <http://
www.cpflcultura.com.br/site/2009/10/15/integra-etica-em-deleuze-luiz-b-l-orlandi/>.
Acesso em: 10 maio 2010.
126
Cadernos HumanizaSUS
127
Cadernos HumanizaSUS
Apoio Matricial:
Cartografando seus Efeitos na Rede de
Cuidados e no
Processo de Desinstitucionalizao
da Loucura1
Meyrielle Belotti2
Maria Cristina Campello Lavrador3
Artigo
Cadernos HumanizaSUS
1
Este artigo resultado
de pesquisa de mestrado
do Programa de
Ps-Graduao em
Psicologia Institucional
pela Universidade Federal
do Esprito Santo, sem
financiamento, no
havendo conflito de
interesse de qualquer
espcie. Comps o
nmero temtico sobre
Reforma Psiquitrica
e Poltica Nacional de
Humanizao da Revista
Plis e Psique, Porto
Alegre, v. 2 n. 3, 2012.
Disponvel em: <http://seer.
ufrgs.br/PolisePsique/issue/
view/2115%3e>.
2
Bacharel em Terapia Resumo
Ocupacional pela
Faculdade Integrada
So Pedro (Faesa). O artigo relata a experincia dos encontros de
Especialista em Sade matriciamento realizados no municpio de Cariacica/
Coletiva. Mestranda
do Programa de Ps- ES. Nesses encontros, buscou-se conhecer efeitos e
Graduao em Psicologia
Institucional (PPGPSI) contribuies que a interlocuo da Sade Mental
pela Universidade
Federal do Esprito com a Ateno Bsica pode proporcionar no
Santo (Ufes). Atua com fortalecimento da rede de cuidados e no processo
Referncia de Sade
Mental na Prefeitura de desinstitucionalizao da loucura. Optamos pela
Municipal de Cariacica/
ES. E-mail: <meyri.to@ cartografia, para acompanhar os movimentos de
hotmail.com>.
transformao da paisagem psicossocial, que foi
desenhada por meio dos encontros de matriciamento.
Utilizamos dirio de campo como ferramenta
3
Professora adjunta
do Departamento de metodolgica que proporcionou a linguagem desses
Psicologia e do Programa
de Ps-Graduao em movimentos, priorizando anlise dos afetos, buscando
Psicologia Institucional criar estratgias que contribuam para nova forma de
(PPGPSI) da Universidade
Federal do Esprito Santo acolher a loucura. Identificamos que o Apoio Matricial
(Ufes). Atua na rea de
Sade com nfase em pode ser dispositivo importante quando possibilita a
Polticas de Sade Mental:
modos de subjetivao criao de brechas, capazes de proporcionar abertura
na contemporaneidade, para a experimentao de novas formas de viver, de
reforma psiquitrica,
desinstitucionalizao trabalhar, de relacionar-se, enfim, de encontrar-se.
da loucura e ateno
psicossocial. E-mail:
<cristinacampello@uol. Palavras-chave:
com.br>.
Apoio matricial. Ateno bsica. Sade mental.
130
Cadernos HumanizaSUS
Introduo
O interesse em discutir essa temtica ocorre por considerarmos de suma importncia que
esses movimentos, realizados pelos profissionais de sade mental, sejam problematizados,
sobretudo por haver diversas atividades, encontros e vivncias, exitosas ou no, acontecendo
em diferentes lugares, que no so suficientemente registradas e divulgadas. Ficamos
vontade para realizar essa discusso, pois o que pretendemos no foi escrever sobre os
xitos desses encontros, mas colocar em anlise o que esses encontros esto potencializando.
Seus efeitos produzidos tm contribudo para o surgimento de novos modos de acolher a
loucura nos servios de sade?
Percurso metodolgico
131
Cadernos HumanizaSUS
Rolnik (2011, p. 15) diz que, para os gegrafos, a cartografia [...] um desenho que
acompanha e se faz ao mesmo tempo em que ocorrem movimentos de transformao
da paisagem. Nesse sentido, cabe ao cartgrafo:
Aqui a processualidade interessa muito mais que o produto final. O pesquisador se envolve
com a paisagem estudada, desloca-se de sua inscrio original, enquanto trabalhador de
sade, e movimenta-se por esse cenrio, atento aos ecos que os autores que ele encontra
lhe produzem, aos assuntos que provocam e as inquietaes que a prtica e/ou a teoria
ficam reverberando dentro de si (FISCHER, 2000).
O dirio de campo, para Lourau (1993) uma tcnica capaz de restituir, na linguagem
escrita, o trabalho de campo, possibilitando produzir um conhecimento sobre a
temporalidade da pesquisa (LOURAU, 1993, p. 51), aproximando o leitor do vivido no
campo, evitando assim interpretaes ilusrias, fantasiosas. O autor ressalta ainda
que tal tcnica no se refere especificamente pesquisa, mas ao processo do pesquisar
(LOURAU, 1993, p. 51).
Na prtica, o AM acontece a partir de reunies, com discusses a respeito dos casos de sade
mental identificados no territrio pela equipe da ESF. Em algumas ocasies especficas,
134
Cadernos HumanizaSUS
Pouco de Espinosa
Para Espinosa, a essncia das coisas est na existncia delas. Diferente da viso cartesiana
de Descartes4, que acreditava em duas substncias diferentes, a do corpo e a da mente.
4
Ren Descartes
conhecido como o pai da
Na concepo espinosiana, todas as coisas so constitudas por uma s substncia e tomam filosofia moderna. Suas
contribuies filosficas
formas diferentes em seus modos de existncia. Nesse pensamento no existe binarismo foram um marco histrico
do dualismo, no sculo
entre corpo e alma, vivemos de corpo e alma, no mais adequado equilbrio entre as duas XVII. Descartes introduz
partes: por conseguinte, no existe um dado evento que venha a afetar apenas a alma um novo paradigma
na cincia, criando a
ou o corpo: um encontro, entre corpos, produz uma impresso no seu corpo e na sua alma, dualidade corpo-alma.
Corpo e alma seriam
simultaneamente. substncias diferentes,
uma extensa, outra
pensante.
Mas, afinal, de que corpo estamos falando? Com base no pensamento de Espinosa, Deleuze
(2002, p.128) aponta duas maneiras simultneas para definir um corpo. Na primeira
definio um corpo, por menor que seja, sempre comporta uma infinidade de partculas:
so as relaes de repouso e movimento, de velocidade e de lentides entre partculas que
definem um corpo, a individualidade de um corpo.
J a segunda definio refere-se ao poder que um corpo possui de afetar e ser afetado.
um corpo afeta os outros corpos, ou afetado por outros corpos: este poder de afetar
e ser afetado que tambm define a individualidade de um corpo.
Deleuze (2002), ainda por intermdio do pensamento de Espinosa, ressalta que um corpo
definido pelos afetos que ele capaz.
Tambm inspirada em Espinosa, Chau (1995), em seu livro Espinosa: uma filosofia da
liberdade, afirma que o corpo relacional, sendo constitudo por relaes internas entre
seus rgos, por relaes externas com outros corpos e por afeces, isto , pela capacidade
de afetar outros corpos e ser por eles afetado sem se destruir, regenerando-se com eles e
os regenerando.
Entendemos por afeces a ao que um corpo sofre de outro corpo, ou seja, so entendidas
como o efeito que a ao de um corpo produz sobre outro. Essa ao ocorre por meio das
misturas dos corpos, que provoca sempre um contato, um encontro, no podendo se dar a
distncia. Assim, as afeces seriam a forma de conhecer o efeito de um corpo sobre o outro.
Segundo Deleuze (2002, p. 33), teramos duas espcies de afeces: uma intitulada aes
que se explicam pela natureza do indivduo afetado e derivam da sua essncia, e outra
intitulada paixes que se explicam por outras coisas e derivam do exterior, ou seja, da
influncia do exterior sobre o corpo afetado. As paixes podem ser tristes ou alegres e esto
relacionadas com a potncia de agir. Nas paixes tristes, nossa potncia de agir diminuda.
Nas paixes alegres, nossa potncia de agir ampliada. Sentimos alegria quando um
corpo se encontra com o nosso e com ele se compem, quando uma ideia se encontra com
a nossa alma e com ela se compem; inversamente, sentimos tristeza quando um corpo ou
ideia ameaam nossa prpria existncia. O autor ainda ressalta que o indivduo antes
de mais nada um grau de potncia. E esse grau de potncia corresponde a certo poder
de afetar e ser afetado.
Assim, podemos dizer que o corpo feito de relaes, de misturas, e que, dependendo
de como essas relaes ocorrem, pode constituir um ser ativo, potente, alegre ou triste.
Considerando que so nos encontros entre os corpos que acontecem misturas e afeces,
torna-se importante pensarmos o papel desses encontros, visto que por meio do
agenciamento de outras foras que se torna possvel a criao de novas formas de expresso
136
Cadernos HumanizaSUS
Nessa concepo, consideramos um bom encontro, aquele em que existe uma boa
relao entre dois corpos. aquele em que h uma mistura com o outro corpo, em que
existe composio. Um corpo combina com o outro. Um encontro que produz aumento
de potncia de agir, de alegria. J o mau encontro quando dois corpos se relacionam,
entretanto, um dos corpos decompem o outro, ou seja, um corpo no combina com
o outro, os corpos so incompatveis naquelas circunstncias. Um encontro que produz
diminuio de potncia de agir, de tristeza.
Em suma, pensando de forma espinosista, podemos dizer que, ao longo de nossas vidas,
ocorrem diversos encontros e misturas com outros corpos. Tais encontros produzem
afetamentos que podem ampliar ou diminuir a nossa capacidade de agir. Se, nesses
encontros, as misturas dos corpos so pautadas em afetos que ampliem a nossa capacidade
de agir, adquirimos uma potncia intrnseca, tal como ocorre no caso da alegria. Em uma
situao oposta, em que a mistura dos corpos so incompatveis, sofremos diminuio de
nossa potncia. Esses encontros motivam o surgimento de afetos tristes, em que ocorre o
enfraquecimento da nossa capacidade de agir.
Assim, vamos nos fazendo e refazendo durante esses encontros que, ora potencializam
e ora enfraquecem a nossa vida, por meio das afeces sofridas que produzem efeitos
diversos. Efeitos que podem ser considerados ruins ou benficos. No h como prever a
maneira como cada corpo ir reagir ao afetamento produzido a partir desses encontros.
Efeitos esses que nos colocariam diante da micropoltica. Compreendida aqui como capaz
de criar novos agenciamentos para estabelecer linhas de fuga e poder gerar o novo.
Nesse sentido, a vida que est encapsulada e fixada no plano de organizao, com
uma identidade preestabelecida, liberada atravs dos afetamentos promovidos nos
encontros, conectando-se com o diferente, com o estranho, para exercer sua potencialidade
transformadora, seu devir (CAMPOS, 2007, p. 48).
Sendo assim, considerando que os encontros se do entre os corpos e que neles ocorrem aes
de um corpo sobre outro, naquilo que Espinosa chamou de afeco, pretendemos conhecer
o que esses afetamentos produziram e potencializaram. Seus efeitos esto produzindo
novos agenciamentos capazes de criar linhas de fuga, para poder gerar o novo?
isso o que nos interessa nessa forma de pensar: qual o poder de ser afetado de um corpo?
Qual a capacidade de afetar outros corpos e ser afetado sem se destruir, regenerando-se
com eles e os regenerando? Como esses encontros de matriciamento so capazes de 137
Cadernos HumanizaSUS
alterar o grau de nossas potncias de agir e pensar sobre a loucura? Esses afetamentos tm
potencializado a rede de cuidados de sade mental e o processo de desinstitucionalizao?
Iniciamos nosso mergulho na paisagem destacando que, durante o nosso percurso, foi
possvel constatarmos que as aes de sade mental realizadas pelas equipes estudadas,
antes do matriciamento, restringiam-se em encaminhamentos aos servios de sade mental,
sem algum tipo de responsabilizao, de escuta e de acolhimento do sujeito com sofrimento
mental. No entanto, tal fato reflexo da juno de vrios fatores: falta de entrosamento
com servios de sade mental que funcionavam como retaguarda e permitiam a referncia
rpida em caso de necessidade; o desconhecimento acerca do movimento da Reforma
Psiquitrica; a inexistncia de capacitao em sade mental dos profissionais e tcnicos da
ESF; condies precrias para o atendimento desses casos na Ateno Bsica, o que inclui
infraestrutura inadequada, escassez de material de consumo e equipamentos; inexistncia
de uma rede em sade mental articulada, entre outros.
Como j dito anteriormente, por intermdio dos encontros que os corpos vo se compondo,
onde os afetos ocorrem de forma quase imperceptvel, proporcionando novas possibilidades
de vida. Nesse emaranhado, os profissionais de sade tambm vo se constituindo, afetando
e sendo afetados pelos diversos encontros que ocorrem no dia a dia dos servios. Encontros
com outros trabalhadores, com usurios e seus familiares, encontros de matriciamento, entre
outros. Encontros que aumentam a potncia, ou despotencializam. Podemos vivenciar
uma diversidade de encontros, com movimentos de atrao e de repulsa, que iro compor
novos territrios. Assim como cita o autor acima, os encontros de matriciamento tm
potncia e tm riscos tambm. Dessa forma, o AM, para ter potncia, tem que ser capaz
de proporcionar trocas de saberes/afetos, de promover abertura institucional e novos
agenciamentos, isto , conexes entre as mais variadas matrias de expresso.
Por meio dos encontros de matriciamento, buscamos possibilitar aos profissionais envolvidos
138 a criao de prticas que permitem que seus afetos circulem, inventando novos processos
Cadernos HumanizaSUS
Nossos encontros no foram desenhados presos a uma forma, a um nico modo cristalizado
de cuidado. Funcionvamos de um modo molecular5, rompendo com o determinismo.
As discusses dos casos aconteciam por meio do poder dos encontros, sem protocolos,
normas e regras para seguir. Os encontros eram heterogneos, novos e inacabados. O que
proporcionava movimento, liberdade criativa. Encontros que se desdobravam em outros
encontros entre os profissionais de sade e os usurios portadores de sofrimento mental.
Movimentos que demandavam reflexes e criavam brechas.
Inicialmente, sentimos que as equipes da ESF nos enxergavam como mgicos, com 5
Estamos nos referindo
suas cartolas cheias de truques de mgicas que iam solucionar rapidamente todos aos conceitos de molar e
molecular, onde o molar
os problemas de sade mental existentes no territrio. Essas mgicas, por sua seria a ideia organizada,
vez, eram vislumbradas com cura, internaes ou com algum outro procedimento pr-formada, em que a
verdade surge a partir de
que promovesse o afastamento do louco do territrio. Ao poucos, com o passar um modelo determinado
e se cristaliza ao longo
dos nossos encontros, alguns profissionais comearam a desmistificar a imagem do do tempo. J a ideia de
molecular diz respeito s
mgico. Outros permaneceram enraizados com a ideia do mgico, entretanto, esses prticas que desfazem
demonstravam frustrao diante das discusses e dos encaminhamentos dados as funes cristalizadas
pelo molar. O molecular
aos casos. Essa proposta de Apoio matricial demora para ver os resultados .... est relacionado ao
movimento.
Enquanto isso o usurio fica do mesmo jeito (ACS). Acho essas reunies uma perda
de tempo.... Seria mais proveitosos se vocs atendessem logo todo mundo (ACS).
De acordo com o Ministrio da Sade (BRASIL, 2010, p. 9):
Por meio dos encontros de matriciamento realizados foi possvel verificarmos a sensao
de impotncia que muitos dos profissionais da ESF apresentam quando se deparam com
algum caso que no est previsto nos protocolos. Essa situao gera um sentimento de
angstia e de ansiedade nesse trabalhador, que busca dar resolutividade por meio da
lgica do encaminhamento. Um aliado que nos ajudou a amenizar essa situao foi o
Projeto Teraputico Singular (PTS).
De acordo com o Ministrio da Sade (BRASIL, 2009), o PTS nada mais do que uma nova
forma de realizar a discusso de caso clnico, capaz de proporcionar atuao integrada
da equipe, incorporando outros aspectos, alm do diagnstico psiquitrico e da medicao,
no tratamento dos sujeitos. A substituio do nome Projeto Teraputico Individual (PTI),
como era antes denominado, para Projeto Teraputico Singular nos parece mais adequada,
porque destaca que ele pode ser feito para grupos ou famlias e no s para indivduos,
alm de frisar que o projeto busca a singularidade (a diferena) como elemento central
de articulao (BRASIL, 2009, p. 40).
140
Cadernos HumanizaSUS
Implantamos o PTS somente nos casos mais graves e difceis eleitos pela equipe. Nossos
principais desafios para a elaborao e a implantao dos projetos foram pensar na
singularidade do sujeito com sofrimento mental e incluir os equipamentos sociais existentes
no territrio com uma possibilidade teraputica, ampliando-se, assim, as formas de cuidado,
colocando a abordagem medicamentosa como uma dessas possibilidades, no sendo a
exclusiva, com feita habitualmente. No entanto, podemos dizer que o uso do PTS foi
muito satisfatrio, pois esse se mostrou til para mediar relaes e estabelecer um dilogo
entre a equipe de sade, os usurios e os cuidadores, alm de proporcionar a construo
de decises e tarefas definidas de modo compartilhado, favorecendo o envolvimento e a
responsabilizao de todos no cuidado com sujeito com sofrimento mental.
Lancetti (2008, p. 93) coloca que a relao entre o ACS e os outros profissionais uma
parceria singular, como arma fundamental para fazer funcionar essa mquina de
produzir sade e tecer fio a fio as redes microssociais de alto poder teraputico.
Outra situao identificada, com relao ao ACS, foi necessidade desse profissional
se sentir cuidado. Diferentemente dos outros trabalhadores de sade, que buscam o
141
Cadernos HumanizaSUS
apoio matricial mais para um suporte tcnico, percebemos que, na grande maioria dos
nossos encontros, ramos procurados, no final, por algum agente de sade que relatava
e solicitava orientao para uma situao particular. Eu fiquei estressado por causa da
quantidade de trabalho. A situao agravou depois que eu perdi um membro da minha
famlia. Deu depresso. Conversei com a mdica, ela me passou uns remdios, que no
adiantaram muito. [...] Ningum perguntou como eu estava, se eu tinha melhorado. Eu
esperava ateno (ACS).
Nas relaes de trabalho, como em qualquer outra relao, as tenses se fazem presentes.
O ACS um corpo em relao, afetando-se e sendo afetado. Um corpo com marcas
produzidas pelo trabalho, pelas misturas, pelas relaes. Em alguns momentos verificamos
marcas de afetos tristes, que diminuem a potncia de agir. Percebemos que esses profissionais
se sentem excludos do processo de trabalho, e que a distncia existente entre o que de
competncia do ACS e a realidade da prtica o principal motivo gerador de sofrimento. A
partir desse cenrio ficou claro que a fragmentao e a burocratizao contriburam para
a circulao desses afetos tristes. Afetos que criaram barreiras e fortaleceram o institudo, a
ponto do ACS sentir-se em alguns momentos esquecido e engolido pela lgica do trabalho.
Franco e Mehry (2012) colocam que ocorre com a ESF algo parecido com o enigma da esfinge.
142
Cadernos HumanizaSUS
Conta a mitologia grega que a Esfinge tinha sido enviada por uma
divindade para vingar, entre os tebanos, um crime impune do rei
Laio. A Esfinge se fixou nos arredores de Tebas, detendo e devorando
os que passavam, quando no conseguiam decifrar seus enigmas.
dipo foi o primeiro a resolver o que lhe foi proposto: Qual o animal
que anda de quatro ps pela manh, dois ao meio-dia e trs tarde?
dipo respondeu: O homem que engatinha na infncia, caminha
ereto na idade adulta e se apoia em um basto na velhice. Aps
a resposta, a Esfinge matou-se, libertando a populao da punio
que lhe foi imposta.
Na ESF acontece a mesma coisa, a equipe consegue enxergar que no processo de trabalho
que se encontra o atual problema do modelo assistencial, porm, no consegue decifr-lo
e, assim como acontece com a imagem da Esfinge, engolido pela feroz dinmica
medicocentrado, atuando com base na produo de procedimentos e no na produo
do cuidado (FRANCO; MEHRY, 2012).
Desta forma, a adeso Estratgia de Sade da Famlia, por si s, no garante uma nova
forma de cuidar. necessrio criar novos agenciamentos, bem como outra micropoltica
para poder gerar o novo e surgir, assim, uma nova tica. tica pautada pela solidariedade
e pelo cuidado humanizado, capaz de proporcionar aos profissionais de sade a construo
de uma postura diferenciada nos encontros com os usurios.
Consideraes finais
Assim, compreendemos que o AM, por meio da porosidade dos seus encontros, pode ser um
dispositivo importante na criao de prticas que possibilitem um pensar e (re)inventar
143
Cadernos HumanizaSUS
fora das regras, dos protocolos e do campo das certezas, abrindo, assim, espao para o
inusitado. Trata-se, ento, de novos agenciamentos no cuidado em sade.
Identificamos que as equipes da ESFs ainda esto bastante capturadas pelo institudo,
atuando na maioria das vezes presas s regras e aos protocolos. No sabendo acolher as
situaes que fogem da regra. Atribumos a dificuldade de acolher a loucura falta de
capacitao em sade mental e, segundo relatos de alguns profissionais, h insuficincia
na formao acadmica deles. Em nosso entendimento, o ficar preso s regras no
permite ao trabalhador experimentar a suavidade dos encontros, deixando seus olhos
vendados para o inusitado. Abrir-se para a diferena implica deixar-se afetar pelas foras
provenientes de um encontro capaz de criar novos agenciamentos, novos sentidos e outras
possibilidades de vida.
Trazendo para anlise novamente questo desse estudo; quais os efeitos que esses
encontros de matriciamento tm produzido? Sabemos que os afetos que circularam
nesses encontros podem produzir diversos efeitos, impossveis de mesurar. O que podemos
dizer para quem os procura que, nessa busca, existem alegrias, tristezas, decepes,
encantamentos, idas e vindas, encontros e desencontros. Enfim, no existe um protocolo
ideal a ser seguido. Mas, o que ficou ntido foi que a vida deve estar sempre presente nos
encontros de matriciamento, e no somente a doena e a sade vistas como em si.
Referncias
BRASIL. Ministrio da sade. Clnica ampliada e compartilhada. Braslia, 2009.
146
Cadernos HumanizaSUS
Efeitos
Transversais da
Superviso Clnico-Institucional na
Rede de Ateno
Psicossocial1
1
Este artigo foi produzido
a partir de pesquisa com
apoio da Faperj e comps
o nmero temtico sobre
Reforma Psiquitrica
e Poltica Nacional de
Humanizao da Revista
Plis e Psique, Porto
Alegre, v. 2 n. 3, 2012.
Disponvel em: <http://seer. Resumo
ufrgs.br/PolisePsique/issue/
view/2115>.
Construmos uma cartografia dos efeitos transversais
disparados na Rede de Ateno Psicossocial a partir
do processo de superviso do territrio. Tomamos para
2
Doutora em Psicologia
pela Universidade Federal anlise a Rede de Ateno Psicossocial de uma rea
Fluminense (UFF). E-mail: programtica (AP) do municpio do Rio de Janeiro/RJ.
<joanamacedo2002@
yahoo.com.br>. Partimos da anlise de dois dispositivos: a superviso
clnico-institucional da equipe de um Centro de Ateno
Psicossocial (Caps) e a superviso clnico-institucional
3
Doutor em Psicologia, do territrio em que se encontra o Caps. A superviso
professor associado IV
do Departamento de mostrou-se como um dispositivo que faz operar uma
Psicologia da Universidade
Federal Fluminense (UFF). rede transversal ativadora de conectividade e de efeitos
E-mail: <e.passos@superig.
com.br>. de coletivizao na rede de sade do territrio.
Palavras-chave:
Subjetividade. Transversalidade. Sade mental.
Superviso.
148
Cadernos HumanizaSUS
Em pesquisa anterior (OLIVEIRA, 2006; OLIVEIRA; PASSOS, 2007) acerca das novas formas
de assujeitamento exercidas em dois servios de sade de mental (Caps) revelou uma
modulao das linhas de foras que constituem o exerccio de poder no contemporneo.
Constatamos uma transformao da relao de tutela, operada pelo antigo manicmio,
para a de controle dos servios ditos abertos, levando-nos construo de duas sries
paralelas e contemporneas que se apresentam como linhas de foras modulantes do
exerccio de poder. Nessa complexa operao, situamos o perigo de modulao da srie
doena mental tutela manicmio para outra que pode comportar outros perigos:
doena mental controle servios abertos. A modulao sofrida pelo exerccio de
poder no campo das prticas em sade mental coloca um problema gravssimo para os
atores da Reforma Psiquitrica brasileira. Para a manuteno da relao manicomial com
a loucura no imprescindvel o manicmio. Isso implica dizer que a relao manicomial
pode persistir enquanto modo de pr-se em relao entre os atores que compem o
processo de desinstitucionalizao da loucura. Nesse sentido, as formas de ateno e de
gesto exercidas nos servios territoriais em sade mental, descentralizados e abertos,
podem configurar-se em novos modos de sobrecodificao, de segmentao, de captura
e de controle a cu aberto que perpetua a relao manicomial.
Foi isso o que revelou a discusso sobre as polticas pblicas de subjetivao em servios
de sade mental, fornecendo-nos pistas para problematizar trs formas de cronicidade
constitudas a partir dos modos de ateno e de gesto do cuidado em servios substitutivos
de sade mental: 1) cronicidade dos usurios; 2) cronicidade dos profissionais;
3) cronicidade dos dispositivos em sade mental. Quando se pe em anlise esses
trs modos de cronificao chama ateno os efeitos-subjetividade de retrao, de
constrangimento e de esfriamento que expandem a relao manicomial para alm dos
muros do manicmio.
A discusso dessas formas de cronicidade nos forou a pensar que podem existir redes
relacionais geradoras de dinmicas burocrticas, fechadas, frgeis e empobrecidas que
perpetuam a relao manicomial, diluindo-a por todo socius. Por outro lado, podem
emergir comunicaes transversais que operam graus de abertura na Rede de Ateno
Psicossocial, criando efeitos-subjetividade de aquecimento e de expanso das formas de
relao entre usurios, trabalhadores e gestores.
Essa experincia teve seu ponto de partida em agosto de 2008, a partir de um convite
da direo e da coordenao clnica do Caps dessa AP para que um dos pesquisadores
assumisse a superviso clnico-institucional do servio e do seu territrio. A encomenda
dirigida pela coordenao de sade mental do municpio foi a de que a superviso no se
restringisse apenas ao Caps, mas se estendesse a outros equipamentos da Rede de Ateno
Psicossocial, funcionando de maneira ampliada pelo territrio.
nesse cenrio que uma equipe sobrevivente constituda por um diretor, uma coordenadora
clnica, um psiquiatra, trs psiclogos, uma assistente social, uma enfermeira, duas terapeutas
ocupacionais, uma administradora, uma professora de dana, uma musicoterapeuta, uma
auxiliar administrativa, duas auxiliares de enfermagem, uma cozinheira, uma copeira,
duas auxiliares de servios gerais, dois porteiros e dois vigilantes tomam para si o desafio da
construo de uma rede progressiva e ininterrupta de cuidados intensivos em sade mental.
150
Cadernos HumanizaSUS
No ano de 2011, o Caps II atendia 483 usurios. Apesar de funcionar como Caps II no
oferece refeio diria aos usurios assistidos, ofertando apenas um pequeno lanche, o
que afeta significativamente o projeto clnico-poltico desse servio. O cuidado prestado
aos usurios no Caps II inclui as seguintes atividades: atendimento individual; atendimento
em grupos (conscientizao do movimento corporal, grupo teraputico, musicoterapia,
grupo de famlia); atendimento em oficinas teraputicas (brincando de cinema, oficina
de vdeo, gerao de renda, oficina expressiva) e visitas domiciliares.
A metodologia da pesquisa
Foucault em seu artigo Sobre a Histria da Sexualidade (1979) nos indica trs aspectos
que devem ser considerados para a anlise de um dispositivo: a) a formao em rede dos
dispositivos (o dispositivo como produtor de ligao entre elementos heterogneos: discurso,
instituio, leis, regulamentos, enunciados cientficos, proposies filosficas, etc.); b) a
qualidade da ligao criada e recriada nessa rede (a relao de pressuposio recproca
entre os elementos dessa rede se encontra em constante movimento); c) a dimenso
estratgica dessa rede (o dispositivo responde sempre a uma urgncia).
Deleuze (1996, p. 83), ao comentar o conceito de Foucault sobre o dispositivo, pensa-o como
uma meada, um conjunto multilinear composto por linhas de natureza diferente. No
dispositivo as linhas no delimitam ou envolvem processos homogneos por sua prpria
conta, como o sujeito, o objeto, a linguagem etc., mas traam linhas que esto sempre
em desequilbrio e que ora se aproximam, ora se afastam uma das outras (DELEUZE,
1996, p. 83).
Guiados pelas trilhas abertas por Foucault (1975), Deleuze (1996) e Barros (1997)
compreendemos o dispositivo por sua capacidade de irrupo naquilo que se encontra
impedido de criao, de expanso, de diferenciao. Cabe ao dispositivo criar tenso,
movimentar, mexer, deslocar para outro lugar, desfazer cdigos, compor-se a partir
de mltiplas conexes e, ao mesmo tempo, gerar outras tantas conexes. Essas funes
imanentes ao dispositivo de sada no esto dadas, tornando-se necessrio dispar-las,
constru-las, ou seja, p-las a funcionar. Pensar o exerccio clnico-poltico da superviso nos
convoca considerar tanto os elementos heterogneos de que esse dispositivo composto
quanto os seus efeitos em termos de processos de produo de subjetividade e de produo
de sade. No campo atual da sade pblica, devemos pensar o dispositivo da superviso
clnico-institucional a partir da noo de apoio institucional. 151
Cadernos HumanizaSUS
Gilles Deleuze e Flix Guattari em Mil plats (1995) afirmam o conceito de rede a partir do
primado ontolgico da linha de fora sobre a forma constituda, fazendo operar o primado
da relao ou da conexo sobre a forma instituda. A fim de efetuar os desafios que essa
ontologia convoca, tais autores tomam de emprstimo a botnica o termo rizoma que
152
Cadernos HumanizaSUS
define sistemas e caules subterrneos de plantas flexveis que do brotos e razes adventcias
em sua parte inferior.
importante ressaltar que a dinmica da rede se torna quente quando opera por
conectividade ascendente e expanso sem hierarquia, criando efeitos transversais. Em
outras palavras, a rede quente afirma a experincia do coletivo como constituinte de
novas formas de existncia, gerando efeitos de diferenciao da vida. Esse plano de
produo heterogentico cria uma poltica de resistncia aos efeitos de serializao, de
homogeinizao e de autoritarismo caractersticos do capitalismo contemporneo.
Guattari (2004), uma posio sujeito ou uma posio assujeitada nessa mesma rede.
Dessa forma, os concentrados de poder esfriam a rede medida que diminuem o grau de
abertura transversal, produzindo efeitos de assujeitamento em seus integrantes.
Em sua verso fria, a rede de sade pode ser constituda de concentrados de poder que
impedem tanto o manejo distribudo das funes de gesto, quanto abertura transversal
intra e intergrupos, comprometendo as construes e as pactuaes coletivas. Quando
detectamos a predominncia desse funcionamento concentracionrio de poder, h indcios
de que essa rede esteja esfriando.
Outro vetor que nos parece importante ressaltar frente ao movimento de esfriamento da
rede diz respeito a uma relao de distino e de separao entre os ns da rede, de maneira
que se pressupem entre eles efeitos de verticalizao, de hierarquizao, de oposio, de
dicotomizao, ou efeitos de homogeinizao, de serializao e de assujeitamento. A ttulo
de exemplo, pode-se citar a relao de distino e de separao entre as funes de ateno
e de gesto na Rede de Ateno Psicossocial, comprometendo o grau de transversalidade
grupal. Nesse caso, v-se que, se de um lado os diferentes se separam hierarquicamente,
gerando uma relao de oposio e dicotomia entre ateno e gesto, do outro lado os
iguais se colam formando blocos sintomticos de corporativismo, que indicam uma posio
assujeitada dos trabalhadores e dos gestores na Rede de Ateno Psicossocial.
Para melhor pensar a concepo de rede com que estamos trabalhando, importante
distinguir as diversas dimenses da Rede de Ateno Psicossocial.
154
Cadernos HumanizaSUS
A dimenso afetiva de uma rede diz respeito ao grau de abertura relacional entre os seus
ns constituintes. Em outras palavras, uma rede caracteriza-se pelo grau de abertura de
seus componentes (os ns da rede) para ser afetado e afetar, constituindo um sistema de
conversaes produtoras de territrios existenciais tanto para os usurios quanto para os
trabalhadores e os gestores dos servios (TEIXEIRA, 2003). O acolhimento dialogado
proposto como uma conversa que pode ser operada por qualquer profissional, em qualquer
momento de atendimento, em qualquer dos encontros, que funcionem como ns da rede
de conversaes composta pelos servios de sade, pelos trabalhadores e pelos usurios. As
conversaes formam extensas redes de trabalho cuja matria-prima de afetos. Seguindo
as indicaes de Teixeira (2005), nomeamos como rede de produo de afetos os sistemas
transversais de conversaes que funcionam conectando, aumentando as possibilidades de
agenciamento e composio de foras entre usurios, trabalhadores, gestores, supervisores,
agentes comunitrios de sade, pesquisadores e diferentes profissionais da sade.
A dimenso intensiva de uma rede diz respeito aos movimentos de diferenciao contnua,
resultado das comunicaes transversais que se do entre elementos heterogneos.
Em outras palavras, uma rede entra em processo de diferenciao de acordo com os
elementos que entram em conexo e com o grau de abertura para ser afetado e afetar.
A dimenso intensiva responsvel pelos movimentos de transformao e de criao de
novas realidades na/da rede.
O dispositivo da superviso
Era curioso o modo como os trabalhadores do Caps lidavam com a experincia de crise
dos usurios naquele servio. Acreditava-se que a crise tinha como espao de cuidado
privilegiado o hospital psiquitrico. A comunicao transversal interna e externa dava
sinais de esfriamento e de estagnao diante das situaes de crise.
de Ateno Psicossocial como um caso tambm a ser cuidado, por mais difcil que essa
aposta pudesse nos parecer.
No existia na policlnica abertura para discusso e construo coletiva dos casos, nem
havia um momento na equipe de sade mental em que pudesse pensar o funcionamento
dos processos de trabalho. Isso gerava uma srie de mal entendidos envolvendo os usurios,
os trabalhadores, a gesto do servio e os demais equipamentos do territrio. Os usurios
com quadro de maior gravidade, na maioria das vezes, no chegavam a ser acolhidos.
J aqueles que eram acolhidos pelo servio experimentavam, como nica possibilidade
de tratamento, a manuteno da mesma receita mdica h vrios anos. Havia pouca
valorizao do trabalho com grupos, faltando espao fsico para o trabalho clnico-grupal.
Aps um estudo de dois meses sobre o perfil da clientela atendida e os modos de cuidado
ofertados pela policlnica aos usurios acolhidos pela rea de sade mental, constatou-
se que 65,72% dos atendimentos eram feitos a mulheres com idade entre 20 e 49 anos
que possuam diagnsticos de ansiedade generalizada. Tais usurias faziam uso de
benzodiazepnicos e ansiolticos como nica possibilidade de tratamento. Verificou-se que
23,28% dos atendimentos que eram realizados a quadros crnicos de psicose tinham como
nica oferta de tratamento a manuteno da mesma receita h vrios anos. Detectou-se
tambm que 25,72% dos atendimentos eram realizados a usurios dependentes de
substncias psicoativas, mais precisamente cocana e crack. Constatou-se que 29% dos
usurios que davam entrada na internao no Instituto Psiquitrico da AP pertenciam
ao territrio do Caps e da policlnica. Esses dados funcionaram como indicadores clnicos e
importantes analisadores do cuidado no territrio.
Compreendamos, a partir desse estudo, que no bastava apenas contratar mais psiclogos,
psiquiatras, enfermeiros, terapeutas ocupacionais, entre outros profissionais, para enfrentar
158 a dificuldade de acesso naquele servio. Era necessrio transformar tambm as formas de
Cadernos HumanizaSUS
cuidado e a gesto dos processos de cuidado. Aps discusses de equipes que passaram a
compor a rotina do servio, iniciamos uma experincia com dois grupos de recepo no
acolhimento de primeira vez dos usurios. Esses grupos tinham a possibilidade de acolher
at 12 usurios por encontro, que aconteciam duas vezes por semana. O primeiro grupo
foi composto de uma psiquiatra e dois psiclogos, e o segundo composto de um psiquiatra,
uma psicloga, uma enfermeira e um estagirio de psicologia. Essa experincia operou
uma abertura transversal que permitiu a construo de alianas entre trabalhadores e a
direo, possibilitou parcerias de trabalho entre trabalhadores que jamais tinham trocado
uma nica palavra, dinamizou o processo de acolhimento dos usurios que dormiam na
fila sem, muitas vezes, conseguir atendimento.
Concluso
A superviso foi um dispositivo articulador que fez operar uma rede transversal
amplificadora de conectividade. Do cuidado ativado na Rede de Ateno Psicossocial,
acompanhamos sua transversalizao pela rede de sade coletiva e pela rede intersetorial. 159
Cadernos HumanizaSUS
Referncias
BARROS, R. B. Dispositivos em ao: o grupo. In: SILVA, A. E. et al. (Org.). Sade e
loucura: subjetividade: questes contemporneas. So Paulo: Hucitec, 1997.
______; GUATTARI F. Mil plats: capitalismo e esquizofrenia. Rio de Janeiro: Ed. 34,
1995. v. 1.
GUATTARI, F. Caosmose: um novo paradigma esttico. Rio de Janeiro: Ed. 34, 1998.
160
Cadernos HumanizaSUS
161
Cadernos HumanizaSUS
Para Alm e
Aqum de
Anjos,
Loucos ou Demnios:
Caps e Pentecostalismo
em Anlise1
Luana da Silveira2
Mnica de Oliveira Nunes3
Artigo
Cadernos HumanizaSUS
1
O texto foi publicado
originalmente na Revista
Polis e Psique, Porto
Alegre, v. 3, n. 1 , 2013.
Disponvel em: <http://seer.
ufrgs.br/PolisePsique/issue/
view/2147 >. Resumo
Introduo
Parte-se do entendimento de que os Caps devem operar sob a lgica da inveno, propondo
novos discursos e prticas sobre a loucura, com a loucura e com o louco, em consonncia
com os pressupostos tico-esttico-polticos da Reforma Psiquitrica (RP), engendrada
pelo Movimento da Luta Antimanicomial, que primam pela desinstitucionalizao e pela
incluso social.
4
De acordo com a
Assim, os Caps precisam ser articuladores de uma rede de cuidado, produzindo interferncias Poltica Nacional de
no cotidiano, no territrio, onde so mais potentes. Mas no basta abrir as portas, tirar as Sade Mental, proposta
pelo Ministrio da Sade
grades, habitar a cidade se as subjetividades manicomiais, que se apropriam e devoram (BRASIL, 2004), os Caps
se dividem em: Caps
a loucura, penetram a vida ao ar livre, aniquilando-a. I populao entre 20
mil e 70 mil habitantes;
Caps II populao
Com a territorializao dos Caps, questes referentes religio, sexualidade, violncia entre 70 mil e 200 mil
habitantes, ambos com
entre outras, exigem sua incluso nas aes desenvolvidas, engendrando diversos desafios. atendimento de segunda
O que amplia o escopo tradicional da clnica, fazendo-a extrapolar os muros que obstruem a sexta, das 8h s 18h; Caps
III populao acima de
a produo desejante da loucura. 200 mil habitantes, com
funcionamento 24 horas,
inclusive em feriados e
Estes desafios estiveram presentes na experincia da autora enquanto psicloga do Caps II,4 fins de semana; Caps i
atendimento a crianas e
onde o tema da religio, sobretudo a evanglica, era trazido pelos usurios e familiares adolescentes; e Caps ad
atendimento usurios de
como referncia ao modo como compreendiam a vida, o sofrimento e enfrentavam as lcool e outras drogas.
questes cotidianas. Chamou a ateno a frequncia do pronunciamento de frases como:
Jesus Te Ama, Jesus Me Ama, no qualquer um, S Jesus Salva, O Senhor meu
pastor, e nada me faltar, Deus tem um plano especial pra mim, Se for da vontade
de Deus..., em referncia clara relao com o divino e explicitao de princpios do
evangelho, invocando um Deus Amor, Salvador, Curador, Infalvel e Todo Poderoso.
Tambm era comum ouvir referncias s atividades religiosas em diversas igrejas enquanto
modos de sociabilidade.
O que surpreendia eram as referncias aos costumes tradicionais impostos por determinadas
religies, que incitavam comportamentos morais e tambm rechaavam modos de vida
que no se enquadram nos preceitos religiosos. Ademais, o perfil proselitista do evanglico
e o posicionamento de combate s religies espiritualistas, especialmente as afro-brasileiras,
bem como a compreenso da loucura enquanto possesso demonaca, cujo mal teria que
ser expulso, provocavam alguns desassossegos, pois iam de encontro aos princpios tico-
estticos e polticos que entendem a loucura como diferena que deve ser afirmada pelo
seu carter disruptivo. 165
Cadernos HumanizaSUS
colocam-se em anlise modos de subjetivao da loucura por meio das experincias dos
usurios do Caps nas religies pentecostais e como essas experincias so articuladas entre
o servio e estas religies.
A etnografia, por sua vez, prope-se a tornar familiar o estranho, e estranhar o familiar,
em um jogo incessante de aproximao e de distanciamento para o conhecimento de
uma dada realidade. O etngrafo deve, ento, imergir no universo do grupo ou da
cultura pesquisada.
167
Cadernos HumanizaSUS
Para tanto, foi realizada a observao participante6 dos modos de operar no Caps,
sobretudo analisando discursos acerca da religio, especialmente as pentecostais, permitindo
instalar-se nos interstcios das prticas, dos discursos no oficiais e das experincias cotidianas.
Foram realizadas entrevistas com quatro usurios do Caps com diagnstico de psicose, sem7
crise no momento da pesquisa, fiis pentecostais, que foram acompanhados individualmente
ou em grupo pela autora quando era psicloga do servio, sendo selecionados em discusso
com a equipe do servio; entrevistas com os familiares destes usurios e entrevistas com
tcnicos do Caps. As entrevistas foram conduzidas por meio de um roteiro semiestruturado,
tendo como questes bsicas para investigao o itinerrio teraputico e religioso e seus
6
A observao sentidos para a compreenso do seu sofrimento psquico, modos de subjetivao da loucura,
participante nos cultos e
nas prticas das igrejas modos de entendimento dos familiares e dos tcnicos sobre seu envolvimento religioso e as
pentecostais frequentadas
pelos usurios do estudo
possibilidades de articulao de prticas. Todas as entrevistas foram realizadas no Caps,
foi pensada como em dias que os usurios tinham atividades previstas, ou foram convidados a comparecer
estratgia metodolgica,
mas no foi possvel especialmente para participar da pesquisa. O mesmo aconteceu com seus familiares, sendo
devido a curta durao
do mestrado. que foram entrevistados membros da famlia de trs usurios, de um deles foi possvel
entrevistar apenas um membro de sua rede afetiva.
Os dados produzidos, por intermdio das entrevistas com os familiares, foram articulados
7
Gostaria de registrar
o profundo incmodo e com os dados produzidos a partir das entrevistas com os usurios, possibilitando a anlise
discordncia com o fato
de ter que selecionar de discursos que se encontram e se separam por meio de distintas interpretaes sobre a
usurios sem crise, como
orientao tica das experincia do sofrimento, os cuidados teraputicos e as experincias religiosas. As entrevistas
pesquisas em sade, por com os usurios foram realizadas em dois momentos diferentes, com intervalos de seis meses,
entender que a crise um
momento que explode a fim de acompanhar o itinerrio teraputico e religioso.
toda uma configurao
coletiva, de uma riqueza
mpar... Realizou-se tambm grupo focal com os tcnicos do Caps, permitindo a produo de
informaes relevantes sobre os temas, possibilitando capturar discursos e os modos de
produo deles, observao da interao e das relaes de conflito e de poder.
Vidas cruzadas
Enredada por diversos ns, a trama das histrias compartilhadas engendra encontros e
desencontros, de experincias atravessadas por alegrias, tristezas, medos, desejos, dvidas,
ousadias, realidades e delrios, que se mesclam em um emaranhado de estranhamentos,
de desestabilizaes, de ambiguidades, de rupturas e de linhas de fuga. Buscando
transversalizar as experincias, os sentidos e os modos de subjetivao, os dados produzidos
foram discutidos em trs eixos analticos:
168
Cadernos HumanizaSUS
Para comear h que se destacar que a palavra loucura no aparece nos discursos como
um modo de entendimento da experincia disruptiva do sofrimento psquico. Tal ausncia
aponta para a negativizao do sentido da loucura, marcada por preconceito e estigma,
constituindo-se como analisador do emudecimento da loucura, que foi rechaada como
fonte de alguma verdade em um processo iniciado no sculo XVII, com contraposio entre
razo e desrazo. Os loucos emudecidos e excludos tm sido, deste ento, os representantes
da escria da humanidade, como um mal a ser banido/curado (PELBART, 2001; BIRMAN,
2002; FOUCAULT, 2005).
Entretanto, o sentido da depresso tambm evidencia uma maior aceitao social, pois
como foi apontado: at mesmo Jesus Cristo teve depresso no momento em que se sentiu
desamparado (sic).
interessante ressaltar que se trata de uma nova roupagem sobre o modo como
tradicionalmente as classes populares significam a loucura como doena dos nervos. Outro
analisador o significado da loucura como psicose no identificada, que no apareceu nas
entrevistas e nas conversas com os tcnicos, mas pde ser identificado nos pronturios, como
diagnstico de trs sujeitos. Isso aponta para a complexidade e consequente dificuldade
em enquadrar a loucura na classificao nosolgica.
169
Cadernos HumanizaSUS
A loucura como doena tambm aparece no discurso de trs usurios, Eu estou consciente
de que um problema n, uma doena psiquitrica (sic). Apenas um dos entrevistados
faz o contraponto eu no tenho problema mental no. Problema n, como que fala?
Da mente desde nascena tenho no [...]. Problema da alma, problema de tristeza (sic).
Contudo, outra entrevistada coloca que mesmo no momento em que se sente atormentada
pelos delrios persecutrios, no atribui possesso demonaca. Mas o pessoal, esse pessoal
evanglico um pessoal diferente. um pessoal diferente, eles invocam muito assim, diz
muito, fala muito em demnio, essa coisa toda (sic).
Os tcnicos tecem crticas ao significado de possesso, sendo uma das principais divergncias
em relao s religies pentecostais: [...] algumas alucinaes auditivas e visuais ser
confundidas com uma questo muito demonaca n, que isso uma coisa, que isso no
faz parte de um adoecimento mental, mas sim do inimigo n, que termina de uma certa
forma atrapalhando o nosso trabalho (sic).
Nesse eixo surpreendeu a ausncia de categorias sobre a loucura, como diferena, desrazo,
estranhamento, que afirmam a experincia da loucura. Trata-se de um analisador que
aponta para a necessidade de direcionarmos nossos olhares para os ideais que pairam
acima de nossas cabeas e ocupam nossa imaginao, como assombraes que nos exortam
(FONSECA, 2004, p. 32). E assim, acompanham-nos nas prticas de produo de sade e
170
Cadernos HumanizaSUS
Para dois sujeitos, a religio emerge como principal modo de subjetivar a loucura,
aparecendo como agncia teraputica, pois oferece um idioma que propicia um
ordenamento para a experincia disruptiva ao denomin-la como possesso, sendo
um analisador.
A religio tambm propicia um ritual de cura, por intermdio do exorcismo, que consiste
em expulsar o demnio por meio de oraes e da imposio das mos sobre o indivduo
que est possudo, como indica este relato:
Chamam as pessoas na frente pra orar [...] Comea a orar, impe as mos na cabea ,
coloca as mos, vira, coloca as mos pra cima, pra orar pra, expulsar, chamar pelo sangue
de Jesus. Coloca a mo na cabea da pessoa, ora e faz a orao demnio, sai o demnio,
manifesta! (sic).
A crena na cura denota que ela acontece medida que o sujeito se liberta da possesso
do demnio, enquanto representante do mal que o aflige, como pode ser visto: o esprito
do mal vai saindo da pessoa, a pessoa se liberta [...]. Libertao da alma. [...] coloca a
mo na cabea pra expulsar o, os, expulsar o diabo [...]. Eu fecho os olhos, comeo a orar.
Eu caio no cho e a o mal foi embora (sic).
Conforme Rabelo (1993), a importncia dos cultos religiosos, enquanto agncias teraputicas
das classes populares urbanas, tem sido amplamente reconhecida por meio da anlise
das diferentes estratgias pelas quais as religies reinterpretam a experincia da aflio e
produzem mudanas no modo pelo qual o doente e a comunidade em que est inserido
percebem o problema.
No entanto, outra entrevistada, que est h cerca de dois anos em uma igreja pentecostal
renovada, no compartilha com o universo simblico do ritual religioso de sua igreja, porque 171
Cadernos HumanizaSUS
provoca estranhamento e medo, mas tambm fascnio, uma vez que o ritual desta igreja
difere significativamente da sua igreja de batismo, a Igreja Batista Tradicional. Para ela,
a religio constitui-se como rede social que propicia a incluso social, sendo, portanto, um
analisador dos diversos sentidos da experincia religiosa. O que reiterado pelos filhos, que
migraram com ela para a Igreja Renovada no momento em que a Igreja Batista Tradicional
falhou enquanto espao de incluso social e eles se sentiram forados a mudar de igreja,
tendo sido acolhidos em uma neopentecostal. Segundo Hulda Stadtler (2002) aps a
converso para o pentecostalismo, as pessoas percebem-se diferentes, principalmente devido
aos vnculos comunitrios, aos sentimentos de pertinncia, aos papis desempenhados, s
percepes do mundo para fora do grupo religioso.
Uma das entrevistadas, a nica adepta de uma religio representante da primeira onda a
face tradicional do pentecostalismo, a religio apresenta um modelo de e para a realidade,
incitando padres morais de comportamento (GEERTZ, 1978). A religio, enquanto sistema
simblico, pblica e centrada no ator, que o usa para interpretar seu mundo e para agir
de forma que tambm o reproduz. As interaes sociais so baseadas em uma realidade
simblica que constituda de, e por sua vez, constitui os significados, as instituies e as
relaes legitimadas pela sociedade.
a gente orando, bom, no ruim no, melhor assim do que no mundo pra perdio n,
no? Nas drogas igual muitos, que fica nas droga, pior ainda. Melhor ir pra uma igreja
assim, evanglica mesmo, de que no mundo, em outro mundo das drogas ou pintando os
escambaus igual tem muitos (... ) (sic).
Todavia, a religio para ela no se constitui como agncia teraputica. Embora aborde
o espao religioso como um lugar para onde ir nos momentos em que se sente sozinha,
sua relao com a religio Congregao Crist no Brasil ambgua, uma vez que se sente
discriminada pelos fiis e apresenta dificuldades para se enquadrar dentro dos preceitos
religiosos. Contudo, aps a tentativa do suicdio, a busca da religio tem se dado como
um modo de garantir a salvao, por meio do arrependimento e da f, sendo estimulado
pela famlia.
Eu acho que pode ajudar, mas no tratar. porque na igreja voc t convivendo com
outras pessoas n [...] isso pode ajudar bastante, mas curar assim, eu acho que, alm disso,
tem que ter o tratamento. A mesma coisa voc falar assim t com o brao quebrado,
eu vou na igreja que eu vou curar. Acho que no tem nem lgica (sic).
Apesar de ter sido criada, e meus pais fazem parte da igreja catlica, no frequentadores
assiduamente, mas , hoje em dia eu no frequento nenhum espao religioso e devo
confessar que tenho um pouco de resistncia aos protestantes, a religio... Mas tenho
trabalhado muito nisso por conta que a grande maioria dos usurios aqui do servio so
de religies protestantes. [...] Por questes pessoais mesmo, acho que por no aceitar, por
questionar diversas coisas, eu, so colocadas, diversos pensamentos que so colocados nessa
religio... Ento assim, ... Ultimamente eu tenho tido uma aproximao maior, mas at
por boa parte da minha vida no tinha tido contato com ningum que frequentasse essa
religio, essa igreja e que fosse do meu convvio dirio. Ento hoje eu percebo, e assim
me parece que h uma imposio muito grande das questes da bblia, h proibies
e que s vezes a pessoa se submete sem nem entender o porqu daquilo. Ento eu no
concordo muito n, com esse tipo de conduta, mas tenho procurado no deixar interferir
nos atendimentos (sic).
Essa fala um analisador do conflito cultural, pois entre os tcnicos apenas uma de
matriz evanglica, sendo que os demais tiveram dificuldades em caracterizar as religies 173
Cadernos HumanizaSUS
Ento, teve alguns pacientes que, aps comearem a frequentar determinada religio,
e fazerem amigos e terem uma vida social mais ampla, porque antes viviam apenas em
casa ou no tinham amigos ou no tinham relaes, se sentiram bem melhor. Ento, mais
casos de depresso ou de isolamento social. [...] Existem alguns usurios que, por conta da
religio, por se sentirem acolhidos, fazerem parte de um grupo social, tm uma melhora
relevante (sic).
Tanto nas conversas informais, como no grupo focal e nas entrevistas, os discursos apenas
surpreenderam por serem respostas clssicas que, enquanto era integrante da equipe, no
tinham tanta visibilidade, at porque compartilhava de algumas concepes e modos
de lidar com o tema da religio, sendo analisador do carter de reproduo histrica de
discursos institudos da cincia contra a religio.
A recorrncia ao hospital, como o velho caminho da roa trilhado h sculos nos momentos
de intensificao do sofrimento psquico, analisador das dificuldades em construir as
polticas pblicas de sade mental que se materializam no Caps e na rede de sade, para
que novos entendimentos e prticas sobre a loucura e com o louco surjam. tambm um
analisador da lgica alternativa que permeia o processo de implantao da mudana
de modelo de ateno em sade mental. Se, por um lado, a Poltica Nacional incentiva
a expanso da rede de servios comunitrios e territoriais, centrando na estratgia Caps,
por outro, o fechamento dos hospitais psiquitricos, aps o processo de reduo progressiva
de leitos, ainda se constitui como um futuro longnquo, quase inalcanvel, no havendo
clareza nem um planejamento definido. Tal lgica denuncia o funcionamento da rede
que deveria ser substitutiva e se apresenta enquanto rede alternativa e complementar
ao hospital psiquitrico, como fora colocado pelos entrevistados.
A pessoa em crise, desse modo, um estranho. Este estranhamento tambm, por sua
vez, um fecundo analisador, que encobre e revela a potncia instituinte da crise que fala
da caduquice do institudo [...] (BICHUETTI, 2005, p. 27). a fora da autoproduo, a
captura e a reproduo autofgica de traos de identidades anteriores, vistas ou vividas.
175
Cadernos HumanizaSUS
Alm disso, o Caps apresenta dificuldades em lidar com as questes do cotidiano de uma
das entrevistadas, com sua diferena, inquietude e movimento de recusa em aderir aos
projetos teraputicos impostos pelo servio. A equipe mostra-se incomodada tambm com
seu pai, uma vez que ele, ao mesmo tempo em que legitima o atendimento mdico, o
desautoriza, ao alterar as medicaes sem conversar com os profissionais do servio.
Em outro caso, esta dificuldade tambm aparece evidenciada pela ausncia de um tcnico
de referncia do prprio servio, bem como pela intolerncia dos profissionais do Caps com
os recorrentes pedidos para realizao do exame de HIV.
Eis a pergunta que no quer calar... ser que estamos dispostos a acolher a loucura
em nossa vida cotidiana de fato ao afirmarmos que lutamos por uma sociedade sem
manicmios, ou apenas domestic-la, conferir-lhe mais uma identidade, mortificar o seu
potencial disruptivo ou de desterritorializao? (DIMENSTEIN; ALVERGA, 2005, p. 53).
Ela disse pra mim que, disse que, que me prefere ver morrendo de sono, sem aguentar fazer
quase nada, do que aguentando, movimentando, fazendo as coisas, e tudo e nervosa.
pior, ela falou. Melhor tomar certinho o remdio igual ela quer e ficar calma, mas o pior
que t precisando da gente tambm Luana (sic).
A conteno qumica faz com que a subjetividade seja eminentemente silenciada, em nome
do pragmatismo e da razo instrumental [...]. O delrio como obra e produo especfica da
loucura silenciado pelos circuitos bioqumicos do sistema nervoso (BIRMAN, 2002, p. 19). A
crtica ao uso do psicofrmaco no implica seu abandono, mas na problematizao do seu
lugar como um recurso teraputico utilizado aps uma avaliao mais ampla do processo
apresentado pelo usurio e articulado com outras propostas teraputicas. O carter de
denncia do discurso citado evidencia o esquadrinhamento do desejo e a mortificao da
experincia delirante que a medicao tem assumido historicamente. Entretanto, diante
de um sofrimento que difuso e abstrato, culturalmente h uma legitimao do uso da
medicao, que afirma a existncia de doena e oferece cura e normalidade, conferindo-
lhe um grande poder. O discurso de um familiar Ser que essa medicao no vai resolver
o problema dessa menina, no normalizar a mente dela? denota a busca por respostas
prontas, objetivas e claras.
176
Cadernos HumanizaSUS
Todavia, com esta prtica, coexistem outras propostas teraputicas, que abrem a
possibilidade para novas experincias, com destaque s atividades festivas que contribuem 9
Esse processo de
para o processo de autonomia e de incluso social. A riqueza dos relatos de uma das autoanlise realizado
no interior do prprio
entrevistadas demonstra o quanto o Caps tem se constitudo para ela como um modelo de grupo e pelo prprio
grupo, o que permite
ateno integral, capaz de lidar terapeuticamente com seus delrios, medos, inseguranas, aos sujeitos participantes
avaliar as condies nas
desvios, oferecendo atividades teraputicas, como teatro e oficina de boneca, nas quais quais esto inseridos e
ela se implica de modo a ressignificar sua experincia de sofrimento. Alm disso, coloca buscar solues para seus
problemas. Deste modo, o
que o Caps devolveu-lhe o sentimento de ser gente, de pertencimento ao mundo, como processo de autoanlise
simultneo ao processo de
espao sagrado, onde se sente amparada, segura, acolhida e estimulada a desenvolver auto-organizao, uma
vez que exige que o grupo
vrias potencialidades artsticas. Aponta um movimento instituinte do Caps, analisador se reposicione diante das
que retira o servio do funcionamento padro e homogneo, demonstrando a potncia novas demandas que iro
emergir. Esse processo
para reavaliar suas prticas, com o propsito de contribuir para o processo de melhora de no prescinde, contudo,
da figura do expert,
seus usurios, conforme apareceu nas discusses sobre projeto teraputico. mas deve prescindir da
postura centralizadora
e dominante do
No grupo focal, a equipe anunciou um processo de mudana que atravessa o fazer da expert. Para tanto,
de fundamental
clnica psicossocial, revelando a busca por maior autonomia de gesto em relao importncia que os
secretaria municipal de sade, como a aposta na cogesto com os usurios e os familiares, experts tenham uma
reflexo epistemolgica
tendo sido favorecido pela participao do curso de especializao em sade mental8. sobre as formas como
o conhecimento pode
se produzir atravs
A pesquisa tambm contribuiu para a problematizao das prticas institudas, da interao com
o senso comum.
principalmente no momento da realizao do grupo focal, em que foi abordada a temtica fundamental que
estabelea uma relao
da religio. No processo de autoanlise,9 ficou evidente para a equipe o quanto esse tema de transversalidade,
est presente no cotidiano do servio e o quanto silenciado, interditado, por ser um tabu. integrando-se ao
movimento de
O que explode toda uma configurao coletiva de um campo da sade constitudo em autoanlise e autogesto
do grupo e colocando seu
oposio ao senso comum, aos conhecimentos mtico-religiosos e em relao s prticas saber a servio do mesmo
(BAREMBLITT, 1996, p. 2).
religiosas teraputicas. A equipe reconheceu o seu desconhecimento sobre a dimenso
religiosa, to presente no cotidiano dos usurios, assim como assumiu o preconceito e a
dificuldade em lidar com a religio pentecostal. Isso se deve pela compreenso de que
ela compete e atrapalha a sua proposta teraputica, noo que foi reforada em um
nico caso em que se sentiram impelidos a buscar a igreja, porque o pastor havia decidido
internar no hospital psiquitrico um usurio do servio.
177
Cadernos HumanizaSUS
Deste modo, a articulao com a religio pentecostal apareceu como um limite, cujo
reconhecimento implicou na busca por estratgias de seu enfrentamento, tais como:
conhecer as igrejas, fazer parcerias, divulgar o servio e, por fim, reconhecer que devem
atuar no territrio, na perspectiva de rede, da qual a religio faz parte.
Havia uma militncia e defesa do Caps por seu movimento instituinte, subversivo, contra-
hegemnico ser capaz de radicalizar a produo de novos encontros com a loucura e com
o louco, imbudos de princpios antimanicomiais, para alm do combate ao manicmio
enquanto espao geogrfico.
O pentecostalismo, por sua vez, era visto e entendido como o representante do mal, do
institudo, da norma, do hegemnico, da lgica manicomial, principalmente por sua
concepo de loucura como possesso e de sua proposta de exorcismo, reproduzindo
um modo histrico de lidar com a loucura no contexto da Idade Mdia, com requintes
contemporneos.
178
Cadernos HumanizaSUS
Diante do novo, tivemos de rever os prprios mapas, rever rotas. O encontro com a
Anlise Institucional foi crucial para a compreenso de que se trata da anlise da religio
pentecostal e do Caps como instituies, vetores que incidem sobre modos de existncia,
que atravessam e so atravessados por corpos materiais e imateriais, em um incessante
processo de produo de subjetivao da loucura. Para tal, cada qual com seu manual,
com sua munio: a Bblia com seus mandamentos, de um lado, e o manual de Caps com
as portarias, de outro. Orao e medicao como propostas de salvao.
Para que a vida pulse e possamos forjar asas em um devir anjo incessante, precisamos
lidar com essa insuportvel tolerncia ao sequestro do que difere. Para alm de defesas
pr ou contra, de demonizaes ou angelizaes em relao religio pentecostal, ao
Caps, afirmamos a importncia de promover encontros entre esses campos, principalmente
engendrados pelos usurios, analisando possibilidades de articulao, de cuidados
compartilhados na perspectiva de rede de ateno integral. Com isso, lanamos um convite/
desafio para se experimentar um pensar e agir crtico, tico, esttico e poltico que tensionem
os processos de institucionalizao do Caps, da religio, da loucura e de ns mesmos.
Para tanto, acreditamos que este trabalho abre para novas experimentaes, apontando
para a importncia de se adentrar tambm no campo religioso para a desterritorializao
dos territrios de referncia.
Por fim preciso apostar no liame entre o humano e o mundo, na potncia e afirmao
da vida, dos desafios que os modos de existncia contemporneos engendram.
Referncias
ALTO, S. (Org.). Ren Lourau: analista institucional em tempo integral. So Paulo:
Hucitec, 2004.
O Trabalho dos
Agentes Comunitrios de Sade no
Cuidado com Pessoas que Usam Drogas:
Um Dilogo
com a PNH 1
1
Este artigo comps o
nmero temtico sobre
Reforma Psiquitrica
e Poltica Nacional de
Humanizao da Revista
Polis e Psique, Porto
Alegre, v. 2 n. 3, 2012.
Disponvel em: <http://seer.
ufrgs.br/PolisePsique/issue/
view/2115>.
2
Professora do PPG
em Psicologia Social Resumo
e Institucional da
Universidade Federal
do Rio Grande do Sul. O artigo discute as estratgias de cuidado utilizadas
<rosane.neves@ufrgs.br>
por agentes comunitrios de sade no cuidado de
pessoas que fazem uso de lcool e outras drogas. Os
dados tomados para discusso foram produzidos por
3
Psiclogo. Mestre e
doutorando em Psicologia intermdio de uma pesquisa-interveno que buscou
Social e Institucional
Universidade Federal identificar as demandas em sade mental presentes no
do Rio Grande do cotidiano de trabalho dos agentes e, a partir da, propor
Sul. Professor do
Departamento de uma estratgia de formao em torno desta temtica
Psicologia da Universidade
Estadual do Centro-Oeste, para os ACS de uma das gerncias distritais de Porto
Campus Irati/PR. E-mail
<gugazam@yahoo.com.br>. Alegre/RS. A anlise procura articular as proposies da
Poltica Nacional de Humanizao (PNH) com a diretriz
da Reduo de Danos, possibilitando a problematizao
4
Psiclogo, mestre da posio que entende a abstinncia e o combate s
em Psicologia Social e
Institucional UFRGS. drogas como o nico horizonte teraputico no cuidado
E-mail <piccguto@gmail.com>. s pessoas que fazem uso de lcool e outras drogas.
Palavras-chave:
Agentes comunitrios de sade. Formao em
sade. Dependncia qumica. Poltica Nacional de
Humanizao.
184
Cadernos HumanizaSUS
Introduo
Produzir mudanas nas prticas de ateno e de gesto do SUS um dos desafios da Poltica
Nacional de Humanizao (BRASIL, 2008). De acordo com esta poltica, reconhece-se
que os princpios do SUS, tais quais descritos no conjunto de leis e decretos, no produzem
transformaes automticas no campo da Sade. H uma complexidade no cotidiano
dos servios que aponta para a necessidade de investimento nos processos de trabalho, na
medida em que h lacunas tanto no modo como o trabalho previsto e legislado, quanto
na forma como se d o encontro entre os trabalhadores da rede com o territrio de atuao.
No novidade que estas articulaes demandam uma ateno especial, uma vez que
no cotidiano de trabalho que as intempries da transformao do trabalho prescrito em
trabalho real se efetuam. Ao mesmo tempo, neste encontro que reside a potncia de
transformao das estratgias de cuidado, esperadas com o surgimento do SUS.
Com este objetivo, a PNH articula dispositivos que problematizam o modo como o trabalho
efetuado no cotidiano, consolidando redes de ateno e troca entre os envolvidos nos
processos de cuidado. Visa, portanto, fortalecer os princpios do SUS.
no um movimento linear, j que todo coletivo apresenta tambm uma faceta instituinte
que tensiona processos de transformao e de rupturas com o que ali se cristalizou. Sendo
assim, possvel instaurar processos de anlise e de reflexo nos diferentes agrupamentos
e coletivos, na tentativa de agenciar foras para romper com as estruturas estereotipadas
que muitas vezes bloqueiam qualquer possibilidade de mudana.
Buscamos desenvolver o mdulo da formao sobre o uso de lcool e outras drogas com
os ACS a partir da discusso promovida pela Poltica de Reduo de Danos (VINADE,
2009; CONTE et al., 2004; BRASIL, 2003). Fazendo uso dessa perspectiva, criamos um
espao de escuta e de acolhimento das experincias de trabalho dos agentes comunitrios,
possibilitando-lhes compartilhar problemas comuns e, ao mesmo tempo, redimensionar a
forma muitas vezes estereotipada que configurava a realizao do seu trabalho com esta
populao. Segundo Heckert e Neves (2010), no se trata de apontar modelos poltico-
pedaggicos ideais, abstratos e dissociados do cotidiano dos processos de trabalho, mas
principalmente indicar modos de fazer a formao (princpios e mtodos) que se construam
em um ethos da integralidade e da indissociabilidade entre cuidar, gerir e formar.
186
Cadernos HumanizaSUS
De um modo geral, as discusses com os ACS eram permeadas por um vis moralizante
que se explicitava por meio de um ideal teraputico fundamentado exclusivamente
na abstinncia enquanto estratgia de cuidado e na busca por servios especializados
e internaes. Procuramos problematizar com os ACS sobre os efeitos de se tomar a
abstinncia e a internao como as nicas estratgias de cuidado possveis, entendendo
que esta posio gera uma despotencializao das prticas cotidianas, restringindo espaos
para outros modos de ao. Em vez de tomarmos a questo do uso de lcool e outras
drogas como algo que apenas seria resolvido quando as drogas fossem eliminadas do 187
Cadernos HumanizaSUS
contexto de trabalho dos ACS, propusemos uma metodologia de formao que levasse
em considerao os princpios da PNH, cujo objetivo tem sido o de produzir mudanas nos
processos de trabalho no campo da Sade.
Solicitamos aos ACS que escrevessem palavras relacionadas imagem das pessoas que
fazem uso de drogas. Apareceram as seguintes palavras: desespero, misria, famlia,
ansiedade, dependncia, depresso, decadncia, cor da pele acinzentada, pobreza, morte,
fraqueza, impacincia, falta de amor prprio, falta de conhecimento, mal-amados, jeito,
malandragem, olhos, gria, companhia, nervosismo, pnico, sem controle, consumistas,
inseguros, doente, frgil, aceitao, rejeio, carncia, solido, dependncia, tristeza, sem
futuro, desespero, repugnncia, isolamento, desorientada, nojo, angstia, sofrimento,
desequilbrio, vazio, abandono, desassistncia, desconfiana, destruio, desinformao,
escolha, decadncia, sujo, iluso, influncia, ms companhias, dedo, desnorteado, fuga.
188
Cadernos HumanizaSUS
J em relao questo o que a pessoa que usa drogas precisa?, estas foram as palavras:
ateno, aceitao, local de tratamento, acolhimento, direcionamento, oportunidades,
escuta, ajuda, apoio, compreenso, causa (no sentido de que preciso saber as causas do
uso para ser possvel ajudar), orientao, persistncia, autoconfiana, fora, carinho, famlia
e amigos, ocupao, vontade de parar, amor, cuidado, menos preconceito, trabalho, apoio,
segurana, certezas, informao, cuidado, ocupao, tratamento, vigilncia, compreenso,
amor, puxo de orelha, pacincia, menos discriminao, afeto, vergonha na cara, amor
prprio, bom servio de sade, acompanhamento, estmulo, proteo, assistncia, fora
de vontade, preveno.
Pedimos que cada ACS compartilhasse em voz alta com os colegas as palavras associadas
e, para uma melhor visualizao de todos, anotamos as palavras em um cartaz fixado
na parede. Aps este momento, propusemos mais uma questo: Que cuidado possvel
a partir destas imagens?
Nossa inteno era propor uma reflexo sobre os discursos que permeiam as aes e
que, por vezes, os prprios trabalhadores no reconhecem. A proposta deste processo de
formao no buscava incidir sobre a mera transmisso de novas tcnicas de cuidado,
mas sobre uma anlise mais detalhada dos elementos que permeiam uma determinada
prtica de cuidado.
Em outro caso, depois de associar a imagem das pessoas que usam drogas a palavras
como fraqueza, fuga, morte, doente, cinza, uma agente tambm se surpreende com seu
prprio comportamento e nos faz o seguinte apontamento: Eu achava que era emptica
com as pessoas que usam drogas, mas acabo de perceber que no sou (sic), admitindo o
quanto a sua viso destes usurios era limitada e estereotipada.
As imagens trazidas pelos ACS nos levam a pensar no modo como se produz socialmente
uma centralidade em torno da abstinncia como nico horizonte teraputico para o
usurio de drogas.
189
Cadernos HumanizaSUS
Em meio a essa perspectiva que vincula o uso de drogas somente a algo ruim que
demanda um cuidado intensivo e vigilante, os ACS vo trazendo exemplos de situaes
onde os usurios fazem diferentes tipos de uso: pessoas que fazem um uso mais recreativo,
espordico, que no se caracterizavam como sendo viciados. Alm disso, trazem outras
situaes relacionadas ao vcio: um dos ACS relata a situao de um parente que
viciado em jogos de azar (caa-nquel). Deste modo os ACS vo tecendo paralelos entre o
consumo de drogas lcitas e ilcitas. Os participantes do grupo que fazem uso de cigarro ou
aqueles que bebem uma cerveja aps o trabalho para relaxar, comeam a perceber que
h tambm prazer no uso de drogas. interessante que medida que esses exemplos vo
sendo trazidos, pequenos lampejos da discusso convergem para um uso que no pertence
somente a uma dimenso do eles. Os ACS ensaiam aproximaes, fazendo referncia
a um ns que comea a mexer com o que antes parecia to cristalizado nas palavras
associadas ao uso de drogas.
Esta perspectiva possibilita a ampliao da ao dos ACS, pois rompe com a ao pautada
na dicotomia uso X no uso de drogas, que distancia os sujeitos que no demandam
a abstinncia do uso de drogas. Esses costumam ser vistos como perdidos, como se no
houvesse mais o que fazer com eles. Ao introduzir a perspectiva da reduo de danos
no processo de formao com os ACS, procurou-se aumentar o repertrio de respostas
191
Cadernos HumanizaSUS
Em relao percepo dos ACS sobre a Reduo de Danos, observamos que eles a
associavam ao de distribuio de seringas realizada pelos Programas de Reduo
e Danos (PRD) criados ainda na dcada de 1990, com vistas diminuio da infeco
pelo HIV. Alm disso, os ACS tambm compreendiam a Reduo de Danos como uma
tarefa atribuda exclusivamente ao Redutor de Danos. Essa percepo fez com que os
ACS pensassem que trabalhar com a reduo de danos implicaria uma nova tarefa a
ser incorporada ao seu trabalho, sobrepondo-se funo do Redutor de Danos. Essa
compreenso gerou uma resistncia inicial para a discusso do tema. Nesse sentido,
constituiu-se como um desafio apresentar a Reduo de Danos como uma diretriz de
trabalho, que transversaliza os servios e aes do SUS, diferenciando-a de uma simples
tarefa. O passo seguinte foi discutir estratgias de Reduo de Danos, tomando como
exemplos situaes presentes no cotidiano de trabalho dos ACS. Essa perspectiva tem como
uma de suas premissas a incluso, dialogando com o princpio de universalidade do SUS.
Sendo o SUS uma poltica pblica universal, importante pensar em diferentes estratgias
de cuidado para diferentes pblicos: para os que usam drogas e no querem mais usar;
para os que usam drogas e querem continuar usando; para os que no usam drogas, mas
esto pensando em usar; para os que no usam drogas e nem pensam em us-las.
Deve-se considerar que o ideal de abstinncia apresentado na fala de alguns ACS, assim
como a ideia de que a nica soluo eliminar a existncia da droga, uma das expresses
da chamada poltica proibicionista, deflagrada nos EUA, proliferando-se para outros
pases como o Brasil (KARAN, 2003). Essa poltica caracterizada pela diviso entre drogas
lcitas e ilcitas, determinando um sistema legal que criminaliza as condutas relacionadas
s drogas, produzindo uma srie de efeitos, como a possibilidade de penalizao da pessoa
que faz uso de drogas, a associao do uso ao crime, a estigmatizao, o acesso e o uso
droga em circunstncias de vulnerabilidade, entre outros aspectos.
192
Cadernos HumanizaSUS
Consideraes finais
Com esta proposta de trabalho, buscamos articular uma questo fundamental no que
tange o cuidado cotidiano realizado pelos ACS. Sendo estes profissionais fundamentais
consolidao do SUS, importante aproximarmos-nos das estratgias de cuidado propostas,
bem como a produo de novas questes sobre as demandas encontradas nos territrios
de atuao. Ao questionarmos, o olhar estigmatizante sobre a pessoa que faz uso de
alguma substncia psicoativa, buscamos a produo de um deslizamento da imagem
estanque do drogado, para a multiplicidade de usos encontrados. A interrogao lanada
no incio do artigo, relacionada a quem o sujeito que faz uso de drogas, consoante
com a interrogao que a PNH faz sobre o que o humano e o aparente paradoxo que
humanizar o humano. Deve-se ressaltar que a PNH no compreende o humano
enquanto um ente abstrato, universal e idealizado. Mas sim, o humano que singular,
localizado. Faz parte do humano ser constitudo por um conjunto de prticas sociais,
conformadas pelos mais diversos saberes, alguns deles mais prximos das prticas de incluso
e de solidariedade, outros mais prximos das prticas de discriminao, de marginalizao,
de segregao e de excluso. Enquanto trabalhadores da Sade, transitamos entre esses
polos, sem muitas vezes conseguirmos questionar os efeitos de nossas prticas.
Por intermdio da interveno proposta com os ACS, foi possvel uma ampliao do olhar
destes trabalhadores sobre os diferentes usos e alternativas questo das drogas. Nesta
linha de produo, a prtica cotidiana dobra-se sobre si mesma, encontrando alternativas
para o modo habitual com que esta questo vem sendo tratada, ou seja, por meio de
encaminhamentos para servios especializados, produo de uma demanda impossvel
de ser atendida etc.
As rodas de conversa, os espaos coletivos que incluem os diferentes atores dos servios,
so um dos caminhos potentes para abrigar e ampliar essas discusses. Ao mesmo tempo,
pensamos que o processo de pesquisa-interveno possui algumas limitaes, tendo em
vista que efetivado em um recorte temporal. Nossos objetivos com a formao foram
atingidos, medida que buscvamos suscitar questes sobre as diferentes temticas
que constituam os mdulos da etapa de formao. Deve-se ressaltar que, na terceira
etapa da pesquisa, onde procuramos avaliar o impacto da interveno, houve o
pedido, por parte dos ACS, de um trabalho contnuo de escuta e apoio ao seu trabalho. 193
Cadernos HumanizaSUS
Referncias
BAREMBLITT, G. F. Compndio de anlise institucional e outras correntes:
teoria e prtica. Rio de Janeiro: Rosa dos Ventos, 1996.
194
Cadernos HumanizaSUS
195
Cadernos HumanizaSUS
A Radicalidade tica
em Defesa da Vida1
1
Este artigo comps o
nmero temtico sobre
Reforma Psiquitrica
e Poltica Nacional de
Humanizao, da Revista
Polis e Psique, Porto
Alegre, v. 2, n. 3, 2012.
Disponvel em: <http://seer.
ufrgs.br/PolisePsique/issue/
view/2115> e no oferece
conflito de interesses de
qualquer espcie.
Resumo
2
Consultora do Procurou-se discutir sobre interlocues entre a Poltica
Ministrio da Sade/
Poltica Nacional Nacional de Humanizao da Ateno e Gesto do
de Humanizao; Sistema nico de Sade (PNH/SUS) e a Reforma
Pesquisadora do Ncleo
de Estudos sobre Trabalho Psiquitrica, em especial, a Poltica de Sade Mental de
Humano (NESTH)/
Universidade Federal de Belo Horizonte, agraciada em 2004, pelo Ministrio da
Minas Gerais (UFMG);
professora em Curso Sade, com o Prmio HumanizaSUS Davi Capistrano
de Especializao em Filho, quando destacou-se do conjunto dos trabalhos
Poltica Pblica da UFMG/
Departamento de Cincia premiados por ser, entre tantos centenas de exitosas
Poltica; graduao e
mestrado em Psicologia/ prticas de Humanizao do SUS aquela que
UFMG; doutora em
Educao/UFMG. E-mail: inscrevia a experincia de desconstruo do manicmio
<aritatrajano@yahoo. no contexto da construo do SUS. Na abordagem dos
com.br>.
20 anos de histria da Poltica de Sade Mental de Belo
Horizonte enfatizou-se o colorido prprio dado pela
3
Ex-coordenadora de sade mental Poltica de Humanizao, ou como
Sade Mental de Belo esta matizada no fazer da clnica antimanicomial.
Horizonte; militante
do Frum Mineiro de Procurou-se problematizar o cenrio atual de
Sade Mental; membro
da Comisso Nacional elaborao de polticas pblicas sobre drogas, propondo
de Direitos Humanos
do Conselho Federal de reflexes sobre loucura e drogadio como experincias
Psicologia; conselheira eminentemente humanas.
nacional de sade
(trinio 2012/2014);
psicloga. E-mail: <silva- Palavras-chave:
rosemeire2004@ig.com.br>.
Poltica de Humanizao. Reforma Psiquitrica.
Poltica de Sade Mental. Defesa da vida. SUS.
198
Cadernos HumanizaSUS
Apresentao
Esperamos, com esta produo conjunta, contribuir para o fortalecimento dos laos entre
a Poltica de Humanizao e a Poltica de Sade Mental, aprofundando os debates e as
reflexes sobre os desafios contemporneos do SUS e os novos cenrios que se apresentam
com a implementao da Rede de Ateno Psicossocial (Raps) e a elaborao de polticas
pblicas sobre drogas.
199
Cadernos HumanizaSUS
Vale ressaltar que as diretrizes, no caso da PNH, expressam o mtodo da trplice incluso
e apontam no sentido da: clnica ampliada; cogesto; valorizao do trabalho e da sade
dos trabalhadores; acolhimento; defesa dos direitos dos usurios; ambincia; fomento das
grupalidades, coletivos e redes; construo da memria do SUS que d certo (BRASIL, 2008).
Importante marcar estas caractersticas da PNH como uma poltica que se constri a partir
das experincias concretas de sujeitos/agentes envolvidos com as prticas de sade nos
mltiplos espaos de trabalho do SUS, uma poltica que procura disparar movimentos de
mudana na ateno e na gesto do processo de trabalho em sade (TRAJANO, 2012).
Por tudo isso, propomos este debate sobre a Poltica de Humanizao e a Reforma
Psiquitrica, em especial, a Poltica de Sade Mental de Belo Horizonte um encontro
entre movimentos de luta que transformam relaes entre sujeitos e criam novas realidades
de trabalho no SUS.
Este prmio nos trouxe uma dupla alegria: a da premiao em si e a da nomeao. Davi
Capistrano Filho, soldado da guerra contra todas as formas de misria e audaz construtor
da utopia do direito sade, inventor de mundos antes inexistentes e talvez impossveis
202
Cadernos HumanizaSUS
de passar realidade efetiva sem a presena de sua fora e coragem, tornou mais valioso
o destaque, e tambm mais exigente. preciso manter-se altura do nome recebido
para continuar a merec-lo. preciso no desistir, como insistia Davi, de tomar o cu de
assalto, mesmo quando todos afirmem o oposto e o coro do consenso aponte a resignao
realidade injusta como nica sada, tornando mais amplo o campo das possibilidades
e das realidades, sendo os ltimos efeitos da ousadia desobediente e propiciadora de
mundos novos.
Na sade mental lutamos contra muros visveis e invisveis, contra modos sutis e violentos
de cerceamento da liberdade do homem louco, obstculos que impedem estes sujeitos
de existirem em sua singularidade e de pertencerem ao mundo civilizado e cidado.
A institucionalizao da loucura expressa um dos mais completos e slidos processos
de desumanizao, pois articula dois modos distintos e complementares de violncia:
segregao dos corpos se articula e duplica o processo de excluso e de anulao
da subjetividade. Ensina-nos Foucault (1987) que a condenao cidadela do bem, o
manicmio, se fez acompanhar do processo de destituio da verdade na experincia da
loucura. Alijada do lugar de saber, esvaziada do sentido de verdade, a loucura torna-se
para a razo mero objeto de um saber. Tal condio autorizar as muitas violncias que
as pginas da histria registram, desde a humilhante condio de restos sociais condenados
ao tratamento indigno, excludente e mortfero, muitas vezes, at as formas mais sutis de
violao, como a interdio civil colocada como recurso necessrio vida de um sujeito
em sofrimento mental. como se a experincia da vida, na loucura, apenas fosse possvel
com a destituio do sujeito de direitos, fazendo deste um sujeito amputado e subtrado da
responsabilidade que anima e delimita a liberdade como exerccio de aprendizado do viver.
Por isso, a humanizao na sade mental ganha um sentido mais ampliado. Aqui,
preciso ir alm da abolio das prticas que violam direitos, desrespeitam a cidadania;
faz-se necessrio ir ao ponto de raiz da humanizao: o reconhecimento do outro como
ser igual a mim em direitos e, radicalmente distinto, em sua subjetividade. Quando a
sade se humaniza ela descobre, ou melhor, redescobre algo que no devia ter esquecido:
nossa prtica a arte humana de buscar alvio para a dor, e como arte que , tambm
instrumento de inveno de novos modos de existir.
At 1993, Belo Horizonte relacionava-se com a loucura que a habita tendo o manicmio
como nico mediador. No havia, at aquele momento, nada do que integra o cenrio
das prticas substitutivas. No havia outra marca, nem outra referncia cultural alm
da secularmente estabelecida. Gradualmente, e por sucessivos gestos de deciso, outra
203
Cadernos HumanizaSUS
Uma mesma diretriz tica orienta e conecta todos os pontos da rede. Para cada estao
de cuidado vale a premissa de fazer caber no universal da cidadania o singular de toda
diferena. Este princpio est colocado e orienta o trabalho em todos os momentos de
encontro dos sujeitos com os servios e suas equipes. Na crise ou fora dela o trabalho deve
204
Cadernos HumanizaSUS
orientar-se para ajudar os sujeitos a se manterem na vida, tratando seu sofrimento sem
excluir seu corpo do convvio e, acima de tudo, sem autorizarem-se a suprimir os seus direitos
de cidado. Fazer caber a diferena implica dar suporte para a inveno do pertencimento,
o oposto da adequao ao lugar prvio e normatizado destinado produo de iguais.
A um Cersam possvel chegar conduzido pela orientao da deciso pessoal, pelo querer
prprio ou pelas mos e apoio de outros, a famlia, os amigos, os servios da rede de
205
Cadernos HumanizaSUS
urgncia, o Samu ou pela polcia. E importa saber que possvel chegar, ser acolhido e
tratado, sem a interposio de mecanismo burocrtico.
Superado o obstculo imposto pela razo de afastar-se da vida para tratar a dor, abre-se
a possibilidade para a colocao de novas indagaes. A reinveno dos laos ou a tessitura
fina e delicada destes ganha cores e vida quando sacia sua sede na fonte da cultura.
Aps anos e dcadas de exlio, no retorno condio de habitante livre de uma cidade,
os sujeitos experimentam e redescobrem o valor das pequenas e banais aes cotidianas
nas quais tecemos nossa biografia. Ir padaria, escolher o alimento predileto, decidir a
hora do descanso e do lazer, ter agenda de compromissos, festa de aniversrio, escolher
as prprias roupas e responder, em conjunto, pela organizao da casa, so decises
corriqueiras, absolutamente triviais e que fazem toda a diferena e desconstroem, em
ato, o pesado processo de desabilitao que se abateu sobre os corpos e vidas, em nome
de um tratamento.
A tessitura da Rede, fio sobre o qual transitam os sujeitos e suas histrias de vida, encontra
no cuidado longitudinal, desenvolvido na ateno primria em sade, localizao e
compromisso que ampliam e fortalecem a clnica antimanicomial. A potncia do encontro
entre profissionais e servios no especializados e os sujeitos com sofrimento psquico ou
mental resgata, para as diferentes equipes de sade e para os usurios, a oportunidade de
um fazer clnico rigoroso e delicado, sustentado pelo compromisso com a defesa da vida.
Na ateno bsica em sade o cuidado deve ser construdo sobre o solo de um territrio
conhecido e habitado com elaborao de histrias no aprendizado extrado dos encontros
entre unidades, equipes de sade e usurios. Em parceria com a Sade Mental, a Sade
da Famlia, estratgia adotada pelo Sistema nico de Sade para fortalecer os laos
entre a porta de entrada no sistema e os usurios, empresta seu saber, suas tecnologias de
cuidado e sua vinculao com o territrio para fazer mais viva a rede de desconstruo
208
Cadernos HumanizaSUS
do manicmio, dando a este projeto poltico o toque preciso do fazer clnico que devolve
loucura o direito ao corpo.
preciso ainda destacar no cuidado ofertado pela rede bsica a contribuio dos agentes
comunitrios de sade, trabalhadores cujo saber no provm da tcnica nem da cincia,
mas do territrio e da experincia. So estes parceiros que nos informam sobre os modos
como os sujeitos com sofrimento psquico vivenciam o territrio, se so includos ou
rechaados pelas redes existentes nele, se a encontram apoio e solidariedade ou se, ao
contrrio, vivenciam o abandono e a solido. Este conhecimento o diferencial que ilumina
e, muitas vezes, aponta a sada possvel para os casos. E lembramos aqui a ergologia
francesa (SCHWARTZ; DURRIVE, 2007; TRAJANO, 2012) ao conceituar trabalho como
atividade humana, um lugar em que a vida se manifesta, em que encontramos a presena
viva de uma pessoa, com sua histria, seus saberes, seus valores, suas experincias. Nesta
perspectiva, diferentes saberes articulam-se na realizao do trabalho: saberes disciplinares
ou tcnico-cientficos e saberes da experincia ou gerados na prpria atividade.
209
Cadernos HumanizaSUS
A riqueza produzida nestes coletivos, que insistimos: so constitudos por cidados vindos
de lugares distintos, despidos de insgnias ou etiquetas e comprometidos com a cidadania
prpria e a do outro, revela-se na construo da Rede, sempre mais criativa e coerente
quando afinada com o pensamento e as propostas formuladas em conjunto com estes atores.
As estrias ou os casos clnicos da sade mental, registrados no interior dos servios da Rede,
so sempre crnicas sensveis que revelam um labor essencialmente humano, criativo e
corajoso e que por isso transmitem o melhor de um ensino em sade. No por acaso, algumas
experincias de Reforma Psiquitrica passam, agora, a acolher os novos trabalhadores em
residncias profissionais que buscam formar, transmitindo o saber que se constri na prtica.
Mas, eis que no meio deste percurso, medos e dvidas, antes endereados aos sujeitos
com sofrimento mental, recolocam-se como uma interpelao ameaadora Reforma
Psiquitrica, a partir das necessidades dos usurios de lcool e outras drogas.
O conjunto denominado outras drogas inclui uma a qual se atribui o poder de perturbao
da paz e do sono sociais: o crack. Mesmo que dados epidemiolgicos demonstrem no haver
magnitude no consumo capaz de justificar to imenso temor, ainda assim, insiste a ordem
pblica e seu porta-voz, a mdia, no fraseado alarmista que legitima a violncia e o arbtrio.
210
Cadernos HumanizaSUS
Diante disso, no h como no colocar a dvida: restar ainda, passado o horror que
no sabemos quanto tempo durar preservado um mnimo de cidadania no cuidado
com os que equivocam na vida? Restar, para a sade, trato humano e humanizado?
E, ainda que este processo histrico no tenha se consolidado e transformado por completo
a percepo social sobre a experincia da loucura, j no se pode falar dela ignorando
as transformaes que a ousadia antimanicomial produziu. Das leis prtica, uma real
transformao operou-se e desnudou a crueldade da lgica manicomial e os efeitos de
produo de vida do projeto que a subverte.
Referncias
BAREMBLITT, G. Compndio de anlise institucional e outras correntes: teoria
e prtica. Rio de Janeiro: Rosa dos Tempos, 1992.
BUARQUE, C. Fantasia. In: ______. Vida. Rio de Janeiro: Phonogram Philips, 1980. 1
disco sonoro. 1 disco sonoro. Lado B. Faixa 3.
______. Maninha. In: ______. Tom e Micha. Rio de Janeiro: Marola Edies Musicais,
1977. 1 disco sonoro.
CAMES, L. V. Canto I. In: ______. Os Lusadas. Rio de Janeiro: Martin Claret, 2000.
212
Cadernos HumanizaSUS
213
Cadernos HumanizaSUS
Reduzindo
Danos
e Ampliando a Clnica:
Desafios para a
Garantia do Acesso
Universal
e os Confrontos com a Internao Compulsria1
1
O artigo no apresenta
qualquer conflito de
interesses e fruto da
tese de Doutorado em
Sade Coletiva pela
Unicamp, intitulada A
norma da abstinncia
e o dispositivo drogas:
direitos universais em
territrios marginais da
sade, defendida em
fevereiro de 2013 pelo
primeiro autor, Tadeu de
Paula Souza, tendo como
professor orientador o
segundo autor. Comps Resumo
o nmero temtico sobre
Reforma Psiquitrica
e Poltica Nacional de Neste trabalho problematizamos o desafio de
Humanizao da Revista
Polis e Psique, Porto cumprimento do direito universal ao acesso em sade
Alegre, v. 2 n. 3, 2012.
Disponvel em: <http://seer. para usurios de lcool e outras drogas no Brasil. Para
ufrgs.br/PolisePsique/issue/ isso, apresentamos alguns vetores que interferem na
produo de sade para esta populao. Analisar
os desafios do campo da Sade nos conduziu
2
Psiclogo e doutor em necessidade de compreender alguns vetores construdos
Sade Coletiva pela historicamente e, ao mesmo tempo, conduziu-nos
Unicamp. Consultor do
Ministrio da Sade pela necessidade de avaliar como estes vetores se atualizam
Poltica Nacional de
Humanizao (PNH). no contemporneo. Alm destes aspectos cabe ressaltar
E-mail: <tadeudepaula@
gmail.com> o trabalho conceitual que props uma anlise histrica
do conceito de universalidade e dos diferentes sentidos
que ele pode assumir.
3
Professor doutor em
Sade Coletiva pelo Palavras-chave:
Departamento de Sade
Coletiva, Unicamp.
Drogas. Universalidade. Rede de sade. Reduo
de danos.
216
Cadernos HumanizaSUS
Este tipo de relao com as drogas deveria ficar invisvel pelas tecnologias de poder que
querem, a todo custo, associar uso de drogas a desejo de morte, descuido, criminalidade,
runa e doena. Como veremos, tecnologias estas agenciadas pela lgica da abstinncia,
para a qual o uso de drogas e o cuidado de si so atitudes incompatveis. O que a Reduo
de Danos trouxe a contrapelo deste paradigma foi a dimenso singular da experincia do
uso das drogas, evidenciando usurios que desejavam continuar a us-las. Ao possibilitar
que os usurios falassem em nome prprio, a Reduo de Danos tambm tornava legtimas
estas experincias. O que usurios de drogas dizem, pensam e sentem em relao ao uso de
drogas? E o que dizem, pensam, sentem e fazem quando desejam continuar a us-las? So
questes que foram inspiradoras do movimento da Reduo de Danos e que constituem
uma perspectiva de anlise sobre o fenmeno das drogas.
4
Este caso foi A RD passou a ativar um novo movimento, mesmo que minoritrio, de defesa pelo direito ao
acompanhado junto uso de drogas, enquanto um problema no s de ordem pessoal, mas, sobretudo, como uma
disciplina de sade
coletiva do quinto ano de afirmao poltica. Usurios de drogas falando e agindo em nome prprio, criando estratgias
Medicina da Unicamp em
que eles, com a superviso de cuidado que incluem a possibilidade de usar drogas, produziram um curto-circuito frente
dos professores, tem de
elaborar um projeto s polticas hegemnicas que tendem os criminalizam. E para que seja possvel constituir
teraputico singular, a campos polticos, a RD prope, em vez de regras coercitivas, que cada usurio constitua
partir de um caso trazido
pela Equipe de Sade para si regras de cuidado, regras facultativas (FOUCAULT, 2006; SOUZA, 2007).
da Famlia. Este material
foi fonte da pesquisa de
doutorado em Sade A RD tornou-se um dispositivo em que os usurios de drogas podem falar em nome
Coletiva-FCM-Unicamp
(Biopoltica das Drogas prprio. Essa possibilidade inaugurada constituiu uma perspectiva de anlise porque, por
e Reduo de Danos) e
aprovado pelo Comit meio dela, podemos nos aproximar dos usurios de drogas e, assim, acompanhar o que
de tica de Pesquisa das eles dizem, sentem e fazem. Assim, a RD vai deixando de ser um conjunto de estratgias
Faculdades de Cincias
Mdicas Unicamp. e passa a ser um conceito que abrange diferentes estratgias. A RD vai se tornando um
modo de se pensar, falar, sentir e agir sobre as drogas: uma perspectiva.
que uma breve exposio pode produzir, queremos extrair aspectos que no se distanciam
tanto das realidades cotidianas dos servios de sade.
A abstinncia, como condio para o acesso ao servio, foi posta pela Equipe de Sade
da Famlia, de modo muito distinto do modo como ela posta em clnicas e em servios
especializados. Mas, em ambos os casos, a abstinncia comparece como regra, norma que
define uma fronteira entre o dentro e um fora do sistema e, ao mesmo tempo, um limite
entre a cura e a doena, entre o normal e o patolgico. So essas imagens polarizadas que
vemos comearem a se formar: contra ou a favor; sim ou no; tudo ou nada; abstinente
ou drogadito; para no limite esbarrarmos-nos com a dualidade bem e mal. A polarizao
produzida no campo das drogas reconhece duas posies e possibilidades extremas. nesse
jogo de polarizaes e antagonismos que a RD acaba muitas vezes confundida com o polo
oposto abstinncia. Se abstinncia corresponderia a faceta do NO S DROGAS, a
RD acabaria sendo arrastada para a faceta oposta, a do SIM S DROGAS. Acusada de
incentivar o uso de drogas, a RD enredada-se nesse esquema binrio em que o campo
da justia define o que pode e o que no pode no campo da Sade, especificamente no
que diz respeito ateno aos usurios de lcool e outras drogas. esse tipo de imagem
formatada que faz com que uma parcela da sociedade civil, gestores, juristas, familiares,
acreditem que a RD, por no dizer NO S DROGAS, estaria inevitavelmente dizendo
SIM S DROGAS, associando-a com a imagem de um bando de usurios usando drogas
livremente pelos estabelecimentos de sade. Se, por um lado, essa operao no passa de
um ataque banal a RD, por outro ela revela uma caracterstica emergente que a RD traz
para o campo das drogas: fazer surgir novas regras diferentes da regra da abstinncia e de
atrelar a sade a uma terceira via que possibilite escapar do esquema jurdico do contra
ou a favor, do lcito e do ilcito.
Quando a abstinncia tomada como regra nica e superior, ela acaba por destituir
outras possibilidades de regras. Isolada como nica regra, torna outras possibilidades
de regras em no regras, logo, em um vale tudo. Quando um determinado regime
de saber-poder exige o vale nada como condio, toda e qualquer alternativa a esta
proposta hegemnica taxada como vale tudo. Mas exatamente neste ponto que
a RD se ergue como uma alternativa potente a este regime de saber-poder, pois para
reduzir danos no pode valer tudo, no se reduz danos com enunciaes que se alinhem
com a lgica do liberou geral.
Antes de tornar-se uma norma mdica e jurdica, a abstinncia era uma norma religiosa.
Esse dualismo maniquesta antes de ser operado pelo binarismo da lei (lcito e ilcito) ou
pela norma mdica (normal e patolgico) foi operado pelo dualismo religioso (bem e
mal). Estes trs mbitos de construo de prticas sobre o corpo e sobre a vida operam
219
Cadernos HumanizaSUS
Certa vez, andando de nibus, sentei ao lado de uma senhora e logo vimos um rapaz
morador de rua cambaleando e tropeando em uma tentativa de seguir caminhando. A
senhora assustada exclamou: veja o que o crack faz com as pessoas! Muitos outros signos,
como a misria, o desemprego, a desassistncia, os modos de vida etc. foram subtrados
por um nico signo o crack e numa operao cognitiva que permitia tornar localizvel
um problema complexo, a senhora resumiu um problema multicausal em um problema
de causa nica: as drogas como causa. A pergunta que me ficou foi se essa constatao
deixava a senhora perplexa ou se de certa forma a deixava mais aliviada por poder
localizar o problema. A eleio das drogas como um grande mal da atualidade permite
concentrar esforos na sua eliminao e no seu combate, gerando uma polarizao entre
os que esto a favor e os que esto contra, sendo excluda uma terceira via.
Veremos como a RD, ao se opor a alternativa SIM x NO (as drogas), recoloca o problema
das drogas fora do esquema polarizado e maniquesta que busca reduzir um campo de
mltiplas possibilidades em duas categorias rgidas. No diagrama de poder em que os
enunciados de NO S DROGAS comparecem como oposio aos enunciados de SIM
S DROGAS, mais que a formao de posies contrrias se evidenciam complexas
tramas de controle da vida. Nesse sentido, o SIM e o NO como nica alternativa possvel
de apreenso deste fenmeno, que fecham um plano de mltiplas possibilidades em um
campo antagnico, so cdigos de um mesmo regime de saber-poder. Em uma primeira
mirada mais superficial podemos acabar por concluir que o vale tudo e o vale nada so
posies contrrias, mas precisamos olhar para uma dimenso mais genealgica deste
problema e captar o instante em que as aparentes oposies formam um nico esquema
que captura por contradio, por polarizao, por antagonismos. Se no formos capazes
de sair dos antagonismos e das polarizaes, estaremos enredados nas tramas desta forma
220
Cadernos HumanizaSUS
Se novamente a internao compulsria nos conduz para uma estratgia que fracassa em
seus objetivos porque precisamos entender sua funo estratgia para alm dos interesses
explcitos. Se uma estratgia fracassa h sculos e ainda mantm um valor de uso para
a sociedade porque essa estratgia cumpre uma funo que se ajusta e se potencializa
no prprio fracasso.
Quando Foucault (1977), por exemplo, extrai da suposta falha das prises, no uma anlise
da sua funo especfica, mas uma anlise da sua posio estratgica entre um regime
de poder, ele extrapola uma anlise das falhas e das contradies como dados finais, mas
como meios para se buscar outras finalidades que se operacionalizam alm do discurso
222
Cadernos HumanizaSUS
Mesmo que uma pequena parcela, entre os que so internados para tratamento,
continuam abstinentes aps este processo, continua-se havendo propostas de internao
compulsria para usurios de drogas. Para que esse processo seja eficiente em seu poder
discursivo de produo de subjetividade, esta maquinaria do fracasso precisa se apoiar
na gravidade do caso para o qual a noo de recada cumpre um papel fundamental. A
recada comparece como medida, no do fracasso da instituio, mas como medida da
fraqueza individual e da gravidade da doena, reforando a necessidade de um exerccio
de poder que exclui a opo, a opinio e o desejo do sujeito doente. O que seria a recada?
Ao ser um meio de individuar o fracasso e o ndice da gravidade da doena, a recada
ganha estatuto de uma verdade sobre a natureza deste indivduo. A recada s se coloca
em um sistema de signos e de valores governados pela lgica de que o objetivo final desta
estratgia a vida livre de drogas.
Por que o retorno ao uso de drogas aps um perodo de abstinncia tem que ser significado
como uma queda? No poderia este movimento ser significado como um retorno? A noo
de queda tem, assim como a noo de abstinncia, um fundamento religioso. Recair ,
antes de tudo, uma queda da alma que se deixou levar pelas tentaes pecaminosas.
Quando a sade adota estes termos como signos que do sentido e constituem um regime
de valores e de verdades, entre as instituies de sade e as instituies religiosas passa a se
constituir uma contiguidade. A constituio de uma rede pastoral-medicalizada conecta
uma infinidade de termos heterogneos que definem uma rede de governamentalidade
da populao. A recada torna-se o prprio motor de um ciclo vicioso, de um sistema que
se alimenta da falha medida que individualiza. A dependncia qumica, como doena
crnica incurvel, recoloca nas mos da Medicina o poder de dependncia infindvel, antes
223
Cadernos HumanizaSUS
realizada pelo poder pastoral religioso (FOUCAULT, 2009). Ao definir um diagnstico que
retira do sujeito o poder de deciso sobre si, a Medicina define uma linha de conexo com
a segurana e com o poder de polcia.
A abstinncia deve continuar a ser uma busca, mesmo que para isso se use a fora. Se, do
ponto de vista de efetivao da cura, a internao compulsria um fracasso, do ponto
de vista de esquadrinhamento e da normalizao do socius esta medida continua a ser
potente, servindo como regime de visibilidade e de dizibilidade sobre as experincias com
as drogas.
Em uma sociedade que construiu as drogas como figura de ameaa da segurana individual
e das famlias, o fracasso da medida repressiva ser apenas ndice de que esta represso
no est sendo suficientemente repressiva. O fracasso no gera um recuo da medida
adotada, mas sim uma intensificao dela. A abstinncia tem sua sustentao no na sua
efetividade, mas no seu poder simblico do ideal de uma sociedade livre desta ameaa. A
internao compulsria, sendo um mix de punio e de medida de tratamento, mantm
provisoriamente este ideal. A recada um ponto fundamental deste circuito que se
fortalece medida que fracassa. sob o signo da doena e de sua gravidade que o fracasso
ser creditado, sendo a recada uma manobra de individualizao do fracasso. Passa-se
a se pensar em adequao do sistema de excluso, seu aperfeioamento, sua sofisticao
para que um dia este estado seja permanente para um conjunto maior da populao
internada. Abstinncia como meta, dependente qumico como diagnstico e internao
compulsria como medida so acionados como um crculo vicioso que individualiza o
fracasso e, ao mesmo tempo, possibilita uma interveno de corte populacional, um regime
de saber-poder-subjetivao que simultaneamente individualizante e totalizador: uma
biopoltica das drogas.
Partimos do esforo para que o tema das drogas seja um ponto de problematizao do
prprio SUS, por um lado, e, por outro, faremos com que os princpios e as diretrizes do
SUS possam fortalecer e qualificar a discusso sobre as polticas de drogas. Interessa-nos,
igualmente, discutir o SUS e a especificidade do campo das drogas. E faremos isso tratando
estas duas instncias como dobras que no se contm inteiramente: o tema das drogas no
cabe inteiramente no SUS; os problemas vividos pelos usurios de drogas no sistema de
sade so constitudos por foras que atravessam, interferem e redirecionam a poltica do
SUS. Por outro lado, o SUS, no se resume problemtica das drogas, e enquanto campo
em construo, pode atualizar e reforar um conjunto de foras (e relaes de poder)
constitudas historicamente, como pode produzir mudanas e alternativas potentes para
224
Cadernos HumanizaSUS
a vida dos usurios de drogas. dentro deste jogo de foras que inserimos a Reduo de
Danos, como um conceito que tem uma face voltada para o SUS e uma face voltada
para outras foras polticas, que uma vez constitudas fora do SUS, podem interferir no
rumo do prprio SUS.
Reduzir dano como objetivo das aes de sade para usurio de crack, de lcool e outras
drogas indica que a RD investe sobre as experincias com as drogas que se tonaram danosas.
Disso se subtrai trs concluses lgicas: a) a primeira que a RD parte do fato emprico de
que nem todas as experincias com as drogas so danosas; b) a segunda que nem todos
que tm relaes danosas com as drogas desejam parar de usar drogas; c) que os danos
podem ser de diversas ordens, cabendo aes em sade que atentem para esta diversidade
e possam trabalhar com a especificidade de cada caso (TEDESCO; SOUZA, 2009).
Parar de usar drogas como meta teraputica se torna uma possibilidade e no a nica
meta para todos os casos. Esse o primeiro confronto direto da RD com a abstinncia:
no se trata de um confronto com a abstinncia como meta possvel, mas da abstinncia
como regra absoluta.
Quando a abstinncia comparece como norma mdica e jurdica (SOUZA 2007; PASSOS;
SOUZA, 2011) que define como campo possvel para o tratamento de usurios de drogas,
a suspenso necessria do uso de drogas, o campo da Sade posto em contradio,
uma vez que exclui as pessoas que no aceitam a abstinncia como condio e meta
para o seu tratamento; sejam estas pessoas conscientes ou no de sua posio subjetiva
e desejante. O que fazer com essas pessoas? Neg-las cuidado em sade? For-las ao
tratamento? Propor alternativas a abstinncia? o sentido de universal que entra em
cena, uma vez que o todos tm direito entra em conflito com o todos devem parar de
usar drogas para terem direito. Precisamos analisar os sentidos de todos operados pela
universalidade e pela abstinncia como norma absoluta. Os modos de apropriao do
princpio de universalidade ganham sentidos distintos a partir das diferentes normas que
efetivam o acesso e o cuidado em sade. Quando falamos que a abstinncia uma norma,
precisamos analisar o agenciamento universalidade-abstinncia como um operador das
relaes em sade.
Em uma suposta reunio entre gestores para definir os caminhos da poltica de sade
para usurio de drogas, em um determinado estado brasileiro, debateu-se sobre ao atual
documento (portaria) que define as diretrizes para implementao das Redes de Ateno
Psicossocial: como pode constar neste documento que a Reduo de Danos ser uma
diretriz? Quer dizer que os usurios de drogas vo poder circular livremente usando drogas
na instituio? Na minha instituio so realizados exames de urina diariamente para
impedir que os usurios usem drogas durante o tratamento A pergunta que veio desta
arguio foi a seguinte: e o que acontece com os usurios que no aderiram proposta
de abstinncia? Voltaro para as cracolndias sem tipo algum de cuidado em sade? O
SUS como um sistema de sade universal no pode deixar de prestar atendimento para
a parcela da populao que no adere proposta da abstinncia.
Um caso emblemtico ocorreu quando uma mulher que usava dez pedras de crack por
dia, em mdia, recebeu de sua tia a notcia de que sua me havia falecido.6 Essa mulher
ficou dias perturbada, pois no conseguiu ir ao enterro da prpria me. Ao longo de
227
Cadernos HumanizaSUS
uma semana ela passou a usar de 30 a 40 pedras de crack por dia. At que um certo
dia outro morador de rua, amigo dela, deu um abrao nela e disse eu sei que alguma
coisa aconteceu contigo, no sei o que foi, mas voc est precisando de ajuda porque
assim voc vai morrer. O homem deu um abrao nela e ela comeou a chorar sem parar
compulsivamente. Nesse dia, essa mulher s pensava no Paulinho, redutor de danos e
referncia para aquele territrio. Quando, no dia seguinte, o Paulinho chegou fazendo
o trabalho de campo ele percebeu que havia algo de diferente com esta mulher. Ele se
aproximou dela e os dois comearam a conversar e ele ento perguntou sobre tratamento.
Nesse momento ele percebeu que seria uma abertura para que ela fosse ao Caps ad, mas
ele avaliou que pelo estado fsico dela seria melhor lev-la ao Centro de Sade para fazer
uma avaliao clnica, pois estava muito debilitada.
Essa passagem expressa bem o processo de produo de direes pautadas no por uma
norma geral. No possvel abordar todos os casos na rua sentando e parando para
conversar, como no possvel indicar a todos os usurios uma visita ao Centro de Sade
ou ao Caps ad. Essa sensibilidade que permite lidar com a singularidade de cada encontro
implica na construo de um plano comum, de compartilhamento em que as aes so
guiadas por pistas que indicam o momento de ser abordar com mais profundidade,
momento de se acompanhar at um CS, momento de se acompanhar at um Caps ad,
momento de dar preservativo. E estas pistas so construdas coletivamente.
A abstinncia, quando se autointitula como nica regra possvel, torna qualquer outra
forma de regra, que no esteja a ela submetida, uma espcie de no regra. Mas ao
fazer isso a abstinncia compete diretamente com o sentido de universalidade do acesso
enquanto um recurso jurdico e estabelece limites ao prprio princpio do SUS. No limite do
seu exerccio ela buscar incluir a todos, logo para aqueles que no aderem por vontade
prpria, passam em nome da sade a serem forados. A utilizao da fora torna-se uma
consequncia operatria do prprio princpio de abstinncia. Vemos a abstinncia ser o
operador, o cdigo de conduta que faz o agenciamento entre o campo da sade e o
campo da segurana e da justia. A abstinncia torna-se uma espcie de cdigo totalitrio
que agencia uma rede institucional sob a alegao de estar a servio do fazer o bem.
228
Cadernos HumanizaSUS
No se trata de dizer que esta fora compulsria tenha como fonte de irradiao as
instituies da Sade e mais de dizer que as instituies de sade podem ser meios para
operacionalizar esta lgica. No raro encontrar diversas instituies que pregam a
abstinncia como nica meta possvel, alegarem a seu favor que aqueles que no desejam
se tratar, ou at mesmo que no desejam parar de usar drogas, no so obrigados a
permanecerem em tratamento.
Mas acontece que, malgrado as posies de certas instituies nesta direo, as foras que
as constituem no operam exclusivamente do interior destes estabelecimentos, mas de um
diagrama de poder em que a abstinncia passa a operar como regra mestra que condiciona
de fora para dentro a partir de outras foras institucionais. Pois, se cabe a determinadas
instituies definir seus limites internos, outras foras iro ocupar-se de arguir sobre aqueles
indivduos que no aceitaram de forma espontnea o tratamento: a polcia, a justia, a
famlia, a mdia, a Medicina, a igreja so s alguns exemplos de foras que iro arguir sobre
o conjunto da populao que no aderiu de forma espontnea ao tratamento para se
ver livre das drogas. A prpria regra da abstinncia torna-se compulsria medida que
ela passa a operar sobre o conjunto da populao.
sade, enquanto campo de governo dos homens, constantemente regulado por normas
que redefinem rumos para as prticas universais.
Concluses
Os modos de vida devem ser apreendidos na sua contingncia, na sua multiplicidade, nas
diferenas e nas singularidades. Logo, no cabe ao direito, ou se preferirem ao Estado, a
funo de totalizar no campo das prticas. O exerccio estatal de totalizao no campo das
experincias da vida dar-se- necessariamente sobre a forma do autoritarismo. Quando o
universal do direito acessado por foras autoritrias, passa a valer um sentido de universal
enquanto imposio. O todos da lei pode ser operado por tecnologias de governo que
definem que todos devem ser: saudveis, livres das drogas, alocados em lugares protegidos
etc. No estaramos aqui nos referindo s cenas do higienismos, ou quando, mesmo em
nome de um direito universal, se prope medidas como Internao Compulsria que
independem das singularidades de cada vida? A universalidade apropriada por prticas
de dominao em um uso desptico do conceito. O efeito inevitvel uma suspenso dos
direitos e das liberdades individuais, a instaurao de um estado de exceo. Estamos o
tempo todo s voltas com esta possibilidade de definir como legtima a instaurao, quando
no de um governo totalitrio, de situaes em que o uso da fora se justifica. Por isso que
a defesa da universalidade como funo lgica e no prtica depende no s de uma
compreenso filosfica e epistemolgica, mas dos modos como este conceito acessado. A
articulao entre reduo de danos e clnica ampliada indicam caminhos promissores para
que as prticas de ateno e de gesto para usurios de lcool e outras drogas estejam
ancoradas no sentido libertador de universalidade, como garantia ao acesso com incluso
das singularidades de cada sujeito.
230
Cadernos HumanizaSUS
Referncias
ARAUJO, T. Almanaque das drogas: um guia informal para um debate racional.
So Paulo: Leya, 2012.
______. O uso dos prazeres e as tecnologias de si. In: ______. Ditos e escritos V. Rio de
Janeiro: Forense Universitria, 2006. p 192-217.
231
Cadernos HumanizaSUS
232
Cadernos HumanizaSUS
Acesso
e Compartilhamento da
Experincia na
Gesto Autnoma da Medicao:
O Manejo Cogestivo1
Jorge J. Melo2
Paula B. Schaeppi3
Guilherme Soares4
Eduardo Passos5
Artigo
Cadernos HumanizaSUS
1
Esse trabalho fruto de
pesquisa apoiada pela
Faperj, 2011.
2
Doutorando do
programa de ps-
-graduao em Psicologia
Universidade Federal
Fluminense (UFF). Resumo
234
Cadernos HumanizaSUS
Introduo
A partir de ento, apesar de manter seu foco original na experincia dos usurios de
medicamentos comumente usados em Psiquiatria, a GAM-BR passava a ser pensada
cada vez mais como uma estratgia de promoo de autonomia em coletivos cogestivos.
236
Cadernos HumanizaSUS
Entendida desta forma, a operao de manejo cogestivo possui uma direo, um rumo:
apesar de se fazer inicialmente localizada na figura de um facilitador, o manejo se exerce de
modo a produzir a sua distribuio entre os diversos participantes do grupo. Dizemos ento
238
Cadernos HumanizaSUS
que o manejo localizado, porm descentralizante. Isso significa que, no limite, o grupo
tende a ser capaz de cogerir-se, sem ser necessria uma conduo sempre centralizada. A
funo do manejo cogestivo , portanto, promover participao contraindo grupalidade,
de modo a descentralizar-se e distribuir-se no grupo.
O conceito de contrao configura, neste sentido, uma pista e uma orientao para
o manejo. O manejador deve tornar-se sensvel a ndices da contrao da grupalidade.
Dizemos que a grupalidade precisa ser contrada na inteno de assinalar o momento
em que se pode dizer que um grupo comea a funcionar como grupo. Usamos o conceito
humano de contrao retomado por Deleuze (2006), para indicar a emergncia da
grupalidade como carter propriamente grupal do grupo.
preciso perguntar como este conceito pode ser articulado noo de grupalidade. A
grupalidade constitui um horizonte que guia a ao. Contrair grupalidade realizar uma
sntese passiva coletiva, isto , a grupalidade decorre de um conjunto de contemplaes
que se fazem no grupo, a partir de seus instantes, suas retenes e suas expectativas que
se interpenetram e fundam um presente vivo compartilhado. Por ser prerrefletida e pr-
individual, a contrao no experincia de algum em particular, ao mesmo tempo uma
experincia de todos e qualquer um. Ela remete-nos ao plano comum da experincia ou
dimenso processual de compartilhamento, do qual o grupo emerge como sujeito, o que
Guattari (2004) designou de grupo-sujeito.
Como tornar-se sensvel aos ndices da contrao grupal de modo a orientar as aes
do manejo? Que recursos o manejador dispe, em sua prpria experincia, para acessar
este plano de compartilhamento? Segundo Stern (1992), h um domnio da experincia
caracterizado pela habilidade de compartilhar estados afetivos que so, o qual seria o
aspecto mais universal e clinicamente relevante do relacionar-se intersubjetivo (STERN,
1992, p. 123). As investigaes de Stern procuram mostrar como podemos nos conectar
diretamente experincia subjetiva de outras pessoas e, ao mesmo tempo, fazer com
239
Cadernos HumanizaSUS
que elas saibam que estamos juntos, mesmo sem usar palavras. Trata-se de um manejo
que opera por simpatia ou, como o autor prefere chamar, uma sintonia do afeto (STERN,
1992, p. 124).
Stern (1992, p.123) se pergunta: Quais so os atos e processos que fazem as outras pessoas
saberem que voc est sentindo algo muito semelhante ao que elas esto sentindo? A
sintonia do afeto caracteriza-se por uma equiparao entre estados subjetivos e expressa-
se por intermdio de comportamentos que do a impresso de algum tipo de imitao.
Em um dos exemplos de Stern, uma menininha de 9 meses de idade tenta alcanar um
brinquedo e, quando o consegue, solta um exuberante aaaaah!, olhando para a me. A
me retribui o olhar e ergue os ombros com a parte superior do corpo, em um movimento
que dura o mesmo tempo que o aaaah! da filha, igualmente alegre e intenso. Por meio
desse e de outros exemplos, Stern demonstra como a sintonia do afeto produz estados
compartilhados que mobilizam comportamentos recprocos que se acompanham em
alguma medida, seja na intensidade, na durao, no ritmo ou na forma.
interessante notar como Stern afirma que as sintonias no se ocupam apenas de afetos
bem determinados socialmente, como a alegria ou a tristeza. possvel sintonizar afetos de
vitalidade, que so processos qualitativos melhor destacados pelas noes de intensidade
e tempo. So movimentos dinmicos ou cinticos que podem ser designados por gerndios,
como crescendos (os olhos arregalando-se, o tom de voz aumentando) ou diminuindos
(um suspirando, um prostrando-se). Segundo Stern, a sintonia do afeto um processo
ininterrupto e no aguarda a apario de afetos distintos. Sintonizamos com outros a
todo o momento, mesmo sem percebermos. A importncia dos afetos de vitalidade est
justamente no fato de comparecerem virtualmente em todos os comportamentos. Os
afetos de vitalidade, para Stern, dizem respeito a como um comportamento, qualquer
comportamento, todo comportamento realizado, no qual comportamento realizado
(STERN, 1992, p. 139).
Por meio de suas sintonias, o manejador do grupo GAM pode tornar-se sensvel a
ndices da contrao da grupalidade, acessando diferentes graus da contrao grupal.
Distinguimos pelo menos trs destes graus, relacionando-os a diferentes posies de fala: os
automatismos se situam no grau mnimo da grupalidade e se expressam por intermdio
240
Cadernos HumanizaSUS
Manejar no imediato destes processos no tarefa fcil e muitas vezes preciso lanar
mo de outros espaos de cuidado para garantir a fora operante do manejo. Espaos
de superviso em equipe podem ser fundamentais para colocar questes do grupo em
anlise, impedindo que o manejo se fixe em pontos de vista muito arraigados e adira
a automatismos. A superviso visa tambm garantir abertura da experincia grupal
autonomia coletiva.
Pretendemos evidenciar algumas das questes tratadas neste artigo pondo em anlise um
pequeno fragmento de nossa pesquisa. Com ele, intentamos lanar luz sobre os processos
de autonomizao coletiva, tal como o encaramos. O fragmento procura situar-se em um
ponto de virada da experincia grupal, no ponto da curvatura dessa experincia onde se
traa uma bifurcao e uma abertura para a autonomia coletiva. um ponto intensivo
da experincia do grupo que foi vivido com a velocidade prpria do que irrompe na
dinmica grupal. A anlise coloca a experincia em outra velocidade, desacelera e expe
seus diferentes matizes e suas tonalidades.
No contexto da pesquisa GAM, esta anlise foi propiciada pelo recurso a instrumentos de
registro e espaos de superviso. O registro dos encontros foi realizado por intermdio de
gravaes de udio, de dirios de campo e do que chamamos Memrias dos Encontros.
O registro da experincia grupal exige certo esforo na direo de uma poltica de
narratividade (PASSOS; KASTRUP; ESCSSIA, 2009) que evidencie a emergncia de
processos, que busque ativamente um modo de expresso interessado em tornar acessvel a
experincia do grupo. Chamamos de Memrias as narrativas escritas para cada encontro dos
GIs, onde o pesquisador descreve as nuances dos diversos momentos do grupo, incluindo as
vozes dos diferentes participantes e articulando as falas s temticas lidas no Guia GAM-BR.
A descrio minuciosa procura expressar as diferentes aes dos participantes e do grupo,
assim como as tentativas do manejador de lidar com cada situao e os efeitos das aes
de manejo. O registro das Memrias uma rica fonte para a colheita e para a anlise
de dados, onde se procura performatizar a escuta da experincia grupal. Esta poltica de
narratividade se define em relao aos recursos de escritura que o pesquisador emprega
para fazer ouvir as vozes dos participantes. Ouvir essas vozes implica proporcionar um
242
Cadernos HumanizaSUS
registro que se ocupe no apenas do contedo das falas, mas dos seus modos de expresso.
O relato do manejador busca, assim, construir um texto polifnico (BAKHTIN, 2010), com
mltiplos pontos de vista e atravessamentos de sentidos.10
Estamos no quinto encontro do Grupo de Interveno com Usurios (GIU)11 no Caps Casaro
da Sade de So Pedro da Aldeia, cidade da regio litornea do Rio de Janeiro. Os dois 10
As memrias serviram
ainda como base para a
primeiros encontros haviam sido dedicados contratao da pesquisa e do trabalho com construo de narrativas
voltadas a devolutivas
o Guia. Os dois seguintes iniciaram a leitura do Guia, tendo sido dedicados compreenso do ponto de vista dos
dos conceitos ofertados nos textos iniciais do instrumento, como autonomia, cuidado pesquisadores para o
grupo. Tais narrativas
compartilhado, Reforma Psiquitrica e cogesto. O grupo entra ento no primeiro foram lidas e discutidas
com os participantes
passo do Guia, intitulado Conhecendo um pouco sobre voc. nos chamados Grupos
Narrativos, onde se
buscava compartilhar
No incio deste passo, trs questes so formuladas: Como voc se apresenta para quem o sentido construdo ao
longo do processo grupal.
quer conhecer um pouco de voc?; Como as pessoas costumam apresentar voc? e Voc Para detalhes deste
percebe diferenas na maneira como voc se apresenta e como os outros apresentam mtodo, ONOCKO et al.
(2008).
voc?. O grupo comea com certa agitao. O manejador inicia retomando as conversas
dos encontros anteriores, recolocando o sentido do grupo e do trabalho com o Guia. H
muita movimentao, alguns usurios aparecem na porta ou na janela da sala, travando 11
Em nossa pesquisa
breves instantes de interao. As falas dos participantes atravessam-se sem coordenao, tnhamos a seguinte
composio no GIU: dez
sendo preciso organizar a sequncia de falas. O manejador coloca a questo ao grupo e usurios, um psiquiatra
do Caps, um terapeuta
pergunta como fazer naquele momento. ocupacional do Caps e trs
pesquisadores da UFF. Os
pesquisadores se dividiam
Aps breve silncio, ngela12 toma iniciativa e pede para que o manejador leia sua resposta, em funes de manejo e
apontando no Guia a pergunta Voc percebe diferenas na maneira como voc se observao.
ento pede que ela espere um pouco e se volta ao grupo, perguntando se outras pessoas
gostariam de responder tambm. Tomada de certa agitao, ngela ignora o pedido
do manejador, levanta-se e continua a falar. Seu tom de voz expressa certo controle,
enquanto seus olhos se arregalam acentuando algumas de suas palavras. Eu escrevi que
fui secretaria de sade com minha me para marcar uma consulta, porque no servio
disseram que no iam marcar porque eu tinha problema. A falei assim: Eu sou igual a
voc!, diz apontando para o manejador. Comecei a ficar doida de repente, no foi Mauro?,
pergunta ela direcionando-se ao psiquiatra, que lhe confirma com um leve sorriso e um
243
Cadernos HumanizaSUS
aceno de cabea. Ele no quis marcar e eu disse: calma a, no vai marcar, no? Pois eu
e minha me fomos secretaria e o secretrio ligou para l e disse: ela tem direito, ela
igual a voc!
Outra participante pede a palavra, mas durante certo tempo ngela continua a falar
por um longo monlogo. Em determinado momento, ngela volta-se inesperadamente
para uma pesquisadora: Voc se lembra quando me ajudou na rua, a estender a roupa...
comprar uma roupa... fazer compra no mercado, que quando tava na fila, deixavam
passar na frente? A brigam comigo, chamam de deficiente... Eles chamam! Eu no gosto.
Dizem que sou doida-doida-doida-doida do Caps, tendeu? Eu no gosto (sic).
me chama de doida. Eu no sou indiferente. Eu ouo tudo que as pessoas falam. Falam
assim: l vem a doida, a maluca. Sabe o que elas fazem? Pega, mistura gasolina, mistura
pimenta e pe no meu prato. Pensa que eu sou burra, idiota?!
O sentido da diferena modulado mais uma vez, seguindo o caminho deixado pelo
termo deficincia. No me vejam como diferente, pois sou igual a voc. Mas no fico
indiferente ao estigma, ao preconceito. No sou indiferente coisa alguma! No sou alheia,
no estou longe, no sou alienada. Sou educada, cumprimento as pessoas educadamente.
Ser que no basta para ser aceita, acolhida, respeitada? Sou muito inteligente: ouo tudo
e vejo tudo. Vejo o que fazem: colocam coisas na minha comida.13 Querem me trapacear?
No sou indiferente coisa alguma!
Este pequeno fragmento chama ateno pelos processos disparados a partir da leitura do
Guia GAM-BR. O fragmento retirado do quinto encontro do GIU, quando o grupo se
encontra ainda no primeiro passo, construindo uma maneira de estar junto. As questes do
Guia, neste momento, buscam acessar a imagem que os usurios tm de si e a imagem que
Com a pesquisa, foi
13
outros tm sobre si: autodescrio e heterodescrio. A pergunta Voc percebe diferenas possvel identificar um
procedimento corriqueiro
na maneira como voc se apresenta e como os outros apresentam voc?, tensiona os que consiste em colocar
pontos de vista, pondo foco na imagem discriminatria socialmente estabelecida da loucura medicamentos escondidos
na comida dos usurios
(automatismo social). Junto a isso, vemos emergir certa intensidade revoltosa. como se que se recusam a tom-los.
ouvssemos: Voc percebe que as pessoas apresentam voc de maneira diferente de
como voc se apresenta? Ou ainda: As pessoas apresentam voc como algum diferente?
Neste plano, a experincia ganha uma espessura, que passamos a habitar medida que
acessamos seu domnio prerrefletido, onde no estamos mais certos sobre o que nosso
e o que do outro. Por meio das falas, vemos traar-se uma enunciao coletiva. Nela,
as inflexes do sentido, sua variao, as deformaes significantes, a incluso inusitada
245
Cadernos HumanizaSUS
Referncias
BAKHTIN, M. Problemas da potica de Dostoivski. 5. ed. Rio de Janeiro: Forense
Universitria, 2010.
246
Cadernos HumanizaSUS
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Cadernos HumanizaSUS
Parte 2
Relatos de
Pesquisas
Cadernos HumanizaSUS
Reportagem 1
Pesquisa em
Sade Mental1
no Brasil
Mariella Oliveira
Cadernos HumanizaSUS
1
A construo coletiva A pesquisa em sade mental pode contribuir na estruturao e no funcionamento da
do artigo deu-se em rede de sade, tanto no aspecto tcnico como tambm na gesto, no monitoramento
encontros bimestrais,
que se estenderam e na avaliao dos servios. Por todo o Pas, h uma diversidade de pesquisas que
por cerca de dois anos.
Nos ltimos encontros, discutem os princpios e as diretrizes da Poltica Nacional de Sade Mental, apontam
agregaram-se tambm a
esse esforo usurios dos sadas e resultados e tambm refletem a formao dos profissionais voltada muitas
servios de sade mental vezes apenas para os consultrios, sem oportunizar que os estudantes conheam as
dos municpios de So
Leopoldo/RS e So Pedro possibilidades de trabalho em equipes multiprofissionais voltadas para a sade coletiva. A
da Aldeia/RJ, participantes
da segunda etapa da pesquisadora da Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Magda Dimenstein, lidera
pesquisa, iniciada em 2011,
na qual se fez uso do Guia um grupo de pesquisa na instituio e afirma que sempre buscam dar retorno social, j
GAM-BR resultante da que so financiados com dinheiro pblico. Segundo ela, as residncias multiprofissionais,
primeira pesquisa.
os servios-escola (como campo de prtica dos estudantes do ltimo ano de Psicologia) e
outras estratgias de formao para qualificar o trabalho so bons campos de pesquisa.
2
Disponvel em: Seu grupo, Modos de subjetivao, prticas de cuidado e gesto no contexto da sade
<www.cnpq.br>. mental e coletiva3 j apontou vrios problemas na ateno primria, no cuidado da crise
e diferentes possibilidades de capacitao, porm a continuidade de pesquisas depende
de financiamento, geralmente escasso. Segundo ela, h poucos editais que investem
1
A construo coletiva
do artigo deu-se em na interveno nos servios e, por isso talvez, poucos pesquisadores trabalhem o tema.
encontros bimestrais, A maioria trabalha com amostras, ferramentas quantitativas que geram informaes
que se estenderam
por cerca de dois anos. generalizveis. De fato, o ltimo edital pblico especfico para financiar pesquisas na rea
Nos ltimos encontros,
agregaram-se tambm a de sade mental foi em 2008, e os pesquisadores ento buscam apoio nos dois principais
esse esforo usurios dos
servios de sade mental chamamentos do CNPq: um universal, que abarca todas as reas do conhecimento, e
dos municpios de So outro para a rea de cincias humanas. A pesquisadora aponta ainda que difcil definir
Leopoldo/RS e So Pedro
da Aldeia/RJ, participantes indicadores de qualidade das boas prticas em sade mental no Brasil. Segundo ela, o Pas
da segunda etapa da
pesquisa, iniciada em 2011, tem realidades muito diversas e essa definio de indicadores deve surgir da experincia que
na qual se fez uso do Guia
GAM-BR resultante da o governo federal tem com a avaliao das redes em sade (como o caso do Programa
primeira pesquisa. de Monitoramento do Acesso e Qualidade dos Servios o Pmaq por exemplo, que tem
um componente sobre sade mental), bem como com o acmulo de pesquisadores das
diversas instituies, mas tambm a partir dos usurios, dos familiares e de outras pessoas
que participam do cotidiano da Rede de Sade Mental.
252
Cadernos HumanizaSUS
E mesmo em se tratando de uma rea na qual cada caso deve ser analisado de maneira
singular, preciso que os centros de pesquisas pblicos avaliem constantemente os
investimentos na rea, para melhorar o sistema de sade. A problemtica de sade mental
crescente, pois o ritmo de vida moderno aumenta a prevalncia de transtornos mentais
na populao. O sistema de sade brasileiro fez forte investimento na mudana de modelo,
com vrios equipamentos novos, como os Centros de Ateno Psicossocial (Caps), ento, a
academia precisa avaliar se essas estratgias servem populao. O Grupo de Pesquisa
Sade coletiva e sade mental: interfaces,4 da Universidade Estadual de Campinas/SP,
existe desde 2003 e um de seus principais objetivos a avaliao do funcionamento da
Rede Psicossocial. Em 2006, o grupo desenvolveu dimenses para avaliao dos Caps 3
(especializado em atendimento 24 horas) do Estado de So Paulo, e trabalharam dois anos
com gestores e trabalhadores para transformar essas dimenses em indicadores nem todos
sero teis a todos os Caps, mas a maioria sim. A coordenadora do grupo, Rosana Onocko
Campos, afirma que h problemas em comum em realidades diferentes. A fragilidade de
fixar os profissionais nos Caps e a alta rotatividade que dificultam o vnculo dos usurios
e isso foi uma constante em vrios locais, disse. Um dos principais problemas, segundo
a pesquisadora, que boa parte dos Caps localizados prximos a hospitais psiquitricos 4
Disponvel em: <www.
fcm.unicamp.br/
encaminham usurios para internao nesses locais, quando na verdade deveriam acolher interfaces/>.
a crise e encaminhar casos clnicos para o hospital geral. Ela tambm aponta como
fundamental a escuta do usurio. Algumas queixas do trabalhador no fazem sentido
para o usurio, como a visita domiciliar, que pode parecer desgastante e difcil para o
trabalhador, mas tida como fundamental para o visitado. H uma tendncia de achar
que s o trabalhador tem razo, mas a viso dos usurios verdadeira tambm e deve
ser considerada, afirmou Onocko Campos.
Antigamente, os estudos giravam em torno dos hospitais psiquitricos, mas com seu
fechamento, os novos servios de sade mental (Caps, Centros de Convivncia, oficinas
teraputicas, projetos de gerao da renda, residncias teraputicas, unidades de
acolhimento e consultrio na rua) e a construo de novas estratgias de cuidado so
uma tendncia de pesquisa. Amarante lder do Laboratrio de Estudos e Pesquisas em
Sade Mental e Ateno Psicossocial da Fundao Oswaldo Cruz desde 1989, e uma de
suas linhas de pesquisa a cartografia de novos servios em sade mental, buscando no
s a quantidade dos servios, mas o cotidiano, as rotinas, as novas tecnologias e as formas
de cuidado: No adianta s fechar o hospital e abrir algo sem nome de hospital, mas que
funcione como um. Quando se sai da ideia de que o louco deve ser controlado, tutelado,
constroem-se novas possibilidades, no s em novos servios, mas tambm outras dimenses
da vida que, no hospcio, estava impedidas, como amar, cantar, produzir, viver, disse.
E h uma riqueza nas expresses culturais e artsticas da loucura. As pessoas com transtorno
mental produzem msica, teatro, literatura falando dessa experincia que ser excludo,
rejeitado. A loucura no s uma doena, ela leva o sujeito a ter uma condio especfica
na sociedade. So pessoas que tm uma situao histrica de excluso, por mais que se tenha
uma explicao mdica, ento preciso mudar a forma com que as pessoas entendem e
aceitam essa diferena. A Reforma Psiquitrica no foi s para humanizar o tratamento,
254
Cadernos HumanizaSUS
mas para que se construa uma nova relao com a loucura, disse. Exemplo disso o grupo
italiano Accademia Della Folia, que h 40 anos agrega teatro e loucura, mostrando que
possvel integrar e trabalhar coletivamente. Iniciado no Hospital Psiquitrico de Trieste,
o grupo conduzido pela produtora Cinzia Quintiliani e outros seis atores. Em 2013, pela
terceira vez ao Brasil, o grupo oferece uma residncia artstica no Hospital So Pedro, na
capital gacha, para 20 internos e enfermeiros. Todas as experincias melhoram nossa
condio humana e so formativas, no s para os que fazem a oficina conosco, mas
tambm para ns, afirma Quintiliani. Segundo ela, a filosofia bsica do grupo mostrar
que uma pessoa no apenas um usurio de servios de sade, ela tem um problema
de sade mental, mas pode modificar sua relao com a vida e com a loucura por meio
da arte.
Para dar autonomia aos usurios em relao ao uso de medicamentos, o grupo Interfaces,
da Universidade Estadual de Campinas (Unicamp), traduziu e validou para o portugus o
Guia da Gesto Autnoma da Medicao (GAM), desenvolvido no Canad para pacientes
com transtorno mental grave. Agora, a pesquisa multicntrica, com Universidade Federal
Fluminense, Universidade Federal do Rio de Janeiro e Universidade Federal do Rio Grande
do Sul busca a produo de um guia para os trabalhadores auxiliarem os usurios a repensar
sua autonomia em relao aos medicamentos e na utilizao do GAM. A prescrio
dos medicamentos pouco reformada na rea da Reforma Psiquitrica, as pessoas no
discutem com os mdicos o porqu de se tomar ou no um remdio nem analisam o lugar
do remdio em sua vida, afirmou Onocko Campos.
256
Cadernos HumanizaSUS
A Experincia de
Produo de Saber no
Encontro entre Pesquisadores e
Usurios de Servios Pblicos
de Sade Mental:
A Construo do Guia Gam Brasileiro
Adair Alves Flores
1
Laura Lamas Martins Gonalves
Adriana Hashem Muhammad Luciana Togni de Lima e Silva Surjus
Adriana Porto da Conceio Luciano Marques Lira
Amauri Nogueira Maria Anglica Zamora Xavier
Analice de Lima Palombini Maria Regina do Nascimento
Ceclia de Castro e Marques Marlia Silveira
Eduardo Passos Nilson Souza do Nascimento,
Elisabeth Sabino dos Santos Paulo Ricardo Ost.
Fernando Medeiros Renato Flix Oliveira
Girliane Silva de Sousa Roberto do Nascimento
Jorge Melo Rodrigo Fernando Presotto
Jlio Csar dos Santos Andrade Sandra Maria Schmitz Hoff
Larry Fernando Didrich Rosana Onocko Campos
Thas Mikie de Carvalho Otanari2
Cadernos HumanizaSUS
1
Entre os autores
encontram-se docentes,
mestrandos e/ou
doutorandos da Unicamp,
UFF e UFRGS; usurios
de servios de sade
mental dos municpios
de Campinas/SP, Novo
Resumo
Hamburgo e So
Leopoldo/RS, Rio de Neste artigo, reunimos usurios de sade mental de
Janeiro e So Pedro da
Aldeia/RJ; trabalhadores Campinas/SP, Novo Hamburgo/RS e Rio de Janeiro/RJ
desses servios.
e docentes e estudantes da Universidade Estadual de
Campinas (Unicamp), Universidade Federal Fluminense
Alguns e-mails de
(UFF) e Universidade Federal do Rio Grande do
contato: Rosana Onocko Sul (UFRGS) para contar como foi o encontro entre
Campos <rosanaoc@
mpc.com.br>, Analice ns durante a realizao da Pesquisa da Gesto
de Lima Palombini
<analicepalombini@uol. Autnoma da Medicao (GAM), que congregou
com.br>, Eduardo Passos estas e outras universidades em uma pesquisa com
<e.passos@superig.com.br>.
financiamento internacional na qual todos ns nos
tornamos pesquisadores em Sade Mental. Lado a lado
sentamos-nos tambm para contar essa histria desde
onde tudo comeou at os efeitos que este trabalho
produziu em ns. Esperamos, assim, contribuir com
os modos de fazer pesquisa qualitativa em sade,
aproximando universidade e comunidade para fazer
juntos.
Palavras-chave:
258
Cadernos HumanizaSUS
Nossa pesquisa envolvera os usurios, chamados para dizerem tanto o que achavam dos
servios quanto quais dimenses deles deveriam ser avaliadas. Tal experincia nos parecia
inovadora e valiosa.
3
Pesquisa avaliativa de
O convite da Lourdes deu-nos a ideia de ampliarmos essa participao. Convidamos uma rede de Centros
de Ateno Psicossocial
integrantes da Associao Florescendo a Vida de Usurios, Familiares e Trabalhadores da (Caps): entre a sade
coletiva e a sade
Sade Mental (Aflore) (Nilson, Fernando, Marileide, Luciano, Renato, Roberto, Marcos, mental, conduzida pelos
Maria Regina, Edvan), que foram se aproximando e nos ajudaram a definir as temticas membros do grupo de
estudos Sade Mental
sobre as quais interessaria fazer uma proposta agncia canadense. A que ento enviamos e Sade Coletiva:
Interfaces, inserido
ao International Development Research Centre (IDRC) construda com a contribuio dos no Departamento de
Medicina Preventiva
companheiros usurios foi uma das 4 propostas selecionadas entre 120 projetos. Com a e Social da Faculdade
aprovao, outros usurios (Beth, Jlio, Sandra e Larry) de outras regies do Pas (Sudeste de Cincias Mdicas
da Unicamp, sob
e Sul) somaram-se s nossas reunies multicntricas, enriquecendo nossa diversidade: de coordenao de Rosana
Onocko Campos, e com
gnero e cultura. a participao de Regina
Benevides e Eduardo
Passos, do Departamento
Esse processo foi fundamental e fundador de uma experincia rara no Brasil, que nos abriu de Psicologia da
Universidade Federal
para uma prtica cientfico-poltica por ns at ento desconhecida: a de definir perguntas Fluminense (UFF).
de investigao juntos, usurios e pesquisadores. Perceba, leitor, que isso pouco ocorre: Detalhes sobre esta
pesquisa em Onocko et al.
quem define as perguntas quase sempre so os pesquisadores, ou, s vezes, a influncia (2008).
dos financiadores que predefinem algumas temticas de Editais de Pesquisa.
Entre as diversas pesquisas sob a chancela Aruc, relataremos, neste artigo, o modo como
trabalhamos na Pesquisa avaliativa de sade mental: instrumentos para a qualificao da
utilizao de psicofrmacos e formao de recursos humanos. Nela, traduzimos e aplicamos
o Guia da Gesto Autnoma da Medicao (Guia GAM), instrumento criado no Canad,
desenvolvido em parceria entre pessoas com transtornos mentais, servios alternativos e
Universidade de Montreal, fazendo parte de um processo chamado Gesto Autnoma
da Medicao (GAM), que tem o dilogo e a troca como essncia de sua abordagem.
Alguns de ns, usurios dos trs estados envolvidos, colaboramos ativamente nas
adaptaes do guia canadense e na construo do guia brasileiro. Nos encontros da
pesquisa, ocorria compartilhamento de saberes entre pesquisadores e usurios, onde todos
ns experimentamos uma mudana de lugar e um exerccio de coconstruo. No incio do
4
Aumentar o poder de projeto, ns, usurios, ramos participantes da pesquisa e, ao longo do processo, tornamo-nos
contratualidade significa
promover a participao tambm pesquisadores, convidados a participar das reunies na Universidade e a nos
do usurio na tomada de
deciso, no contrato com engajarmos em outros projetos com os acadmicos. Hoje, no momento em que escrevemos,
a equipe de sade de seu
tratamento. Assim, no identificamos trs modos de participao: os pesquisadores usurios, os colaboradores
entendemos autonomia (usurios e profissionais) e os pesquisadores acadmicos.
como fazer sozinho, mas
sim como fazer junto, que
o usurio seja escutado e Ao aplicarmos o guia nos grupos, apostamos na coletividade como um dispositivo de
sua voz seja considerada
na hora de definir quais participao desafio e aposta tambm da nossa Reforma Psiquitrica, onde autonomia
os caminhos para o seu
tratamento. (ONOCKO et refere-se a ganho de poder de contratualidade,4 multiplicao das possibilidades de
al, 2012).
trocas sociais. Alm de estimular o uso racional e negociado de medicamentos, tambm
esperamos ter desenvolvido experincias inovadoras de pesquisa e de formao de
profissionais de sade mental, de modo que essas pessoas possam experimentar o valor
5
A construo coletiva
do artigo deu-se em da palavra do paciente.
encontros bimestrais,
que se estenderam
por cerca de dois anos. Queremos divulgar a experincia e os efeitos do encontro entre acadmicos e usurios.
Nos ltimos encontros,
agregaram-se tambm a Ns pesquisadores (no sentido que aqui entendemos) e colaboradores queremos contar
esse esforo usurios dos como se deu essa ajuda mtua para conseguirmos falar/traduzir a experincia GAM.
servios de sade mental
dos municpios de So
Leopoldo/RS e So Pedro Pensvamos que este seria um artigo escrito por usurios com ajuda dos acadmicos: os
da Aldeia/RJ, participantes
da segunda etapa da usurios transmitiriam o saber de quem passou pela experincia de adoecer e receber
pesquisa, iniciada em 2011,
na qual se fez uso do Guia tratamento, assim como as possveis diferenas e reflexes surgidas com a participao na
GAM-BR resultante da
primeira pesquisa. pesquisa; e os acadmicos ofereceriam as ferramentas tcnicas para que este texto ganhasse
visibilidade no meio cientfico. Contudo, ao longo do processo de escrita, percebemos que
era impossvel separar a experincia do usurio e a do pesquisador, e que precisvamos
falar de ns, sem distino entre pesquisadores e pesquisados.
Assim, cada participante da pesquisa interessado em participar deste escrito fez um breve
relato sobre o que havia sido essa experincia para si.Vimo-nos com vrios textos soltos e
perguntamos-nos como juntar estes fragmentos do vivido. Valemo-nos de uma imagem:
a colcha de retalhos, trabalho artesanal em que se unem pedaos de pano com mtodo,
almejando um desenho esttico. Cada texto individual (retalho) foi ento colocado
no desenho de um artigo (introduo, objetivos, metodologia, discusso, concluso).
Almejando um texto coletivo, juntos escolhamos o lugar de cada trecho, em um processo
260 de coconstruo.5
Cadernos HumanizaSUS
A voz que captamos ao longo da pesquisa e durante a construo deste artigo polifnica:
todos tm voz no encontro e nos esforamos para que tenham o mesmo valor. O modo
como se toma a voz na pesquisa aparece na narrativa que a pesquisa produz. Jackson e
Mazzei (2009) abordam o desafio de trabalhar com a voz em pesquisa qualitativa de modo
no convencional e crtico. Pensam a pesquisa como lugar da surpresa, da diferena e da
incluso de saberes geralmente pouco reconhecido. Propem uma escrita que mantenha
as diferenas para que o leitor encontre o que no conhece do outro, para que escute o
que o outro diz e (re)conhea sua singularidade.
Esta posio, Passos e Barros (2009) chamam de estrangeiridade em relao ao que dito,
em que podemos estranhar o que escutamos,tornando-nos mais crticos em relao ao
nosso saber. O texto que segue parte de um intenso exerccio de traduo mtua, em que
emprestamos uns aos outros nossas capacidades de estranhamento, criao e compreenso.
Justificativa
261
Cadernos HumanizaSUS
Sobre a GAM
GAM uma prtica ligada ao atendimento em sade mental cuja meta esclarecer o
uso de medicamentos no cotidiano, tornando seus usurios cogestores no tratamento.
Esta estratgia teve incio no Quebec, Canad, e vem sendo estudada no Brasil por meio
de intercmbio entre os dois pases, envolvendo profissionais, usurios e colaboradores.
Constatamos que a ausncia de informaes sobre o uso correto de medicamentos,
assim como o surgimento de efeitos indesejveis so fatores capazes de afastar o usurio
do tratamento. Aliamos a isso tambm a falta de perspectivas de vida, que pudessem
beneficiar os usurios, como o compartilhamento de problemas com amigos ou familiares,
a busca da f, do filosofar, do estudo e do conhecimento sobre si e sobre o coletivo. Isso pode
ser conseguido, a princpio, com a participao em grupos teraputicos, em oficinas de
criao e/ou gerao de renda, com o amor e o trabalho, que indiscutivelmente apontam
novos horizontes na esfera pessoal, em paralelo com o tratamento. O que defendemos
com a GAM o pensamento de que devemos desenvolver habilidades e atitudes para
exercermos nossos direitos e termos melhor qualidade de vida.
O Guia GAM foi elaborado para ser compreendido pelos diversos atores sociais. Utilizamos
um vocabulrio de fcil entendimento, permitindo perspectivas maiores de nossas
experincias no campo da Sade Mental. Para isso, cada psiquiatra, psiclogo, usurio,
familiar, enfermeiro, assistente social, terapeuta ocupacional e outros trabalhadores
de sade mental, com muito empreendimento, tiveram funo especfica na pesquisa.
262 Desse modo, a construo do Guia GAM-BR resultou em um trabalho rduo, de amor,
Cadernos HumanizaSUS
Este Guia ajuda a tomarmos decises em nossas vidas com nossos prprios recursos,
e a realizar escolhas sobre o uso de medicamentos (aumentar, diminuir e trocar) de
forma compartilhada com a equipe de sade que nos acompanha. O Guia ajuda-nos
a desenvolver uma independncia maior em relao aos medicamentos. Temos que
aprender a fazer perguntas, encontrar informaes disponveis e alcanar nossas prprias
concluses, o que nos ajudar em nosso bem-estar. As informaes sobre o que a pessoa
sente so relevantes para a adaptao do tratamento s suas necessidades. Da mesma
forma, importa saber com quem podemos contar nos momentos de crise, conversar com
os profissionais de sade envolvidos no nosso tratamento medicamentoso, sermos includos
nas decises sobre o prprio tratamento.
Ser que a rede de sade mental est estruturada para acolher um cidado esclarecido,
apropriado das informaes, politizado? Est preparada para lidar com a loucura cidad?
Um dos sentimentos que permeiam as relaes entre profissionais e usurios e que precisamos
salientar o medo. No Caps, profissionais e usurios tm uma relao mais prxima que no
hospcio. Porm, tanto o profissional quanto o usurio temem essa aproximao: medo de
que um no entenda o outro, receio de falar com o profissional mesmo tendo necessidade
disso. Uns e outros tm medos, s vezes medo um do outro, mas so medos diferentes.
Queremos, ao contrrio, desenvolver coragem para falar, ser ouvido e no sucumbir ao
medo que pode ser vencido por meio de nossas aes e nossa persistncia mental positiva.
A loucura s pode ser tratada com coragem por meio do cuidado humanizado cuidado
que no se limita ao tratamento medicamentoso, mas requer aumento da participao
nos servios substitutivos, os quais devem oferecer oficinas de gerao de renda, passeios
e outros recursos. Os centros de convivncia so, nesse sentido, uma excelente ferramenta
para desenvolver as habilidades pessoais dos usurios de sade mental.
O trabalho em rede fundamental para garantir a circulao dos usurios pelos espaos
da cidade, para alm dos servios de sade. preciso mais financiamento, mas tambm
maior controle social, para que esse trabalho possa acontecer. A rede de apoio ampara a
famlia, que tambm precisa de auxlio e de orientao. Ou seja, a rede deve ser pensada
em relao a toda a sociedade, buscando, dessa forma, melhores condies de trabalho
na sade.
importante cuidar do funcionamento dos servios para evitar o seu prprio adoecimento,
pois o Caps pode gerar um crculo vicioso. H quem prefira refugiar-se no manicmio para
no ter de se encontrar com as dificuldades do mundo. Outros gostariam de sair, mas no
conseguem. uma espcie de contaminao que atinge tanto os profissionais quanto os
usurios. Por isso, o Caps tem de ter uma boa estrutura e divises de trabalho; tem de
romper com o paradigma do manicmio e desenvolver estratgias para que os usurios
superem as dificuldades que encontraro na sociedade.
entregam-nos o peixe pescado e no nos ensinam a pescar. Ns, usurios, muitas vezes
nos sentimos como os prprios peixes pescados, em funo do modo como alguns Caps
funcionam. Um de ns conta a experincia de quando vivia no Piau e os pescadores
colocavam milho como ceva na gua para que os peixes viciassem. Em poucos dias,
os peixes no sabiam mais buscar comida e ficavam dependentes dessa ceva. s vezes
sentimo-nos assim com relao a alguns Caps que frequentamos, quando no favorecem
nem estimulam maior circulao na rede, no s nos servios, mas em outros espaos da
cidade. Isso acontece tambm quando esses servios restringem medicao o tratamento
em sade mental.
Ainda preciso falar sobre autonomia, pois, quando a pessoa consegue ter equilbrio
ou continua o tratamento at sentir-se segura para conviver em sociedade, vivenciar
o cotidiano, aprender coisas, isso diminui o peso para a famlia e para os servios. Sem
autonomia, o sistema todo vai por gua abaixo. Existem usurios que no conseguem
constituir famlia, encontrar a felicidade. Outras pessoas tm famlia, tm trabalho e, no
entanto, tambm adquirem depresso.
O trabalho outra guerra. Relaes de trabalho podem ser lugar de adoecimento. Para
cuidar da sade, s vezes preciso se afastar do trabalho. No entanto, essa frustrao
permanece. Devemos ter em mente que a possibilidade de realizao dos sonhos no 265
Cadernos HumanizaSUS
acaba com a doena, o sonho continua. Para atingirmos nossos ideais necessrio, portanto,
que exista autonomia, envolvendo as relaes entre profissionais e usurios e produzindo
mudanas significativas para lutar contra o sistema adoecido com o qual nossa realidade
se depara.
Autonomia est interligada esfera cidad. Temos que dar fora, sentido aos direitos do
cidado, para que esses direitos no se limitem a uma utopia. No nos encontramos em
uma guerra declarada, mas precisamos sobreviver dentro da sociedade: comer, vestir,
trabalhar, respeitando as pessoas que compreendem e habitam um determinado grupo
de fenmenos que nos escapa.
A poltica pblica pode propiciar tanto incluso quanto excluso social, porque o
atendimento diferenciado em servios de sade geral e sade mental gera discriminao.
O modelo manicomial provocou a excluso das trocas sociais da pessoa que sofre com
problema de sade mental. Para garantir a incluso necessria a mudana do mundo
e a ampliao da justia social. Essa mudana persiste em estar de acordo com o discurso
que deu origem Reforma Psiquitrica brasileira, a qual defende a garantia de nossa
participao, a valorizao da nossa voz e a transparncia das aes. Estes devem ser os
princpios ticos que norteiam todas as aes em sade. Precisa-se atentar para no correr
o risco de afundar esses ideais na hipocrisia, vaidade, mentira e corrupo.
266
Cadernos HumanizaSUS
Historicamente, as pessoas com doena mental eram presas no hospcio. Hoje, conquistamos
uma poltica de Estado que prev tratamento em liberdade, no territrio de vida das
pessoas. Essa mudana, no entanto, ainda encontra limites e no alterou suficientemente
as restries que experimentamos para nos relacionar com a sociedade. H pessoas que
seguem internadas e encontramos limites no nosso cotidiano em relao a polticas pblicas
que avancem para alm dos manicmios e dos Caps. Por exemplo, embora uma das
consequncias do uso de medicamentos seja o aumento do peso, risco de obesidade, alm
de doenas como diabetes, osteoporose, entre outras, no houve expanso de incentivo
para o esporte, acesso a academias e s atividades fsicas com orientao de profissionais.
O que vemos nos Caps que doena mental no brincadeira. Estar l dentro, para ns,
usurios, pesado. Vemos muito sofrimento e algumas pessoas que, muitas vezes, no
esto nem em condio de se vestir. a pior doena, porque vamos dar trabalho para a
famlia, para o vizinho, para a sociedade. Esta avanou muito tecnologicamente, ao criar
medicamentos; entretanto, no avanou nas relaes sociais. A doena mental tortura o
ser humano. No o mata, mas tira a vida. Restringe a vida social e a cultural humana,
e a sociedade ainda possui preconceitos e estigmas que potencializam as dificuldades de
reinsero do usurio de sade mental no meio social.
companheiro: Quando eu entro na voz, a no sou mais eu. Isso reflete o horror que a
experincia de ouvir vozes deixa voc l embaixo.
A experincia da doena mental tem como consequncia que, quando estamos ansiosos,
deprimidos, angustiados, ficamos agressivos, falando coisas agressivas, ferindo as pessoas
sem necessidade. Depois bate o arrependimento e ns nos reprimimos e at choramos por
termos feito um ato agressivo contra algum. Tal questo no se resolve apenas com uma
consulta mdica. Muitas vezes necessrio no s fazer uso de medicamentos; preciso
buscar a origem dessa agressividade, conversar e pensar em outras formas de tratamento
alm da medicao.
A questo da loucura muito polmica ela existe, mas diferencia-se pelo que entendemos
ser transtorno mental. quando voc perde a noo do real, foge da sua conscincia. A
loucura tem cura, a cura est no tratamento, no sentido de no se suicidar, de manter-se
vivo, de colocar o corpo em atividade, de organizar certa estrutura, porque nosso corpo
vive de adaptaes. possvel, sim, sentir-se realizado em pequenas coisas, em pequenos
espaos, para no alimentar a loucura pois ela tende a contagiar todo o nosso corpo e
virar um inferno. No entanto, existem pessoas que esto muito piores que ns, abandonadas
nos hospcios, tornadas indigentes por causa da doena, comendo suas prprias fezes.
Precisamos fazer alguma coisa por elas. Essas pessoas esto vivas! H esperana para elas!
O Caps pode ajudar, tratando em liberdade, ainda que precise avanar na qualidade do
cuidado que oferece.
Quando o profissional vira burocrata e tem medo de ousar ou no sabe conviver, ouvir,
falar, quando permanece no silncio ao ser estimulado pelo usurio a conversar, ele
est contribuindo para um sistema que mata as pessoas na relao. Matar tirar o
sujeito do convvio com a sociedade e drog-lo, isol-lo da sociedade por meio do uso
de medicamentos. Medicamento bom e necessrio para o tratamento, mas preciso
buscar outros mecanismos.
O profissional faz parte do mesmo mundo que ns. Precisamos pensar na sua formao.
Para ns, falta-lhe conhecimento. A universidade est com o velho conhecimento, no
acompanhou as transformaes sociais. Quando trocamos de mdicos, a conduta destes
quase sempre a mesma. A transformao social, na nossa realidade, poderia acontecer se,
aos futuros profissionais, dentro do espao da universidade, fosse ensinada a importncia de
efetivamente nos ouvir. preciso considerar o conhecimento popular no contexto social em
que vivemos nos servios de sade, repercutindo nas trocas de saberes em que educao
popular e sade estejam entrelaadas. Isso possibilita construir novos conhecimentos,
novas prticas, atitudes dentro do servio de sade e tambm no campo de pesquisa. Esse
268
Cadernos HumanizaSUS
Entre nossas conversas para a elaborao deste escrito, surgiu em todos a vontade de falar,
de compartilhar experincias s vezes a necessidade de sair da sala, de ir lanchar, beirando
por horas o caos, quando surgiam falas ao mesmo tempo, discusses acaloradas e muitos
269
Cadernos HumanizaSUS
movimentos. Assuntos alheios pauta iam surgindo, e depois os assuntos previstos eram
retomados. Isso tensionava nossa relao: de um lado, certo abandono da objetividade;
de outro lado, a descoberta da aventura de tentar uma concentrao e um foco.
Ns, profissionais da pesquisa GAM, somos sensveis s limitaes dos usurios, fazemos
tudo para que aqueles de ns que so usurios se sintam bem aceitos e no margem da
sociedade. Por meio de nossas discusses, tivemos oportunidade de extrapolar para alm
do uso de medicamentos, e cada um pde falar da sua experincia, em roda. Porm,
sentimos a diferena de nossos ritmos: s vezes havia pressa, justamente na hora de parar
para escrever. Uma de ns fez um poema sobre isso:
Porque a pressa?
Sinto que minha mente, assim como meu corpo, esto querendo ao
mesmo tempo tentar resgatar o que ficou para trs e juntar com o
que estou vivendo hoje. Com isso fico sempre em estado de alerta.
Algumas pessoas me perguntam: por que a pressa? Para algum, como
eu, no diferente de tantas outras pessoas que precisam de medicao
contnua, cada dia torna-se um desafio constante. Por que isso acontece?
Porque tenho medo que o amanh chegue e me leve com ele. Preciso
de mais tempo. Tempo para minha famlia, para mim, mas sinto uma
necessidade muito grande de carinho, de conversar e estou sentindo que
as pessoas esto perdendo esse tempo. Sou muito sensvel e intuitiva,
percebo quando as pessoas no esto bem e quando posso vou at elas
para que sejam ouvidas. Convivo quase que diariamente com meus
colegas usurios e sinto neles que a pressa sua companheira. Minha
mente, ora est desenvolvendo textos, ora est silenciosa e noutras volta
a pressa. Mas, olhando em minha volta, vejo que no somos s ns,
usurios, que temos pressa. A grande maioria das pessoas est sempre
correndo. Ento no somos to diferentes dos outros. Pensando assim,
a pressa vai diminuindo e dentro de mim vai abrindo espaos para que
eu me permita viver sem pressa (Publicado no Jornal do Caps Centro
de Novo Hamburgo, 2 Edio).
Muitas vezes nos perguntam: mas como vocs conseguem? Trazer junto os usurios no lhes
faz perder muito tempo? E ento fomos levados a pensar no tempo: qual tempo? Qual
ritmo? Temos sido bastante produtivos. s vezes ficamos cheios de fogo, depois pensamos:
ser que estamos gerando ansiedade e consequentemente uma lgica de trabalho doentia?
Nesta pesquisa, procuramos estar atentos para no aprisionar o modo de cada um nos
270
Cadernos HumanizaSUS
Um dia, em uma reunio de orao, uma pessoa que tinha dom de ver
viso espiritual falou que as pessoas que estavam ali estavam recebendo
uma espada nas mos. Eu estava sentado com a mo entreaberta e j
havia esquecido o que o profeta falou, quando, de repente, senti algo
quente entrar na minha mo. At hoje minha mo direita arde em
fogo. No me causa nenhum dano, ou seja, no me causa dor. Estou
contextualizando a situao. No delrio, pois uma outra pessoa foi
quem viu, eu s senti o efeito daquilo que ele relatou.
At ento, a questo dos direitos nos parecia uma questo dada, j conquistada: s seria
preciso garanti-los. Este trabalho mostra que a garantia dos direitos no se separa do radical
reconhecimento da verdade de cada experincia e do valor que esta assume em meio a
nossa convivncia cidad inclusive quando fazemos pesquisa. Por isso, o entrelaamento
entre clnica e cidadania impe outro caminho para a pesquisa: no mais falar sobre
os sujeitos, mas falar com. Como falar deles estando junto? Era impossvel pensar que
poderamos alcanar este entrelaamento, esta mistura. Hoje percebemos que precisamos
falar uns com os outros.
Algo que nos deixa pensativos a diferena entre esses dois pontos de vista, porque
podemos compartilhar as duas perspectivas e entender que ambas so importantes e
exigem diferentes formas de adaptao para cada estilo ou modo de vida. Para ns,
usurios, h ainda algo mais importante que compreender as duas fases de nossas vidas
que se apresentam antes e depois do momento em que entramos em crise ou em que a
doena mental se manifesta. Este modo de fazer com nos faz relativizar as fronteiras entre
normalidade e loucura. Para escutar as experincias ditas estranhas, o profissional precisa
relativizar o seu prprio modo de ver o mundo. Por exemplo, podemos pensar que todos
ns ouvimos vozes: existe a voz da razo, que todos ouvem, mesmo sem se dar conta.
Porm, para alguns, ela pode ser destrutiva.
Entendemos que a ideia sempre ocorre como uma voz. As vozes existem e podem nos
fazer viver ou morrer. Juntos, pudemos entender melhor que as vozes que so ouvidas
pelos usurios de sade mental so como essas ideias. Nossa impresso, assim, a de que
esse contato nos tornou mais sensveis, delicados, para poder acolher, perceber e suportar
tantas diferenas. Tambm pudemos compreender melhor o que motiva as pessoas a
272
Cadernos HumanizaSUS
Este encontro propiciou fazer de nossas diferenas (tericas, intelectuais, pessoais) a mola de
nossa criatividade. Nosso modo de trabalhar cientificamente foi modificado de tal forma
que no somos nem poderemos voltar a ser o que ramos antes. Somos firmes em rejeitar
a violncia de interpretar experincias como a que citamos anteriormente, reduzindo a
cena ali narrada a um sintoma.
Falamos dos efeitos de uma relao. Relao que tem, como componentes, respeito,
confiana, carinho, aprendizado, vida. Relao marcada pela intensidade amorosa
de nossos encontros, possibilitando esta construo mtua; relao rigorosa no campo
intelectual. A partir dessa experincia compartilhada, podemos afirmar que afeto e
pensamento caminham juntos.
Assim, este trabalho deu subsdios para por em prtica aquilo que defendemos na sade
mental: a autonomia dos usurios, alicerada na rede de relaes com profissionais
e acadmicos.
Consideraes finais
Iniciamos este artigo com um foco: gerar espao para a escrita dos usurios sobre a
experincia da pesquisa. Em um dos encontros, quando ns, acadmicos, repetamos a
pergunta como para vocs pesquisar desse modo com a gente?, ela nos foi devolvida por
um de ns, usurio. Percebemos ento que este artigo no tratava apenas da experincia
do usurio na pesquisa, mas, sim, do encontro entre estudantes, professores e usurios
dentro da universidade. Assim, reunimos escritos de cada um desses segmentos e fomos
montando este texto, tentando constituir um ns que falasse mesmo do coletivo. Em
alguns momentos, no entanto, as nossas diferenas apareceram de forma muito intensa,
gerando conflitos. Escolhemos manter algumas dessas diferenas no texto: h momentos em 273
Cadernos HumanizaSUS
Temos empreendido essa forma de pesquisa que trabalha com os participantes do estudo.
Buscamos chamar ateno para a dimenso tico-poltica das nossas escolhas terico-
-metodolgicas e seus efeitos na prpria pesquisa: por um lado, como efeito deste encontro,
a qualificao do pesquisador no campo intelectual; por outro, como efeito da implicao
e do envolvimento com a proposta, o olhar crtico desenvolvido pelos participantes que
se tornaram tambm pesquisadores.
Defendemos que esse encontro uma mesa rica (viva) de possibilidades. Existe a totalidade
e o holismo, h um todo que ns no conseguimos ver completamente, e o olhar do outro
permite a visualizao deste outro ngulo. O sujeito no pode ser fragmentado. O ponto
que nos une que sabemos que tivemos avanos e que precisamos ainda melhorar.
Nesse sentido, precisamos disseminar que usurios e acadmicos podem e devem tornar-se
ns na academia. A sustentao desse espao possibilitar o equilbrio do conhecimento
acadmico e o dos usurios da sade mental. A sistematizao do conhecimento de ns
produz o protagonismo do usurio dentro da universidade. Representa uma vida de
incurses ao complexo mundo de produo e de disseminao de conhecimento.
Nenhuma pesquisa capaz de preencher o homem daquilo que ele necessita. Trabalhando
conjuntamente, entendemos que a sade mental est na convivncia: quando temos um
problema de sade mental, temos um problema nas relaes de convivncia. Convivemos
hoje em dia com o computador, que se tornou a caverna moderna: instrumento de
socializao que por vezes impede as pessoas de conhecerem seu prprio vizinho. Quando
sairmos dessa caverna, no sabemos aonde vamos parar, em nome de um sistema que
somos ns mesmos. Temos que mudar e olhar diferente a realidade. A caverna, seja qual
for, um refgio parece que sempre estamos fugindo de ns mesmos.
274
Cadernos HumanizaSUS
Referncias
CAMPOS, R. O. et al. Adaptao multicntrica do guia para a gesto autnoma da
medicao. Interface: Comunicao, Sade, Educao, Botucatu, SP, v. 16, n. 43, out.
2012.
275
Cadernos HumanizaSUS
O Tempo, o Invsvel e o
Julgamento:
Notas Sobre Acolhimento
Crise em Sade Mental em
Emergncias
de Hospitais1
Gerais
Simone Mainieri Paulon2 Dbora Leal7
Alice Grasiela Cardoso Rezende Chaves3 Diego Drescher8
Andr Luis Leite de Figueiredo Sales4 Eduardo Eggres9
Carolina Eidelwein5 Liana Cristina Della Vecchia Pereira10
Cssio Streb Nogueira6 Mrio Francis Petry Londero11
Renata Flores Trepte12
Cadernos HumanizaSUS
1
Este texto uma verso
revisada e ampliada do
artigo intitulado Foco
Mope: Apontamentos
sobre o Cuidado
Crise em Sade Mental
em Emergncias
de Hospitais Gerais
publicado na Revista Resumo
Polis e Psique, Porto
Alegre, v. 3, n. 2, 2012.
Disponvel em: <http:// Uma cartografia dos modos de acolhimento operados
seer.ufrgs.br/PolisePsique/
issue/view/2115>. Foi na ateno crise em sade mental o tema deste
produzido no coletivo
de pesquisadores artigo, elaborado a partir de uma pesquisa-interveno
INTERVIRES: pesquisa- realizada com trs emergncias de hospitais gerais
interveno em polticas
pblicas, sade mental em Porto Alegre. Os processos de cuidado em
e cuidado em rede
vinculado ao Programa relao sade mental que nela aparecem so to
de Ps-Graduao
em Psicologia Social plurais e individualizados quanto s estratgias de
e Institucional da que os trabalhadores lanam mo para dar conta
Universidade Federal
do Rio Grande do Sul das ansiedades que tais atendimentos mobilizam.
(UFRGS). O projeto
de pesquisa que A proposta sustentada metodologicamente na
embasa o artigo possui
financiamento do CNPq e investigao cartogrfica era a de colocar em anlise
foi aprovado nos comits o acolhimento com o tema da crise em sade mental,
de tica da UFRGS e
do Grupo Hospitalar com o objetivo de subsidiar possveis revises dos critrios
Conceio.
de avaliao de risco relativos sade mental presentes
2
Psicloga, mestre em
nos protocolos de classificao de risco adotados pelos
Educao (UFRGS), servios estudados, bem como a discusso dos modos de
doutora em Psicologia
Clnica (PUC-SP), docente utilizao dessa ferramenta atrelada ao acolhimento. O
do PPG em Psicologia
Social e Institucional e do medo ao desconhecido, o estigma associado loucura
PPG de Sade Coletiva
da UFRGS, coordenadora
e, fundamentalmente, a sensao de despreparo
do coletivo INTERVIRES: dos profissionais para escutar e resolver os problemas
pesquisa-interveno em
polticas pblicas, sade que surgem nas emergncias produzem efeitos de
mental e cuidado em rede
<simone.paulon@ufrgs.br>. invisibilidade sobre a dimenso da sade mental
presente em muitos dos atendimentos realizados.
3
Psicloga, especialista nesse contexto que o tempo, o invisvel e o julgamento
em Psicologia Conjugal
e Familiar (Fase) e emergem como analisadores dos modos de trabalhar
mestranda em Psicologia nas emergncias e podem indicar pistas para o resgate
Social e Institucional
(UFRGS). do sentido, muitas vezes perdido, do acolhimento como
diretriz e dispositivo de humanizao da sade.
4
Psiclogo na SES-
RS, especialista em Palavras-chave:
Sade da Famlia
e da Comunidade/ Acolhimento. Classificao de risco. Crise. Reforma
Residncia Integrada em
Sade (GHC), mestre Psiquitrica. Poltica Nacional de Humanizao.
em Psicologia Social e
Institucional (UFRGS).
278
Cadernos HumanizaSUS
5
Psicloga na Escola
de Sade Pblica da
SES-RS, especialista em
Humanizao da Gesto e
Incurses emergenciais Ateno do SUS (UFRGS),
mestre em Psicologia
Social e Institucional
A gente est estruturado na emergncia para atender alguma (UFRGS).
questo que traga risco. Essa a funo do nosso acolhimento: detectar
um sinal que mostre risco vida do nosso paciente. O componente 6
Psiclogo nos municpios
de Tramanda e Imb/
psiquitrico no algo que v favorecer o atendimento. Ele no algo RS, especialista em
que est ameaando a vida dele. A no ser que ele esteja gerando risco Sade Mental (Facos) e
mestrando em Psicologia
para outras pessoas (sic). Social e Institucional
(UFRGS).
A esse respeito, por intermdio da anlise do protocolo utilizado por uma das unidades
hospitalares, verificamos que, j em sua introduo, tal documento trata, claramente, de um
processo de triagem. Em nenhum momento utiliza a palavra acolhimento ao longo de suas
pginas e, ao referir-se triagem, afirma servir para classificar e escolher (FERNANDES
et al., s.d., p.1). O protocolo segue descrevendo a origem militar desse termo, utilizado em
campos de batalha para escolher quem valeria a pena salvar, de acordo com os recursos
disponveis, entre aqueles feridos em combate: o objetivo geral da classificao era retornar
o maior nmero possvel de soldados ao campo de batalha (FERNANDES et al., s.d., p.1).
Tal analogia com a linguagem militar, entretanto, parece transcender a origem do termo
narrada nos documentos para deixar transparecer relaes de cuidado que se concretizam
nesses tensos espaos hospitalares. A rpida triagem, com foco nos aspectos fisiolgicos mais
evidentes, parece ter a finalidade pragmtica de devolver os indivduos s batalhas de
suas vidas imersas em um capitalismo produtivista, servindo mais continuidade de um
funcionamento social e econmico institudo que proteo e ao cuidado de cada vida.
O que nos ocorre que, em meio a essa preponderncia do olhar aos aspectos fsicos mais
evidentes, h o centramento do cuidado em um saber individualizado, preocupado mais
em reabilitar o quanto antes o doente aos fronts de batalha do produtivismo consumista
de cada dia. Essa tecnologia, que pode ser denominada tecnologia leve/dura (MERHY,
2002), compe-se de saberes bem estruturados que operam no processo de trabalho em
sade, como a clnica mdica, a clnica psicanaltica, a epidemiologia, o taylorismo e o
fayolismo, e que iro individualizar, por sua vez, um corpo tambm indiviso, como em uma
280
Cadernos HumanizaSUS
Essa indagao provoca novas reflexes acerca dos modos de cuidados institudos nas
emergncias. Usurios instigados a fazer malabarismos para conseguirem passar para a
prxima etapa, a de ps-triagem/acolhimento, trabalhadores considerando essa primeira
281
Cadernos HumanizaSUS
aproximao a produo de vnculo com o usurio como castigo... O que sobra dessa
relao que vai assumindo este carter de obrigao? Que prtica de cuidado mesmo
essa que se passa nas emergncias, quando restringe ao mximo um processo de vinculao
entre o par usurio/equipe de cuidadores? O que se quer e pode, de fato, acolher nos
processos de produo de sade de um servio de emergncia hospitalar?
Na emergncia possvel observar uma presso em conter qualquer ato que possa trazer
risco vida, parece sempre necessria a agilidade para anestesiar um futuro imprevisvel,
de maneira a no caotizar o trabalho em sade. A Resoluo do Conselho Federal de
Medicina n 1.451, de 17 de maro de 1995, estabelece nos pargrafos I e II do artigo 1, as
definies para os conceitos de urgncia e emergncia a serem adotas na linguagem mdica
no Brasil. Define, ainda no pargrafo primeiro, que urgncia a ocorrncia imprevista de
agravo sade com ou sem risco potencial de vida, cujo portador necessita de assistncia
mdica imediata. No pargrafo segundo, a definio de emergncia aparece como a
constatao mdica de condies de agravo sade que impliquem em risco iminente
de vida ou sofrimento intenso, exigindo, portanto, tratamento mdico imediato. Assim,
o emergencial est relacionado a algo que ocorre subitamente e o urgente com aquilo
que tem premncia. Se compararmos essas duas modalidades necessrio demarcar que
a emergncia clama por uma interveno mais rpida do que a urgncia. Este risco to
eminente ao qual est exposto o corpo parece fazer com que outros aspectos, no menos
importantes, sejam deixados de lado. Isto , a emergncia cria um contexto especfico
em que a produo de vnculo, que entendemos primordial para o cuidado em sade e,
sobretudo, em sade mental, seja relegada a um segundo plano.
Entretanto, ao vivenciarmos algumas horas de trabalho nas emergncias dos trs hospitais
e ao nos depararmos com alguns dos dados produzidos na pesquisa, fomos confrontados
com outro tipo de problematizao a partir de um jogo com as palavras urgncia e
emergncia, diferente daquele institudo no vocabulrio mdico. Enquanto a primeira est
relacionada quilo que urge, a segunda pode ser considerada como aquilo que irrompe,
aquilo que emerge. Em outras palavras, trata-se de investir de potencialidade a palavra
emergncia, tomando-a como aquilo que emerge entre usurio e profissional, como um
momento de encontro intensivo entre ambos nos processos de produo de sade. Partindo-
se dessas consideraes, indagamos: o que emerge e o que submerge desses encontros na
emergncia de um hospital geral?
282
Cadernos HumanizaSUS
A esse respeito, foi possvel observar que prevalece um modo de cuidado predominantemente
hierrquico, verticalizado, a partir de procedimentos tcnicos protocolados para com um
usurio tomado, a priori, como em estado de passividade: uma perfeita apresentao do
clssico paciente. Cunha (2007, p. 28) aponta que
A partir dessa lgica, temos uma problemtica em relao ao acolhimento nas emergncias,
j que ele corre o risco de ser tomado por um vis organicista, no qual se abriria mo de
considerar os aspectos psquicos e sociais constitutivos da vida como elementos importantes
para o cuidado integral em sade. Vale, contudo, ressaltar que problematizar o cuidado
crise em sade mental nesses contextos, no significa abrir mo, sequer deixar de
priorizar absolutamente o atendimento aos pacientes vermelhos motivos primeiros de
existncia das emergncias! Significa, sim, produzir tenso na lgica vigente de atendimento
emergencial, na qual um saber biomdico focado num corpo/rgo em falncia (ou em
vias de) parece ser nico, exclusivo e determinante do que merece ou no receber cuidado.
(MACKAWAY; MARSDEN; WINDLE, 2006). Todo o maquinrio est azeitado para que
as respostas sejam as mais adequadas e eficientes possveis dentro de um tempo mnimo.
Esse acolhimento construdo por certos saberes bem definidos (MERHY, 2002, p. 95)
expressa todo um modo de cuidado duro, trabalho morto, sem possibilidades de trocas
e de movimentos inventivos na ateno em sade.
285
Cadernos HumanizaSUS
A ntima conexo que o saber mdico estabeleceu, desde a modernidade, com o saber
jurdico, vinculando periculosidade e desrazo, oferece frtil solo conceitual e aparente
discursividade cientfica para sustentar uma concepo de crise restrita s rupturas
desorganizadoras do sujeito que exigem interveno externa hierarquizada e justificam
qualquer cuidado normatizador. A partir de ento, toda uma srie de comportamentos
preconceituosos, de atitudes excludentes e de tratamentos morais passam a ser justificados
e naturalizam-se como modos de cuidar adequados e necessrios ordem social com a
chancela do senso comum e do medo que domina grande parte da populao. por isso
que ao analisar a operao pela qual se torna algo insuportvel a olhos vistos invisvel,
seguindo a epgrafe supracitada, Foucault (1990, p. 30) utiliza-se das figuras de portas
e longos corredores presentes nos relatos de Blanchot (1987, p. 90) que indicam: lugares
sem lugar, [...] corredores onde se abrem de repente as portas das habitaes provocando
insuportveis encontros, abismos que abafam at os mesmos gritos [...]. Ao acompanhar as
aluses que o filsofo faz ao literato, poder-se-ia pensar que estaramos, ainda, escutando
alguns dos relatos dos entrevistados descrevendo vivncias de plantes [...] corredores
onde, pela noite, ecoam mais alm do sonho as vozes apagadas dos que falam, as tosses
dos enfermos, o exterior dos moribundos, o alento entrecortado daquele que no acaba
nunca de morrer, habitao mais larga do que ampla, estreita como um tnel, onde a
distncia e a proximidade, a proximidade do esquecimento, a distncia da espera se
reduzem e se alargam indefinidamente (FOUCAULT, 1990, p. 30).
nesses termos que se pode entender por que a aproximao de um indivduo em uma
situao de crise em sade mental nas emergncias produz uma estranha distncia e
proximidade de seus cuidadores medo e rechao que no excluem, nem convivem
assintomaticamente, com o empenho para atender e o desejo de aprender mais sobre o
que fazer com esses usurios que cada vez mais acessam tais servios. Algum fora de
si, sem controle, com evidente risco para si e para aqueles que esto ao seu redor
corporificao do louco perigoso e assustador so, ainda, as referncias mais comuns
crise em sade mental, no apenas nestes espaos de sofrimento limite de que vimos nos
ocupando. Os profissionais de sade que atuam nos hospitais gerais includos nessa pesquisa
so apenas uma pequena parte que no se descola do contexto maior de medo ao diferente
e de intolerncia ao que no pode ser controlado em que esto inseridos. Subjetivam-se
como trabalhadores constitudos e constituintes do mesmo poder normalizador a partir do
qual operam prticas de cuidado, definem diagnsticos, classificam riscos e caracterizam
as necessidades daqueles que chegam aos hospitais.
Minozzo e Costa (2013), em pesquisa que investigou a forma como profissionais da Estratgia
de Sade da Famlia lidam com a mesma problemtica do presente estudo, identificaram
dificuldades semelhantes no que tange aos servios da Rede Bsica de Sade de entenderem
286 suas participaes na Rede de Ateno Psicossocial (Raps) quando se trata de usurios
Cadernos HumanizaSUS
que podem e que iro, eventualmente, entrar em crise. Isso aponta para a necessidade de
que o tema seja mais trabalhado entre profissionais de todos os pontos da Raps, a fim de
que se amplie o processo de desinstitucionalizao da loucura, como indicam os autores:
Pautados por esse imaginrio social acerca da crise em sade mental, muitos dos
trabalhadores entrevistados consideram que a emergncia de um Hospital Geral no
lugar para esse tipo de atendimento. Alegam a necessidade de estrutura diferenciada, de
tecnologia especfica, de formao especializada e de uma srie de condies especiais
que colocariam o Hospital Geral fora dos limites de possibilidades para acolher o usurio
em crise, dados os perigos e riscos que supem acompanharem invariavelmente a loucura.
Por essa razo, o encaminhamento desses casos para servios especficos de sade mental
era citado, em muitos relatos dos trabalhadores, como nico procedimento cabvel e, no
raro, a internao em hospitais especializados como a soluo que a Reforma Psiquitrica
lhes havia retirado.
Se o foco da ateno est direcionado aos sinais vitais e sintomatologia fsica presente no
quadro clnico em nome de uma agilidade e eficincia no atendimento, se todo o processo
de trabalho est organizado leia-se, fragmentado como em uma linha de montagem
para os casos limite, para tirar o paciente vermelho da linha de risco, pode-se compreender
que essas sejam as nicas sadas que ocorram aos trabalhadores das emergncias. Mas
tambm da pode-se depreender que, se o atendimento ao usurio em uma ocasio de
crise em sade mental rapidamente entendido como alheio emergncia, a Rede de
Ateno Psicossocial encontra um ponto de estrangulamento importante prejudicial ao
direito universal garantido a todo cidado brasileiro de ter acesso ao melhor tratamento
do sistema de sade, consentneo s suas necessidades; [...] com humanidade e respeito e
no interesse exclusivo de beneficiar sua sade (BRASIL, 2001).
Ao dialogarmos com a Poltica de Sade Mental luz dos princpios e das diretrizes da
PNH observamos, entretanto, o contraste dos enunciados nelas contidos e a organizao
concreta do trabalho encontrado nas emergncias estudadas, pautadas em protocolos
centrados em procedimentos tcnicos para corpos biolgicos, com pouco ou quase nenhum
espao para os sofrimentos complexos que nelas se apresentam a cada dia. Nesse caso, o
que preocupante so os efeitos de invisibilidade que tal organizao do trabalho acarreta
no cuidado ao usurio que se encontra em uma situao de crise em sade mental que
acesse esses servios, ou que, no sendo necessariamente um usurio da Rede de Ateno
Psicossocial, faa uma crise em sade mental, muitas vezes em funo at mesmo do
modo como suas fragilidades no tiveram acolhida naquela estrutura objetificante
de atendimento.
288
Cadernos HumanizaSUS
paciente que t com dor, t com pneumonia, t com algum problema clnico. Ento,
normalmente, a gente atende esse paciente, nesta situao (sic).
Nessa perspectiva, a reviso desse modo de organizao do trabalho nas emergncias a fim
de que as demandas de sade mental tanto de usurios quanto de equipes profissionais
pudessem ser efetivamente consideradas como parte indissocivel da sade e inerente
aos cuidados mesmo em circunstncias emergenciais, traria muitos ganhos aos servios, aos
seus usurios e aos trabalhadores. Justamente por incidirem em momentos decisivos da vida
de tantas pessoas que estes servios poderiam potencializar suas funes estratgicas na
rede de cuidados, como aponta, por exemplo, Sterian (2000) ao comentar importncia
de um socorro preciso ao suicida que consiga chegar at uma emergncia:
290
Cadernos HumanizaSUS
Mais uma vez, os trabalhadores entrevistados sinalizam uma direo analisadora que
ajuda a avaliar questes que constituem os modos de cuidado nas emergncias e a nos
determos, como proposto nesta investigao, em pensar alternativas que qualifiquem o
acolhimento s crises em sade mental nas emergncias hospitalares. Ao apontar que os
profissionais sentem medo de cuidar daquilo que desconhecem, fogem do que no foram
capacitados a fazer(sic) podemos entender melhor por que trabalhadores que realizam
procedimentos complexos em tempo mnimo, como se lhes exige na emergncia, quando
demandados para conversar e escutar do usurio o que se passa com ele, na perspectiva
dele principal interessado, afinal, no resultado do trabalho executado acabam sentindo-
se imobilizados e sem capacidade tcnica para faz-lo. Este movimento de escuta, s
vezes mnima A gente mal d conta de perguntar pr pessoa que acorda se ela sabe o
que tem, onde t, s vezes aqui, de tanta correria! (sic), como refere um trabalhador ,
uma escuta aberta, capaz de produzir o ato de cuidado a partir da relao, uma prtica
que parece no caber em um espao no qual todas as aes esto programadas para o
manejo resolutivo com o mximo de agilidade, lugar em que as situaes limtrofes entre
a vida e a morte so avaliadas a partir dos sinais vitais. Um dos entrevistados ratifica essa
compreenso vigente nos espaos hospitalares, indicando, sem rodeios, a dificuldade que
percebe no acolhimento ao usurio numa situao de crise em sade mental:
291
Cadernos HumanizaSUS
O julgamento est presente desde a triagem, a qual culmina em uma classificao de risco
que mescla a objetividade de protocolos organicistas com um olhar moralizante da situao
que se encontra o usurio que chega para atendimento, o que acaba relegando a sade
mental a um segundo plano e fazendo selees a partir de determinados parmetros, como:
No difcil supor que a este tipo de avaliao moral expressa com a naturalidade de
quem quer fazer bem o seu trabalho de cuidar de quem realmente quer ser cuidado
(sic), correspondem prticas clnicas, ofertadas muitas vezes de maneira compulsria
por alguns trabalhadores de sade, que envolvem descasos, incapacidade de escuta ou
at negligncia para com sujeitos em crise de abstinncia ou em estado de torpor. Nesse
sentido, subjugar um cidado que chega emergncia com algum tipo de sofrimento
psquico limite, reduzindo-o a um lugar de pecado, de vergonha pelos seus atos fora dos
padres aceitos socialmente, parece ser efeito de um poder de normalizao que, como
assinala Foucault (2010), emerge da juno das lgicas mdica e judiciria, efetuada
pela ativao de categorias elementares da moralidade, de um discurso essencialmente
parental-infantilizador, que o dos cuidadores quando se imbuem do saber absoluto sobre
o que bom para o outro.
Vale destacar o quanto o cuidado mostra toda sua robustez enquanto instituio! Por
mais envolto em discursos altrustas e bem intencionados que ele esteja, por mais crticos
e dispostos a mudanas com que ns, ditos cuidadores, nos apresentemos, a disposio a
zelar pelo bem alheio, a contribuir com a sade de outrem, flerta sempre muito de perto
com prticas higienistas e totalitrias de controle e de normalizao do outro. E sempre
bom lembrar que a instituio da loucura no mobiliza poucas facetas normalizadoras
em todos ns. No diferente com um grupo de pesquisadores da sade mental que se
dispe a investigar acerca do cuidado.
292
Cadernos HumanizaSUS
Tomando como base tais assinalamentos, uma importante questo nos foi colocada,
exigindo a anlise das implicaes dos pesquisadores na prpria pesquisa, em muitos e
diferentes momentos do processo investigativo. Entre eles, no processo de elaborao do
presente artigo, fomos confrontados, por diversas vezes, com a necessidade de destituir o
tom acusatrio, com o qual descrevamos algumas posturas e atitudes dos trabalhadores das
emergncias, no tocante ao acolhimento dos casos de crise em sade mental. Percebemos
que atribuamos aos trabalhadores a responsabilidade (e por que no dizer a culpa) pelo
modo, a nosso ver inadequado, de como o acolhimento vem ocorrendo nas emergncias
analisadas. Estvamos reproduzindo a atitude de julgamento moral que fra identificada
nos trabalhadores em relao a alguns usurios.
Por outro lado, como nos orienta Lourau (2004, p. 84) sempre o analisador que dirige
a anlise e o analista nunca deve eximir-se de seus efeitos! Nessa direo, medida que
passamos a estranhar tais atitudes, colocamos nossas prticas de saber-poder supostamente
produtoras de verdades e os lugares institudos de pesquisadores que ocupamos em xeque.
Passamos a analisar quais outras prticas elas operam e com quais outras elas se agenciam.
Ou seja, permitimos passagem s processualidades e s singularidades, demos tons e sons
s foras que nos atravessam e nos constituem cotidianamente.
293
Cadernos HumanizaSUS
no fosse a irrupo repentina de uma crise, a emergncia de uma fratura exposta visvel
ou no , o trauma que de um corpo inteiro, que no cindido e que fala de uma dor.
Referncias
BRASIL. Lei n 10.216, de 6 de abril de 2001. Dispe sobre a proteo e os direitos
das pessoas portadoras de transtornos mentais e redireciona o modelo assistencial em
sade mental. Disponvel em: <http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/leis_2001/l10216.
htm>. Acesso em: 7 dez. 2013.
GRUPO HOSPITALAR CONCEIO. Quem somos. Porto Alegre, 2003. Disponvel em:
<http://www.ghc.com.br/default.asp?idMenu=institucional> . Acesso em: 7 dez. 2013.
297
Cadernos HumanizaSUS
298
Cadernos HumanizaSUS
Acerca da
Implantao
de
Novos Dispositivos de lcool e Outras Drogas na
Anselmo Clemente2
Maria Cristina Campello Lavrador3
Andrea Campos Romanholi4
Artigo
Cadernos HumanizaSUS
1
O artigo resultado de
pesquisa desenvolvida no
Programa de Mestrado
em Psicologia Institucional
da Universidade Federal
do Esprito Santo e foi
publicado originalmente
na Revista Polis e
Psique, Porto Alegre, v.
3, n. 1, 2013. Disponvel
em: <http://seer.ufrgs.
br/PolisePsique/issue/
view/2147> .
2
Psiclogo, mestrando
do Programa de
Psicologia Institucional
da Universidade Federal
do Esprito Santo (Ufes)
e psiclogo membro da
rea Tcnica de Sade
Mental da Secretria
Municipal de Sade
de Vitria/ES. Atua na
rea de sade mental;
direitos humanos; ateno
primria sade; sade
pblica e sade coletiva. Resumo
E-mail: <anselmo_
clemente@hotmail.com>.
O presente artigo apresenta a experincia de
3
Professora adjunta implantao de novos dispositivos ligados Rede de
do Departamento de
Psicologia e do Programa Ateno Psicossocial (Raps), voltados principalmente
de Ps-Graduao em
Psicologia Institucional ao usurio de drogas na cidade de Vitria/ES. A partir
(PPGPSI) da Universidade do paradigma de Reforma Psiquitrica brasileira,
Federal do Esprito Santo
(Ufes). Atua na rea de reconhece-se que, nos anos mais recentes, os agravos
Sade com nfase em
Polticas de Sade Mental: de sade referentes ao uso abusivo de lcool e outras
modos de subjetivao
na contemporaneidade, drogas passaram a ganhar destaque. O Ministrio da
Reforma Psiquitrica, Sade passou a financiar por meio do Sistema nico
Desinstitucionalizao
da Loucura e Ateno de Sade (SUS), projetos tais como de Consultrios
Psicossocial. E-mail:
<cristinacampello@uol. Mveis de Rua, Casas de Acolhimento Transitrio, o que
com.br>.
propiciou o surgimento de experincias de diversificao
4
Psicloga mestre em de dispositivos assistenciais para alm dos Caps ad. Tais
Psicologia Social pelo mudanas resultam de uma disputa pelo modelo de
Programa de Psicologia
Social da Universidade ateno em sade mental no Pas, em que est em
Federal do Esprito Santo
e professora da Faculdade jogo afirmar prticas a favor da vida, em que o outro,
Catlica Salesiana do
Esprito Santo. Atua na moribundo ou no, seja acolhido em suas dores visveis
rea de sade mental, e invisveis.
lcool e outras drogas;
Reforma Psiquitrica;
Ateno Primria em Palavras-chave:
Sade; Organizao
e Gesto de Redes Reforma Psiquitrica. Raps. Polticas de Sade Mental.
de Ateno. E-mail:
<andrearomanholi@ Ateno em lcool. Drogas.
superig.com.br>.
300
Cadernos HumanizaSUS
Introduo
Contudo, nota-se que nos anos mais recentes, os agravos de sade referentes ao uso abusivo
e nocivo de lcool e outras drogas passaram a ganhar destaque nas polticas pblicas, no
que se refere ao reconhecimento da questo do uso de drogas como sendo responsabilidade
do campo da Sade, em um suposto detrimento de setores da justia e da segurana.
Dizemos suposto detrimento porque a justia e a segurana esto sempre presentes para
garantir uma suposta ordem, um suposto bem comum que no comum a todos.
Notamos que, mesmo aps algumas conquistas, com a aprovao da Lei n 10.216, de de 6
de abril de /2001, a prtica de cuidados aos usurios de drogas no ocupava o discurso de
seu texto. Logo aps, em 2002, a Portaria n 336, ao caracterizar as diferentes modalidades 301
Cadernos HumanizaSUS
Baseado no Pead e no Piec, o Ministrio da Sade passou a financiar, por meio do SUS,
Projetos de Consultrios na Rua, Casas de Acolhimento Transitrio (CAT), Escolas de
Redutores de Danos, o que propiciou o surgimento de experincias de diversificao e
expanso de dispositivos assistenciais para os usurios de lcool e drogas, para alm da
instalao dos Caps ad. Esses dispositivos, de certa forma j estavam sendo implantados
pelo Pas de maneira desigual, seja por resultados de projetos piloto localizados (a exemplo
do Consultrio de Rua de Salvador/BA), seja pelo esforo de outras polticas que tambm
incidem sobre esse campo problemtico de ateno aos usurios de drogas. Nota-se aqui,
que o Pead e o Piec, tambm financiavam leitos em Comunidades Teraputicas, na
contramo dos movimentos sociais e de toda uma histria da luta antimanicomial no Brasil.
303
Cadernos HumanizaSUS
O cuidado em sade mental preconizado por uma Rede Ateno Psicossocial voltada para
pessoas com sofrimento mental e com necessidades decorrentes de lcool e drogas, que
incluem os novos dispositivos citados at aqui, caracteriza-se num primeiro momento por
uma tentativa de que estes dispositivos se instalem de acordo com a legislao vigente em
sade mental no Pas. A caracterizao desses dispositivos passar tambm pela capacidade
das redes locais de sade expandirem efetivamente sua capacidade de cuidado nesse
sentido e de produzirem Projetos Teraputicos Singulares potentes, com seus usurios, na
perspectiva da Reforma Psiquitrica brasileira.
As polticas pblicas sobre lcool e outras drogas configuram como cenrio vivo aquilo que
hoje est institudo e colocado como certo grau de conquista, e que, h poucas dcadas,
eram fonte instituinte de mudanas no cuidado s pessoas com sofrimento psquico. Este
cenrio se movimenta e dialoga com os atores que esto em cena e, ao narr-lo, de alguma
forma tambm atualizamos os debates passados, lembrando que o modo de ateno
psicossocial acontece na vida cotidiana dos servios de sade mental, no trabalho vivo
dirio de seus profissionais, usurios e familiares que produzem sade.
Importa tambm narrar essa rede, do ponto de vista de sua configurao de servios: o
atual Programa de Sade Mental apresenta-se por seus equipamentos configurados e
articulados, sua composio at o fim de 2011 era de um Caps II (Caps Ilha de Santa Maria);
um Caps ad (conhecido como Centro de Preveno e Tratamento de Toxicmanos CPTT);
304 e um Caps i voltado para as questes de sade mental na infncia e na adolescncia. No
Cadernos HumanizaSUS
diretriz da sade mental no municpio que as unidades acolham todas as pessoas que
necessitam de ateno em sade mental de seu territrio, exercendo o cuidado quando
possvel e compartilhando-o com os Caps nos casos mais complexos. Praticamente todas as
unidades so compostas por equipes mnimas de sade (mdicos, enfermeiros, tcnicos de
Enfermagem, agentes comunitrios de sade) e equipe ampliada (psiclogos, assistentes
sociais, farmacuticos, tcnicos esportivos, pediatras, fonoaudilogos). Essas equipes de
referncia (BRASIL, 2004), compostas dessa forma, procuram efetuar cuidados em sade
inclusive para as questes de sade mental. Mais que uma formatao burocrtica, a
inteno dessa lgica que as equipes das unidades conheam e tornem-se referncia para
usurios e familiares. Alm disso, ter as unidades de sade como referncia no cuidado aos
usurios da sade mental, lcool e outras drogas, possibilita a circulao destes usurios
pelos servios da rede de sade em geral e pelo territrio, e no s pelos servios de sade
mental, o que contribui no s com sua autonomia e insero, como tambm com a
produo de mudanas na cultura.
Como um dos avanos da rede, desde dezembro de 2011, dois dos trs Caps descritos
anteriormente a saber, o Caps da Ilha de Santa Maria e o Caps ad/CPTT passaram a
funcionar na modalidade de Caps III, ou seja, com funcionamento 24 horas e ampliao
na ateno a partir do dispositivo de acolhida noturna. O Caps ad III/CPTT conta com oito
leitos disponveis para acolhida do usurio que apresente indicao de acolhida noturna
em seu projeto teraputico singular, e o antigo Caps Ilha de Santa Maria, agora Caps III,
conta com cinco leitos para esse fim. Tratando-se dos primeiros Caps III do estado, os tcnicos
desses dois servios esto agitados, esperanosos e preocupados. Fonte dessa preocupao:
a equipe sabe que bancar uma acolhida noturna requer que se esteja muito bem
articulado com os fluxos de ateno urgncia e emergncia Servio de Atendimento
Mvel de Urgncia (Samu) , retaguarda em prontos-socorros e leitos em hospitais gerais,
sendo que essa retaguarda um dos grandes ns histricos locais, uma vez que esse nvel
de ateno no se encontra organizado no municpio, ainda apenas sob a responsabilidade
da Secretaria Estadual de Sade. Tal situao pe em xeque a proposta da ateno
integral que deve ser oferecida e facilitada com os Caps III, produzindo tensionamentos
na rede de cuidados. As tramas se acirram e as equipes tendem a se tornarem pouco
permeveis aos fluxos e aos movimentos de cada situao singular.
A rede de sade mental de Vitria enfrenta este momento lidando com a oferta de cuidado
intensivo nos Caps III, que recebem toda uma presso ao acolher e cuidar de usurios em
crise sem ter o respaldo de servios de urgncia que se fazem necessrios nos momentos
em que quadros crticos se apresentam.
305
Cadernos HumanizaSUS
Para alcanar o ponto de parceria que hoje temos entre as unidades de sade e os Caps, o
processo de apoio matricial em Sade Mental Ateno Bsica mostrou-se essencial. Este
matriciamento teve incio em meados de 2006, a partir da prpria discusso realizada
com os profissionais da rede sobre a importncia do cuidado e da ateno continuada em
sade mental em todos os dispositivos do municpio.
Em todas as regies e servios, a equipe da rea tcnica de sade mental tambm estava
envolvida, apoiando as aes e as equipes. Foram organizadas reunies regionais mensais,
coordenadas pela rea tcnica e com participao aberta a qualquer profissional que
atuasse em sade mental, ficando ao encargo de cada um se identificar e aderir ao convite
para participar das reunies. Tambm existiam as reunies gerais de sade mental que
reuniam profissionais e gestores de todos os servios, a partir de sua adeso. Essas reunies
se constituram em espaos coletivos para discusso, acompanhamento e superviso
de casos, e construo conjunta de projetos teraputicos, estratgias de cuidado e de
atuao no territrio. Diversas aes foram pactuadas nesses espaos e podemos destacar
as intervenes conjuntas com as famlias e as comunidades, as visitas domiciliares e os
atendimentos compartilhados em casos de maior complexidade, alm de orientao e de
superviso da medicao de manuteno pelos mdicos de famlia. As reunies tambm
se constituram como importante espao de educao permanente e de discusso de
conhecimentos tcnicos em assuntos especficos, visando incorporao destes para lidar com
casos de sade mental. Por fim, tais reunies tambm configuravam espaos de encontros
entre os profissionais, permitindo o contato direto e pessoal, o relato das angstias e das
alegrias vividas no trabalho e o compartilhamento de algumas experincias e situaes
inusitadas, inovadoras e exitosas, o que realimentava a todos diante das dificuldades e
tenses prprias da ateno em sade mental.
Houve grande envolvimento da maioria das equipes das unidades de sade, porm
devemos reconhecer que o processo teve desenvolvimento desigual nas diferentes regies
e servios, havendo algumas unidades bastante avanadas e outras em que o processo
ainda incipiente. Contudo, atualmente, estima-se que cada unidade de sade faa o
306
Cadernos HumanizaSUS
Em 2010, aps avaliao dos resultados, dos processos, das possibilidades e das dificuldades
de sustentao deste funcionamento, principalmente contingncias relacionadas
dificuldade de manuteno das equipes, estas equipes matriciais foram incorporadas aos
Caps, ficando destinado apenas a esses servios o papel de matriciador da Rede Bsica de
Sade, com o apoio da rea Tcnica de Sade Mental. Esta mudana gerou resistncias
e frustraes, mas tambm levou a avanos na ampliao da integrao dos Caps com
os demais servios da rede, possibilitando sua efetiva insero territorial.
Desde 2009, tem-se uma parceria e uma articulao com o governo estadual, quando
foram abertos oito leitos no hospital geral para internao de crianas e de adolescentes em
situaes graves ligadas ao uso de lcool e outras drogas. Em 2012, a Rodada propiciou
uma nova conquista, a saber a abertura de mais oito leitos, ampliando a capacidade de
acolhimento, de tratamento e de vida para estas crianas e adolescentes. Esses so os nicos
recursos de ateno hospitalar voltados para esta faixa etria no estado, destinando-se
desintoxicao de crianas e de adolescentes.
O Caps ad III do municpio tem trabalhado com a ateno em todas as faixas etrias, sendo
o trabalho com adultos atualmente 24 horas, dependendo do Projeto Teraputico Singular
do usurio, e com crianas e adolescentes de 16 as 20 horas. Tal situao se estabeleceu
em funo de articulaes com a Secretaria de Assistncia Social, nas quais ficou clara a
necessidade de criao de aes para infncia e adolescncia, principalmente daqueles que
viviam/vivem em situao de rua. A partir deste trabalho, a equipe de ateno s crianas
e aos adolescentes tambm iniciou atuao volante nos territrios da cidade em que o uso
de drogas na rua se fazia mais intenso, iniciando, desde 2009, mesmo sem financiamento
do Ministrio da Sade, uma atuao em uma lgica de Consultrio de Rua. At o final
de 2012, deve-se ampliar a ateno s crianas e aos adolescentes usurios de lcool e
drogas ou com outras questes geradores de vulnerabilidade com a inaugurao do Caps
ad no bairro So Pedro, voltado para essa faixa etria.
O municpio j tem desenvolvido, desde 2006, aes de reduo de danos por meio de
convnio com a Associao Capixaba de Reduo de Danos (Acard), a partir do qual so
desenvolvidas aes de campo com os usurios. Os recursos deste convnio so oriundos do
Programa de Ateno s DST/Aids, todavia as aes so desenvolvidas em uma parceria
que agrega a rea Tcnica de Sade Mental, o Caps ad/CPTT, a rea de DST/Aids e a Acard.
Hoje, uma das questes mais relevantes a serem trabalhadas para fortalecimento da rede
oferecida a construo de uma ateno efetiva por parte da Secretaria Estadual de Sade
(Sesa) no que se refere urgncia (Samu e PS) e aos leitos de retaguarda, pois este fato
torna vulnervel a rede de sade mental no acompanhamento e na garantia do cuidado
nos momentos agudos. No cotidiano dos servios de sade, as equipes locais muitas vezes
acompanham situaes de crise de difcil manejo, e sentem-se de mos atadas quando
precisam construir uma breve internao hospitalar aos casos.
foram encontradas situaes como adolescentes usurias de drogas grvidas, cerca de seis
pessoas com tuberculose (algumas tendo iniciado tratamento e outras j tendo iniciado e
abandonado), dois casos de usurios com sfilis, entre outras.
O projeto teria potencial para oferecer atendimento populao de rua por oito horas
dirias, preferencialmente nos perodos vespertino e noturno. Porm, devido a atual
restrio de recursos humanos, o funcionamento neste momento se restringe a um s
turno, no horrio vespertino, que no seria o mais adequado para centrar as aes na
rua, uma vez que o movimento nas ruas predominantemente noturno. Por outro lado,
no horrio da tarde que a equipe pode realizar as articulaes com a rede local de
sade e com os demais parceiros intersetoriais, atividade fundamental para garantir a
integralidade da ateno. Isso impede a transferncia do projeto para o perodo noturno.
Em resumo, se o projeto atuar por quatro horas dirias noite, no realizara durante
o dia as articulaes com a rede. Se permanecer atuando durante tarde, no atende
o principal pblico que realiza uso de drogas pelas ruas da cidade. Essa contradio no
projeto, vinha produzindo mal-estar tanto entre os membros da equipe que se veem
309
Cadernos HumanizaSUS
com baixa resolutividade nas aes tanto com a populao-alvo do projeto que esto
se organizando por meio do Movimento Nacional de Populao de Rua e cobrando da
administrao pblica da cidade aes mais efetivas por parte de diversas polticas sociais
para esse segmento, inclusive da sade.
Outro dispositivo que j est sendo implantado na rede local de Sade Mental a Casa
de Acolhimento Transitrio Infantojuvenil (CATij), tambm financiada ainda pelo Pead.
A CATij est em funcionamento desde agosto de 2012 e oferta dez vagas de acolhimento
para crianas e adolescentes. Os usurios que esto no espao so muito conhecidos da rede
local, j manejados de modo intersetorial pelo Caps ad III/CPTT da cidade, Creas, Hospital
dos Ferrovirios (Referncia de Leito Hospitalar) e tambm pelo prprio Consultrio na Rua.
No momento, com a expectativa de abertura do segundo Caps ad, que ser exclusivo para
as crianas e os adolescentes, a CATij ser uma extenso desse novo servio, permitindo a
oferta efetiva do cuidado integral e a construo de Projetos Teraputicos Singulares que
busquem a construo conjunta de projetos de vida e de novos modos de insero social.
A equipe do Caps So Pedro encontra-se em fase final de contratao e os profissionais
j esto se familiarizando com os usurios e a rotina da CATij.
Discusso
O que temos assistido neste cenrio miditico? Uma demonizao do crack e de seus
usurios. Melhor dizendo, fazem do crack o mal e dos usurios de crack, principalmente
aqueles que vivem e/ou circulam pelas ruas, as frgeis e perdidas vtimas do mal/crack.
Apresentados como vtimas, doentes ou zumbis, estes sujeitos so anulados em sua 311
Cadernos HumanizaSUS
Avaliamos que sua nova configurao, a rede de sade mental de Vitria agora
com o Caps ad III, o Consultrio na Rua e as Casas de Acolhimento Transitrio pode
proporcionar um cuidado que acompanhe e respeite os modos de circulao dos sujeitos
pelas ruas, sua histria e sua forma de construir sua vida e de habitar a cidade, sem levar
a uma formatao ou territorializao padro destes sujeitos. Porm, esta mesma rede
tambm pode vir a ser uma rede de captao de sujeitos voltada para a formatao de
sua subjetividade em modelos padro, serializados e despotencializados, assujeitados
sua suposta condio de zumbis a serem recuperados.
A utilizao desta nova rede que permite abordar, acolher, conhecer e oferecer abrigo
aos sujeitos que circulam pela cidade e que tm nas drogas uma das formas de alvio de
sua dor, s ser potente e antagnica s malhas do estado de dominao5 se os servios/
312
Cadernos HumanizaSUS
Este convite que Pelbart nos faz de circular neste interstcio dentro e fora demandaro das
equipes uma grande capacidade de circular livremente, acompanhando de certo modo os
movimentos da cidade e de seus habitantes marginais. A mesma capacidade de lidar com
a desterritorializao presente nestes, e que parece ser parte de sua potncia, ser exigida 6
Flix e eu construmos
tambm de quem cuida, de forma a se construir novos modos de cuidar. Alm disso, ser um conceito de que
gosto muito, o de
demandado ainda dessas equipes a capacidade de lidar com as presses de produo de desterritorializao. [...]
serialidade que em geral o que se espera dos equipamentos da sade pblica. precisamos, s vezes,
inventar uma palavra
brbara para dar conta
Nesse sentido, destacamos a importncia que passa a ter nessas prticas em construo de uma noo com
pretenso nova. A noo
a capacidade de lidar com as foras que incidem na produo de subjetividade, com pretenso nova
que no h territrio
principalmente aquelas mais ligadas a vivncias cotidianas que, em geral, negligenciamos sem um vetor de sada
do territrio, e no h
como se fossem um fundo difuso sobre o qual circulamos impunes. A prpria relao com sada do territrio, ou
a cidade ganha peso e passa a ser importante lembrar que A cidade nos habita. As seja, desterritorializao,
sem, ao mesmo tempo,
subjetividades so produzidas em relao, na concretude de suas ruas e edificaes, nas um esforo para se
reterritorializar em outra
subjetivaes tecidas nos encontros (NOGUEIRA; SILVA, 2008, ). parte (DELEUZE, 1994).
Referncias
BRASIL. Decreto n. 7.179, de 20 de maio de 2010a. Institui o Plano Integrado
de Enfrentamento ao Crack e outras Drogas, (PIEC), cria o seu Comit Gestor, e d
outras providncias. Disponvel em: <http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/_Ato2007-
2010/2010/Decreto/D7179.htm>. Acesso em: 10 nov. 2012.
CALLIGARIS, C. Nota sobre as cracolndias. [S.l: s.n], 2012. Disponvel em: <http://
avaranda.blogspot.com.br/2012/01/notas-sobre-cracolandia-contardo.html>. Acesso
em: 15 jul. 12.
DELEUZE, G. Polticas. In: DELEUZE, G.; PARNET, C. Dilogos. So Paulo: Escuta 1998.
315
Cadernos HumanizaSUS
316
Cadernos HumanizaSUS
O Atendimento
da Crise nos
Diversos Componentes da Rede de
Ateno Psicossocial em Natal/RN
1
Doutora em Sade
Mental/UFRJ. Professora
titular do Departamento
de Psicologia. Docente do
PPGPsi/UFRN. Bolsista de
Produtividade do CNPq.
E-mail: <magda@ufrnet.br>.
2
Doutora em Psicologia
Social/UFRN. Professora
adjunta do Departamento
de Psicologia/UFRN. E-mail: Resumo
<akarraes@gmail.com>
318
Cadernos HumanizaSUS
Introduo
Percurso Metodolgico
ENTREVISTAS
ETAPAS DA COLETA DE REALIZADAS
SERVIOS PESQUISADOS
DADOS
(n = 137)
1 Caps III, 27
ETAPA I (n = 63)
1 Caps II/Oeste 13
Servios da Raps
1 Caps ad/Norte 12
1 Caps ad/Leste 11
UPA Pajuara 12
ETAPA II (n = 41)
UPA Me Lusa 11
Rede de Pronto Atendimento
e Samu 12
UPA Satlite
Samu 6
320
Cadernos HumanizaSUS
As entrevistas foram realizadas nos servios de sade durante o ano de 2011 com todos
os profissionais que se dispuseram a participar da pesquisa, aps assinatura do Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido. No houve delimitao prvia de nmero e categoria
profissional. A estratgia foi visitar cada servio quantas vezes fossem necessrias para
atingir um maior nmero de participantes, contemplando os diferentes turnos deles.
Esses dados foram publicados recentemente pela revista The Lancet acerca da Sade no
Brasil. A Organizao Mundial da Sade (OMS), na 65a Assembleia Mundial de Sade
ocorrida em maio de 2012, reconheceu que, alm dos danos sade, h consequncias
sociais e econmicas de longo alcance e por isso recomendou aos estados-membros,
Importante destacar que a Poltica Nacional de Sade Mental vem trabalhando nos
ltimos anos com o conceito de leitos de ateno integral em sade mental, presentes em
hospitais gerais, Caps III, emergncias gerais e servios hospitalares de referncia para lcool
e drogas. Apesar desse fomento, existia at final de 2010 apenas 3.371 leitos psiquitricos
do SUS em hospitais gerais em um cenrio de reduo significativa de leitos em hospitais
psiquitricos, tal como no perodo de 2007 a 2010, quando se registrou uma reduo de
6.832 leitos psiquitricos no Pas (BRASIL, 2011). Dessa forma, a expanso do nmero de
leitos qualificados para a ateno sade mental em hospitais gerais foi considerada
insatisfatria em todo territrio nacional nos ltimos anos, alm do que a criao desses
leitos psiquitricos no Brasil no obedeceu a qualquer planejamento de cobertura
populacional (Pitta, 2011, p. 4581).
323
Cadernos HumanizaSUS
Tais fatos vm produzindo espaos lacunares na ateno ao usurio em crise, vazios para os
quais a principal resposta da Raps, especialmente em Natal, tem sido o encaminhamento
ao hospital psiquitrico. Em outras palavras, as dificuldades de fechamento de hospitais
psiquitricos no Pas devem-se, em grande parte, ineficincia de servios que deem
suporte crise. Assim, os manicmios continuam ocupando um lugar central em funo
da inexistncia desses dispositivos e tendo sua existncia justificada socialmente.
e assalariado (LOPES; LEAL, 2012). Ou seja, temos observado no Pas uma feminizao
do cuidado em sade, bem como o fato do trabalho assalariado constituir-se a principal
forma de insero de muitas categorias, entre as quais destacamos a Enfermagem e a
Psicologia, tradicionalmente femininas. Esses estudos tambm mostram que, pelo fato da
precariedade ter sempre estado associada ao trabalho feminino, nota-se que questes
como remunerao, condies de trabalho, entre outras, apresentam-se problemticas
quando se trata da sade pblica. Em funo disso, observa-se a busca por mais de um
vnculo de trabalho, de forma a garantir uma remunerao considerada justa e adequada
s necessidades. Quanto s instituies formadoras, o grande percentual de profissionais
egressos das instituies de ensino federais (n= 82) tais como Universidade Federal do Rio
Grande do Norte (UFRN), Universidade Federal da Paraba (UFPB) e Universidade Federal
de Campina Grande (UFCG), mas j se observa a presena de instituies privadas locais
como formadoras da mo de obra em sade no estado. Nota-se que muitos profissionais
apresentam formao ps-graduada em diferentes nveis.
a. Organizao da rede
UPA Pajuara
Pajuara
UPA Me Lusa
Me Lusa
UPA Satlite
Cidade Satlite
Samu
continua
325
Cadernos HumanizaSUS
concluso
Hospital Universitrio
Onofre Lopes (Huol)
Petrpolis
Hospital Pedro Bezerra
Santa Catarina Potengi
Hospital Monsenhor Tirol
Walfredo Gurgel
Tirol
Hospital Psiquitrico Dr.
Joo Machado (HJM)
Fonte: Autoria prpria.
Legendas:
Upas Caps HOSPITAIS GERAIS HOSPITAL PSIQUITRICO
Observando o mapa anterior possvel identificar, primeira vista, uma concentrao dos
componentes que compem a rede de atendimento da crise em uma rea determinada
da capital: a zona leste. Essa rea a menos populosa de Natal, a que apresenta melhores
condies de infraestrutura urbana, de transporte, de saneamento bsico, de ndices
epidemiolgicos, de servios de sade pblico e privados, ou seja, a que ocupada pelas
classes mdia-alta e alta de Natal. Isso tem consequncias importantes. Vejamos por qu.
A modelagem das Redes de Ateno Sade, segundo Mendes (2007), precisa levar
em considerao alguns elementos. Em primeiro lugar, deve-se ter clara a populao
usuria, em seguida os servios disponveis e, por fim, o modelo de ateno sade que
articula pessoas e equipamentos. Para esse autor necessrio utilizar variveis como perfil
demogrfico e epidemiolgico da populao para a definio do modelo de ateno e
para a estruturao das Redes de Ateno Sade.
Mesmo com a existncia de um hospital geral e uma UPA na zona norte, como veremos
adiante, esses servios no atendem situaes de crise como deveriam operar, redirecionando
os casos para o HJM. A funo de atendimento dos casos graves e das crises pelos Caps II
ainda no foi incorporada ou no h consenso sobre isso em muitos servios. Se as redes de
ateno sade so constitudas para produzir resultados bons sanitrios (ampliao do
acesso, qualidade, resolutividade, participao social etc.), funcionar de forma integrada,
de acordo com a situao demogrfica e epidemiolgica do territrio, nota-se que o
desenho em curso em Natal tem distores e vem produzindo resultados insatisfatrios.
claro que isso est diretamente relacionado ao cenrio poltico da gesto municipal
(2009-2012), especialmente, da Secretaria Municipal de Sade (SMS), que ao longo desses
anos no s no investiu na qualificao e na expanso da rede de sade local, bem como
327
Cadernos HumanizaSUS
No que diz respeito sade mental, sabemos que uma rede bem articulada, com
coordenao entre os servios e a garantia de continuidade de cuidados necessita de
integrao em todos os mbitos da sade, incluindo as atenes primria, secundria
e terciria e articulao com as redes de carter social, educativo, ocupacional, redes
de cuidado informais, grupos de autoajuda, envolvendo usurios, suas famlias e as
comunidades. S assim poderemos diminuir as referncias aos especialistas e hospitais
psiquitricos e superar o modo de ateno asilar, produtor de iatrogenia e excluso social,
medida que se tecem planos de cuidado que abarcam tanto a ateno ao portador de
transtornos mentais, quanto ao seu entorno familiar e social.
Foi nessa direo que o Ministrio da Sade, por meio da Portaria n 3.088, de 23 dezembro
de 2011, instituiu a Rede de Ateno Psicossocial (Raps) como parte integrante da Rede
de Ateno Sade do SUS, entendida como um conjunto de aes e servios de sade
articulados em nveis de complexidade crescente, desenvolvidos em uma regio de sade
que apresenta densidade tecnolgica de gesto e cuidado, com a finalidade de garantir
a integralidade da assistncia em uma perspectiva comunitria, territorial e longitudinal.
anunciado anteriormente, onde reside parte da populao que mais busca os servios de
sade. Para eles resta o atendimento na Unidade de Pronto Atendimento deste distrito e
o Hospital Psiquitrico. Alm disso, os casos de uso abusivo de lcool e outras drogas que
chegam ao Caps III so encaminhados para o Caps ad em funo do entendimento que
a competncia do servio diz respeito somente aos casos de transtornos mentais graves.
Nota-se, dessa forma, que h no Caps III uma restrio importante em relao demanda
que pode ser atendida, sendo esse um dos componentes mais estratgicos da Raps.
Niccio e Campos (2004) afirmam que a organizao da rede assistencial com alta taxa
de especialidade dos servios resulta na reafirmao do lugar do hospital psiquitrico
como necessrio no desempenho da funo de internao. Sendo assim, o que deveria se
configurar como uma rede psicossocial articulada, funciona como circuito psiquitrico, no
qual as instituies funcionam em esquema de complementaridade, dividindo suas funes
entre a ateno territorial (Caps) e a internao (hospital psiquitrico). Os autores concluem:
No h dvida que essa a realidade identificada em Natal. O lugar que a crise ocupa
na assistncia revela uma crise nela prpria no sentido de confrontar o limite de cada
servio em responder de forma resolutiva e eficiente a algo que demanda a criao de
uma complexidade de instrumentos e aes por parte das equipes (COSTA, 2007). Assim,
observamos que o Hospital Psiquitrico o ponto de ateno mais requisitado da rede.
Ele recebe casos oriundos de todos os outros servios, na maior parte das vezes por meio
do Samu. O Caps III, que deveria estar fortalecido nessa rede, ainda no tem conseguido
atender uma demanda considervel de casos de urgncia e produzir uma assistncia
diferenciada, com curta internao e continuidade de cuidados. Atuar como principal porta
de entrada para casos de crise e diminuir o nmero de internaes, iniciando um processo
paulatino de substituio do hospital psiquitrico, ainda no uma realidade no municpio
de Natal. O Caps III tem conseguido, no mximo, ser uma estrutura acoplada ao hospital
psiquitrico, diminuindo sua superlotao e, portanto, colaborando na disponibilizao
de vagas Convivem com a internao, sem substitu-la, e acabam por confirmar sua
necessidade (COSTA, 2007, p. 97).
Natal, mas pode ser identificada no Pas como um todo. Nessa direo, algumas linhas
esto em operao em nvel mundial, a fim de definir e de consensuar pautas de atuao
e responsabilidades de cada um dos pontos da rede de ateno que intervm no processo
e os mecanismos de coordenao entre eles, a fim de evitar a fragmentao do cuidado
e o desperdcio de recursos. Alm disso, nota-se um esforo em orientar as equipes quanto
ao acolhimento, ao transporte adequado, aos critrios de hospitalizao voluntria e
involuntria, aos procedimentos durante a internao, orientao para conteno
mecnica e farmacolgica, aos critrios de alta, orientao famlia durante e aps
episdio de crise e hospitalizao bem como direito dos usurios. Essas diretrizes combinadas
com a indicao das alternativas de recursos teraputicos e sociocomunitrios disponveis
no territrio do usurio, bem como orientaes em relao ao plano de continuidade de
cuidados, so estratgias para
Esse quadro preocupante. No bastassem as restries impostas pelo Caps III, o acolhimento
ofertado no Caps II est praticamente restrito ao encaminhamento. A equipe no possui
diretrizes teraputicas para atender a demanda de crise, nem a espontnea, nem a de
seus prprios usurios. Isso nos leva a questionar: esse servio est de fato produzindo
encaminhamento responsvel e resolutivo, conseguindo avaliar riscos e vulnerabilidades?
Est conseguindo acolher com responsabilizao j que sabemos que as portas de entrada
dos aparelhos de sade podem demandar a necessidade de um grupo especializado em
promover o primeiro contato do usurio com o servio, como pronto-socorro, ambulatrios
de especialidades, centros de sade etc. (BRASIL, 2004, p. 16). Isso significa que o
acolhimento como ato ou efeito de acolher implica, em suas vrias definies, uma ao
de aproximao, um estar com e perto de, ou seja, implica uma atitude de incluso.
No Samu, apesar de todas as dificuldades em termos das prticas em relao crise, nota-
se uma linha de ao mais definida e, portanto, uma clareza acerca do seu lugar na Raps.
Sua funo tem sido a de direcionar de forma adequada o usurio na rede, distribuindo
os casos entre os servios disponveis. Sem isso, toda a demanda do municpio iria para o
HP. O Samu faz a identificao da demanda, da rea onde se encontra o usurio, para
definir o servio mais prximo e adequado s necessidades, bem como realiza algumas
orientaes em termos de medicao e de cuidados domiciliares. Em outras palavras, o
Samu tem cumprido um papel fundamental nessa rede de ateno de atendimento da
crise, contribuindo para a articulao e definio de responsabilidades sanitrias de cada
ponto de ateno.
Em relao ao Caps III, servio estratgico de ateno crise 24 horas e nico em Natal,
atualmente conta dez leitos (podendo acolher at 12 usurios). Como referido anteriormente,
332
Cadernos HumanizaSUS
atende unicamente usurios do prprio servio, moradores dos distritos sanitrios sul e leste
e usurios do Caps Oeste. Em relao a esse servio observamos grande demanda no
acolhida por falta de suporte estrutural e tcnico; processo de trabalho e de gesto sem
definio clara das funes de cada um, sem coordenao e consenso quanto s formas de
interveno em relao crise; precariedade da rede de ateno que faz com que o Caps
III no d respostas satisfatrias e no consiga produzir uma ateno integral. A situao do
Caps III a mesma apontada por Costa (2007) em relao s experincias internacionais,
cujas propostas eram desarticuladas, no davam respostas satisfatrias s necessidades dos
usurios, com encaminhamento sistemtico dos casos porque no superavam o modelo
cultural de referncia ao hospital psiquitrico como recurso de recepo dos fracassos
dos servios comunitrios. Tal funcionamento acabava por manter a sustentao prtica,
tcnica e ideolgica do hospital (COSTA, 2007, p. 98).
Observa-se que, tanto nos casos dos hospitais gerais quanto das UPAs, o que j foi detectado
em outras realidades: o uso excessivo de medicao e a polifarmcia, a utilizao frequente
de procedimentos de conteno, sem critrio e monitorao, uma tendncia a limitar o
cuidado clnica da supresso de sintomas (Souza, 2012, p. 6), alm da falta de estrutura
fsica e de capacitao dos recursos humanos, os quais so os elementos problemticos que
impedem o acolhimento das situaes de crise de forma resolutiva e criao de novas
modelagens de continncia da crise, indicando a necessidade de reconfigurao da rede,
de formao permanente desses profissionais e de diviso de responsabilidades entre estes
servios e os de cunho substitutivo. Em outras palavras, apresentam pouca capacidade
de resposta em relao s demandas dos portadores de transtornos mentais e reafirmam
um lugar para o manicmio na Rede de Ateno Psicossocial.
Em relao ao hospital universitrio fica claro que, apesar de contar com leitos de ateno
integral em sade mental, continua funcionando na lgica das especialidades clnicas e
desenvolvendo um tipo de ateno no alinhada perspectiva de reconfigurao dos
hospitais gerais no contexto da Reforma Psiquitrica. Em Natal, os seis leitos existentes no
333
Cadernos HumanizaSUS
Hospital Universitrio (HU) no podem ser ocupados por usurios em crise, mas apenas
por aqueles que vm encaminhados de outro hospital com alguma enfermidade que exige
observao clnica. Por no consistir em porta de entrada para urgncias, todos os usurios
que buscam o HU e se enquadram no perfil de crise (transtorno e/ou uso de substncias)
so encaminhados para o hospital psiquitrico. Sendo assim, conforme relato do gestor do
servio, os leitos de ateno integral so destinados apenas a usurios eletivos, que possuem
algum tipo de comorbidade clnica associada ao transtorno mental, configurando-se em
um mecanismo de urgncia referenciada, isto , recebendo apenas usurios encaminhados
de outras unidades hospitalares.
Esse quadro indica que estamos na contramo do que vem sendo proposto pela PNSM.
Os hospitais gerais aparecem com os Caps III e unidades de emergncia, como dispositivos
fundamentais na composio da rede de atendimento da crise, responsveis, sobretudo,
pelo acolhimento noturno de usurios que demandam cuidado emergencial (Dias;
Gonalves; Delgado, 2010). Transformar os leitos de ateno integral em porta de
entrada para as urgncias e situaes de crise consiste em um mecanismo efetivo para a
garantia da acessibilidade, bem como tentativa de reverso do modelo asilar de ateno.
Essa funo no vem sendo cumprida pelo hospital universitrio de Natal.
Em ltima anlise, o HU no tem porta aberta crise, logo, no faz parte da rede de
suporte. Entretanto, o mais preocupante o fato de que no h problematizao por parte
dos gestores acerca do funcionamento desses leitos, muito menos proposies para mudana.
Sabemos que a tendncia mundial o investimento em unidades de hospitalizao
breve, focalizadas na crise aguda e em intervenes teraputicas intensivas a partir de
um diagnstico pluridimensional, e orientadas por recomendaes de atuao especficas
quanto conteno mecnica, farmacolgica etc. Essas unidades esto articuladas aos
demais componentes da Rede de Ateno Psicossocial para garantir a continuidade do
tratamento no ps-alta com adequado planejamento de utilizao dos recursos sanitrios
e sociais de acordo com as necessidades do usurio.
334
Cadernos HumanizaSUS
Esse quadro revela fatores de riscos associados ao processo assistencial local, tal como
indicado no Gua de Seguridaden la Atencin a Personascon Trastornos Mentales organizado
pela Consejera de Sanidad y Gerencia Regional de Salud de la Junta de Castilla y Leon,
na Espanha. A ausncia de protocolos especficos em termos de evaluacin general de
riesgos; recogida y traslado seguro de pacientes; garanta de derechos en la hospitalizacin;
evaluacin e intervencin en pacientes con riesgo de suicdio y autolesiones; atencin a
pacientes con riesgo de agitacin, heteroagresividad y/o comportamentos antisociales;
actuacin ante pacientes con riesgo de fuga; actuacin ante riesgo de accidentes/cadas;
consentimiento informado; actuacin ante pacientes con mala evolucin; observacin y
336
Cadernos HumanizaSUS
Os hospitais gerais, por sua vez, indicam como dificuldades a falta de recursos humanos
qualificados e de estrutura adequada capaz de prover condies de segurana e de
privacidade para os usurios, os tcnicos e os familiares acompanhantes. Tais fatores
comprometem as condies de segurana requeridas ao acolhimento, ao tratamento e
realizao dos procedimentos emergenciais de conteno.
Esses so exemplos claros daquilo que a literatura revela como fatores de risco associados
estrutura e ao funcionamento dos servios.
Esse quadro tende a minar as estratgias para o manejo da crise, dificultando a adequao
teraputica dos recursos clnicos disponveis s necessidades de cuidado dos usurios.
Conforme descritas por Vasconcelos (2003), tais necessidades no se limitam ateno
aos agravos psquicos decorrentes dos quadros de agudizao psiquitrica. Os profissionais
dos servios hospitalares precisam estar preparados para intervir nas vulnerabilidades
socioeconmicas das quais sofrem a grande maioria dos usurios. Alm delas, precisam saber
lidar com os conflitos de interesse e vnculos familiares patognicos, com as consequncias
iatrognicas dos longos perodos de internaes anteriores e ainda com as limitaes
cognitivas e comunicacionais induzidas pelo prprio transtorno mental e pelos efeitos
colaterais dos psicofrmacos.
Ou seja, o manejo teraputico das situaes de crise exige de seus operadores uma reviso
sistemtica dos enrijecidos saberes e fazeres tradicionais. O elevado e multiforme sofrimento,
as graves rupturas nos planos familiar e social e a irredutibilidade da experincia subjetiva a
qualquer categoria ou conjunto de sintomas, demonstram o quo complexa a situao de
crise e o quanto devem ser complexos os instrumentos e recursos para respond-la (COSTA,
2007). De fato, por ser uma ocorrncia imprevista de agravo sade, cuja intensidade
pode oferecer perigo ao usurio, urge uma assistncia imediata; todavia, configura-se
como um momento particularmente vulnervel, de intensa fragilidade subjetiva, onde as
condies de realidade se redistribuem de maneira brutal para o usurio, provocando-lhe
a fragmentao de seus sistemas de referncia (Ferigato; Campos; Ballarin, 2007).
Nesse sentido, uma qualificao contnua que englobasse toda essa complexidade no
entendimento e no manejo da crise seria de fundamental importncia, de modo a
contemplar estratgias de interveno eficazes. Do mesmo modo, a superviso pode
contribuir na orientao desse trabalho e tambm na escuta e na busca de manejo das
dificuldades enfrentadas pelos trabalhadores no atendimento da crise e no estabelecimento
de planos de seguimento e articulao com a rede de suporte. Quando no h uma poltica
efetiva que garanta superviso das equipes e da educao permanente, como acontece na
realidade investigada, observa-se uma fragilidade na consecuo dos princpios da Poltica
Nacional de Humanizao (BRASIL, 2004), a qual prev a educao permanente dos
profissionais da sade como ferramenta crucial no incremento da qualidade da assistncia,
imprescindvel no apenas pela qualificao e reciclagem profissional, mas do ponto de
340
Cadernos HumanizaSUS
Consideraes finais
342
Cadernos HumanizaSUS
Referncias
BRASIL. Ministrio da Sade. HumanizaSUS: acolhimento com avaliao e
classificao de risco: um paradigma tico-esttico no fazer em sade. Braslia, 2004.
Disponvel em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/acolhimento.pdf>. Acesso
em: 15 nov. 2012.
LUIZ, R. R.; BAHIA, L. Renda e insero profissional dos mdicos brasileiros aps
instituio do Sistema nico de Sade. Revista Sade Pblica, So Paulo,
v. 43, n. 4, ago. 2009. Disponvel em <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_
344 arttext&pid=S0034-89102009000400016&lng=pt&nrm=iso>. Acesso em: 16 set. 2012.
Cadernos HumanizaSUS
345
Cadernos HumanizaSUS
346
Cadernos HumanizaSUS
Deficincia
Intelectual e
Sade Mental:
Quando a
Fronteira Vira
Territrio 1
Resumo
Palavras-chave:
Deficincia intelectual. Sade mental. Diagnstico dual.
Poltica pblica.
348
Cadernos HumanizaSUS
Esses dois campos, deficincia intelectual (DI) e sade mental (SM), apesar de
compartilharem da mesma origem histrica, situados lado a lado na luta pela defesa dos
direitos humanos, com sua populao foco enclausurada pelos mesmos muros, acabaram
por seguir rumos prprios. A SM, constituda sob os preceitos da desinstitucionalizao e
da superao do modelo hospitalocntrico, vem se firmando por meio da Poltica Pblica
de Sade, a partir de importantes reformulaes no campo conceitual, clnico e tico-
poltico (AMARANTE, 2000) e viabilizando-se a partir de um aparato legal que orienta
a reorganizao de uma rede de servios4 sensveis a sua demanda clnica, que inclui, no
espectro de sua responsabilidade, aes de mbito comunitrio e social.
349
Cadernos HumanizaSUS
No Brasil, apesar do longo caminho percorrido, e talvez somente a partir dele, percebe-
se que ainda h muito a se construir na articulao de polticas intersetoriais no por
acaso, tema da IV Conferncia Nacional de Sade Mental de 2010. Para a sustentao de
processos efetivos de incluso social certamente urge a extrapolao do campo da sade
para superar alguns desafios: para alm dos Servios Residenciais Teraputicos, favorecer
que as pessoas com transtornos mentais graves consigam acessar a poltica pblica de
habitao; ampliar o acesso e a sustentao da permanncia nos espaos de educao
tanto das crianas, como de jovens e adultos; estabelecer parcerias efetivas com a rede de
servios socioassistenciais; ampliar iniciativas de gerao de renda e economia solidria,
bem como avaliar novas possibilidades de produzir a emancipao dos usurios e fomentar
relaes mais solidrias no trabalho; ampliar e resgatar o movimento de organizao de
usurios e famlias.
A rea da DI, portanto, constituiu-se a partir da luta das pessoas com deficincia, em
um esforo para superao do modelo mdico e na busca pela operacionalizao
de um modelo biopsicossocial, que considere as pessoas com deficincia dotadas de
capacidades e de incapacidades e da necessidade da proviso de apoios que garantam
sua participao social. Tal prerrogativa legitimada pela Conveno Internacional dos
Direitos das Pessoas com Deficincia (RESENDE; VITAL, 2008), que ganha no Brasil fora
de emenda constitucional.
A prtica cotidiana dos servios mobilizava a seguinte questo: ser que a separao
histrica entre as redes assistenciais em sade mental e em deficincia intelectual, acabou
por minimizar ou mesmo negligenciar necessidades de sade desta populao?
351
Cadernos HumanizaSUS
Como fizemos
Para Gadamer (1997) mais que uma metodologia, a hermenutica uma postura filosfica.
Um modo de construo de conhecimento que reconhece a historicidade do pesquisador
e o destaque do objeto de estudo a partir da fuso de horizontes passado-presente
na busca pelas respostas a questes atuais, no compreendidas. Nessa perspectiva, o
momento do destaque do objeto sem recorrer ao habitual recorte, poderia possibilitar
sua compreenso sem negar seu contexto de produo (CAMPO; FURTADO, 2006), alm
de conter seu prprio princpio de aplicao.
De acordo com o autor, as questes emergem de uma histria efeitual histria que faz
efeito no pesquisador histrico, a partir da qual o objeto se destaca e produz sentido a
partir de recorrer s tradies que se ocuparam de semelhantes questes. Encontramos,
portanto, no recurso s tradies a possibilidade de efetivao do crculo de compreenso
hermenutico, no qual pr-concepes podem ento ser revisitadas e o objeto destacado
no se distancia das suas condies de produo (CAMPOS; FURTADO, 2006).
2008). No obstante, mover-se por uma questo inicial, o retorno s tradies que se
preocuparam com questes semelhantes deveria, em nosso caso, portanto, considerar e
fazer dialogar as produes cientficas atuais, as construes de outros setores considerados
no cientficos e a experincia de quem cotidianamente se envolve com a temtica
em questo.
Sendo um dos eixos priorizados no curso realizado, o tema da DI foi tratado a partir da
metodologia proposta, incluindo atividade de imerso, que consistia na identificao
da rede de ateno s PCDI na regio de abrangncia dos servios, a visitao de uma
das instituies e a realizao de anlise crtica sobre a insero de PCDI nos Caps. Tal
atividade produziu um mapeamento preliminar acerca das instituies designadas para
atendimento, nas regies envolvidas no curso.
O mapeamento das instituies explicita uma oferta de servios composta em sua totalidade
por instituies de carter filantrpico e pouco variada. Dos 43 servios identificados em 28
cidades, 25 so Associaes de Pais e Amigos dos Excepcionais (Apae); 2 outras associaes
semelhantes, mas referentes ao autismo e sndrome de Down; 6 so escolas especializadas;
1 desenvolve exclusivamente aes para incluso no mercado formal de trabalho. As demais
se referem ao acolhimento institucional ou s instituies de longa permanncia, como no
caso da nica instituio pblica presente no mapeamento. 353
Cadernos HumanizaSUS
A descrio dos casos que chegam aos Caps evidencia que muitas das PCDI tm a
internao em hospitais psiquitricos como primeira oferta no campo da sade mental,
invertendo todo o histrico processo da Reforma Psiquitrica, onde a internao recurso
ltimo a ser acionado, e prioritariamente em hospitais gerais. Mais recentemente, alguns
referenciamentos derivam de encaminhamentos a partir dos Caps infantojuvenis.
Fez-se presente nestas discusses o fato de que muitos dos usurios que permanecem no
Caps, nos espaos de convvio, sem grandes investimentos para construo de Projetos
Teraputicos Singulares (PTS) (BRASIL, 2008), so pessoas com DI. Esta problematizao
no parece ser presente nos espaos de discusso da equipe. Da mesma forma, a condio
dual parece produzir nos servios estratgias ora confusas ora desresponsabilizadas: a
disponibilidade de ambas as redes, tanto para PCDI, quanto para as questes de SM, parece
354 fechar-se quando da ocorrncia dos dois fenmenos simultaneamente. Entre as situaes
Cadernos HumanizaSUS
J nos Caps, todos eles referncia para populao prioritariamente de adultos, mantm-se
a expectativa de que a parceria com as instituies para pessoas com DI reproduzissem
o j superado ciclo fisioterapia/terapia ocupacional/fonoaudiologia ao longo de toda a
vida, tecnologias que comumente compem as abordagens de estimulao precoce e,
posteriormente, empregadas diante de necessidades especficas.
Perspectivas
Inmeras dvidas puderam fazer transitar as questes sobre o que o Caps poderia ofertar
entre as tecnologias disponveis e as necessrias criaes para corresponder ao desconhecido,
alcanando certa possibilidade de refletir sobre o que as pessoas com DI poderiam oferecer
para a construo de seus prprios PTS. Revisitando as prticas psicossociais, muitos
profissionais puderam reconhecer que as abordagens s pessoas com DI se aproximam
dos pressupostos de uma clnica de domnio deles, operando para produzir ampliao
dos coeficientes de autonomia (CAMPOS; CAMPOS, 2006), com vistas incluso social.
A prpria funo dos Caps convocada s discusses em sua concepo de servio articulador
de redes de ateno em uma lgica substitutiva ao modelo asilar e sua dificuldade na
superao de tomar casos para si. Neste aspecto, a lacuna assistencial de servios de
referncia para DI, como tambm a articulao frgil entre SM e servios existentes,
aumentam a insegurana dos Caps em fazer diante das demandas, integralmente e
sem parceiros. Dessa forma, externa-se a preocupao de que o Caps no reproduza
cronificao, respondendo ao mandato social de encarcerar a diferena.
Referncias
BARROS, S.; BICHAFF, R. (Org.). Desafios para a desinstitucionalizao: censo
psicossocial dos moradores em hospitais psiquitricos do Estado de So Paulo/So
Paulo. So Paulo: FUNDAP, 2008.
357
Cadernos HumanizaSUS
MOSS, S. et al. Validity of the PAS-ADD for detecting psychiatric symptoms in adults
with learning disability: mental retardation. Social Psychiatry and Psychiatric
Epidemiology, Berlin, DE, v. 32, 344354, 1997.
358
Cadernos HumanizaSUS
SMILEY E. et al. Incidence and predictors of mental ill-health in adults with intellectual
disabilities. Prospective study. The British Journal of Psychiatry, London, v. 191,
p. 313-319, 2007.
359
Cadernos HumanizaSUS
Parte 3
Experincias
em Debate
Cadernos HumanizaSUS
Reportagem 2
Mobilizao e
Luta pelos
Direitos dos
Usurios
Mariella Oliveira
Reportagem 2
Cadernos HumanizaSUS
Um elo entre os usurios e os gestores para reivindicar melhorias e direitos dos usurios de
sade mental. Assim se define a Associao dos Usurios dos Servios de Sade Mental de
Pelotas/RS, dirigida e organizada apenas por usurios do municpio. E sem improvisos! A
associao tem estatuto, Cadastro Nacional da Pessoa Jurdica (CNPJ) e 120 scios, entre
usurios ligados aos Centros de Ateno Psicossocial (Caps) da cidade e seus familiares que,
quando podem, contribuem com uma mensalidade de R$ 2,00 para ajudar nos custos,
pagos tambm com a venda de botons, canetas e outros materiais revendidos na feira livre
da cidade, aos domingos, por seus associados. A ideia surgiu h 11 anos para reivindicar
os direitos dos usurios que, poca, sofriam com a falta de mdicos e medicamentos,
afirma o atual presidente da associao, o aposentado da Marinha do Rio de Janeiro Ivon
Fernandes Lopes. Ele buscou apoio no Caps Zona Norte em 2002 e de l pra c, foram 19
internaes, que no o impediram de terminar o segundo grau e hoje, cursar filosofia da
Universidade Federal de Pelotas. Sua filha, Paula Lopes, com outros familiares, apoia as
atividades da associao e reconhece que tinha preconceito de conviver com os usurios,
mas a partir da recuperao e da mobilizao dos companheiros do pai, ela aproximou-
-se do servio. O Caps fez com que ele se sentisse mais til, deu mais sentido vida, diz.
Entrar no Caps foi uma mudana radical e me fez lder na sade mental. Hoje tenho
vida prpria, amizades saudveis, uns ajudam os outros na nossa reintegrao social e
somos organizados, como movimento social, afirma Vanilda Silva, h oito anos no Caps
escola. A vida agitada dos participantes da associao inclui tambm eventos de dana,
participao em coral e no desfile das escolas de samba da cidade no carnaval de 2013,
no bloco integrao, sade, educao, formado por tcnicos e funcionrios das secretarias
de sade e da educao do municpio de Pelotas. Atualmente, a cidade possui oito Caps
(ad e i) e um Caps II, mas a associao luta ainda por mais leitos hospitalares, para que
possam se tratar sem ter que sair da cidade, que hoje possui apenas seis leitos no Hospital
Eduardo Cortez destinados a usurios de sade mental.
Orgulho louco
Outra iniciativa de mobilizao social no interior do Rio Grande do Sul tambm ganha
importncia nacional. A cidade de Alegrete, a 497 km da capital, realiza, h trs anos,
a Parada Gacha do Orgulho Louco, sempre em data prxima ao dia 10 de outubro,
quando se celebra o Dia Mundial de Sade Mental.
Esta parada foi criada por solicitao dos usurios de sade mental, que mesmo aps a
Reforma Psiquitrica sentiam muito preconceito da sociedade. As pessoas identificavam
o sofredor psquico como algum que deveria ser trancado, os Caps eram associados a algo
negativo e era fundamental trazer outros aspectos, como o da criatividade, solidariedade,
colocando as diferenas na rua, afirmou a vereadora e psicloga Judete Ferrari. E o que
no falta criatividade na programao, que contempla o conceito ampliado de rede de
sade, com feira de artesanato e de produtos coloniais produzidos nos servios de sade
mental, o Livro Livre, com distribuio de livros em lugares pblicos para que as pessoas
levem para casa, leiam e depois devolvam, o palco artstico-cultural para estimular a
produo de canto, dana, msica pelos usurios e tambm da rede ampliada.
Com crescimento exponencial, a primeira edio teve pblico de 3 mil pessoas, e ano
passado 5 mil. A expectativa para 2013 colocar 7 mil pessoas nas ruas de Alegrete, em
prol da sade mental. O desfile conta com mais de 70 instituies parceiras. Ano passado,
um concurso de fotos da parada via celulares premiou o melhor retrato da parada, por
voto popular, e boa parte das fotos inscritas estampam hoje postais, canecas, aventais
e outros suvenires da parada. E em 2012, a parada teve ainda um colorido especial
dado pelas cartolas produzidas em escolas e outras instituies parceiras na Oficina de
Chapeleiros Loucos. Desde que comeamos a parada, algo mudou. Os usurios se sentem
mais empoderados. Fizemos inclusive a formao para que possam coordenar os grupos de
ajuda mtua, que so espaos de troca de experincias entre os usurios de sade mental,
366
Cadernos HumanizaSUS
disse. Mas no so s os usurios que desfilam, pois h espao para todas as instituies
parceiras trazerem no s seus participantes, mas tambm produzirem um mascote que
simbolize a incluso dos usurios.
Mobilizados, uai!
No s de Rio Grande do Sul vive a mobilizao social em sade mental no Pas. O Frum
Mineiro de Sade Mental uma ONG que se rene mensalmente desde 1994 para lutar
pela extino da lgica manicomial e pelo resgate da cidadania dos usurios.
Participo do desfile porque um dia simblico, que representa nossa militncia cotidiana,
e possvel quebrar o preconceito na nossa cultura, que associa a loucura a aspectos
negativos. Ento, tendo como formato o carnaval, a fantasia, tambm faz pensar que
quem est na avenida no o usurio, familiar, tcnico, so militantes da sade mental,
afirma a usuria da rede Silvia Maria Soares Ferreira. Ela secretria da Associao dos
Usurios dos Servios de Sade Mental (Asussam), que tambm organiza a Marcha e existe
desde 1994 em defesa dos direitos dos portadores de sofrimento mensal. Duas vezes por ms,
seus participantes renem-se no Conselho Regional de Psicologia de Belo Horizonte/MG
para discutir a Poltica de Sade Mental e tambm a implantao da rede, organizando
e dando voz aos usurios, para que participem desse processo de mudana do modelo
assistencial. O associado tem como vnculo a sua participao nas reunies. Participar da
associao me fortalece na medida em que estou em grupo, perteno a um coletivo. Nas
lutas que fazemos juntos, os ganhos e o avano dessas polticas repercutem para todos
ns. A luta pela desconstruo de preconceitos, na defesa dos direitos e da cidadania
das pessoas e preciso tomar conscincia dos nossos direitos, afirma a psicloga. O atual
presidente da Asussam, Edmundo Veloso Caetano pretende resgatar as reunies itinerantes
da Associao, para que outros municpios participem.
Em 2006, o samba enredo da Marcha mineira de 18 de maio cantava tem doido aqui,
tem doido ali, tem doido ai..., em aluso ao fato de que todas as pessoas esto suscetveis
loucura. uma experincia pela qual cada um pode passar ao longo da vida. Ser
militante, ento, por que no?
369
Cadernos HumanizaSUS
370
Cadernos HumanizaSUS
A Arte
(En)Cena:
Humanizao & Loucura1
1
Este relato de experincia
foi originalmente
publicado no nmero
temtico da Revista Polise
Psique, Porto Alegre,
v. 2, 2012. Disponvel
em: <http://seer.ufrgs.
br/PolisePsique/article/
view/40328/25700>.
2
Psiclogo com mestrado Resumo
em Cincias Criminais
(PUC/RS). Professor e
coordenador do curso
de Psicologia do Centro O portal (En)Cena: a sade mental em movimento,
Universitrio Luterano de lanado em 18 de maio de 2011, idealizado pelos
Palmas Ceulp/Ulbra.
E-mail: <cgmramos@gmail. cursos de Psicologia, Comunicao Social e Sistemas
com>.
de Informao do Centro Universitrio Luterano de
3
Psicloga, graduada Palmas (Ceulp/Ulbra), tem por objetivo intervir na
em Publicidade e
Propaganda e em cultura e divulgar material referente ao campo da
Processamento de Sade, em especial, o da Sade Mental. Apesar de um
Dados com mestrado
em Comunicao e tema especfico, o portal abarca uma ampla gama de
Mercado (Facasper/SP).
Professora dos cursos de assuntos e de experincias, visto que dessa temtica
Comunicao Social e
de Psicologia do Centro se subentende um conhecimento transdisciplinar que
Universitrio Luterano de extrapola as disciplinas mais comumente a ela ligadas,
Palmas Ceulp/Ulbra.
E-mail: <irenides@gmail. abrindo espao para alm do campo da Sade. O (En)
com>.
Cena possui nove sees que estimulam produes que
4
Psiclogo com mestrado ultrapassem a ordem tcnico-acadmica, incluindo,
em Psicologia Social
(UFF/RJ) Professor do portanto, manifestaes artstico-culturais originadas
curso de Psicologia do
Centro Universitrio nos e relacionadas aos servios de sade. O portal
Luterano de Palmas <http://www.ulbra-to.br/encena> promove discusses
Ceulp/Ulbra. E-mail:
<jonatharospidenunes@ de relevncia social, fruto das prticas nas quais os
yahoo.com.br>.
colaboradores esto inseridos. O resultado traduz-se em
5
Psiquiatra com mestrado novos olhares e novas formas de pensar, de pesquisar,
em Psicologia (Unesp/ASSIS-
SP). Professor do curso de ensinar e de atuar no campo da Sade Mental que
de Psicologia do Centro fomentam a transversalidade, o protagonismo e a
Universitrio Luterano de
Palmas Ceulp/Ulbra. trplice incluso; princpios esses estruturantes da Poltica
E-mail: <mardonioparente@
gmail.com>. Nacional de Humanizao.
6
Psiclogo com mestrado Palavras-chave:
em Psicologia (Unesp/
ASSIS/SP). Professor do Arte. Cultura. Internet. Sade Mental. Poltica Nacional
curso de Psicologia do
Centro Universitrio de Humanizao.
Luterano de Palmas
Ceulp/Ulbra. E-mail:
<victormelo@yahoo.com.br>.
372
Cadernos HumanizaSUS
Introduo
O (En)Cena, alm de objetivar criar um espao para ser ocupado por essas produes,
objetiva tambm estimular as pessoas a transformarem suas prprias vivncias com a
loucura em produtos (escritos, imagticos e sonoros) que produzam movimento reflexivo,
tanto no campo das ideias, dos conceitos, quanto no campo das relaes que as pessoas
fazem com aquilo que, ainda sem maiores definies, chamamos aqui de loucura. Desse
modo, mais especificamente, o (En)Cena visa estimular os atores (pessoas que usam os
servios, profissionais e gestores) diretamente presentes nos servios pblicos de sade, em
especial os de sade mental, a transformarem suas vivncias nos j referidos produtos.
pertinente, a esta altura, deixar claro a que exatamente nos referimos quando usamos
dois termos especficos: produto (escrito, imagtico e sonoro) e loucura. Quanto ao
primeiro termo, cabe dizer que, de forma geral, o mundo constitudo por produtos escritos,
imagticos e sonoros que carregam consigo discursos. Dito de outra forma, tais produtos
no se resumem apenas ao que representam, mas tambm pressupem uma histria de
formao e, nas entrelinhas, uma comunicao de valores. Ademais, tais produtos, que
do continuidade a essa comunicao, quando presentes nas relaes, produzem formas
de as pessoas se relacionarem entre si e com o mundo. Dessa forma, entendemos que esta
concepo parte do pressuposto de que este produto no necessariamente possui um fim
em si mesmo, mas desdobra-se em mltiplas possibilidades de conexo com o mundo.
estatuto de Artigo cientfico. Deleuze e Guattari (1997, vol. 5) destacam dois tipos de
cincia: nmade e do Estado. Os autores enfatizam a diferena de formalizao entre
elas, enquanto a formalizao nmade a posteriori, constituda a partir do que o
pesquisador vai encontrando pelo caminho; as formalizaes da cincia do Estado so,
a priori, definidas antes do encontro do pesquisador com o campo de pesquisa, ou seja,
as regras so estabelecidas antes do processo de produo.
Assim sendo, o produto final carrega as marcas do processo pelo qual ele foi produzido,
pelo qual uma multiplicidade de elementos heterogneos se atravessa. Cada um
desses elementos, que aqui se chama de produto, tm, pois, sua histria pregressa
e em criao, o que nos leva a uma importante categoria para as cincias sociais e
para o paradigma que emergentemente vem questionando a produo atual do
conhecimento: a categoria processo.
375
Cadernos HumanizaSUS
Outro pressuposto do qual parte a presente escrita , portanto, o de que quando se fala
em loucura se est falando em processos e no de um resultado. Trata-se, contudo, de
um processo indefinido, que tentamos tornar racional, mas que em todas as definies,
seu carter de indefinio aparece como fundamento. No demonismo, a fonte das
manifestaes, mesmo que nomeada como demnio, tem como indefinida a forma de sua
atuao; na Nau dos Loucos tambm, nos leprosos romanos, no inconsciente psicanaltico
e no prprio conceito de doena fala-se de uma dimenso do homem para a qual no
chegam as palavras: uma dimenso indefinida, portanto. David Cooper traz-nos uma
bela viso a respeito do discurso louco quando afirma que A linguagem da loucura o
perptuo deslizar das palavras para actos at se chegar o momento em que a palavra
puro acto (COOPER, 1978, p. 19).
No se pode negar que a definio acima de dispositivo pode muito bem ser usada para
definir a psicose; pode tambm definir a produo artstica ou a produo filosfica do livre
pensar, da expresso aberta de opinies dissonantes que nos permite convergir, divergir,
misturar, nos aproximar e nos afastar. Esses processos: a psicose, a priso, a arte, a filosofia
e a liberdade de expresso foram historicamente ligados loucura, todos eles tratados
como tal, seja loucura ainda como manifestao transcendente, seja como manifestao
de doenas.
As oficinas teraputicas so um exemplo disso: por elas, aposta-se em uma vivncia tico-
esttica e poltica diferente da vivncia vertical entre so-louco, por meio da expresso
376 artstica, partindo da ideia de que a arte e a loucura conseguem se comunicar mais
Cadernos HumanizaSUS
377
Cadernos HumanizaSUS
As trs apostas
Para concluir e tentar arrematar esse tanto de ideias concatenadas, seguiremos o texto
na defesa de trs teses, a seguir escritas:
seja pela fala, pela arte, pelo corpo, um meio teraputico essencial para lidar com o
sofrimento ligado loucura. Contudo, o fato de publicizar, tornar pblico, refora o carter
de atividade da expresso, pois ela passa a ser comentada, o que lhe permite protagonizar
uma maior expresso poltica, que pode se tornar pblica; todas elas, as expresses, miradas
existncia, prpria e coletiva. Todos ns nos relacionamos com a polis, mesmo em silncio.
A Reforma Psiquitrica tem se preocupado em criar novas formas de lidar com a loucura.
Nesse sentido, tem apostado na modificao daquilo que se v; o que se v, ao olhar-se
para o sofrimento mental, no um conjunto de sintomas, mas, antes, um processo de
vida. Encarar a loucura como processo de vida pressupor que, em tal vivncia, h um
tanto de coisas, ainda no faladas, ainda no vistas, que so atravessadas ao mesmo
tempo em que constroem uma tica, afetos, economias e sociabilidades. Entendemos que
o (En)Cena pode operar na dissoluo das concepes de loucura, normalidade, doena
mental, tratamento etc; entre outras concepes que permeiam a sociedade e as polticas
pblicas na sade, em especial na sade mental, possibilitando uma nova estratificao,
ou seja, criando pontes por meio das quais o intituinte se torne institudo.
Consideraes finais
Visto como um dispositivo, pela prpria ideia que o originou, o (En)Cena tem provocado
movimentos instituintes de carter interdisciplinar. Tais movimentos tm provocado
mudanas, tanto no plano das relaes daqueles que se propem a colaborar com o portal
quanto em um plano de ordem mais acadmica e terica. por tal motivo que se pode
afirmar que o (En)Cena transversalizado pela interdisciplinaridade em pelo menos duas
dimenses: em uma dimenso propriamente epistemolgica e em uma outra dimenso
que se diria de ordem vivencial e prtica.
ocorriam oficinas diversas e redes de dormir eram atadas sob rvores para quem quisesse
nelas deitar. A dimenso vivencial e pessoal fundamental para que a interdisciplinaridade
expanda seus efeitos para alm dos textos acadmicos e dos debates epistemolgicos, j
que ela [...] no se efetiva por meio de princpios ou de intenes genricas desenvolvidas
em textos de pesquisadores bem-intencionados (FURTADO, 2007, p. 247).
Referncias
AGAMBEN, G. O que contemporneo? E outros ensaios. Traduo Vinicius
Honesko. Chapec: Argos, 2009.
______; GUATTARI, F. Mil plats: capitalismo e esquizofrenia. Rio de Janeiro: Ed. 34,
1995. (Ditos e escritos, v. 2).
______; ______. Mil plats: capitalismo e esquizofrenia. Rio de Janeiro: Ed. 34, 1997.
(Ditos e escritos, v. 5).
382
Cadernos HumanizaSUS
Poltica Nacional de
Humanizao
e a Articulao da Rede de Sade
Mental:
A Experincia
do Municpio de
Fernandpolis/SP
1
Psicloga, coordenadora
do Caps 2 Fernandpolis.
E-mail: <alinebaccarim@
uol.com.br>.
2
Psicloga, coordenadora
do Caps 2 Fernandpolis.
E-mail: <alinebaccarim@
uol.com.br>.
Resumo
3
Psiquiatra do Caps 2 Este texto o relato da experincia de articulao do
Fernandpolis. E-mail: Centro de Ateno Psicossocial (Caps) II do municpio
<amandacas@uol.com.br>.
de Fernandpolis com a Ateno Bsica a partir do
dispositivo apoio matricial. Ele descreve o processo de
4
Psiclogo, mestrando trabalho realizado pelos trabalhadores do Caps II, de
em Psicologia pela Unesp Fernandpolis, em parceria com a Poltica Nacional de
de Assis, consultor da
Poltica Nacional de Humanizao (PNH) do Sistema nico de Sade (SUS)
Humanizao no Estado
de So Paulo. E-mail: do Ministrio da Sade para debater e implementar
<apoio.pedroivo@gmail.
com>. o matriciamento em Sade Mental na Rede de
Ateno Bsica do municpio. Analisa e conceitua
os desdobramentos que resultaram do processo,
5
Psicloga/psicanalista, como a criao de diversas parcerias institucionais, a
consultora da Poltica
Nacional de Humanizao articulao da Rede, as discusses sobre os princpios
no Estado de So Paulo). e as propostas da Reforma Psiquitrica em curso no
E-mail: <smchebli@superig.
com.br>. Brasil, a experimentao da cogesto nos diversos
coletivos que foram se criando, as possibilidades e os
limites de avano.
Palavras-chave:
384
Cadernos HumanizaSUS
psiquitrica (de onde foram tiradas vrias propostas), a criao do Sistema nico de 7
Termo utilizado pelos analisadores
Sade (SUS) e a incorporao de setores da prpria populao (usurios e familiares) na institucionais, ao se referirem a
uma experincia ou ao que
construo de um projeto comum, alm da eleio por eleies diretas, em So Paulo, de introduz em uma instituio um
dispositivo criador/inovador que
governos progressistas e populares, tanto no mbito estadual5 como no municipal,6 o que visa potencializar a vida diante da
despotencializao da estrutura
possibilitou aes instituintes7 no campo da Sade Mental e da Sade como um todo. burocrtica institucional.
Segundo Luzio:
Esta proposta clnica rompe com o modelo que tem a doena como erro, distrbio,
cujo tratamento seria a pura remisso de sintomas, por intermdio de prticas morais,
mecanicistas, homogeneizadoras e burocratizadas.
Onocko Campos e Gama (2008) apontam que esta Poltica se mostra eficaz em relao
aos portadores de Transtorno Mental Severo e Persistente, por meio dos equipamentos
substitutivos, dos programas de transferncias de renda e de moradias protegidas,
constituindo-se em uma rede de proteo, de tratamento e de reinsero social, porm ele
no acontece com as demandas menos graves, mostrando a fragilidade e a necessidade
de articulao de uma rede assistencial mais consistente e abrangente, destacando a
dificuldade de integrao da rede Caps e a Ateno Bsica (CAMPOS; GAMA, 2008, p. 223).
386
Cadernos HumanizaSUS
A Poltica de Sade Mental conseguiu produzir aes e dar respostas a uma parte
significativa da demanda, porm se mostra insuficiente para outras demandas, tambm
importantes, que muitas vezes entram pela ateno bsica, mas no so acolhidas. Este
no acolhimento produto de vrios fatores ligados a uma no escuta aos determinantes
socioeconmicos e questes ligadas subjetividade contempornea que, por sua vez,
so consequncias da forma como esto organizados os servios e que tipo de demanda
induzem, at a capacidade dos profissionais envolvidos nesta tarefa (CAMPOS; GAMA,
2008, p. 227).
Entre estes dispositivos est o de Equipes de Referncia e Apoio Matricial. O presente texto
o relato de uma experincia de articulao da Poltica Nacional de Humanizao com a
Poltica de Sade Mental, a partir do processo de articulao entre o Caps II Fernandpolis
e equipamentos da Ateno Bsica a partir do Dispositivo Apoio Matricial.
O Municpio de Fernandpolis
Duas questes foram essenciais para que o Coletivo de Consultores, ao analisar a demanda,
fizesse um parecer favorvel ida de dois consultores para o municpio para conversar sobre
a encomenda, identificar a(s) demanda(s) e pactuar o apoio/oferta. A primeira questo
estava relacionada ao fato de ser uma entrada em um dispositivo de Sade Mental, pois
neste momento, no Ministrio, estas duas polticas estavam ensaiando uma articulao,
alm de, como exposto anteriormente, o tema sade mental estar no centro de muitas
questes envolvendo a sade pblica, como por exemplo as aes em relao ao uso do
crack. Outra questo de, o Municpio de Fernandpolis, ser sede do Colegiado de Gesto
Regional cujos servios so referncia para mais 11 municpios, apostando que uma ao
num servio de referncia deste municpio, no caso o Caps II de Fernandpolis, poderia
desdobrar-se em aes de amplitude regional, ou seja, a partir de uma entrada localizada
num equipamento especfico seria possvel acessar toda uma rede de servios de sade.
389
Cadernos HumanizaSUS
A partir dessa roda de conversa foram pactuadas algumas aes que poderiam ser
desenvolvidas conjuntamente nas prximas visitas. Primeiramente, discutimos as formas de
acionar as Unidades de Sade da Famlia. Foi pensado inicialmente em fazer uma oficina
com todas as equipes de Sade da Famlia apresentando a PNH, suas diretrizes e seus
dispositivos destacando o apoio matricial e a construo da rede, convidando as equipes
que estiverem interessadas a participar deste processo. Porm, ficou encaminhado que neste
primeiro momento o Caps iniciaria a partir de um projeto-piloto com trs equipes (USF
Cecap, USF Brasilndia e USF Paulista) j parceiras. A equipe do Caps comprometeu-se
em escrever um projeto de apoio matricial para oficializar a proposta.
Quinze dias aps nosso encontro foi elaborado o projeto Implantao do Apoio Matricial
em Sade Mental no Municpio de Fernandpolis.
Entretanto, nesses encontros emergiram outras demandas, alm do apoio ao Caps para
articular a rede de servios. Os trabalhadores da equipe explicitaram vrias angstias
em relao ao trabalho na sade mental, demandando espaos de conversa sobre seu
trabalho. Surge a necessidade de fortalecer a equipe enquanto coletivo (produtor de sade
ou doena). Percebemos nestes encontros que eles tambm reproduziam na sua clnica
a lgica do especialismo, muito centrada na Psiquiatria como interlocutor privilegiado
do paciente.
No fim do ano de 2011, as unidades contempladas pelo projeto-piloto, pelo Caps II e pelos
coordenadores de cursos universitrios da cidade de Fernandpolis reuniram-se para
realizar um balano geral do processo e estabelecer novos objetivos. Houve a percepo por
parte dos trabalhadores das USFs presentes, de uma mudana em termos da abordagem
ao sujeito com sofrimento mental e uma maior facilidade de compreenso das demandas
de cada sujeito, percebem a necessidade do reconhecimento das situaes cotidianas que
podem levar ao adoecimento psquico, mas se deparam com a falta de perspectivas de
abordagem de tais situaes devido deficincia da rede em suprir atendimento em
Psicologia, tais como grupos comunitrios e outras intervenes. poca, duas das unidades
participantes haviam implementado grupos de atividades fsicas ou manuais com seus
usurios. Tais unidades observaram uma diminuio do nmero de encaminhamentos para
Psiquiatria e uma maior agilidade na atuao em parceria com o Caps II no acolhimento
dos casos graves.
Durante o ano de 2012, o projeto de apoio matricial continuou por meio da manuteno
de visitas regulares dos profissionais do Caps s unidades piloto matriciadas. As visitas
so realizadas dentro das possibilidades de conciliao de cargas horrias e demanda
de servio dos profissionais do Caps e das unidades piloto, aproximadamente a cada seis
semanas em cada unidade, com a presena da psiquiatra e da coordenadora do Caps II,
alm de um terceiro profissional de nvel universitrio (USF Paulista: Psicloga; USF Cecap:
enfermeiro; USF Brasilandia: Terapeuta Ocupacional). Durante as visitas os profissionais
da USF apresentam casos para discusso clnica, articulam e debatem visitas domiciliares
conjuntas ou consulta mdica conjunta entre os profissionais da USF e matriciadores.
As reunies contam com a presena dos mdicos das unidades matriciadas, enfermeiro,
estudantes de Medicina e alguns ACS.
394
Cadernos HumanizaSUS
As equipes observaram avanos e benefcios para a maioria dos usurios que tiveram seus
casos discutidos entre os servios. Alm das aes realizadas localmente foram realizados
inmeros encaminhamentos para atendimentos psicolgicos e em grupo para pacientes em
sofrimento psquico. Houve a tentativa de implementao de atendimentos em Terapia
Familiar nas unidades em parceria com o curso de Psicologia da Fundao Educacional
de Fernandpolis, no entanto, as unidades relataram grande resistncia por parte das
famlias e tal iniciativa foi descontinuada devido baixa adeso dos usurios.
Porm, h outros elementos analticos que devemos levar em considerao para colocar
em questo no somente o processo de implantao do apoio matricial, mas tambm
a dinmica de funcionamento do prprio espao coletivo. Estes espaos coletivos tm
por objetivo criar espaos de poder compartilhado a partir da promoo de encontros
entre distintos sujeitos envolvidos com a produo da ateno sade, sejam internos
(trabalhadores e gestores) e externos (usurios), destinados comunicao (escuta e
circulao de informaes sobre desejos, interesses e aspectos da realidade), elaborao
(anlise da escuta e das informaes) e tomada de deciso (prioridades, projetos e
contratos) (CAMPOS, 2000).
A produo destes espaos um grande desafio. Isso porque fazer roda e desencadear
espaos de cogesto no simplesmente instituir um lugar no espao e no tempo para se
reunir, este pode ser o primeiro passo, mas um de muitos investimentos e enfrentamentos
que a articulao e a sustentao dos espaos de cogesto convoca.
Em relao aos outros elementos analticos que devemos considerar quando o que est
em questo so os efeitos e os desdobramentos de processos de apoio, Bertussi (2010) e
Oliveira (2011) apresentam importantes contribuies.
Estes planos de anlise desenvolvidos por Bertussi (2010), principalmente os trs primeiros,
afirmam o modo processual e inventivo do fazer apoio. Quando coloca o conceito de
devir como primeiro plano de anlise para enfatizar que apoiar no seguir modelos
nem mesmo se fixar a atingir um objetivo prefixado, por mais que seja necessrio s vezes
delimitar um objetivo para a interveno. O que importa no apoio produzir processos,
instabilizar constantemente os institudos produzindo zonas de indiscernibilidade, de
indiferenciao. Para isso, os espaos do apoio devem produzir encontros que provoquem
estranhamentos, rudos, tenses, conflitos para que, a partir destes, possam se deslocar os
pensamentos abrindo o grupo para a possibilidade de inveno, criao de novas prticas,
novos modos de fazer e de relacionar-se com o cotidiano e suas questes: espao intercessor.
Desta maneira, o apoio deve afirmar seu modo rizomtico de estar e de conectar-se na
multiplicidade de fluxos que atravessam os espaos intercessores, produzindo agenciamentos
e abrindo-se para o ilimitado, ou seja, o devir. Para tanto, o apoiador deve ter acesso a
ferramentas que possibilitem produzir anlise micropolticas, abrindo-se para o campo
396
Cadernos HumanizaSUS
das foras que atravessam os servios, escapando da anlise produzida apenas a partir
das linhas molares.
A contribuio que Oliveira (2011) nos traz est relacionada com a definio de alguns
princpios para a constituio do apoio matricial.9 O primeiro princpio diz respeito ao
processo de definio do objeto de interveno do apoio matricial, enquanto o segundo
princpio est relacionado com a discusso do conceito de necessidade.
em mutao (OLIVEIRA, 2011, p. 113). Oliveira (2011) afirma o apoio matricial como um
dispositivo antiespecialismo e produtor de inteligncia coletiva. Isto muito importante,
pois, ao analisar a experincia do apoio matricial, precisamos ficar atentos at que ponto
este dispositivo est afirmando novas relaes de saber-poder entre os atores institucionais
que habitam o cotidiano dos servios de sade, alterando jogos de foras dos diagramas
de poder, ou pelo contrrio, refora relaes verticais de poder-saber, reafirmando as
prticas do especialismo.
Campos (2003) contribui com este campo de anlise ao delimitar o lugar institucional do
apoio: lugar de poder institucional, lugar de suposto saber; e ao mesmo tempo, um lugar
de paridade (suposta horizontalidade) no coletivo (OLIVEIRA, 2011).
398
Cadernos HumanizaSUS
Referncias
AMARANTE, P. Manicmio e loucura no final do sculo e do milnio. In: FERNANDES,
M. I. A. Fim de sculo: Ainda Manicmios? So Paulo: IPUSP, 1999.
______. Ministrio da Sade. Sade mental em dados 10, Braslia, v. 7, n. 10, mar.
2012.
CAMPOS, R. O.; GAMA, C. Sade mental na ateno bsica. In: CAMPOS, G. W.;
GERRERO, A. V. P. (Org.). Manual de prticas de ateno bsica: sade ampliada
e compartilhada. So Paulo: HUCITEC, 2008.
______. Devir apoiador: uma cartografia da funo apoio. 2011. 168 f. Tese
(Doutorado em Sade Coletiva) Faculdade de Cincias Mdicas, Universidade
Estadual de Campinas, Campinas, 2011.
400
Cadernos HumanizaSUS
Formao-interveno
como Dispositivo de Apoio
Rede de Ateno Psicossocial na
Regio Metropolitana de
Porto Alegre 1
Carolina Eidelwein2
Cadernos HumanizaSUS
1
Esta uma verso
ampliada e revisada do
artigo A poltica nacional
de humanizao e o
desenrolar do fio da
esperana equilibrista
publicado na revista Polis
e Psique, Porto Alegre,
v. 2, n. 2, 2012. Disponvel Resumo
em: <http://seer.ufrgs.
br/PolisePsique/issue/
view/2098>. O presente artigo analisa uma experincia de
apoio institucional proposta no mbito do curso de
Especializao em Humanizao da Ateno e Gesto
2
Psicloga na SES- do Sistema nico de Sade (SUS) no Estado do Rio
RS, especialista em
Humanizao da Gesto e Grande do Sul. Reflete sobre a criao de condies
Ateno do SUS (UFRGS),
mestre em Psicologia para a insero de dispositivos da Poltica Nacional
Social e Institucional de Humanizao (PNH) do Ministrio da Sade
(UFRGS), integrante do
grupo Intervires pesquisa- em um servio de Sade Mental, a partir de uma
interveno em polticas
pblicas, sade mental e pesquisa-interveno fundamentada pelo arcabouo
cuidado em rede. E-mail:
<caroleidelwein@yahoo. terico-metodolgico da PNH. Relaciona o modelo de
com.br>. ateno psicossocial com a poltica de humanizao,
particularmente com sua diretriz da cogesto,
referendando o argumento de que a capilarizao
da PNH passa necessariamente pela constituio de
grupalidades e pelo trabalho em redes.
Palavras-chave:
Humanizao. Educao em sade. Cogesto. Sade
mental. Apoio institucional.
402
Cadernos HumanizaSUS
Introduo
A interveno aqui discutida teve seu foco delimitado a partir do mapeamento do cenrio
a organizao do servio e da rede municipal de sade onde este se insere e do rumo
tomado pelos acontecimentos durante o processo do curso. Antes de realizarmos a opo
pelo trabalho com um dispositivo especfico, entre os dispositivos ofertados pela PNH,
deparamo-nos com a necessidade de criar condies para que a equipe do servio em que
nos inserimos como apoiadora pudesse se colocar como protagonista de seus processos de
trabalho. Avaliamos que o trabalho seria eminentemente micropoltico, tendo a diretriz
da cogesto como norteadora da interveno.
Buscamos refletir sobre a criao dessas condies para uma possvel oferta de dispositivos
da PNH a esse servio de Sade Mental, ao relacionar o modelo de ateno psicossocial
com a poltica de humanizao. Partimos da ideia de que estas condies passariam
necessariamente pela constituio de grupalidades e pelo trabalho em redes que tambm
so pontos fundamentais para a desinstitucionalizao da loucura. Entendemos que a
funo do apoio institucional tem a potencialidade de colocar na roda esse debate.
Adentrando o cenrio
A lgica que permeava aquela gesto e a ateno, medida que ambas se encontram
em um regime de inseparabilidade era predominantemente instrumental, baseada no
modelo biomdico, fundamentada em uma moral assptica que desconsiderava os sujeitos
envolvidos no processo de produo de sade tanto os usurios quanto os trabalhadores
do SUS no municpio.
404
Cadernos HumanizaSUS
Esse servio, onde teve lugar nossa interveno, vinha passando por um processo gradativo
de democratizao das relaes, com o favorecimento da anlise dos processos de trabalho e
da construo de um modo de cuidar a partir do modelo psicossocial. Esse processo tomava
corpo principalmente nas reunies da equipe de profissionais, que ocorriam semanalmente
por meio de rodas onde eram discutidos os casos clnicos, os processos de trabalho e tambm
as questes administrativas. Avaliamos que alguns dos movimentos aqui apontados j
estavam em curso no cenrio da interveno e foram catalisados a partir do processo do
apoio institucional, outros foram disparados no decorrer do percurso.
Mesmo partindo desses espaos potentes de trabalho, sempre que envolviam a instncia
ampliada de gesto, as pactuaes propostas pela equipe chegavam a um esvaziamento.
A passagem do plano micro ao plano macropoltico apresentava-se enrijecida. Os processos
decisrios ficavam estagnados e a governabilidade dos servios de sade mental do
municpio era precria, medida que os atores envolvidos nesse processo de produo
de sade encontravam-se paralisados ante a postura distante e pouco flexvel do gestor
municipal de sade.
Nos escritos que seguem, trataremos do relato de nosso percurso pela interveno proposta
no curso de especializao. No desenrolar do processo colocaremos em anlise nossa
implicao com a PNH, inserida no movimento da Reforma Psiquitrica brasileira; a funo
apoio institucional na construo de nosso Plano de Interveno; o processo de avaliao e
de monitoramento da interveno a partir da PNH; a reconfigurao de nossa proposta;
o trabalho em redes e a organizao de um Seminrio de Humanizao, pela Unidade
de Produo do curso. So alguns pontos que consideramos fundamentais dentro dessa
experincia de apoio institucional desencadeada via PNH.
O desenrolar do processo
E para que ocorram mudanas no modelo de ateno, preciso que tambm se faam
mudanas no modelo de gesto, conforme estabelece o Documento Base da Poltica
Nacional de Humanizao (BRASIL, 2008a, p. 8). Nesse contexto de produo da PNH,
Barros e Passos (2005a, p. 391) apontam que a humanizao se trata de uma estratgia de
interferncia nas prticas de sade levando em conta que sujeitos sociais, atores concretos
e engajados em prticas locais, quando mobilizados, so capazes de, coletivamente,
transformar realidades transformando-se a si prprios neste mesmo processo. Os autores
apostam no exerccio de um modo coletivo e cogestivo de produo de sade e de sujeitos
implicados nesta produo.
mundo que tende a nos atrair e capturar. Todavia, os autores ponderam que, apesar dessa
tendncia interiorizao, h na mquina do Estado um fora que insiste e que nomeado
por eles como plano do coletivo. Trata-se do espao em que a poltica se consolida como
experincia pblica ou respblica.
nesse fora do Estado, nesse plano do coletivo no qual a sade se apresenta como uma
questo pblica que a aposta na humanizao das prticas de sade impe, para
os autores supracitados, que a relao entre Estado e poltica pblica seja repensada.
Referem que, no momento em que esses dois termos no so mais tomados como
coincidentes, quando o domnio do Estado e o do pblico no mais se justapem, no
se pode aceitar como dada a relao entre eles. Se o pblico diz respeito experincia
concreta dos coletivos, ele est em um plano diferente daquele do Estado como figura da
transcendncia moderna. O plano do pblico aquele construdo a partir das experincias
de cada homem. Assim, humanizar as prticas de ateno e de gesto em sade levar
em conta a humanidade como fora coletiva que impulsiona e direciona o movimento
das polticas pblicas (BARROS; PASSOS, 2005b).
por esse motivo que Barros e Passos lembram que da poltica de governo poltica
pblica no h uma passagem fcil e garantida vide o contexto sempre atual de disputa
entre saberes-poderes no plano da sade mental, lugar de onde falamos. Apontam que
construir polticas pblicas na mquina do Estado exige todo um trabalho de conexo com
as foras do coletivo, com os movimentos sociais, com as prticas concretas no cotidiano
dos servios de sade (BARROS; PASSOS, 2005a, p. 391). Este trabalho de conexo se faz
imprescindvel quando nos deparamos com o fato de que no basta que haja uma gesto
municipal engajada aos princpios do SUS, preciso que o trabalho concreto no territrio
seja sustentado ao longo do tempo pelos coletivos para que a poltica de governo se
transmute em poltica pblica, poltica de todos. As alteraes da experincia coletiva
que garantem o sentido pblico das polticas que tambm atravessam o Estado. A PNH
props-se a operar neste limite entre a mquina do Estado e o plano coletivo, apostando
que as polticas pblicas devem prevalecer na orientao das aes governamentais.
Reis, Marazina e Gallo (2004) apontam que o campo da Sade Mental antecipou o
movimento mais geral de humanizao na Sade, tendo abrigado uma das primeiras e
mais radicais manifestaes em prol da humanizao no setor dentro do Sistema de Sade
por meio da luta antimanicomial pelo fato de ali vicejarem as condies mais deletrias,
mais desumanas no campo da Sade, afetando e brutalizando a todos, clientes internos
e externos (REIS; MARAZINA; GALLO, 2004, p. 39).
A funo apoio institucional constitui-se como ferramenta para a atualizao das diretrizes
da PNH em agenciamentos coletivos concretos. Conforme Campos (2007), a funo apoio
resultante da ao de sujeitos que atravessam o processo de trabalho de coletivos,
ajudando-os nas tarefas de qualificar suas ofertas clnicas e de sade pblica, de um lado,
e ampliar o grau de grupalidade, de outro lado. Alm disso, pode ser entendido como uma
tarefa com o propsito de ajudar as equipes a se constiturem em novas relaes de poder,
mais democrticas, conformadoras de novos modos de subjetivao, o que permitiria a
ampliao de sua capacidade operativa, ela mesma afirmativa de uma nova grupalidade
(PASCHE, 2007). Assim, entendemos a funo apoio como ferramenta privilegiada para
a sustentao de prticas cogeridas.
Santos-Filho (2008) destaca que a avaliao deve ser realizada de modo a refletir a
complexidade e a especificidade dos processos de interveno. Para ele, a avaliao deve
ser investida como dispositivo da PNH, valorizando no somente os resultados dos processos,
mas o prprio processo/movimento [em sua potncia participativa e ampliada] (SANTOS-
FILHO, 2008, p. 2). Assim, o autor alerta que preciso escapar do risco de apreend-los
[os dispositivos] em uma perspectiva burocrtica de implantao/estruturao e de
sua aferio.
E foi a partir dos encontros da UP que pudemos formular o entendimento de que ainda
no era possvel que o Colegiado Gestor da Sade Mental tivesse legitimidade, pois sequer
os servios possuam coordenadores autorizados e legitimados. Existiam alguns passos
anteriores ao Colegiado Gestor, no que dizia respeito visibilidade do Departamento
de Sade Mental dentro da Secretaria de Sade e conformao de uma Poltica de
Sade Mental.
Nesse cenrio, a questo fundamental com que nos deparvamos expressa por Campos
(1998, p. 864) Como combinar democratizao institucional com capacidade operacional
411
Cadernos HumanizaSUS
Entendemos que o movimento da roda tenha estagnado, de certa forma, pela ausncia
da necessria institucionalidade da gesto da Sade Mental, consequncia do excesso de
controle na autoritria gesto da Secretaria de Sade. O monitoramento e a avaliao
dos processos de produo de sade eram prticas inexistentes no municpio. O campo da
4
A PNH apresenta-se Sade Mental sequer tinha visibilidade dentro da Secretaria, na medida em que os dados
como uma poltica
construda a partir de referentes ateno prestada no eram transformados em informaes, o que emperrava
experincias concretas
desenvolvidas em todo o inclusive o faturamento dos servios.
territrio nacional, as quais
consistem no chamado
SUS que d certo. Aqui, Essa realidade apontava para o predomnio de uma lgica manicomial na gesto da
levantamos certas prticas
presentes no cenrio em Sade e, por consequncia, da sade mental do municpio. Sabemos que a reproduo de
estudo que, ao contrrio modos altamente verticalizados de gerir o trabalho expropria os sujeitos envolvidos, sejam
disso, contribuem para a
precarizao do SUS. trabalhadores ou usurios, de seus saberes e de seu poder contratual (KINOSHITA, 1996).
412
Cadernos HumanizaSUS
Todavia essa aposta como a prpria palavra denota no se deu sem investimento ou sem
expectativas. Ento a experincia do esmorecimento do movimento da roda trouxe certa
frustrao. Frustrao que tambm deu lugar compreenso de que o esmorecimento
se deu porque o movimento no tinha a necessria sustentao em termos de condies
objetivas para a gesto participativa. Tratava-se de mais um analisador do cenrio, em
relao ao processo de trabalho da equipe e do contexto em que ele estava inserido.
Assim, o trabalho passou por uma reconfigurao tendo como foco o plano micropoltico.
Nesse momento foi possvel o entendimento de que era preciso aguardar o tempo da equipe,
fazendo o exerccio de sustentar o trabalho sem tantas expectativas, acompanhando seu
movimento, traduzindo e fazendo devolues sobre seu processo oportunamente at o
surgimento das demandas do grupo, considerando a dimenso dos limites da funo-apoio,
ainda que exercida por um par e sem quaisquer contratualizaes. Passamos a levantar
questionamentos sobre como produzir uma zona comum, como contagiar para o trabalho
em rede, como produzir sade onde estava instaurada a doena.
Nesse sentido que foram sendo ampliados os espaos de construo coletiva entre os
profissionais. Alm de buscarmos a corresponsabilizao pelos atendimentos por parte da
equipe do Caps, iniciamos um processo de abertura para o dilogo com outros servios
que em algum momento atendiam os mesmos usurios. Tornou-se possvel agendarmos
atendimentos conjuntos nas comunidades, acompanharmos o paciente quando
hospitalizado, trabalharmos na lgica da corresponsabilizao pelo cuidado. Ocorreram
movimentos importantes no cenrio, que foram movimentos parciais. Nem toda equipe
tinha o mesmo entendimento sobre os modos de fazer clnica naquele contexto e nem
toda a equipe trabalhava de forma homognea. Naquele coletivo de trabalho, cada
profissional sentia-se convocado de maneira diferente do outro. Cada vez mais os pacientes
tambm foram chamados a participar das decises e dos debates sobre a organizao do
413
Cadernos HumanizaSUS
servio. Com isso, os gestores passaram a ser demandados, de alguma forma, a estarem
mais atentos para as questes da sade mental do municpio (EIDELWEIN, 2010).
Foram disparados processos de tomada de decises no coletivo no que dizia respeito clnica
que queramos produzir o que dava lugar discusso e opo da equipe pelo modelo
psicossocial. A partir das discusses de casos em reunies tornou-se possvel identificar alguns
momentos importantes para a construo coletiva de um modo de cuidar. Passamos a
perceber a a existncia de uma potente linha de fuga.
Tratar cada caso em sua singularidade exige esforos tericos e prticos importantes,
medida que os procedimentos no mais esto dados de antemo. Apesar dessa exigncia,
foi possvel que houvesse no servio uma toro nesse sentido. Pouco a pouco as indicaes
clnicas foram deixando de ser genricas e passaram a ter fundamentao em uma histria
de vida, em recursos sociais, familiares, da rede de servios e na vinculao com o Caps.
E, com isso, a palavra foi conquistando o estatuto de recurso teraputico, a ser construdo
na prpria experincia.
414
Cadernos HumanizaSUS
Essa experincia veio reforar nossa opo pelo trabalho micropoltico, medida que lanou
um foco de luz sobre o cenrio, explicitando que a construo de uma poltica pblica
somente pode ter lugar com efetiva participao dos envolvidos.
Consideraes finais
No que diz respeito gesto do trabalho, foi possvel problematizar alguns pontos
gradativamente. Existiam entraves polticos-institucionais importantes, relacionados
gesto tcnica e administrativa, nos quais esbarravam as decises da equipe de
trabalhadores do Caps II. A se manifestava uma lgica totalitria/manicomial, a partir
da qual as questes da sade mental no ultrapassavam as paredes do servio, que
se encontrava isolado do restante da rede de sade. Nesse ponto, a clnica encontrava
obstculos decisivos diante da precariedade das condies de trabalho.
Referncias
ALMEIDA, F. L.; LOPES, F. C. O equilibrista. 11. ed. So Paulo: tica, 2004.
416
Cadernos HumanizaSUS
______; ______. A humanizao como dimenso pblica das polticas de sade. Cincia
& Sade Coletiva, Rio de Janeiro, v. 10, n. 3, p. 561-571, 2005b.
MOURA, A. H. et al. Anlise do trabalho institucional nas equipes dos distritos sanitrios
e no hospital Mrio Gatti de Campinas. In: CAMPOS, G.W.S. Sade Paidia. So
Paulo: Hucitec, 2003, p.167-185.
418
Cadernos HumanizaSUS
A Experincia da
Rede de Ateno
Psicossocial de
Aracaju:
Rede e Coletivos como
Produtores de
Sade e de Vida1
1
Texto indito produzido
para os cadernos
HumanizaSUS , nmero 5.
Sem conflito de interesses.
2
Psicloga, mestre em Resumo
Sade Coletiva (UFBA),
Grupo Gestor da Reaps
da SMS Aracaju, E-mail: O artigo apresenta a experincia da Rede de Ateno
<smabarbosa@hotmail.
com>. Psicossocial (Reaps) em Aracaju, sua composio,
princpios norteadores, funcionamento, diretrizes de
cuidado e modelo de gesto, salientando sua ntima
3
Psicloga, Grupo Gestor articulao com a Poltica Nacional de Humanizao
da Reaps da SMS Aracaju,
E-mail: <karinacunhapsi@ (PNH), e do seu uso como poltica transversal e potente
gmail.com>. mtodo de trabalho para ateno e gesto do SUS
na garantia do cuidado integral em sade mental,
lcool e outras drogas. Nesse percurso, as experincias
4
Enfermeira, Grupo enfatizam o investimento no aquecimento das redes
Gestor da Reaps da SMS
Aracaju, E-mail: <anap. e empoderamento dos coletivos, rompendo com a
candido@yahoo.com.br>.
fragmentao das prticas, submetida lgica das
especialidades e imersa na cultura e na economia
no contemporneo. A efetivao do cuidado, nesta
5
Psicloga, Grupo Gestor
da Reaps da SMS Aracaju, perspectiva, especialmente num campo to desafiador
E-mail: <taisaandrade@
gmail.com>. como este que ainda luta pelos direitos sociais
e cidadania para todos afirma-se como aposta
permanente para os trabalhadores, gestores e usurios
na produo de sade e afirmao da vida.
Palavras-chave:
Reforma Psiquitrica. Rede de Ateno Psicossocial.
Poltica de humanizao.
420
Cadernos HumanizaSUS
421
422
Quadro 1 Linha do Tempo do Processo de Formulao da Poltica de Sade Mental em Aracaju
Perodo
Novo
Cadernos HumanizaSUS
Governo
Municipal
Movimentos de 2000
grupos da Luta Eleies
Diagnstico
Antimanicomial PMA
de Transio
Explicativo
de Gesto na
SMS
Plano
Municipal de
Sade Proposta de
implantao 2010 I
VII
Projeto do modelo de Conferncia
Portarias do Conferncia
Sade Todo assistncia SM Municipal
MS Municipal de
Dia de Sade
Sade
Normativo
Portarias do MS Mental
Lei Federal (Caps)
MS/GM n
10.216
continua
concluso
Perodo
Implantao
do Caps i
Implantao de
Vida
Caps:
Eleio de 2006
1) II David
delegados Implantao
1997 Capistrano
Colegiado usurios de de 4 mdulos
Fechamento Filho Reduo de
Gestor da SM para o de RT
do HP Adauto 2000 leitos SUS nos
SMS CMS
Botelho Implantao 2) III Liberdade HP privados
Caps I
Realizao
2006 Arthur Bispo 3) AD Implantao
de Concurso 2008
Estratgico
Fechamento do do Rosrio Primavera de mais 3
Colegiado Pblico na Implantao
HP Dr Garcia Ref. SM
Gestor da SM SMS do Caps III
Moreno Apoio Matricial
Jael Patrcio
com as UBS
Emergncia de Lima
Psiquitrica
Assistncia em
no Hosp. So
SM na ATB
Jos (Urg Cl e
Mental)
Relatrio de
Antes de Gesto Relatrio de
2000 Gesto
assistncia Contratao
em SM: Relatrio de Consultoria Relatrio de Investimento
HPs e Gesto Externa para Gesto em EP
ambulatrio SM para os
para todo o profissionais
Ttico-Operacional
Estado Assistncia de sade
Farmacutica
Fonte: BARBOSA, 2012, p. 52.
Cadernos HumanizaSUS
423
Cadernos HumanizaSUS
Pode-se constatar que, desde 2002, o municpio de Aracaju vem conquistando destaque
no cenrio nacional no quesito capacidade instalada de dispositivos em rede substitutiva,
indicando uma tima cobertura assistencial (segundo indicador de cobertura do Ministrio
da Sade): so trs Caps III, um Caps ad III, um Caps ad/infantojuvenil e um Caps i
(infantil). Dispe-se de 4 Residncias Teraputicas (RT) e 16 agentes de Reduo de Danos
atuando diretamente no territrio. Alm disso, conta-se com uma urgncia psiquitrica,
servio hospitalar de referncia em sade mental, Samu, referncias ambulatoriais de
sade mental, equipes de Sade da Famlia, leitos em hospital universitrio e Unidades
de Pronto Atendimento.
Apontaremos mais frente como as demais redes assistenciais da SMS Aracaju se organizam
enquanto ponto de ateno em sade, a fim de garantir o cuidado integral em sade
mental. Ressalte-se que essa discusso foi e tem sido um desafio para a gesto da Reaps:
garantir o cuidado em sade mental em todos os servios de sade do SUS Aracaju, uma
vez que essa agenda, de modo geral, no prioridade para outros gestores e reas tcnicas
de sade (BARBOSA, 2012). Sem dvida, o cenrio nacional, ao propor novas diretrizes
para a sade, favorece e provoca mudanas e disputas nas polticas municipais e estaduais.
Exemplo disso o Decreto Presidencial n 7.508, de 28 de junho de 2011: ao atualizar novas
424
Cadernos HumanizaSUS
diretrizes para o Sistema nico de Sade abre possibilidades concretas e tensiona para
que mudanas ocorram em municpios e estados entre estas a necessidade de incluir a
Ateno Psicossocial como um dos eixos para instituio das Regies de Sade, em termos
de aes e servios.
Em Sade Coletiva, e especialmente em Sade Mental, condio sine qua non que
o trabalho do profissional seja realizado em suas funes de Ncleo e Campo. Essa
necessidade tem se afirmado no cotidiano dos nossos servios demonstrando a condio
de resolutividade dos casos por meio de trabalho em equipe interdisciplinar. Nesse sentido,
entende-se que o Ncleo demarcaria a identidade de uma rea de saber e de prtica
profissional e o campo, um espao de limites imprecisos onde cada disciplina ou profisso
buscaria em outras um apoio para cumprir suas tarefas tericas e prticas (CAMPOS, 2000).
Esta questo envolve diretamente a conformao dos servios e equipes. Garantir atuao
plena dos trabalhadores de modo a garantir a produo de sade e a defesa da vida das
pessoas. Conformao dos diversos ncleos de saberes profissionais na perspectiva de um
trabalho interdisciplinar para o cuidado integral do sujeito. No entanto, sabemos que para
se produzir esse cuidado em qualquer servio de sade, com eficcia e maior resolutividade
e, especialmente, em Caps, preciso que aes sejam realizadas por todos que compem
a equipe, e que as ofertas contemplem atividades de ncleo e campo, harmonicamente.
Deste modo, a partir da experincia como gestores dessa Rede, destacamos a necessidade
de afirmar e recontratualizar concepes, dispositivos e aes de cuidado do cotidiano de
trabalhadores de sade, especialmente de sade mental, para que se efetivem e fortaleam
uma clnica antimanicomial. Os dispositivos apresentados a seguir foram escritos, discutidos e
pactuados coletivamente, em roda com gestores e trabalhadores, a fim de que seja mantido
o compromisso de seu cumprimento. No se trata de apresentar novidades conceituais ou
metodolgicas, mas apresentar concepes com fundamentao terica e experimentaes
de eixos que so considerados inegociveis para a implementao dessa clnica.
426
Cadernos HumanizaSUS
Acolhimento
O acolhimento realizado nos Caps de Aracaju busca efetivar dupla funo, como diretriz
e dispositivo: que seja tanto uma postura profissional diferenciada, receptiva e, nesse
sentido, cabe a todo e qualquer profissional em todo momento; mas tambm que seja uma
unidade produtiva do servio, constituindo o primeiro espao para a recepo adequada
do usurio, garantindo sua escuta, registro de informaes sobre sua histria de vida,
compartilhamento de desejos, planos, primeira aproximao com o servio, produo de
sentido para o cuidado e outros.
Nesse sentido, Aracaju pioneira dessa prtica. Para alm dos Caps, vale ressaltar que 9
O Projeto Sade Todo
Dia foi o projeto de sade
esse dispositivo foi implantado no SUS Aracaju como porta de entrada do sistema, nas para a cidade de Aracaju
organizado pelo ento
Unidades Bsicas de Sade, desde 2002, com o Projeto Sade Todo Dia9 com perspectiva secretrio de Sade com
de estratificao de risco (este acontece, tambm, desde a implantao dos Caps, recebendo vigncia no perodo de
2001 a 2004. O mesmo
todo usurio que chega e avaliando qual servio adequado ao cuidado: se no prprio tambm transformou esse
projeto em sua tese de
Caps, pela Estratgia de Sade da Famlia (ESF), pela Referncia em Sade Mental etc.) doutorado e foi publicada.
Ver Santos (2006).
(SANTOS, 2006).
Assim, cada Caps III responsvel por referenciar e ser referncia de uma determinada
quantidade de USF, enquanto os Caps ad III, o Caps ad infantojuvenil e o Caps i
atendem demanda de todo o municpio. O AM surge, ento, como ferramenta para
427
Cadernos HumanizaSUS
Alm das USFs, tem-se experimentado AM com conselhos tutelares, escolas, rgos
da Justia, Centro de Referncia de Assistncia Social (Cras); em verdade, toda ao
pedaggica, com a inteno de troca de saberes e de prticas, a fim de produzir
corresponsabilizao e ampliao do cuidado ao usurio que devero ser exercidas
enquanto formas de aes diversas.
Nesse sentido, apostando que a Ateno Bsica prioritria na articulao das Redes
Assistenciais do SUS Aracaju, em 2007 criou-se o Ncleo de Apoio ao Cuidado em Sade
Mental na Ateno Bsica (NACSMAB) na conformao do modelo de gesto da Reaps.
A aposta era que, em nvel de gesto, se pudesse garantir a sade mental na agenda da
Ateno Bsica; para tanto, diversas aes foram mapeadas: reduzir as dificuldades do
profissional da ESF; receber as equipes dos Caps; qualificar o AM j existente, entre outros.
Mesmo com dificuldades atuais acerca do entendimento de que sade mental tambm
sade, vem-se produzindo, com o gestor, a necessidade de que a prpria Rede de Ateno
Primria mantivesse ativa essa agenda em sua rede; assim, no incio de 2012, a SMS Aracaju
passou a contar com um gestor tcnico na Ateno Bsica, respondendo como Referncia
em Sade Mental da Reap. Nesse pouco tempo, h diversos resultados exitosos, uma vez
que o dilogo desburocratiza o processo e esse gestor assume a responsabilidade de garantir
a agenda, pautar em outros espaos coletivos de gesto a prioridade e as necessidades da
sade mental na Ateno Bsica, produzir o enfrentamento com as ESFs sobre o cuidado
428 compartilhado etc.
Cadernos HumanizaSUS
Trabalho em equipe
Sabe-se que o trabalho das miniequipes (equipes de referncia) favorece que os usurios
formem laos afetivos com mais de um tcnico e, tanto o usurio como o tcnico, evite
a prpria cronicidade da relao, pois ao serem questionados por outras concepes so
tambm convocados a ir alm de seu ncleo profissional (BRASIL, 2007).
Assim, os Caps contam com reunio de equipe semanal (espao coletivo de encontro que
favorece a construo e a avaliao do processo de trabalho, com capacidade de discutir
sobre gesto e assistncia do servio) e reunies de miniequipe (aprofundamento de casos
que compe a rea de cada equipe de referncia). Alm disso, mensalmente, os servios
organizam-se para trabalhar o dia inteiro, denominado dia da educao permanente,
com temtica discutida e deliberada pelo grupo, que pode ser: aprofundar algum tema
teoricamente, realizar oficinas, grupos de estudo, dinmicas, vivncias e outros. Outro
aspecto importante que, anualmente, os servios organizam coletivamente seu prprio
Planejamento de Aes.
429
Cadernos HumanizaSUS
No Manual dos Caps, elaborado pelo MS (BRASIL, 2004), o TR definido como aquele que
tem como responsabilidade o monitoramento do usurio, o PTS, o contato com a famlia
e a avaliao das metas traadas no projeto, em articulao com a equipe do servio.
A experincia local aponta que este dispositivo tem sido subutilizado, mesmo com o
reconhecimento coletivo de que se trata de um melhor funcionamento do servio e do
acompanhamento mais adequado para/com o usurio; de modo geral, apresentam-se
tenses diversas, com enfoque para a questo ncleo e campo. Logo, muitos profissionais,
principalmente de formao do nvel tcnico, demonstram grande resistncia em exercer
esse papel, muitas vezes por um olhar distorcido da atuao ou por acreditar no terem
habilidades tcnicas para tal.
A visita domiciliar (VD) uma forma de ateno em Sade Coletiva voltada para o
atendimento ao sujeito, famlia ou coletividade que prestada nos domiclios ou nos
diversos recursos sociais locais. Assim, esse dispositivo reconhecido como potente recurso
teraputico, uma vez que amplia os modos de olhar para o sujeito, por meio de suas
relaes, o territrio que habita e circula, possibilitando-nos perspectiva e condio de
aes mais integrais para os usurios (BRASIL, 2003).
Cuidar no territrio tem sido uma experincia bastante fomentada como princpio da
Poltica Municipal de Sade Mental. Esse dispositivo pode e deve ser desenvolvido por
qualquer profissional, conforme a necessidade de cada usurio, mas preferencialmente
realizado ou agenciado pelo TR. As visitas so muitas vezes reforadas com a participao
de profissionais da USF, visando compartilhar responsabilidades e aproveitar o vnculo
estabelecido com esta equipe.
430
Cadernos HumanizaSUS
Acolhimento noturno
Aracaju tem atualmente quatro Caps III em seu municpio, sendo que a capital do menor 10
Outra disputa foi com
estado da Federao. Esse dado revela que alm da conquista pelo dispositivo, tem-se o Conselho Regional
de Enfermagem, uma
grande responsabilidade pelas respostas que lhes so pertinentes: enfrentar radicalmente vez que, respeitando
as internaes em hospitais psiquitricos, sustentar a crise no territrio e cuidar dos casos a Portaria MS/GM
n 336/2002, no
mais difceis (crnicos, graves, alta dependncia e baixa autonomia) (BRASIL, 2004). contvamos com o
enfermeiro 24 horas por
dia, mas sim o enfermeiro
Nessa direo, Aracaju conta com capacidade instalada tambm nesse quesito: total de supervisor para a noite
e fim de semana. Em
24 camas para subsidiar as necessidades de pernoite dos usurios muncipes, com equipe 2012, houve a ampliao
da contratao desse
de Enfermagem (um enfermeiro e trs auxiliares de Enfermagem) de suporte nos turnos profissional, garantindo
da noite, fins de semana e feriados.10 a cobertura 24 horas nos
Caps III.
431
Cadernos HumanizaSUS
Nascida das inquietaes do Coletivo Gestor, em 2011 a Roda Reaps figura como mais
uma aposta na subverso dos modos de fazer gesto. Esse Coletivo assumiu a tarefa de
transformao da lgica de domesticao dos corpos trabalhadores-gestores, tentando
garantir uma participao mais efetiva na produo dos seus fazeres, entendida como
a prpria produo de sade no trabalho produo de vida para si e para os outros:
aquilo que a PNH chama de cogesto (ANDRADE, 2011).
432
Cadernos HumanizaSUS
Grupos de trabalho
Outro modo de exercer a cogesto o funcionamento dos Grupos de Trabalho (GT). Estes
tm como objetivo o compartilhamento de saberes e de prticas e o debate sobre aspectos
especficos de interesse, com fins de propor a elaborao de instrumentos, de diretrizes ou
de projetos que favoream a melhoria do trabalho realizado na Reaps.
Intersetorialidade
Atualmente, esto sendo abertas outras frentes importantes nesse mbito, includo as
discusses e o estabelecimento de parcerias institucionais (Fundao Municipal de Formao
para o Trabalho Fundat e Empresa Brasileira de Pesquisa Agropecuria Embrapa)
para o fomento das iniciativas de gerao de trabalho e de renda, eixo da Reabilitao
Psicossocial que ainda bastante tmido em nossa Rede.
433
Cadernos HumanizaSUS
Quanto ao Programa de Volta para Casa (PVC), a adeso deu-se a partir da identificao
das pessoas com o perfil apontado na Lei Federal n 10.708, de 31 de julho de 2003, com a
compreenso de que este recurso financeiro de reabilitao psicossocial fundamental para
a (re)construo do retorno para a vida em sociedade. Atualmente, so 22 beneficirios
cadastrados pelo municpio, garantindo 90% das pessoas potencialmente beneficirios (10%
correspondem a sujeitos que apresentam dificuldade na documentao).
O aspecto fundamental a discutir diz respeito ao modelo de gesto adotado pela Reaps
Aracaju. Como outrora foi mencionado, o primeiro desafio foi superado: a rede substitutiva
est instalada e referncia nacional. Assim, o desafio seguinte foi montar um desenho
que desse suporte para operar o princpio da indissociabilidade entre gesto e assistncia,
conforme preconiza a PNH. Essa lgica de trabalho convoca todos os atores envolvidos
a participar do processo de fortalecimento e de consolidao dessa Poltica, com vistas a
fomentar o protagonismo do trabalhador e do prprio gestor, sem prescindir das diferenas
nas suas funes e atividades
435
Cadernos HumanizaSUS
Em 2012, experimentamos uma nova mudana no modelo de gesto, optando pela incluso
de apoiadores institucionais que assumem as frentes de Referncia intra e intersetorial e
Referncia em Educao Permanente da Reaps.
Partindo do modelo ministerial de Raps, constata-se que a SMS Aracaju, tem garantido
o modelo proposto localmente: as redes assistenciais contam com diversos servios que
se constituem como pontos de ateno em sade mental. Concretamente, na Ateno
Bsica, alm das USFs, temos a experincia de funcionamento de nove Referncias de
Sade Mental (ambulatrios) que atendem os casos moderados de sade mental.
Quanto Ateno Hospitalar, Urgncia e Emergncia, dispe-se da Urgncia
Psiquitrica, Samu, Unidades de Pronto Atendimento e Servio Hospitalar de Referncia
em Sade Mental.
Consideraes finais
Nesse sentido, afirma-se que prticas de fazer gesto afinadas com a PNH desencadeiam
possveis solues para dificuldades to comuns encontradas no cotidiano dos servios. A
aposta no fazer coletivo, com responsabilidade compartilhada entre os atores envolvidos,
tem demonstrado que possvel superar entraves, inclusive os mais difceis e temerosos,
quer seja a ameaa de retrocessos das conquistas do MLA e do prprio modelo de ateno
psicossocial, sobretudo pela atual conjuntura da relao da mdia e da sociedade com as
drogas, especialmente o crack.
Como se constata, a Reaps Aracaju est consolidada enquanto rede equipada, mas Barbosa
(2012) atenta para o fato de que esse processo foi garantido pelo poder pblico e no por
movimento social. Esse dado aponta para diversos riscos, entre eles o de servios substitutivos
437
Cadernos HumanizaSUS
que funcionem com prticas manicomiais, a exemplo dos Caps; bem como a dificuldade
dos diversos trabalhadores de atender pessoa em crise, que revela o problema que temos
de lidar com a clnica reformada, pautada no dilogo, no respeito, no direito liberdade,
no exerccio de ir e vir, em territrio, incluindo o afeto como ferramenta de cuidado.
Aracaju tem atualmente no Coletivo Gestor da Reaps muitos trabalhadores que outrora
estiveram atuando em Caps, servidores pblicos concursados. Ou seja, muitos militantes
esto no poder, ocupando cadeiras de gesto e, infelizmente, tem-se a impresso de
que no h produo de muitos outros militantes, confirmando inclusive uma anlise de
publicaes recentes (PITTA, 2011).
A Reaps, ao longo de anos em parceria com a PNH, parece j ter incorporado seus princpios
e diretrizes. E, com essa aproximao, muito ainda h por fazer: seguir no investimento
cotidiano em EP aos trabalhadores do SUS Aracaju, a fim de rever, atualizar e aprimorar
a clnica antimanicomial radical (aquela que diz no aos moldes de internao psiquitrica
tradicional, que inclui os modos violentos, negligentes e desrespeitosos de cuidar das pessoas
com problemas mentais e uso nocivo de lcool e outras drogas). Atentar que j se dispe do
principal dispositivo de cuidado para esses casos, que o Caps III, e o que o usurio acredita
e aposta na sua equipe para esse momento que ele mais precisa, quando est em crise.
Por fim, e no menos desafiador, est a necessidade de tecer redes. Redes micro e macro.
Criar pontes, abrir canais de comunicao, os mais diversos possveis. Conversar e garantir
dilogos dentro do prprio servio e ampliar esse canal para com os outros, da prpria
Reaps. E ento multiplicar os alinhavos para as outras Redes Assistenciais do SUS Aracaju.
responsabilidade de todos os protagonistas desta histria, do lugar onde estiver, gestor,
trabalhador, usurio e/ou familiar, realizar a sua ao. Pois, como nos lembra a PNH, uma
rede produzida de vrios ns.
Referncias
ANDRADE, T. B. E. S. Produo de sade e o trabalho no contemporneo:
cartografando modos de trabalhar e viver em CAPS de Aracaju. 2011. Dissertao
(Mestrado) Programa de Ps-Graduao em Psicologia Social, Universidade Federal
de Sergipe, 2011.
SANTOS, R. C. Sade todo dia: uma construo coletiva. So Paulo: Hucitec, 2006.
439
Cadernos HumanizaSUS
Sade Mental e
Povos Indgenas:
Experincia de Construo Coletiva no
Contexto do Projeto Xingu1
Sofia Mendona2
Cadernos HumanizaSUS
Resumo
442
Cadernos HumanizaSUS
Pensar em Reforma Psiquitrica, antes de tudo, pensar em lidar com o outro, com
o diferente, enfrentar a excluso e a intolerncia. Nesse contexto, a experincia de
trabalhar com a sade indgena permite-nos encontrar a diversidade e o outro de forma
contundente, o que a torna foco de interesses no conjunto de textos que compem este
caderno temtico da Poltica Nacional de Humanizao dedicado s experincias e aos
debates que a Reforma Psiquitrica vem desenvolvendo no Pas. O encontro de culturas
revela modos diferentes de ser, de viver e de pensar o mundo, assim como distintas formas
de percepo, de explicao e de interveno no processo de adoecimento e cura.
Segundo Levi Strauss, Todos os sistemas de cura dependem da Eficcia Simblica criada
pela relao de confiana interativa entre o mdico/curador, o paciente e as expectativas
sociais em torno do modelo praticado (LEVY-STRAUSS, 1970, p. 183-254).
Este relato de experincia, do Projeto Xingu, prope uma reflexo e levanta algumas
questes e desafios para o debate sobre a sade mental e os povos indgenas. A leitura aqui
elaborada tem como cenrio algumas situaes e experincias vivenciadas pela equipe
do Projeto Xingu da EPM/Unifesp e os povos indgenas do Parque Indgena do Xingu e
pacientes do ambulatrio do ndio do Hospital So Paulo e, portanto, no d conta da
diversidade do problema nas diferentes reas indgenas do Pas.
At muito pouco tempo o grande foco da construo da poltica de sade indgena era a
questo do modelo de ateno, a necessidade de concretizar uma ateno diferenciada e
a organizao dos servios de sade destinados a esses povos. Com muita luta e persistncia
foram criados e implantados os distritos sanitrios especiais indgenas pelo Pas, constituindo
o que hoje conhecemos como subsistema de ateno sade indgena, o Sasi-SUS.
Ao longo dos dez anos de existncia do subsistema percebeu-se que outros agravos estavam
presentes e, de certa forma, compunham a paisagem, pois passavam despercebidos e
irrelevados, como a desnutrio, a obesidade, a hipertenso arterial, a diabetes mellitus,
a depresso, o aumento do consumo de bebidas alcolicas e o suicdio. O que fazer com
estas novas e concomitantes demandas? Em que situaes estes problemas se tornam
relevantes e se destacam?
Alguns casos que apresentam sintomas que sugerem depresso ou mesmo surtos psicticos,
no Xingu, tm sido tratados com uma estreita relao entre os sistemas de cura, o ocidental/
biomdico e o tradicional indgena, com a intervenincia de psiquiatras, de clnicos, de
pajs e de rezadores. Uma das possibilidades desse dilogo passa pelo estabelecimento de
um vnculo entre profissionais de sade e os usurios indgenas, que permite a avaliao
clnica, a interpretao simblica dos sonhos, do comportamento e de seus contedos. A
maioria dos casos relacionados a distrbios de comportamento e de pensamento, como
dizem os ndios, tem como primeira escolha o tratamento com os pajs e rezadores, na
maior parte das vezes com sucesso.
Diante destes casos mais complexos a equipe mdica procurou assessoria na rea da
Psicologia e da Psiquiatria para avaliao e acompanhamento dos pacientes. A abordagem
multidisciplinar cuidadosa e culturalmente sensvel propiciou bons resultados, percebidos
pelos prprios especialistas locais, a ponto dos prprios pajs buscarem uma aproximao
aos mdicos do pensamento. J foram realizados alguns encontros para discusso de casos
entre os pajs, clnicos e psiquiatras. Para citar um caso:
O cacique L. A. tem sido acompanhado nos ltimos anos com um quadro que alterna
problemas fsicos e psquicos, estes ltimos relacionados a um quadro depressivo. Passou por
tratamentos tradicionais com pajs e rezadores de outras etnias, tendo episdios de melhora
e recidiva. Durante um dos momentos de pajelana, a mobilizao do ncleo familiar e da
aldeia como um todo foi muito importante. Os sonhos, os espritos e os cantos orientavam
os pajs e localizavam a alma perdida entre os dois mundos. Os cantos relatavam onde ela
estava e o que estava fazendo. A famlia pendurava os pertences importantes do paciente em
uma corda para que sua alma se lembrasse e voltasse para este mundo. A famlia tambm
participava dos cantos pedindo o retorno de sua alma. Os pajs, em um esforo visvel,
lutavam para trazer a alma desgarrada. Depois de horas, s vezes dias, separados por sonhos
reveladores, a alma est voltando. Este momento como um clmax, em que todos participam
cantando. quando a alma carregada de volta por um cordo de algodo, como um
beb at uma cesta que a acolhe. Em seguida a cesta carregada com imenso cuidado
para ser levada de volta ao corpo da pessoa. Simbolicamente, esta cerimnia devolve ao
paciente a integrao do seu eu, to distante nos casos de depresso. A doena trabalhada
em todas as suas dimenses: a fsica, a psquica e a social. Na maioria das vezes estes rituais
garantem uma remisso do problema fsico e psquico, uma vez que so compreendidos
como um todo. Depois de um tempo, acompanhando este caso e percebendo novamente
uma mudana de comportamento de L.A., que apresentava novamente sintomas e sinais
446
Cadernos HumanizaSUS
de depresso, o mdico discutiu o caso com o psiquiatra que assessora o Projeto. O plano
teraputico passava por uma longa conversa, para entender o que estava acontecendo,
formular hipteses diagnsticas e a necessidade ou no de utilizar medicamento.
Relato do mdico:
Hoje pela manh fui conversar com L.A. Nessa hora que o sol est bem forte, l pelas 10
horas e tanto, o ptio da aldeia est vazio. As pessoas esto nos seus afazeres, uns roando
perto das casas, algumas mulheres ralando mandioca. Outros esto mais longe, nas roas,
tirando palha para as casas ou pescando. uma hora boa pra prosear vontade, na sombra
boa das casas altas e seus telhados de buriti e inaj. Encontrei L.A. sentado numa rede perto
da porta. a primeira vez em dias que o visito. Normalmente ele est na cama, deitado
dentro do mosquiteiro... Mas no hoje. Ontem marcamos essa conversa e fiquei contente de
v-lo ali, mais perto da luz que entra pela nica porta da enorme casa. Mexia com umas
penas de papagaio para fazer cocar desses pequenos e bem coloridos. Uma das netas me traz
um banco para eu me sentar perto do av. Comeo a dizer a razo de minha visita. Estou
preocupado com ele. No o tenho visto banhando no rio, nem fora da casa, nem mesmo no
centro da aldeia noite. Por isso queria saber como ele vai, se sente alguma coisa. O que
est acontecendo com ele. L.A. comea a contar de suas dores. As que mais incomodam
so as dos ps, o direito principalmente. Comea no p, mas sobe para a perna e ele no
consegue andar direito. No todo dia. Tem dia que ele consegue andar um pouco, mas
piora depois. E tem a dor no pescoo que de vez em quando chega, tambm, pra piorar...
Ele fala uns 15 minutos de suas dores fsicas. Escuto em silncio, prestando bem ateno.
Depois de um grande silncio arrisco a pergunta: E seu pensamento, como anda? Est
tudo bem com seu pensamento? Mais um longo silncio. De repente comea a contar. Ele
fala bastante, com vontade. Seu pensamento est muito ruim. Ele pensa sempre nas coisas
ruins que aconteceram por causa dos brancos. E das que continuam acontecendo. Ele fica
vendo as coisas, preocupado com o que ainda tem pela frente. As pessoas da aldeia sempre
precisam dele, mas ele no est conseguindo mais. Se eu pudesse falar o que sinto e penso
direto para as pessoas responsveis seria melhor, pois quando a gente fala pelo menos o
pensamento sossega um pouco. Mas eu fico aqui. Tambm tem dias que no quer nem
conversar, nem quer comer, s quer ficar quieto, no canto, fazendo nada, ouvindo nada.
Tem aqueles dias que acorda bem, mais animado, mas logo depois essa animao passa
e ele quer ficar s e quieto. Ele fica pensando na roa dele que est com mato crescendo.
Tambm pensa na outra roa, mais antiga, onde ele queria fazer casa, mas no consegue.
E pensa tambm nas coisas que esto acontecendo com as pessoas da aldeia. Com os jovens
que andam bebendo bebida de branco e at trazendo para a aldeia. Pior ainda pensar
no que est acontecendo no entorno da rea indgena. Nos fazendeiros, que tanto querem
447
Cadernos HumanizaSUS
mais terra para depois no ter respeito nenhum por ela, derrubando tudo, at a beirinha
mesmo, e sujando os rios e enchendo o cu de fumaa de tossir quando chega agosto. E a
cidade. Quanta coisa ruim para tentar os mais fracos e os mais jovens. Tem a bebida do
branco. J at misturaram com o caxiri, que j no nosso, pois aprendemos com os outros
ndios. Ento a, nessas horas, o pensamento fica ruim. D vontade de no ouvir mais nada,
nem falar, nunca mais, s quando a vontade chegar de novo. E sonha ruim tambm. Com
muito bicho falando com ele... Ele j falou muito pro pessoal da aldeia que ele quer ir embora.
Mas o pessoal segura. No deixa ele ir. Precisa dele, sempre... No como antigamente que
ele ia todo dia conversar no centro da aldeia. Ele que chamava o pessoal que ficava sem ir
s vezes. Juntava todo mundo. Falar da roa, da casa que tem que fazer, das caadas, das
festas e dos espritos. Hoje no. Sempre tem coisa nova, misturado com branco. E tem os dias
que ele nem consegue dormir. Quando ele escuta coisas ruins ele fica muito nervoso, comea
a tremer e a suar. Por isso ele no vai mais no centro. No quer. Tambm sonhou com o
esprito de seus pais. Falavam para ele ir embora, para longe, tambm. Muito ruim. Muito
ruim mesmo. Nessas noites sem sono, ele fica escutando os outros que dormem, no escuro,
sozinho. Pensamento ruim at 3 horas, at 6 horas. A dorme um pouco, at as 8 horas. Por
isso ele no consegue levantar cedo. assim.
448
Cadernos HumanizaSUS
449
Cadernos HumanizaSUS
Trabalho de campo:
1. Antigamente existia alguma bebida usada pelo seu povo? Quais as bebidas
e como eram feitas? Em que momento era usada?
2. E atualmente esta bebida continua sendo consumida por seu povo e em
que momento?
3. Outras bebidas foram introduzidas na sua aldeia? Quem introduziu? Quais
bebidas? Quem consome e em que momento?
4. Voc acha que bebida alcolica um problema na sua aldeia? Que tipo de
problema a bebida causa? Como a comunidade enfrenta este problema?
5. Como voc ajudaria as pessoas que enfrentam o problema do lcool em
sua aldeia?
As pesquisas foram feitas individualmente e sua apresentao foi realizada por etnia. Nesse
momento, todos os alunos do mesmo povo puderam conversar e discutir a questo para
montar a apresentao. Em uma dada apresentao, um indgena fez um depoimento
corajoso sobre sua trajetria de vida e os problemas que enfrentou com a bebida alcolica
e como enterrou este problema. Este povo em particular tem uma organizao social bem
fortalecida e tem criado novas regras sociais incorporando o enfrentamento destes novos
problemas, como a questo da bebida alcolica.
Porque hoje esta mais fcil o acesso cidade devido s estradas. As pessoas
que ganham dinheiro podem fazer compras na cidade e trazer bebida
alcolica.
Porque algumas pessoas da comunidade aprendem a beber com os amigos
da cidade e depois ensinam outras pessoas da comunidade.
Falta de conscientizao dos pais com os filhos e parentes que moram
na cidade.
Falta de interesse na sua cultura, leva a pessoa desvalorizao do
prprio povo.
451
Cadernos HumanizaSUS
Para ficarem mais corajosas as pessoas mais tmidas bebem para conhecerem
a realidade do no ndio, para ir alm do conhecimento do seu povo.
Aumento do nmero de ndios morando na cidade.
Aumento da entrada de no ndios na terra indgena do Xingu.
Aumento de lideranas alcoolizadas na cidade.
Aumento do nmero de casamentos com no ndios.
Aumento de pessoas assalariadas (funcionrios).
Aes individuais
Aes coletivas
Polo-base4
Outros setores
Est sendo realizada uma pesquisa, com instrumentos adaptados, para quantificar e
qualificar o problema entre os povos do mdio, baixo e leste Xingu, dentro das aldeias e
nas cidades do entorno.
Durante uma das atividades de rodas de conversa e oficina de culinria na aldeia Tuba-
Tuba do Povo Yudja, j em agosto de 2012, foi retomada a questo do consumo de bebidas
alcolicas vindas da cidade. Este povo faz uso tradicional de uma bebida fermentada que
costumam chamar de Yakuha (semelhante ao Caxiri). Eis o relato de uma psicloga que
acompanhou a equipe do Projeto Xingu nesta ao entre os Yudja:
454
Cadernos HumanizaSUS
Orientao e conversas dos pais com seus filhos dentro da prpria famlia
sobre a cultura e a vida.
455
Cadernos HumanizaSUS
Alm dos aspectos relatados foi observada a importncia da fortificao da prpria cultura
e costumes, com prticas tradicionais sendo mantidas e estimuladas dentro da comunidade
(FULMIAN, 2012).
Em alguns adultos que j tiveram experincias com bebidas e que hoje no consomem
mais, foi observado um processo de conscientizao interna, por algum fato que viveu ou
5
Sobre este tema ler
os artigos: SOUZA, presenciou, que o tocou e que o fez repensar a si mesmo, seu futuro e que apresentam
M. L. P.; GARNELO,
L. Desconstruindo o um processo de conscientizao mais profundo, mais convicto. Em muitas falas, tanto de
alcoolismo: notas a partir
da construo do objeto mulheres, de alguns homens (lderes) quanto do cacique e do paj, podemos notar uma
de pesquisa no contexto grande valorizao da prpria cultura. Fator que tem se revelado importante meio de
indgena e Quando, como
e o que se bebe: o processo unio e de fortalecimento da prpria comunidade e dos indgenas individualmente perante
de alcoolizao entre
populaes indgenas do as outras culturas.
alto Rio Negro, Brasil.
O resultado das pesquisas, das discusses, da elaborao da rede explicativa e da construo
do plano de solues deixaram claro que o processo de alcoolizao5 entre os povos do
Xingu um problema percebido pelas comunidades e que estas tm procurado construir
coletivamente estratgias de enfrentamento. Retomando Raynaut (2002, p. 53):
O Diagnstico Participativo est sendo desenvolvido pela equipe do Projeto Xingu EPM/
Unifesp em parceria com o Distrito do Xingu, em diferentes momentos, desde 2009. um
processo dinmico que exige sucessivas aproximaes.
Consideraes finais
O campo da Sade Mental e sade dos povos indgenas tem um longo caminho a percorrer.
Passa por desconstruir conceitos, quebrar paradigmas elaborados sobre bases tericas
oriundas da cultura ocidental europeia:
457
Cadernos HumanizaSUS
Por outro lado, cabe aos servios de sade colocarem-se as seguintes perguntas-guia:
Como fortalecer as prticas de cura tradicionais indgenas? Como criar estratgias que
lidem e valorizem o coletivo e a coeso das sociedades indgenas? Como estruturar servios
de referncia culturalmente sensveis para lidar com esta questo? Como capacitar e
potencializar as equipes locais para aes de preveno, de vigilncia e de abordagem
teraputica destes casos?
Referncias
BOECHAT, W. Transferncia, tradies e Xamanismo. In: BYINGTON, C. A. (Org.). O
simbolismo nas culturas indgenas brasileiras. So Paulo: Paulus, 2006.
GROSSO DO SUL, 1., 2001, Braslia. Anais... Braslia: Ministrio da Sade, 2001. p. 83-
97. Disponvel em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/021anais_seminario.pdf>.
Acesso em: 10 mar. 2009.
SEEGER, A. Os ndios e ns: estudos sobre sociedades tribais brasileiras. Rio de Janeiro:
Campus, 1980.
459
Cadernos HumanizaSUS
Aproximaes da
Psicologia
Sade dos
Povos Indgenas
1
Psicloga pela USP,
mestre em Psicologia
Social pela PUC-SP,
professora e supervisora
de estgios na
Universidade Catlica
de Santos. Fundadora
do GT Psicologia e Povos
Indgenas do CRP-SP
e coordenadora do
Ncleo de Produo de
Conhecimento Psicologia
e Povos Indgenas da
Unio Latino-Americana
de Entidades da
Psicologia (Ulapsi). E-mail:
<umenaceli@gmail.com>.
462
Cadernos HumanizaSUS
Pontos de partida
Assim, um equvoco pensar que a Psicologia se basta com seus pensadores clssicos. Todo e
qualquer conhecimento est circunscrito ao contexto social e ao momento histrico em que
produzido, trazendo tais marcas em seus contedos e premissas. A maioria dos tericos da
Psicologia apresentados nas universidades de origem europeia ou estadunidense, tendo
realizado seus estudos em sculos passados. Isto acarreta algumas dificuldades, pois muitas
vezes busca-se enquadrar a realidade brasileira naqueles padres, na ausncia de outros
referenciais mais adequados. Na direo oposta tem sido, por exemplo, o esforo da Unio
Latino-Americana das Entidades de Psicologia (Ulapsi), em fomentar o desenvolvimento de
uma Psicologia produzida na Amrica Latina, com base nos problemas e nas caractersticas
das populaes de nossa regio.
esses pases a histria de dominao dos povos originrios, explorados inicialmente pelos
europeus e, em seguida, pelos colonos que permaneceram na regio. Dominao realizada
quase sempre de forma brutal, por meio da escravizao, genocdios de populaes inteiras
e usurpao de territrios; e tambm de maneira mais sutil, minando valores e prticas
culturais, com a manipulao ideolgica implicada na catequizao religiosa e na educao
de crianas e jovens indgenas nas escolas de branco.
Toda histria oficial marcada pelo olhar de quem a narra, e no Brasil isso tem sido feito
pelos setores dominantes da sociedade. Sendo assim, entre ns vigora uma ignorncia
generalizada sobre a histria dos grupos sociais oprimidos, j que negados e/ou distorcidos
na histria oficial, produzindo erros graves de avaliao e de compreenso do tecido social
brasileiro e alimentando preconceitos.
Outro importante elemento de contexto para o debate refere-se aos valores fundamentais
da sociedade capitalista: ali tudo se concebe como mercadoria passvel de resultar em
acmulo de capital. A natureza dessacralizada, torna-se matria-prima e as sociedades
indgenas so consideradas empecilho ao progresso. Difcil acreditar, mas fato que, no
Brasil, a mentalidade prevalente entre nossos governantes, at a dcada de 80, era a de
que os indgenas deveriam ser eliminados, extintos ou assimilados sociedade nacional at o
ano 2000, deixando de serem ndios para no atrapalharem o desenvolvimento da nao.
No entanto, essa frmula no funcionou. Nem o progresso foi eficaz, j que o modelo de
desenvolvimento adotado produziu consequncias nefastas como a destruio de reas
naturais de forma predatria, o desequilbrio ecolgico, o consumismo irresponsvel, a crise
de valores pela valorizao de bens materiais acima da pessoa humana, a desigualdade
social acentuada, o descompromisso do Estado com o bem-estar social etc., nem os indgenas
se submeteram condio que lhes havia sido destinada.
Os dados censitrios mais atuais datam de 2010, segundo IBGE, e podem surpreender
bastante. Considera-se hoje, no Brasil, a existncia de 305 etnias, incluindo cerca de 70
povos em situao de isolamento, sem contato com a sociedade envolvente. Conta-se
tambm com 274 lnguas, sendo 11 delas com mais de 5 mil falantes, o que nos caracteriza
como um Pas multitnico e multicultural, ainda que a maioria da populao no o
reconhea como tal.
Com relao s terras indgenas (TIs), a situao diversa nas diferentes regies do Pas.
As regies Norte e Centro-Oeste concentram 98% das TIs e 60% da populao indgena;
Nordeste, Sudeste e Sul possuem 2% das TIs e 40% da populao indgena, ocasionando
superpopulao em algumas reas.
Comparando os totais de indgenas em reas urbanas, nota-se que entre 2000 e 2010 houve
uma queda de 58.464 pessoas o que pode indicar que os indgenas esto voltando s suas
terras ou, como tm mostrado inmeras pesquisas antropolgicas, circulando entre as
TIs e as cidades. 324.834 viveriam na zona urbana (36,2% do total de indgenas do Pas),
gerando novos desafios com relao adequao de polticas pblicas a esse grupo social.
Desde o incio dessa aproximao, estas foram as principais demandas trazidas pelas
lideranas indgenas Psicologia: adoecimento psquico expresso pelo uso abusivo de
lcool e outras substncias psicoativas; violncia intrafamiliar; violncia sexual; prostituio;
depresso; suicdio; desrespeito subjetividade indgena (as comunidades acumulam
saberes e prticas de enfrentamento aos seus problemas de sade, pautados na tradio);
enfraquecimento da identidade tnica, especialmente pelos jovens; sofrimento tico-poltico
resultante de processo scio-histrico de subjugao e de excluso social; necessidade de
apoio poltico luta pela terra, elemento fundante das culturas e das comunidades;
necessidade de fortalecer a educao escolar nas aldeias, assim como apoiar a insero
do aluno indgena na universidade.
As discusses que se seguiram nos diversos eventos realizados no estado, os quais contaram
com a participao de mais de 500 pessoas, apontaram direes importantes. Pudemos
inclusive, a partir dessa produo, colaborar na elaborao das teses 74 e 133 aprovadas
466 pelo VII Congresso Nacional da Psicologia (CNP), realizado em Braslia, no ano de 2010.
Cadernos HumanizaSUS
Essas recomendaes e diretrizes esto alinhadas com as escolas de Psicologia de base crtica
e tambm com o conjunto de marcos legais, ticos e polticos que marcam atualmente a
profisso de psiclogo: compromisso social com a emancipao do ser humano, valorizao
da democracia e todas as formas de participao, fomento s polticas pblicas que
contribuam nessa direo, alm do respeito legislao vigente e contribuio nos embates
para sua efetivao. Considere-se aqui, alm da Constituio Federal, leis federais como
a do SUS e a da Reforma Psiquitrica.
467
Cadernos HumanizaSUS
Com relao 1) Insero dos psiclogos nas polticas pblicas de ateno aos povos
indgenas: promover sade mental indgena a partir de um enfoque psicossocial,
reconhecendo os determinantes scio-histricos dos problemas enfrentados atualmente.
necessrio muito cuidado nessa aproximao intercultural; inserir a temtica indgena
nos espaos de debate e de formulao de polticas pblicas, como Conselhos Municipais
dos Direitos da Criana e do Adolescente, da Sade, da Assistncia Social, da Educao;
torn-los presentes na poltica local e incentivar a participao de lideranas indgenas nesses
espaos; articular-se com as instncias governamentais da Sade Indgena, Educao e
Assistncia Social, para encaminhar e defender questes voltadas melhoria das condies
de vida dessas comunidades.
468
Cadernos HumanizaSUS
O desafio grande, no entanto, mais que necessrio. Trata-se de enfrentar uma dvida
histrica dos brasileiros e da Psicologia em cujo percurso no partimos de mos vazias. A
disposio interna para priorizar os interesses e as necessidades das comunidades indgenas, a
abertura para uma escuta verdadeira e a aposta na potncia das decises compartilhadas
so pontos decisivos para todo ator social que deseje contribuir ou esteja responsvel
pela promoo da sade indgena. No mais, como j dizia o poeta, o caminho se faz ao
caminhar. Munidos de uma boa anlise da realidade, referenciados nos parmetros legais
e nas leituras crticas dos fenmenos psicossociais, certamente nos tornamos capazes de
contribuir significativamente para a melhoria da qualidade de vida dos nossos indgenas.
Assim, mos obra!
469
Cadernos HumanizaSUS
Convivncia em
Destaque:
Experimentaes das
Diretrizes Clnica Ampliada e
Cogesto em um
Caps Infantil1
1
Texto indito produzido
para os Cadernos
HumanizaSUS, nmero
5, por trabalhadores de
um Caps II Infantil do
Municpio de So Paulo,
sem conflito de interesse.
2
Mestre em Cincias
pela EEUSP. Enfermeira
responsvel tcnica do
Caps II Infantil Brasilndia
no Municpio de So
Paulo. Preceptora do
Programa de Educao
pelo Trabalho para a
Sade (PET Sade)
pela PUC/SP). E-mail:
<biancammll@gmail.com>. Resumo:
472
Cadernos HumanizaSUS
Introduo
Durante os primeiros trs anos de existncia do Caps, essa questo tem permeado a prxis
cotidiana, obrigando a equipe a olhar-se constantemente e recriar uma clnica coerente
com o contexto histrico para o qual o servio de sade mental foi criado. A equipe se
esfora para atuar na lgica da organizao das aes de sade, visando s conquistas e
aos objetivos da Reforma Sanitria e Psiquitrica, tendo como alvo de trabalho a produo
de vida dos usurios e no a interveno a partir da presena/ausncia de suas patologias
e processos de excluso por asilamento e segmentarizaes higienistas da sociedade.
474
Cadernos HumanizaSUS
de entornos para a produo do cuidado integral. Nosso objetivo, ento, no ser o paciente
e seu sintoma, mas as inmeras possibilidades de produo de sade e vida.
toma por objeto de trabalho humano e lida com uma multiplicidade e diversidade e de
interesses que nele se atravessam (BRASIL, 2009b).
Desta forma, a prtica diria composta pela singularidade dos saberes de cada
trabalhador e a multiplicidade de experincias de cada um na produo criativa do
cuidado, com os sujeitos e suas demandas, agenciando nos encontros possibilidades de
desterritorializao e territorializao na busca de novas formas de relao.
Cenrio
476
Cadernos HumanizaSUS
equipe (semanais). Contribuiu tambm para a elaborao deste relato, reflexes feitas a
partir da participao de algumas das autoras no Grupo de Trabalho de Humanizao
8
Relatrio qualitativo
(GTH) da F/Brasilndia, enquanto uma das aes do HumanizaSUS implementadas no enviado para Superviso
territrio com a participao de consultores da PNH-MS. Tcnica de Sade e para
rea tcnica de Sade
Mental da Associao
Conviver para qu? Sade da Famlia
como documentao
da produo deste ms
A prxis desta clnica rizomtica em torno da convivncia teve contribuies importantes especfico.
quando alguns trabalhadores do servio, mediante a participao no Congresso Brasileiro
de Sade Mental (Abrasme), sistematizaram pontos de reflexo e em reunio geral
coletivizaram/compartilharam, para toda a equipe, algumas das linhas de pensamento
para continuidade das discusses. Para o Congresso, o primeiro passo desses trabalhadores
foi realizar um levantamento bibliogrfico nos principais Bancos de Dados eletrnicos
nacionais, no sendo encontrada literatura sobre o assunto. Para tal, foram utilizados
os descritores relacionados infncia, ao Caps Infantil, convivncia e ambincia, que
datassem dos ltimos cinco anos, o que causou estranhamento por compreender que um
dos principais dispositivos que singularizam os Caps, em relao a servios hospitalocntricos
e ambulatoriais a convivncia.
Tal dispositivo pode ser compreendido como um espao aberto formado por usurios e
trabalhadores, sendo composto por nmeros variados de pessoas e com propostas que visem
o estar junto. Acredita-se que o conviver possibilita olhar para as demandas dos usurios
477
Cadernos HumanizaSUS
Infantil, escolher alguma atividade de seu interesse e que todos os membros da equipe
estariam disponveis para as convivncias.
Algumas das atividades utilizadas foram: a festa julina, a fim de fortalecer nossa identidade
cultural; a festa do esquisito, com o intuito de poder romper com esteretipos, com as
normas e com as duras formataes estabelecidas e impostas na contemporaneidade; o
campeonato com o propsito de estimular a participao das crianas e dos adolescentes
em atividades esportivas e em jogos de mesa, resultando em dois campeonatos com
participao externa ao Caps entre times de outros servios de sade mental infantil;
as oficinas com diferentes objetos de criao, visando ao exerccio da criatividade e de
expresso das singularidades de cada usurio por meio das artes e das atividades plsticas
suscitaram intervenes que marcaram a renovao do espao fsico como, por exemplo,
livros em mbiles na recepo/sala de espera, para que as pessoas pudessem sentar nas
poltronas e tomar-se com a leitura, mural com papel em branco para desenhos livres. Como
formas de subverso ou de releituras das pichaes dos banheiros que encontramos
nas escolas e outros espaos pblicos, as portas dos banheiros do Caps foram decoradas
com frases e imagens que inspiravam algum teor potico e/ou cmico. O palco livre
foi pensado enquanto um espao de apresentao de talentos ou compartilhamento de
poesia, msica, entre outros. Por fim, e no menos importante, foram realizados passeios
adotando critrios de fcil acesso com transporte pblico e financeiro, seguindo em grupos
compostos por familiares, crianas, adolescentes e trabalhadores.
Dilogos
Experimentar foi neste ms construir uma nova forma que contaminasse todos os atores que
compem a paisagem do servio: trabalhadores, crianas e adolescentes e seus familiares.
Variar a forma de uma instituio sacudir o que se sedimenta quando menos percebemos
que se institucionaliza e endurece o cotidiano de um servio que tem a necessidade vital
de seguir os fluxos das vidas que ali circulam.
Nesse acontecimento foi possvel seguir os questionamentos que j estavam sendo levantados
na equipe e promover uma pausa espreita do novo. Pois, como escreve Lazzarato:
O compromisso tico da clnica, que se indaga e se coloca a experimentar, que exige sua
constante mutao para afirmar a vida em sua singularidade indissocivel da dimenso
poltica de seu exerccio. A experimentao como forma de construo e de avaliao da
prtica tem potencial para fugir da formulao de verdades sobre o que se faz e mantm
o respeito multiplicidade que a compem. uma constante reflexo que esta equipe
se esfora em preservar, por entender que promover uma clnica consonante com suas
Diretrizes Poltica Clnica Ampliada e Cogesto e que respeite as diferenas combater
as foras que buscam sua homogeneizao.
Talvez, esta seja a maior funo poltica da clnica, fugir quando/quanto possvel de
aprisionamentos como as formulaes de verdades que buscam ditar o que se deve
compreender como teraputico e produtor de sade. Conectar-se aos elementos mais
heterogneos possveis, como realizado durante o tempo de funcionamento do Caps,
articulando-se ao campo artstico, ao esportivo, s outras aes do campo da Sade
e aos ambientes cotidianos, tem sido a forma de operar esta clnica, promovendo a
corresponsabilizao dos usurios e sua participao social.
Abrir uma ruptura para olhar especificamente para a convivncia assentar-se com mais
intensidade em um ponto fundamental da Reforma Psiquitrica brasileira e das prticas
480
Cadernos HumanizaSUS
em sade mental em suas questes mais gerais. A ateno em sade que buscamos ao
seguir os princpios da Reforma, da PNH e do paradigma tico-esttico-poltico proposto
por Flix Guattari afirma justamente este compromisso em se trabalhar a dimenso coletiva
da vida em sua complexidade. Nas coletividades, em processos de gesto participativa, o
sujeito tornar-se- produtor de seu cuidado.
481
Cadernos HumanizaSUS
Um dos pontos positivos levantados pelos trabalhadores foi o fato de terem podido
estar mais juntos nos espaos do servio, a possibilidade de produzir encontros e afetos
potencializou as aes de cuidado. No cotidiano, preenchido por atendimentos grupais,
individuais, reunies, visitas domiciliares e outros dispositivos, comum que os trabalhadores
tenham pouco tempo de trocar informaes e de compartilhar leituras dos processos dos
usurios, mesmo havendo os espaos oficiais garantidos pela instituio como as reunies
dirias e a geral. Desse modo, ao que nos referimos aqui como aes que movimentam
e geram um trabalho vivo, as potencias criativas habitam no encontro com o outro sua
maior potncia. O fomento da clnica ampliada d-se na possibilidade de compor com as
multiplicidades de saberes e experincias compartilhadas no encontro.
Ainda nesta experimentao foi possvel investir em modos de estar junto com diferentes
faixas etrias nestes espaos abertos ao constatar uma organizao que surgia a partir de
todos, de cuidado recproco entre as crianas menores e as maiores. A efetivao na prtica
de um reinventar o espao de convivncia, na administrao coletiva da heterogeneidade e
da diversidade, aproxima-nos de outras formas de trabalho, demandas estas j pontuadas
nas reflexes quanto ao mbito micro/prtico.
482
Cadernos HumanizaSUS
Por fim, o estar junto extrapola a presena no concreto de todos, nos apresenta uma
situao em que o fazer, o decidir, o cuidar em parceria, permitiu nesta experimentao
no apenas a produo e o fortalecimento de vnculo, mas a abertura para espaos
de acolhimentos mais humanizados, a possibilidade de construo do cuidado no
fragmentado pensados em uma integralidade e territorialidade. O estar junto foi estar
para e nos lugares de produo de vida.
Consideraes finais
... Para que o geral possa ser apreendido e para que se descubram novas
unidades, parece necessrio apreend-lo no diretamente, de uma s
vez, mas atravs de exemplos, diferenas, variaes, particularidades
aos pouquinhos, caso a caso. Num mundo estilhaado, devemos
examinar os estilhaos (GEERTZ, 2001).
Referncias
BENEVIDES, R.; PASSOS, E. A humanizao como dimenso pblica das polticas de
sade. Cincia & Sade Coletiva, Rio de Janeiro, v. 10, n. 3, p. 561-571, 2005.
DELEUZE, G.; GUATTARI, F. Mil Plats. Traduo: Ana Lcia de Oliveira, Aurlio
Guerra Neto e Clia Pinto Costa. 2. ed. So Paulo: Editora 34, 2011a. v. 1.
DELEUZE, G.; GUATTARI, F. Mil Plats. Traduo: Sueli Rolnik. 2. ed.So Paulo:
Editora 34, 2011b. v. 4.
GEERTZ, C. Nova luz sobre a antropologia. Rio de Janeiro: Jorge Zahar, 2001.
484
Cadernos HumanizaSUS
485
Cadernos HumanizaSUS
O Apoio Institucional na
Implementao da Poltica de
Sade Mental:
Experincia
da Bahia
1
Psicloga, especialista em
Sade Mental, lcool e Resumo
outras Drogas, mestranda
em Sade Coletiva
Fiocruz. Consultora Este artigo coloca em anlise a experincia do Ncleo
HumanizaSUS. E-mail: de Apoio Institucional (NAI) enquanto estratgia de
<coaline18@gmail.com>.
educao permanente e cogesto da Poltica de Sade
Mental do Estado da Bahia entre 2007 a 2008, por
2
Educadora fsica-UCSal meio de duas experincias analisadoras realizadas com
, especialista em Sade macro-oeste e com a regio metropolitana de Salvador.
Mental Coletiva FRB,
consultora HumanizaSus. Teve como referencial terico-metodolgico a Anlise
E-mail: <rosecdelgado@
gmail.com>. Institucional, o Mtodo Paideia e a Poltica Nacional
de Humanizao para a construo de um processo
singular de cogesto da qualificao dos municpios.
3
Psicloga, especialista A principal interveno do NAI foi a realizao e
e mestre em Sade
Coletiva- ISC/UFBA a sistematizao de um diagnstico situacional
e doutoranda em
Psicologia Social- acerca das principais demandas locorregionais. Foram
UERJ, consultora realizadas 47 visitas tcnico-institucionais aos municpios,
HumanizaSus. E-mail:
<luanadasilveira76@ 25 rodas envolvendo 166 dos 417 municpios, com
gmail.com>.
diversos atores. Tais intervenes geraram mudanas
significativas nos modos de entender, de atender e de
gerir em sade mental, fazendo articulaes pioneiras,
colocando a sade mental de modo prioritrio e
transversal na maioria dos municpios participantes
do processo.
Palavras-chave:
Apoio institucional. Cogesto. Sade mental. Polticas
pblicas.
488
Cadernos HumanizaSUS
Introduo
Este artigo coloca em anlise a experincia do Ncleo de Apoio Institucional (NAI) enquanto
estratgia de educao permanente e de cogesto da Poltica de Sade Mental do Estado
da Bahia no perodo de 2007 a 2008.
Inicialmente, o NAI foi composto por trabalhadores de categorias diversas dos trs Centros
de Ateno Psicossocial (Caps) sob gesto estadual e que eram considerados servios
docente-assistenciais, voltados para o cuidado de crianas e de adolescentes com sofrimento
psquico grave (Caps i), para adultos com sofrimento psquico grave (Caps II) e para
pessoas que fazem uso abusivo ou dependente de lcool e outras drogas (Caps ad), e
tambm faziam parte do processo de formao dos servios substitutivos implantados no
Estado. Alm destes, sua constituio tambm deu-se por pessoas que fizeram parte da
estratgia de superviso clnica-institucional, adotada pela gesto anterior e por pessoas
que participaram de processo seletivo. O modo de contratao dos apoiadores deu-se
por meio do convnio com a Fundao da Associao Bahia de Medicina (Fabamed).
principais demandas locorregionais, por meio de rodas nas macrorregionais, que culminou
no documento Anlise da Situao de Sade Mental do Estado da Bahia, em 2008, que
subsidiou a rea Tcnica de Sade Mental da Secretaria de Sade do Estado da Bahia
(Sesab) nas suas intervenes. Tal processo ocorreu de outubro de 2007 a julho de 2008,
tendo sido realizadas 47 visitas tcnico-institucionais aos municpios, 25 rodas envolvendo
166 dos 417 municpios (DELGADO; FORNAZIER, 2011). Neste artigo sero compartilhadas
duas experincias analisadoras de apoio com a macro-oeste e na regio metropolitana
de Salvador da 1 Diretoria Regional de Sade (Dires).
Conforme Campos (2000; 2004), o apoio possibilita a articulao dos aspectos polticos,
pedaggicos e subjetivos que fazem parte da constituio dos processos de trabalho,
contribuindo tanto para a produo de bens ou servios, como para a produo de sujeitos
e coletivos. Neste sentido, o apoio subverte o modelo tradicional de gesto ao investir na
cogesto entre sujeitos, reconhecendo a diferena de papis, e busca estabelecer relaes
construtivas entre poder e conhecimento, por intermdio da interao de distintos atores,
atuando sobre os modos de ser e de proceder de trabalhadores e usurios das organizaes.
A concepo de apoio institucional foi desenvolvida por Gasto Campos (2000; 2004)
como crtica e contraposio funo de superviso de origem da administrao cientfica
(taylorista). Para a PNH (BRASIL, 2008), o apoio institucional diferencia-se das funes
clssicas nas organizaes, como superviso e assessoria, visto que estas emergem de
concepes de gesto do trabalho que partem do pressuposto de que os coletivos necessitam
de algum que saiba ou indique o que deve ser feito ou, na mesma direo, que faa
pelas pessoas.
Apoio engendra uma diferena substantiva, pois considera que toda atividade humana
decorre sempre de mediaes entre o trabalho prescrito (tarefa) e o trabalho realizado
(HENNINGTON, 2008; SCHWARTZ, 2005), ou seja, sempre sofre a interferncia dos
sujeitos, entre outros. Assim, os agentes das prticas sempre modificam o que prescrito
e, logo, atuar com eles e no sobre eles a aposta do apoio, pois esta ao pode produzir
interferncias em ato, produzindo aes mais identificadas com os pressupostos ticos,
tcnicos, administrativos e polticos das organizaes de sade. E isso requer, entre outros,
que se tomem como inseparveis os modos de gesto e de ateno. Logo, pode-se afirmar
que o apoio no se restringe ao campo das tcnicas (de sade, mdicas etc.), mas, toma
como objeto o campo da gesto, entendida como espao de ao que define modos de
organizao do trabalho.
490
Cadernos HumanizaSUS
De acordo com a PNH (BRASIL, 2008), apoiar fazer junto e no por. E pressupe atuar
em duas direes. Uma delas : 1) ajudar na construo de grupalidades solidrias, ou
seja, ajudar a constituir equipes de sade como grupalidades que comungam espaos de
trabalho, e isso significa construir disposio para se pr em circulao e em anlise afetos,
saberes e poderes. Falar, conversar, pr em anlise a experincia singular de ser trabalhador
de sade naquele grupo, naquela instituio. Restituir a fala aos sujeitos, sem o qual a
formao de compromisso e a contratao de tarefa no tero a potncia necessria para
a produo das mudanas nos modos de cuidar e de gerir.
Assim sendo, apoiar uma funo coletiva, que se constitui num fazer com, conferindo
materialidade cogesto e contribuindo para gesto e organizao de processos de
trabalho na construo de espaos coletivos, onde os grupos analisam, definem tarefas
e elaboram projetos de interveno (SANTOS FILHO; BARROS; GOMES, 2009, p. 606).
Em outras palavras,
Essa interao, por sua vez, diferentemente de outras tecnologias, requisita trabalho
intensivo (OLIVEIRA, 2011). Esse tipo de trabalho aquele que necessita de contato
frequente, trocas cotidianas, interao afetiva, o que permite fazer constituir do apoio
uma referncia para as Diretorias Regionais de Sade (Dires), Secretarias Municipais de
Sade (SMS), Centros de Ateno Psicossocial (Caps), demais servios de sade mental e
seus trabalhadores. Assim, apoiar estar presente para fazer anlises coletivas (para se
conhecer as foras que produzem os campos problemticos) e produzir linhas/planos de
ao, as quais se imaginam potentes para mudar realidades institucionais e a qualidade
das aes de cuidado.
Com a proposta de intervir para conhecer, a estratgia de ao do NAI foi priorizada nos
territrios, tendo sido realizadas, em mdia, trs oficinas de sade mental, em cada uma
das nove macrorregies de sade, no perodo de 2007 e 2008, articuladas com as Dires que
tem a funo de assessorar e acompanhar os municpios na implantao/implementao
de aes e servios de sade.
Com a maior extenso territorial do Estado da Bahia, a macrorregio Oeste tem uma
populao aproximada de 850 mil habitantes (IBGE, 2007) e est dividida em trs
microrregies, com trs Diretorias Regionais de Sade.
Foram realizadas trs oficinas, bimensais, nos municpios sede de cada microrregio. A
rotatividade do municpio sede tinha como objetivo agregar o maior nmero de municpios
da microrregio, considerando a dificuldade de deslocamento e o custo de hospedagem
dos participantes. A organizao e a mobilizao para estes encontros se deram por meio
das Dires. Dos 38 municpios, apenas 8 no participaram das oficinas realizadas.
Durante a realizao das oficinas, os apoiadores faziam visitas tcnicas aos servios de sade
mental existentes no municpio para conhecimento da ambincia e dos processos de trabalho
na ateno sade mental, a partir de rodas de conversas com os trabalhadores. Nestas
visitas era possvel o compartilhamento de dificuldades e a construo de algumas aes
para melhorar o servio ofertado. Estes momentos eram marcados pela constatao da falta
de apoio e presena da Secretaria de Sade do Estado da Bahia (Sesab) nos municpios.
Participaram das 3 oficinas 147 pessoas entre gestores e trabalhadores das Dires, das
Secretarias Municipais de Sade, coordenadores e tcnicos do Caps, dos servios da Ateno
Bsica, da Vigilncia Sanitria, de Hospital Geral, tcnicos dos Centros de Referncia em
Assistncia Social (Cras) e usurios dos Caps.
Nesta oficina foram identificados alguns desafios para a sade mental na regio, tais
como: existncia de ambulatrio de sade mental no mesmo espao do Caps, produzindo
concorrncia entre os modos de cuidar dos usurios, considerando que a mesma equipe de
profissionais se dividia para os dois servios. Outro ponto abordado foi a falta de capacitao
para tcnicos e coordenadores de Caps, como para tcnicos da Ateno Bsica e agentes
comunitrios de sade (ACS), que tambm trabalham com sade mental. Ainda na
perspectiva de necessidade de aes de educao permanente, foi relatado o despreparo
dos trabalhadores para atendimento aos usurios de lcool e outras drogas, uma vez que
estes verificavam alta prevalncia de alcoolismo em todos os municpios da regio.
494
Cadernos HumanizaSUS
Ainda na primeira oficina foi realizado o mapa com o circuito feito pelos usurios
quando em crise, observando que o cuidado era feito, na grande maioria dos municpios,
exclusivamente por intermdio do encaminhamento para internao em hospitais
psiquitricos. Todavia, foi possvel avaliar que o atendimento psiquitrico ambulatorial
reduziu estes encaminhamentos e o nmero de internaes.
Pode-se verificar, tambm, por meio do trabalho em grupo, a superlotao dos Caps
existentes e do ambulatrio especializado, com atendimento feito, em alguns deles,
a usurios de outros municpios. Chamou-nos tambm a ateno que, nesses casos, o
atendimento oferecido aos usurios era exclusivamente feito pelo mdico psiquiatra.
A partir desta oficina, movimentos foram disparados nos respectivos municpios, com a
incluso de novos sujeitos para articulao do cuidado em rede, ampliando as ofertas
de atividades por meio de parcerias interinstitucionais e intersetoriais, inclusive para o
fortalecimento dos processos formativos das equipes e de alunos do campo da Sade.
A primeira oficina contou com a participao de 11 municpios. Teve como pauta principal
a construo de diretrizes municipais e regionais para a ateno sade mental, de
acordo com as possibilidades de cada territrio. Foi constitudo um grupo de referncia
para planejamento e acompanhamento avaliativo das aes pactuadas, bem como
organizao das oficinas seguintes.
A segunda oficina aconteceu trs meses depois, tendo a participao de nove municpios.
O grupo organizou um encontro temtico, para discutir o mapeamento dos servios de
ateno sade mental, com nfase nas questes de gerao de renda, de direitos dos
usurios e de proposta de organizao de uma rede de ateno sade mental que
demonstrasse o cuidado desde a ateno bsica at os servios de urgncia e emergncia,
principalmente na relao com o Samu, que estava sendo implantando na poca.
J a terceira oficina foi realizada dois meses aps a segunda e contou com 13 municpios. Dos
que estavam presentes, trs apresentaram seus planos de sade mental, como proposio de
um cuidado resolutivo e contnuo, organizado dentro da regio. O processo de atendimento
crise foi o tema mais efervescente deste encontro, pois, como fora apontado nas discusses
sobre a macro-oeste, foi constatado que o cuidado ofertado era o encaminhamento ao
hospital psiquitrico.
usurios. Este movimento durou oito meses, sendo finalizado com a mudana do secretrio
municipal de sade e a interrupo do trabalho do apoio.
Esses planos foram discutidos com bastante preocupao, pois, alm de incorrermos no
risco da capsicizao dos cuidados em sade mental, lidamos com o fato de alguns Caps
no estarem atuando na perspectiva de rede, sendo insuficientes as atividades realizadas
com o territrio, que poderiam contribuir efetivamente na proposio e na tentativa de
construo da incluso social e da desinstitucionalizao da loucura com a comunidade e
com os ncleos familiares. Assim, no eram raras as constataes de reproduo da lgica
ambulatorial e manicomial, mesmo nos servios substitutivos, o que nos leva a enfatizar
na importncia do apoio para problematizar estas prticas. A fim de exemplificar esta
lgica, segue a fala de uma trabalhadora de um Caps durante a oficina: No sei mais o
que fazer, constru um projeto teraputico para o usurio timo, com oficinas em todos
os horrios, medicao manh e noite e ele no obedece. Anda revoltado, diz que no
vai fazer nada, s quer dormir. A, quando obrigo tomar o remdio, porque o mais
importante, voc sabe n, ele diz que no quer...
Outro dado relevante identificado pelo apoiador foi o itinerrio teraputico para os casos
de crise. Foram constatados muitos encaminhamentos para internao em hospitais
psiquitricos nesta regio, vindos de todas as demais regies e municpios do Estado da
Bahia. O apoio permitiu constatar que o funcionamento dos servios substitutivos ocorria
de forma frgil e distante de abarcar a sade mental em sua dinmica e complexidade.
Por fim, o apoio possibilitou construir espaos de anlise, incluso e articulao para o
fortalecimento da ateno sade mental. De acordo com Pasche e Passos (2010, p. 427),
incluir o outro, todavia, no um exerccio pacfico, requerendo anlise crtica daquilo
que se traz para o encontro, para a relao. Assim sendo, colocar em roda gestores,
trabalhadores, usurios e familiares trouxe-nos a dimenso do desafio que incluir
diferentes concepes sobre a loucura e afirmar prticas no coercitivas que respeitem os
direitos humanos.
O tempo mostrou-nos que tais espaos precisam ser continuamente apoiados para a
consolidao da Reforma Psiquitrica na Bahia, uma vez que propiciam anlise contnua e
498 Educao Permanente das prticas em sade mental, alm de incentivar o protagonismo
Cadernos HumanizaSUS
local dos atores municipais, conforme a poltica preconizada pelo Ministrio da Sade e os
princpios do Sistema nico de Sade (SUS).
Consideraes finais
Nesse sentido, afirmamos que o trabalho desenvolvido pelo NAI produziu mudanas
significativas nos modos de entender, atender e gerir em sade mental, fazendo articulaes
499
Cadernos HumanizaSUS
Referncias
BAREMBLITT, G. Compndio de anlise institucional e outras correntes: teoria
e prtica. Rio de Janeiro: Rosa dos Tempos, 1992.
500
Cadernos HumanizaSUS
501
Cadernos HumanizaSUS
Humores
Insensatos:
Teatro do Oprimido e
Perspectivas de um Criativo
Fazer Coletivo
Rosemeire de Almeida1
Dbora Duarte2
Cadernos HumanizaSUS
Resumo
1
Bacharel em Cincias O presente artigo trata da experincia com a
Sociais (USP),
funcionria da Secretaria
metodologia do Teatro do Oprimido (TO) em servios
de Sade de Guarulhos de Sade Mental no municpio de Guarulhos, traando
e membro da Associao
Sade da Famlia do a consonncia com o Sistema nico de Sade (SUS)
municpio.
no que diz respeito s diretrizes da Poltica Nacional
de Humanizao (PNH) e os preceitos da Reforma
Psiquitrica, a partir do trabalho realizado pelo
2
Bacharel em Terapia
Ocupacional, especialista grupo de Teatro do Oprimido Humores Insensatos
em Psicopatologia e
Sade Pblica (USP), no Caps III Alvorecer. Delineia a potncia da ao
funcionria no Caps que busca na metodologia do Teatro do Oprimido a
III Alvorecer e Caps ad
Brasilndia e membro desmecanizao fsica e intelectual de seus praticantes
Associao Sade da
Famlia. e a democratizao do teatro, estabelecendo condies
prticas para que o oprimido se aproprie dos meios
de produzir teatro e amplie suas possibilidades de
expresso, buscando uma comunicao direta, ativa
e propositiva entre espectadores e atores. Alm
disso, corrobora a necessidade de criao de espaos
alternativos de cuidado que reforcem a relao com
a comunidade e a famlia, a atuao no territrio e o
fomentem o protagonismo dos participantes.
Palavras-chave:
Teatro do Oprimido. Sade Mental. Reforma
Psiquitrica. Democracia. Poltica de Humanizao.
504
Cadernos HumanizaSUS
Os Caps 4 III Alvorecer, Caps i Recriar, Caps II Arco-ris, Caps III Bom Clima, Projeto Tear,
Unidade Bsica de Sade (UBS) Soinco compem os servios de sade que trabalham
com a tcnica do Teatro do Oprimido proposta por Augusto Boal5.
505
Cadernos HumanizaSUS
Som, imagem e palavra. O corpo atravessado por opresses foi recortado, calado,
eletrocutado. Pela boca pastilhas milagrosas miram a cabea. Membros inferiores e
superiores se calam com amarras; no h braos ou pernas para rebelar. Choques,
eletrochoques, convulses, comprimidos e o corpo vai quedando calado. J no me olho
6
Antonio Machado, ou reconheo em mim o que fui. Normalmente as histrias comeam assim: Eu era... Eu
poeta sevilhano, escreveu
Caminhante, so teus fui... Eu vivia... Eu trabalhava... Eu falava... Eu fazia...
rastros. O caminho, e nada
mais; caminhante, no h
caminho, faz-se caminho Vozes ocultas; famlia, quartos separados; na comunidade muitas vezes apenas uma palavra
ao andar. Ao andar faz-se o resume... da imagem de seu corpo, retalhos onde no se olha mais. a histria, a vida,
o caminho, e ao olhar-se
para trs v-se a senda o desejo que se faz invisvel ou sem valor. Do isolamento ao lugar do acolhimento. Chegar
que jamais se h de voltar
a pisar. Caminhante, ao Caps o comeo de um novo modo de estar consigo mesmo e com o outro.
no h caminho,
somente sulcos no mar.
(MACHADO, 1912). O som da voz ressoa bem baixinho e o olhar queda-se ao cho. Vamos comear um grupo
Disponvel em: <http://
pt.wikipedia.org/wiki/ de Teatro do Oprimido no Caps III Alvorecer. A sala pequena comportando 23 a 24
Antonio_Machado#cite_ pessoas que imediatamente vo se acomodando em sofs, cadeiras, pelos cantos ao redor.
note-1>. Acesso em: 10 set.
2010.
Pequena demais para tantos anseios e desejos, as oficinas vo se desenhando e as perguntas
aparecendo. O Teatro parece tornar artstica a necessidade de ensaiar intervenes
no mundo.
Augusto Boal (2005) citou inmeras vezes o poema de Antonio Machado6 O caminho na
verdade no existe. O caminho quem o faz o caminhante ao caminhar (MACHADO, 1912
aput BOAL, 2005, p. 5). Como caminhante sem caminho torna-se cidado? Caminhante
que vacila e oscila entre corredores de hospitais, injees e comprimidos, quartos sitiados
em plena estrutura familiar...
Por que esto me internando? So 18 anos de vida, pelo menos 6 sendo levado para
hospitais e s queria saber por qu?
506
Cadernos HumanizaSUS
R. foi quem contou a histria. Acabara de completar 18 anos e por isso seu Projeto de
Vida passou a ser pensado de um Caps infantojuvenil (Caps Recriar) para um Caps III
(Alvorecer). Sua pergunta:
Por que tenho que ser internado? Nunca me dizem... no sei por que j estive tantas
vezes l... esses anos todos... o que eu tenho?
A quem so dadas as informaes sobre seu quadro clnico? A ele ou apenas aos seus
familiares? Ns, ao reconhecermos a importncia da desconstruo das prticas asilares,
que limitam o poder criativo mesmo quando muros no esto presentes, temos de nos
questionar acerca do quanto ainda mantemos nos nossos processos de cuidado, estratgias
de ao limitadoras da potncia do outro.
Romper portas, muros e vus... Descortinar: esta a tarefa a que o Teatro do Oprimido
se prope.
507
Cadernos HumanizaSUS
Augusto Boal escreveu: Temos que ter a coragem de olharmos no nosso espelho louco, a
ns e a eles, e traz-los de volta ao nosso convvio, reconhecendo que somos todos diferentes,
nicos, complementares nisso, somos todos iguais: na diferena (2006, p. 5).
Neste mesmo contexto, Lancetti nos convoca a pensar uma clnica em movimento como
estratgia destinada a pessoas que no se adaptam aos protocolos clnicos tradicionais
(LANCETTI, 2011, p. 19); dedicada a ultrapassar os portes e os paradigmas manicomiais
e, assim, possibilitar espaos potenciais para a produo de subjetividade e cidadania.
Os relatos so vrios: o momento de contar histrias pra definir a cena muito rico e doloroso
tambm. Quase todos naquela sala j foram internados. Alguns j usaram camisa de fora,
outros sentiram seu corpo travado e sua expresso represada na caixinha de remdio.
Gritos, gritos altos. Alguns no Caps se mobilizam, ficam de prontido, quase correm em
direo ao som... ao que lembram: hoje dia de TO e o grito, agora, no sinnimo de
crise. Grito forma de expresso humana, potncia da voz, variao de timbres, notas
unssonas ou dissonantes, alvio, fora... potncia!
D. chegou para o grupo desanimada. No estava bem. H dois dias no conseguia dormir,
tanta angstia e pensamentos.... Mrcia e Tatiane7 a observam, conversam e sentem a
tenso quase explodir dentro de seu corpo, quando decidem: Vamos fazer o jogo da
Mquina Rtmica. Este jogo, que faz parte do arsenal de jogos e tcnicas do Teatro do
Oprimido (BOAL, 2005), prope a construo de uma mquina temtica do grupo, em
que cada um cria seu movimento e seu som e, na conjuno dos vrios gestos e sons, compe
a totalidade da mquina. A multiplicadora vai propondo que a mquina alterne entre
sons bem altos, gritantes e sussurros, entre movimentos rpidos e quase parando.
508
Cadernos HumanizaSUS
Na hora do som alto, D. grita muito, solta a voz, com o grito aquela angstia ecoa,
escorrendo pelos seus poros, aumenta, diminui e a mquina trabalha forte. D. sussurra e
grita, sussurra e grita, sussurra, sussurra e para a mquina.
Ao final da oficina ela comenta com as multiplicadoras: depois de vrios dias sem conseguir
fechar os olhos sinto que aquilo que estava me sufocando, querendo sair, saiu. Sinto-me
bem melhor. Hoje com certeza vou conseguir dormir.
Referncias
BOAL, A. Apostila do Projeto Teatro do Oprimido na Sade Mental. Rio de
Janeiro. CTO, 2006. Texto no publicado.
______. Jogos para atores e no atores. Rio de Janeiro: Civilizao Brasileira, 2005.
509
Cadernos HumanizaSUS
1
Este texto foi composto
por trabalhadores,
residentes e usurios
dos servios de sade Resumo
de Porto Alegre e no
contm conflito de
interesse, nem obteve O artigo trata do cuidado intersetorial na sade, sendo
qualquer financiamento
para sua elaborao. feito por usurios e trabalhadores participantes de um
Parte de uma iniciativa
poltica de seus autores de programa de rdio. A escrita volta-se s memrias
publicizar um modo de dos programas ocorridos, buscando, nesse olhar para
pensar o cuidado, como
resultado dos encontros trs, um vigor para a discusso. Percorre-se toda uma
do grupo que participa
do Programa Quartas trajetria de construo do cuidado, inspirado no modo
Intenes, no sendo
especificamente ligado a de apresentao do programa de rdio. O artigo tem
algum tipo de trabalho estrutura semelhante ao programa, contendo subttulos
de concluso de mestrado,
doutorado, residncia etc. iguais aos blocos dele. Em um primeiro momento
Foi publicado
originalmente na Revista apresentaremos o programa; onde est inserido e os
Polis e Psique, Porto
Alegre, v. 2, n. 2, 2012. atores vinculados. No Bloco 1 resgataremos um pouco
Disponvel em: <http://seer. da histria da Reforma Psiquitrica e as relaes com a
ufrgs.br/PolisePsique/issue/
view/2098>. Poltica Nacional de Humanizao (PNH). No Bloco 2
Contatos: <francislonder@
hotmail.com> ou debateremos o cuidado em sade intersetorial. O Bloco
<carlosgarciajunior@
hotmail.com>. 3 sero memrias do Coletivo loucutor, as quais traro
para o texto pensamentos sobre o fazer radiofnico e
o cuidado em sade. Finalizaremos com as dicas do
dia, assim como fazemos no ltimo bloco do programa.
Palavras-chave:
Radiodifuso. Produo de sade. Sade mental.
Intersetorialidade. Humanizao.
512
Cadernos HumanizaSUS
Este artigo vem tratar da potncia em produzir sade em uma dimenso de cuidado
transversal, isto , em uma zona de indefinio das foras que atravessa os sujeitos e a
instituio sade nos processos de subjetivao que esto em jogo e que mutuamente
se transformam, extrapolando os limites do pensar a ateno em sade ao abarcar a
sua extenso poltica e relacional nos outros setores da vida. Pensar a sade atrelada a 2
Para situar o cenrio
outros setores exige um pensar clnico ampliado, na inteno de produzir um cuidado aqui apresentado
interessante apresentar
que abranja a singularidade de cada usurio em questo. Nesse sentido, impem-se o GHC, vinculado ao
Ministrio da Sade do
dois pontos importantes para a sua ampliao: a construo de sistemas integrados de Brasil. O GHC possui uma
sade e a articulao de um conjunto de iniciativas e aes intersetoriais em um territrio ampla rede de sade
mental comparada
(BRASIL, 2009a). ao da cidade de Porto
Alegre e administrada
pela prefeitura, tendo:
no mbito das aes de cuidado intersetoriais, voltadas para os territrios existenciais de Caps II, Caps adIII, Caps
i, Consultrio na Rua,
cada pessoa que est em atendimento com algum servio de sade, que apresentamos Gestores do Cuidado,
ambulatrio psiquitrico
a construo e a articulao de um espao coletivo de radiodifuso na prtica cotidiana e internao no Hospital
da clnica. Assim, exporemos a produo de um programa de rdio como dispositivo para Conceio. Alm dos
servios propriamente
aes intersetoriais entre sade e cultura, que parece dar passagem a uma vida mais da sade mental, ainda
possui uma vasta rede
potente aos sujeitos participantes a partir das discusses pautadas a cada encontro, com as de ateno primria e
terciria, destacando-se
trocas de saberes e de afees que confabulam encontros cercados por uma comunicao 4 hospitais e 12 Unidades
terapeutizante (MOREIRA, 2011). Bsicas de Sade que
esto em relao com
os servios de sade
O programa aqui apresentado se chama Quartas Intenes: um encontro real com seus mental, materializando
intervenes no territrio
amigos imaginrios, ele realizado nas ondas sonoras que percorrem a Regio Norte de do usurio. importante
destacar os pontos de
Porto Alegre a partir de uma rdio comunitria. Em abril de 2010, foi feito um convite cultura que se vinculam
rede de ateno
para se criar um programa de rdio ligado rede de sade mental do Grupo Hospitalar sade e o prprio
Conceio (GHC).2 Esse convite partiu das aproximaes com a comunidade do Bairro Chal da Cultura do
Hospital Conceio que
Rubem Berta e do Ponto de Cultura Falando a gente se entende situado na regio, o possibilitam a promoo
de sade a partir de aes
qual est vinculado Associao de Moradores do Conjunto Habitacional Rubem Berta intersetoriais na cultura.
(Amorb), em Porto Alegre. A associao fora fundada em 1987, com a Rdio Comunitria
sendo iniciada em 2007, no intuito de dar condies comunidade de ter um canal de
comunicao inteiramente dedicado a ela, abrindo oportunidades para a divulgao de
suas ideias.
Partindo desse contexto, pensamos que a nossa insero como radialistas amadores seria
relevante por articular os recursos intersetoriais do prprio territrio de vida dos usurios
dos servios de sade mental e da comunidade em geral. O Quartas Intenes composto
pela comunidade do bairro Rubem Berta, bem como pelos trabalhadores e usurios de
servios de sade, sobretudo, daqueles vinculados sade mental. A dinmica do Quartas
faz-se a partir de um assunto do cotidiano escolhido pelos componentes do programa antes
513
Cadernos HumanizaSUS
de seu incio e que discutido durante seu horrio na rdio, sendo dividido em trs blocos
temticos separados por msicas selecionadas para o dia. Com as devidas apresentaes,
entramos agora em mais um encontro real com os amigos imaginrios devidamente
composto pelos blocos temticos do Quartas Intenes.
514
Cadernos HumanizaSUS
Bloco 1
Pauta aberta
o processo de transformao do
cuidado na
sade mental
Essa construo no legislativo que tem seu bero na produo social em suas lutas por
um cuidado diferente em sade mental, alm de redirecionar o modelo de assistncia ao
torn-lo menos hospitalocntrico, volta-se para um atendimento territorial-comunitrio,
no qual garante os direitos individuais dos usurios de ir e vir no cotidiano de suas vidas.
Nessa perspectiva, inicialmente, so acionados outros dispositivos teraputicos denominados
como servios abertos, a saber: os Centros de Ateno Psicossocial (Caps), os hospitais-dia,
os residenciais teraputicos (RT), entre outros.
Nesta via que est se constituindo nas ltimas dcadas, problematizar o campo da Sade
Mental , tambm, pensar sobre a desconstruo de prticas silenciadoras (hospitais
psiquitricos e suas prticas de conteno moral, fsica e qumica), para assim construir
outras voltadas s necessidades das pessoas com problemticas em sade mental. Seria
a criao de novas modalidades de atendimento fundamentadas no mais na doena,
mas na existncia/sofrimento do usurio e na sua relao com a sociedade (OLIVEIRA; 1
Fala pronunciada em
FORTUNATO, 2007). um dos Programas do
Quartas Intenes.
Dentro disso, ao longo do processo, foi se percebendo o quanto esse novo modo de cuidar
necessitava de expanso em relao aos servios substitutivos. Expanso que levavam
a um cuidado capilar, feito de maneira cada vez mais territorial, comunitrio, no qual
atingisse os lugares de vida de cada cidado em sofrimento. Nesse sentido, os Caps, os
hospitais-dia, os RTs e outros tantos servios j no davam conta de todo o processo,
ampliando-se o cuidado para toda a rede de sade, bem como para outros setores como a
cultura, a educao, os espaos polticos etc. Instala-se uma forma de clnica peripattica
(LANCETTI, 2007), que se passa em uma caminhada pelos territrios existenciais com
quem sofre, entendendo que ao percorrer tais espaos se podem produzir novos sentidos,
em vez de somente aprisionar, isolar e, por isso mesmo, minguar cada vez mais a pessoa
devido ao sofrimento que apresenta. Como nos comenta um dos usurios que participa
do programa sobre esse modo de operar o cuidado: aqui eu falo de minhas facadas, das
drogas e das bebidas. Falo e me escutam como amigos, fao amigos e me sinto bem porque
comeo a entender toda essa minha vida e ainda estou em contato com as pessoas.1 O
que est se configurando a construo de um novo modo de lidar com o sofrimento
mental, acolhendo e cuidando efetivamente dos sujeitos, o que acarreta um outro lugar
social para a diversidade e para o sofrimento mental (AMARANTE, 2007).
Uma das estratgias que veio a somar com a construo dos servios substitutivos em
sade mental fora a Poltica Nacional de Humanizao (PNH). Bem mais do que fechar
os estabelecimentos manicomiais, substituindo-os por uma gama diversificada de servios,
517
Cadernos HumanizaSUS
ainda se faz necessrio dar conta de outro grande desafio, isto , tensionar a produo
dos manicmios mentais na sociedade. Nesse sentido, a PNH vem dar vazo para essa
discusso, problematizando os modos de cuidado no intuito de criar brechas nesse cuidado
manicomial ainda to presente mesmo em servios substitutivos. Manicmios que percorrem
o imaginrio do socius e que fazem perseverar nas prticas de cuidado um modus operandi
por demais aprisionante, no qual exclui o sujeito em sofrimento de seu prprio processo de
vida, s que agora no mais dentro dos hospitais psiquitricos, mas a cu aberto.
O cuidado em sade mental, para alm desse modo manicomial, passa-se nas relaes
que vo se processando ao longo dos encontros entre usurios, profissionais e, em ltima
2
Entendemos por
instituio o que impe
instncia, com o prprio mundo. preciso uma viso de ateno em sade que rompa
ao nosso corpo, mesmo com um modelo profissional-centrado, construindo possibilidades de composio e de
em suas estruturas
involuntrias, uma srie autonomia com os atores envolvidos nessa relao. Nesse sentido, a PNH compreende a
de modelos, dando
nossa inteligncia um necessria valorizao dos diferentes sujeitos implicados no processo de produo de sade
saber, uma possibilidade
de prever e de projetar
em seus territrios existenciais. Destacando-se a autonomia e o protagonismo dos sujeitos,
(DELEUZE, 2006, p. a corresponsabilidade entre eles, os vnculos solidrios, a participao coletiva nas prticas
31). Isto , um sistema
de antecipao que de sade, a mudana nos modelos de ateno e de gesto e a articulao dos processos
abocanha os atos de
inovao para, assim, de formao com os servios e as prticas de sade (BRASIL, 2008).
t-lo j devidamente
controlado. O institudo
a forma dura da [...] falamos da humanizao do SUS como processo de subjetivao
instituio que se que se efetiva com a alterao dos modelos de ateno e de gesto
autorreproduz pela
igualdade, pelos costumes em sade, isto , novos sujeitos implicados em novas prticas de sade.
postos, j o instituinte se
faz das foras movidas Pensar a sade como experincia de criao de si e de modos de viver
pela alteridade, no caso,
pela diferena que impe tomar a vida em seu movimento de produo de normas e no de
um jogo de foras rumo assujeitamento a elas (BENEVIDES; PASSOS, 2005, p. 390).
transformao da
instituio.
Nessa perspectiva, o que a PNH oferece como recurso para a formao, a gesto e a
ateno em sade um modo de cuidado pautado por uma constante construo e
reatualizao das relaes que se instalam no cotidiano poltico que envolve a instituio
sade.2 Um modo de operar que se faz em travessia, percorrendo as paisagens subjetivas do
socius no que elas tm de potncia para a diferena o instituinte , mas, tambm, no que
nelas se encontram por demais enrijecido o institudo. A PNH prope-se a trabalhar nas
diferentes aes e instncias do SUS, ao mesmo tempo em que abrange diversos nveis da
ateno e da gesto. Sua aposta reside na indissociabilidade entre os modos de produo
de sade e de subjetividade, entre os modos de gerir os processos de trabalho e os modos
de produzir sade, entre a clnica e a poltica (BRASIL, 2009b).
519
Cadernos HumanizaSUS
Bloco 2
Papo filosfico
um encontro real com a
radiodifuso
Artigo
Cadernos HumanizaSUS
A lngua menor desliza sobre a maior para agenciar diferenas na lngua, invenes que
instituem outros possveis para a comunicao social, em um movimento de minoridades
que invade as ondas sonoras ao interferir na comunicao de massa hegemnica. As
notcias e as opinies veiculadas na rdio comunitria podem ter a potncia de mostrar
outras verses do entorno comunitrio, na maioria das vezes mal falado na grande mdia.
A rdio comunitria, ento, est diretamente vinculada com uma programao sintonizada
aos problemas da regio em que est instalada, com a possibilidade de fomentar a cultura
local, em um exerccio poltico de cidadania que produz conhecimentos consonantes com
a realidade daquela comunidade (DETONI, 2009). Verificamos, nas diretrizes bsicas de
uma rdio comunitria, caractersticas em consonncia aos processos cotidianos da sade
mental. A comunicao comunitria tambm capilar, valoriza a vida singular que
522
Cadernos HumanizaSUS
acontece nos espaos do bairro, imprime uma relao horizontal entre seus atores e tem o
entendimento de que a produo democrtica a melhor forma de construir cidadania.
Nessa relao entre rdio comunitria e trabalho em sade, sobretudo em sade mental,
vivenciamos como coletivo formador do Quartas Intenes um outro possvel no modo
de operar o cuidado. Ao transmitirmos o programa ramos loucutores,1 uma mistura que
acontecia entre os participantes e que no mais discernia quem era morador do bairro,
usurio ou profissional de sade e tcnico de rdio. Um cuidado e comunicao transversal
que atravessava a todos na produo de um espao comunicacional terapeutizante com
os envolvidos, isto , os loucutores e os ouvintes do programa. Alm disso, experimentamos
uma outra forma de comunicar, uma maneira de expressar pelas ondas sonoras as
problemticas que estvamos envolvidos sem um grande mediador, a saber, a mdia
hegemnica docilizadora e direcionalizadora das informaes veiculadas nos grandes
meios de comunicao.
1
Loucutores foi o modo
que passamos a nos
chamar nos programas.
No momento apropriado
voltaremos a pensar sobre
esse nome que perpassa
a todos no Quartas
Intenes.
523
Cadernos HumanizaSUS
Bloco 3
Palavras de vida
propagar
eletromagneticamente as
ondas sonoras da loucura
Cadernos HumanizaSUS
A PNH parece sensvel para tal modo de operar em uma clnica poltica de ampliao da
vida, constituindo-se a partir de um mtodo denominado como Trplice Incluso: incluso
de sujeitos, de coletivos e de perturbao que essas incluses produzem nos modos de gerir
os servios de sade e as relaes clnicas.
Uma situao no incio das atividades radiofnicas do Quartas Intenes pde nos mostrar
essa perturbao em ato na concepo do cuidado em sade. Ao planejarmos os primeiros
526 programas que iriam ao ar, discutimos a questo de como nos apresentar aos ouvintes.
Cadernos HumanizaSUS
As relaes que percorrem o fazer rdio expandem os modos de ser, indo para um alm
do que se consegue compreender quando se visualiza a sade de maneira isolada na
produo de cuidado.
para o mundo, com as quais constroem um outro lugar para alm das patologias que os
engessavam como as camisas de fora to desgastadas.
Uma outra cena rememorada que queremos compartilhar aqui no escrito, se passa quando
num dos programas conversamos sobre a possibilidade de sermos atropelados. Um dos
integrantes do Quartas tinha passado por isso e foi interessante poder pautar tal assunto,
que se multiplicou para muitas formas de pensar um atropelo na vida, do concreto ao
simblico e vice-versa, num movimento que trazia espontaneidade e liberdade para o
debate. E a pergunta que no quis calar nesse encontro poderia ser resumida assim: quem
nunca foi atropelado na vida?
Trazemos esse encontro tona, pois, percebemos que ao longo dos programas que fomos
apresentando, um processo potente de incluso, de perturbao no cotidiano pronto, se
produzia medida que amos vinculando assuntos que tm a ver com cada integrante
da equipe. Os assuntos atravessam a produo de vida de cada um, do lugar que cada
loucutor se encontra, partindo para uma outra composio a partir das discusses que
vo se dando ao longo dos programas de rdio. Cada um se refaz a partir do assunto que
est sendo pautado e construdo no coletivo comunicacional.
E esse processo potente de incluso de perturbaes nos modos de ser na vida pode-se diluir
em algumas caractersticas que se operam de acordo com a proposta do programa Quartas
Intenes. Em um primeiro momento, abre-se a possibilidade de incluir os envolvidos com
o programa quando o planejamos, ao pensarmos o que ir ao ar os loucutores criam
intercesses e proposies para a futura transmisso que atingir determinado pblico
ouvinte. Tambm, nesse processo de apresentao do programa, notria a inveno
de si que ocorre em ato a cada encontro, nos quais h de se fazer um esforo para criar
pensamentos sobre o que est em pauta. Em seguida, outra incluso comunicativa se
passa quando aqueles que recebem a programao podem interagir com o programa,
comentando se esto gostando, se discordam ou concordam com o que est sendo debatido
e propondo outras falas. No caso, a comunidade ouvinte capaz de interferir direta ou
indiretamente naquilo que dito com a possibilidade de protagonizar novas discusses e
temas de interesse. Espcie de comunicao terapeutizante de (re)significao dos sentido
de vida, que estimula redes de conexo que estavam esquecidas ou no acionadas
(MOREIRA, 2011). Comunidade ouvinte e loucutores interagindo e interferindo na rede
conectiva da vida a partir da radiodifuso.
voos inusitados pelas expressividades que cada integrante ali ofertava, com as quais se
tornou possvel produzir debates que transformavam cada um que se arriscava a falar
ao microfone, o que dilua as hierarquias que poderiam pairar pelo programa. Era um
esquecimento em ato dos lugares identitrios que cada um tinha chegado no comeo da
rdio que ali se processava, rumo a novas conexes de mundo.
Nesse voo livre, escolhemos previamente algumas ondas, mas, a partir delas, construmos
algo singular na composio dos pensamentos que o coletivo da rdio experimentava em
seu cotidiano de trabalho. Nesse sentido, podemos dizer que, via ondas sonoras, nos foi
permitido pensar uma outra inscrio para o entendimento da loucura e para o sofrimento
psquico, em uma tentativa de transformar os diversos entraves que ainda pautam o campo
da Sade Mental, como a distncia entre os usurios e os cuidadores, sendo permitido um
outro tipo de aproximao durante os programas de rdio, com outros efeitos teraputicos
e de potncia de vida. Da mesma forma, a aproximao do cuidado em sade mental
na comunidade, a cultura, enfim, ao territrio de vida das pessoas, mostra-se primordial
para se pensar a ateno em sade. O que, em nosso entendimento, pode permitir
uma capilarizao do pensar o que sofrer psiquicamente com a sociedade, diluindo as
estereotipias que vemos rondar o imaginrio em sua produo de manicmios mentais
existentes at os dias de hoje.
A cultura, enquanto estratgia inventiva do homem, produz mundos para lidar com as
limitaes e sofrimentos que angustiam o ser humano, sendo um importante aspecto nos
processos teraputicos de qualquer pessoa. At porque na cultura e por conta dela que
adoecemos e, sem dvida, somente em um movimento de criao cultural que podemos
diversificar a cultura posta, normatizada, que estigmatiza alguns amparada em um
modelo ideal produzido. Lembremo-nos das palavras de Canguilhem (1990), em seu O
Normal e o Patolgico, quando ele descreve o quanto a produo de doena em uma
529
Cadernos HumanizaSUS
determinada sociedade pode ser vista como algo extremamente potente em um outro
socius com diferentes valores.
O espao radiofnico possibilita o ato de produzir cultura por meio das falas, dos
pensamentos trocados e da diversidade que ocorre na relao locutor-ouvinte, com as
ondas sonoras invadindo as paisagens subjetivas em trnsito no conjunto da sociedade.
A valorizao do usurio, ou melhor, a sua transvalorao, como nos diria Nietzsche
(2003), permite uma abertura para que a loucura ocupe outro lugar na cultura e no
territrio, rompendo com os esteretipos de perigo e de desrazo que ainda circundam
no imaginrio social. Dessa forma, possvel pensar outros modos de se relacionar com a
loucura e com suas fragilidades, deslocando determinadas identidades que mais produzem
adoecimentos que qualquer outra coisa, em um movimento de transformao dos valores
postos em jogo pela cultura.
Por fim, nosso programa prope-se a ir alm das segundas e terceiras intenes, ele quer
mais, mltiplas intencionalidades, intensidades que se agenciam na produo de uma
coletividade que exige seu espao, seu mundo singular em composio com a cultura posta
a fim de modific-la. A aposta do programa fazer uma rdio reflexiva, de descoberta
do novo por meio do cotidiano ali colocado na mesa de conversa, dos encontros entre as
diferentes ideias que surgem, em um lanar interrogaes ao contrrio de apenas afirmar
respostas. Boa tarde e at o prximo encontro radiofnico!
530
Cadernos HumanizaSUS
Referncias
AMARANTE, P. Sade mental e ateno psicossocial. Rio de Janeiro: Fiocruz,
2007.
DELEUZE, G. Instintos e instituies. In: ______. A ilha deserta e outros textos. Edio
preparada por David Lapoujade; organizao da edio brasileira e reviso tcnica
Luiz B. L. Orlandi. So Paulo: Iluminuras, 2006.
GIRARDI, I.; JACOBUS R. Para fazer rdio comunitria com C maisculo. Porto
Alegre: Revoluo de Ideias, 2009.
LOBO; VILHENA, B. Vida Louca vida. In: ______. Vida Bandida. Rio de Janeiro: RCA
Victor, 1987. Faixa 7.
NIETZSCHE, F. Ecce Homo: como cheguei a ser o que sou. Traduo Pietro Nassetti.
So Paulo: Martin Claret, 2003.
RICARDO, P. Rdio Pirata. In: RPM. Revolues por Minuto. Rio de Janeiro: Epic,
1985. Faixa 1.
532
Cadernos HumanizaSUS
Reportagem 3
No Interior
da Rede
Mariella Oliveira
Cadernos HumanizaSUS
A cidade-sede do Mental Tch fica a quase 200 km de Porto Alegre e possui pouco mais de
45 mil habitantes metade deles na zona rural e preocupa-se com a gesto colegiada em
sade mental. So Loureno do Sul possui um colegiado gestor municipal desde 2010, que
se rene semanalmente com participao de representantes de todos os servios de sade
mental do municpio, com gesto compartilhada e discusso coletiva dos desafios da rede de
sade, para que ela funcione com qualidade e garantindo o acesso dos usurios em todos
os pontos, dispensando os hospitais psiquitricos, com vrios Caps, iniciativas de gerao de
emprego e renda e tambm leitos no Hospital Geral. O municpio trabalha tambm com
uma tecnologia que fundamental para a Poltica Nacional de Humanizao, o apoio
matricial em sade mental. Na Ateno Bsica desde 2010, os apoiadores trabalham
com discusso de casos e interveno semanal em cada uma das nove unidades de sade
da famlia, tanto na rea urbana como na rural. Como a ateno bsica a porta de
1
O primeiro Caps do Pas entrada dos usurios no sistema, esse manejo da sade mental nos ajuda a organizar a
teve incio em So Paulo demanda para que s chegue ao Caps os casos graves, afirmou a coordenadora de sade
Centro de Ateno
Psicossocial Professor Luiz mental no municpio Graziela de Arajo Vasquez. Segundo ela, cerca de 70 profissionais
da Rocha Cerqueira,
conhecido como Caps atuam na sade mental e a rede organizada para nunca encaminhar para internao
Itapeva, inaugurado em
maro de 1986. em hospital psiquitrico nas cidades vizinhas. No concordamos com a lgica hospitalar da
sade mental que priva os usurios de visitas, liberdade, de tudo. Acreditamos no cuidado
no territrio em que o usurio vive, sem tir-lo do convvio, possvel trabalhar em rede e
temos uma rede intersetorial tambm para travar discusses importantes, diz. Conhea
os pontos desta rede que faz o SUS que d certo em So Loureno do Sul:
Nossa Casa
transporte, trs refeies dirias e vrias atividades ao longo da semana, como oficinas de
artesanato, bisqui, tapearia, caminhadas, grupo de dana alem, coral, grupo de contos,
grupos de sade clnica (diabetes, colesterol), rodas de conversa e at pagode, s sextas-
feiras tarde. Atualmente, cerca de 80 usurios so referenciados neste Caps. Desde sua
criao, mais de 5.900 pessoas j passaram por l. Acolhemos usurios com transtorno
mais grave e trabalhamos seu PTS para que ele possa trabalhar, viver em sociedade sem se
excluir devido a sua singularidade ou nos momentos de crise, quando eles mesmos temem
o convvio, afirmou a psicloga do Caps, Simone Vargas.
Careta
Lokomotiva
O Caps Infantil Servio de Ateno Criana pela Incluso (Saci) possibilita que as crianas
da regio tenham oficinas teraputicas uma vez por semana, em grupos de quatro a oito
participantes, acompanhadas por dois profissionais. Elas chegam ao servio geralmente
encaminhadas pelas escolas, conselhos tutelares ou alguma rea e passam pelo acolhimento.
Em seguida, so avaliadas pela equipe multidisciplinar que discute coletivamente os casos
e constri para cada criana um projeto teraputico singular. O Caps I Saci oferece tambm
grupos de pais, de adolescentes e reunies familiares.
Por ser referncia na rede de sade mental, a cidade de So Loureno desde 2012 recebe
residentes na rea de sade mental da Escola de Sade Pblica do Rio Grande do Sul.
Estudantes de Psicologia, Enfermagem, Servio Social e Educao Fsica dividem-se nos
Caps e atualizam as prticas de sade mental na cidade, com seu olhar crtico e acadmico.
No primeiro ano da residncia, os profissionais escolhem em qual servio vo atuar,
no segundo, atuam no apoio matricial e tambm no Hospital Geral. Se optarem pelo
terceiro ano de residncia, sero alocados em projetos da gesto e da educao em sade.
Fernanda Penkala uma das orientadoras da residncia multiprofissional no municpio
e acredita que a atividade problematiza a rede de sade, apoiando na reestruturao
constante da rede de servios. Esta residncia para a formao de trabalhadores para
o SUS, diferente da lgica acadmica que forma para as especialidades individuais
afirma a mdica que psiquiatra no SUS h 20 anos. Concorda com ela a coordenadora
de sade mental no municpio, Fernanda Vsquez, que considera estratgico se repensar
e atualizar as equipes de sade. Os residentes provocam debates e a equipe, os usurios
536 e os gestores reveem seu papel na rede de ateno. A academia no fala em SUS, somos
Cadernos HumanizaSUS
formados para ler Freud. Sou militante da luta antimanicomial e vi pouco sobre SUS na
faculdade, quando na verdade h muito mais possibilidades de resoluo no SUS, com as
equipes multidisciplinares que no existem no setor privado. Com isso, pode-se suprir as
necessidades dos usurios com rapidez, articulando a rede. No posso impor que o usurio
viva conforme a minha maneira de viver a vida, finalizou Vasquez.
So Loureno do Sul no a nica cidade do Pas na qual h uma rede de sade mental
eficiente. A cidade de Campinas/SP possui todos os equipamentos de sade mental, desde
Caps a Centros de Desenvolvimento Cultural, inclusive com unidades na ateno bsica
com equipes de sade mental, alm de contar com apoio matricial.
A rede de sade mental, porm, no est a salvo dos problemas do SUS. A pesquisadora
e psicanalista Rosana Onocko Campos, da Universidade Estadual de Campinas, acredita
que preciso investir mais para que os profissionais se fixem no SUS, garantindo que a
rede de sade no tenha lacunas. Fizemos um estudo avaliativo sobre a ateno bsica
em Campinas, na opinio dos usurios e para eles difcil se vincular quando h rodzio
de profissionais. Se o pagamento dos profissionais baixo, se h apenas terceirizados, sem
plano de carreira, no possvel garantir uma rede de sade eficaz, afirmou.
537
Cadernos HumanizaSUS
1843 Caps
92 consultrios de rua
603 Servios Residenciais Teraputicos, com 3.294 moradores
657 iniciativas de gerao de trabalho e renda/empreendimentos solidrios/
cooperativas sociais
51 Centros de Convivncia e Cultura
4.014 beneficirios no Programa de Volta para Casa
44 Unidades de Acolhimento
4.121 Leitos em Hospital Geral
538
Cadernos HumanizaSUS
540
Cadernos HumanizaSUS
Reportagem 4
Matriciamento
em Sade Mental e
Cogesto Fazem a
Diferena em Campinas
Mariella Oliveira
Artigo
Cadernos HumanizaSUS
A populao com transtorno mental deve ter acesso aos servios de sade, da ateno
bsica urgncia e emergncia, como qualquer outro cidado, porm nem todos os
profissionais so preparados para tratar um usurio em crise.
542
Cadernos HumanizaSUS
A cidade possui dois milhes de habitantes mas conta apenas com dois Caps i, enquanto a
recomendao do Ministrio da Sade de um para cada 200 mil habitantes, e encontra
no matriciamento uma possibilidade para driblar esse dficit de atendimento, cobrindo
atualmente 40% dos centros de sade. De janeiro a abril de 2013, foram acolhidos 64 novos
casos. Ora os profissionais dos Caps i vo at os servios discutir casos, ora so os trabalhadores
dos servios que visitam os Caps. Alm disso, em mdia, cada servio acompanha 150
crianas e adolescentes por ms, sendo 35% deles usurios de substncias psicoativas. A
psiquiatra Ana Luisa Marques Tratale trabalha no Caps i Centro de Vivncia Infantil e
explica como essa interao entre os profissionais importante para articular a rede.
um aprendizado mtuo, independente do local onde se feito, se saio do Caps ou recebo
algum pra discutir casos, diz.
H ainda a Rede da Criana, a Comisso de Moradias e o Frum Gera Renda. Este ltimo
existe desde 2005 com participao de profissionais de sade e usurios participantes das
oficinas de gerao de renda. A princpio, a proposta era estabelecer articulao entre
os profissionais que trabalhavam com gerao de renda na rea da Sade. Atualmente,
mais de 300 pessoas integram as oficinas realizadas em Unidades Bsicas de Sade,
nos Centros de Convivncia, Caps e em dois servios especficos: o Ncleo de Oficina de
Trabalho (dentro do Servio de Sade Cndido Ferreira) e a Casa das Oficinas, na regio
noroeste de sade. H oficinas para produo de vitrais, construo civil, artesanato,
culinria, eventos, entre outros. Os produtos so comercializados e o lucro dividido
entre os participantes ou parte dele vai para uma reserva do grupo. Esperamos que
o recurso arrecadado com a comercializao dos produtos das oficinas no seja s um
complemento de renda, mas algo significativo para eles. Temos pessoas que entram nas
543
Cadernos HumanizaSUS
oficinas e depois com o aprendizado do ofcio, passam a ter novos interesses, buscar outros
cursos e vo para o mercado formal de trabalho. Outros esto h muitos anos conosco, com
poucas possibilidades de encaminhamento, mas as oficinas, e no o dinheiro, o que faz
sentido para elas, e preciso respeitar isso, afirmou o Rodrigo Presotto, responsvel pelas
atividades de gerao de renda. Os Centros de Convivncia tm tambm atividades de
gerao de renda, ligados ateno bsica e no restritos sade mental, e so abertos
comunidade para realizao de oficinas de rdio, artesanato, informtica, importantes
para a socializao dos usurios e a diminuio do preconceito.
Ateno hospitalar
A cidade conta com 35 casas, que beneficiam 231 usurios. A ideia que a maioria delas
fique prxima aos Caps III, com equipes que as respaldem. Inicialmente eram destinadas
aos egressos do Hospital Cndido Ferreira, mas atualmente abriga tambm usurios que
544
Cadernos HumanizaSUS
perderam o vnculo com a famlia. Vinte e sete delas so habilitadas pelo Ministrio da
Sade que realiza o financiamento. As demais esto em processo de habilitao. No
fossem as residncias, os usurios permaneceriam morando no hospital, o que no o
mais adequado para quem est em recuperao. preciso contato com a comunidade,
conviver com outras pessoas. Alguns deles passam um tempo aqui, depois se reestruturam,
voltam ao trabalho, e decidem se mudar, afirma Denise Fonseca de Moraes que compe
a rea tcnica de sade mental da SMS.
Consultrio na rua
Elaborao de texto:
Adair Alves Flores, Adriana Hashem Muhammad, Adriana Porto da Conceio, Aldo
Rezende de Melo, Alice Grasiela Cardoso Rezende Chaves, Aline Baccarim N. Quintas, Aline
Costa, Amanda Soares Careno, Amauri Nogueira, Ana Karenina Arraes Amorim, Ana Paula
Gomes Candido, Ana Rita Trajano, Anselmo Clemente, Andr Luis Leite de Figueiredo Sales,
Andrea Romanholi, Analice de Lima Palombini, Ariane Marinho Santana, Ariane Brum
de Carvalho Bulhes, Bianca Mara Maruco Lins Leal, Carlos Alberto Severo Garcia Jnior,
Carlos Augusto Piccinini, Carolina Eidelwein, Cssio Streb Nogueira, Ceclia de Castro e
Marques, Csar Gustavo Moraes Ramos, Clarisse Vieira, Ceclia Brito, Dagoberto Oliveira
Machado, Dbora Leal, Dbora Moiss Duarte, Diego Drescher, Eduardo Eggres, Eduardo
Passos, Elisabeth Sabino dos Santos, Fbio Hebert da Silva, Fernando Medeiros, Girliane
Silva de Sousa, Guilherme Soares, Gustavo Zambenetti, Ianny Medeiros, Irenides Teixeira,
Jader Leite, Janaina Madeira Brito, Joana Anglica Macedo Oliveira, Jonatha Rospide
Nunes, Jorge Melo, Juliana Arajo Silva, Jlio Csar dos Santos Andrade, Kamila Siqueira,
Karina Ferreira Cunha, Larry Fernando Didrich, Laura Lamas Martins Gonalves, Liana
Cristina Della Vecchia Pereira, Liliana da Escssia, Luana Silveira da Silveira, Luciana Togni
de Lima e Silva Surjus, Luciano Marques Lira, Lumena Celi Teixeira, Mardnio Parente de
Menezes, Magda Dimenstein, Maria Anglica Zamora Xavier, Maria Clara Bezerril, Maria
Cristina Campello Lavrador, Maria Regina do Nascimento, Marlia Silveira, Mrio Francis
Petry Londero, Meyrielle Belotti, Mariella Silva de Oliveira, Michele de Freitas Faria de
545
Cadernos HumanizaSUS
Vasconcelos, Milene Calderaro Martins, Michele dos Santos Ramos Lewis, Mirian Ribeiro
Conceio, Mnica de Oliveira Nunes, Nilson Souza do Nascimento, Patrcia Rodrigues
Rocha, Paula B. Schaeppi, Paulo Ricardo Ost, Pedro Ivo Freitas de Carvalho Yahn, Regina
Longaray Jaeger, Renata Flores Trepte, Renato Flix Oliveira, Renato Luiz Rieger da Nova,
Roberto do Nascimento, Rodrigo Fernando Presotto, Rosana Onocko Campos, Rosane
Azevedo Neves da Silva, Rosemeire Silva, Rosemeire Almeida, Rosimeira Delgado, Sandra
Maria Schmitz Hoff, Srgio Carvalho, Silvio Yasui, Simone Mainieri Paulon, Simone Maria
de Almeida Barbosa, Sofia Mendona, Stella Maris Chebli, Tadeu de Paula Souza, Tasa
Belm do Esprito Santo Andrade, Tania Mara Galli Fonseca, Thas Mikie de Carvalho
Otanari, Vania Roseli Correa de Mello, Victor Meneses de Melo, Viktor Gruska.
Conselho de Pareceristas:
546
Cadernos HumanizaSUS
REITOR
Prof. Dr. Angelo Roberto Antoniolli
VICE-REITOR
Prof. Dr. Andr Maurcio Conceio de Souza
547
EDITORA MS
Coordenao-Geral de Documentao e Informao/SAA/SE
MINISTRIO DA SADE
Fonte principal: Berlin sans Fb regular
Tipo de papel do miolo: AP 90 gramas
Impresso por meio do contrato 28/2012
OS 2015/0007
Braslia/DF, fevereiro de 2015