Formulir Infection Control Risk Assesment (ICRA)

RSUD ARJAWINANGUN CIREBON

SKORING
A B C
POTENTIAL RISK INFECTION SKOR
PROBABILITY PENILAIAN DAMPAK RISIKO SISTEM YANG ADA KET
(Masalah Potensial Infeksi) (A x B x C)
(Frekuensi) (Health, Financial, Legal) (Preparedness)
4 3 2 1 0 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1

VAP 1 1 1 1

ISK 3 2 2 12

IADP 1 1 1 1

PLEBITIS 4 2 3 24

SC 3 4 3 36

BPH 3 3 3 27

APP 1 3 3 9

HERNIA 1 1 1 1

HAND WASHING 3 4 4 48

HAND HYGIENE 3 4 4 48

APD 3 3 3 27

MANAJEMEN LIMBAH (SAMPAH) 4 4 3 48

MANAJEMEN LIMBAH CAIR 4 5 4 80

MANAJEMEN LAUNDRY 4 4 3 48

STERILISASI ALAT (CSSD) 4 4 3 48

PENEMPATAN PASIEN MENULAR (AIRBORNE) 4 4 4 64

MANAJEMEN OBAT 4 4 3 48

KEBERSIHAN LINGKUNGAN 4 4 3 48

PEMBERIAN CAIRAN INTRAVENA 4 4 3 48

 PROBABILITY DAMPAK RISIKO SISTEM YANG ADA
SKOR SKOR SKOR
(Frekuensi) (Kesehatan/ Keuangan/ Hukum) (Preparedness)
Sering Kerugian sangat besar (hilangnya nyawa/ hilangnya fungsi alat
4 5 5 Tidak ada peraturan
(Frekuensi > 6 12 x /tahun) gerak yang permanen/ keuangan yang sangat besar)
Agak sering
3 4 Kerugian besar (fungsi/ keuangan/ hukum-peraturan) 4 Peraturan ada, fasilitas tidak ada, tidak dilaksanakan
(Frekuensi 4-6 x/tahun)
Kadang
2 3 Lama rawat bertambah 3 Peraturan ada, fasilitas ada, tidak dilaksanakan
(Frekuensi 3- 4 x/tahun)
Jarang
1 2 Dampak klinis dan keuangan sedang 2 Peraturan ada, fasilitas ada, tidak selalu dilaksanakan
(Frekuensi 1-2 x /tahun)
0 Tidak pernah 1 Dampak klinis dan keuangan minimal 1 Peraturan ada, fasilitas ada, dilaksanakan konsisten
 RENCANA TINDAK LANJUT SKALA PRIORITAS ICRA HAIs
PROGRESS
No MASALAH SKOR TUJUAN STRATEGI CARA MENCAPAI EVALUASI
(ANALISIS)
1 PLEBITIS 24 Mencegah meningkatnya a. Audit kepatuhan a. Sosialisasi HH 5moment, 6 Angka kejadian Plebitis Tahun Monitoring
0
angka kejadian plebitis pada HH 5 moment langkah 2016 < 3 - 5 /00
pemasangan Intra Vena Line b. Audit kepatuhan b. Sosialisasi Bundle IVL
penerapan c. Re sosialisasi SPO
bundle IVL pemasangan Intra Vena Line
2 ISK 12 Mencegah menurunkan a. Audit kepatuhan a. Sosialisasi HH 5 moment dan Angka kejadian ISK Tahun Monitoring
angka kejadian ISK akibat HH 5 moment 6 langkah 2016 < 3 - 5 0/00
pemasangan Kateter Urin b. Audit kepatuhan b. Sosialisasi Bundles ISK
penerapan c. Resosialisasi SPO
Bundles ISK pemasangan Kateter
3 IADP 1 Mencegah terjadinya IADP a. Audit kepatuhan a. Sosialisasi HH 5 moment dan Angka kejadian ISK Tahun Monitoring
akibat pemasangan Central HH 5 moment 6 langkah 2016 < 3 - 5 0/00
Vena Line (CVL) b. Penerapan b. Sosialisasi Bundles IADP
Bundles IADP c. Resosialisasi SPO
apabila pemasangan CVL
melakukan
pemasangan CVL
4 VAP 1 Mencegah terjadinya VAP a. Audit kepatuhan a. Sosialisasi HH 5 moment dan Angka kejadian ISK Tahun Monitoring
akibat dari pemasangan HH 5 moment 6 langkah 2016 < 3 - 5 0/00
Ventilator
b. Penerapan b. Sosialisasi Bundles VAP
Bundles VAP c. Resosialisasi SPO
apabila akan pemasangan Ventilator
melakukan
pemasangan
Ventilator
 RENCANA TINDAK LANJUT SKALA PRIORITAS ICRA ILO
PROGRESS
No MASALAH SKOR TUJUAN STRATEGI CARA MENCAPAI EVALUASI
(ANALISIS)
1 SC 36 Mencegah meningkatnya a. Audit kepatuhan a. Sosialisasi HH 5moment, 6 Angka kejadian ILO Tahun Monitoring
0
angka kejadian plebitis pada HH 5 moment langkah 2016 < 1 - 1,5 /0
pemasangan Intra Vena Line b. Audit kepatuhan b. Sosialisasi Bundle IDO
penerapan c. Re sosialisasi SPO
bundle IDO Persiapan Operasi dan SPO
Perawatan Luka
2 BPH 27 Mencegah menurunkan Audit kepatuhan HH Sosialisasi HH 5moment, 6 Angka kejadian ILO Tahun Monitoring
0
angka kejadian ISK akibat 5 moment langkah 2016 < 1 - 1,5 /0
pemasangan Kateter Urin
Audit kepatuhan Sosialisasi Bundle IDO
penerapan bundle Re sosialisasi SPO Persiapan
IDO Operasi dan SPO Perawatan
Luka
3 APP 9 Mencegah terjadinya IADP Audit kepatuhan HH Sosialisasi HH 5moment, 6 Angka kejadian ILO Tahun Monitoring
0
akibat pemasangan Central 5 moment langkah 2016 < 1 - 1,5 /0
Vena Line (CVL)
Audit kepatuhan Sosialisasi Bundle IDO
penerapan bundle Re sosialisasi SPO Persiapan
IDO Operasi dan SPO Perawatan
Luka
4 Hernia 1 Mencegah terjadinya VAP Audit kepatuhan HH Sosialisasi HH 5moment, 6 Angka kejadian ILO Tahun Monitoring
0
akibat dari pemasangan 5 moment langkah 2016 < 1 - 1,5 /0
Ventilator
Audit kepatuhan Sosialisasi Bundle IDO
penerapan bundle Re sosialisasi SPO Persiapan
IDO Operasi dan SPO Perawatan
Luka
 RENCANA TINDAK LANJUT SKALA PRIORITAS ICRA HAIs
PROGRESS
No MASALAH SKOR TUJUAN STRATEGI CARA MENCAPAI EVALUASI
(ANALISIS)
1 Manajemen 80 Limbah cair RS terkontrol Monitoring Re sosialisasi pengelolaan Hasil buang limbah cair sesuai Monitoring
Limbah Cair dengan baik dan tidak pemrosesan limbah limbah cair dengan baku mutu air.
menimbulkan pencemaran cair sesuai dengan Re sosialisasi SPO Permenkes 1204 tahun 2004
terhadap lingkungan sekitar perundang- pengelolaan limbah cair
undangan yang Koordinasi dengan bagian
berlaku sanitarian untuk melakukan
monitoring evaluasi
pengolahan limabah cair
2 Penempatan 64 Meminimalkan resiko Monitoring Re sosialisasi Merekomendasikan Monitoring
Pasien tertularnya pasien, Penempatkan kewaspadaan Isolasi kepada manajemen untuk
Menular Air pengunjung dan petugas pasien sesuai Re sosialisasi panduan membuat ruangan isolasi
Borne terhadap penyakit infeksi air dengan jenis infeksi penempatan pasien tekanan dangatif (sirkulasi
borne (Kohorting) menular alami) dan ruangan isolasi
Re sosialisasi SPO imunocompremaise
penempatan pasien 100 % pasien Kohorting
menular pasien sesuai jenis infeksi
Re sosialisasi SPO penularannya
penggunaan APD Koordinasi dengan K3RS
untuk Medical chek up per
6 bulan bagi petugas yang
berjaga di unit pasien
menular.
3 Manajemen 48 Meningkatnya Kepatuhan Audit kepatuhan Re sosialisasi Kewaspadaan Kepatuhan membuang Monitoring
Sampah Membuang sampah membuang sampah Isolasi. sampah Tahun 2016 > 85
secara benar. Re sosialisasi SPO %
pembuangan sampah Koordinasi dengan K3RS
Jaga ketersediaan plastik untuk Medical chek up per
hitam dan kuning 6 bulan bagi petugas yang
Koordinasi dengan bagian bekerja di unit pengelolaan
pengadaan tentang sampah (cleaning service)
pengadaan Tempat Sampah
Transport disetiap unit.
Koordinasi dengan bagian
perlengkapan untuk
pengadaan plastik sampah
sesuai dengan jenis
sampahnya (kuning, hitam
dan merah)
4 Manajemen 48 Meminimalkan infeksi silang Monitoring Re sosialisasi Panduan Kepatuhan petugas Monitoring
Laundry ke petugas kepatuhan petugas Pengelolaan Linen menggunakan APD dalam
dalam mengelola Re sosialisasi mengelola linen > 85 %
linen infeksius dan Kewaspadaan Isolasi Pemisahan linen infeksius
non infeksius Re sosialisasi SPO dan non infeksius
pengelolaan Linen Koordinasi dengan K3RS
untuk Medical chek up per
6 bulan bagi petugas linen
dan laundri
5 Hand 48 Meningkatnya Kepatuhan Audit kepatuhan Resosialisasi HW 5 moment, Kepatuhan HW Tahun 2016 > Monitoring
Washing Melaksanakan Hand Washing HW 5 moment 6 6 langkah 85 %
Langkah Cuci Re sosialisasi Kewaspadaan
Tangan Setiap Isolasi.
Bulan Re sosialisasi SPO Hand
Washing
Jaga ketersediaan air
mengalir
Jaga ketersediaan sabun
antiseptik
Jaga ketersediaan Tissue
Paper
6 Hand Hygiene 48 Meningkatnya Kepatuhan Audit kepatuhan HH Resosialisasi HH 5 moment, Kepatuhan HH Tahun 2016 > Monitoring
Melaksanakan Hand Hygiene 5 moment 6 6 langkah 85 %
Langkah Cuci Re sosialisasi Kewaspadaan
Tangan Setiap Isolasi.
Bulan Re sosialisasi SPO Hand
Hygiene
Jaga ketersediaan Handrub
ditiap unit
7 Sterilisasi Alat 48 Meminimalkan infeksi Monitoring hasil Re sosialisasi panduan Alat dan bahan habis Monitoring
silang dari alat yang proses dekontaminasi alat melalui pakai steril yang
digunakan. penyeterilan proses desinfeksi dan digunakan sesuai standar
Penyeterilan alat sesuai alat yang sterilisasi sterilisasi
dengan standar dan digunakan Re sosialisasi SPO Angka infeksi akibat
prosedure yang berlaku Monitoring alat dekontaminasi, desinfeksi pemakaian alat nol (Zero
(CSSD) yang reuse. dan sterilisasi alat Infection)
Penyimpanan alat steril
berdasarkan FIFO
Koordinasi dengan K3RS
untuk Medical chek up per
6 bulan bagi petugas yang
berdinas di instalasi CSSD
8 Manajemen 48 Meminimalkan over dosis dan Monitoring Re sosialisasi pemberian Pengoplosan dan Monitoring
Obat salah obat dalam pemberian pengoplosan obat pasien peracikan obat
obat pada pasien. obat sesuai Pemisahan obat high allert dilaksanakan oleh tenaga
dengan diruangan atau unit yang kompeten (apoteker)
petunjuk Penggunaan obat Obat high allert tersimpan
pabrikan berdasarkan FIFO aman.
Pengoplosan (berdasarkan kadaluarsa
dan peracikan yang paling dekat)
obat dilakukan
oleh orang yang
kompeten
(apoteker)
Pengolplosan
atau peracikan
obat dilakukan
diruangan
khusus
(tekanan positif)
9 Kebersihan 48 Meminimalkan infeksi Monitoring Re sosialisasi panduan Adanya Jadwal Monitoring
Lingkungan akibat dari sumber infeksi kebersihan kebersihan lingkungan pembersihan lingkungan
lingkungan lingkungan setiap Re sosialisasi SPO Tingkat kenyamanan dari
Memberikan kenyamanan hari kebersihan lingkungan kebersihan lingkungan >
dan keindahan bagi 85 %
pasien, pengunjung dan
petugas
10 Pemberian 48 Meminimalkan terjadinya Monitoring Re sosialisasi pemberian Angka kejadian plebitis Monitoring
Terapi cairan infeksi akibat pemberian pemberian cairan cairan intravena akibat pemberian terapi
0
Intravena terapi intravena intravena intravena < 3 - 5 /00
11 APD 27 Meningkatnya Kepatuhan Audit kepatuhan Re sosialisasi Kewaspadaan Kepatuhan menggunakan Monitoring
(Alat Penggunaan APD sesuai penggunaan APD Isolasi. APD Tahun 2016 > 85 %
Pelindung kebutuhan (indikasi sesuai indikasi
Diri) pmakaian) Re sosialisasi SPO
penggunaan APD