TRIBUNAL REGIONAL FEDERAL DA PRIMEIRA REGIÃO

PROGRAMA DE ASSISTÊNCIA AOS MAGISTRADOS E SERVIDORES

COMPROVANTE DE PRESENÇA
PCTT:026.07.009

IDENTIFICAÇÃO DO BENEFICIÁRIO
NOME DO PACIENTE PROFISSIONAL / CLÍNICA

BENEFICIÁRIO TITULAR REGISTRO

PSICOLOGIA
TRATAMENTO
TRATAMENTO AUTORIZADO DATA DE INÍCIO DO TRATAMENTO

PSICOLOGIA ACUPUNTURA

PSIQUIATRIA FISIOTERAPIA MÊS DE REFERÊNCIA

FONOAUDIOLOGIA TERAPIA OCUPACIONAL

CONTROLE DE PRESENÇA
N. DATA DA SESSÃO ASSINATURA DO BENEFICIÁRIO OU RESPONSÁVEL
PSICOLOGIA
SESSÃO

10

AUTENTICAÇÃO
DATA ASSINATURA / CARIMBO

IMPRIMIR LIMPAR
TRF-1ª REGIÃO / MOD.18-03-02
 TRIBUNAL REGIONAL FEDERAL DA PRIMEIRA REGIÃO TRIBUNAL REGIONAL FEDERAL DA PRIMEIRA REGIÃO
PROGRAMA DE ASSISTÊNCIA AOS MAGISTRADOS E SERVIDORES PROGRAMA DE ASSISTÊNCIA AOS MAGISTRADOS E SERVIDORES

COMPROVANTE DE PRESENÇA COMPROVANTE DE PRESENÇA

PCTT:026.07.009 PCTT:026.07.009
IDENTIFICAÇÃO DO BENEFICIÁRIO IDENTIFICAÇÃO DO BENEFICIÁRIO
NOME DO PACIENTE PROFISSIONAL / CLÍNICA NOME DO PACIENTE PROFISSIONAL / CLÍNICA

BENEFICIÁRIO TITULAR REGISTRO BENEFICIÁRIO TITULAR REGISTRO

PSICOLOGIA
TRATAMENTO PSICOLOGIA
TRATAMENTO
TRATAMENTO AUTORIZADO DATA DE INÍCIO DO TRATAMENTO TRATAMENTO AUTORIZADO DATA DE INÍCIO DO TRATAMENTO

PSICOLOGIA ACUPUNTURA PSICOLOGIA ACUPUNTURA

PSIQUIATRIA FISIOTERAPIA MÊS DE REFERÊNCIA PSIQUIATRIA FISIOTERAPIA MÊS DE REFERÊNCIA

FONOAUDIOLOGIA TERAPIA OCUPACIONAL FONOAUDIOLOGIA TERAPIA OCUPACIONAL

CONTROLE DE PRESENÇA CONTROLE DE PRESENÇA

N. DATA DA SESSÃO ASSINATURA DO BENEFICIÁRIO OU RESPONSÁVEL N. DATA DA SESSÃO ASSINATURA DO BENEFICIÁRIO OU RESPONSÁVEL
PSICOLOGIA
SESSÃO PSICOLOGIA
SESSÃO

1 1

2 2

3 3

4 4

5 5

6 6

7 7

8 8

9 9

10 10

AUTENTICAÇÃO AUTENTICAÇÃO
DATA ASSINATURA / CARIMBO DATA ASSINATURA / CARIMBO

TRF-1ª REGIÃO / MOD.18-03-02 TRF-1ª REGIÃO / MOD.18-03-02