Observa Sade.

SP

Leitos de Retaguarda:
definies e perfil dos leitos
na regio metropolitana de
So Paulo 2013
Boleti m

Ano III, n1, abril 2013

 Observatrio de Sade da Regio Metropolitana de So Paulo

2013. Observatrio de Sade da Regio Metropolitana de So Paulo

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fonte e que no seja para venda ou qualquer fim comercial ou poltico-partidrio.
A responsabilidade pelos direitos autorais de textos e imagens desta obra do Eixo de
Condies de Vida e Sade do Observatrio de Sade da Regio Metropolitana de So Paulo.
O conjunto de textos do Observatrio de Sade da Regio Metropolitana de So Paulo pode ser
acessado atravs do Portal http://www.observasaude.sp.gov.br.
Srie 2. Ano III, n 1 Boletim Observa Sade.SP - 2013

Publicao, distribuio e informaes:

Observatrio de Sade da Regio Metropolitana de So Paulo
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Coordenao do Eixo Temtico Condies de Vida e Sade

lvaro Escrivo Junior

Elaborao
Aprimorandos e residentes do
Programa de Estudos Avanados em Administrao Hospitalar e de Sistemas de Sade - PROAHSA

Editorao e publicao eletrnica

Elisabete Kudzielicz
Consultora Fundap - Observatrio de Sade da Regio Metropolitana de So Paulo

Ficha Catalogrfica

Observatrio de Sade da Regio Metropolitana de So Paulo

Leitos de Retaguarda: definies e perfil dos leitos na regio
metropolitana de So Paulo/Observatrio de Sade da Regio
Metropolitana de So Paulo. So Paulo: FUNDAP, 2011.
33 p.
(Srie 2 Boletim Observa Sade.SP) (Srie 2. Ano III, n 1)
1. Leitos de Retaguarda 2. Capacidade Instalada. 3. Servios de
Sade. 4. Sistema nico de Sade (SUS). 5. Sade Pblica So Paulo
I. Fundao do Desenvolvimento Administrativo. II. Ttulo.
__________________________________________________________________________________
Autores

Ana Karina Silva Cardoso

Carlos Augusto de Lima Campos

Edivane da Silva Arajo

Florence Gama Faria Moritz

Mariana Monteiro Lindenberg de Matos

Mariane Martins Manso

Rafaella Simes de Oliveira

Thais Canto Cury

Thomas Augusto Taka

Coordenao
Professor Dr. lvaro Escrivo Junior

Agradecimento
equipe do Observatrio de Sade da Regio Metropolitana de So Paulo, em especial
ao Dr. Oswaldo A. Donnini pela colaborao na coleta das informaes.

Abril de 2013
1
Leitos de retaguarda, Longa durao,
Definies e perfil dos leitos na RMSP

Ana Karina Silva Cardoso, Carlos Augusto de Lima Campos, Edivane da Silva Arajo, Florence Gama Faria
Moritz, Mariana Monteiro Lindenberg de Matos, Mariane Martins Manso, Rafaella Simes de Oliveira, Thais
Canto Cury, Thomas Augusto Taka.

Professor Dr. lvaro Escrivo Junior

Abril de 2013 - PROAHSA

SUMRIO

1. Introduo........................................................................................................................................................ 2

2. Mtodo ............................................................................................................................................................. 3
2.1 Reviso Bibliogrfica .................................................................................................................................... 3
2.1 Anlise do cenrio ........................................................................................................................................ 3

3. Resultados........................................................................................................................................................ 5
3.1 O conceito de leitos de retaguarda e suas implicaes........................................................................ 5
3.2 Anlise da Poltica de Ateno s Urgncias ............................................................................................ 7
3.3 Entrevistas com os gestores....................................................................................................................... 11
3.4 Pesquisa no CNES / TABWIN / TABNET ............................................................................................. 11
3.5 Contato com as instituies com leitos crnicos e de retaguarda selecionados pelo CNES ............ 20

4. Consideraes finais ..................................................................................................................................... 27

Referncias bibliograficas ..................................................................................................................................... 28

LEITOS DE RETAGUARDA, LONGA DURAO,

DEFINIES E PERFIL DOS LEITOS NA RMSP
1
 1. INTRODUO

O debate atual acerca da ateno sade tem se concentrado em torno das novas condies impostas
pela transio demogrfica e epidemiolgica das populaes e da exploso de custos e gastos advindos das
incorporaes tecnolgicas. Essas condies colocam em risco a atual forma de organizao da ateno
hospitalar e incorporam novos desafios para se pensar no mbito da sade.

A incorporao de tecnologia e o uso no regulado das estruturas de sade comprometem tanto a

integralidade do cuidado como tambm o financiamento dos sistemas de sade em funo de ineficcia,
ineficincia e iniquidades.

Prevendo e buscando superar estes desafios, desde o incio da implantao do SUS, est imposta a
organizao dos servios de forma regionalizada e hierarquizada, conforme artigo 7 da Lei 8080 de 1990.

Com a consolidao do SUS como um sistema de sade pblico e universal, foi necessrio avanar em
relao ao ordenamento das aes e servios de sade de forma integral e regionalizada. Com o intuito de
contribuir esse novo desafio, e prevendo melhor eficcia e eficincia na utilizao dos recursos, foi proposta
um ordenamento das aes por meio das Redes de Ateno Sade (Decreto 7508/2011).

As redes de Ateno Sade so entendidas como a organizao horizontal dos servios de sade, de
diferentes densidades tecnolgicas, que permite prestar uma ateno contnua a determinada populao e
que se responsabiliza pelos resultados sanitrios e econmicos relativos quela populao. (Ministrio da
Sade, 2010 Portaria 4.279, de 30/12/2010).

Por meio da organizao das redes de ateno busca-se proporcionar a assistncia adequada utilizando
os recursos adequados, em outras palavras, busca-se oferecer cuidado no tempo certo, no lugar certo, com
o custo certo e com a qualidade certa.

Em relao assistncia hospitalar, uma forma de manejo encontrada para melhor utilizao dos
recursos e melhor qualidade na assistncia envolve a contemplao de fluxos de retaguarda para a rede
hospitalar e outros servios de sade.

A proposta de retaguarda sugere o encaminhamento de pacientes de servios de maior complexidade

tecnolgica para outros de menor complexidade. Sendo um suporte para ateno hospitalar, fornece a
regularizao e melhor utilizao dos recursos e da estrutura hospitalar.

Postos os desafios do sistema de sade, os leitos de retaguarda parecem ser uma alternativa
interessante para a organizao da ateno hospitalar. Assim sendo, este estudo procurou compreender a
utilizao dos leitos de retaguarda na Regio Metropolitana de So Paulo, o perfil destes leitos e entender
sua distribuio na regio.

Ao iniciar o estudo sobre o tema, foi identificado que existem dois tipos de leitos com caractersticas
muito distintas e que usualmente recebem a denominao de leitos de retaguarda. O primeiro deles o
leito de retaguarda de emergncia, uma espcie de leito de apoio aos prontos socorros que tem o objetivo
de reduzir a superlotao desses, alm de garantir acesso ao tratamento necessrio pelo paciente. Trata-se
de leitos com mdia de permanncia pequena, alta taxa de rotatividade e de ocupao e onde so
admitidos pacientes com patologias agudas ou crnicas agudizadas, para compensao clnica ou
interveno cirrgica.
2
 Outro perfil completamente distinto de leito identificado no estudo, e que tambm recebe usualmente
a denominao de leito de retaguarda, foi o leito de apoio a pacientes crnicos. Nesse caso, fala-se de leitos
com alta mdia de permanncia, com pacientes compensados clinicamente, mas que por alguma razo
necessitam de cuidado hospitalar. comum leitos com essas caractersticas para pacientes crnicos
neurolgicos, psiquitricos e de cuidados paliativos (fora de possibilidade teraputica). importante
salientar que com o envelhecimento da populao e aumento da prevalncia de doenas crnicas, tais leitos
assumem grande importncia no sistema de sade.

O presente trabalho se divide em duas frentes principais: uma reviso bibliogrfica sobre o tema e uma
anlise do cenrio atual na Regio Metropolitana de So Paulo, onde se buscou informaes sobre os leitos
de retaguarda a urgncias e emergncias e sobre os leitos de retaguarda de pacientes crnicos.

2. MTODO

2.1 Reviso Bibliogrfica

A reviso bibliogrfica teve como objetivo identificar e analisar os conceitos de leito de retaguarda
presentes na literatura cientfica. Para tanto, foram pesquisadas quatro bases de dados: Biblioteca Virtual
em Sade (BVS), Pubmed (NCBI), EBSCO e o Google Acadmicos, incluindo as publicaes at agosto de
2012.

O descritor inicialmente utilizado foi Leitos de Retaguarda, e posteriormente foi ampliado para hospice,
recovery beds, retaguarda, leito de apoio, hospital de retaguarda, hospital de apoio, leitos de cuidados
paliativos, palliative care beds, fora de possibilidade teraputica (FPT), home hospice care e swing beds.

2.1 Anlise do cenrio

A anlise do cenrio de estudo deu-se em de quatro etapas:

Anlise da Portaria 2.395/ 2011, a qual organiza a Organiza o Componente Hospitalar da Rede
de Ateno s Urgncias no mbito do Sistema nico de Sade (SUS) e define remunerao
para criao de leitos de retaguarda. A referida portaria foi ento pesquisada, assim como
seminrios e palestras referentes ao tema e relatando o andamento da rede de Urgncias.
Procurou-se identificar os hospitais atualmente pactuados e o conceito de leito retaguarda
como leito de apoio a essa rede.

Entrevistas com gestores da Secretaria Municipal de Sade de So Paulo e representantes do

Ministrio da sade com o intuito de compreender como se estrutura a rede hospitalar no que
se refere aos leitos de retaguarda. A SMS-SP foi escolhida devido a sua facilidade de acesso e
experincia na produo de informaes sistematizadas, por meio da Coordenao de
Epidemiologia e Informao (Ceinfo). Na SMS foi realizado contato com gestores do setor de
3
 regulao por meio de entrevista telefnica com o intuito de compreender a insero dos leitos
de retaguarda no nosso sistema de sade.

Levantamento de dados no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sade (CNES) e

SIHSUS (Sistema de Informaes Hospitalares) atravs das ferramentas do TabWin e TabNet,
sobre as instituies de longa permanncia com leitos destinados aos pacientes crnicos.
Atravs da base de dados do CNES, foram contabilizadas 36 instituies com registro de leitos
crnicos na RMSP. O perodo tabulado foi de julho de 2010 a junho de 2012, mas foram
analisados apenas dados entre janeiro de 2011 e dezembro de 2011 para evitar a perda de dados
que poderiam ter sido compilados e acrescentados base de dados do SIHSUS, em meses
diferentes do ms de internao. Como critrio de incluso foi considerado apenas leitos
crnicos com AIH (Autorizao de Internao Hospitalar) tipo 1. A opo por incluir apenas AIH
tipo 1 ocorreu para evitar duplicidade de registros nos casos de pacientes com permanncia
prolongada, produzindo diversas vezes AIHs do tipo 5. A varivel utilizada para seleo dos
dados foi Ano/Ms de internao.

Realizado contato com as 36 instituies que apresentavam leitos cadastrados como de

crnicos no CNES, por correio eletrnico ou telefone. O intuito do contato era a aplicao de um
questionrio a fim de compreender o conceito de leito de retaguarda na opinio dos gestores
desses servios e as caractersticas desses leitos referentes aos seus indicadores hospitalares e
morbidade dos pacientes internados. Devido ao baixo ndice de sucesso nesse contato inicial,
foram contatadas 3 instituies reconhecidas como hospitais de retaguarda, ou que se
denominam como tal, por meio de contato direto com os gestores, correio eletrnico ou
telefone. O questionrio utilizado foi o seguinte:

1. O seu hospital possui leitos de retaguarda? Se sim, quantos?

2. Na sua viso, o que leito de retaguarda?
3. Quais os indicadores destes leitos? Como so calculados esses indicadores?

Taxa de Mortalidade
Taxa de Ocupao
Mdia de Permanncia
Intervalo de Substituio
ndice de Rotatividade

4. Qual o perfil de pacientes que ocupa este tipo de leito?

Por CID (se disponvel)

Caractersticas gerais desses pacientes? (ex: neurolgicos, incapacitados, vtimas de trauma com
traqueostomia ou outros dispositivos, paliativos)

5. De onde vem os pacientes que so admitidos nesses leitos?

4
3. RESULTADOS

3.1 O conceito de leitos de retaguarda e suas implicaes

Segundo o dicionrio de lngua portuguesa Houaiss, retaguarda a denominao genrica por que se
designa a ltima companhia, fila ou esquadro de qualquer exrcito; a parte oposta a vanguarda; a parte
posterior de qualquer lugar. Historicamente, retaguarda vem do termo italiano retroguardia que a parte
que uma unidade em movimento destaca para o fundo, a fim de garantir-se contra ataque do inimigo (3).

Em ingls, retaguarda pode ser traduzido como backoffice. Segundo o dicionrio Oxford de lngua
inglesa (4), backoffice a posio dos soldados na parte de trs da tropa, especialmente daqueles
protegendo um exrcito, quando so reatacados; um elemento conservador e defensivo na organizao
ou na comunidade.

Atualmente, na literatura, no existe uma definio precisa do que so leitos de retaguarda. No prprio
manual do Ministrio da Sade, SUS de A a Z (3 edio), o termo retaguarda mencionado, porm no
definido. A portaria do Ministrio da Sade N 2395 de 11 de outubro de 2011 regulamenta a oferta de leitos
de retaguarda e o repasse dos mesmos, ainda que sem estabelecer os critrios que definem um leito como
de retaguarda (12).

Leitos de retaguarda so, muitas vezes, utilizados como sinnimos de diversos tipos de leito como
leitos para hospice, cuidados paliativos, de psiquiatria, swing beds, de longa permanncia, de pacientes
crnicos, de pacientes de emergncia aguardando um destino, de recuperao (recovery beds), de apoio, de
home care e at mesmo leitos para pacientes fora e possibilidade teraputica (FPT).

Os principais termos (hospice, leitos de cuidados paliativos, leitos de psiquiatria, swing beds, leitos de
longa permanncia e de pacientes crnicos) sero discutidos a seguir.

No artigo Concepts and definitions for supportive care, best supportive care, palliative care, and
hospice care in the published literature, dictionaries, and textbooks (2), hospice care definido como um
cuidado multidisciplinar e inter profissional para pacientes com doena terminal (definido como expectativa
de vida menor que 6 meses) e suas famlias, trabalhando em conjunto para oferecer cuidados desde
controle dos sintomas at o luto. considerado sob o espectro de cuidados paliativos (vide figura abaixo).

Fonte: Concepts and definitions for supportive care, best supportive care, palliative care, and hospice care in the published
literature, dictionaries, and textbooks
5
 Nesse mesmo artigo, palliative care foi definido como cuidado interdisciplinar focando na melhora da
qualidade de vida do paciente envolvendo suas necessidades fsicas, emocionais e espirituais e dando
suporte para suas famlias.

Segundo Thornicroft et al, hospitais psiquitricos de grande porte geralmente oferecem internaes
prolongadas, mais do que ateno no episdio agudo. Da perspectiva de polticas pblicas, importante
saber se pacientes internados h muito tempo devem ser atendidos em tais instituies, ou se eles podem
ser remanejados para recursos de ateno residencial comunitria prolongada. Ainda cita que houve pouca
diferena entre os custos das intervenes hospitalares e comunitria, mas a avaliao econmica sugere
que a ateno comunitria melhor em termos de custo-benefcio do que a internao psiquitrica de
longo prazo porque houve maior eficcia.

Na dcada de 60, na regio rural dos EUA, foi criado um tipo de leito conhecido como Swing Bed. Cerca
de 1100 hospitais rurais passaram a considerar seus leitos como Swing (1) (11). Normalmente so leitos de
pequenos hospitais rurais do Medicare nos EUA que usam seus leitos para cuidado agudo ou um cuidado
mais especializado, sendo que o mdico pode trocar o nvel de ateno do cuidado com o paciente
permanecendo no mesmo leito. Esse tipo de leito aceito para pacientes com feridas que necessitam de
cuidados especiais, terapia intravenosa, pacientes que necessitam de enfermagem 24 horas, enfermarias
que necessitam de quantidade elevada de enfermeiro/leito, dietas e medicamentos especiais, terapias de
reabilitao e internaes sociais que precisem de perodo de internao entre 3 e 100 dias (7).

Trata-se de um Mesh Term do PubMed desde 1991 relacionado com converso de leitos segundo o tipo
de cuidado (de cuidado agudo para longa permanncia) (8). Swing bed mencionado como uma estratgia
para aumentar as admisses durante o dia, diminuir as admisses noturnas e reduzir o tempo de
internaes em unidades de emergncia (11).

Cardoso e colaboradores definem cuidado de longa permanncia como um conjunto de servios no-
mdicos e mdicos entregues a pessoas que perderam alguma capacidade de autocuidado, devido doena
crnica ou idade. (9) Este tipo de cuidado visa assegurar "que um indivduo que no totalmente capaz de
realizar o autocuidado mantenha a melhor qualidade de vida possvel, com o maior grau possvel de
independncia, autonomia, participao, realizao pessoal e dignidade humana. (9) (10).

Para a definio de leitos crnicos, foi utilizada a verso do SUS (13) que considera leito crnico aquele
que abriga um paciente que necessite de cuidados prolongados, ou seja, que permanea internado por mais
de 31 dias at um limite mximo de 170 dias e que possua alguma das seguintes caractersticas:

Paciente convalescente. Aquele submetido a procedimentos clnicos e/ou cirrgicos e que se

encontra em recuperao e necessita de acompanhamento mdico, de outros cuidados
assistenciais e de reabilitao fsico funcional por um perodo de at 170 dias;

Portador de mltiplos agravos sade. Aquele que necessita de cuidados mdicos assistenciais
permanentes e de terapia de reabilitao;

Paciente crnico. Aquele portador de patologia de evoluo lenta ou portador de sequela da

patologia bsica que gerou a internao e que necessita de cuidados mdicos assistenciais
permanentes, objetivando a reabilitao fsico funcional;
6
 Paciente em cuidados permanentes. Aquele que teve esgotada todas as condies de terapia
especfica e que necessita de assistncia mdica ou de cuidados permanentes.

Segundo a diretora de um hospital que reconhecido como provedor de servios desse tipo, leito de
retaguarda entendido como um leito que d suporte a uma determinada unidade (em geral,
urgncia/emergncia, mas pode ser referente a outras unidades como internao geral) para permitir uma
transferncia de pacientes que podem ser cuidados em um ambiente mais apropriado (no sentido de
complexidade do caso ou de adequao de estrutura), favorecendo a liberao da rea para atender novos
casos. Por exemplo, um paciente no PS de um hospital pode ser transferido para uma UTI ou para
internao geral de baixa ou de alta complexidade, conforme a situao clnica.

O fisioterapeuta chefe dessa instituio considera os leitos de retaguarda desse hospital como leitos
referenciados de mdia permanncia e cuidados intermedirios pacientes cardiolgicos, geritricos e de
cuidados paliativos provenientes de outra instituio, com a qual foi pactuada essa parceria.

3.2 Anlise da Poltica de Ateno s Urgncias

A Rede de Ateno s Urgncias e Emergncias (RUE), foi definida como uma das redes de ateno
organizadas com a finalidade de articular e integrar todos os equipamentos de sade objetivando ampliar e
qualificar o acesso humanizado e integral aos usurios em situao de urgncia/emergncia nos servios de
sade de forma gil e oportuna, segundo apresentao de Ana Paula Cavalcante do VI Seminrio
Internacional da Ateno Bsica realizada no dia 01 de agosto de 2012.

Seus componentes e interfaces visando um Acolhimento com classificao de risco e resolutividade

so:

Promoo e preveno de acidentes, violncias e doenas crnicas;

Ateno Bsica: Unidades Bsicas de Sade (Sala de Observao);
Ateno domiciliar Melhor em Casa;
UPA e outros servios com funcionamento 24 h;
SAMU 192;
Fora Nacional do SUS (FN-SUS) Catstrofes e emergncias;
Sala de Estabilizao nas unidades bsicas de sade;
Portas hospitalares de ateno s urgncias;
Enfermarias de Retaguarda e Unidades de Cuidados Intensivos;
Inovaes tecnolgicas nas linhas de cuidado prioritrias: AVC, IAM, Trauma.
7
 Fonte: Apresentao de Ana Paula Cavalcante do VI Seminrio Internacional da Ateno Bsica realizada no dia 01 de
agosto de 2012. Acessado em 13/12/12012, Disponvel online:
http://189.28.128.100/dab/docs/6seminario/temas_simultaneos/01/sala5/3_ana.pdf

Nesta mesma apresentao, h um panorama do Estado da Arte dos Planos de ao regional da RUE
em julho de 2012 onde havia 32 Planos em acompanhamento, com 14 finalizados, sendo 12 no primeiro
semestre de 2012 (MT - Baixada Cuiabana, PR - RM Curitiba, RJ - R Metro I e II, RS RM Porto - Alegre
ampliada, CE - RM Fortaleza ampliada, PA - Estado todo, BA RM Salvador ampliada, Baixada Santista e
Vale do Ribeira, Campinas/SP, PI - Regio entre rios, PE - RM Recife ampliada e RN - RM Natal ampliada) e
dois deles no ano de 2011 (RM Belo Horizonte e Sergipe atravs do CAP).

De acordo com esses planos de ao h 95 Portas de Entrada recebendo ou j habilitadas para receber
custeio diferenciado segundo essa portaria, 3.764 leitos clnicos novos, 2.213 leitos clnicos a qualificar, 92
leitos peditricos novos, 23 leitos peditricos a qualificar, 1.702 leitos de UTI adulto novos, 1.400 leitos de
UTI adulto a qualificar, 119 leitos de UTI peditrica novos, 48 leitos de UTI peditrica a qualificar, 19 leitos de
Unidade Coronariana, 05 leitos de Unidade de Acidente Vascular Cerebral e 874 leitos de longa
permanncia.

Segundo apresentao de Andersom Messias S. Fagundes, em 14 de maro de 2012, selecionou-se, na

poca, 286 portas de entrada hospitalares, distribudas em 151 municpios das 27 Unidades Federativas e
seria investido um valor de at R$ 3.000.000,00 (trs milhes) para readequao fsica e tecnolgica das
Portas Hospitalares qualificadas para atendimento s demandas espontneas e referenciadas de urgncias
clnicas, cirrgicas e/ou traumatolgicas, que funcionassem nas 24h (vinte quatro horas) do dia, todos os
dias da semana, compondo uma rede organizada de ateno s urgncias.

Como forma de implantao o Ministrio da Sade criou o Programa SOS Emergncias, que se trata de
uma ao estratgica do MS para definir as Portas de Entrada Hospitalares prioritrias, visando apoiar as
unidades hospitalares para a melhoria da gesto e da qualidade assistencial, atravs da implantao dos
dispositivos como a classificao de risco, gesto de leitos, implantao de protocolos clnicos assistenciais
e administrativos, adequao da estrutura e ambincia hospitalar, regulao e articulao com o sistema de
sade.

Os hospitais selecionados de So Paulo que constam na apresentao de Anderson Messias so: Santa Casa
de So Paulo e Hospital Santa Marcelina.
8
 A Portaria 2.395 de 11 de outubro de 2011, que organiza o Componente Hospitalar da Rede de Ateno
s Urgncias no mbito do Sistema nico de Sade, dispe que a organizao deste componente dar-se-
por meio da ampliao e qualificao das Portas de Entrada Hospitalares de Urgncia, das enfermarias
clnicas de retaguarda, das enfermarias de retaguarda de longa permanncia e dos leitos de terapia
intensiva, e pela reorganizao das linhas de cuidados prioritrias de traumatologia, cardiovascular e
cerebrovascular, de acordo com os critrios estabelecidos nesta Portaria. Logo, so objetivos do
Componente Hospitalar da Rede Ateno s Urgncias:

I - organizar a ateno s urgncias nos hospitais, de modo que atendam demanda espontnea
e/ou referenciada e funcionem como retaguarda para os outros pontos de ateno s urgncias de
menor complexidade;

II - garantir retaguarda de atendimentos de mdia e alta complexidade; procedimentos

diagnsticos e leitos clnicos, cirrgicos, de longa permanncia e de terapia intensiva para a rede de
ateno s urgncias; e

III - garantir a ateno hospitalar nas linhas de cuidado prioritrias, em articulao com os demais
pontos de ateno.

Como j citado, essa portaria no define claramente leitos/enfermarias de retaguarda, mas cita que o
Componente Hospitalar de Ateno s Urgncias dever garantir e organizar a retaguarda de leitos para a
Rede de Ateno s Urgncias, por meio da ampliao e qualificao de enfermarias clnicas de retaguarda,
enfermarias de retaguarda de longa permanncia e leitos de terapia intensiva. Alm disso, dispe sobre o
nmero de novos leitos de retaguarda de enfermarias clnicas e de longa permanncia e de leitos de terapia
intensiva (UTI) que deve ser calculado de acordo com parmetros de necessidade, por tipo de leito,
conforme definido na Portaria n. 1.101/GM/MS, de 12 de junho de 2002.

Segundo a portaria, estes novos leitos de retaguarda podero localizar-se nas unidades hospitalares
estratgicas, definidas na mesma, ou em outros hospitais de retaguarda localizados nas regies de sade
em que estejam situadas as unidades hospitalares estratgicas. A definio de unidades hospitalares
estratgicas para a Rede de Ateno s Urgncias corresponde quelas que se enquadraram nos seguintes
requisitos:

I - Ser referncia regional, realizando no mnimo 10% (dez por cento) dos atendimentos oriundos de
outros Municpios, conforme registro no Sistema de Informao Hospitalar (SIH);

II - Ter no mnimo 100 (cem) leitos cadastrados no Sistema de Cadastro Nacional de

Estabelecimentos (SCNES);

III - Estar habilitada em pelo menos uma das seguintes linhas de cuidado:
a) cardiovascular;
b) neurologia/neurocirurgia;
c) pediatria;
d) traumato-ortopedia.

Fica ento definido que as instituies hospitalares, pblicas ou privadas, que disponibilizarem leitos de
retaguarda s Portas de Entrada Hospitalares de Urgncia, por meio da organizao de enfermarias clnicas,
estaro aptas a receber custeio diferenciado, no valor de R$ 300,00 (trezentos reais) por diria do leito novo
9
ou qualificado. As enfermarias clnicas de retaguarda sero consideradas qualificadas quando atenderem
aos seguintes critrios:

I - Estabelecimento e adoo de protocolos clnicos, assistenciais e de procedimentos

administrativos;

II - Equipe de mdicos, enfermeiros e tcnicos em enfermagem compatvel com o porte da

enfermaria clnica de retaguarda, bem como suporte para especialidades nas 24 (vinte e quatro)
horas do dia e em todos os dias da semana;

III - Organizao do trabalho das equipes multiprofissionais de forma horizontal, em regime

conhecido como "diarista", utilizando-se pronturio nico, compartilhado por toda a equipe;

IV - Implantao de mecanismos de gesto da clnica visando qualificao do cuidado, eficincia

de leitos, reorganizao dos fluxos e processos de trabalho e implantao de equipe de
referncia para responsabilizao e acompanhamento dos casos;

V - Articulao com os Servios de Ateno Domiciliar da Regio de Sade, quando couber;

VI - Garantia de realizao dos procedimentos diagnsticos e teraputicos necessrios

complexidade dos casos;

VII - Garantia do desenvolvimento de atividades de educao permanente para as equipes, por

iniciativa prpria ou por meio de cooperao;

VIII - Submisso da enfermaria clnica auditoria do gestor local;

IX - Regulao integral pelas Centrais de Regulao de Leitos;

X - Taxa de ocupao mdia mnima de 85% (oitenta e cinco por cento); e

XI - Mdia de Permanncia de, no mximo, 10 (dez) dias de internao.

J as instituies hospitalares, pblicas ou privadas, que disponibilizarem leitos de longa permanncia

para retaguarda das Portas de Entradas Hospitalares de Urgncia estaro aptas a receber custeio
diferenciado do leito, com diria de R$ 200,00 (duzentos reais) at o 30 dia de internao e R$ 100,00 (cem
reais) a partir do 31 dia de internao tendo como critrios pr-definidos para leito qualificado:

I - Estabelecimento e adoo de protocolos clnicos, assistenciais e de procedimentos

administrativos;

II - Equipes de mdicos, enfermeiros e tcnicos em enfermagem compatvel com o porte da

enfermaria de retaguarda de longa permanncia, bem como suporte para especialidades nas 24
(vinte e quatro) horas do dia e em todos os dias da semana;

III - Organizao do trabalho das equipes multiprofissionais de forma horizontal, em regime

conhecido como "diarista", utilizando-se pronturio nico compartilhado por toda a equipe;

IV - Implantao de mecanismos de gesto da clnica visando qualificao do cuidado, eficincia

de leitos, reorganizao dos fluxos e processos de trabalho, e implantao de equipe de
referncia para responsabilizao e acompanhamento dos casos;
V - Articulao com os Servios de Ateno Domiciliar da sua Regio de Sade, quando couber;
10
 VI - Garantia de realizao dos procedimentos diagnsticos e teraputicos necessrios
complexidade dos casos, incluindo a reabilitao;

VII - Garantia do desenvolvimento de atividades de educao permanente para as equipes, por

iniciativa prpria ou por meio de cooperao;
VIII - Submisso auditoria do gestor local; e
IX Regulao integral pelas Centrais de Regulao de Leitos.

3.3 Entrevistas com os gestores

Em entrevista realizada na SMS-SP, o coordenador da rea de regulao, Dr. Lus Antnio Preto,
relatou no haver nenhuma classificao especfica para os leitos de retaguarda no sistema nico de sade e
que na literatura o termo utilizado com vrios significados, sendo que hoje pode indicar qualquer leito
clnico hospitalar ou de pronto socorro.

Segundo ele, as prprias instituies participantes da rede de urgncias devero avaliar e definir o
perfil dos leitos, pacientes e em quais hospitais dever existir leitos de retaguarda. No foi possvel obter,
atravs dele, informaes sobre quais os hospitais da rede metropolitana de So Paulo seriam pactuados
como retaguarda atualmente.

Foi tentado contato com trs outras pessoas indicadas para colaborar na elucidao da estrutura da
Rede de Ateno s Urgncias criada pela portaria 2.395 de 2011, no entanto no se obteve sucesso, seja
por telefone ou e-mail. Diante dessas dificuldades optou-se pela sntese dos conhecimentos adquiridos nas
buscas pelas informaes.

3.4 Pesquisa no CNES / TABWIN / TABNET

O segundo conceito relacionado aos leitos de retaguarda refere-se s situaes de pacientes crnicos
submetidos a internao prolongada. Com o intuito de avaliar esses leitos destinados a pacientes crnicos
na Regio Metropolitana de So Paulo (RMSP) foi utilizada a base de dados do CNES (Cadastro Nacional de
Estabelecimentos de Sade) para identificar as instituies com registro desse tipo de leito. Foi possvel
contabilizar um total de 36 instituies com leitos cadastrados como crnicos na RMSP.

No CNES identificamos 202 instituies hospitalares cadastradas no municpio de So Paulo em agosto

de 2012, e outras 113 instituies hospitalares nos demais municpios da Regio Metropolitana de So
Paulo. Foi ento avaliado, quais dessas instituies possuem leitos cadastrados como crnicos. Os
resultados so explicitados a seguir:
11
 Instituies Hospitalares e Nmero de Leitos cadastrados na RMSP em 2012

Nmero de Leitos Sade

Municpio Leitos SUS
Instituies Suplementar
So Paulo 202 18.240 15.200
Demais RMSP 113 8.791 5.106

TOTAL 315 27.031 20.306

Fonte: CNES Agosto 2012

Instituies Hospitalares com leitos cadastrados como crnicos na RMSP em 2012

Nmero de Leitos de Leitos de

Municpio
Instituies Crnicos SUS Crnicos SS

So Paulo 30 1.714 409

Demais RMSP 6 793 192

TOTAL 36 2.507 571

Fonte: CNES Agosto 2012

Proporo de Leitos Classificados como Crnicos no CNES em

relao ao total de leitos cadastrados na RMSP.
Agosto de 2012

9%

Leitos Crnicos
Demais Leitos

91%

Fonte: CNES
12
 Proporo de Leitos classificados como Crnicos no CNES
em relao ao total de leitos cadastrados na RMSP.
Sade suplementar, agosto de 2012

2%

Leitos Crnicos
Leitos Totais

98%

Fonte: CNES

Os hospitais com leitos crnicos identificados pelo CNES foram cruzados com o SIHSUS (Sistema de
Informaes Hospitalares do SUS), de forma a identificar se essas instituies esto cadastradas nesse
sistema e se realizaram internaes hospitalares em leitos caracterizados como crnicos durante o
perodo do estudo (ano de 2011). Os dados obtidos so expostos a seguir:
13 instituies no possuam registro no SIHSUS;

12 instituies possuam registro no SIHSUS, mas sem registro de internao em leitos crnicos
no ano de 2011;

11 instituies possuam registro no SIHSUS e registro de internao em leitos crnicos em

2011.

A anlise inicial do perfil de pacientes atendidos nas 11 instituies com registro no SIHSUS permitiu a
diviso das instituies com leitos crnicos em dois tipos que sero analisados separadamente:
1. Leitos crnicos neurolgicos: 04 instituies
2. Leitos crnicos gerais: 07 instituies

Leitos Crnicos Neurolgicos

As instituies com leitos caracterizados com crnicos e perfil neurolgico identificadas foram:

Nmero de Leitos Internaes Giro de

Nome da Instituio
Crnicos - SUS em 2011 rotatividade *
1) Associao Cruz Verde 203 16 0,08

2) Casa da Criana Betinho 89 11 0,12

3) Casa de David So Paulo 266 6 0,02

4) Casas Andr Luiz Guarulhos 600 22 0,04

Total 1.158 55 0,05

* Giro de rotatividade: foi estimado o giro de rotatividade, considerando que o nmero de internaes est prximo ao
nmero de sadas.
Fonte: CNES / SIHSUS
13
 Observa-se que existe uma baixa rotatividade de leitos, pois estas instituies apresentam um perfil de
atendimento a pacientes neurolgicos caracterizados como moradores (internao com perodo maior a
180 dias). Informaes presentes nos sites institucionais ratificam essa ideia:

... Portadores de paralisia cerebral grave que possuam algum agravo clnico
associado; Insuficincia de renda da famlia para manter a criana em casa;
Crianas abandonadas, desde que portadoras de paralisia cerebral grave..

... atender gratuitamente menores deficientes mentais (excepcionais),

irrecuperveis e sem locomoo...

... a Casa de David realiza um atendimento asilar, com assistidos internados...

... Atualmente so atendidos cerca de 1.600 pacientes, dos quais 600 so

residentes da Unidade de longa permanncia necessitando cuidados por toda a
vida...
Fonte: Sites Institucionais

Em relao distribuio por sexo, observamos um nmero maior de internaes no sexo feminino (32
internaes) em relao ao sexo masculino (23 internaes).

Percentual de internaes por condies neurolgicas crnicas

por Sexo. RMSP, 2011

Masculino Feminino

42%
58%

Fonte: SIHSUS

A anlise do perfil de idade dos pacientes internaes nestas unidades sugere que a maior parte das
internaes ocorre em crianas e adolescentes, apresentando uma mdia de idade de 21,5 anos e mediana
de 15 anos. No entanto, como o nmero de internaes em 2011 foi pequeno, isso pode corresponder em
parte a uma variao prpria do perodo, devendo um nmero maior de internaes ser analisado para a
melhor avaliao do perfil de idade destes pacientes.
14
 Distribuio dAS internaes por condies neurolgicas crnicas por
faixa etria. RMSP, 2011
14

12
Nmero de Internaes
10

35-40 anos

45-50 anos
15-20 anos
0-5 anos

30-35 anos

50-55 anos
25-30 anos
10-15 anos

20-25 anos

40-45 anos
5-10 anos

55 anos ou +
Fonte: SIHSUS

O perfil dos pacientes internados nestas instituies predominantemente relacionado a doenas do

sistema nervoso (Captulo VI do CID-10) (96%). Os 4% restantes so correspondentes a transtornos mentais
e comportamentais (Captulo V do CID-10).

A anlise por grupo CID-10 apresenta Paralisia cerebral e outras paralisias como principal causa, sendo
que o principal fator que contribui so as paraplegias e tetraplegias (45,5% das internaes por categoria
CID-10).

So demonstrados a seguir os grficos com os principais captulos, grupos e categorias do CID 10

Distribuio das internaes por condies neurolgicas crnicas por

CID-10. RMSP, 2011

4%

V. Transtornos mentais e
comportamentais

VI. Doenas do sistema nervoso

96%

Fonte: SIHSUS
15
 Internaes por condies neuolgicas crnicas por Grupo CID-10 . RMSP,
2011

Transtornos mentais orgnicos, incl sintomticos 3.6%

Outras doenas degenerativas do sistema nervoso 3.6%

Doenas inflamatrias do sistema nervoso central 20.0%

Paralisia cerebral e outras sndromes paralticas 72.7%

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80%

Fonte: SIHSUS

Internaes por condies crnicas por Categoria CID-10 . RMSP, 2011

G81 Hemiplegia 3.6%

F02 Demencia em outr doenc COP 3.6%

G32 Outr transt degenerativ sist nerv doenc COP 3.6%

G09 Sequelas doenc inflam sist nerv centr 20.0%

G80 Paralisia cerebral 23.6%

G82 Paraplegia e tetraplegia 45.5%

0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40% 45% 50%

Fonte: SIHSUS

Leitos Crnicos Gerais

As instituies com leitos caracterizados com crnicos com perfil geral identificadas e suas
caractersticas, foram:
16
 Nmero de
Internaes em Giro de
Nome da Instituio Leitos Crnicos -
2011 rotatividade*
SUS
1) Centro Hosp. Penitencirio de SP 50 3 0,06

2) Hospital das Clnicas FMUSP 114 425 3,73

3) Hospital da Graa Cotia 80 22 0,28

4) Hospital Sta Monica Itapecerica 112 54 0,48

5) Instituto Emlio Ribas 4 65 16,25

6) Santa Casa de So Paulo 445 443 1,00

7) Santa Casa de So Bernardo 20 69 3,45

Total 825 1.081 1,31

* o giro de rotatividade foi estimado, considerando que o nmero de internaes est prximo ao nmero de sadas.
Fonte: CNES / SIHSUS

Optou-se por agrupar em uma categoria chamada de leitos crnicos gerais os leitos que
apresentavam perfil diferente dos leitos crnicos neurolgicos. Porm, dentre os leitos crnicos gerais,
algumas instituies apresentam um perfil mais especializado para seu tipo de paciente crnico (pacientes
de infectologia no Instituto Emlio Ribas, por exemplo).

Nesta categoria, houve um maior nmero de internaes do sexo masculino (690 internaes) em
relao ao sexo feminino (391 internaes) em 2011. A mdia de idade foi de 58 anos, com mediana em 60
anos e distribuio uni modal.

Internaes por sexo- Leitos Crnicos Gerais. RMSP, 2011

Masculino Feminino

36%

64%

Fonte: SIHSUS
17
 Distribuio de Internaes por Idade - Leitos Crnicos Gerais. RMSP, 2011
250

200
Nmero de internaes

150

100

50

0
0-9 anos

10-19 anos

30-39 anos

50-59 anos
20-29 anos

40-49 anos

80-89 anos

90 anos ou +
70-79 anos
60-69 anos
Fonte: SIHSUS

Internaes por Captulo CID-10 - Leitos Crnicos Gerais . RMSP, 2011)

XIII.Doenas sist osteomuscular e tec conjuntivo 3.9%

X. Doenas do aparelho respiratrio 4.2%

V. Transtornos mentais e comportamentais 4.7%

II. Neoplasias (tumores) 6.1%

I. Algumas doenas infecciosas e parasitrias 6.5%

XIX. Leses enven e alg out conseq causas externas 15.2%

VI. Doenas do sistema nervoso 16.1%

IX. Doenas do aparelho circulatrio 43.4%

0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40% 45% 50%

Fonte: SIHSUS
18
 Internaes por Grupo CID-10 - Leitos Crnicos Gerais . RMSP, 2011

Outros Grupos 16.6%

Doenas crnicas das vias areas inferiores 2.5%

Outros transtornos do sistema nervoso 3.2%

Transtornos mentais orgnicos, incl sintomticos 4.7%

Paralisia cerebral e outras sndromes paralticas 6.0%

Neoplasias malignas 6.0%

Doena pelo vrus da imunodeficincia humana [HIV] 6.2%

Seqelas traum, intox e outr conseq causas extern 15.2%

Doenas hipertensivas 18.5%

Doenas cerebrovasculares 21.1%

0% 5% 10% 15% 20% 25%

Fonte: SIHSUS

Internaes por Categoria CID-10 - Leitos Crnicos Gerais . RMSP, 2011

Outras Categorias 31.6%

I73 Outr doenc vasculares perifericas 2.1%
G09 Sequelas doenc inflam sist nerv centr 2.2%
J44 Outr doenc pulmonares obstrutivas cronicas 2.5%
G82 Paraplegia e tetraplegia 3.8%
F03 Demencia NE 4.3%
B20 Doenc p/HIV result doenc infecc e parasit 4.3%
T90 Sequelas de traum da cabeca 10.6%
I10 Hipertensao essencial 17.4%
I69 Sequelas de doenc cerebrovasculares 21.1%

0% 10% 20% 30% 40%

Fonte: SIHSUS

A anlise de causas de internaes nos pacientes de leitos crnicos gerais apresenta um perfil mais
variado quando comparado aos pacientes de leitos crnicos neurolgicos. O Captulo IX (Doenas do
Aparelho Circulatrio) apresenta maior representatividade com um total de 43,4%.
19
 Ao analisar as internaes por categoria ou grupo, a principal causa encontrada relacionada a
doenas cerebrovasculares, representando 21,1% do total das causas. Essas duas principais causas refletem
o perfil epidemiolgico de nossa populao.

Existe uma necessidade de leitos crnicos para retaguarda, mas a disponibilidade de informao e
qualidade da informao dificulta a determinao mais exata de qual seria a demanda e capacidade atual
instalada.

O sistema que utilizamos para a aquisio dos dados epidemiolgicos (SIHSUS) apresenta a limitao
de que seu design inicial no foi feito para a obteno de dados epidemiolgicos, mas para o faturamento
de AIH (Autorizao de Internao Hospitalar). Isso limita a profundidade de anlise do perfil destes
pacientes.

Houve uma dificuldade na aquisio de dados de leitos crnicos de instituies privadas que no
faturam via AIH. Do total de 36 instituies que apresentavam no CNES o registro de leitos crnicos, apenas
11 apresentavam registro de internao neste tipo de leito na base SIHSUS no ano de 2011.

Durante o processo do trabalho, tentamos a aquisio de dados de pacientes internados nestes leitos
que no faturam AIH atravs da base de dados CIHA. No entanto nesta base de dados no era possvel fazer
a diferenciao de leito por tipo (crnico, clnico, etc.).

Devemos, tambm, lembrar que diversas internaes de pacientes crnicos podem estar sendo feitas
em leitos no crnicos (clnicos, cirrgicos, etc.). Por esse motivo, para um novo dimensionamento sobre a
capacidade instalada versus capacidade ideal, dever-se-ia levar em conta outros fatores que talvez
pudessem trazer mais informaes sobre a real demanda deste tipo de leito, tais como a mdia de
permanncia (independente do tipo de leito registrado no CNES).

3.5 Contato com as instituies com leitos crnicos e de retaguarda selecionados

pelo CNES

O total de Hospitais cadastrados no CNES (36 hospitais) foi dividido entre trs membros da equipe que
confeccionaram o presente trabalho ficando, cada membro da equipe, com um determinado nmero de
Hospitais para os quais seria enviado, como primeira forma de contato, o questionrio acima demonstrado.
Foi estabelecido pelo grupo que, caso no houvesse resposta por correio eletrnico (e-mail), o prximo
passo seria o contato telefnico com os Hospitais a partir de consulta de dados cadastrais no CNES.

Apenas trs hospitais responderam, dentro do prazo por ns estipulado para obteno de resposta,
sendo que para um deles, contrariamente informao obtida pelo CNES, a Diretoria Tcnica respondeu da
seguinte forma Informamos que no temos leitos de retaguarda e crnicos.

Os outros dois Hospitais que responderam ao contato por correio eletrnico, aqui denominados com os
nomes fictcios de Hospital A e Hospital B, tero suas respostas demonstradas a seguir.

Durante a elaborao do trabalho em questo, tomamos conhecimento de uma instituio prestadora

de cuidados a pacientes crnicos, aqui intitulada com o nome de Clnica D a qual, foi includa no trabalho.
Dados da referida instituio tambm sero elucidados a seguir.
20
 Vale ressaltar que, durante a pesquisa foi constatada a desatualizao de dados cadastrais das referidas
instituies no CNES. Porm, mesmo aps atualizao dos dados, no obtivemos, at a data por ns
estipulada para o fechamento dos dados, acrscimo no nmero de respostas dentre os Hospitais
contatados.

Hospital A

Hospital localizado na zona leste de So Paulo possui quase 1.900m de rea construda e presta
atendimento ambulatorial e hospitalar de baixa complexidade populao dos bairros da regio que conta
com cerca de 300 mil habitantes, e conta com 15 Unidades Bsicas de Sade / Programa Sade da Famlia.

O hospital gerido por uma organizao social e tem como objetivo prestar assistncia de baixa
complexidade tecnolgica material e de alta complexidade em tecnologia humana Sade dos usurios do
SUS.

Dentro desse contexto foi identificada a populao de pacientes fora das possibilidades teraputicas de
cura e tambm pacientes crnicos como uma oportunidade para a atuao assistencial para o Hospital A.

De acordo com entrevista on-line realizada em 26 de setembro de 2012, a diretoria clnica do Hospital
A pontuou possuir 26 leitos de retaguarda, termo este que definido pela instituio como um leito em
hospital de ateno secundria para prestao de servios de baixa e mdia complexidades que recebe
pacientes provenientes de hospitais gerais ou instituies tercirias/quaternrias para completar tratamentos
que possam ser oferecidos apenas por generalistas e que no demandem grandes recursos tecnolgicos, tais
como suporte intensivo, cuidados especializados etc. e que tem por objetivo otimizar o sistema e reduzir
custos atravs de transferncias de pacientes que no precisam estar internados em hospitais mais complexos e
dispendiosos.
No que diz respeito ao perfil de pacientes que ocupa este tipo de leito no Hospital A, as principais causas
de internao referidas foram: Infeces respiratrias; Pielonefrites; Infeces de pele; Insuficincia
Cardaca Congestiva; lceras de presso; Paliaes; Hepatopatias crnicas; Endocardites; Gastroenterite
aguda; e Osteomielite.

Perfil de internao dos pacientes no Hospital A

3% Infeces respiratrias
5%
Infeces de pele
9%
lceras de presso

41% Pielonefrites
6%
2% GECAs
3% Endocardites
2% Osteomielites
13% ICCs

5% 11% TVPs
Hepatopatias crnicas
Paliaes(em Onco)

Figura fornecida pelo hospital

21
 Em relao s caractersticas gerais dos pacientes, nos leitos crnicos, predominam os pacientes com
sequelas neurolgicas, altamente dependentes para atividades de vida diria, muitas vezes portadores de
sondas enterais, gastrostomias e traqueostomias. Nos demais, as internaes so para tratamento de
infeces, anticoagulao e cuidados de alvio e conforto em pacientes terminais principalmente oncolgicos.
O Hospital E pontuou ainda que no temos condies de manter pacientes que necessitam de suporte
ventilatrio mecnico, portanto, este se torna um critrio de excluso para entrada no referido Hospital.

Por fim, a procedncia dos pacientes admitidos nos referidos leitos de hospital geral da regio e de
outros servios regulados pela central da Secretaria de Estado da Sade.

Hospital B
O Hospital B data de 1971 e apresenta uma estrutura de 4.300 m, em um terreno de 5.700 m
localizado no bairro da Pompia Zona Oeste da capital. Considerado de mdio porte, oferece
atendimento de internaes em 102 leitos, atendendo a pacientes do Sistema nico de Sade.
Funcionalmente est subordinado a um dos maiores hospitais de alta complexidade da capital, atuando
como um prestador de assistncia sade aos pacientes que necessitam de cuidados intermedirios das
outras unidades deste, tendo inclusive a denominao de hospital de retaguarda incrustrada na viso de
sua identidade organizacional.

A prestao de servios e atendimento por parte de profissionais qualificados possibilita a realizao de

procedimentos diagnsticos e teraputicos a pacientes de cuidados intermedirios. Estes procedimentos
incluem assistncia a pacientes provenientes dos setores de Cardiologia, Pediatria e Neurologia.

A prestao dos servios oferecidos realizada com base na assistncia, desenvolvimento de pesquisas
e ensino tem sido o objetivo por meio da atuao da equipe de sade multiprofissional auxiliadas pelas
reas de apoio. A equipe de sade composta por assistentes sociais, profissionais de enfermagem,
farmacuticos, fisioterapeutas, mdicos, nutricionistas, psicloga e odontloga.

Hospital C
O Hospital C conta com 142 leitos instalados que oferecem servios de retaguarda para outros
hospitais.

Oferece servios assistenciais para tratamento mdico hospitalar a pacientes crnicos de cuidados
prolongados e que necessitam de um tempo maior de recuperao. Todos os pacientes so encaminhados
pelas diversas clnicas de um Complexo hospitalar nas especialidades mdicas de clnica geral,
cirrgica, neurologia, ortopedia e pediatria (Site Institucional).
22
 Tabela 1: Indicadores do Hospital C
Ja Ma Mdia
Indicadores Fev Abr Mai Jun Jul Ago Set Out Nov Dez
n r anual
Taxa de Ocupao
83,3 79,6 75,4 84,2 90,8 90,7 95,2 91,8 94,9 96,2 92,2 92,0 89
Hospitalar (%)
Mdia de
67,1 84,8 83,9 77,8 87,5 84,5 91,3 96,4 92,6 80,5 74,5 81,3 83,52
Permanncia (Dias)
ndice de
0,4 0,3 0,3 0,3 0,3 0,3 0,3 0,3 0,3 0,4 0,4 0,4 0,3
Giro/Rotatividade
ndice de Interv. de
13,5 21,8 27,3 14,6 8,9 8,7 4,6 8,6 4,9 3,2 6,3 7,1 10,79
Subst.
Taxa de Mortalidade
43,2 26,7 31,3 21,6 29,7 32,4 24,3 47,1 37,1 19,0 16,6 25,0 29
(%)
Fonte: Prprio Hospital, perodo de janeiro a dezembro de 2011.

Tabela 2: Indicadores do Hospital C

Mdia no
Indicadores Jan Fev Mar Abr
perodo
Taxa de Ocupao Hospitalar (%) 91,57 96,01 94,81 89,38 92,94

Mdia de Permanncia (Dias) 107,2 126,04 82,28 85,8 100,33

ndice de Giro/Rotatividade 0,3 0,2 0,4 0,3 0,3

ndice de Interv. de Subst. 9,9 5,2 4,5 10,2 7,45

Taxa de Mortalidade (%) 13,3 28,0 35,0 17,1 23

Fonte: Prprio Hospital, perodo de janeiro a abril de 2012.

Hospital D

O Hospital D est instalado na Granja Viana, em Cotia SP e uma das poucas Clnicas Geritricas
brasileiras que esto habilitadas para prestar servios especializados de Hospital de Retaguarda e Cuidados
Paliativos, podendo receber pacientes convalescentes, neurolgicos e ps-cirrgicos, alm de crnicos e
geritricos.

Com 40 anos de experincia em cuidados com idosos, o Hospital D possui uma Clnica Geritrica que
preparada para atender residentes com todos os graus de dependncia, desde portadores de doenas
tpicas do envelhecimento como Alzheimer e demais tipos de demncia, Parkinson, sequelados de AVC,
ps-cirrgicos, como lcidos e independentes que buscam tranquilidade, conforto e segurana. Dessa
forma, abrange todos queles que necessitam de cuidados especializados em sade.

O Hospital D tambm presta servio ao Instituto do Cncer do Estado de So Paulo (ICESP), desde
setembro de 2009. Aqui, eles prosseguem com a assistncia prestada pelo Instituto.

O hospital de retaguarda surgiu como uma nova opo de atendimento ps-hospitalar, que visa dar
continuidade ao tratamento iniciado no hospital, e ao mesmo tempo diminuir o alto risco de infeco a que
o paciente fica submetido em uma internao hospitalar prolongada. destinado apenas para pacientes
particulares ou que possuam convnio/seguro sade, com o seguinte perfil: pacientes hemodialticos ou em
reabilitao ps cirrgica e/ou ortopdica; doenas crnicas e dependncia funcional grave; pacientes com
23
sequelas de processos traumticos ou de leses cerebrais, podendo estar acamados, traqueostomizados,
dependentes de ventilao mecnica ou de oxigenoterapia contnua, alimentando-se por sonda naso-
enteral ou gastrostomia, parcial ou totalmente dependente.

Foi perguntado aos gestores desse hospital a definio de leito de retaguarda e obteve-se como
resposta que se trata de Leito destinado ao paciente que necessita de assistncia contnua de equipe
multidisciplinar para manuteno do tratamento, reabilitao ou cuidados paliativos.

Existem 59 leitos de Retaguarda, destinados a pacientes hemodialticos, em reabilitao ps-cirrgica

e/ou ortopdica; doenas crnicas com dependncia funcional grave; pacientes com sequelas de processos
traumticos e de leses cerebrais. Pacientes acamados, traqueostomizados, dependentes de ventilao
mecnica ou de oxigenoterapia contnua, alimentando-se por sonda naso-enteral ou gastrostomia, parcial
ou totalmente dependente. A maioria dos pacientes admitidos nesses leitos proveniente de Hospitais e
alguns de Home Care.

Indicadores Hospitalares
Taxa de Mortalidade = N de bitos / N de Sadas = 38%

Taxa de Ocupao = N de Pacientes dia / N de leitos -dia = 94,%

Mdia de Permanncia = N de Pacientes dia / N de sadas = 301 dias

ndice de Rotatividade = N de Sadas /N de Leitos = 0,07
Perfil de pacientes que ocupa este tipo de leito por CID
CID Descrio
F009 Demncia NE na doena de Alzheimer
G309 Doena de Alzheimer NE
I130 Doena cardaca e renal hipert c/insuficincia cardaca
I454 Bloqueio intraventricular no especfico
I64 Acidente vascular cerebral NE com hemorragia isqumica
I659 Ocluso e estenose artrias pr-cerebrais NE
J449 Doena pulmonar obstrutiva crnica NE
J960 Insuficincia respiratria aguda
K839 Doena das vias biliares SOE

Existem 50 leitos de Retaguarda Paliativos para pacientes provenientes do ICESP - Instituto do Cncer
do Estado de So Paulo, sendo estes pacientes com diagnstico de Neoplasia Maligna, sem possibilidade de
cura, em cuidados paliativos.

Indicadores desses leitos:

Taxa de Mortalidade = N de bitos / N de Sadas = 96%

Taxa de Ocupao = N de Pacientes dia / N de leitos-dia = 64%

Mdia de Permanncia = N de Pacientes dia / N de sadas = 21 dias

ndice de Rotatividade = N de Sadas /N de Leitos = 1,12

24
 Perfil de pacientes que ocupa este tipo de leitos por CID

CID Descrio CID Descrio

C029 Lngua NE C509 Mama NE
C109 Orofaringe NE C539 Colo do tero NE
C139 Hipofaringe NE C549 Corpo do tero NE
C148 Leso invasiva lbio cavidade oral e faringe C609 Pnis NE
C159 Esfago NE C719 Encfalo NE
C163 Antro pilrico C779 Gnglio linftico NE
Neopl malig secund outr org digestivos e
C169 Estomago NE C788
NE
C189 Coln NE C795 Neopl malig secund ossos e medula ssea
C220 Carcinoma de clulas hepticas C796 Neopl malig secund do ovrio
C229 Neoplasia maligna do fgado NE C919 Leucemia linfoide NE
C259 Pncreas NE D012 Reto
C300 Cavidade nasal D069 Colo do tero NE
C329 Laringe NE D103 Outr partes da boca e as NE
C413 Costelas esterno e clavcula D143 Brnquios e pulmo
C439 Melanoma maligno de pele NE D375 Reto
Pele da orelha e do conduto auditivo
C442 D400 Prstata
externo
C499 Neopl malig tec conjuntivo e tec moles

Clnica E

A Clnica E, como consta em cadastro no CNES, uma empresa privada, localizada no bairro da Vila
Olmpia, caracterizada como Clnica/Centro de especialidade, que presta atendimento ambulatorial de
mdia complexidade e atende a demanda espontnea.

A clnica se identifica como um Modelo de atendimento ps-hospitalar, pautado em um conceito

moderno no cuidado de pacientes crnicos e em reabilitao. De acordo com o dirigente da instituio, esta
clnica uma unidade de transio que visa proporcionar ao paciente um tratamento humanizado, mais
efetivo, em um ambiente agradvel e com um custo menor que um hospital ou Home-Care, alm de um
ndice muito inferior de infeco hospitalar. Pode ser chamado de Unidade de reabilitao e longa
permanncia ou Centro de reabilitao e longa permanncia que se assemelha a nomenclatura americana
Long-Term Care Hospital e que possui como foco a desospitalizao dos pacientes, proporcionando um
tratamento humanizado ou home-care (no mesmo grau de complexidade), alm de um ndice inferior de
infeco hospitalar.
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 Os clientes desta instituio so os pacientes e sua famlia, as operadores de sade, os mdicos e os
hospitais. Sendo estes dois ltimos clientes devido necessidade de parceria, de confiana e compreenso
deste modelo de atendimento de continuidade da assistncia. Os pacientes atendidos at ento foram
pacientes em reabilitao, em reabilitao ps-operatria, crnico de longa permanncia, em cuidados
paliativos, idosos e crianas com necessidades de cuidados especiais (quando a famlia viaja ou quando
reformam a casa). A inteno que sejam evitadas internaes e reinternaes desnecessrias.

Como critrios tcnicos de elegilibilidade para internao na Clnica D alm da estabilidade clnica e a
no necessidade de avaliaes regulares de especialistas mdicos, tem-se:

Reabilitao ps-cirrgica, ps Acidente Vascular ou ps-trauma, internados ou em domiclio (com

home-care ou no);

Portadores de dispositivos sondas, traqueostomia, em ventilao mecnica ou no, com dieta

enteral ou parenteral, internados ou em domiclio (com home-care ou no);

Portadores de vasculopatias com ulceraes, leses de pele extensas que necessitem curativos
complexos, internados ou em domiclio (com home-care ou no);

Pacientes com necessidade de terapia endovenosa trmino de antibioticoterapia, medicamentos

biolgicos, quimioterapia, internados ou em domiclio (com home-care ou no);

Pacientes que necessitem de correo de eletrlitos, hidratao, recuperao de estado nutricional

mesmo em isolamento de contato ou em domiclio (com home care ou no);

Pacientes internados, portadores de afeces crnicas sem possibilidades teraputicas curativas

e/ou necessidade de UTI como: neoplasias avanadas fora de possibilidade teraputica, doenas
neurolgicas crnico-degenerativas, traumatismo raquimedular com sequelas, senilidade extrema,
doena cardaca ou pulmonar grave sem indicao de Terapia Intensiva;

Pacientes em dilise (CAPD, Hemodilise), internados ou em domiclio (com home-care ou no).

Conforme os critrios de atendimento ps hospitalar, a classificao Alta complexidade, que

caracteriza um paciente instvel, em uso (ou uso potencial) de drogas vasoativas, de equipamentos ou
dispositivos utilizados apenas em UTIs no elegvel para internao na Clnica D bem como aqueles que
ainda estejam em fase teraputica curativa plena ou em investigao diagnstica.
O cuidado feito de acordo com uma escala de avaliao da complexidade, e h uma diviso em trs
tipos de prescrio mdica: Prescrio padro, prescrio ampliada e prescrio de alto custo.
Atualmente, h uma parceria com o Santa Paula, hospital privado que possui com 200 leitos, 8 salas de
cirurgia, 50 leitos de terapia intensiva, assim distribudos com 9 na unidade coronariana e 9 na UTI
Neurolgica. Atende cerca de 100.000 pacientes por ano em seu Pronto Atendimento e realizar cerca de
7500 cirurgias por ano, segundo consta em seu site Institucional. Este acordo se d para que sejam
encaminhados os pacientes de longa-permanncia, e tambm para utilizao de seu laboratrio de anlises
clnicas. Os exames de Raios-X e Ultrassonografia so feitos por empresa terceirizada contratada para este
fim. A hemodilise realizada na prpria Instituio.
Na Clnica E h 47 leitos que so divididos em: quartos individuais, sutes, unidade de cuidados especiais
e isolamento sendo, estes dois ltimos, criados conforme a demanda. No dia 26/10/2012 havia 17 pacientes
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internados, dentre eles, uma criana. H uma projeo para instalao de uma unidade de pediatria
ocupando um andar.
Como equipamentos para reabilitao, a Clnica E conta com: rede de gases, BIPAP, respirador, monitor
cardaco, eletrocardigrafo, bomba de infuso contnua, cateteres e sondas, carrinho de emergncia,
desfibrilador, mquina de hemodilise.
No que tange a Qualidade assistencial, a Clnica E aponta como diferencias do servio prestado:
paciente sair do quarto (recendo banho de chuveiro e com poltrona ao ar livre), proximidade da equipe com
paciente e famlia (acolhimento, menor burocracia para decises, contato telefnico direto), flexibilidade
nas rotinas, sem comprometer segurana (horrios de visita aberto, acompanhantes, alimentao) e
atividades de humanizao (visita do amico, apresentao de coral, comemorao de aniversrios e
datas festivas).
Com relao aos indicadores de internao hospitalar, a taxa de mortalidade em 2011 foi de 56,52% e
de 2012 foi de 32,14%. O ndice de rotatividade foi de 1,28 em 2011 e de 0,47 de maio a outubro de 2012. Os
demais indicadores, taxa de ocupao, mdia de permanncia e o ndice de intervalo de substituio no
foram possveis o clculo devido ausncia dos dados referentes ao nmero de pacientes-dia.

4. CONSIDERAES FINAIS

No claro na literatura o conceito de leito de retaguarda. Embora muito se fale sobre esse tipo de
leito na gesto do SUS, tambm no clara entre os gestores do sistema sua definio.

Notamos a tendncia a considera como retaguarda, os leitos de apoio urgncia e os leitos de

internao de pacientes crnicos. Esses dois tipos de leitos apresentam grande importncia no sistema e a
tendncia de envelhecimento da populao e de hospitalizao, apontam para uma necessidade crescente
de leitos de apoio.

No entanto, mesmo sendo uma proposta de melhoria para o fluxo de pacientes, no existem
informaes concretas sobre a denominao e sobre o uso destes leitos de retaguarda. A organizao dos
servios denota falta de comunicao e integrao entre os diversos nveis de ateno sade. Esta
realidade reflete at mesmo no trabalho de muitos profissionais de sade, que atuam sem conhecimento da
existncia e do funcionamento do sistema de referncia e contra referncia. Com este impasse, depara-se
com falta de informao sobre os leitos retaguarda e ausncia de um fluxo definido, o que, ento, gera uma
falta de padronizao entre os servios na utilizao destes.
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Mapa da Regio Metropolitana de So Paulo municpios e regies de sade (2013)

Regio de Sade Mananciais Regio de Sade So Paulo

Regio de Sade Rota dos Bandeirantes Regio de Sade Alto Tiet

Regio de Sade Franco da Rocha Regio de Sade Grande ABC

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 Ano III Boletim Observa Sade.SP n 01 abril de 2013

Condies de Vida e Sade

Observatrio de Sade da Regio Metropolitana de So Paulo

Secretrio Executivo Pedro Dimitrov

Entidade Gerenciadora do Projeto___________________________________________________________

Fundao do Desenvolvimento Administrativo
Diretor Executivo Wanderley Messias da
Costa

Entidades Instituidoras_____________________________________________________________________

Ministrio da Sade Conselho de Secretrios Municipais de Sade de

So Paulo

Secretaria de Estado da Sade de So Paulo Secretaria Municipal de Sade de So Paulo

Entidades Parceiras_______________________________________________________________________

Organizao Pan-Americana de Sade Faculdade de Sade Pblica da Universidade

OPAS de So Paulo - FSP/USP

Centro Latino-Americano e do Caribe Observatrio Ibero-americano de

de Informao em Cincias da Sade
Sistemas e Polticas de Sade - OIAPSS
BIREME

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