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CIRURGIA TORCICA Derrames Pleurais

o acmulo anormal de lquido no espao pleural resultante do desequilbrio na produo e/ou absoro do lquido
pleural.
Indica doena:
o Pleural
o Pulmonar
o Extrapulmonar

Fisiopatologia:
Aumento da presso hidrosttica capilar
Diminuio da presso onctica capilar
Alterao da permeabilidade da barreira pleurocapilar => DERRAMES EXSUDATIVOS
Obstruo linftica
Passagem de lquido asctico para a pleura => vasos linfticos no diafragma

Quando a presso negativa da pleura est mais negativa do que o normal (ex.: tumor obstruindo o brnquio
principal > pulmo no expande > atelectasia > espao da cavidade pleural fica maior > a presso fica mais negativa >
h acmulo de lquido na tentativa de ocupar o espao da atelectasia > DP)

Tipos de Exsudatos:
Infecciosos => TB, pneumonia, micose, virose.
Neoplsico => primitivos (CA na prpria pleura mais raros) ou metastticos (mais comum CA de pulmo)
Imuno-alrgicos => colagenoses (LES, AR, sndrome ps-IAM)
Quilotrax => linfoma (principal causa), trauma
Miscelnea: TEP, pancreatite

Diagnstico:
Clnico
Radiolgico:
RX:
o Parbola de Damoiseur
o Decbito de Laurell

USG:
o Pode detectar derrames pequenos
o Utilizado principalmente como guia, para aumentar a preciso do local de puno para
toracocentese.

TC:
o Avalia o parenquima pulmonar
o Ajuda a identificar as causas de derrame
o Diferencia abcessos de empiemas
o Importante para detectar espesamentos pleurais sugestivos de mesoteliomas
Investigao pleural:

TORACOCENTESE
o Pr-op
o RX
o Coagulograma: no ter risco de causar sangramento
o feita no sitio de maior declive (7-8-9 EIC)
Geralmente na regio subescapular sempre na borda superior do arco costal, para evitar o feixe vsculo-nervoso.

BIPSIA PLEURAL
PLEUROSCOPIA/VIDEOPLEUROSCOPIA

ANALISE DO LIQUIDO PLEURAL => aspecto, densidade, pH, protenas, DLH, glicose, ADA,
bacteriolgico, citolgico diferencial, citopatolgico (confirma diagnstico + com a bipsia de pleura)

ASPECTO:
o Amarelo citrino => transudatos
o Hemticos => malignidade, DP benigno por abestos, sndrome pos-leso cardaca, infarto pulmonar
o Leitoso => quilotrax ou pseudo-quilotrax
o Castanho => aspergillus
o Amarelo-esverdeado => pleurisia reumatoide
o Verde => biliotrax

CONTAGEM DE CLULAS:
Eosinofilia
o Nem sempre inicia benignidade

Linfocitose
o Malignidade ou TB

Clulas mesoteliais
o TRANSUDATOS => nmeros pequenos.
o EXSUDATOS => quando for >5%.
o Valor preditivo negativo de TB (muitas clulas mesoteliais exclui o diagnostico de TB).

CITOLOGIA:
Diagnostica malignidade em 60% dos casos (a sensibilidade depende do tumor => adenocarcinoma)
Se a primeira citologia negativa deve ser repetida

DERRAME PLEURAL MALIGNO:


Tumores mais frequentes implicados: pulmo, mama, linfomas.

Diagnstico:
Deteco de clulas neoplsicas no lquido ou no tecido pleural => CONFIRMAO
Marcadores tumorais no LP => apesar da baixa sensibilidade e especificidade o seu uso pode aumentar a
sensibilidade da citologia em at 1/3 dos casos.
Biopsia pleural => Se a citologia inicial for negativa e etiologia no esclarecida aps 2 semanas (s cegas)
< sensibilidade do que a citologia nos DP malignos, mas aumenta quando os resultados
so combinados.
Atitude teraputica:
o SE DISPNEIA:
TORACOCENTESE TERAPUTICA
Avalalia a contribuio do derrame para a dispneia e a taxa de recorrncia
At 1500 mL
Se os sintomas somem, um bom sinal (pulmo reexpandiu)
Se no houver alvio, considerar:
o Linfangite carcinomatosa (pulmo no tem mais elasticidade, no se expande mais)
o Atelectasia (puxa pro mesmo lado da leso, enquanto que o DP puxa pro lado contrrio)
o TEP: toda doena maligna tem aumento da coagulabilidade
O desvio no mediastino sugere obstruo brnquica proximal

o PLEURODESE QUMICA = a obliterao do espao pleural pela aderncia dos folhetos da pleura
Joga uma substncia que provoca reao inflamatria em que as pleurais colam e obliteram o
espao pleural
TORACOSCOPIA a tcnica preferida
Indicaes:
DP que rapidamente recidiva
Se o DP desvia o mediastino
Se o paciente tem BEG (sobrevida > 2 semanas)
Se o derrame persiste a despeito da quimioterapia/se refratariedade a QT (quimioterapia)

Pr-requisitos: Avaliar a capacidade de reexpanso do pulmo


A falha teraputica est normalmente associada execuo sub-ptima da tcnica (botaram pouco
talco) ou a pH cido persistente

Escolha do esclerosante => TALCO mais eficaz (mais eficaz que os prprios quimioterpicos).

QUILOTRAX
Triglicerdeo > 110mg
Cristais Cl ausente
Presena de quilomcrons

Etiologia:
Congnita:
o Atresia do dueto torcico
o Malformao linftica: linfangiectasia, linfangioma

Traumtica:
o IATROGNICA: disseco cervical, procedimentos torcicos, procedimentos abdominais,
procedimentos diagnsticos
o NO-IATROGNICA: injria neonatal, trauma torcico fechado, trauma prenetante de mediastino

o No-traumtica => neoplsica:


o No-traumtica e no-neoplsica:
o Infeces (TB, filariose), trombose venosa (jugular, subclvia), cirrose
heptica, pseudocisto de pncreas

Diagnstico:
Sintoma respiratrio
RX: DP
Toracocentese: lquido leitoso, quilomcron (DIAGNSTICO)
Clnico: dor torcica e febre no so caractersticas
Tratamento:
NO TRAUMTICO => descompresso pleural por Toracocentese repetidas, drenagem contnua por tubo
endotorcico.
Pleurodese por talco em linfomas resistentes a QT

PSEUDOQUILOTRAX:
Triglicerdeo < de 50mg
Cristais de Cl presentes
Ausncia de quilomcrons

Raro
Em doentes com espessamento e calcificao pleural, em contexto de derrame crnico

Tratamento:
Conservador expectante
o Drenagem pleural
o Restrio de triglicerdeos de cadeia mdia

Intervencionista
o Cirurgia: drenagem > 1500 mL em adultos; > 100mL/ano idade > 5 dias
o Drenagem no reduz em quimioterapia > radioterapia

TUBERCULOSE:
Unilateral
Linfocitose
Proteinas > 4,5g%
CLULAS mesoteliais < 5%
ADA + (>50U)
Bar
Granuloma