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Journal of Human Growth and Development
Abuse and disrespect in childbirth care as a public health issue in brazil: origins, definitions, impacts on maternal health, and proposals... Journal of Human Growth and Development, 2015; 25(3): 377-376
2015; 25(3): 377-376 ORIGINAL RESEARCH
VIOLÊNCIA OBSTÉTRICA COMO QUESTÃO PARA A SAÚDE PÚBLICA NO

BRASIL: ORIGENS, DEFINIÇÕES, TIPOLOGIA, IMPACTOS SOBRE A
SAÚDE MATERNA, E PROPOSTAS PARA SUA PREVENÇÃO
ABUSE AND DISRESPECT IN CHILDBIRTH CARE AS A PUBLIC HEALTH

ISSUE IN BRAZIL: ORIGINS, DEFINITIONS, IMPACTS ON MATERNAL
HEALTH, AND PROPOSALS FOR ITS PREVENTION
Simone Grilo Diniz1, Heloisa de Oliveira Salgado1, Halana Faria de Aguiar Andrezzo1,
Paula Galdino Cardin de Carvalho1, Priscila Cavalcanti Albuquerque Carvalho1 ,
Cláudia de Azevedo Aguiar1, Denise Yoshie Niy1
DOI: http://dx.doi.org/10.7322/jhgd.106080
Resumo
A violência obstétrica, descrita por diferentes termos, cada vez mais é utilizada no ativismo social,
em pesquisas acadêmicas e na formulação de políticas públicas, sendo recentemente reconhecida
como questão de saúde pública pela Organização Mundial da Saúde. Como tema inovador, requer
um mapeamento de suas origens, definições, tipologia, impactos na saúde materna e propostas de
prevenção e superação.Apresentamos esta revisão crítico-narrativasobre o tema, abarcandoliteratura
acadêmica, produções dos movimentos sociais e documentos institucionais, do Brasil e exterior.
Após breve recuperação histórica do tema,mapeiam-se as definições e as tipologias de violência
identificadas. Discute-se a complexa causalidade destas formas de violência, incluindo o papel da
formação dos profissionais e da organização dos serviços de saúde e as implicações na
morbimortalidade materna. Finaliza-se com intervenções em Saúde Pública que têm sido utilizadas
ou propostas para prevenir e mitigar a violência obstétrica, e uma agenda de pesquisa de inovação
nesta área.
Palavras-chave: humanização do nascimento, abuso e desrespeito, violência contra a mulher,

gênero e saúde, direitos humanos, direitos dos pacientes, segurança do paciente.
INTRODUÇÃO sita-se, assim, de um mapeamento provisório de

suas origens, magnitude, definições, tipologia, im-
Na segunda década do século XXI, a violên- pactos sobre a saúde materna, e propostas de pre-
cia obstétrica ganhou visibilidade, sendo tema de venção e superação, de forma a melhor fazer justi-
numerosos estudos, mostras artísticas, 1 , 2 ça à sua importância em termos de Saúde Pública.
documentários,3–5 ação no judiciário,6investigação Nesta revisão crítico-narrativa, abordam-se
parlamentar,7atuações de diversas instâncias do diversas fontes sobre o tema, como a literatura
Ministério Público,8–12 assim como de um novo con- acadêmica, produções dos movimentos sociais,
junto de intervenções de saúde pública. Sua rele- documentos de políticas públicas e do judiciário,
vância e legitimidade como problema de saúde do Brasil e do exterior, com o intuito de evidenciar
pública foi corroborada pela recente declaração da diferentes dimensões da violência na assistência ao
Organização Mundial da Saúde (OMS) intitulada parto, algumas de suas origens, consequências e
“Prevenção e eliminação de abusos, desrespeito e propostas para superação. O objetivo é introduzir
maus-tratos durante o parto em instituições de o leitor no debate de forma a auxiliá-lo na busca
saúde”,13 e a criação da Iniciativa Hospital Amigo sobre aspectos específicos que podem ser aborda-
da Mãe e da Criança.14 Estas ações inovadoras são dos como temas de pesquisa e intervenção.
voltadas para visibilizar, prevenir e remediar esta
forma de violência nas práticas de saúde, nos âm- Breve histórico: origens do tema violência
bitos público e privado e na formação de recursos obstétrica
humanos, bem como para incentivar os governos e
as instituições para pesquisas e intervenções. Violência obstétrica no mundo
Como tema inovador e recente no campo, Apesar de ser considerado um tema “recen-
ainda encontra-se cercado de imprecisões. Neces- te” ou um “novo” campo de estudo,o sofrimento
1 Departamento de Saúde Materno-Infantil. Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo.

Corresponding author: Simone Grilo Diniz. E-mail: sidiniz@usp.br
Suggested citation: Diniz SG, Salgado HO, Andrezzo HFA, Carvalho PGC, Carvalho PCA, Aguiar CA, Niy DY. Abuse and disrespect in
childbirth care as a public health issue in Brazil: origins, definitions, impacts on maternal health, and proposals for its prevention. Journal
of Human Growth and Development. 25(3): 377-384. Doi: http://dx.doi.org/10.7322/jhgd.106080
Manuscript submitted Manuscript submitted Oct 22 2014, accepted for publication Dec 19 2014.
–1-
das mulheres com a assistência ao parto é regis- da mulher durante o parto, que se aplica a todo o
trada em diferentes momentos históricos, ainda que continente.
sob denominações diversas, encontrando respos-
tas em distintos contextos, e frequentemente ten- Violência obstétrica no Brasil
do um impacto importante na mudança das práti- No Brasil, o tema já vinha sendo abordado
cas de cuidado no ciclo gravídico-puerperal. em trabalhos feministas, na academia e fora dela.
Por exemplo, no final da década de 1950, O pioneiro Espelho de Vênus, do Grupo Ceres21
narrativas de violência no parto romperam a bar- (1981), na década de 1980, fazia uma etnografia
reira do silêncio nos EUA, quando a Ladies Home da experiência feminina, descrevendo explicitamen-
Journal, uma revista para donas de casa, publicou te o parto institucionalizado como uma vivência vi-
a matéria “Crueldade nas Maternidades”. O texto olenta. Esse grupo de pesquisadoras ativistas pu-
descrevia como tortura o tratamento recebido pe- blicou depoimentos demonstrando que:
las parturientes, submetidas ao sono crepuscular
(twilight sleep, uma combinação de morfina e Não é apenas na relação sexual que a violên-
escopolamina), que produzia sedação profunda, não cia aparece marcando a trajetória existen-
raramente acompanhada de agitação psicomotora cial da mulher. Também na relação médico-
e eventuais alucinações. Os profissionais coloca- paciente, ainda uma vez o desconhecimento
vam algemas e amarras nos pés e mãos das paci- de sua fisiologia é acionado para explicar os
entes para que elas não caíssem do leito e com sentimentos de desamparo e desalento com
frequência as mulheres no pós-parto tinham he- que a mulher assiste seu corpo ser manipu-
matomas pelo corpo e lesões nos pulsos.A matéria lado quando recorre à medicina nos momen-
relata ainda as lesões decorrentes dos fórceps usa- tos mais significativos da sua vida: a
dos de rotina nos primeiros partos, em mulheres contracepção, o parto, o aborto. (p. 349)21
desacordadas. Ela teve grande repercussão, com
uma inundação de cartas à revista e a outros mei- A pesquisa-ação coordenada pela Prefeitu-
os, com depoimentos semelhantes, motivando im- ra de São Paulo, chamada “Violência – Um Olhar
portantes mudanças nas rotinas de assistência e a sobre a Cidade”,22 mostrava que o atendimento
criação da Sociedade Americana de Psico-profilaxia aos partos era descrito como violento e usuárias
em Obstetrícia.15 relatavam que muitas vezes funcionários tinham
No Reino Unido, houve um movimento em posturas agressivas e intimidadoras, frequente-
1958, quando foi criada uma Sociedade para Pre- mente humilhavam as pacientes e não respeita-
venção da Crueldade contra as Grávidas.16 A carta vam sua dor.
que convoca a fundação dessa sociedade, publicada
originalmente no jornal Guardian, afirma: A violência obstétrica já era tema também
das políticas de saúde ao final da década de 1980:
Nos hospitais, as mulheres têm que enfren- o Programa de Atenção Integral à Saúde da Mulher
tar a solidão, a falta de simpatia, a falta de (PAISM), por exemplo, reconhecia o tratamento
privacidade, a falta de consideração, a comi- impessoal e muitas vezes agressivo da atenção à
da ruim, o reduzido horário da visita, a in- saúde das mulheres. Porém, ainda que o tema es-
sensibilidade, a ignorância, a privação de tivesse na pauta feminista e mesmo na de políticas
sono, a impossibilidade de descansar, a falta públicas, foi relativamente negligenciado, diante da
de acesso ao bebê, rotinas estupidamente resistência dos profissionais e de outras questões
rígidas, grosseria [...] as maternidades são urgentes na agenda dos movimentos, e do proble-
muitas vezes lugares infelizes, com as me- ma da falta de acesso das mulheres pobres a servi-
mórias de experiências infelizes. (1960 apud ços essenciais. Mesmo assim, a violência obstétri-
Beech e Willington, p. 2)16 ca esteve presente em iniciativas como as
capacitações para o atendimento a mulheres víti-
Teóricas feministas como Adrienne Rich17 ela- mas de violência, como nos cursos promovidos a
boraram sua revolta com a experiência vivida pe- partir de 1993 pelo Coletivo Feminista Sexualidade
las mulheres de alta renda e educação na década e Saúde e pelo Departamento de Medicina Preven-
de 1950: “Parimos em hospitais [...] negligente- tiva da USP. A partir deste projeto, foi publicado
mente drogadas e amarradas contra nossa vonta- um pequeno manual sobre o tema.23
de, [...] nossos filhos retirados de nós até que ou- Já neste século, numerosos estudos no país
tros especialistas nos digam quando podemos documentam como são frequentes as atitudes
abraçar nosso recém-nascido” (p. 269). As edições discriminatórias e desumanas na assistência ao
do clássico Ourbodies, Ourselves,18,19 assim como parto, nos setores privado e público.24–29 O interes-
outros livros feministas das décadas de 1960 a se acadêmico se ampliou e a produção dos últimos
1980, reforçaram estas críticas com extensas nar- anos inclui pesquisas sobre a formação dos profis-
rativas, contribuindo para a sensibilização e inspi- sionais e, mais recentemente, dados de base
ração de gerações de profissionais e ativistas no populacional, como a pesquisa de Venturi e cola-
campo, denunciando a irracionalidade das práticas. boradores.24 Este último trabalho, a segunda roda-
Em 1998, o Centro Latino-americano dos Di- da da pesquisa nacional “Mulheres brasileiras e
reitos da Mulher20 publicou o relatório Silencio y gênero nos espaços público e privado”, contribuiu
Complicidad: Violencia contra la Mujer en los de forma inédita para a visibilidade do tema da vi-
Servicios Públicos de Salud no Peru, com extensa olência obstétrica, despertando surpreendente in-
documentação das violações dos direitos humanos teresse da grande mídia. Segundo o estudo, cerca
–2-
de um quarto das mulheres que haviam passado humanos das mulheres”, temendo uma reação hostil
pelo parto relatou alguma forma de violência na dos profissionais sob a acusação de violência.32
assistência, o que também foi referido por cerca da Um conjunto de definições de violência
metade daquelas que passaram por um aborto. obstétrica tem sido proposto, sendo a da
São evidências mais do que eloquentes quan- Venezuela,34a pioneira em tipificar esta forma de
to à magnitude e importância do tema na saúde violência:
materna e na saúde pública brasileira.
Entende-se por violência obstétrica a apro-
Definições e termos acerca da violência priação do corpo e dos processos reprodutivos
obstétrica das mulheres por profissional de saúde que
No Brasil, como em outros países da Améri- se expresse por meio de relações
ca Latina, o termo “violência obstétrica” é utilizado desumanizadoras, de abuso de medicalização
para descrever as diversas formas de violência ocor- e de patologização dos processos naturais,
ridas na assistência à gravidez, ao parto, ao pós- resultando em perda de autonomia e capaci-
parto e ao abortamento. Outros descritores tam- dade de decidir livremente sobre seu corpo e
bém são usados para o mesmo fenômeno, como: sexualidade, impactando negativamente na
violência de gênero no parto e aborto, violência no qualidade de vida das mulheres.35 (p. 30).
parto, abuso obstétrico, violência institucional de
gênero no parto e aborto,30 desrespeito e abuso,31 Nos últimos anos, diversos autores propuse-
crueldade no parto, 15 assistência desumana/ ram tipificações e classificações sobre a violência
desumanizada, violações dos Direitos Humanos das obstétrica, inclusive a OMS,13 mais recentemente.
mulheres no parto,20,32,33 abusos, desrespeito e Entre diversas tipificações da violência obstétrica,
maus-tratos durante o parto,13 entre outros. a síntese de Bowser e Hill31sobre as formas de abu-
Em 1993, a Rede pela Humanização do Parto so e desrespeito tem se mostrado bastante
e do Nascimento (ReHuNa) em sua carta de funda- explicativa, enumerando as principais categorias
ção, parte do reconhecimento das “circunstâncias verificáveis nas instituições de saúde.
da violência e constrangimento em que se dá a as- Tesser et al.,36 em 2015, sintetizaram as ca-
sistência”. 32 No entanto, a organização tegorias de desrespeito associando-as aos direitos
deliberadamente decidiu não falar abertamente correspondentes, com base em um ponto de vista
sobre violência, favorecendo termos como jurídico e social, e com exemplos concretos da rea-
“humanização do parto”, “a promoção dos direitos lidade brasileira, conforme o Quadro.
Quadro: Categorias de desrespeito e abuso, direitos correspondentes e exemplos de situações de violên-

cia obstétrica
Categorias de Direitos Exemplos de situações de violência
desrespeito e abuso correspondentes obstétrica
Abuso físico Direito a estar livre de danos Procedimentos sem justificativa clínica e intervenções “didáticas”, como
e maus tratos toques vaginais dolorosos e repetitivos, cesáreas e episiotomias desne-
cessárias, imobilização física em posições dolorosas, prática da episiotomia
e outras intervenções sem anestesia, sob a crença de que a paciente “já
está sentindo dor mesmo”
Imposição de interven- D i r e i t o à i n f o r m a ç ã o, a o Realização da episiotomia em mulheres que verbalmente ou por escrito

ções não consentidas; consentimento informado e à não autorizaram essa intervenção; desrespeito ou desconsideração do
intervenções aceitas recusa; direito a ter escolhas plano de parto; indução à cesárea por motivos duvidosos, tais como
com base em informa- e preferências respeitadas, superestimação dos riscos para o bebê (circular de cordão, “pós-datismo”
ções parciais ou distorci- incluindo a escolha de acom- na 40asemana, etc.) ou para a mãe (cesárea para “prevenir danos sexu-
das panhantes durante o aten- ais”, etc.); não informação dos danos potenciais de longo prazo para os
dimento nascidos por cesariana (aumento de doenças crônicas, entre outros)
Cuidado não confiden- Direito à confidencialidade e Maternidades que mantêm enfermarias de trabalho de parto coletivas,
cial ou não privativo privacidade muitas vezes sem um biombo separando os leitos, e que ainda alegam
falta de privacidade para justificar o desrespeito ao direito a acompa-
nhante
Cuidado indigno e abu- Direito à dignidade e ao res- Formas de comunicação desrespeitosas com as mulheres, subestimando
so verbal peito e ridicularizando sua dor, desmoralizando seus pedidos de ajuda; humi-
lhações de caráter sexual, do tipo “quando você fez você achou bom,
agora está aí chorando”
Discriminação baseada Direito à igualdade, à não dis- Tratamento diferencial com base em atributos considerados positivos
em certos atributos criminação e à equidade da (casada, com gravidez planejada, adulta, branca, mais escolarizada, de
atenção classe média, saudável, etc.), depreciando as que têm atributos consi-
derados negativos (pobre, não escolarizada, mais jovem, negra) e as
que questionam ordens médicas
Abandono, negligência Direito ao cuidado à saúde em Abandono, negligência ou recusa de assistência às mulheres que são
ou recusa de assistência tempo oportuno e ao mais alto percebidas como muito queixosas, “descompensadas” ou demandantes,
nível possível de saúde e nos casos de aborto incompleto, demora proposital no atendimento a
essas mulheres, com riscos importantes a sua segurança física
Detenção nos serviços Direito à liberdade e à auto- Pacientes podem ficar retidas até que saldem as dívidas com os servi-
nomia ços; no Brasil e em outros países, surgem relatos de detenções policiais
de parturientes
Fonte: Adaptado de Tesser et al36(2015).
–3-
Causas da violência obstétrica: o papel da for- Implicações da violência obstétrica para a

mação dos profissionais de saúde e da orga- morbidade e mortalidade maternas
nização dos serviços A mortalidade materna constitui um impor-
A formação dos profissionais de saúde, em tante problema social e de saúde pública e reflete
especial dos médicos, tem papel estruturante no diretamente a qualidade assistencial. De acordo com
desenho atual da assistência e na resistência à a OMS/UNICEF,40
mudança. Enquanto as melhores evidências são
atualizadas e divulgadas rapidamente em publica- A mortalidade materna representa um indi-
ções eletrônicas, disponíveis via Internet, a maio- cador do status da mulher, seu acesso à as-
ria dos cursos de medicina tem sua bibliografia sistência à saúde e a adequação do sistema
baseada em livros desatualizados,37 com raras ori- de assistência à saúde em responder às suas
entações aos estudantes sobre como buscar, avali- necessidades. É preciso, portanto, ter infor-
ar e revisar os estudos disponíveis a respeito de mações sobre níveis e tendências da morta-
um determinado tema. Isso significa que os lidade materna, não somente pelo que ela
formandos têm limitado seu conhecimento sobre a estima sobre os riscos na gravidez e no par-
prática baseada em evidência, muitas vezes tra- to mas também pelo que significa sobre a
tando as melhores práticas, baseadas em evidên- saúde, em geral, da mulher e, por extensão,
cias, como questões “de opinião”, “de filosofia”, e seu status social e econômico. (p. 481)
não como o padrão-ouro da assistência.
Hotimsky37 afirma que a prática médica é, A violência obstétrica tem implicações sobre
muitas vezes, apreendida de forma descolada do a morbimortalidade materna das seguintes formas:
seu balizamento ético e com a priorização de com- (1) No risco adicional associado aos eventos
petências em detrimento de valores como o adversos do manejo agressivo do parto vaginal.
cuidado.Descreve situações em que mulheres são Existem danos associados ao uso inapropriado e
objetificadas em prol do treinamento de internos, excessivo (muitas vezes também não informado e
como em casos em que há negociação entre estu- não consentido) de intervenções invasivas e poten-
dante e residente para a realização de uma cialmente danosas no parto vaginal, como o recur-
episiotomia para fins de treino sem o consentimento so não regulado de ocitocina para indução ou ace-
da paciente. Tal compreensão está tão arraigada leração do parto, manobra de kristeller, fórceps,
nos serviços que, ao comentar a prática dos resi- episiotomia, entre outras. Estas intervenções tem
dentes, uma profissional entrevistada no trabalho ocorrência muito acima da justificável por indica-
de Diniz32declara: “Eles têm que aprender, as mu- ções clínicas, como amplamente documentado em
lheres são o material didático deles” (p.102). estudos nacionais;4142
Estes estudos mostram que as mulheres são (2) No parto manejado agressivamente como
escolhidas para o treinamento de procedimentos constrangimento à cesárea, aumentando a sua
como episiotomia, fórceps ou até mesmo cesaria- ocorrência e riscos decorrentes. A violência no
nas conforme o ordenamento hierárquico do valor parto vaginal funciona como forma de constrangi-
social das pacientes”32,36 evidenciando a existência mento ou coerção à cesárea,43 quando as opções
de uma hierarquia sexual, de modo que quanto maior disponíveis às mulheres se resumem a esta cirur-
a vulnerabilidade da mulher, mais rude e humilhan- gia ou a um parto vaginal manejado agressiva-
te tende a ser o tratamento oferecido a ela.38 Assim, mente,44 não raramente com a negativa de qual-
mulheres pobres, negras, adolescentes, sem pré- quer forma de anestesia. Como dizem os
natal ou sem acompanhante, prostitutas, usuárias movimentos sociais, “chega de parto violento para
de drogas, vivendo em situação de rua ou vender cesárea”.45 Conforme César Victora,46 23%
encarceramento estão mais sujeitas a negligência e das mortes maternas no Brasil podem ser atribu-
omissão de socorro. A banalização da violência con- ídas apenas ao aumento nas taxas de cesárea ocor-
tra as usuárias relaciona-se com estereótipos de rido desde o ano 2000;
gênero presentes na formação dos profissionais de (3) Na negligência em atender mulheres que
saúde e na organização dos serviços. As frequentes expressam seu sofrimento (com choro, gritos, ge-
violações dos direitos humanos e reprodutivos das midos) ou que pedem ajuda de modo insistente.
mulheres são, desse modo, incorporadas como par- Existe uma cultura disseminada nos serviços de
te de rotinas e sequer causam estranhamento.32 que a mulher que chora ou grita recebe pior assis-
Segundo Rego et al., (2008) no ensino médi- tência, sobretudo aquelas consideradas “descom-
co, os doentes tendem a ser desumanizados, anu- pensadas” ou malcomportadas, ou,ou ainda aque-
lados em sua identidade e transformados em um las que expressam qualquer desagrado com a
número da ficha hospitalar, em um caso a ser estu- assistência, ou insistem em ser atendidas com ur-
dado, diagnosticado e tratado.39Estudos sobre o gência.4 A demora em responder a estas deman-
ensino das profissões de saúde mostram que essa das é associada a riscos aumentados demorbi-mor-
crítica, no entanto, não se restringe à obstetrícia, talidade materna;47
nem mesmo apenas à medicina, aplicando-se, em (4) Na hostilidade contra profissionais e mu-
variadas intensidades, a outras profissões de saú- lheres considerados dissidentes do modelo
de. O conjunto da educação dos profissionais tem hegemônico de assistência. Nos casos de transfe-
sido alvo de críticas pela dificuldade de prepará-los rência de uma casa de parto ou de um parto domi-
com formação humanista. Assim, a relação deixa ciliar, os abusos verbais e as demoras no atendi-
de ser entre humanos e passa a ser uma relação mento tendem a ser maiores. Estes casos são
sujeito-objeto, do médico com a doença.39 exemplo do que tem sido chamado de “hostilidade
–4-
interprofissional” em estudos realizados em outros baseado na exposição dos alunos a intervenções

países,48e constitui uma ameaça importante à se- sem base em evidências científicas de sua segu-
gurança das pacientes; rança e efetividade (por exemplo, mulheres com
(5) Na hostilidade, negligência e retardo do partos liberalmente acelerados com ocitocina, em
atendimento às mulheres em situação de posição de litotomia, com o uso desregulado de
abortamento: quando as equipes identificam ou episiotomia e fórceps, muito frequentemente sem
supõem que o aborto tenha sido provocado, mui- acompanhantes), e na ausência de reflexão crítica
tas vezes negam atendimento ou demoram a sobre as intervenções, em sala de aula. Promover
realizá-lo. A indisponibilidade de serviços que rea- o ensino da neuroendocrinologia do parto, do seu
lizam aborto nas situações em que é previsto por desenrolar fisiológico e sua facilitação, e da a pro-
lei também tem grande impacto na morbi-mortali- moção do conforto materno, o que exige igualmente
dade materna, pois pode levar muitas mulheres à uma mudança da ambiência da assistência, combi-
prática de aborto inseguro;24 nada com o ensino teórico e prático, assim como o
(6) No impedimento à presença de um acom- ensino de evidências em saúde.54
panhante: A maioria das mortes maternas ocorre
durante o parto e no pós-parto (Kassebaum et al.49 - Intervenções voltadas a informar e a forta-
(2014) e, paradoxalmente, a mulher encontra-se lecer a autonomia de usuárias e famílias
dentro de uma instituição de saúde na quase tota- 1. Fornecer informações sobre assistência ao
lidade dos casos.A negativa da presença de acom- parto para as usuárias como rotina do pré-natal,
panhantes é uma ameaça à segurança das mulhe- de modo que o conteúdo possa ser explorado com
res, pois eles poderiam sinalizar de forma enfática calma nos meses em que a gravidez se desenvol-
aos profissionais que o estado clínico da paciente ve. As atividades educativas devem fazer parte da
se deteriorou.47Ainda que possa ser a diferença rotina de pré-natal e não devem ser tratadas como
entre a vida e a morte e seja assegurado por lei, algo secundário, mas sim essencial para a promo-
esse direito muitas vezes não é respeitado. ção da saúde. O uso de planos de parto deve ser
estimulado como recurso educativo, conforme pro-
Síntese conclusiva: como identificar, prevenir posto por Tesser et al.36
e mitigar a violência obstétrica? 2. Garantir o direito a acompanhantes: to-
Com base no que foi exposto, apresentam- das as mulheres devem ser informadas, no decor-
se a seguir propostas de superação deste quadro. rer do pré-natal, sobre o seu direito a acompanhan-
tes durante toda a internação para o parto, da
- Intervenções na formação dos recursos hu- admissão até a alta, passando pelo trabalho de
manos durante a graduação e a especiali- parto, parto e recuperação cirúrgica e/ou
zação e na formação continuada anestésica, bem como nos casos de aborto e de
1.Incluir os direitos das mulheres e os direi- outras complicações, como gestação ectópica e
tos sexuais e reprodutivos nas disciplinas de gra- gestação molar. Essa informação deve ser fornecida
duação em saúde (medicina, enfermagem, obste- com antecedência e clareza suficientes para que a
trícia, psicologia, entre outros), desde aqueles mulher e a família possam fazer os arranjos neces-
previstos no código de ética médica, como a auto- sários para garantir a escolha e a participação do
nomia e a escolha informada, até os direitos recen- acompanhante.55
tes assegurados pelo SUS, como o direito a acom-
panhantes na internação. Os direitos dos - Visibilização e responsabilização
profissionais e das pacientes, suas violações e como 1. Visibilizar o problema e responsabilizar ato-
preveni-las devem ser contemplados nas provas de res: várias instituições, como o Ministério Público,
residência e no ensino de pós-graduação, nas vári- têm assumido a responsabilidade de enfrentar a
as formas de especialização.50 cultura de desconhecimento dos direitos das mu-
2. Investir na formação de obstetrizes e en- lheres nos serviços, compilando denúncias e con-
fermeiras obstetras, ou seja, em especialistas em vocando os responsáveis pelos serviços e pelo en-
parto fisiológico.51 Não é razoável esperar que a as- sino para um diálogo sobre as mudanças
sistência ao parto deixe de ser eminentemente mé- necessárias. Tais iniciativas, provocadas por movi-
dico-cirúrgica, se mais de 90% dos nascimentos no mentos de mulheres, foram decisivas para promo-
Brasil são assistidos por um médico com formação ver um clima de reconhecimento dos direitos, até
em cirurgia. Esse profissional deve ser valorizado então inédito na sociedade brasileira, repercutindo
por sua capacidade de fazer diagnósticos e prescri- em políticas públicas, como na ação contra a Agên-
ções médicas ou cirúrgicas nos casos que deles ne- cia Nacional de Saúde Suplementar (ANS) sobre
cessitam (a minoria), de modo que a maioria dos regulação das taxas de cesárea a partir de 2015.6,56
casos seja conduzida por profissionais treinadas para 2. Fomentar pesquisas e o desenvolvimento
a atenção ao parto fisiológico52. A experiência do de indicadores de violência obstétrica: nos últimos
curso de Obstetrícia da Escola de Artes, Ciências e anos, pesquisas primárias e revisões desses estu-
Humanidades da USP pode ser um excelente ponto dos têm mostrado a relevância, a urgência e as
de partida para a replicação em todo o país53. lacunas no conhecimento de tema tão emergente.
3. Ensinar a assistência fisiológica e modifi- Um dos desafios atuais consiste em desenvolver
car as rotinas e as ambiências de ensino, com ên- indicadores para o estudo da incidência da violên-
fase em Centros de Parto Normal-escola. Rever o cia obstétrica, assim como recursos para a
conteúdo curricular de todas as profissões de saú- mensuração do efeito de intervenções para a sua
de para que o ensino prático não seja, como hoje, prevenção. Estas medidas devem incluir o
–5-
monitoramento da mudança das práticas, das roti- tência, usuárias e grupos organizados, representa-
nas e ambiências.14 ções do controle social, aparelho formador, univer-
3. Divulgar a Central de Atendimento à Mu- sidade, pesquisadores, Ministérios Públicos,
lher – Disque 180 e capacitá-la para receber de- Defensorias Públicas, conselhos profissionais, en-
núncias de violência obstétrica: casos de violação tre outros. A criação do Fórum Perinatal é uma vi-
dos direitos das mulheres na assistência ao pré- tória, diante da grande resistência ao diálogo e à
natal, parto, pós-parto e abortamento devem ser mudança, e sua implementação e seu fortalecimen-
encaminhados também à ouvidoria do serviço e do to como arena de debate e de estabelecimento de
SUS, e mesmo ao Ministério Público. pactos têm se mostrado muito potentes na produ-
4. Incluir a assistência ao abortamento e o ção de mudanças.58
acesso a aborto seguro na pauta de prioridades: o De acordo com o que foi exposto, verifica-se
enfoque materno-infantil das atuais políticas volta- que a violência obstétrica constitui um problema
das para a saúde das mulheres invisibiliza a preca- de saúde pública complexo e multifatorial, de cres-
riedade e violência da assistência nas situações de cente importância e potencial explicativo, e de gran-
abortamento e também as dificuldades de acesso de repercussão sobre a saúde de mães e nascidos.
à interrupção da gravidez, mesmo nas situações A prevenção e a superação desta forma de violên-
em que ela está prevista por lei. A falta de serviços cia demanda o engajamento de todos os envolvi-
que funcionem efetivamente e o uso de técnicas dos com a assistência, por exigir a necessária co-
agressivas como a curetagem – que deveria ser ragem para a incorporação de abordagens
substituída pela aspiração manual intrauterina inovadoras, tanto quanto à melhores evidências de
(Amiu) – constituem situações graves de violência segurança dos pacientes, quanto da promoção dos
obstétrica amplamente disseminadas pelo país e seus direitos nas ações de saúde.
que necessitam de intervenção imediata.57
5. Implementar o Fórum Perinatal, com Declaração de responsabilidades
regulação e controle social: essa estratégia tem Houve participação efetiva de todas as auto-
como um de seus objetivos promover o diálogo ras relacionadas no trabalho. A versão final do
entre os atores envolvidos na assistência perinatal, manuscrito foi aprovada por todas as autoras. Não
incluindo os gestores do SUS e do setor suplemen- há qualquer conflito de interesse das autoras em
tar, os profissionais diretamente ligados à assis- relação a este manuscrito.
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Abstract
Disrespect and abuse (in Brazil called obstetric violence), described by different terms, is increasingly
used in social activism, in academic research and public policy formulation, and was recently recognized
as a public health issue by the World Health Organization. As an innovative theme, it requires a
mapping its origins, definitions, typology, impacts on maternal health and proposals for its preventing
and remedy. We present a critical-narrative review about this issue, including academic literature,
productions of social movements and institutional documents, in Brazil and internationally. After a
short historical overview, we map the definitions and types of violence. The complex causation of
these forms of violence is discussed, including the role of professional training, the organization of
health services, and the implications for maternal morbidity and mortality. Finally we present
interventions in public health that have been used or proposed to prevent and mitigate obstetric
violence, and an agenda for innovation and research in this area.
Keywords: humanized birth, abuse and disrespect, violence against women, gender and health,
human rights, patients rights, patient safety.
–8-

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Journal of Human Growth and Development

VIOLÊNCIA OBSTÉTRICA COMO QUESTÃO PARA A SAÚDE PÚBLICA NO

ABUSE AND DISRESPECT IN CHILDBIRTH CARE AS A PUBLIC HEALTH

Palavras-chave: humanização do nascimento, abuso e desrespeito, violência contra a mulher,

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Imposição de interven- D i r e i t o à i n f o r m a ç ã o, a o Realização da episiotomia em mulheres que verbalmente ou por escrito

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Causas da violência obstétrica: o papel da for- Implicações da violência obstétrica para a

interprofissional” em estudos realizados em outros baseado na exposição dos alunos a intervenções

REFERÊNCIAS res. [cited 2009 May 20] Available from:http:/

maus-tratos durante o parto em instituições de http://dx.doi.org/10.1590/S0034-

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