PROF.

JOSEVAL MARTINS VIANA

COMO PROPOR AÇÕES

JUDICIAIS CONTRA PLANOS
DE SAÚDE
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Lei n. 9.656, de 03 de junho de 1998

Dispõe sobre os planos e seguros
privados de assistência à saúde
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1. Conceito de plano privado de assistência à saúde

“Prestação continuada de serviços ou cobertura de custos
assistenciais a preço pré ou pós estabelecido, por prazo
indeterminado, com a finalidade de garantir, sem limite
financeiro, a assistência à saúde, pela faculdade de acesso e
atendimento por profissionais ou serviços de saúde, visando a
assistência médica, hospitalar e odontológica, a ser paga integral
ou parcialmente às expensas da operadora contratada, mediante
reembolso ou pagamento direto ao prestador, por conta e ordem
do consumidor”. (Art. 1º, inc. I)
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2. Conceito de operadora de plano de saúde

“Pessoa jurídica constituída sob a

modalidade de sociedade civil ou comercial,
cooperativa, ou entidade de autogestão, que
opere produto, serviço ou contrato, de que trata o
inciso I deste artigo”. (Art. 1º, inc. II)
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3. Conceito de carteira
“Carteira: o conjunto de contratos de cobertura de
custos assistenciais ou de serviços de assistência à
saúde em que qualquer das modalidades de que tratam o
inciso I e o § 1º deste artigo, com todos os direitos e
obrigações nele contidos.” (Art. 1º, inc. III)
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A Lei n. 9.656/98 inclui as cooperativas que

operam os produtos de que tratam o inciso I, § 1º
do artigo 1º da mencionada lei, bem assim as
entidades ou empresas que mantêm sistemas de
assistência à saúde, pela modalidade de
autogestão ou de administração.
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ADMINISTRADORAS

São as empresas que administram planos ou

serviços de assistência à saúde, sendo que, no caso de
administração de planos, são financiadas por operadora,
não assumem o risco decorrente da operação desses
planos e não possuem rede própria, credenciada ou
referenciada de serviços médico-hospitalares ou
odontológicos.
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COOPERATIVAS MÉDICAS

São as sociedades de pessoas sem fins

lucrativos, constituídas conforme o disposto na
Lei n. 5.764, de 16 de dezembro de 1971, que
operam planos privados de assistência à saúde.
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AUTOGESTÃO

É o sistema fechado com público específico, vinculado a

entidades, públicas ou privadas, podendo ter personalidade jurídica
própria ou operar a assistência à saúde por meio de órgão interno
daquelas. A autogestão em assistência à saúde é o sistema no qual a
própria empresa ou outro tipo de organização institui e administra,
sem finalidade lucrativa, o programa de assistência à saúde de seus
beneficiários, reduzindo os gastos decorrentes com a intermediação
das empresas de plano de saúde do mercado.
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MEDICINA EM GRUPO

Operam na modalidade medicina de grupo as

empresas que oferecem planos de saúde, abertamente,
no mercado, prestando serviços médicos em unidades
próprias, em que os profissionais de saúde são
empregados da empresa de medicina em grupo, ou
através de unidades credenciadas por esta.
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“Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com

cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar,
compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no
Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou
similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças
listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e
Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de
Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12
desta lei, exceto:
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PLANO-REFERÊNCIA

O plano-referência define a cobertura

mínima exigida pelos contratos de planos
de saúde.
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CASE

Paciente necessita de tratamento com

droga experimental. O plano de saúde se nega a
conceder-lhe o tratamento com base no art. 10,
inc. I, da Lei n. 9.656/98. Há de se considerar que
o plano cobre o tratamento da paciente. Como
advogado da paciente, proponha a ação
adequada para obter o tratamento desejado.
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AGRAVO REGIMENTAL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE

SAÚDE. TRATAMENTO. MEDICAMENTO. NEGATIVA DE COBERTURA.
CLÁUSULA ABUSIVA. 1. Tratamento experimental é aquele em que não há
comprovação médica-científica de sua eficácia, e não o procedimento que, a
despeito de efetivado com a utilização equipamentos modernos, é
reconhecido pela ciência e escolhido pelo médico como o método mais
adequado à preservação da integridade física e ao completo restabelecimento
do paciente. 2. Delineado pelas instâncias de origem que o contrato celebrado
entre as partes previa a cobertura para a doença que acometia a autor, é
abusiva a negativa da operadora do plano de saúde de fornecimento dos
medicamentos prescritos pelo médico que assiste o paciente. Precedentes. 3.
Agravo regimental a que se nega provimento. AgRg no AGRAVO EM
RECURSO ESPECIAL Nº 7.865 - RO (2011/0093740-9)
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Art. 10, inciso II:

procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins

estéticos, bem como órteses e próteses para o
mesmo fim;
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2. Recusa indevida, pela operadora de plano de saúde, da cobertura

financeira do tratamento médico do beneficiário. Ainda que
admitida a possibilidade de previsão de cláusulas limitativas dos
direitos do consumidor (desde que escritas com destaque,
permitindo imediata e fácil compreensão), revela-se abusivo o
preceito do contrato de plano de saúde excludente do custeio dos
meios e materiais necessários ao melhor desempenho do
tratamento clinico ou do procedimento cirúrgico coberto ou de
internação hospitalar. Precedentes. AgRg no AGRAVO EM
RECURSO ESPECIAL Nº 206.506 - SP (2012/0150566-7)
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AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. ALEGAÇÃO

DE VIOLAÇÃO DO ART. 535 DO CPC. INEXISTÊNCIA. PLANO DE SAÚDE.
PRÓTESE. EXCLUSÃO DE COBERTURA. IMPOSSIBILIDADE. CLÁUSULA
ABUSIVA. INCIDÊNCIA DO CDC. ENTENDIMENTO DO STJ. SUCUMBÊNCIA
RECÍPROCA. DISTRIBUIÇÃO DOS ÔNUS. SÚMULA Nº 7/STJ. 1. Não há
violação do art. 535 do CPC se o tribunal de origem motivou adequadamente
sua decisão, solucionando a controvérsia com a aplicação do direito que
entendeu cabível à hipótese.
2. É firme a jurisprudência desta Corte de que a abusividade das cláusulas
contratuais de planos de saúde pode ser aferida à luz do Código de Defesa do
Consumidor sem significar ofensa ao ato jurídico perfeito.
3. Não é possível a exclusão de cobertura relativa à prótese diretamente ligada
ao procedimento cirúrgico a que se submete o beneficiário do plano de saúde.
4. Reconhecida a sucumbência recíproca pelo tribunal de origem, a proporção
fixada para condenação dos honorários advocatícios não pode ser revista em
sede especial ante o óbice da Súmula nº 7/STJ.
5. Agravo regimental não provido. AgRg no AGRAVO EM RECURSO
ESPECIAL Nº 206.506 - SP (2012/0150566-7)
RELATOR :
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Paciente necessita de cirurgia

bariátrica. O plano de saúde é obrigado a
cobrir a retirada de tecido epitelial? Por
quê?
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"[...] o Conselho Nacional de Saúde Suplementar - CONSU,

regulamentando o art. 10 da Lei n.º 9.656/98, explicitou os
procedimentos que podem ser licitamente excluídos da cobertura
securitária. - Resolução n.º 10/98, art. 5º, § único, alínea 'a': Parágrafo
único. Para fins de aplicação do art. 10 da Lei n. 9.656/98,
consideram-se excluídos: a) tratamentos em clínicas de
emagrecimento (exceto para tratamentos da obesidade mórbida),
clínicas de repouso, estâncias hidrominerais, clínicas para
acolhimento de idosos e internações que não necessitem de
cuidados médicos em ambiente hospitalar; (REsp 1249701 SC, Rel. Ministro
PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 04/12/2012, DJe 10/12/2012)
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AGRAVO REGIMENTAL - AÇÃO ORDINÁRIA - PLANO DE SAÚDE - CIRURGIA

DE REMOÇÃO DE TECIDO EPITELIAL APÓS A SUBMISSÃO DA PACIENTE-
SEGURADA À CIRURGIA BARIÁTRICA - PROCEDIMENTO NECESSÁRIO E
COMPLEMENTAR AO TRATAMENTO DA OBESIDADE, ESTE
INCONTROVERSAMENTE ABRANGIDO PELO PLANO DE SAÚDE
CONTRATADO, INCLUSIVE, POR DETERMINAÇÃO LEGAL - ALEGAÇÃO DE
FINALIDADE ESTÉTICA DE TAL PROCEDIMENTO - AFASTAMENTO -
NECESSIDADE - COBERTURA AO TRATAMENTO INTEGRAL DA OBESIDADE -
PRESERVAÇÃO DA FINALIDADE CONTRATUAL - NECESSIDADE - RECURSO
IMPROVIDO. AgRg no AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL Nº 52.420 - MG
(2011/0145839-0)
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Súmula 96 do Tribunal de Justiça de São

Paulo (Havendo expressa indicação médica
de exames associados a enfermidade
coberta pelo contrato, não prevalece a
negativa de cobertura do procedimento)
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III – inseminação artificial

PORTARIA Nº 426/GM - 22 de março de 2005.

Institui, no âmbito do SUS, a Política Nacional de Atenção

Integral em Reprodução Humana Assistida e dá outras
providências.
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IV – tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento

com finalidade estética;

V – fornecimento de medicamentos importados não

nacionalizados;

RESOLUÇÃO CFM Nº 2.113/2014 (Publicada no D.O.U., 16 de dezembro de

2014, seção I, p. 183) Aprova o uso compassivo do canabidiol para o tratamento
de epilepsias da criança e do adolescente refratárias aos tratamentos
convencionais.
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VI – fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, exceto

cobertura de tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral,
incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados
ao tratamento e adjuvantes, bem como cobertura para tratamentos
antineoplásicos ambulatoriais e domiciliares de uso oral, procedimentos
radioterápicos para tratamento de câncer e hemoterapia, na qualidade de
procedimentos cuja necessidade esteja relacionada à continuidade de
assistência prestada em âmbito de internação hospitalar;
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VII – fornecimento de prótese, órteses e seus acessórios

não ligados ao ato cirúrgico;
IX – tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos
sob o aspecto médico, ou não reconhecidos pelas
autoridades competentes;
X – casos de cataclismos, guerras e comoções internas,
quando declarados pela autoridade competente.
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Observação: “Art. 10-A. Cabe às operadoras definidas

nos incisos I e II do § 1º do art. 1º desta Lei, por meio de
sua rede de unidades conveniadas, prestar serviço de
cirurgia plástica reconstrutiva de mama, utilizando-se de
todos os meios e técnicas necessárias, para o tratamento
de mutilação decorrente de utilização de técnica de
tratamento de câncer.
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Doença pré-existente
“Art. 11. É vedada a exclusão de cobertura às doenças e lesões
preexistentes à data de contratação dos produtos de que tratam o
inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei após vinte e quatro meses de
vigência do aludido instrumento contratual, cabendo à respectiva
operadora o ônus da prova e da demonstração do conhecimento
prévio do consumidor ou beneficiário.
Parágrafo único. É vedada a suspensão da assistência à saúde do
consumidor ou beneficiário, titular ou dependente, até a prova de
que trata o caput, na forma da regulamentação a ser editada pela
ANS.”
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Doença preexistente

1. Como o STJ trata a caracterização da doença

preexistente para não tutelar o direito do
beneficiário?
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https://www.youtube.com/watch?v=PkhuvejiDoI
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Com efeito, como consignado na decisão agravada, a

jurisprudência desta Corte Superior é firme no sentido de que a
não realização de exames prévios de admissibilidade do
contratante ao plano de seguro implica, em princípio, a
assunção do risco pela seguradora e, consequentemente, sua
responsabilização por eventual sinistro.
PROF. JOSEVAL MARTINS VIANA

Logo, não pode a seguradora - que não exigiu exames médicos

previamente à contratação - descumprir a obrigação
indenizatória sob a alegação de que houve omissão de
informações pelo segurado quanto à doença preexistente, salvo
quando restar comprovado que ele agiu de má-fé, ou seja, com
o propósito deliberado de macular o contrato, sonegando ou
alterando informações relevantes a respeito do seu estado de
saúde e induzindo a seguradora a erro com o intuito de
locupletar-se ilicitamente.
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A doença preexistente pode ser

oposta pela seguradora ao segurado
quando houver prévio exame médico ou
prova inequívoca da má-fé do segurado.
Precedentes específicos.
PROF. JOSEVAL MARTINS VIANA

O plano de saúde pode estabelecer

quais doenças estão sendo cobertas, mas
não que tipo de tratamento está alcançado
para a respectiva cura.
PROF. JOSEVAL MARTINS VIANA

Súmula 96 do Tribunal de Justiça de São Paulo

(Havendo expressa indicação médica de exames
associados a enfermidade coberta pelo contrato, não
prevalece a negativa de cobertura do procedimento)
PROF. JOSEVAL MARTINS VIANA

“O contrato de plano/seguro saúde submete-se

aos ditames do Código de Defesa do
Consumidor e da Lei nº 9.656/98, ainda que a
avença tenha sido celebrada antes da vigência
desses diplomas legais”, sic (Súmula nº 100 do
TJSP).
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SÚMULA N. 302 STJ

É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde
que limita no tempo a internação hospitalar do
segurado.
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DIREITO MÉDICO E DA SAÚDE E O CÓDIGO DE

DEFESA DO CONSUMIDOR

Art. 6º São direitos básicos do consumidor:

III - a informação adequada e clara sobre os diferentes
produtos e serviços, com especificação correta de
quantidade, características, composição, qualidade e
preço, bem como sobre os riscos que apresentem;
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RECURSO ESPECIAL. RESPONSABILIDADE CIVIL. ERRO

MÉDICO. ART. 14 DO CDC. CIRURGIA PLÁSTICA.
OBRIGAÇÃO DE RESULTADO. CASO FORTUITO.
EXCLUDENTE DE RESPONSABILIDADE.
1. Os procedimentos cirúrgicos de fins meramente
estéticos caracterizam verdadeira obrigação de resultado,
pois neles o cirurgião assume verdadeiro compromisso
pelo efeito embelezador prometido.
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2. Nas obrigações de resultado, a responsabilidade do profissional da

medicina permanece subjetiva. Cumpre ao médico, contudo,
demonstrar que os eventos danosos decorreram de fatores externos e
alheios à sua atuação durante a cirurgia.
3. Apesar de não prevista expressamente no CDC, a eximente de caso
fortuito possui força liberatória e exclui a responsabilidade do cirurgião
plástico, pois rompe o nexo de causalidade entre o dano apontado pelo
paciente e o serviço prestado pelo profissional.
PROF. JOSEVAL MARTINS VIANA

4. Age com cautela e conforme os ditames da boa-fé objetiva o

médico que colhe a assinatura do paciente em “termo de
consentimento informado”, de maneira a alertá-lo acerca de
eventuais problemas que possam surgir durante o pós-
operatório.
RECURSO ESPECIAL A QUE SE NEGA PROVIMENTO.
RECURSO ESPECIAL Nº 1.180.815 - MG (2010/0025531-0)
PROF. JOSEVAL MARTINS VIANA

IV - a proteção contra a publicidade enganosa e abusiva,

métodos comerciais coercitivos ou desleais, bem como
contra práticas e cláusulas abusivas ou impostas no
fornecimento de produtos e serviços;
Art. 17 da Lei 9.656 de junho de 1998

Descredenciamento de clínica médica

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DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE.

DESCREDENCIAMENTO DE CLÍNICA MÉDICA NO CURSO DE
TRATAMENTO QUIMIOTERÁPICO, SEM SUBSTITUIÇÃO POR
ESTABELECIMENTO DE SAÚDE EQUIVALENTE. IMPOSSIBILIDADE.
PRÁTICA ABUSIVA. ART. 17 DA LEI 9.656/98.
1. O caput do art. 17 da Lei 9.656/98 garante aos consumidores de
planos de saúde a manutenção da rede de profissionais, hospitais
e laboratórios credenciados ou referenciados pela operadora ao
longo da vigência dos contratos.
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2. Nas hipóteses de descredenciamento de clínica, hospital ou

profissional anteriormente autorizados, as operadoras de plano
de saúde são obrigadas a manter uma rede de
estabelecimentos conveniados compatível com os serviços
contratados e apta a oferecer tratamento equivalente àquele
encontrado no estabelecimento de saúde que foi
descredenciado. Art. 17, § 1º, da Lei 9.656/98.
PROF. JOSEVAL MARTINS VIANA

3. O descredenciamento de estabelecimento de saúde efetuado sem a

observância dos requisitos legalmente previstos configura prática abusiva e
atenta contra o princípio da boa-fé objetiva que deve guiar a elaboração e a
execução de todos os contratos. O consumidor não é obrigado a tolerar a
diminuição da qualidade dos serviços contratados e não deve ver frustrada
sua legítima expectativa de poder contar, em caso de necessidade, com os
serviços colocados à sua disposição no momento da celebração do
contrato de assistência médica.
4. Recurso especial conhecido e provido.

RECURSO ESPECIAL Nº 1.119.044 - SP (2009/0110292-5)

PROF. JOSEVAL MARTINS VIANA

Dano moral no Código de Defesa do Consumidor – Art. 6º, incisos VI

e VII
VI - a efetiva prevenção e reparação de danos patrimoniais e morais,
individuais, coletivos e difusos;
VII - o acesso aos órgãos judiciários e administrativos com vistas à
prevenção ou reparação de danos patrimoniais e morais, individuais,
coletivos ou difusos, assegurada a proteção Jurídica, administrativa
e técnica aos necessitados;
PROF. JOSEVAL MARTINS VIANA

DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. RECUSA DE CLÍNICA CONVENIADA A

PLANO DE SAÚDE EM REALIZAR EXAMES RADIOLÓGICOS. DANO
MORAL. EXISTÊNCIA. VÍTIMA MENOR. IRRELEVÂNCIA. OFENSA A
DIREITO DA PERSONALIDADE. - A recusa indevida à cobertura médica
pleiteada pelo segurado é causa de danos morais, pois agrava a situação de
aflição psicológica e de angústia no espírito daquele. Precedentes
PROF. JOSEVAL MARTINS VIANA

- As crianças, mesmo da mais tenra idade, fazem jus à proteção irrestrita dos
direitos da personalidade, entre os quais se inclui o direito à integridade mental,
assegurada a indenização pelo dano moral decorrente de sua violação, nos termos
dos arts. 5º, X, in fine, da CF e 12, caput, do CC/02.
Mesmo quando o prejuízo impingido ao menor decorre de uma relação de
consumo, o CDC, em seu art. 6º, VI, assegura a efetiva reparação do dano, sem
fazer qualquer distinção quanto à condição do consumidor, notadamente sua
idade. Ao contrário, o art. 7º da Lei nº 8.078/90 fixa o chamado diálogo de fontes,
segundo o qual sempre que uma lei garantir algum direito para o consumidor, ela
poderá se somar ao microssistema do CDC, incorporando-se na tutela especial e
tendo a mesma preferência no trato da relação de consumo.
PROF. JOSEVAL MARTINS VIANA

- Ainda que tenha uma percepção diferente do mundo e uma maneira peculiar de
se expressar, a criança não permanece alheia à realidade que a cerca, estando
igualmente sujeita a sentimentos como o medo, a aflição e a angústia.
- Na hipótese específica dos autos, não cabe dúvida de que a recorrente, então
com apenas três anos de idade, foi submetida a elevada carga emocional. Mesmo
sem noção exata do que se passava, é certo que percebeu e compartilhou da
agonia de sua mãe tentando, por diversas vezes, sem êxito, conseguir que sua
filha fosse atendida por clínica credenciada ao seu plano de saúde, que
reiteradas vezes se recusou a realizar os exames que ofereceriam um diagnóstico
preciso da doença que acometia a criança. Recurso especial provido. RECURSO
ESPECIAL Nº 1.037.759 - RJ (2008/0051031-5)