Livro HULW Nobrega, M.M.L PDF

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DIAGNÓSTICOS, RESULTADOS E
INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM PARA
CLIENTES HOSPITALIZADOS NAS
UNIDADES CLÍNICAS DO HULW/UFPB
UTILIZANDO A CIPE®
2
3
INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM
PARA CLIENTES HOSPITALIZADOS
NAS UNIDADES CLÍNICAS DO
HULW/UFPB UTILIZANDO A CIPE®
Maria Miriam Lima da Nóbrega

(Organizadora)
Ideia
João Pessoa
2011
4
Todos os direitos e responsabilidades da organizadora.
Diagramação/Capa
Magno Nicolau
G149c Diagnósticos, resultados e intervenções de enfermagem

para clientes hospitalizados nas unidades clínicas
do HULW/UFPB utilizando a CIPE® / Maria
Miriam Lima da Nóbrega (Org.). - João Pessoa:
Ideia, 2011.
400p.
1. Enfermagem
CDU: 869
EDITORA
www.ideiaeditora.com.br
Impresso no Brasil - Feito o Depósito Legal

5
AUTORES
Maria Miriam Lima da Nóbrega (Organizadora)

Enfermeira. Doutora em Enfermagem pela UNIFESP/EPM.
Professora Associada do Departamento de Enfermagem de Saúde
Pública e Psiquiatria. Docente do Programa de Pós-Graduação em
Enfermagem, CCS/UFPB. Diretora do Centro para Pesquisa e
Desenvolvimento da CIPE® do Programa de Pós-Graduação em
Enfermagem, CCS/UFPB. Pesquisadora CNPq.
E-mail: miriam@ccs.ufpb.br
Aline Franco da Silva

Enfermeira. Graduada pela Universidade Federal da Paraíba.
Mestranda no Programa de Pós-Graduação em Enfermagem do
Centro de Ciências da Saúde da UFPB.
E-mail: afsilvaenfermagem@gmail.com
Ana Cláudia Silva Cabral

Enfermeira. Graduada pela Universidade Federal da Paraíba. E-
mail: aninhaa_cabral@hotmail.com
Ana Cláudia Torres de Medeiros

Enfermeira. Mestra em Enfermagem pelo Programa de Pós-
Graduação em Enfermagem da Universidade Federal da Paraíba.
Doutoranda em Enfermagem no PPGENF/UFPB.
E-mail: anaclaudia.tm@hotmail.com
Ana Isabel Matias Ursulino

E-mail: belzinha_ptt@yahoo.com.br
Ângela Amorim de Araújo

Professora da disciplina Cuidados Críticos, Escola Técnica de
6
Saúde da Universidade Federal da Paraíba. Especialista em En-

fermagem Cardiovascular – SOBENC. Doutoranda pela PUCRS.
E-mail: angeladb7@hotmail.com
Candice Cavalcanti de Albuquerque

Especialista em Podiatria Clínica pela UNIFESP. Especialista em
Estomaterapia pela UPE.
E-mail: albuquerque.candice@gmail.com
Cláudia de Lourdes Henriques de Lima

Graduação em Enfermagem do Centro de Ciências da Saúde da
UFPB. Enfermeira do Serviço Ambulatorial de Pré-Natal do
Hospital Universitário Lauro Wanderley – UFPB.
E-mail: chenriquesl@hotmail.com
Daniela Karina Antão Marques

Enfermeira. Mestra pelo Programa de Pós-Graduação em
Enfermagem do CCS/UFPB. Enfermeira Assistencial do Hospital
Universitário Lauro Wanderley/UFPB. Docente da Faculdade de
Enfermagem Nova Esperança. João Pessoa-PB, Brasil. Douto-
randa em Enfermagem no PPGENF/UFPB.
E-mail: danielaantao@hotmail.com
Danielle Martins Nascimento

E-mail: danimartins84@hotmail.com
Ellen Martins Norat

Graduação em Enfermagem do Centro de Ciências da Saúde da
UFPB. Enfermeira Assistencial do Hospital Universitário Lauro
Wanderley/UFPB. E-mail: ellen-norat@uol.com.br
7
Gabriela Lisieux Lima de Souza

Bolsista de Iniciação Científica/CNPq. Mestranda em
Enfermagem no PPGENF/UFPB. E-mail: gabylisieux@gmail.com
Jorgeane Denislaiki Landim da Silva

E-mail: denislaiki@hotmail.com
José Melquíades Ramalho Neto

Enfermeiro. Mestre em Enfermagem pelo Programa de Pós-
Graduação em Enfermagem/UFPB. Enfermeiro Assistencial na
Unidade de Terapia Intensiva Geral do Hospital Universitário
Lauro Wanderley-UFPB. Docente da Faculdade de Enfermagem
Nova Esperança, João Pessoa, Paraíba, Brasil.
E-mail: melquiadesramalho@hotmail.com
Kenya Lima Silva

Graduação em Enfermagem/UFPB. Professora do Departamento
de Enfermagem de Saúde Pública e Psiquiatria da Universidade
Federal da Paraíba. Enfermeira Assistencial do Hospital
Universitário Lauro Wanderley/UFPB. Doutoranda em
Enfermagem na EERP/USP (DINTER/UFPB).. E-mail:
kenya.lima@ig.com.br
Lidiane Lima de Andrade

E-mail: lidilandrade@hotmail.com
Luciana Gomes Furtado

Graduação em Enfermagem/UFPB. Enfermeira Assistencial do
Hospital Universitário Lauro Wanderley/UFPB. Docente da
Faculdade de Enfermagem São Vicente de Paula (FESVIP).
Doutoranda em Enfermagem no PPGENF/UFPB.
E-mail: lugofurtado@hotmail.com
8
Maria Estela Souza Barros

E-mail: maria_costela@hotmail.com
Marisaulina Wanderley Abrantes de Carvalho

Hospital Universitário Lauro Wanderley/UFPB. Doutoranda em
Enfermagem no PPGENF/UFPB. E-mail: linawac@yahoo.com.br
Nereide de Andrade Virgínio

Graduação em Enfermagem/UFPB. Enfermeira do Hospital
Universitário Lauro Wanderley/UFPB. Docente e Coordenadora
de Curso da Faculdade de Enfermagem Nova Esperança.
Membro titular da Comissão Nacional de Ética em Pesquisa-
CONEP/CNS/MS. E-mail: nereideav@uol.com.br
Pollyana Amorim Ponce de Leon Bezerra

Hospital Infantil Arlinda Marques.
E-mail: pollyanaleon@yahoo.com.br
Renata Valéria Nóbrega

Enfermeira. Apoiadora Técnica do Distrito Sanitário III -
Secretaria Municipal de Saúde/JP. Mestranda no Programa de
Pós-Graduação em Enfermagem, Centro de Ciências da Saúde,
Universidade Federal da Paraíba.
E-mail: renatavnobrega@gmail.com
Telma Ribeiro Garcia

Doutora em Enfermagem pela EERP-USP. Professora Adjunta
(aposentada) do Departamento de Enfermagem de Saúde Pública
e Psiquiatria/UFPB. Diretora do Centro para Pesquisa e
Desenvolvimento da CIPE® do Programa de Pós-Graduação em
Enfermagem, CCS/UFPB.
E-mail: telmagarciapb@gmail.com
9
SUMÁRIO
Apresentação 21
Histórico da Sistematização da Assistência de Enfermagem 25
no HULW/UFPB
Classificação Internacional para a Prática de Enfermagem 35
(CIPE®) e o desenvolvimento de subconjuntos
terminológicos
Construção de afirmativas de diagnósticos, resultados e 59
intervenções de enfermagem para clientes das Clínicas do
HULW/UFPB
Diagnósticos, resultados e intervenções de enfermagem para 77
clientes da Clínica Médica
crianças e adolescentes da Clínica Pediátrica
clientes da Clínica Cirúrgica
parturientes e puérperas da Clínica Obstétrica
clientes da Clínica de Doenças Infectocontagiosas
clientes da Unidade de Terapia Intensiva Geral
clientes da Unidade de Terapia Intensiva Neonatal
Nomenclatura de diagnósticos, resultados e intervenções de 259
enfermagem para as unidades clínicas do HULW/UFPB
NECESSIDADES PSICOBIOLÓGICAS 259
Oxigenação
Coriza 259
Dispneia (especificar o grau) 259
10
Expectoração insuficiente. 260

Expectoração produtiva 260
Hiperventilação durante o trabalho de parto 260
Hipóxia por congestão 260
Limpeza das vias aéreas ineficaz 261
Padrão respiratório prejudicado 261
Tosse produtiva 262
Tosse seca 262
Troca de gases prejudicada 263
Ventilação espontânea prejudicada 263
Ventilação espontânea preservada 264
Ventilação mecânica 264
Hidratação 265
Ascite 265
Desequilíbrio de líquidos e eletrólitos 265
Desidratação (especificar o grau) 265
Edema (especificar o grau e a localização) 266
Hidratação da pele diminuída 267
Ingestão de líquidos aumentada 267
Ingestão de líquidos diminuída 268
Risco de desequilíbrio de líquidos e eletrólitos 268
Risco de desidratação 268
Risco de volume de líquidos aumentado 269
Risco de volume de líquidos diminuído 269
Volume de líquidos aumentado 270
Volume de líquidos diminuído 270
Nutrição 271
Amamentação eficaz 271
11
Amamentação exclusiva prejudicada 271

Amamentação exclusiva preservada 272
Amamentação interrompida 272
Apetite prejudicado 272
Caquexia 273
Déficit de autocuidado para alimentar-se 273
Déficit de provisão alimentar 274
Deglutição efetiva 274
Deglutição prejudicada 274
Desnutrição (especificar o grau) 275
Emagrecimento 275
Estado nutricional alterado 276
Estado nutricional normal 277
Ingestão de alimentos aumentada 277
Ingestão de alimentos diminuída 278
Intolerância alimentar 278
Obesidade 279
Peso corporal excessivo 279
Peso corporal reduzido 280
Risco de amamentação exclusiva prejudicada 280
Sobrepeso 280
Eliminação 280
Constipação 280
Corrimento vaginal 282
Diarreia 282
Eliminação intestinal prejudicada 283
Eliminação intestinal preservada 283
Eliminação urinária aumentada 283
12
Eliminação urinária espontânea 284

Eliminação urinária reduzida 284
Flatulência 285
Incontinência urinária 285
Motilidade gastrintestinal disfuncional 286
Náusea 286
Regurgitação 287
Retenção urinária 287
Risco de constipação 287
Risco de motilidade gastrintestinal disfuncional 288
Transpiração excessiva 288
Vômito 288
Sono e repouso 289
Dificuldade de adormecer 289
Estado de sonolência 290
Insônia 290
Sono e repouso prejudicados 290
Sono e repouso preservados 292
Atividade física, Mecânica corporal, Motilidade e 292
Locomoção
Atividade física prejudicada 292
Capacidade de transferir-se prejudicada 292
Deambulação prejudicada 293
Exaustão do tratamento 294
Exaustão pós-parto 294
Fadiga 294
Falta de capacidade de gerenciar o regime de atividades 294
físicas
13
Intolerância à atividade física 295

Marcha descoordenada 295
Mobilidade física prejudicada 295
Mobilidade no leito prejudicada 296
Movimento corporal aumentado 297
Movimento corporal diminuído 297
Movimento corporal normal 297
Nível de força dos membros diminuído 297
Paralisia dos membros 297
Sexualidade 298
Prática sexual de risco 298
Relação sexual prejudicada 298
Risco de sexualidade alterada 298
Sexualidade alterada 298
Cuidado corporal 299
Capacidade de autocuidado prejudicada 299
Capacidade de autocuidado preservada 299
Déficit de autocuidado para banho e/ou higiene corporal 299
Déficit de autocuidado para vestir-se e despir-se 300
Higiene corporal prejudicada 300
Higiene corporal preservada 301
Higiene íntima prejudicada 302
Higiene oral prejudicada 302
Síndrome do déficit do autocuidado 302
Integridade física e cutâneo mucosa 303
Acesso intravenoso prejudicado 303
Acesso intravenoso preservado 303
Coto umbilical infectado 303
14
Coto umbilical limpo 303

Ferida cirúrgica infectada 304
Ferida cirúrgica limpa 304
Ferida infectada 305
Ferida limpa 305
Ferida traumática 306
Fissura mamária 306
Icterícia neonatal 306
Ingurgitamento mamário 307
Integridade da pele prejudicada 307
Membrana da mucosa oral prejudicada 308
Mucosa ocular prejudicada 309
Necrose 309
Pele seca 309
Prurido (especificar a localização) 310
Risco de integridade da pele prejudicada 310
Risco de úlcera por pressão 311
Úlcera por pressão (especificar a localização e o estágio) 311
Regulação térmica 312
Risco de temperatura corporal alterada 312
Temperatura corporal aumentada (Hipertermia) 312
Temperatura corporal diminuída (Hipotermia) 313
Termorregulação ineficaz 314
Regulação vascular 315
Arritmia 315
Choque séptico 315
Débito cardíaco aumentado 316
Débito cardíaco diminuído 316
15
Hemorragia 318
Hemorragia pós-parto 318
Perfusão periférica prejudicada 319
Perfusão periférica preservada 319
Perfusão tissular cardíaca alterada 319
Perfusão tissular ineficaz 391
Pressão sanguínea controlada 320
Pressão sanguínea diminuída 321
Pressão sanguínea elevada 322
Rede vascular periférica prejudicada 322
Risco de choque 322
Risco de glicemia instável 322
Risco de hemorragia 323
Risco de hemorragia pós-parto 323
Risco de perfusão tissular prejudicada 323
Risco de sangramento 324
Sangramento 324
Regulação neurológica 325
Alucinação 325
Coma grave 325
Cognição prejudicada 325
Comportamento desorganizado 325
Comprometimento neuropsicomotor 326
Confusão 326
Convulsão 326
Delírio 326
Estado de consciência alterado 327
Nível de consciência diminuído 327
16
Risco de comportamento desorganizado 328

Risco de confusão aguda 328
Regulação do crescimento celular 328
Crescimento e desenvolvimento compatíveis com a idade 328
Crescimento e desenvolvimento incompatíveis com a idade 329
Regulação imunológica 329
Alergia 329
Calendário vacinal incompleto 329
Imunização deficiente 330
Infecção 330
Risco de disseminação de patógeno 330
Risco de infecção 331
Risco de infecção secundária 332
Risco de transmissão de infecção para o neonato 332
Sistema imunológico prejudicado 333
Percepção dos órgãos dos sentidos 333
Audição diminuída 333
Cólica 333
Dismenorreia 334
Disúria 334
Dor (especificar a intensidade) 335
Dor aguda 336
Dor crônica 337
Dor cutânea 338
Dor de dilatação cervical 338
Dor epigástrica 339
Dor musculoesquelética 339
Dor na ferida cirúrgica 339
17
Dor na 2ª fase do trabalho de parto 339

Percepção sensorial alterada 340
Visão diminuída 340
Segurança física, Meio ambiente, Abrigo 341
Risco de aspiração 341
Risco de queda 341
Risco de sufocação 341
Terapêutica 341
Adesão ao regime de atividade física 341
Adesão ao tratamento do filho 342
Capacidade de gerenciar o regime terapêutico diminuída 342
Falta de adesão ao regime terapêutico 342
Falta de resposta ao tratamento 343
Recuperação cirúrgica adequada 343
Recuperação cirúrgica retardada 343
Recuperação do estado de saúde esperado 344
Recuperação do estado de saúde retardado 344
Resposta ao medicamento insatisfatória 344
NECESSIDADES PSICOSSOCIAIS 344
Segurança emocional 344
Agitação (especificar o grau) 344
Angústia (especificar o grau) 345
Angústia devido à impotência 345
Ansiedade (especificar o grau) 345
Ansiedade decorrente da hospitalização 347
Depressão 347
Desesperança 347
18
Luto antecipado 347

Medo (especificar) 348
Medo do parto 348
Negação 348
Amor, Aceitação, Autorrealização 349
Aceitação do estado de saúde 349
Atitude familiar conflitante 349
Bem-estar prejudicado 349
Desempenho do papel de mãe ineficaz 349
Maternidade/Paternidade prejudicada 350
Risco de maternidade/paternidade prejudicada 350
Risco de vínculo mãe-filho prejudicado 350
Tristeza crônica 351
Liberdade e participação 351
Capacidade familiar de gerenciar o plano terapêutico 351
diminuída
Conflito com a família 351
Enfrentamento familiar ineficaz 351
Enfrentamento individual ineficaz 352
Enfrentamento do trabalho de parto ineficaz 352
Processo familiar prejudicado 352
Risco de crise familiar 352
Comunicação 352
Comunicação prejudicada 352
Comunicação preservada 354
Educação para a saúde/aprendizagem 354
Comportamento de busca da saúde 354
Falta de conhecimento (especificar) 354
19
Falta de conhecimento sobre a amamentação 354

Falta de conhecimento sobre a cirurgia 354
Falta de conhecimento sobre a doença e o tratamento 354
Falta de conhecimento sobre a ordenha do leite materno 355
Falta de conhecimento sobre a resposta à medicação 355
Falta de conhecimento sobre a situação clínica do recém- 355
nascido
Falta de conhecimento sobre as atividades físicas 355
Falta de conhecimento sobre o autocuidado com a ferida 356
cirúrgica
Falta de conhecimento sobre o autocuidado com as mamas 356
Falta de conhecimento sobre o planejamento familiar 356
Falta de conhecimento sobre os cuidados com recém-nascido 356
Falta de conhecimento sobre saúde 356
Manutenção da saúde prejudicada 357
Gregária 357
Falta de apoio social 357
Interação social prejudicada 357
Isolamento social 357
Risco de desamparo 358
Recreação e lazer, Criatividade, Autor-realização 358
Atividades de recreação deficientes 358
Atividades de recreação interrompidas 358
Orientação no tempo e no espaço 359
Orientação no tempo e no espaço prejudicada 359
Autoestima, Autoconfiança, Autorrespeito, Atenção, 359
Autoimagem
Autoestima alterada 359
Autoimagem alterada 360
20
Baixa autoestima situacional 360

Distúrbio da identidade pessoal 361
NECESSIDADE PSICOESPIRITUAL 361
Religiosidade/Espiritualidade 361
Angústia espiritual 361
Bem-estar espiritual prejudicado 361
Crenças culturais conflitantes 361
Risco de sofrimento espiritual 362
Sofrimento espiritual 362
Referências 363
21
APRESENTAÇÃO
Este livro foi desenvolvido a partir dos trabalhos

realizados dentro do projeto de pesquisa Diagnósticos,
resultados e intervenções de enfermagem para clientes
hospitalizados nas clínicas do Hospital Universitário
Lauro Wanderley/UFPB, vinculado ao Programa de Pós-
Gradua-ção em Enfermagem, da Universidade Federal da
Paraíba, na linha de pesquisa Fundamentos teórico-
filosóficos do cuidar em saúde e enfermagem do Grupo de
Estudos e Pesquisa da Fundamentação da Assistência de
Enfermagem (GEPFAE), financiado pelo Edital Universal
CNPq 473.967/2009-0, sob a minha coordenação. O seu
conteúdo revela o compromisso de suas autoras, docentes
de Enfermagem, enfermeiros do Hospital Universitário
Lauro Wanderley (HULW/UFPB) e discentes dos Cursos
de Graduação e Pós-Graduação em Enfermagem da UFPB,
com a prática de enfermagem do HULW/UFPB. Essa
prática se desenvolve com base no processo de enfermagem
e na utilização de uma linguagem padronizada – a
Classificação Internacional para a Prática de Enfermagem
(CIPE®).
Tem como objetivo apresentar, de modo simples, as
afirmativas de diagnósticos, resultados e intervenções de
enfermagem desenvolvidas para clientes hospitalizados em
unidades clínicas do HULW/UFPB, como uma ferramenta
a ser utilizada na implementação das fases do processo de
enfermagem nessa Instituição. Pretende, também, ser um
instrumento de ensino e aprendizagem dos conceitos de
diagnósticos, resultados e intervenções de enfermagem de
forma que tanto os alunos de enfermagem quanto os
enfermeiros possam empregar essas afirmativas na
22
operacionalização das etapas do processo de enfermagem,

utilizando uma linguagem unificada.
Em seu desenvolvimento, foram empregados, como
fonte de dados, os resultados dos estudos vinculados ao
projeto de pesquisa Bancos de termos da linguagem especial de
enfermagem, financiado pelo CNPq, cuja execução envolveu
vários subprojetos realizados nas Clínicas Médica,
Pediátrica, Obstétrica, de Doenças Infecto-contagiosas,
Cirúrgica, Unidade de Terapia Intensiva Geral e Unidade
de Terapia Intensiva Neonatal, do HULW/UFPB, que
levaram à construção de bancos de termos por unidade
clínica (NÓBREGA; GARCIA, 2010). Por meio desses
bancos de termos, foram construídas as afirmativas de
diagnósticos, resultados e intervenções de enfermagem
para clientes hospitalizados nas clínicas do HULW/UFPB,
considerando-se as diretrizes propostas na CIPE® pelo
Conselho Internacional de Enfermeiras (CIE).
A metodologia utilizada está de acordo com o
objetivo do CIE - de desenvolver e validar um sistema de
classificação dos elementos da prática de enfermagem
(diagnósticos, resultados e intervenções de enfermagem),
de modo a sistematizar uma linguagem especializada que
descreva essa prática – a CIPE; e com a proposta da ISO
18.104:2003, de estabelecer um modelo de terminologia de
referência para diagnósticos e ações de enfermagem. Antes
de executar cada um dos subprojetos desta pesquisa, eles
foram submetidos ao Comitê de Ética e Pesquisa do
HULW/UFPB.
Ressalta-se que este projeto está vinculado ao Centro
de Pesquisa e Desenvolvimento da CIPE® do Programa de
Pós-Graduação em Enfermagem da Universidade Federal
da Paraíba – Brasil (Centre for ICNP® Research and
Development of the Federal University of Paraiba, Post-Graduate
Program in Nursing – Brazil – An ICN Accredited Centre), cuja
meta é de construir bancos de dados essenciais de
23
Enfermagem, sensíveis à nossa realidade cultural, e a

subsequente construção de afirmativas de diagnósticos,
resultados e intervenções de enfermagem (Catálogos ou
Subconjuntos terminológicos da CIPE®) aplicáveis à prática
profissional por ambiente e/ou clientela específicos.
O livro está estruturado em onze textos: no primeiro,
é apresentada uma evolução histórica do processo de
Sistematização da Assistência de Enfermagem no
HULW/UFPB, desde seu início, em 1982, até a presente
data (2011); o segundo trata da Classificação Internacional
para a Prática de Enfermagem (CIPE®), enfatizando a sua
evolução histórica, as versões já publicadas e o
desenvolvimento de subconjuntos terminológicos ou catá-
logos CIPE®; no terceiro texto, apresentam-se os resultados
das pesquisas realizadas na Instituição, que foram
desenvolvidas com o objetivo de construir afirmativas de
diagnósticos, resultados e intervenções de enfermagem
para clientes hospitalizados nas Clínicas do HULW/UFPB,
além de uma sugestão para validar clinicamente essas afir-
mativas, de acordo com as orientações metodológicas do
CIE, por meio da realização de estudos de casos clínicos na
respectiva área de atuação. Como sugestão para o desenvol-
vimento desses estudos clínicos, orienta-se que deverão ser
elaborados utilizando-se o processo de enfermagem, se-
guindo as seguintes fases: histórico, diagnóstico de enfer-
magem, planejamento, intervenção e avaliação, tendo como
fundamentação teórica o modelo conceitual das Necessi-
dades Humanas Básicas de Horta, que é o referencial
utilizado pela Enfermagem do HULW/UFPB.
Do quarto ao décimo textos, são apresentados os
resultados dos trabalhos desenvolvidos nas Clínicas Médi-
ca, Pediátrica, Cirúrgica, Obstétrica, de Doenças
Infectocontagiosas, na Unidade de Terapia Intensiva Geral
e na Unidade de Terapia Intensiva Neonatal, com as
24
enfermagem para clientes das respectivas unidades clínicas,

classificadas segundo as Necessidades Humanas Básicas de
Horta. No último capítulo é apresentada a relação dos
diagnósticos, resultados e as intervenções de enfermagem,
classificados por necessidades humanas básicas e em ordem
alfabética.
Cientes de que as afirmativas construídas, denomi-
nadas de “Nomenclatura de diagnósticos, resultados e
intervenções de enfermagem para as clínicas do HULW/
UFPB” e apresentadas no texto 11, são um processo, pensa-
se que seria de grande valia que os leitores deste livro -
Enfermeiros e estudantes de Enfermagem – contribuam
com a validação e a complementação desta nomenclatura,
utilizando as diretrizes para a realização dos estudos
clínicos, apresentadas no terceiro texto.
Reafirma-se que o livro retrata o compromisso de
suas autoras, docentes de Enfermagem, Enfermeiros do
HULW/UFPB e Discentes dos Cursos de Graduação e Pós-
Graduação em Enfermagem da UFPB, com a prática de
enfermagem do referido hospital, desenvolvida com base
no processo de enfermagem e na utilização de uma
linguagem padronizada. Espera-se que mais enfermeiros e
estudantes da graduação e pós-graduação acreditem que a
Enfermagem pode desenvolver um trabalho independente
por meio da utilização do processo de enfermagem, à luz
de um referencial teórico, neste caso a Teoria das Necessi-
dades Humanas Básicas de Horta, associada com o sistema
de classificação CIPE®, com ênfase nos elementos da prática
de enfermagem – diagnósticos, resultados e intervenções de
enfermagem – visando reduzir, resolver ou prevenir pro-
blemas de saúde dos seus clientes e/ou pacientes.
Profa. Dra. Maria Miriam Lima da Nóbrega

Professora Associada do DESPP e do Programa de
Pós-Graduação em Enfermagem, do Centro de Ciências
da Saúde da Universidade Federal da Paraíba.
25
HISTÓRICO DA SISTEMATIZAÇÃO DA
ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM NO
HULW/UFPB
Nereide de Andrade Virgínio
A experiência de desenvolvimento da assistência de

enfermagem, por meio da aplicação do processo de enfer-
magem no Hospital Universitário Lauro Wanderley, da
Universidade Federal da Paraíba (HULW/UFPB), institui-
ção pública, localizado no Campus Universitário de João
Pessoa, de grande porte, de atenção terciária, com 231 leitos
para hospitalização e ambulatório que atende a uma média
mensal de onze mil consultas, foi iniciada no ano 1981, pela
iniciativa de um grupo de enfermeiras que ingressou em
seu quadro funcional, através do primeiro concurso público
realizado para a Instituição. Tal grupo se reuniu, àquela
altura, para compartilhar as suas preocupações quanto às
dinâmicas observadas na prática assistencial de enferma-
gem cotidiana. Havia, naquele momento, um sentimento
conjunto de insatisfação com a realidade das práticas de
gestão da assistência de enfermagem vigentes, que remeteu
a uma profunda reflexão compartilhada sobre a necessi-
dade de modificar o papel do enfermeiro e da equipe de
enfermagem para o aperfeiçoamento das ações de enferma-
gem desenvolvidas.
Ao final dessas reflexões, ficou claro, para as enfer-
meiras participantes do grupo, que era preciso estabelecer
novas diretrizes norteadoras para o desenvolvimento das
ações assistenciais de enfermagem no Hospital, que con-
templassem, principalmente, a possibilidade de passar a
26
adotar uma visão crítica e reflexiva para a fundamentação e

o planejamento das ações de enfermagem, com vistas a
evoluir das estratégias intuitivas de ação para a tomada de
decisões sobre as prioridades a atender, para a deter-
minação reflexiva das ações, com planejamento estruturado
em base científica.
Para alcançar tais propósitos, vislumbrou-se o pro-
cesso de enfermagem como um recurso estrutural para
fundamentar a evolução para o aperfeiçoamento preten-
dido, de desenvolvimento da assistência de enfermagem
com base em princípios científicos, para alcançar a aproxi-
mação necessária com os pacientes e o discernimento das
suas reais necessidades humanas básicas afetadas (HORTA,
1979), o que permitiria objetividade no planejamento assis-
tencial e mais eficácia no cuidado de enfermagem. As
enfermeiras componentes do grupo almejavam poder ofere-
cer cuidados de enfermagem mais objetivos, adequados e
individualizados aos pacientes sob sua assistência.
Muitos autores referendam tal visão de que o método
empregado pela Enfermagem para organizar suas ações,
com base em princípios científicos, é o processo de enfer-
magem. A bibliografia relacionada ao tema aponta diversas
possibilidades para a sua definição: a dinâmica das ações
sistematizadas e inter-relacionadas, visando à assistência ao
ser humano (HORTA, 1979); a essência da prática profis-
sional de enfermagem, instrumento e método da profissão,
que auxilia as enfermeiras a tomarem decisões e a prevenir
e avaliar consequências para o cliente (IYER; TAPITCH;
BERNOCCHI-LOSEY, 1993); atividade deliberada, por
meio da qual a prática de enfermagem é abordada de ma-
neira ordenada e sistemática (GEORGE et al., 2000); o ponto
focal da prática de enfermagem (KRON; GRAY, 1994); o
marco da prática de enfermagem, por oferecer uma estru-
tura que proporciona ordenamento e direcionamento ao
trabalho das enfermeiras (BARROS, 1998); uma abordagem
27
para a solução de problemas que habilita a enfermeira a

organizar e administrar os cuidados de enfermagem, um
elemento do raciocínio crítico que as ajuda a fazer julga-
mentos e ações com base na razão (POTTER; PERRY, 2009);
uma conduta deliberada de resolução de problemas, que
visa satisfazer às necessidades de saúde e cuidados de
enfermagem do cliente (NETTINA, 2007; SMELTZER et al.,
2008) e como “[...] um instrumento metodológico de que
lançamos mão tanto para favorecer o cuidado quanto para
organizar as condições necessárias para que ele ocorra”
(GARCIA; NÓBREGA, 2001, p.13).
Com o discernimento da necessidade de mudanças
estruturais na prática cotidiana e o convencimento de que a
adoção do processo de enfermagem, como recurso de dire-
cionamento das ações assistenciais a desenvolver, possibi-
litaria avanços importantes em direção ao alcance dos
anseios do grupo, passamos a estudar intensivamente e
investir esforços para a aplicação prática do processo de
enfermagem, inicialmente no atendimento aos pacientes
hospitalizados no Serviço de Clínica Médica do referido
Hospital (VIRGÍNIO; NÓBREGA, 2006).
A intenção do grupo de enfermeiras estava centrada
no desejo de objetivar as atividades desenvolvidas na coor-
denação dos plantões, para priorizar a atenção aos usuários,
de um modo que permitisse a acurada identificação de suas
necessidades individuais e o posterior planejamento das
ações assistenciais adequadas para atendê-las de forma
eficaz.
Partimos também da convicção comum às enfer-
meiras envolvidas na assistência direta a pacientes adultos
hospitalizados na unidade de atendimento clínico de que,
apesar de a equipe de enfermagem desenvolver muitas
ações para atender às necessidades dos usuários, a maior
parte delas era definida através de normas gerais de atendi-
28
mento, que nem sempre respondiam de forma específica ao

que o indivíduo em foco precisava.
As ações de estruturação e planejamento do início das
atividades foram possíveis graças à concessão da Gerência
de Enfermagem em atuação naquela época, que permitiu o
agrupamento das enfermeiras interessadas em mudar a
estratégia de trabalho numa mesma unidade do Hospital, a
Clínica Médica (ou Serviço de Medicina Interna), para
internação de adultos portadores de patologias clínicas.
A princípio, partimos para reuniões, discussões, con-
versas informais, resgate de conhecimentos sobre o pro-
cesso de enfermagem e a Sistematização da Assistência de
Enfermagem (SAE) e definição de encaminhamentos e
critérios a adotar para direcionar nossa atuação. Investimos
na leitura da produção científica relativa ao processo de
enfermagem, enquanto buscávamos o modo de viabilizar a
sua aplicação no desenvolvimento da assistência de enfer-
magem naquele serviço.
Iniciamos a operacionalização do primeiro instru-
mento (Plano de Cuidados de Enfermagem) voltado para o
planejamento da assistência de enfermagem para os pa-
cientes hospitalizados nas enfermarias de Cardiologia.
Constituía-se de um levantamento de problemas de enfer-
magem, a partir do qual começamos a prescrever, de forma
simplificada, os cuidados de enfermagem individualizados
para cada paciente.
Essa prática perdurou por três anos. No ano de 1984,
foi realizada uma avaliação das atividades desenvolvidas,
às quais foi acrescentada a execução de uma evolução diá-
ria realizada pela enfermeira, ainda restrita à Cardiologia.
Naquela altura, havia consenso entre as enfermeiras sobre a
necessidade de estender o trabalho a todos os pacientes do
Serviço, avanço impedido pelo pequeno número de profis-
sionais que ali trabalham e pela forma como se geren-
ciavam os problemas administrativos do Serviço, que ocu-
29
pavam grande parcela do tempo de trabalho das enfer-

meiras.
Ao mesmo tempo em que se convivia com esses
fatores impeditivos, sentia-se a clara diferença, do ponto de
vista da qualidade e da eficácia da assistência oferecida,
entre o tratamento desenvolvido para os pacientes que
tinham um planejamento dos cuidados definido e os de-
mais. A supervisão da assistência de enfermagem foi muito
facilitada pela existência de um planejamento prévio, esta-
belecido com base na análise e na reflexão das necessidades
de cada paciente (VIRGÍNIO, 2003).
A prévia coleta de dados realizada pela enfermeira,
no momento da admissão do paciente e em cada dia do
período de internação, permitia que ela conhecesse mais
profundamente cada paciente, proporcionando maior obje-
tividade e eficácia na definição das ações que deveriam
satisfazer às suas necessidades de assistência de enferma-
gem. Essa coleta de dados, a princípio, foi estruturada em
um instrumento simplificado, tipo chek-list, com as etapas
de entrevista e exame físico, primeiro modelo de Histórico
de Enfermagem do Serviço.
A coleta de dados de enfermagem tem recebido
diversas denominações pelos pesquisadores da área: avalia-
ção (GEORGE et al., 2000; KRON; GRAY, 1994); avaliação
inicial (GORDON, 1994); histórico de enfermagem
(ANABUKI, 2002; ANTUNES, 2002; BENEDET; BUB, 2001;
DOENGES, MOORHOUSE; GEISSLER, 2003; GUTIERREZ
et al., 2001; HORTA, 1979; MELLEIRO et al., 2011; POTTER;
PERRY, 2009); investigação (CARPENITO, 2009) e
levantamento de dados (BARROS et al., 2002; FELISBINO,
1994; TIMBY, 2007). Essa etapa se caracteriza como o início
do relacionamento enfermeiro-paciente, tendo por fina-
lidade buscar conhecer as necessidades assistenciais do
cliente e obter informações que irão fundamentar a estru-
30
turação das ações a desenvolver no processo de enfer-

magem (CARRARO, 2001).
Horta (1979, p. 35) definiu o histórico de enfermagem
como “[...] roteiro sistematizado para o levanta-mento de
dados (significativos para a(o) enfermeira(o)) do ser
humano, que tornam possível a identificação dos seus
problemas”. Para tanto, segundo essa autora, deve apresen-
tar as seguintes características: ser conciso (sem repetições,
claro, preciso), conter informações que permitam dispensar
cuidados imediatos, ser individualizado e completo. Pela
sua essência, constitui-se em atividade específica do enfer-
meiro, que não deve ser delegada a outro membro da
equipe de enfermagem.
As habilidades do enfermeiro relacionadas à obser-
vação, à comunicação e à interação são enfatizadas como
extremamente importantes para a implementação dessa
fase do processo de enfermagem, como recursos funda-
mentais para a obtenção de dados relevantes do cliente
(CARPENITO, 2009; TIMBY, 2007; LAROCCA; MAZZA,
2001; NASCIMENTO; MEIER, 2001; CIANCIARULLO et
al., 2000; STEFANELLI, 2000; KIMURA et al., 1994; KRON;
GRAY, 1994). O enfermeiro deve, portanto, investir esforços
para estabelecer um relacionamento empático e de
confiança com o paciente e sua família, a partir do primeiro
contato vivenciado.
Com a promoção de vários esforços para possibilitar
mudanças organizacionais no Serviço e adequação do
número de profissionais de enfermagem disponíveis, sur-
giu a possibilidade de estender as atividades de sistema-
tização da assistência de enfermagem para todos os usuá-
rios do Serviço de Clínica Médica, no ano de 1988,
estruturando-se as ações para a realização do Histórico de
Enfermagem, Evolução Diária de Enfermagem e Prescrição
de Enfermagem, segundo o referencial da Teoria das
Necessidades Humanas Básicas de Horta (1979).
31
Por muitas limitações administrativas e sucessivas

mudanças de profissionais da equipe, durante anos, os
trabalhos realizados não redundaram em modificações
importantes. Em 1993, foram retomadas as atividades de
treinamento de enfermeiras, com cursos sobre Sistema-
tização da Assistência de Enfermagem e Diagnósticos de
Enfermagem. A essa altura, por iniciativa de colegas da
UTI, foram iniciados os trabalhos para a implementação do
processo de enfermagem naquele Serviço, que atendia a
pacientes adultos em situação grave/crítica.
Aos poucos, nesse período, alguns docentes do Curso
de Enfermagem da UFPB foram também se inserindo nas
atividades desenvolvidas, o que se caracterizou como um
importante reforço para o prosseguimento das atividades,
até que, no ano de 1988, com a colaboração de professores
do Departamento de Enfermagem, foi unificado o propósito
de prosseguir para a implementação do processo de enfer-
magem em todas as suas etapas, nas unidades de Clínica
Médica e CTI, e início das atividades nas demais clínicas do
Hospital, através do Projeto de Sistematização da Assis-
tência de Enfermagem/HULW (NÓBREGA et al., 1998).
Esse Projeto caracterizou-se como uma pesquisa de
campo e extensão com a colaboração de enfermeiros do
Hospital e Docentes do Curso de Graduação de Enferma-
gem da UFPB, para o desenvolvimento e a testagem de
instrumentos para a coleta de dados significativos para a
prática assistencial de enfermagem, identificação de
diagnósticos de enfermagem, planejamento, implementação
e avaliação da assistência que, inicialmente, contou com
quatro subprojetos: Clínica Médica, Centro de Terapia
Intensiva, Clínica Obstétrica e Clínica Cirúrgica.
Na Clínica Médica, a partir desse Projeto, incluiu-se a
etapa de identificação de diagnósticos de enfermagem às já
desenvolvidas anteriormente. Prosseguindo as atividades,
foi promovido novo treinamento para os enfermeiros do
32
Hospital, com enfoque mais aprofundado do processo de

raciocínio crítico necessário para a inferência dos diagnós-
ticos de enfermagem. Apesar desse direcionamento, todas
as etapas do processo de enfermagem foram enfocadas, e os
instrumentos em uso foram reavaliados e modificados. O
treinamento incluiu enfermeiras de todos os serviços de
enfermagem do Hospital, como estímulo aos trabalhos de
sistematização em todas as unidades.
Na Clínica Médica, o processo de sistematização da
assistência foi aperfeiçoado com os novos instrumentos
modificados (VIRGÍNIO, 2003). As modificações realizadas
foram também inseridas no CTI. Na Clínica Cirúrgica,
procedeu-se à adaptação e à testagem do primeiro instru-
mento de coleta de dados. A essa altura, foi iniciado o
trabalho de sistematização da assistência no Centro Cirúr-
gico, com ações desenvolvidas no pré-operatório imediato
(em ação conjunta das enfermeiras do Centro Cirúrgico
com as da Clínica Cirúrgica), com a implantação da visita
pré-cirúrgica; no transoperatório (identificação de diagnós-
ticos, planejamento e implementação de intervenções no ato
cirúrgico) e no pós-operatório imediato (na URPA e na
visita pós-cirúrgica, realizada na Clínica Cirúrgica).
As atividades relacionadas à sistematização da assis-
tência de enfermagem no HULW têm se constituído
também em tema para o desenvolvimento de estudos
científicos na Instituição, inclusive em diversas dissertações
de Mestrado, estimulando os profissionais à dedicação ao
estudo e à pesquisa, conforme citamos: validação de instru-
mento de coleta de dados de enfermagem para clientes
adultos hospitalizados (VIRGÍNIO, 2003); perfil diagnóstico
de enfermagem de pacientes acometidos por infarto do
miocárdio, à luz do Modelo de Florence Nightingale
(MARTINS, 2004); construção e validação de instrumento
de coleta para crianças de 0 a 5 anos (SILVA, 2004); cons-
trução e validação de um instrumento de coleta de dados
33
para clientes adultos em Unidade Cirúrgica (SOUZA, 2005);

concepções da equipe de enfermagem acerca do processo
de trabalho no cuidado à criança hospitalizada e à sua
família (PIMENTA, 2005); construção e validação de um
instrumento de coleta de dados para recém-nascidos inter-
nados na Unidade de Terapia Intensiva Neonatal do Hospi-
tal Universitário Lauro Wanderley (GOUVEA, 2007); cons-
trução de uma nomenclatura de diagnósticos de enferma-
gem para a Clínica Médica do HULW/UFPB (FURTADO,
2007); construção e validação de um instrumento para a
sistematização da assistência de enfermagem ao adolescen-
te hospitalizado (MARQUES, 2008); construção de nomen-
clatura de intervenções de enfermagem para a Clínica
Médica do HULW/UFPB (LIMA, 2008); construção de
nomenclatura de diagnósticos/resultados e intervenções de
enfermagem para a Clínica Cirúrgica do HULW/UFPB
(NORAT, 2009); construção e validação de um instrumento
de coleta de dados para recém-nascidos assistidos no ber-
çário (MACÊDO, 2009); catálogo CIPE® para dor oncológica
(CARVALHO, 2010); construção e validação de instru-
mento para coleta de dados de enfermagem em adultos de
uma Unidade de Tratamento Intensivo (RAMALHO NETO,
2010).
A partir da aprovação do Programa de Pós-graduação
em Enfermagem da UFPB, como um Centro de Pesquisa da
CIPE®, acreditado pelo Conselho Internacional de Enfer-
meiras (CIE), foram intensificadas as pesquisas na área,
desta feita, com direcionamento para esse referencial,
conforme demonstrado em todo o conteúdo deste livro
agora publicado. Vivemos, neste momento, uma nova
junção de esforços para revitalizar o Projeto de Sistema-
tização da Assistência de Enfermagem do HULW/UFPB,
para o qual trabalhamos atualmente a sensibilização dos
novos enfermeiros em atuação no Hospital.
34
A expectativa é de que possamos, com brevidade,

retomar as ações voltadas para a Sistematização da Assis-
tência de Enfermagem em todas as unidades do hospital
que já participaram do Projeto de Sistematização de
Enfermagem do HULW/UFPB e iniciá-las nos serviços que
ainda não lidaram com a temática, inclusive naqueles com
características ambulatoriais ou de hospital-dia.
35
CLASSIFICAÇÃO INTERNACIONAL PARA

A PRÁTICA DE ENFERMAGEM (CIPE®) E O
DESENVOLVIMENTO DE SUBCONJUNTOS
TERMINOLÓGICOS
Ana Claudia Torres de Medeiros
A necessidade de construir um vocabulário próprio,

consensual e objetivo para a prática de enfermagem vem
sendo identificada ao longo de sua história, de modo que,
além de permitir a sua definição como ciência, proporcione
uma aplicabilidade mais eficaz de seus princípios, métodos
e técnicas. Para tanto, a construção de sistemas de classi-
ficação na Enfermagem sugere que o profissional dessa área
utilize, em seu ambiente de trabalho, um vocabulário técni-
co próprio, constituído de termos inerentes à profissão, ca-
racterizado por uma linguagem especial, com a mesma
apresentação do sentido e significado. Isso leva ao favore-
cimento da qualidade dA assistência e ao reconhecimento
da profissão em todo o mundo, mediante a padronização
de sua linguagem (NÓBREGA et al., 2003).
Durante o 19º Congresso Quadrienal do Internacional
Council of Nurses (ICN), realizado em 1989, em Seul-Korea,
foi apresentada uma proposta de desenvolvimento de uma
classificação internacional dos elementos da prática de
enfermagem, com a justificativa de que a falta de um
sistema e de uma linguagem específica da profissão impe-
dia que a Enfermagem pudesse dispor de dados confiáveis
na formulação de políticas de saúde, na contenção de
custos, na informatização dos serviços de saúde e no con-
36
trole do seu próprio trabalho (NÓBREGA; GUTIÉRREZ,

2000).
Surge, então, a Classificação Internacional para a Prá-
tica da Enfermagem (CIPE®), em cujo processo de desenvol-
vimento já foram elaboradas várias versões. Em 1996, o CIE
publicou a Classificação Internacional para a Prática de
Enfermagem – Versão Alfa: um marco unificador, contendo a
Classificação de Fenômenos de Enfermagem e a Classifi-
cação de Intervenções de Enfermagem, com o objetivo de
estimular comentários, observações, críticas e recomen-
dações de ajuste e iniciar um processo de retroalimentação
com vistas ao seu aprimoramento. Na evolução, foi divul-
gada a CIPE® Versão Beta, em 1999, durante as comemo-
rações do centenário do CIE; a CIPE® Versão Beta 2, em
2001; a CIPE® Versão 1.0, em 2005; a CIPE® Versão 1.1, em
2008; a CIPE® Versão 2 em 2009 e a CIPE® 2011 em maio de
2011(GARCIA; NÓBREGA, 2009; ICN, 2011).
A CIPE® tem como objetivos estabelecer uma lingua-
gem comum, que represente a prática de enfermagem
mundialmente, os conceitos da prática e os cuidados de
enfermagem; possibilitar a comparação de dados de enfer-
magem entre populações; estimular a realização de pesqui-
sas; propiciar dados sobre a prática, capazes de influenciar
a educação em enfermagem e políticas de saúde; projetar
tendências sobre as necessidades dos pacientes, a provisão
de tratamentos de enfermagem, utilização de recursos e
resultados do cuidado de enfermagem. Para que isso ocor-
ra, é necessário empregar termos que possam reproduzir
um universo único de conhecimentos, posto que, assim, a
comunicação ocorre de forma clara, precisa e objetiva e bem
compreendida por todos os que compõem a equipe de
enfermagem, o que garante a continuidade dos cuidados
(NÓBREGA; SILVA, 2008) e contribui para gerenciar os
elementos críticos de enfermagem durante a documentação
da prática profissional (ICN, 2007).
37
A CIPE® é um instrumento de informação que

descreve e proporciona dados à representação da prática de
enfermagem nos Sistemas de Informação em Saúde. No
âmbito mundial, consolida-se como um sistema unificado
da linguagem de enfermagem, capaz de comunicar e
comparar dados entre diversos contextos, países e idiomas.
Contém termos distribuídos em seus eixos para a compo-
sição de diagnósticos, intervenções e resultados de enfer-
magem, conforme a área de atuação do enfermeiro (ICN,
2007).
Atualmente, a CIPE® é a única classificação de enfer-
magem aceita pela Organização Mundial de Saúde (OMS)
como relacionada à Família de Classificação da CID, que
vem sendo utilizada em muitos países do mundo, inclusive
no Brasil, com a finalidade de propiciar o estabelecimento
de uma linguagem comum, que represente os conceitos e os
cuidados da prática de enfermagem.
Linha do tempo da CIPE®
Os passos iniciais no desenvolvimento de uma

classificação internacional para a prática de enfermagem
começou, em 1986, quando um grupo de enfermeiros
integrantes da American Nurses Association (ANA) e da
North American Nursing Diagnosis Association (NANDA),
depois de tentar incluir um esquema de Classificação de
Diagnósticos de Enfermagem como sendo importante
também para o cuidado de enfermagem, na Classificação
Internacional de Doenças (CID-10), recebeu uma negativa
da Organização Mundial da Saúde (OMS), que considerou
que a proposta enviada não representava a Enfermagem
mundialmente, razão por que sugeriu que um órgão
internacional de Enfermagem desenvolvesse um sistema de
classificação para unificar e estabelecer uma linguagem
38
comum que representasse a prática de enfermagem

(NÓBREGA; GUTIÉRREZ, 2000b).
De acordo com a figura 1, as atividades para se
elaborar uma classificação internacional foram iniciadas em
1989, quando o CIE decidiu acatar as recomendações da
OMS de desenvolver uma Classificação de
Problemas/Diagnósticos de enfermagem, de Intervenções
de enfermagem e dos resultados de enfermagem que
pudesse ser acrescentada a Família de Classificações
Internacionais de Diagnósticos e Procedimentos Médicos.
Com a proposta aprovada e depois de o projeto ter sido
elaborado, as atividades para desenvolver este sistema de
classificação foram iniciadas em 1991 (NÓBREGA;
GUTIÉRREZ, 2000a), com a realização de um levantamento
bibliográfico na literatura de Enfermagem e de uma
pesquisa nas associações membros do CIE, para identificar
os sistemas de classificação utilizados pelos enfermeiros
(CIE, 1996).
Figura 1 - Evolução da Classificação Internacional para a Prática

de Enfermagem.
39
Para o CIE (1996), o levantamento sobre as classifi-

cações existentes proporcionou os elementos iniciais para a
primeira etapa, quando os termos das classificações existen-
tes foram trabalhados em relação às suas características
para serem agrupados segundo elas. Em seguida ao desen-
volvimento desse projeto, foram analisadas a CID-10, as
classificações aceitas pela OMS, bem como os quatorze
Sistemas de Classificações de Enfermagem identificados na
pesquisa, com o intuito de identificar as denominações
pertencentes à Enfermagem. Como resultado, em 1993, o
CIE apresentou o documento intitulado Nursing’s Next
Advance: An International Classification for Nursing Practice –
ICNP, que não é considerado a primeira versão da CIPE®,
mas uma listagem, em ordem alfabética, dos elementos da
prática de enfermagem (diagnósticos de enfermagem, inter-
venções de enfermagem e resultados esperados) identifi-
cados nesses sistemas (ICN, 1993).
Com esses resultados, o CIE constitui um grupo de
estudo para agrupar e hierarquizar os termos identificados
dentro de grupos estabelecidos. Nessa etapa, os termos
foram examinados por meio de seus traços definidores, ou
seja, suas características ou atributos, e comparados, agru-
pados e hierarquizados em pirâmides coerentes de concei-
tos. Isso resultou na construção da Classificação dos Fenô-
menos de Enfermagem e na Classificação das Intervenções
de Enfermagem. A primeira representa o domínio do
cliente, não importando se ele é o ser humano ou o meio
ambiente. A Classificação das Intervenções de Enfermagem
representa o domínio das ações realizadas pelos en-
fermeiros em relação aos fenômenos de enfermagem
(MORTENSEN, 1997).
Em 1996, o CIE publicou a Classificação Internacional
para a Prática de Enfermagem – Versão Alfa – e declarou
que a CIPE® consistia em um vocabulário e numa estrutura
na qual podiam ser cruzados os vocabulários e as
40
classificações existentes, permitindo a comparação de

dados de enfermagem reconhecidos (ICN, 1996). Esse
lançamento representa um marco unificador, um início de
mudança na história da Enfermagem. Durante a construção
da Versão Alfa, foram estabelecidos os pilares de
sustentação de toda a estrutura da CIPE®. Para isso,
usaram-se três pirâmides conceituais, estabelecidas após a
identificação dos termos empregados nas classificações, que
foram agrupados conforme características comuns; em
seguida, foi feita uma compilação sistemática, que gerou
duas das três pirâmides conceituais – classificação dos
fenômenos de enfermagem e classificação das intervenções
de enfermagem (CIE, 1996; NÓBREGA; GUTIÉRREZ, 1999).
Segundo o CIE (1996), a CIPE® Versão Alfa teve o
objetivo de incentivar observações, comentários e críticas
para que uma nova versão fosse construída como uma
matriz unificadora, em que as taxonomias fossem identi-
ficadas, a linguagem das práticas clínicas de enfermagem
fosse uniformizada e incluída na Classificação Internacional
de Doenças e Problemas Relacionados com Saúde.
Em 1998, a Equipe de desenvolvimento da CIPE®
apresentou novas decisões no desenvolvimento do modelo
experimental da Versão Beta, que seria um modelo multia-
xial, ou seja, permitiria mais de uma divisão do termo
superior (top term) e combinações dos conceitos das
distintas divisões e eixos, que proporcionassem mais soli-
dez à classificação e servisse de base para diversificar a
expressão dos conceitos necessários em uma classificação
internacional (ICN, 1999).
Ao trabalharem com a CIPE® Versão Beta, os enfer-
meiros recomendaram algumas alterações que levaram a
sua revisão, que culminou, em 2001, com outra publicação:
CIPE® Versão Beta 2. As alterações fundamentais foram de
natureza gramatical, mudanças ou correções de códigos e
correções de definições (ICN, 2001). Nessa Versão, tanto a
41
Classificação dos Fenômenos de Enfermagem quanto a

Classificação das Ações de Enfermagem foram estruturadas
em oito eixos.
O Grupo de Aconselhamento Estratégico para a
CIPE recomendou ao CIE, em 2002, que procedesse a uma
®
averiguação para saber qual o software que poderia ser

usado para dar suporte ao complexo desenvolvimento da
CIPE®, assim como a sua manutenção. Durante esse estudo,
houve a participação de líderes mundiais em relação aos
vocabulários de cuidados de saúde, com o propósito de
assegurar que a CIPE® Versão 1.0 fosse consistente com as
normas vocabulares. As principais recomendações emer-
gidas deste Grupo foram proporcionar uma base mais
formal para a CIPE® e usar software capaz de satisfazer às
necessidades atuais e propiciar alguns critérios para um
vocabulário completo e viável, a fim de que fossem evitadas
redundância e ambiguidade de termos e se assegurasse que
os códigos associados aos termos, em um vocabulário, não
refletissem a estrutura hierárquica do vocabulário, pois
esses critérios não eram consistentes nas Versões Beta e
Beta 2 da CIPE® (ICN, 2005).
No 23° Congresso Quadrienal do CIE, em Taiwan,
realizado em julho de 2005, foi lançada a CIPE® Versão 1.0,
que é mais do que meramente um vocabulário, é um
recurso que pode acomodar vocabulários existentes, por
meio do cruzamento mapeado, com a possibilidade de ser
usado para desenvolver novos vocabulários como uma
terminologia combinatória e que pode identificar a relação
entre conceitos e vocabulários como uma terminologia de
referência. O CIE destaca que, a partir dessa versão, a
CIPE® passa a ser definida como um sistema unificado da
linguagem da Enfermagem; uma terminologia instrumental
para a prática de enfermagem, que facilita a combinação
cruzada de termos locais com as terminologias existentes
(ICN, 2005).
42
A CIPE® Versão 1.0 reflete as principais reformulações

na direção de tornar os sistemas de classificação tecnolo-
gicamente mais fortes e acessíveis para os enfermeiros
usarem. A principal razão do desenvolvimento de um
sistema unificado da linguagem de enfermagem consiste
em oportunizar a comunicação e a comparação de dados de
enfermagem entre contextos, países e idiomas. Esses dados
podem ser utilizados como base na tomada de decisão para
avaliar os cuidados de enfermagem e os resultados dos
clientes, bem como para desenvolver políticas de saúde e
gerar conhecimento pela investigação (ICN, 2005). A maior
meta do Programa CIPE® para com a CIPE® Versão 1.0 é o
seu uso para descrever e comparar a prática de enferma-
gem internacionalmente (ICN, 2007).
É definida como uma terminologia combinatória da
prática de enfermagem, que possibilita o mapeamento cru-
zado de condições locais, de vocabulário e de classificações
já existentes. Não foi construída como um vocabulário em
si, mas como um recurso que consegue acomodar os
vocabulários existentes e pode ser usada para desenvolver
vocabulários novos e identificar quaisquer relações entre
eles. É mais do que um vocabulário; está para além de uma
estrutura multiaxial simples, pelo fato de utilizar uma
abordagem lógica de descrição. Deve conseguir harmonizar
e promover para os enfermeiros um sentido para as
múltiplas necessidades de terminologia. Portanto, a CIPE®
Versão 1.0 deve ser capaz de representar os vocabulários
existentes usando-se a CIPE®; continuar a suportar uma
representação multiaxial; facilitar o desenvolvimento de vo-
cabulários locais através da CIPE® e identificar semelhanças
e diferenças entre as diversas representações, comparando e
combinando dados de diversas fontes (ICN, 2005).
De acordo com o CIE (ICN, 2005), a CIPE® Versão 1.0
é composta por 1.658 termos, que se encontram distribuídos
em sete eixos, destinados à composição das afirmativas
43
diagnósticas, de resultados e de intervenções, com a possi-

bilidade de serem organizadas em grupos significativos
para a prática de enfermagem e para os catálogos da CIPE®,
que são definidos como subconjuntos de diagnósticos,
resultados e intervenções de enfermagem e direcionados
para uma área ou uma especialidade da prática, no desen-
volvimento de sistemas manuais ou eletrônicos de registros
de pacientes, com a vantagem de ser parte de um sistema
unificado de linguagem.
A CIPE® Versão 1.0 trouxe uma contribuição relevan-
te dos enfermeiros de todo o contexto mundial e das
iniciativas advindas do Comitê de Avaliação da CIPE®. O
seu uso progressivo, na prática profissional, resultará em
fácil compreensão, tanto para os profissionais quanto para
os sistemas de informação, e poderá retificar os problemas
que ocorreram na CIPE® Versão Beta 2, como duplicação e
ambiguidade de termos existentes nos diferentes eixos, por
meio da utilização do Modelo de Sete Eixos, na elaboração
de afirmativas de diagnósticos, das intervenções e dos
resultados de enfermagem (ICN, 2005).
Essa Versão também é considerada uma classificação
multiaxial, constituída por eixos que, quando utilizados,
possibilitam a combinação dos conceitos dos termos neles
existentes, proporcionando mais solidez à classificação e,
consequentemente, uma maior diversificação da expressão
de seus conceitos (GARCIA; NÓBREGA, 2004). Seu modelo
pode ser considerado um recurso por meio do qual é
possível acomodar vocabulários atuais e novos termos,
utilizando-se uma terminologia, e compor afirmativas de
diagnósticas, de intervenções e de resultados de enferma-
gem com base nas necessidades de cuidados do paciente
(ICN, 2005, NÓBREGA; SILVA, 2008).
Os eixos que constam nessa classificação são defini-
dos pelo CIE (CIE, 2007) como: Foco: área de atenção que é
relevante para a Enfermagem, tem 816 termos, por exem-
44
plo: dor, eliminação, estupro, comunicação, insônia; Julga-

mento: opinião clínica ou determinação relacionada ao foco
da prática de enfermagem, composto por 34 termos –
Exemplos: melhorado, interrompido; Meios: uma maneira
ou um método de desempenhar uma intervenção, com-
posto por 269 termos - Exemplos: bolsa de colostomia, fral-
da, coletor de urina; Ação: um processo intencional aplica-
do a um cliente, composto por 214 termos - Exemplos:
trocar, promover, tranquilizar, melhorar; Tempo: o momen-
to, período, instante, intervalo ou duração de uma ocor-
rência, composto por 60 termos - Exemplos: admissão,
frequente, raramente; Localização: orientação anatômica e
espacial de um diagnóstico ou intervenções, composto por
238 termos - Exemplos: abdome, escola, posterior; Cliente:
sujeito ao qual o diagnóstico se refere e que é o recipiente
de uma intervenção, composto por 27 termos - Exemplos:
recém-nascido, cuidador, família (Figura 2).
Figura 2: Modelo de Sete Eixos da CIPE®

45
Essa versão da CIPE® atende aos preceitos da norma

ISO 18.104: Modelo de Terminologia de Referência da
Enfermagem, da Organização Internacional para Normali-
zação, publicada em 2003, que tem como objetivo estabe-
lecer um modelo de terminologia de referência para a
Enfermagem, de modo coerente com as metas e os objetivos
das terminologias em saúde, uma vez que apresenta os
descritores mínimos obrigatórios para a construção de
diagnósticos e intervenções de enfermagem e mais outros
descritores para detalhá-los mais adequadamente (ICN,
2005).
Com a ISO 18.104 e o Modelo de Sete Eixos, ficou
mais fácil elaborar afirmativas de diagnósticos, resultados e
intervenções de enfermagem. Mas o CIE (2007) estabeleceu
que, para compor afirmativas/enunciados de diagnósticos
e intervenções de enfermagem, deve-se utilizar um termo
do Eixo Foco e um termo do Eixo Julgamento e, ainda,
incluir termos adicionais, se necessário, dos Eixos Foco,
Julgamento ou de outros eixos. Para compor as
intervenções de enfermagem, recomenda-se incluir um
termo do Eixo Ação e, pelo menos, um termo Alvo (pode
ser um termo de qualquer um dos eixos, exceto do Eixo
Julgamento) e, se necessário, incluir termos adicionais do
Eixo Ação ou de outro qualquer.
Ressalte-se, todavia, que não existem classificações
específicas para todas as áreas de atuação do enfermeiro,
mas o CIE – responsável pela construção da CIPE® – precisa
coletar e codificar termos utilizados pela Enfermagem em
clientes e áreas específicas, organizando e criando os
subconjuntos terminológicos (ICN, 2005). A utilização da
CIPE® Versão 1.0 deverá facilitar o envolvimento dos
sistemas de informação em saúde e o desenvolvimento de
subconjuntos terminológicos direcionados tanto a clientelas
específicas – indivíduo, família e comunidade – quanto a
prioridades de saúde específicas relacionadas a condições
46
de saúde, ambientes ou especialidades de cuidado e fenô-

menos de enfermagem, além do mapeamento cruzado com
as demais terminologias (ICN, 2007).
Em 2008, foi apresentada a CIPE® Versão 1.1, dispo-
nível apenas on line, e aceita como parte da Família de
Classificações Internacionais da Organização Mundial de
Saúde. O corpo dessa versão traz a inclusão de afirmativas
de diagnósticos, resultados e intervenções de enfermagem.
Essa inclusão foi resultado dos esforços de enfermeiros de
todo o mundo para construir os Subconjuntos Termino-
lógicos da CIPE®, destinados a uma determinada área da
prática profissional (ICN, 2008).
A CIPE® Versão 2 foi lançada em julho de 2009,
durante o 24º Congresso Quadrienal do CIE, em Durban, na
África do Sul. Representou o trabalho de inúmeros
enfermeiros e outros especialistas durante os últimos vinte
anos. Dessa forma, ela evoluiu com mais de 2.000 termos
constantes e várias afirmativas de diagnósticos, resultados e
intervenções de enfermagem, com o intuito de enriquecer e
desenvolver catálogos. Foram adicionadas mais de 400
novas entidades, e muitos desses conceitos, afirmativas de
diagnósticos e intervenções de enfermagem, foram desen-
volvidos para os catálogos CIPE®, disponíveis nas seguintes
representações: Web browser do Modelo de Sete Eixos,
Representação Ontology Web Language (OWL), e os Catálo-
gos CIPE®, que pode ser consultado no site do CIE
(http://www.icn.ch/icnp). Todas essas representações são
desenvolvidas e apresentadas de acordo com os procedi-
mentos de manutenção do Programa CIPE® e são distri-
buídas pelo ICN via internet (CIE, 2010; NÓBREGA;
NASCIMENTO, 2010). Em abril de 2011, foi publicada em
formato de livro (CIE, 2011).
Em 4 de maio de 2011, durante a Conferência do CIE,
realizada na Ilha de Malta, foi lançada e disponibilizada a
atual versão, a CIPE® 2011, que evolui com um total de
47
5.148 conceitos, incluindo 454 conceitos novos, cuja maioria

é composta de diagnósticos, resultados e intervenções de
enfermagem previamente coordenados, oriundos dos
catálogos desenvolvidos na área. Sua versão eletrônica se
encontra no c-Space do ICN, uma plataforma da web muito
utilizada para o trabalho dos catálogos ou subconjuntos da
CIPE® (ICN, 2011a).
Atualmente, a CIPE® encontra-se inserida no mais
novo Programa do CIE, o e-Health, que tem o objetivo de
transformar a Enfermagem por meios da aplicação visio-
nária das tecnologias da informação e comunicação. Nesta
perspectiva, para torná-la mais fácil sua utilização, está
sendo apresentada em alguns formatos: 1) Uma classifi-
cação de expressões de enfermagem pré-definidas; 2) Um
produto de sete eixos para composição de expressões de
enfermagem e; 3) Catálogos ou Subconjuntos termino-
lógicos de termos selecionados para uso em atuações
particulares (ICN, 2011b).
Figura 3: Ciclo de vida da Terminologia CIPE®

Fonte: Coenen; Kim (2010)
48
Nesse processo de constantes atualizações, o Progra-

ma CIPE® encontra-se organizado em três principais áreas
de trabalho: Pesquisa e desenvolvimento; Manutenção e
operação; e Disseminação e ensino, que compreendem o
Ciclo de vida da terminologia CIPE® (CIE, 2011a). (Figura 3)
Na área de trabalho Pesquisa e desenvolvimento,
destacam-se os Centros Acreditados pelo CIE para pesquisa
e desenvolvimento da CIPE®, que colaboram com o traba-
lho de tradução ou validação da CIPE® e sua aplicação na
prática; os catálogos ou subconjuntos terminológicos da
CIPE®, que preenchem uma necessidade na construção de
sistemas de informação em saúde, descrevendo diagnósti-
cos, resultados e intervenções adequados para uma deter-
minada área de cuidado; o programa CIPE® Tradução; o
Comitê de Avaliação e os Projetos de Desenvolvimento e
Pesquisa Mundial com a CIPE®.
Na área de trabalho CIPE® - Manutenção e operações, é
controlado o gerenciamento de suas versões, que garante
sua atualização a cada dois anos, em consonância com os
Congressos e as Conferências do CIE; enquanto na área
CIPE® - Disseminação e ensino, as atenções são destinadas a
uma disponibilidade para seus usuários, incluindo as
publicações internas (boletim CIPE®, guias, catálogos), as
publicações externas (capítulos de livro, anais de congres-
sos), página CIPE® no website do CIE e os Congressos e
Conferências do CIE; como também o ensino da CIPE® por
meio de consultoria, parceria, colaboração no local de
trabalho e conferências.
Subconjunto terminológico da CIPE®
A CIPE® é um instrumento complexo e abrangente,

que inclui milhares de termos e definições. Com o seu uso,
a documentação da assistência de enfermagem reforça, de
49
modo sistemático, a segurança e a qualidade do atendi-

mento. Para facilitar a simplicidade de utilização, o CIE está
desenvolvendo Subconjuntos terminológicos da CIPE® para
um grupo de clientes e/ou prioridade de saúde selecio-
nados. Ressalta-se que esses Subconjuntos não substituem o
julgamento de enfermagem nem o processo de tomada de
decisão do enfermeiro, mas sempre serão essenciais para a
prestação de cuidados individualizados aos doentes e às
suas famílias, como uma referência acessível para os
enfermeiros, porquanto contém diagnósticos, intervenções
e resultados de enfermagem para uma determinada área
selecionada ou de especialidade do cuidar em enfermagem
com propósitos específicos. Os Subconjuntos terminoló-
gicos da CIPE® também podem suprir necessidades práticas
na construção de manuais e sistemas de prontuário eletro-
nico do paciente, como parte de um sistema de linguagem
unificado (ICN, 2007).
Nesse contexto, é necessário o envolvimento de
enfermeiros de todo o mundo, durante esse processo, longo
e contínuo, que facilitará a padronização da linguagem de
enfermagem, o monitoramento da qualidade dos cuidados
prestados aos pacientes, a construção de banco de dados e,
consequentemente, o estabelecimento de padrões de cuida-
dos que possam ser utilizados em qualquer parte do mun-
do (ICN, 2007).
A estrutura dos subconjuntos terminológicos da
CIPE® inclui os clientes e as suas prioridades de saúde.
Define-se cliente como o sujeito ao qual um diagnóstico se
refere e que é receptor de uma intervenção. São indivíduos,
famílias e comunidades que recebem cuidados de enferma-
gem. As prioridades de saúde se enquadram em uma
dessas três áreas: condições de saúde (por exemplo, diabe-
tes, saúde mental), especialidades de cuidados de saúde ou
local do atendimento e fenômenos de enfermagem (CIE,
2011; ICN, 2008).
50
Em 2007, o CIE apresentou uma metodologia para o

desenvolvimento de Catálogos CIPE®, contendo dez passos,
a saber: 1) identificar a clientela a que se destina e a
prioridade de saúde; 2) documentar a significância para a
Enfermagem; 3) contatar o CIE para determinar se outros
grupos já estão trabalhando com a prioridade de saúde
focalizada no Catálogo, para identificar colaboração poten-
cial; 4) usar o Modelo de Sete Eixos da CIPE® Versão 1.1
para compor as afirmativas de resultados e intervenções de
enfermagem; 5) identificar afirmativas adicionais por meio
da revisão da literatura e de evidências relevantes; 6) desen-
volver conteúdo de apoio; 7) testar ou validar as afirma-
tivas do Catálogo em dois estudos clínicos; 8) adicionar,
excluir ou revisar as afirmativas do catálogo, segundo a
necessidade; 9) trabalhar com o CIE para a elaboração da
cópia final do Catálogo; e 10) auxiliar o CIE na dissemi-
nação do Catálogo (ICN, 2007, BARTZ et al., 2007,
COENEN, 2007, HARDIKER; JANSEN, 2007).
Em 2010, Coenen e Kim (2010) apresentaram outro
processo de desenvolvimento de subconjuntos terminoló-
gicos e descreveram seis passos, relacionados com as prin-
cipais áreas de trabalho do Ciclo de vida da Terminologia
CIPE®: 1) identificação da clientela; 2) coleta de termos e
conceitos relevantes para a prioridade de saúde; 3) mapea-
mento dos conceitos identificados com a CIPE®; 4) estru-
turação de novos conceitos; 5) finalização do catálogo e 6)
divulgação do catálogo (Figura 4).
51
Figura 4: Relações entre as áreas de trabalho do Ciclo de vida da

Terminologia CIPE® e as etapas do desenvolvimento de
Subconjuntos Terminológicos
A partir da publicação das orientações, a construção

de subconjuntos terminológicos tem sido uma meta da
CIPE®, no entanto, o Programa CIPE® evidenciou e
reconheceu um conflito entre a definição atribuída ao termo
catálogo e ao termo subconjunto, uma vez que eles se
sobrepõem e induzem à confusão. Assim, decidiu-se pela
mudança, para que todos os conjuntos de diagnósticos,
resultados e intervenções da CIPE® fossem chamados de
subconjuntos terminológicos por terem mais conformidade
com a informática (CIE, 2011; ICN, 2008).
A criação dos Centros de Pesquisa e Desenvolvimento
da CIPE®, acreditados pelo CIE, tem como objetivos disse-
minar a utilização na prática clínica, na pesquisa e no
ensino da CIPE®, e favorecer o início do desenvolvimento
de subconjuntos terminológicos em âmbito mundial. Esses
52
Centros, que podem ser uma instituição, faculdade, depar-

tamento, associação nacional ou outro grupo que atenda
aos critérios do CIE, têm objetivos compatíveis com a
missão do CIE e a visão da CIPE® e contribuem para a
pesquisa e avaliação dessa terminologia; para o ensino, a
comunicação e a disseminação da CIPE® (ICN, 2010).
Nesse contexto, o processo de desenvolvimento de
subconjuntos terminológicos em âmbito mundial é crescen-
te. São três os catálogos desenvolvidos pelo CIE até o final
de 2010 (COENEN; KIM, 2010). O catálogo CIPE® “Estabe-
lecer parceria com os indivíduos e as famílias para promo-
ver a adesão/aderência ao tratamento” inclui conceitos de
diagnósticos, resultados e intervenções de enfermagem com
foco em indivíduos e famílias com o risco ou com o
problema real de adesão/aderência. Foi o primeiro catálogo
desenvolvido pelo CIE, e a lista de afirmativas de diagnós-
ticos e intervenções de enfermagem foi classificada nas
categorias de aspectos físico, mental, comportamental,
sociocultural, ambiental e espiritual da adesão (BARTZ et
al., 2007).
O catálogo CIPE® para “Cuidados paliativos para
uma morte digna” foi desenvolvido para indivíduos no
estágio final de vida, depois de um trabalho de pesquisa
entre quatro países (Etiópia, Índia, Quênia e Estados
Unidos) para identificar intervenções de enfermagem e
promover uma morte digna (DOORENBOS et al., 2011). Foi
baseado no “Modelo de Cuidados de Preservação da Digni-
dade” e organizado em 269 afirmativas de diagnóstico,
resultado e intervenção de enfermagem em três sistemas:
preocupações relacionadas com a doença, repertório de
preservação da dignidade e inventário da dignidade social.
Sua criação foi um esforço em grupo, composto por Ardith
Z. Doorenbos; Kay Jansen; Rhonda P. Oakes; Sarah A.
Wilson, dos Estados Unidos (ICN, 2009).
53
O catálogo CIPE® “C-HOBIC” surgiu do projeto

“Resultados de saúde canadense para melhor informação e
cuidados”, resultante da parceria entre a Associação de
Enfermagem do Canadá com os Ministros da Saúde de
quatro províncias canadenses (Ontário, Prince Edward Island,
Saskatchewan e Manitoba), com o objetivo de promover o uso
sistemático e difundido das avaliações dos pacientes e
documentação padronizada, com vistas a incentivar os
enfermeiros a usarem os sistemas de informação em saúde
(HANNAH et al., 2009).
Foi escolhida a CIPE® para “Documentação da prática
de enfermagem” do Projeto C-HOBIC no Canadá e mapea-
dos os conceitos do C-HOBIC e os termos da CIPE® Versão
1.0, obtendo-se 96 termos para a construção do Catálogo C-
HOBIC. Atualmente, o processo de desenvolvimento do
Catálogo Canadense está no passo sete das diretrizes do
CIE para desenvolvimento de catálogos, ou seja, testar ou
validar as afirmativas elaboradas com a população especifi-
cada (em sistemas informatizado e manual) e com enfer-
meiros peritos na prioridade de saúde selecionada. Um
mapeamento do C-HOBIC com a CIPE® Versão 2 está em
fase de desenvolvimento final (CNA, 2009).
Outro exemplo de catálogo em andamento é o projeto
CIPE do Paquistão, que vem sendo desenvolvido nas
®
seguintes instituições: Escola de Enfermagem da Univer-

sidade Aga Khan, Hospital Universitário da Aga Khan,
Serviços de Saúde da Aga Khan, Hospitais para mulheres e
crianças, Escola de Saúde Pública em Karachi e três Facul-
dades Públicas de Enfermagem, utilizando a CIPE® Versão
beta 2.0 para a construção de quinze modelos de planos de
cuidados na área de Obstetrícia e Cardiologia, que contêm
fenômenos/diagnósticos, resultados e intervenções de
enfermagem. Para elaborar esses subconjuntos da CIPE®
participaram enfermeiras voluntárias e experts das áreas de
Obstetrícia e Cardiologia (RUKANUDDIN, 2005).
54
Na Alemanha, também podemos citar o projeto de

desenvolvimento dos subconjuntos da CIPE® para “Pacien-
tes oncológicos”, resultante de 67 planos de cuidados de
enfermagem utilizados na Instituição “Klinik fur Tumor-
biologie” em Freiburg. Os termos resultantes do processo de
mapeamento entre os termos dos planos de cuidados e os
termos da CIPE® Versão 1.0 passaram por um processo de
avaliação, e cada grupo de termos mapeados foi organizado
em quatro categorias diferentes e enviados para o processo
de revisão da CIPE® (KONIG; SILLER, 2006).
O catálogo CIPE® “Enfermagem em casos de catas-
trofe” está sendo desenvolvido pela Universidade da
Flinders (Austrália), a partir do Centro CIPE®. O seu enfo-
que é a Enfermagem em casos de catástrofe, uma área que
tem sido foco de maiores conhecimentos e publicações
devido ao advento de mais catástrofes. O projeto tem a
coordenação da Dra. Lídia Mayner, desde janeiro de 2010
(ICN, 2010).
O catálogo CIPE® para “Dor oncológica” foi desen-
volvido como um projeto do Centro CIPE® da Universidade
Federal da Paraíba – Brasil. Destina-se a pacientes adultos
portadores de neoplasia maligna que, do momento do
diagnóstico do câncer até a morte, experimentam a sensa-
ção de dor. Foi desenvolvido para o fenômeno dor oncoló-
gica, e as afirmativas de diagnósticos, resultados e interven-
ções de enfermagem construídas foram distribuídas de
acordo com o Modelo de Dor Oncológica desenvolvido no
estudo, que contempla 156 afirmativas de diagnósti-
cos/resultados e 219 intervenções de enfermagem, construí-
das com base na CIPE® Versão 1.0 e mapeadas com a CIPE®
Versão 1.1 (CARVALHO, 2009).
O catálogo CIPE® para “Insuficiência cardíaca con-
gestiva” foi desenvolvido no Centro CIPE® da Universi-
dade Federal da Paraíba – Brasil, voltado para pacientes
portadores de insuficiência cardíaca congestiva - classe
55
funcional III - da Escala de NYHA. Foi construído tendo

como base o modelo fisiopatológico da insuficiência
cardíaca, para a prioridade de saúde - doenças cardíacas, o
que resultou em 68 afirmativas de diagnósticos/resultados
de enfermagem e 234 afirmativas de intervenções de
enfermagem, elaboradas com base na CIPE® Versão 1.0 e
distribuídas através dos sintomas mais frequentes nos
pacientes portadores de ICC, ou seja, taquicardia, dispneia,
edema e congestão (ARAÚJO, 2009).
No referido Centro, ainda se encontram em desenvol-
vimento as propostas de um subconjunto terminológico da
CIPE® para idosos, um para pacientes hipertensos atendi-
dos em Unidades Básicas de Saúde e um para pacientes
diabéticos hospitalizados. Por intermédio de sua diretoria,
o Centro presta assessoria em vários estados brasileiros
onde estão sendo desenvolvidas outras propostas de
subconjunto terminológico da CIPE®, relacionadas à saúde
indígena, à amamentação, aos cuidados em reabilitação, à
neonatologia, à obstetrícia e à sistematização da prática de
enfermagem na atenção básica (GARCIA; NÓBREGA,
2011).
Ainda temos no Brasil em desenvolvimento, desde
outubro de 2007, o Projeto de tecnologia móvel usando a
CIPE® para a “Enfermagem em cuidados críticos”, que
avaliou 550 diagnósticos e 660 intervenções de enfermagem
por meio da CIPE® versão 1.0, em um hospital escola da
Universidade Federal de Santa Catarina ─ Brasil, sob a
coordenação da enfermeira Dra. Grace Dal Sasso (ICN,
2010).
O Centro de Pesquisa e Desenvolvimento da CIPE®
do Chile está desenvolvendo um subconjunto CIPE® para o
“Processo familiar”, que incluirá dimensões como enfrenta-
mento, poder, regras e tomadas de decisão familiar. Esse
projeto está sob a coordenação de Julia Ramirez Castillo
desde outubro de 2009 (ICN, 2010).
56
No México, existe o “Projeto de desenvolvimento de

catálogos em áreas clínicas”, que envolve o catálogo CIPE®
de “Não adesão ao tratamento em pacientes com hiperten-
são”, e o catálogo CIPE® de “Risco para câncer de mama”,
para mulheres de 35 a 45 anos que estão acessíveis nas
unidades médicas no estado de Chihuahua. Esses catálogos
são coordenados por Maria Virgínia Hernandez Alonso e
Manuela Isela Rodriguez Quezada, desde fevereiro de 2010
(ICN, 2010).
Na Noruega, a pesquisa trata do desenvolvimento e
da implementação dos Planos de Cuidados Eletrônicos
baseados na CIPE® sobre o “Cuidado comunitário na
unidade de demência”. Participam do seu desenvolvimento
enfermeiras com experiência clínica em geriatria e demên-
cia, sob a coordenação de Heidi Snoen Glomsas, desde
fevereiro de 2010 (ICN, 2010).
Em Portugal, são quatro os projetos de desenvolvi-
mento de catálogos: o catálogo CIPE® para a “Família e
paternidade no nascimento da criança”, para crianças de até
seis meses de idade, sob a coordenação de Alexandrina
Cardoso, desde agosto de 2009; o catálogo CIPE® de “Saúde
mental sobre depressão”, coordenado por Raul Cordeiro,
desde agosto de 2009; o catálogo CIPE® sobre “Dependentes
de drogas”, desenvolvido pelo Instituto de Drogas e
Dependente de Drogas, sob a coordenação de Helder São
João, desde junho de 2009; e o catálogo CIPE® sobre “Saúde
mental”, coordenado por Tânia Lourenço, desde novembro
de 2009 (ICN, 2010).
Nos Estados Unidos, existem os projetos de desenvol-
vimento do subconjunto da CIPE® para o “Tratamento da
dor pediátrica” em parceria com o Centro Médico Nacional
para Crianças de Washington, sob a coordenação de Tae
Youn Kim, desde fevereiro de 2010; e o projeto da Univer-
sidade de Minnesota, que utilizará a CIPE® Versão 2.0 para
fins de educação, pesquisa e avaliação. Alguns de seus
57
projetos incluem o desenvolvimento do catálogo CIPE®

para “Crianças com HIV/AIDS em países em desenvol-
vimento” (ICN, 2010).
Estudos sobre a validação de catálogos CIPE® são
também crescentes, como o que foi realizado nas Filipinas,
com o objetivo de avaliar a adequação do catálogo CIPE®
para “Cuidados paliativos para uma morte digna”
(DOORENBOS et al., 2011). Essa pesquisa, do tipo estudo
transversal, entrevistou 230 enfermeiras que trabalhavam
em centros de saúde, clínicas e hospitais, onde foram
avaliadas 105 intervenções de enfermagem do referido
catálogo. Obteve-se uma lista de vinte intervenções de
enfermagem mais relevantes. Como resultado, verificou-se
que a lista de intervenções de enfermagem do catálogo
CIPE® é apropriada para promover para os pacientes das
Filipinas um final de vida digno.
Com esta apresentação do processo de desenvol-
vimento de Catálogos ou Subconjuntos terminológicos da
CIPE®, em âmbito mundial, constata-se uma evolução dessa
classificação, proporcionada por fatores como: apresentação
dos termos no modelo multiaxial (modelo de sete eixos);
sua inserção na tecnologia computacional; publicação
limitada à via eletrônica; e a inclusão de diagnósticos,
intervenções e resultados de enfermagem na estrutura
hierárquica. Um dos principais pilares de sustentação dessa
evolução são os Centros de Pesquisa e Desenvolvimento da
CIPE® (CUBAS; SILVA; ROSSO, 2010).
Nessa perspectiva, o Centro de Pesquisa e Desen-
volvimento da CIPE® do Programa de Pós-Graduação em
Enfermagem da Universidade Federal da Paraíba (Centro
CIPE® – PPGENF-UFPB), aprovado em julho de 2007, como
um Centro acreditado pelo CIE, vem cumprindo sua missão
de apoiar o desenvolvimento contínuo da CIPE® e promo-
ver o seu uso na prática clínica, na educação e na pesquisa
em enfermagem, visando ao fortalecimento e à ampliação
58
dos propósitos da profissão na assistência, na educação e na

pesquisa.
Para alcançar suas metas, mantém diversas parcerias,
entre elas, com o Grupo de Estudos e Pesquisa em Funda-
mentação da Assistência de Enfermagem - GEPFAE, do
PPGENF/UFPB; o Grupo de Sistematização da Assistência
de Enfermagem do Hospital Universitário Lauro
Wanderley/UFPB; o Grupo de Estudos e Pesquisa em
Administração e Informática em Saúde, do Centro de
Ciências da Saúde/UFPB; professores do Departamento de
Enfermagem de Saúde Pública e Psiquiatria e do
Departamento de Enfermagem Clínica, do Centro de
Ciências da Saúde/UFPB.
Externamente, há uma parceria reconhecida com o
Grupo de Sistematização das Práticas de Enfermagem em
Saúde Coletiva, da Secretaria Municipal de Saúde de
Curitiba-Paraná, e com a Subcomissão de Sistematização da
Prática de Enfermagem, criada no ano de 2008, em substi-
tuição ao Departamento de Classificação de Diagnósticos,
Intervenções e Resultados de Enfermagem, e vinculada à
Comissão Permanente de Prática Profissional, da Diretoria
de Assuntos Profissionais da Associação Brasileira de
Enfermagem – ABEn Nacional.
As parcerias possíveis não se esgotam nas que foram
citadas. O Centro CIPE® – PPGENF-UFPB está aberto à
participação e cooperação de pessoas ou grupos interessa-
dos em construir sistemas de registro dos elementos da
prática usando a CIPE® e em tornar essa classificação um
instrumental tecnológico útil à prática de enfermagem no
local do cuidado.
59
CONSTRUÇÃO DE AFIRMATIVAS DE
CLIENTES DAS CLÍNICAS DO HULW/UFPB
Os registros em enfermagem são considerados um

instrumento indispensável na prática dos enfermeiros,
independentemente da área onde desenvolvam suas ativi-
dades. É por meio desses registros que a Enfermagem
assegura a continuidade da assistência prestada aos pacien-
tes, obtém dados para avaliação e desenvolvimento da
profissão, comunica as suas observações, decisões, inter-
venções e os resultados alcançados com a assistência
prestada e dá visibilidade ao seu desempenho profissional.
Constata-se, na literatura, que a evolução significativa
da Enfermagem, nas últimas décadas do Século XX e nas
primeiras do Século XXI, tem acarretado muitos ganhos
para a profissão, principalmente, na definição de uma prá-
tica profissional mais independente, com ênfase nos cui-
dados de enfermagem e, consequentemente, nos registros
ou na documentação desses cuidados (LEAL, 2006).
A referida autora afirma, com base na literatura da
área, que os registros de enfermagem têm várias fina-
lidades, a saber: demonstrar uma abordagem sistemática
dos cuidados de enfermagem, ou seja, registrar as fases do
processo de enfermagem; demonstrar responsabilidade
pelas ações de enfermagem; proporcionar um meio de
comunicação eficaz entre todas as pessoas envolvidas nos
cuidados, para assegurar sua continuidade; registrar as
ocorrências especiais ou inesperadas; fazer um registro
60
permanente para referências futuras; promover monito-

rização e auditoria dos cuidados de enfermagem; constituir-
se num documento jurídico legal dos cuidados de enfer-
magem prestados; criar um instrumento de ensino e apren-
dizagem, de investigação e desenvolvimento; constituir-se
numa fonte para o reembolso dos cuidados de enfermagem
prestados; servir para avaliar o desempenho profissional; e
permitir o desenvolvimento de uma linguagem própria,
para beneficiar a formulação de conceitos da profissão e,
consequentemente, o desenvolvimento da Ciência Enfer-
magem.
É verificado que os registros dos dados clínicos
representam o principal veículo de comunicação formal
entre os membros da equipe de saúde. Contudo, para que
tenha essa real utilidade, as informações contidas no
registro clínico devem ser objetivas, claras, completas, de
forma que os membros da equipe de saúde entendam seu
contexto e seu significado (MARIN, 2000). A referida autora
ressalta, ainda, que o crescente fluxo da quantidade de
informações, acompanhadas de uma maior complexidade
dos dados, associadas à necessidade de se manter o
controle da qualidade da assistência, tem exigido, cada vez
mais, o uso de recursos computacionais, em que é funda-
mental o uso de padrões para registro.
A falta do uso de padrões de linguagem é um dos
grandes obstáculos para o desenvolvimento de sistemas
clínicos na área de saúde, pois, sem eles, não há como se
atender às necessidades dos profissionais, em termos do
cuidado prestado, e se analisar o custo/benefício desse
cuidado. Além disso, apresenta essa informação para a
saúde da população. Marin (2000) refere que a construção
de vocabulários para a profissão também é um desafio,
considerando que ela deve atender a alguns critérios, como
validade, especificidade, recuperação dos dados, facilidade
61
de comunicação, de fácil compreensão e codificação e

intuitiva aos profissionais de saúde.
Nesse contexto, a Enfermagem, como uma das profis-
sões da área de saúde, tem direcionado seus esforços para o
desenvolvimento de terminologias em enfermagem, que
objetivam identificar, denominar e classificar os maiores
conceitos de domínios para uso em sistemas computa-
cionais, em unidades clínicas, no ensino e no treinamento
de profissionais, na documentação dos cuidados e no
desenvolvimento do seu corpo do conhecimento (MARIN,
2003).
As terminologias empregadas na área de Enferma-
gem que foram ou estão sendo desenvolvidas possibilitam
documentar os aspectos relativos à prática profissional e
encontram-se relacionadas com algumas fases do processo
de enfermagem, em que se destacam três elementos como
componentes primários para a classificação da prática de
enfermagem: diagnósticos de enfermagem (estado do
cliente, problemas, necessidades, potencialidades), inter-
venções (ações) e resultados (ICN, 2005).
Apesar de todos os esforços desempenhados pelos
enfermeiros de todo o mundo para criar as terminologias
do campo da Enfermagem, nenhuma delas representava o
domínio da profissão de forma abrangente. Além disso,
havia o problema de não serem utilizadas universalmente,
visto que recebiam influências culturais e específicas das
organizações geradoras, o que resultou no desafio de se
criar uma terminologia que descrevesse a prática da Enfer-
magem mundialmente. Tal desafio foi aceito pelo Conselho
Internacional de Enfermeiras, com o desenvolvimento da
Classificação Internacional para a Prática de Enfermagem
(CIPE®).
Em 1999, o CIE começou o projeto de desenvol-
vimento da CIPE®, mas a primeira versão só foi publicada
em 1996, como CIPE® Versão Alfa: um marco unificador, com
62
o objetivo de estimular comentários, observações, críticas e

recomendações de ajuste e iniciar um processo de retroali-
mentação com vistas ao seu aprimoramento (ICN, 1996).
Essa versão foi traduzida para diversas línguas, inclusive
para o português do Brasil. Na evolução, divulgou-se a
Versão Beta, em 1999, durante as comemorações dos cem
anos do CIE; em 2001, o CIE publicou a Versão Beta 2; em
2005, a CIPE Versão 1.0; em 2008, a CIPE Versão 1.1; em
2009, a CIPE Versão 2.0, e em 2011, a CIPE® 2011. Detalhes
dessas versões foram apresentados em capítulo anterior.
A CIPE® está sendo desenvolvida como um marco
unificador dos diversos sistemas de classificação em enfer-
magem, o que permite a configuração cruzada de termos
das classificações existentes e de outras que forem desen-
volvidas. Um dos principais critérios dessa classificação é o
de poder ser suficientemente ampla e sensível à diversi-
dade cultural, de modo que sirva aos múltiplos propósitos
requeridos pelos distintos países onde será utilizada (ICN,
2009).
Dessa forma, envolvidas com a proposta do CIE, de
estabelecer uma linguagem comum para descrever a prática
de enfermagem, e com a responsabilidade de dar anda-
mento ao que foi proposto para o Centro de Pesquisa e
Desenvolvimento da CIPE® do Programa de Pós-Gradua-
ção em Enfermagem da Universidade Federal da Paraíba –
Brasil, foi desenvolvido este projeto de pesquisa, realizado
nas unidades clínicas do HULW/UFPB, com o objetivo de
desenvolver, com base no Banco de Termos da Linguagem
Especial de Enfermagem do HULW/UFPB e na CIPE®,
enfermagem, para pacientes internados nas Clínicas Médi-
ca, Pediátrica, Cirúrgica, Obstétrica, de Doenças Infecto-
contagiosas, Unidade de Terapia Intensiva Geral e Unidade
de Terapia Intensiva Neonatal do HULW/UFPB.
63
Método
Na publicação da CIPE® Versão 1.0 e, mais recente-

mente, na divulgação das Versões 2 e 2011, foram
ressaltadas a necessidade do pronto acesso dos enfermeiros
a subconjuntos de diagnósticos, intervenções e resultados
de enfermagem para clientelas, fenômenos de enfermagem,
especialidades clínicas, ambientes de cuidado ou condições
de saúde específicos – os catálogos ou subconjuntos termi-
nológicos da CIPE®.
Nesta pesquisa, pretenderam-se desenvolver afirma-
tivas de diagnósticos, resultados e intervenções de enferma-
gem, focalizando as áreas de especialidades clínicas do
HULW/UFPB. Selecionaram-se, inicialmente, as Clínicas
Médica, Pediátrica e Cirúrgica, por estarem com o processo
de implantação da sistematização da assistência e terem
sido campos de pesquisa de trabalhos vinculados aos proje-
tos Identificação de dados essenciais de enfermagem para inserção
em sistemas de informação: instrumental tecnológico para a
prática profissional (NÓBREGA; GARCIA, 2007; BEZERRA,
2006, 2003; BITTENCOURT, 2006, 2003; SANTOS, 2004;
NUNES, 2002) e Bancos de termos da linguagem especial de
enfermagem (NORAT et. al., 2009; LIMA, 2008; MEDEIROS,
2008; NORAT, 2008; SILVA, 2008; TRIGUEIRO, 2008a). Em
seguida, foram incluídas mais quatro unidades clínicas,
onde foram desenvolvidas pesquisas vinculadas a este
projeto de pesquisa (RAMALHO NETO, 2011; SILVA, 2011;
SILVA, 2010; LIMA SOUZA, 2011; ANDRADE, 2010;
CABRAL, 2010; NASCIMENTO, 2010; NÓBREGA, 2010;
SOBREIRA, 2009; URSULINO, 2009; TRIGUEIRO, 2008b).
Por meio desses trabalhos, foi possível construir o
Banco de Termos da Linguagem Especial de Enfermagem
das Unidades Clínicas do Hospital Universitário Lauro
Wanderley/UFPB, que contém os 483 termos constantes e
os 409 não constantes na CIPE® Versão 1.0, que retratam a
64
prática de enfermagem nas unidades de internações das

Clínicas do HULW/UFPB, onde são atendidos pacientes
em várias especialidades e feitas tentativas de se implantar
e utilizar o processo de enfermagem. Os resultados destes
estudos evidenciam que a equipe de Enfermagem do
HULW/UFPB utiliza uma linguagem especializada, mesmo
sem a formalização do emprego de um sistema de classi-
ficação específico (NÓBREGA; GARCIA, 2010).
A partir do Banco de Termos da Linguagem Especial
de Enfermagem das Unidades Clínicas do Hospital Univer-
sitário Lauro Wanderley/UFPB e utilizando as diretrizes do
CIE para a construção de afirmativas de diagnósticos,
resultados e intervenções de enfermagem, foram desenvol-
vidas afirmativas de diagnósticos, resultados e intervenções
de enfermagem de caráter mais geral, relacionados às
necessidades comuns aos clientes internados para cuidados
de saúde nas clínicas do HULW/UFPB.
O CIE (2005) recomenda que, para compor as afirma-
tivas de diagnósticos, intervenções e resultados de enferm-
agem, empreguem-se o Modelo de Sete Eixos da CIPE® e as
orientações da ISO 18.104. Para a construção de diagnósti-
cos e resultados de enfermagem, são apontadas as seguintes
diretrizes: incluir, obrigatoriamente, um termo do eixo Foco
e um termo do eixo Julgamento; incluir termos adicionais,
conforme a necessidade, dos eixos Foco, Julgamento, Clien-
te, Localização e Tempo. Portanto, neste estudo, utilizou-se
a expressão diagnóstico/resultado de enfermagem para
denominar esses dois elementos da prática de enfermagem,
tendo em vista que se utilizam os mesmos eixos da CIPE®
foco e julgamento na sua construção, e o que determina a
diferença entre os mesmos é a avaliação do enfermeiro so-
bre se é uma decisão a respeito do estado do cliente, proble-
mas e ou necessidades (diagnóstico) ou se é a resposta da-
da depois da implementação das intervenções (resultado).
Para se elaborarem afirmativas relacionadas à inter-
venções de enfermagem, o CIE (2005) recomenda as seguin-
tes diretrizes: incluir, obrigatoriamente, um termo do eixo
Ação e um termo Alvo, considerados como termos de
65
qualquer um dos eixos, com exceção do eixo Julgamento;

incluir termos adicionais, conforme a necessidade, dos eixos
Ação, Cliente, Foco, Localização, Meios e Tempo.
Convém ressaltar que, antes da execução de cada um
dos subprojetos desta pesquisa, eles foram submetidos ao
Comitê de Ética e Pesquisa do HULW/UFPB.
Resultados
Os trabalhos realizados nas sete unidades clínicas do

HULW/UFPB levaram à construção de 597 afirmativas de
diagnósticos/resultados de enfermagem e de 4.032 afirma-
tivas de intervenções de enfermagem (Tabela 1).
Tabela 1 – Distribuição, por Clínicas, do número de afirmativas

de diagnósticos, resultados e de intervenções de enfermagem
para clientes hospitalizados nas clínicas do HULW/UFPB - João
Pessoa, 2011.
Afirmativas de Afirmativas de
Unidades clínicas do diagnósticos, resulta- intervenções de
HULW/UFPB dos de enfermagem enfermagem
N % N %
Clínica Obstétrica 69 11,5 533 13,2
Clínica Pediátrica 149 25,0 748 18,5
Clínica Médica 117 19,5 733 18,2
Clínica Cirúrgica 72 12,0 610 15,1
Clínica de Doenças 66 11,0 485 12,0
Infectocontagiosas
Unidade de Terapia 62 10,5 469 11,7
Intensiva Geral
Unidade de Terapia 62 10,5 454 11,3
Intensiva Neonatal
TOTAL 597 100,0 4.032 100,0
Analisando a construção das afirmativas de diagnós-

ticos/resultados por Unidade Clínica do HULW/UFPB,
observa-se que, das 597 afirmativas elaboradas, 69 foram
66
construídas para parturientes e puérperas da Clínica Obsté-

trica; 149, para crianças e adolescentes da Clínica Pediátrica;
117 para adultos na Clínica Médica; 72 para clientes na
Clínica Cirúrgica; 66 para clientes, que variaram de criança
a adulto, da Clínica de Doenças Infectocontagiosas; 62 para
adultos da Unidade de Terapia Intensiva Geral; e 62 para
recém-nascidos da Unidade de Terapia Intensiva Neonatal.
Sobressaíram-se as Clínicas Pediátrica e Médica, onde foi
desenvolvido um maior número de estudos.
No que diz respeito à construção das intervenções de
enfermagem por Unidade Clínica do HULW/UFPB, foram
elaboradas 4.032 intervenções de enfermagem: 533, na
Clínica Obstétrica; 748, na Clínica Pediátrica; 733, na Clínica
Médica; 610, na Clínica Cirúrgica; 485, na Clínica de
Doenças Infectocontagiosas; 469, na Unidade de Terapia
Intensiva Geral; e 458, na Unidade de Terapia Intensiva
Neonatal. Da mesma forma que as afirmativas de diagnós-
ticos/resultados de enfermagem, sobressaíram-se também
as Clínicas Pediátrica e Médica, possivelmente pelos
mesmos motivos.
As 597 afirmativas de diagnósticos/resultados de
enfermagem foram uniformizadas e retiradas às repetições,
o que resultou em 372 afirmativas, que foram classificadas
de acordo com as Necessidades Humanas Básicas de Horta,
levando em consideração a congruência do significado das
necessidades e dos diagnósticos/resultados de enferma-
gem. Essa classificação foi submetida à apreciação de todos
os colaboradores do estudo, para validar se as afirmativas
de diagnósticos de enfermagem construídas para clientes
hospitalizados nas clínicas do HULW/UFPB estavam corre-
tamente classificadas em relação às necessidades. Foram
validadas as afirmativas que alcançaram um IC ≥ 0.6, o que
resultou em 297 afirmativas. Em seguidas, essas mesmas
afirmativas foram avaliadas em relação a sua denominação,
com o objetivo de se retirarem as duplicações de afirma-
67
tivas, como por exemplo: apetite prejudicado e apetite

aumentado; estado nutricional alterado e nutrição prejudi-
cada; estado nutricional normal e nutrição adequada; elimi-
nação urinária prejudicada e eliminação urinária aumenta-
da; falta de adesão ao regime terapêutico e adesão ao re-
gime terapêutico prejudicado; ansiedade (especificar nível)
e ansiedade da mãe; comunicação prejudicada e comunica-
ção com a mãe prejudicada, entre outros. No final dessa
avaliação, restaram 257 afirmativas de diagnósticos/resul-
tados de enfermagem (Quadro 1), que serão apresentadas
nos capítulos subsequentes, por unidade clínica, e com as
suas respectivas intervenções de enfermagem.
Quadro 1 - Classificação das afirmativas de diagnósti-

cos/resultados de enfermagem construídas para clientes das
unidades clínicas do HULW/UFPB, segundo as necessidades
humanas básicas de Horta. João Pessoa, 2011.
Necessidades
Afirmativas de diagnósticos/resultados de
humanas básicas
enfermagem
de Horta
PSICOBIOLÓGICAS
1. Coriza;
2. Dispneia (especificar o grau);
3. Expectoração insuficiente;
4. Expectoração produtiva;
5. Hiperventilação durante o trabalho de
parto;
6. Hipóxia por congestão;
Oxigenação 7. Limpeza das vias aéreas ineficaz;
8. Padrão respiratório prejudicado;
9. Tosse produtiva;
10. Tosse seca;
11. Troca de gases prejudicada;
12. Ventilação espontânea prejudicada;
13. Ventilação espontânea preservada;
14. Ventilação mecânica;
15. Ascite;
Hidratação
16. Desequilíbrio de líquidos e eletrólitos;
68
Necessidades
humanas básicas
enfermagem
de Horta
17. Desidratação (especificar o grau);
18. Edema (especificar o grau e a
localização);
19. Hidratação da pele diminuída;
20. Ingestão de líquidos aumentada;
21. Ingestão de líquidos diminuída;
22. Risco de desequilíbrio de líquidos e
eletrólitos.
23. Risco de desidratação;
24. Risco de volume de líquidos aumentado;
25. Risco de volume de líquidos diminuído;
26. Volume de líquidos aumentado;
27. Volume de líquidos diminuído;
28. Amamentação eficaz;
29. Amamentação exclusiva prejudicada;
30. Amamentação exclusiva preservada;
31. Amamentação interrompida;
32. Apetite prejudicado;
33. Caquexia;
34. Déficit de autocuidado para alimentar-
se;
35. Déficit de provisão alimentar;
36. Deglutição efetiva;
37. Deglutição prejudicada;
38. Desnutrição (especificar o grau);
Nutrição
39. Emagrecimento;
40. Estado nutricional alterado;
41. Estado nutricional normal;
42. Ingestão de alimentos aumentada;
43. Ingestão de alimentos diminuída;
44. Intolerância alimentar;
45. Obesidade;
46. Peso corporal excessivo;
47. Peso corporal reduzido;
48. Risco de amamentação exclusiva
prejudicada;
49. Sobrepeso.
50. Constipação;
Eliminação 51. Corrimento vaginal;
52. Diarreia;
69
Necessidades
humanas básicas
enfermagem
de Horta
53. Eliminação intestinal prejudicada;
54. Eliminação intestinal preservada;
55. Eliminação urinária aumentada;
56. Eliminação urinária espontânea;
57. Eliminação urinária reduzida;
58. Flatulência;
59. Incontinência urinária;
60. Motilidade gastrintestinal disfuncional;
61. Náusea;
62. Regurgitação;
63. Retenção urinária;
64. Risco de constipação;
65. Risco de motilidade gastrintestinal
disfuncional;
66. Transpiração excessiva;
67. Vômito.
68. Dificuldade de adormecer;
69. Estado de sonolência;
Sono e repouso 70. Insônia;
71. Sono e repouso prejudicados;
72. Sono e repouso preservados.
73. Atividade física prejudicada;
74. Capacidade de transferir-se prejudicada;
75. Deambulação prejudicada;
76. Exaustão do tratamento;
77. Exaustão pós-parto;
78. Fadiga;
79. Falta de capacidade para gerenciar o
Atividade física,
regime de atividades físicas;
mecânica corporal,
80. Intolerância à atividade física;
motilidade e
81. Marcha descoordenada;
locomoção
82. Mobilidade física prejudicada;
83. Mobilidade no leito prejudicada;
84. Movimento corporal aumentado;
85. Movimento corporal diminuído;
86. Movimento corporal normal;
87. Nível de força dos membros diminuído;
88. Paralisia dos membros.
89. Prática sexual de risco;
Sexualidade
90. Relação sexual prejudicada;
70
Necessidades
humanas básicas
enfermagem
de Horta
91. Risco de sexualidade alterada;
92. Sexualidade alterada.
93. Capacidade de autocuidado prejudicada;
94. Capacidade de autocuidado preservada;
95. Déficit de autocuidado para banho e/ou
higiene corporal;
96. Déficit de autocuidado para vestir-se e
Cuidado corporal despir-se;
97. Higiene corporal prejudicada;
98. Higiene corporal preservada;
99. Higiene íntima prejudicada;
100. Higiene oral prejudicada;
101. Síndrome do déficit do autocuidado.
102. Acesso intravenoso prejudicado;
103. Acesso intravenoso preservado;
104. Coto umbilical infectado;
105. Coto umbilical limpo;
106. Ferida cirúrgica infectada;
107. Ferida cirúrgica limpa;
108. Ferida infectada;
109. Ferida limpa;
110. Ferida traumática;
111. Fissura mamária;
112. Icterícia neonatal;
Integridade física e
113. Ingurgitamento mamário;
cutâneo-mucosa
114. Integridade da pele prejudicada;
115. Membrana da mucosa oral prejudicada;
116. Mucosa ocular prejudicada;
117. Necrose;
118. Pele seca;
119. Prurido (especificar a localização);
120. Risco de integridade da pele
prejudicada;
121. Risco de úlcera por pressão;
122. Úlcera por pressão (especificar a
localização e o estágio).
123. Risco de temperatura corporal alterada;
124. Temperatura corporal aumentada
Regulação térmica
(Hipertermia);
125. Temperatura corporal diminuída
71
Necessidades
humanas básicas
enfermagem
de Horta
(Hipotermia);
126. Termorregulação ineficaz.
127. Arritmia;
128. Choque séptico;
129. Débito cardíaco aumentado;
130. Débito cardíaco diminuído;
131. Hemorragia;
132. Hemorragia pós-parto;
133. Perfusão periférica prejudicada;
134. Perfusão periférica preservada;
135. Perfusão tissular cardíaca alterada;
136. Perfusão tissular ineficaz;
Regulação vascular 137. Pressão sanguínea controlada;
138. Pressão sanguínea diminuída;
139. Pressão sanguínea elevada,
140. Rede vascular periférica prejudicada;
141. Risco de choque;
142. Risco de glicemia instável;
143. Risco de hemorragia;
144. Risco de hemorragia pós-parto;
145. Risco de perfusão tissular prejudicada;
146. Risco de sangramento;
147. Sangramento.
148. Alucinação;
149. Cognição prejudicada;
150. Coma grave;
151. Comportamento desorganizado;
152. Comprometimento neuropsicomotor;
Regulação 153. Confusão;
neurológica 154. Convulsão;
155. Delírio;
156. Estado de consciência alterado;
157. Nível de consciência diminuído;
158. Risco de comportamento desorganizado;
159. Risco de confusão aguda.
160. Crescimento e desenvolvimento
Regulação: compatíveis com a idade;
crescimento celular 161. Crescimento e desenvolvimento
incompatíveis com a idade.
72
Necessidades
humanas básicas
enfermagem
de Horta
162. Alergia;
163. Calendário vacinal incompleto;
164. Imunização deficiente;
165. Infecção;
Regulação 166. Risco de disseminação de patógeno;
imunológica 167. Risco de infecção;
168. Risco de infecção secundária;
169. Risco de transmissão de infecção para
neonato;
170. Sistema imunológico prejudicado.
171. Audição diminuída;
172. Cólica;
173. Dismenorreia;
174. Disúria;
175. Dor (especificar a intensidade);
Percepção dos
176. Dor aguda;
órgãos dos
177. Dor crônica;
sentidos: olfativa,
178. Dor cutânea;
visual, auditiva,
179. Dor de dilatação cervical;
tátil, gustativa,
180. Dor epigástrica;
dolorosa
181. Dor musculoesquelética;
182. Dor na ferida cirúrgica;
183. Dor na 2ª fase do trabalho de parto;
184. Percepção sensorial alterada;
185. Visão diminuída.
Segurança física, 186. Risco de aspiração;
meio ambiente, 187. Risco de queda;
abrigo 188. Risco de sufocação.
189. Adesão ao regime de atividade física;
190. Adesão ao tratamento do filho;
191. Capacidade de gerenciar o regime
terapêutico diminuída;
192. Falta de adesão ao regime terapêutico;
193. Falta de resposta ao tratamento;
Terapêutica
194. Recuperação cirúrgica adequada;
195. Recuperação cirúrgica retardada;
196. Recuperação do estado de saúde
esperado;
197. Recuperação do estado de saúde retardado;
198. Resposta ao medicamento insatisfatória.
73
Necessidades
humanas básicas
enfermagem
de Horta
PSICOSSOCIAIS
199. Agitação (especificar o grau);
200. Angústia (especificar o grau);
201. Angústia devido à impotência;
202. Ansiedade (especificar o grau);
203. Ansiedade decorrente da hospitalização;
Segurança
204. Depressão;
emocional
205. Desesperança;
206. Luto antecipado;
207. Medo (especificar);
208. Medo do parto;
209. Negação.
210. Aceitação do estado de saúde;
211. Atitude familiar conflitante;
212. Bem-estar prejudicado;
213. Desempenho do papel de mãe ineficaz;
Amor, aceitação,
214. Maternidade/Paternidade prejudicada;
autorrealização
215. Risco de maternidade/paternidade
prejudicada;
216. Risco de vínculo mãe-filho prejudicado;
217. Tristeza crônica.
218. Capacidade familiar de gerenciar o plano
terapêutico diminuída;
219. Conflito com a família;
220. Enfrentamento familiar ineficaz;
Liberdade e
221. Enfrentamento individual ineficaz;
participação
222. Enfrentamento do trabalho de parto
ineficaz;
223. Processo familiar prejudicado;
224. Risco de crise familiar.
225. Comunicação prejudicada;
Comunicação
226. Comunicação preservada.
227. Comportamento de busca da saúde;
228. Falta de conhecimento (especificar);
Educação para a 229. Falta de conhecimento sobre a
saúde/ amamentação;
aprendizagem 230. Falta de conhecimento sobre a cirurgia;
231. Falta de conhecimento sobre a doença e o
tratamento;
74
Necessidades
humanas básicas
enfermagem
de Horta
232. Falta de conhecimento sobre a ordenha
do leite materno;
233. Falta de conhecimento sobre a resposta à
medicação;
234. Falta de conhecimento sobre a situação
clínica do recém-nascido;
235. Falta de conhecimento sobre as
atividades físicas;
236. Falta de conhecimento sobre o
autocuidado com a ferida cirúrgica;
autocuidado com as mamas;
planejamento familiar;
239. Falta de conhecimento sobre os cuidados
com recém-nascido;
240. Falta de conhecimento sobre saúde;
241. Manutenção da saúde alterada.
242. Falta de apoio social;
243. Interação social prejudicada;
Gregária
244. Isolamento social;
245. Risco de desamparo.
246. Atividade de recreação deficiente;
Recreação e lazer
247. Atividade de recreação interrompida.
Orientação no 248. Orientação no tempo e no espaço
tempo e no espaço prejudicada.
Autoestima, 249. Autoestima alterada;
autoconfiança, 250. Autoimagem alterada;
autorrespeito, 251. Baixa autoestima situacional;
atenção, 252. Distúrbio da identidade pessoal.
autoimagem
PSICOESPIRITUAL
253. Angústia espiritual;
254. Bem-estar espiritual prejudicado;
Religiosidade/
255. Crenças culturais conflitantes;
espiritualidade
256. Risco de sofrimento espiritual;
257. Sofrimento espiritual.
75
Essas afirmativas de diagnósticos/resultados e suas

respectivas intervenções de enfermagem devem ser testa-das,
conforme as orientações metodológicas do CIE, por meio da
realização de estudos de casos clínicos na respecti-va área de
atuação. Como sugestão para o desenvolvimento desses estudos
clínicos e, consequentemente, para a vali-dação dos resultados
aqui apresentados, orienta-se que eles deverão ser elaborados
utilizando-se o processo de enfer-magem, seguindo as seguintes
fases: histórico, diagnóstico de enfermagem, planejamento,
intervenção e avaliação, tendo como fundamentação teórica o
modelo conceitual das Necessidades Humanas Básicas de Horta,
que é o refe-rencial utilizado pela Enfermagem do HULW/UFPB.
Na etapa de histórico de enfermagem, devem-se utilizar os
instrumentos elaborados nas referidas clínicas, os quais são
fundamentados na Teoria das Necessidades Hu-manas Básicas de
Horta, a fim de coletar dados para iden-tificar os diagnósticos de
enfermagem. Os diagnósticos de enfermagem devem ser
denominados a partir das afirma-tivas construídas e validadas
para os pacientes hospitali-zados nas unidades, que serão
apresentadas, a seguir, por clínica. Para identificar os
diagnósticos de enfermagem, é preciso utilizar o raciocínio
diagnóstico e sugere-se o esta-belecido por Gordon (1994), que
envolve três etapas: coleta de informações, análise e
interpretações dessas informações e a denominação dos
diagnósticos, que deve ser feita utilizando-se as afirmativas já
construídas e apresentadas neste livro. Caso seja identificada uma
nova situação para a qual ainda não existe uma construção de
afirmativa diagnóstica, recomenda-se que se utilize a CIPE® e as
dire-trizes do CIE para a construção de diagnóstico de enfer-
magem. Após a identificação dos diagnósticos de enferma-gem,
serão determinados os resultados esperados e as intervenções,
com base nas afirmativas construídas e vali-dadas para cada
unidade clínica. No caso de ser identi-ficada uma nova situação
para a qual ainda não existe uma afirmativa de resultado ou
intervenção de enfermagem construída, devem-se seguir as
recomendações de utilizar a CIPE® e as diretrizes do CIE para a
sua construção. As intervenções serão implementadas, e os
76
resultados avalia-dos durante todo o desenvolvimento do estudo

clínico.
Antecedendo a realização dos estudos clínicos, será
necessário encaminhar o subprojeto, vinculado ao projeto
“Diagnósticos, resultados e intervenções de enfermagem
para clientes hospitalizados nas unidades clínicas do
HULW/UFPB”, ao Comitê de Ética e Pesquisa do HULW/
UFPB, para atender às diretrizes da Resolução 196/96. Será
necessário também solicitar aos pacientes ou aos seus res-
ponsáveis a autorização para participar da pesquisa, com a
assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.
Cientes de que essas afirmativas construídas, que
denominamos de “Nomenclatura de diagnósticos, resulta-
dos e intervenções de enfermagem para clientes hospitali-
zados nas unidades clínicas do HULW/UFPB”, são um
processo, pensamos que seria de grande valia que os leito-
res deste livro - enfermeiros e estudantes de enfermagem -
cooperassem com a validação e a complementação dessas
afirmativas, utilizando as diretrizes apresentadas para a
realização dos estudos clínicos. Mas gostaríamos que
fossem enviadas para o Grupo de Estudos e Pesquisas
sobre a Fundamentação da Assistência de Enfermagem
(GEPFAE) e para o Centro de Pesquisa e Desenvolvimento
da CIPE® do Programa de Pós-Graduação em Enfermagem
da Universidade Federal da Paraíba – Brasil1 - as informa-
ções dos subprojetos que serão desenvolvidos como tam-
bém os seus resultados, para serem incluídos em edições
posteriores deste livro.
1 Centro de Pesquisa e Desenvolvimento da CIPE® do Programa de Pós-

Graduação em Enfermagem
Centro de Ciências da Saúde - Universidade Federal da Paraíba
Cidade Universitária – João Pessoa, PB
58059-900 Fone: 0XX83 3216-7109 Fax: 0XX83 3216-7162
77
CLIENTES DA CLÍNICA MÉDICA
Claudia de Lourdes Henriques de Lima
Ângela Amorim de Araújo
Ana Claudia Torres de Medeiros
Ana Claudia Silva Cabral
Ana Isabel Matias Ursulino
A Clínica Médica situa-se no quinto andar do

Hospital Universitário Lauro Wanderley (HULW),
instituição autárquica federal e hospital-escola da
Universidade Federal da Paraíba (UFPB), Campus I,
localizada na cidade de João Pessoa – PB. Este hospital tem
a finalidade de prestar assistência à saúde da comunidade,
em todos os níveis e desenvolver atividades de ensino e
pesquisa da graduação e pós-graduação das profissões da
área de saúde e ciências afins. Representa uma estrutura de
saúde de referência para o município de João Pessoa e
polariza o atendimento a todos os demais municípios do
estado da Paraíba.
Dispõe de cinquenta e dois leitos distribuídos em
duas Alas, A e B, que se destinam ao atendimento de
pacientes procedentes da grande João Pessoa e áreas
vizinhas em regime de internamento. Na Ala A, há vinte e
seis leitos distribuídos nas seguintes especialidades:
Propedêutica, Pneumologia, Nefrologia, Hematologia e
Dermatologia. Na ala B temos vinte e seis leitos distribuídos
78
nas seguintes especialidades: Reumatologia, Gastroen-

terologia, Endocrinologia, Cardiologia, Neurologia e um
ambiente para pulsoterapia.
A clientela é constituída de pacientes que precisam de
cuidados de alta dependência, cuidados intermediários e
cuidados mínimos de enfermagem. São de ambos os sexos e
com faixa etária a partir de dezoito anos. A média de
permanência nessa unidade no ano de 2010 foi de 18,77
para a Ala A e de 18,38 para a Ala B. O índice de
rotatividade foi de 1,19 para a Ala A e 1,35 para a Ala B.
A equipe de enfermagem está inserida no contexto
multiprofissional da clínica e é composta dos seguintes
profissionais: quinze enfermeiros, quarenta e cinco auxilia-
res de enfermagem, seis auxiliares operacionais, uma secre-
tária e três auxiliares administrativos divididos equitativa-
mente para prestarem assistência aos pacientes em ambas
as Alas. Há, ainda, uma enfermeira que gerencia a unidade
clínica.
Está inserida no Projeto de Sistematização da Assis-
tência de Enfermagem do HULW/UFPB, projeto integrado
de pesquisa de campo e extensão, iniciado em 1998, em
articulação com os enfermeiros docentes e assistenciais dos
Departamentos de Enfermagem e da Divisão de Enferma-
gem do HULW, com o propósito de implementar o pro-
cesso de enfermagem, na prática dos enfermeiros docentes
e assistenciais que atuam no Hospital Universitário Lauro
Wanderley - UFPB. O projeto encontra-se na segunda fase e
envolve um contínuo pesquisar e discutir profissional-
mente, os possíveis e mais adequados caminhos para a
implementação de assistência de enfermagem sistematizada
no Hospital Universitário Lauro Wanderley, ao mesmo
tempo em que estará contribuindo para a produção e
divulgação de estudos, à medida que a comunidade de
enfermagem for sendo preparada e a sistematização for se
efetivando.
79
Contribuindo com o referido projeto, a Clínica Médi-

ca tem sido cenário de vários projetos de pesquisa vincu-
lados ao Programa de Pós-Graduação em Enfermagem da
UFPB, como: “Identificação de termos da linguagem profissional
para inserção em sistemas de informação: instrumental
tecnológico para a melhoria da qualidade da assistência de
enfermagem” (NÓBREGA; GARCIA, 2007), onde foram
desenvolvidos os estudos de Bezerra (2003, 2006),
Bittencourt (2003, 2006), Furtado (2007) e Lima (2008);
“Banco de termos da linguagem especial de enfermagem e
catálogos CIPE® para áreas de especialidade clínica e da atenção
básica em saúde” (NÓBREGA; GARCIA, 2010), em que foram
desenvolvidos os estudos de Araujo (2009) e Carvalho
(2009); e “Diagnósticos, Resultados e Intervenções de
enfermagem para clientes hospitalizados nas Clínicas do Hospital
Universitário Lauro Wanderley/UFPB”, onde foram
desenvolvidos os estudos de Ursulino (2009), Cabral (2010)
e Nóbrega et al. (2011). Estas pesquisas geraram diversas
produções científicas, que resultaram no presente conjunto
de afirmativas de diagnósticos, resultados e intervenções
para clientes da Clínica Médica.
Nomenclatura de diagnósticos, resultados e intervenções de

enfermagem para a clínica médica do HULW/ UFPB
Diagnósticos/ Clínica Médica

Resultados de Intervenções de enfermagem
enfermagem
Necessidade Psicobiológica - Oxigenação
Acompanhar nível de tolerância a esforços.
Auscultar sons respiratórios, observando
presença de ruídos adventícios.
Dispneia Avaliar condição hemodinâmica (saturação,
(especificar grau) frequência cardíaca e respiratória e nível de
consciência).
Elevar a cabeceira de cama.
80

enfermagem
Instituir medidas de redução no nível de
ansiedade.
Monitorar a administração de oxigenoterapia,
conforme prescrito.
Observar se há uso de musculatura acessória e
tiragem intercostal.
Orientar movimentos de acordo com a
tolerância do cliente.
Orientar o repouso no leito.
Orientar para exercícios respiratórios.
Minimizar o esforço físico.
Hipóxia por conforme prescrito.
congestão Observar melhor a posição do paciente no
leito.
Reduzir ingestão hídrica de modo rigoroso.
Apoiar cabeça durante o sono evitando
obstrução das vias aéreas.
Ensinar técnicas de posicionamento para
Limpeza das vias
evitar o risco de broncoaspiração.
aéreas ineficaz
Manter hidratação oral.
Manter posição adequada no leito.
Orientar sobre o manejo das vias aéreas.
Atentar para bradipneia.
Manter a cabeceira da cama elevada.
Padrão respiratório conforme prescrito.
prejudicado Monitorar o estado respiratório quanto à
frequência, ritmo, profundidade e ao esforço.
Mudar o decúbito do paciente.
Registrar alterações do padrão respiratório.
Aspirar às vias aéreas, após nebulização.
Avaliar a secreção expelida.
Ensinar a tossir para produzir uma
expectoração eficaz.
Tosse produtiva Estimular a ingestão de líquidos.
Estimular o paciente a mudar de posição
corporal.
Manter elevada a cabeceira da cama para
reduzir o risco de broncoaspiração.
81

enfermagem
Estimular a ingestão de líquidos.

Investigar as possíveis causas da tosse.
Tosse seca
Realizar ausculta pulmonar em busca de
alterações respiratórias.
Auxiliar na punção arterial para exames
diagnósticos.
Manter as vias aéreas permeáveis.
Troca de gases Manter elevação da cabeceira do leito a 90º.
prejudicada Monitorar o nível de consciência, da pressão
arterial, do pulso, da temperatura e do padrão
respiratório.
Monitorar saturação de oxigênio.
Necessidade Psicobiológica - Hidratação
Acompanhar por meio do exame físico
alterações associadas.
Controlar a ingestão hídrica.
Ascite Realizar medida de circunferência abdominal
diariamente.
Verificar os pulsos periféricos se presentes e o
grau de edema nas pernas.
Controlar as alterações hídricas e de
eletrólitos.
Controlar sinais de hidratação (membranas
mucosas úmidas, adequação da pulsação e
Desequilíbrio de
pressão sanguínea).
líquidos e
Monitorar níveis elevados de eletrólitos
eletrólitos
séricos.
Observar sinais de anemia e sangramentos.
Pesar diariamente com atenção a retenção de
≥1.3- 2.3 kg.
Avaliar a congestão pulmonar pela ausculta.
Avaliar as condições da pele e a perfusão.
Avaliar necessidade de restrição hídrica.
Edema (especificar Controle de ingestão hídrica.
o grau e a Evitar o esparadrapo quando possível, trocar
localização) de posição a cada duas horas.
Examinar condições de pulsos periféricos com
perimetria do membro afetado (medir
circunferência das extremidades).
82

enfermagem
Lavar delicadamente entre as dobras da pele e

secá-las com cuidado.
Manter a extremidade edemaciada elevada
acima do nível do coração se possível (exceto
se houver contraindi-cação por insuficiência
cardíaca).
Monitorar a pele quanto aos sinais de úlceras
por pressão.
Edema Monitorar ingestão e eliminação.
(especificar o Monitorizar a resposta do cliente ao
grau e a tratamento diurético pelo balanço hídrico,
localização) regressão de edema e do peso corporal.
Observar turgor cutâneo e se alterado hidratar
e massagear.
Oferecer proteção às áreas edemaciadas,
quando necessário.
Pesar o paciente diariamente em jejum.
Proteger a pele edemaciada de lesões e
oferecer apoio a áreas edemaciadas com
coxins, quando necessário.
Supervisionar a aceitação de dieta
hipossódica.
Atentar para sinais de desidratação.
Avaliar as características da eliminação
urinária.
Manter um registro da ingestão e da
Ingestão de eliminação de líquidos.
líquidos diminuída Monitorar a eliminação urinária.
Monitorar a perda de líquidos (sangramento,
vômito, diarreia, transpiração).
Oferecer líquidos a cada duas horas, quando
adequado.
Pesar o paciente diariamente.
Acompanhar sinais de ganho de peso em <24
Volume de h (>1.3 kg).
líquidos Manter a cabeceira elevada a ≥ 30º.
aumentado Observar surgimento de estertores pul-
monares.
83

enfermagem
Controlar entrada e saída de líquido.
Necessidade Psicobiológica - Nutrição
Auxiliar o paciente a se alimentar, caso
necessário.
Criar um ambiente agradável e relaxante
durante as refeições.
Desenvolver uma relação de apoio com o
paciente.
Discutir com o paciente sobre a importância
Apetite
da alimentação saudável.
prejudicado
Encorajar refeições pequenas, frequentes, com
alimentos ricos em proteína e carboidratos.
Estimular a ingestão de alimentos.
Identificar problemas relacionados com a
alimentação.
Investigar preferências alimentares.
Elogiar a capacidade de aprender a alimentar-
se sozinho.
Encorajar o familiar acompanhante a auxiliar
o paciente durante as refeições.
Déficit de
Identificar a presença do reflexo de
autocuidado para
deglutição.
alimentar-se
Identificar as preferências alimentares do
paciente.
Oferecer um ambiente adequado para as
refeições.
Atentar para sinais e sintomas de aspiração.
Auxiliar o paciente a posicionar-se com a
cabeça fletida para frente, preparando-se para
engolir.
Auxiliar o paciente a sentar-se em posição
ereta para se alimentar.
Deglutição
Avaliar as condições de mucosa oral do
prejudicada
paciente.
Avaliar ingestão de alimentos e sua
eliminação.
Monitorar o fechar dos lábios durante os atos
de beber, comer e engolir.
Ofertar refeições fracionadas.
84

enfermagem
Valorizar informações do paciente sobre

posições de permanência no leito nas
refeições.
Determinar as preferências alimentares.
Discutir com o paciente sobre seus hábitos,
costumes, fatores culturais e hereditários.
Estimular higiene oral antes e depois das
refeições.
Emagrecimento Identificar a causa do emagrecimento.
Incentivar a busca do peso corporal ade-
quado.
Oferecer alimentos frequentes em pequenas
quantidades.
Solicitar avaliação nutricional.
Adequar a dieta ao estilo de vida do paciente.
Avaliar as causas da ingestão nutricional
Estado nutricional prejudicada.
alterado Proporcionar alimentos de acordo com a
preferência do paciente.
Auxiliar o paciente a sentar-se antes de comer
ou ser alimentado.
Avaliar a aceitação da dieta.
Avaliar as preferências alimentares.
Discutir o conhecimento do paciente sobre a
sua necessidade nutricional.
refeições.
Ingestão de Estimular ingestão de alimentos.
alimentos Oferecer alimentos frequentemente e em
diminuída pequenas quantidades.
Oferecer canudo para alimentos líquidos.
Orientar o paciente e os familiares quanto à
dieta prescrita.
Orientar sobre a importância da ingestão de
alimentos para o tratamento clínico.
Promover um ambiente agradável durante as
refeições.
85

enfermagem
Discutir com o paciente sobre seus hábitos,
costumes, fatores culturais e hereditários.
Estabelecer uma meta semanal para perda de
peso.
Estimular a adesão à dieta alimentar.
Estimular a autoestima.
Incentivar a reeducação alimentar.
Oferecer reforço positivo dos hábitos de dieta
Peso corporal adequados.
excessivo Orientar a importância da dieta fracionada.
Orientar mudança de hábitos alimentares.
Orientar o paciente a mastigar bem os
alimentos.
dieta prescrita de restrição alimentar.
Orientar sobre os riscos de saúde causados
pelo excesso de peso.
Necessidade Psicobiológica - Eliminação
Avaliar o uso de laxativos ou emolientes
fecais.
Estimular a deambulação.
Estimular a ingestão de líquidos, caso não seja
contraindicado.
Estimular dietas laxativas.
Identificar causas de constipação.
Identificar os fatores que possam contribuir
para a constipação.
Informar o paciente sobre procedimentos de
Constipação
remoção manual de fezes, quando necessário.
Monitorar as eliminações intestinais, inclusive
frequência, consistência, for-mato, volume e
cor.
Monitorar ruídos hidroaéreos.
Monitorar sinais e sintomas de impactação.
Orientar o paciente a estabelecer horário para
a eliminação intestinal.
Orientar o paciente e a família sobre dieta com
elevado teor de fibras.
86

enfermagem
Proporcionar a movimentação ativa ou

passiva no leito.
Remover a impactação fecal manualmente, se
necessário.
Avaliar o aspecto de secreções vaginais.
Ensinar hábitos de higiene ao paciente.
Facilitar a higiene íntima após o término das
eliminações.
Instituir precauções de segurança com relação
à roupa íntima e de cama da paciente.
Corrimento vaginal Investigar o tempo do aparecimento do
corrimento.
Limpar a área da pele dos genitais quando
necessário.
Orientar o uso de roupas íntimas de algodão.
Orientar o paciente e a família a respeito da
rotina de higiene íntima.
Aumentar a ingestão hídrica.
Eliminação
frequência, consistência, formato, volume e
intestinal
cor.
prejudicada
Monitorar sinais e sintomas de diarreia.
Orientar o paciente e a família sobre a
importância da dieta constipante.
Auxiliar o paciente a desenvolver uma rotina
de uso do sanitário.
Desencorajar os líquidos após as 19h00min.
Ensinar ao paciente os sinais e sintomas de
infecção do trato urinário.
Instalar dispositivo de incontinência.
Incontinência Monitorar eliminação urinária, incluindo a
urinária frequência, o odor, o volume e a cor.
Orientar o paciente e a família a registrar o
débito urinário.
Orientar o paciente para monitorar os sinais e
sintomas de infecção do trato urinário.
Passar pomada a cada troca de fralda.
Promover integridade da pele.
87

enfermagem
Proporcionar a higiene do paciente.
Proporcionar motivação para aumentar o
controle da bexiga.
Providenciar papagaio ou aparadeira ao
alcance do paciente.
Trocar a roupa molhada.
Trocar fraldas, sempre que necessário.
Trocar o dispositivo de incontinência
diariamente.
Encorajar o cliente a fazer refeições pequenas
e frequentes, comendo lentamente e eliminar a
visão e o odor desagradável da área de
alimentação.
Ensinar técnicas não farmacológicas como
relaxamento no tratamento da náusea.
Explicar a causa da náusea e a duração se
conhecidas.
Náusea
Identificar os fatores que causam ou
potencializam a náusea.
Manter o paciente em ambiente arejado.
Manter o recipiente de eliminação próximo ao
cliente.
Promover higiene oral frequentemente.
Reduzir odores nocivos.
Repor fluidos orais com líquidos frios.
Auxiliar no uso do sanitário com intervalos
regulares.
Estimular o reflexo de eliminação urinária
com o uso da água corrente e compressas
supra-púbicas.
Fazer a sondagem vesical de alívio, se
necessário.
Retenção urinária Instruir a comunicação de desconforto da
bexiga ou incapacidade de urinar.
Medir a eliminação urinária.
Monitorar a ingestão e eliminação de líquidos.
Monitorar o grau de distensão da bexiga por
meio da palpação e percussão.
Oferecer tempo suficiente para o esva-
ziamento da bexiga.
88

enfermagem
Proporcionar privacidade para a eliminação.
Auscultar ruídos hidroaéreos e avaliar
peristalse.
Avaliar os sons intestinais e examinar o
paciente quanto à distensão abdominal.
Estimular ingestão hídrica.
Identificar fatores que possam contribuir para
favorecer a defecação.
Risco de Monitorar as eliminações intestinais quanto à
constipação frequência, à consistência, ao volume e à cor.
Monitorar e registrar a frequência e as
características das fezes.
Promover a ingestão diária adequada de
líquidos.
Proporcionar privacidade durante as
tentativas de eliminação.
Registrar a ingestão e a eliminação preci-
samente.
Controlar os fatores ambientais capazes de
estimular o vômito.
Estimular as técnicas de respiração profunda.
Manter hidratação venosa.
Monitorar a ingestão e a eliminação de
Vômito líquidos.
Observar a pele e mucosa quanto aos sinais de
desidratação.
Observar as características, a quantidade, a
frequência e a duração do vômito.
Orientar a higiene oral adequada.
Necessidade Psicobiológica - Sono e repouso
Diferenciar a sonolência do paciente.
Estado de
Monitorar risco de depressão respiratória.
sonolência
Proporcionar sono e repouso ao paciente.
Avaliar causa do padrão do sono alterado.
Determinar o efeito dos medicamentos sobre o
Sono e repouso sono.
prejudicados Discutir com o paciente e a família as medidas
de conforto.
Estimular o repouso satisfatório.
89

enfermagem
Explicar ao cliente a rotina hospitalar.
Identificar as causas do problema e reduzi-las
ou saná-las.
Orientar quanto aos alimentos que possam
influenciar o sono.
Orientar técnicas de relaxamento antes do
Sono e repouso horário de dormir.
prejudicados Proporcionar ambiente calmo e adequado
utilizando camas confortáveis, controle de
ruídos, iluminação e tem-peratura.
Proporcionar repouso, adaptando a hora do
sono com a execução do plano de cuidados.
Proporcionar um ambiente calmo e tranquilo.
Reduzir ou aliviar as causas predisponentes e
que atrapalham o sono e o repouso.
Necessidades Psicobiológicas – Atividade física, Mecânica
corporal, Motilidade e Locomoção
Adaptar o paciente a terapia física instituída.
Atividade física Orientar o paciente a respeito das restrições
prejudicada físicas de acordo com sua condição de
cronicidade.
Explicar sobre a deambulação segura e suas
técnicas.
Capacidade de Orientar a realização de exercícios de apoio
transferir-se muscular para as extremidades.
prejudicada Orientar a respeito do uso de cadeira de apoio.
Proporcionar equipamentos adjuvantes na
transferência.
Ajudar na deambulação.
Ajudar o paciente a andar a intervalos
regulares.
Ajudar o paciente a ficar de pé e a percorrer
uma distância específica.
Deambulação Auxiliar o paciente a sentar-se à beira da cama
prejudicada para facilitar os ajustes posturais.
Auxiliar o paciente a transferir-se, conforme a
necessidade.
Auxiliar o paciente a usar calçado que facilite
o andar e previna lesões.
Avaliar o progresso do paciente na sua
90

enfermagem
deambulação.
Encorajar a deambulação independente,
dentro de limites seguros.
Encorajar a sentar-se à beira do leito ou em
cadeira, conforme sua tolerância.
Incentivar a deambulação.
Oferecer um ambiente seguro para a prática
da deambulação.
Orientar o paciente e ou o cuidador sobre
técnicas de transferência e deambulação
seguras.
Proporcionar cadeira de banho.
Providenciar cadeira de rodas para a
transferência, caso apresente dependência.
Avaliar condição de cognição do paciente.
Informar atual condição clinica e seu
Exaustão do
tratamento instituído.
tratamento
Registrar em impresso próprio orientações
ofertadas e nível de adesão.
Controlar o esforço do paciente.
Identificar e controlar fatores que levam o
Fadiga paciente a fadiga.
Planejar períodos de repouso e ou atividade.
Proporcionar descanso ao paciente.
Auxiliar o paciente a programar períodos de
atividades físicas e descanso.
Desenvolver atividades relaxantes e de lazer
compatíveis com a sua condição clínica.
Encorajar atividades físicas conhecendo suas
Falta de capacidade
limitações.
de gerenciar o
Monitorizar a resposta do cliente a cada
regime de
atividade, observando ocorrência de dispneia,
atividades físicas
taquicardia, dor no peito.
Organizar atividades que reduzam a
competição pelo suprimento de oxigênio.
Reduzir situações de sobrecarga cardíaca
(reduzir esforço isotônico).
Aumentar as atividades gradualmente, de
Intolerância à
acordo com as condições do cliente.
atividade física
Avaliar nível de esforço e repercussões
91

enfermagem
hemodinâmicas (alteração de pressão,
respiração) durante as atividades.
Encorajar a realização de atividades quando
toleradas.
Monitorar a resposta do cliente a cada
atividade, observando ocorrência de dispneia,
Intolerância à taquicardia, dor no peito.
Observar relatos do cliente sobre fraqueza,
atividade física
fadiga, dor, dificuldade para realizar tarefas.
Orientar o cliente a evitar atividades que
produzam fadiga e exijam mais esforço.
Promover condicionamento para as ati-
vidades rotineiras.
Verificar os sinais vitais antes de reiniciar
atividades (pequenos, médios e grandes
esforços).
Auxiliar na mobilidade no leito.
Avaliar integridade da pele uma vez ao dia.
Colocar os objetos de uso do paciente ao seu
alcance.
Dar banho no paciente no leito.
Diminuir a fricção e o encostar de lençóis ao
posicionar e virar o paciente.
Elevar as grades da cama.
Encorajar o paciente a envolver-se nas
mudanças de posição, quando adequado.
Evitar colocar o paciente em posição que
Mobilidade física aumente a dor.
prejudicada Explicar ao paciente que será feita a mudança
de decúbito.
Manter os lençóis limpos, secos e bem
esticados.
Monitorar a eliminação intestinal.
Monitorar a função urinária.
Observar e registrar o aparecimento de edema
e hiperemia nas proeminências ósseas.
Oferecer apoio a áreas edemaciadas com
coxins, quando necessário.
Posicionar o paciente confortavelmente.
Proteger área de apoio e pressão por meio do
92

enfermagem
uso de colchão caixa de ovo.
Proteger as proeminências ósseas com filme
transparente adesivo não estéril.
Proteger com coxins as proeminências ósseas.
Providenciar equipamento de segurança.
Realizar mudança de decúbito.
Usar mecânica corporal para posicionamento.
Necessidade Psicobiológica - Cuidado corporal
Assistir ao paciente até que esteja apto a
executar o autocuidado.
Capacidade de
Estimular o autocuidado de acordo com a
autocuidado
capacidade do paciente.
prejudicada
Oferecer uma rotina de atividades de
autocuidado.
Aplicar a mecânica corporal para movi-
mentação no banho.
Auxiliar no desenvolvimento de habili-dades
funcionais.
Avaliar parâmetros hemodinâmicos (pressão
arterial e frequência respiratória) antes do
banho.
Colocar todo o equipamento para o banho ao
seu alcance.
Dispor toalha, sabonete e outros aces-sórios na
cabeceira da cama.
Déficit de Educar sobre o cuidado com a higiene pessoal
autocuidado para durante o banho.
banho e/ou higiene Encorajar a independência do paciente para o
corporal banho pela prática contínua conforme a sua
capacidade.
Estar disponível para auxiliar no vestir,
conforme necessidade.
Facilitar ou auxiliar o paciente no banho.
Investigar os fatores que dificultam o paciente
para tomar banho.
Manter a privacidade enquanto o pa-ciente
estiver tomando banho.
Observar temperatura do banho a fim de
reduzir episódio de vasodilatação e
consequente síncope.
93

enfermagem
Promover adequação do seu ambiente as

restrições fisiológicas (cadeira de rodas,
assento sanitário com apoio).
Providenciar a segurança do banheiro (piso
antiderrapante, barras para as mãos).
Utilizar recursos de apoio no banho de
aspersão (apoio e cadeirinha).
Aprimorar habilidades com suas funções
reduzidas.
Atentar para sinais de tontura e hipo-
perfusão.
Colocar as roupas na ordem em que devem
ser vestidas.
Comunicar aos familiares e cuidadores sobre
vestimentas fáceis de vestir - preferir com
Déficit de
botões e largas.
autocuidado para
Encorajar a independência do paciente para
vestir-se e despir-se
vestir-se e despir-se.
Observar presença de dispneia súbita.
Oferecer ao paciente fácil acesso às roupas.
Proporcionar privacidade durante a rotina do
vestir-se e despir-se.
Reduzir fatores que precipitam alteração de
pressão arterial (esforço maior que suas
condições) ao arrumar-se.
Auxiliar na escovação dos dentes e no
enxágue da boca, conforme a capacidade de
autocuidado do paciente.
Auxiliar no banho.
Dar banho no leito.
Encorajar o paciente e a família para continuar
Higiene corporal executando a rotina de higiene quando
prejudicada retornar a casa.
Ensinar técnica de escovação dos dentes.
Estimular hábitos de higiene.
Estimular o paciente a realizar higiene
corporal.
Investigar as necessidades de aprendizagem
do paciente.
94

enfermagem
Orientar a cortar as unhas e mantê-las limpas.
Orientar a lavagem dos cabelos, conforme a
capacidade de autocuidado do paciente.
Orientar a limpeza das unhas, conforme a
Orientar a realizar higiene bucal e capilar.
Orientar a troca de roupas após o banho, ou
quando necessário.
Higiene corporal
Orientar o paciente quanto à importância do
prejudicada autocuidado.
rotina de higiene no hospital.
Orientar quanto à necessidade de uma rotina
diária de cuidado oral.
Orientar sobre hábitos de higiene corporal e
oral.
Providenciar material de higiene.
Necessidades Psicobiológicas - Integridade física e Cutâneo
mucosa
Avaliar o grau de ruptura da pele.
Controlar a ingestão e a eliminação (balanço
hídrico).
Estimular a hidratação.
Estimular mudança de decúbito de modo
passivo.
Localizar áreas possíveis de úlcera por pressão
e protegê-la.
Manter a higiene da pele.
Manter lençóis limpos e lisos.
Integridade da pele
Manter o paciente seco, livre de secreções e
prejudicada
eliminação.
Mobilizar o paciente no leito, se adequado.
Orientar a higiene corporal e oral.
Prevenir lesões na pele e protegê-la contra
infecção.
Realizar curativo diário e avaliar
características da lesão.
Realizar curativo oclusivo e limpo na área
afetada, com cobertura adequada ao aspecto
da lesão.
95

enfermagem
Avaliar a habilidade da pessoa para realizar a
higiene oral.
Discutir a importância da higiene oral diária e
dos exames dentários periódicos.
Manter a mucosa oral hidratada.
Orientar a escovação dos dentes (após as
Membrana da
refeições e antes de dormir) e inspecionar a
mucosa oral
boca quanto a lesões, inflamações ou
prejudicada
sangramento.
Orientar a higiene oral.
Orientar a não consumir alimentos quentes e
condimentados.
Orientar a remoção e limpeza de dentaduras
diariamente.
Discutir a importância da higiene ocular
diária.
Inspecionar os olhos quanto a lesões ou
Mucosa ocular inflamações.
prejudicada Limpar e remover secreções oculares
diariamente.
Orientar a higiene das mãos antes da higiene
ocular.
Avaliar parâmetros laboratoriais (ureia
elevada).
Avaliar turgor cutâneo e nível de hidratação
da pele.
Discutir o conhecimento do paciente sobre a
sua necessidade de ingerir líquidos.
Encorajar o paciente e a família a con-tinuar
executando a rotina de cuidados com a pele,
quando retornar a casa.
Pele seca
Estimular ingestão de líquidos.
Evitar massagem sobre as saliências ósseas.
Examinar a condição da pele, quando
adequado.
Hidratar a pele.
do paciente.
Manter a pele hidratada.
Monitorar as áreas ressecadas da pele.
96

enfermagem
Orientar o paciente a evitar água quente no
banho.
Orientar o paciente a usar sabão suave no
banho.
rotina de cuidados com a pele.
Orientar o uso de hidratante.
Aplicar compressas frias para aliviar a
irritação.
Examinar a integridade da pele.
Hidratar a pele do paciente com substâncias
Prurido (especificar padronizadas na instituição.
localização) Identificar a causa do prurido.
Orientar o paciente a tomar banho antes de
dormir para aliviar o prurido.
Orientar quanto ao autocuidado com a pele.
Verificar diariamente a pele do paciente.
Examinar a pele do cliente.
Monitorar o estado nutricional.
Orientar a hidratação da pele.
Orientar o paciente a evitar água quente no
Risco de
banho.
integridade da pele
Orientar o paciente a usar sabão suave no
prejudicada
banho.
rotina de cuidados com a pele.
Orientar quanto a unhas limpas e curtas.
Assegurar uma ingestão nutricional
adequada.
Avaliar a ferida a cada troca de curativo.
Descrever as características da úlcera,
incluindo o tamanho, profundidade, o estágio
Úlcera por pressão
(I-IV), a localização, a granulação ou o tecido
(especificar
desvitalizado e a epitelização.
localização e
Limpar a pele em torno da úlcera com sabão
estágio)
suave e água.
Manter a pele limpa, seca e hidratada.
Manter a úlcera úmida para auxiliar a
cicatrização.
97

enfermagem
Monitorar a cor, a temperatura, o edema, a
umidade e a aparência da pele circunvizinha.
Úlcera por Monitorar o estado nutricional do paciente.
pressão Monitorar sinais e sintomas de infecção da
(especificar úlcera.
localização e Orientar a família e o cuidador a realizar os
estágio) procedimentos de cuidado com a ferida.
Posicionar o paciente a cada duas horas de
modo a evitar pressão prolongada.
Trocar curativo quando adequado.
Utilizar colchões e cama apropriados, quando
adequado.
Necessidade Psicobiológica - Regulação térmica
Aplicar compressas geladas em região
inguinal e axilas se necessário.
Avaliar resposta à medicação.
Identificar a etiologia do quadro febril.
Temperatura
Manter o paciente livre de correntes de ar.
corporal
Monitorar a coloração da pele.
aumentada
Monitorar diminuição do nível de consciência.
(Hipertermia)
Monitorar e registrar sinais neurológicos.
Monitorar e registrar sinais vitais.
Monitorar risco de convulsões.
Orientar banho com água morna.
Verificar a temperatura sempre que solicitado.
Necessidade Psicobiológica - Regulação vascular
Analisar função cardiovascular e o risco
iminente de arritmia após esforço do paciente
e reduzi-lo.
Contatar a equipe e implementar manobras de
Suporte Básico de vida.
Arritmia
Observar frequência e regularidade do pulso
se alteradas.
Verificar sinais de arritmias letais (Fibrilação
ventricular [FV], Taquicardia ventricular [TV])
como rebaixamento do nível de consciência.
Controlar o volume de líquidos ganhos.
Débito cardíaco
Monitorar alterações de frequência cardíaca
aumentado
após esforço físico.
98

enfermagem
Posicionar o paciente adequadamente no leito.
Reduzir o esforço físico.
Atentar para sinais de resistência vascular
sistêmica (sinais de choque compensado -
periferia fechada e vasodila-tação central).
Auscultar sons cardíacos e sons res-piratórios.
Débito cardíaco
Avaliar pulsos periféricos se filiforme.
diminuído
Monitorizar medicamentos para controlar a
pressão arterial.
Observar presença de pele fria e pegajosa para
diagnóstico.
Avaliar as alterações de perfusão.
Conhecer parâmetro basal de sinais vitais.
Estabelecer controle hemodinâmico.
Identificar sinais como pele fria, edema e
congestão pulmonar.
Interpretar alteração da elevação da
Perfusão tissular
frequência cardíaca.
cardíaca alterada
Manter membros aquecidos e higienizados
para reduzir risco de lesões.
Observar pulso periférico.
Promover controle de atividades físicas.
Reconhecer sinais de hipoperfusão tissular
cardíaca.
Atentar para alteração do nível de consciência.
Controlar a pressão sanguínea.
Controlar volume de infusões de líquidos.
Pressão sanguínea
Manter o repouso no leito.
diminuída
Monitorar a frequência cardíaca.
Monitorar os sinais vitais.
Observar sinais de desidratação.
Documentar fatores relacionados à alteração
da pressão arterial.
Estabelecer padrão de níveis tensoriais
Pressão sanguínea
(horários, posição de verificação e condições).
elevada
Iniciar estratégia de mudança dos fatores
precipitantes.
99

enfermagem
Reduzir a ansiedade.
Necessidade Psicobiológica - Regulação neurológica
Avaliar o risco de queda.
Estabelecer relação interpessoal de confiança
com o paciente.
Manejar as alucinações na presença de atitude
violenta ou causadora de autoagressão.
Alucinação Manter o ambiente seguro.
Manter vigilância contínua.
Proporcionar um ambiente de confiança.
Providenciar orientação sobre a realidade.
Registrar o comportamento do paciente
indicativo de alucinação.
Apoiar o processo de tomada de decisão.
Avaliar a cognição.
Avaliar o estado psicológico.
Cognição Estimular a verbalização de emoções
prejudicada dolorosas.
Estimular o paciente a identificar fatores
estressores como situações, eventos e
interações pessoais.
Avaliar risco de drogadição.
Estimular a respiração profunda e lenta.
Manter o ambiente seguro.
Manter o paciente seguro no leito com o uso
Confusão
de grades protetoras.
Orientar o paciente no tempo e no espaço.
Proporcionar terapia de orientação para a
realidade.
Avaliar o risco de drogadição.
Informar ao paciente toda a rotina diária.
Delírio Manter o ambiente seguro.
Oferecer segurança ao paciente.
Proporcionar nível adequado de cuidado.
Nível de Avaliar a perfusão tissular periférica.
consciência Avaliar o nível de consciência.
diminuído Dar uma ordem simples de cada vez.
100

enfermagem
Estimular a memória, repetindo o último
pensamento que o paciente expressou.
Evitar frustrar o paciente com perguntas sobre
orientação que ele não possa responder.
Evitar situações desconhecidas, quando
possível.
Nível de Informar o paciente sobre pessoas, tempo e
consciência local, na medida das necessidades.
diminuído Monitorar mudanças no nível de consciência
do paciente.
Monitorar sinais vitais.
Oferecer um ambiente físico e uma rotina
diária consistente.
Tratar sempre o paciente pelo nome ao iniciar
a interação.
Usar gestos ou objetos para aumentar a
compreensão das comunicações verbais.
Usar uma abordagem calma e sem pressa ao
interagir com o paciente.
Necessidade Psicobiológica - Regulação imunológica
Instituir precauções de acordo com a
instituição.
Isolar o paciente se necessário.
Infecção Lavar as mãos antes e depois de manusear o
paciente.
Promover ingestão nutricional adequada.
Proporcionar repouso.
Avaliar a susceptibilidade para infecção.
Avaliar os cuidados com a higiene.
Risco de infecção
Monitorar os sinais e sintomas de infecção.
Prevenir a infecção cruzada.
Necessidade Psicobiológica - Percepção dos órgãos dos sentidos:
olfativa, visual, auditiva, tátil, gustativa, dolorosa.
Avaliar se a faixa etária se condiz com a
redução auditiva.
Avaliar uso de medicamentos por tempo
Audição diminuída
prolongado que interfiram na audição.
Encorajar o paciente a expressar seus
sentimentos sobre a perda da audição.
101

enfermagem
Falar com clareza e em voz alta ao mesmo
tempo em que olha para o paciente, evitando
baixar a voz no final da frase.
Reforçar a importância de aparelho auditivo,
quando necessário.
Usar técnicas de feedback para ter certeza de
que o paciente escutou e entendeu.
Avaliar a eficácia das medidas de controle da
dor por meio de um levantamento constante
da experiência de dor.
urinária.
Descrever as características da dor, incluindo
o início, duração, a frequência, a qualidade, a
intensidade e os fatores precipitantes.
Evitar irritantes externos, como desodorante e
limpadores vaginais.
Incentivar a micção frequente a cada duas a
três horas.
Disúria Incorporar a família na modalidade de alívio
da dor, se possível.
Manter um registro da ingestão e da
eliminação de líquidos.
Monitorar a eliminação urinária.
Monitorar a resposta aos analgésicos.
Monitorar a satisfação do paciente com o
controle da dor, a intervalos específicos.
Oferecer informações sobre a dor, suas causas,
tempo de duração, quando apropriado.
Orientar a esvaziar a bexiga por completo.
Orientar quanto à importância da higiene
íntima após cada micção.
Ajudar o paciente a ficar em posições
confortáveis.
Dor (especificar Avaliar a dor de acordo com uma escala de 0 a 10.
intensidade) Avaliar a eficácia das medidas de controle da
da experiência de dor.
102

enfermagem
Avaliar e descrever as características da dor,
incluindo localização, intensidade (valor
atribuído a partir de escalas), qualidade
(queimação, pontada, choque etc.), início,
duração, variações, ritmo e fatores
precipitantes.
Considerar o tipo e a fonte da dor ao se-
lecionar uma estratégia para seu alívio.
influenciar a resposta do paciente ao
desconforto (p. ex.: temperatura ambiente,
iluminação, ruído).
Encorajar o paciente a monitorar a própria dor
Dor (especificar e a interferir nela ade-quadamente.
intensidade) Ensinar o uso de técnicas não farmacológicas
(relaxamento, imagem orientada, aplicação de
compressas frias ou quentes, aplicação de
massagem) antes, depois e, se possível,
durante a atividade dolorosa.
Incorporar a família na modalidade de alívio
Observar os sinais não verbais da dor.
Oferecer ambiente calmo e agradável para o
repouso e ou o sono adequados e facilitar o
alívio da dor.
tempo de duração, quando apropriado.
Reduzir ou eliminar os fatores que precipitem
ou aumentem a experiência de dor (p.ex.:
medo, fadiga, monotonia e falta de
informação).
Usar as medidas de controle da dor antes que
a mesma se agrave.
Auxiliar o paciente a estabelecer novas metas
para aprender a “ver” com outros sentidos.
Informar ao paciente quando houver as
Visão diminuída mudanças em seu quarto.
Investigar as causas da redução visual.
Observar a reação do paciente à visão
diminuída.
103

enfermagem
Prover adequada iluminação no ambiente
para o desempenho das atividades da vida
diária.
Prover informações ao paciente sobre a
redução visual.
Necessidade Psicobiológica - Terapêutica
Demonstrar a melhoria de sua condição clínica
por meio da adaptação de estilo de vida.
Adesão ao regime Envolver familiares e cuidadores no
de atividade física tratamento.
Instruir paciente a respeito do regime de
atividade física.
Avaliar a causa de atitude em relação ao
regime terapêutico.
Capacidade de Avaliar atitude em relação ao regime
gerenciar o regime medicamentoso.
terapêutico Orientar quanto ao regime terapêutico.
diminuída Promover capacidade de gerenciar o plano
terapêutico, com orientações sobre a terapia
estabelecida.
Avaliar barreiras para não adesão ao regime
terapêutico.
Avaliar conhecimento do paciente.
Conhecer a condição social em que paciente se
Falta de adesão ao encontra inserido e adaptar orientação de
regime terapêutico acordo com seu nível de cognição.
Orientar a respeito do tratamento proposto ao
paciente com a equipe multidisciplinar.
Orientar, de acordo com o nível social, as
diretrizes do regime terapêutico.
Apontar a importância na qualidade de vida
mesmo com a cronicidade da doença.
Avaliar a dor do paciente.
Avaliar com a equipe se o tratamento
Falta de resposta ao proposto segue adequado a sua condição.
tratamento Avaliar efeitos terapêuticos dos analgésicos
prescritos.
Integrar o paciente ao tratamento proposto.
Orientar a respeito da necessidade de aderir
ao tratamento.
104

enfermagem
Solicitar mudança de esquema terapêutico se
necessário.
Adaptar horário de medicamentos para
Resposta ao reduzir a exaustão ao tratamento.
medicamento Orientar paciente a respeito de se manter
insatisfatória qualidade de vida e a importância dos
medicamentos.
Necessidade psicossocial – Segurança emocional
Demonstrar técnicas de relaxamento.
Angústia Estimular pensamento positivo.
(especificar o grau) Garantir apoio psicológico.
Monitorar o estado psicológico.
Ajudar o paciente a identificar as situações
precipitantes de ansiedade.
Apoiar o uso de mecanismos de defesa
apropriados.
Encorajar a família a permanecer com o
paciente, conforme apropriado.
Estimular a comunicação com o paciente.
Estimular a verbalização de sentimentos de
medo.
Identificar dificuldades enfrentadas na
aceitação da doença.
Identificar quando o nível de ansiedade se
modifica.
Ansiedade Monitorar o estado emocional do paciente.
(especificar o grau) Oferecer ambiente calmo.
Oferecer apoio psicológico.
Oferecer atividades de diversão voltadas à
redução da tensão.
Oferecer informações reais sobre diagnóstico,
tratamento e prognóstico.
Orientar o paciente quanto ao uso de técnicas
de relaxamento.
Orientar o paciente sobre as atividades da
equipe multidisciplinar (Fisioterapeuta,
Nutricionista, por exemplo).
Ouvir atentamente o paciente.
Promover adaptação do paciente ao ambiente
hospitalar.
105

enfermagem
Proporcionar bem-estar.
Usar uma abordagem calma e segura.
Atentar para o risco de suicídio.
Garantir terapia psicológica com profissional
adequado.
Manter ambiente seguro.
Orientar paciente sobre as atividades da
equipe multidisciplinar (Fisioterapeuta,
Depressão
Nutricionista, por exemplo).
Promover adaptação do paciente ao ambiente
hospitalar.
Estimular o paciente a buscar razões que
propiciem esperança de vida.
Desesperança
Promover esperança estimulando a
espiritualidade do paciente.
Estimular a identificação de estratégias
pessoais de enfrentamento.
Luto antecipado Implementar costumes culturais, religiosos e
sociais no processo de perda.
Orientar quanto ao processo de morrer.
Criar uma atmosfera que facilite a confiança.
Encorajar a verbalização de sentimentos de
percepção e de medo.
Medo (especificar) Identificar quando o nível de medo se
modifica.
Orientar sobre o uso de técnicas de
relaxamento.
Aproximar-se do paciente sem julgá-lo.
Negação Desenvolver estratégias psicológicas para
promover aceitação da situação de saúde.
Identificar as causas desse sentimento.
Necessidades psicossociais - Amor, Aceitação, Autorrealização
Avaliar o nível de aceitação do estado de
Aceitação do estado saúde.
de saúde Elogiar o comportamento de aceitação do
estado de saúde.
106

enfermagem
Orientar o paciente quanto ao real estado de
saúde e às possibilidades de melhora.
Aceitar os valores da família de maneira isenta
de julgamentos.
Esclarecer atitudes de conflito da família.
Atitude familiar Incentivar a visita de familiares.
conflitante Orientar família sobre a doença.
Promover uma relação de confiança com a
família.
Reportar estado a membro da família.
Estimular o diálogo.
Tristeza crônica Incentivar a visita de familiares.
Proporcionar métodos de distração.
Necessidades psicossociais - Liberdade e participação
Capacidade Promover capacidade para gerenciar o plano
familiar de terapêutico oferecendo orientações ao
gerenciar o plano paciente.
terapêutico
diminuída
Apoiar os cuidadores.
Encorajar a família a verbalizar sentimentos
Enfrentamento
sobre o indivíduo doente.
familiar ineficaz
Encorajar o envolvimento da família, se
apropriado.
Apoiar o paciente durante as fases de negação,
raiva, barganha e aceitação do luto.
Avaliar a compreensão que o paciente tem
Enfrentamento
sobre o processo de doença.
individual ineficaz
Avaliar o impacto da situação de vida do
paciente sobre papéis e relacionamentos.
Propiciar uma atmosfera de aceitação.
Auxiliar os membros da família a imple-
mentar estratégias para a normalização de sua
situação.
Discutir estratégias para a normalização da
Processo familiar
vida familiar com os membros da família.
prejudicado
Orientar familiares quanto à doença e ao
tratamento do paciente.
107

enfermagem
Necessidade psicossocial - Comunicação
Escutar o paciente atentamente e apoiá-lo.
Falar em um nível mais alto, para que o
mesmo consiga ouvir com clareza.
Fazer com que somente uma pessoa fale.
Identificar barreiras na comunicação.
Identificar questões culturais que interfiram
na comunicação.
Minimizar os sons desnecessários no
Comunicação ambiente.
prejudicada Oferecer alternativas de comunicação como
sinais, gestos, papel, caneta e quadro.
Oferecer um ambiente calmo e tranquilo no
momento da comunicação.
Repetir, depois reformular, o pensamento se a
pessoa demonstrar que não compreender o
significado completo.
Usar o toque e os gestos para incentivar a
comunicação.
Necessidade psicossocial - Educação para a saúde/ aprendizagem
Esclarecer ao paciente atitude que favorecem a
Comportamento de
sua saúde.
busca da saúde
Orientar sobre o processo de adoecimento.
Adaptar orientações segundo grau de

compreensão.
Avaliar capacidade de aprendizagem.
Avaliar funções cognitivas e compreensão das
orientações realizadas.
Ensinar ao paciente a respeito da doença,
Falta de
tratamento, recuperação e reabilitação.
conhecimento
Explicar os medicamentos prescritos.
sobre a doença e o
Fazer referências a grupos de suporte
tratamento
terapêutico.
Orientar a respeito de suas limitações.
Orientar sobre processo patológico.
Reforçar a importância da cooperação com o
regime terapêutico.
108

enfermagem
Adaptar orientações segundo grau de compreensão.
Apresentar a importância do medicamento e seus
efeitos colaterais.
Falta de
conhecimento
sobre a resposta à
Envolver pacientes e familiares em grupos de
medicação
orientação.
Identificar fatores da não adesão ao tratamento.
Adaptar orientações segundo grau de compreensão.
Falta de
conhecimento
Orientar as atividades físicas do dia a dia e suas
sobre atividade
condições hemodinâmicas durante o desempenho.
física
Promover educação em saúde sobre a doença.
Solicitar avaliação multidisciplinar para atividades
física.
Ajudar o cliente com as atividades de
autocuidado, quando necessário.
Enfatizar a importância da participação no
cuidado para a promoção e recuperação da
sua saúde.
Manutenção da
Ensinar o cliente a desenvolver atividades e
saúde prejudicada
hábitos saudáveis (alimentação, exercícios).
Monitorizar os medicamentos para controle
da pressão arterial.
Orientar quanto à necessidade de abandonar
ou reduzir hábitos não saudáveis.
Necessidade psicossocial - Gregária
Avaliar as necessidades ou desejos do
paciente referentes a apoio social.
Falta de apoio
Explicar os direitos do paciente.
social
Promover suporte social.
Proteger os direitos do paciente.
Avaliar suporte social.
Encorajar a participação em atividades sociais
Isolamento social e comunitárias.
Encorajar maior envolvimento nas relações
estabelecidas.
109

enfermagem
Envolver pessoas significativas para o
paciente em suas atividades sociais.
Estimular atividades sociais e comunitárias.
Estimular o paciente a desempenhar o seu
papel.
Oferecer treinamento apropriado de
habilidades sociais.
Apoiar cuidadores.
Avaliar estresse do cuidador.
Risco de Consultar o cuidador sobre aspectos sociais do
desamparo paciente.
Fazer referência à terapia familiar.
Garantir a continuidade do cuidado.
Necessidades psicossociais - Autoestima, Autoconfiança,
Autorrespeito, Atenção, Autoimagem
Encorajar a pessoa a expressar os senti-
mentos, especialmente sobre a forma como
pensa ou vê a si mesma.
Esclarecer qualquer concepção errônea que a
pessoa tenha sobre si mesma, sobre o cuidado
ou as pessoas que prestam cuidados.
Autoestima
Estabelecer um relacionamento confiável entre
alterada
a enfermeira e o cliente.
Evitar a crítica negativa.
Proporcionar informações confiáveis e
reforçar as informações já fornecidas.
Proporcionar privacidade e um ambiente
seguro e promover a interação social.
Ensinar o cliente a perceber a necessidade de
se cuidar.
Identificar fatores que interferem na
Autoimagem
autoimagem.
alterada
Orientar o cliente quanto à importância de
fazer a barba, cortar os cabelos, cortar as
unhas.
Estimular a responsabilidade do paciente
sobre si mesmo.
Baixa autoestima
Estimular o paciente a aceitar a ajuda dos
situacional
cuidadores quando necessário.
Evitar comentários negativos.
110

enfermagem
Fazer sempre afirmações positivas sobre o
paciente.
Promover autoestima, encorajando o paciente
a buscar seus pontos positivos.
Identificar fatores que interferem no distúrbio
Distúrbio da
da identidade pessoal.
identidade pessoal
Proporcionar aceitação da identidade pessoal.
Necessidade Psicoespiritual – Religiosidade / Espiritualidade
Adequar questões culturais do paciente,
respeitando os aspectos éticos.
Avaliar causas de conflitos culturais.
Discutir com o paciente, abertamente acerca
Crenças culturais de diferenças e semelhanças culturais.
conflitantes Identificar junto ao paciente, as práticas
culturais que possam influenciar nega-
tivamente na sua saúde.
Proporcionar adaptação cultural.
Reconhecer a experiência cultural do paciente.
Avaliar as crenças espirituais do paciente e da
família.
Avaliar o bem estar espiritual.
Risco de Encorajar a participação em grupos de apoio.
sofrimento Fazer referência a serviço religioso.
espiritual Providenciar privacidade para comporta-
mento espiritual.
Reconhecer a experiência espiritual do
paciente.
Avaliar as crenças espirituais do paciente e da
família.
Encorajar a participação em grupos de apoio.
Encorajar o paciente a revisar fatos passados
Sofrimento de sua vida e a focalizar os eventos e os
espiritual relacionamentos que tenham oferecido força e
apoio espirituais.
Providenciar privacidade para comporta-
mento espiritual.
Reconhecer a experiência espiritual do
paciente.
111
CRIANÇAS E ADOLESCENTES DA
CLÍNICA PEDIÁTRICA
Daniela Karina Antão Marques
Kenya Lima Silva
Renata Valeria Nóbrega
Gabriela Lisieux Lima de Souza
Pollyana Amorim Ponce de Leon Bezerra
Maria Estela Souza Barros
A Clínica Pediátrica do Hospital Universitário Lauro

Wanderley (HULW) é referência no estado da Paraíba em
relação ao tratamento de crianças e adolescentes com doen-
ças crônicas e raras. Atende, exclusivamente, a usuários do
Sistema Único de Saúde (SUS). A Clínica recebe famílias
advindas da área metropolitana da grande João Pessoa, das
diversas macrorregiões do Estado e dos municípios fron-
teiriços, como Itambé (Pernambuco) e Equador (Rio Grande
do Norte). Além de Centro de Referência, institui-se como
hospital de ensino e, portanto, campo de atividades teórico-
práticas para os alunos dos cursos da área de saúde da
Universidade Federal da Paraíba (UFPB), destacando-se em
qualidade nas áreas de ensino e pesquisa.
Reconhecendo a importância do papel da família na
recuperação da saúde das crianças, bem como o que
regulamenta o Estatuto da Criança e do Adolescente, em
seu Artigo 12, e buscando assegurar o direito ao grupo de
clientes infanto-juvenil de uma assistência diferenciada,
humanizada e de qualidade, a unidade vem estruturando-
se de forma a receber as famílias e inclui-las como partici-
112
pantes do processo terapêutico por meio do acolhimento e

da escuta terapêutica. Para tanto, conta com o apoio de
diversos programas de extensão da UFPB, todos eles
inseridos numa perspectiva multidisciplinar, que visam
integrar assistência e ensino.
Todos os participantes dos projetos de extensão
desenvolvem atividades e, junto com assistentes sociais,
enfermeiros, fisioterapeutas, médicos, recreadores, técnicos
de enfermagem e auxiliares de enfermagem e um corpo
administrativo composto por auxiliares administrativos,
auxiliar de arquivo e secretária, contribuem com o processo
de recuperação e promoção da saúde das crianças e de suas
famílias.
No que diz respeito à estrutura física, a Clínica
Pediátrica dispõe de uma sala de recreação para as crianças
(brinquedoteca) e um refeitório, utilizado também como
sala de atividades recreativas para as crianças e seus acom-
panhantes. Tem capacidade para 32 leitos, distribuídos em
oito enfermarias, sendo dez leitos na enfermaria de meta-
bolismo, cinco na de pneumologia, onze na de miscelânea,
onde são tratadas doenças diversas (cardíacas, renais,
hematológicas, autoimunes), um leito no isolamento e cinco
na enfermaria cirúrgica.
A Sistematização da Assistência de Enfermagem
(SAE) é uma realidade recente, que teve início em 2003,
com as discussões para iniciar o processo de validação dos
instrumentos de coleta de dados da clínica. Inicialmente,
Silva (2004) desenvolveu e validou o instrumento para
crianças de 0 a 5 anos, com base nas necessidades humanas
básicas apresentadas nos pressupostos teóricos de Horta,
adotados pela instituição. Sua aplicação na prática assisten-
cial fez emergir a necessidade de implantar as demais fases
do processo de enfermagem, o que culminou com o desen-
volvimento e a validação de um instrumento para a siste-
matização da assistência de enfermagem aos adolescentes
113
hospitalizados, desenvolvido por Marques (2008), o qual

contempla todas as fases do processo de enfermagem.
A Clínica Pediátrica tem sido cenário de outros proje-
tos de pesquisa. Inicialmente, trabalhou com a identificação
de termos nos prontuários das crianças para a construção
de um banco de termos da linguagem especial de enfer-
magem (LIMA, 2008); depois, com o desenvolvimento de
afirmativas de diagnósticos/resultados e intervenções de
enfermagem utilizando esse banco e a CIPE® (NÓBREGA,
2010; LIMA DE SOUZA, 2011a) e a realização de estudos de
casos para confirmar a presença desses diagnósticos/
resultados e intervenções de enfermagem nas crianças
(BARROS, 2010; LIMA DE SOUZA, 2011b; PONCE DE
LEON, 2011).
O resultado de todo esse trabalho culminou com o
desenvolvimento de uma nomenclatura de diagnósticos/
resultados e intervenções de enfermagem, que vem
contribuindo com as ações assistenciais de enfermagem e a
documentação da prática profissional, com o intuito de
assegurar uma assistência diferenciada e de qualidade a
uma clientela tão especial.

enfermagem para a clínica pediátrica do HULW/UFPB
Diagnósticos/ Clínica Pediátrica

enfermagem
Necessidade psicobiológica – Oxigenação
Realizar nebulização.
Coriza Realizar lavagem nasal com soro fisiológico a
0,9%.
Aspirar às vias aéreas, se necessário.
Avaliar frequência e profundidade respiratória a
Dispneia
cada duas horas.
(especificar o grau) Manter ou elevar decúbito do leito na posição de
Fowler.
114

enfermagem
Elevar a cabeceira do leito.
Orientar respiração adequada para estimular
Expectoração
tosse efetiva.
insuficiente
Orientar sobre a necessidade de expectoração.
Realizar nebulização, quando necessário.
Verificar sinais vitais.
Auscultar o tórax e verificar os sons
respiratórios.
Padrão respiratório Estimular técnicas corretas de inspira-
prejudicado ção/expiração.
Realizar aspiração de vias aéreas, quando
necessário.
Avaliar e registrar aspecto das secreções.
Tosse produtiva Estimular a ingestão de líquidos.
Aspirar às vias aéreas, quando necessário.
Avaliar a frequência e a profundidade
respiratória a cada quatro horas.
Monitorar para o batimento de asas do nariz,
retrações torácicas e cianose.
Troca de gases Monitorar valores gasométricos arteriais e
prejudicada leituras da oximetria de pulso.
Permanecer com a criança e proporcionar
tranquilidade durante períodos de dificul-
dade respiratória.
Prover tratamento com nebulizador, va-
porizador ou tenda úmida, conforme prescrito.

Ventilação Avaliar a frequência e a profundidade
espontânea respiratória a cada quatro horas.
prejudicada Monitorar para o batimento de asas do nariz,
retrações torácicas e cianose.
115

enfermagem
Monitorar valores gasométricos arteriais e
leituras da oximetria de pulso.
Prover tratamento com nebulizador,
vaporizador ou tenda úmida, conforme
prescrito.
Necessidade psicobiológica – Hidratação
Controlar, rigorosamente, a terapia com
líquidos e eletrólitos.
Detectar a ocorrência de letargia, hipotensão e
Desequilíbrio de câimbras musculares.
líquidos e Estimular a ingestão hídrica.
eletrólitos Instruir a acompanhante quanto à ingestão
adequada de líquidos da criança.
Monitorar o débito urinário.
Pesar a criança diariamente.
Controlar rigorosamente o gotejamento da
hidratação venosa.
Incentivar a ingestão de líquidos, caso não haja
Desidratação
restrição.
(especificar o grau)
Manter acesso venoso pérvio.
Observar aceitação do soro de reidratação oral.
Aferir os sinais vitais e avaliar os parâmetros
hemodinâmicos invasivos se estiver
disponíveis.
Avaliar resposta à infusão de líquidos e
fluidos.
Controlar a ingestão de líquido.
Determinar o volume e a frequência do aporte
Edema (especificar
de líquidos de todas as formas: via oral,
o grau e a
intravenosa, ventilador, etc.
localização)
Determinar os padrões e o volume urinário.
Observar e avaliar a extensão do edema.
Observar e controlar o gotejamento de infusão
de eletrólitos.
Registrar a ingestão e a perda com precisão e
calcular o balanço hídrico.
Registrar o peso diário às seis horas.
116

enfermagem
Investigar as preferências da criança para
ingestão de líquido.
Monitorar a ingestão.
Hidratação da pele
Monitorar as eliminações de líquidos.
diminuída
Monitorar os níveis de eletrólitos séricos.
Planejar uma meta de ingestão para cada oito
horas.
Avaliar sinais clínicos de desidratação ou
excesso de líquidos.
Risco de líquidos e eletrólitos.
desequilíbrio de Estimular a ingestão hídrica.
líquidos e Instruir a acompanhante quanto à ingestão
eletrólitos adequada de líquidos da criança.
Monitorar o débito urinário, descrevendo a
diurese quanto a volume, coloração e horários.
Calcular o balanço hídrico a cada duas horas.
Detectar a ocorrência de vômitos e fezes
líquidas.
Investigar as preferências da criança para
Risco de
ingestão de líquido.
desidratação
Medir e registrar a ingestão e as perdas de
líquidos.
Monitorar o débito urinário, descrevendo a
diurese quanto a volume, coloração e horários.
Avaliar resposta à infusão de líquido.
Volume de Fazer controle da ingestão de líquido.
líquidos Observar e controlar o gotejamento de infusão de
aumentado eletrólitos.
Observar e registrar a presença de edemas.
Avaliar a umidade da mucosa oral.
Avaliar resposta à infusão de líquidos.
Volume de
Estimular a ingestão hídrica.
líquidos diminuído
Instruir a acompanhante quanto à ingestão
adequada de líquidos da criança.
Medir débito urinário.
Pesar criança/adolescente diariamente.
117

enfermagem
Necessidade psicobiológica – Nutrição
Avaliar a compreensão da mãe em relação aos
motivos para interromper a amamentação.
Avaliar o desejo da mãe para retomar a
Amamentação amamentação.
interrompida Informar as vantagens do aleitamento
materno.
Instruir a mãe sobre técnicas para a extração e
o armazenamento do leite materno.
Auxiliar a criança a se alimentar.
Criar um ambiente agradável e relaxante para
as refeições.
Encorajar a criança a comer com outros
(refeições servidas na sala específica).
Ensinar ao acompanhante os conceitos de uma
boa nutrição para criança.
Apetite
prejudicado
alimentação.
Orientar sobre a importância da dieta
alimentar para recuperação do estado de
saúde.
Planejar o atendimento para que proce-
dimentos desagradáveis ou dolorosos não
ocorram antes das refeições.
Avaliar condições nutricionais de risco da
criança e da família.
Explicar o paciente e a família possíveis formas
de complementar e/ou ajudar na renda
Déficit de provisão
familiar.
alimentar
Identificar o grau de apoio familiar.
Investigar participação em projetos de ajuda
social.
Monitorar a situação familiar atual.
Manter o ambiente tranquilo.
Observar a deglutição e o esvaziamento da
boca.
Deglutição
Observar se a criança tem regurgitação.
prejudicada
Orientar a criança para mastigar bem os
alimentos.
Registrar a ingestão e a aceitação alimentar.
118

enfermagem
Avaliar estado nutricional uma vez por
semana.
Estimular a ingestão de refeições fracionadas,
no intervalo de três em três horas.
Informar a criança e ou ao acompanhante
Desnutrição quanto à importância da nutrição para
(especificar o grau) estabelecer o estado de saúde.
Orientar a adesão da mãe e ou da criança a
dieta prescrita.
Pesar em jejum diariamente ou em intervalos
estabelecidos.
Aconselhar a criança e ou o acompanhante
para ingestão nutricional hipercalórica.
Avaliar a capacidade da criança de mastigar,
engolir e sentir os sabores.
Controlar o peso diariamente ou em inter-
valos estabelecidos.
Conversar sobre os hábitos alimentares, as
preferências e as intolerâncias e aversões
Emagrecimento alimentares.
Encorajar a criança nas refeições.
Investigar hábitos alimentares da criança.
Investigar sobre a ingestão calórica diária.
Manter controle de líquidos.
Orientar sobre a importância da ingestão
adequada de nutrientes.
Promover um ambiente agradável e tranquilo
para as refeições.
Avaliar o estado nutricional da criança,
pesando-a diariamente.
Estimular a ingestão de refeições fracionadas,
no intervalo de três em três horas.
Informar a criança e/ou acompanhante quanto
Estado nutricional
à importância da nutrição adequada.
alterado
à importância da nutrição para estabelecer o
estado de saúde.
Investigar problemas de mastigação.
Manter um ambiente tranquilo.
119

enfermagem
Oferecer pequenas refeições frequentes.
Organizar o plano de cuidados que evite
odores nauseantes próximo das refeições.
Orientar a criança e/ou acompanhante quanto
Estado aos nutrientes necessários para recuperação do
nutricional estado de saúde.
alterado Orientar sobre hábitos alimentares saudáveis,
com refeições balanceadas.
Promover um ambiente tranquilo durante as
refeições.
Estimular padrões/hábitos alimentares
saudáveis.
à importância da nutrição adequada para
estabelecer o estado de saúde.
Estado nutricional Manter um ambiente tranquilo no horário da
normal refeição.
aos nutrientes necessários para manter o
estado de saúde.
Orientar sobre a necessidade de refeições
fracionadas de três em três horas.
Auxiliar a criança na adaptação da dieta ao
modo de vida e ao nível de atividade.
Discutir com a criança e/ou acompanhante os
hábitos, os costumes e os fatores culturais que
influenciam o peso.
Encorajar a criança e/ou acompanhante na
substituição de hábitos indesejáveis por
Ingestão de
hábitos saudáveis.
alimentos
aumentada
Estimular a criança a aderir à dieta alimentar.
adequados.
Orientar a criança a mastigar bem os
alimentos.
120

enfermagem
Orientar a criança e/ou acompanhante sobre
os riscos de saúde causados pelo excesso de
peso.
Pesar a criança.
Manter decúbito elevado durante a admi-
nistração da dieta para evitar aspiração.
Ingestão de
Observar a deglutição e o esvaziamento da
alimentos
boca.
diminuída
Pesar em jejum diariamente ou em intervalos
estabelecidos.
Registrar aspecto da eliminação intestinal,
quanto à cor, odor, consistência, volume e
Intolerância
resíduos alimentares.
alimentar
Registrar quantidade, cor e consistência e
frequência de vômito.
Avaliar evolução nutricional uma vez por
semana.
Manter controle nutricional e de líquidos.
Obesidade Orientar quanto à necessidade de adquirir
hábitos saudáveis de alimentação.
Orientar quanto à necessidade de exercitar-se
conforme tolerância.
Avaliar evolução nutricional uma vez por
semana.
Sobrepeso Orientar quanto à necessidade de adquirir
hábitos saudáveis de alimentação.
Orientar quanto à necessidade de exercitasse
conforme tolerância.
Necessidades psicobiológicas – Eliminação
Avaliar o acesso ao banheiro, bem como sua
privacidade.
Encorajar a criança a ter hábitos alimentares
Constipação saudáveis.
Estimular a prática de atividades físicas dentro
dos limites de tolerância da criança.
121

enfermagem
Estimular uma maior ingestão líquida.
Incentivar a ingestão hídrica e de alimentos
com fibra.
Instruir e estimular a ingestão balanceada de
fibras alimentares e alimentos que formam
volume fecal.
Constipação Investigar se existem fatores causadores, que
contribuem para a constipação.
Orientar a necessidade de atividade física.
Realizar irrigação intestinal, quando
necessário.
Registrar as eliminações intestinais quanto à
frequência, à consistência, ao volume e à cor.
Auscultar sons intestinais a cada quatro horas.
Estimular a ingestão de líquido.
Investigar fatores causadores e/ou contri-
buintes da diarreia.
Manter higiene íntima.
Monitorar a pele perianal para detectar
Diarreia irritações e úlceras.
frequência, consistência, forma-to, volume e
cor.
Observar pele e mucosas da região genital.
Orientar a acompanhante sobre a importância
da dieta constipante.
Documentar a coloração e as características da
urina, ingestão, eliminação e o peso diário do
paciente.
Observar o padrão de micção do paciente.
Eliminação urinária Observar quanto aos sinais e sintomas de
aumentada bexiga cheia, inquietação, desconforto
abdominal, sudorese e calafrios.
Relatar quaisquer mudanças quanto às
características da urina, ingestão, eliminação e
o peso diário do paciente.
122

enfermagem
Investigar déficits motores de mobilidade.
Investigar déficits sensoriais e cognitivos.
Investigar se existem fatores que contribuem
para a incontinência.
Incontinência
Orientar a manutenção da higiene íntima.
urinária
Orientar o uso de fraldas.
Orientar os exercícios pélvicos para minimizar
a incontinência.
Reduzir as barreiras ambientais.
Avaliar qual dieta favorece o estímulo de
náuseas e vômitos.
Motilidade
Evitar oferecer dietas de demorada digestão
gastrintestinal
antes de dormir.
disfuncional
Manter o decúbito do leito elevado no
momento da ingestão da dieta.
Arejar o ambiente.
Deixar a criança com roupas leves.
Explicar à criança e/ou acompanhante a causa
e a duração da náusea, caso sejam conhecidas.
Limitar líquidos durantes as refeições.
Náusea Observar e registrar fatores que contribuem
para o aparecimento da náusea.
Orientar a criança e/ou acompanhante a evitar
alimentos quentes ou frios.
Orientar a criança e/ou acompanhante para
evitar deitar logo após as refeições.
Controlar diurese das 24 horas quanto a
volume e características.
Documentar a frequência e as características
da urina.
Monitorar a ingestão de líquidos.
Observar presença de edemas no corpo da
Retenção urinária criança.
técnicas mencionais.
Orientar quanto à ingestão de alimentos
hipossódicos.
Registrar o volume de ingestão e eliminação
urinária.
123

enfermagem
Avaliar os sons intestinais e examinar o
paciente quanto à distensão abdominal.
Estimular a prática de atividades físicas dentro
dos limites de tolerância da criança.
Incentivar uma maior ingestão hídrica e de
Risco de
alimentos com fibra.
constipação
Investigar se existem fatores causadores, que
contribuem para a constipação.
Monitorar e registrar a frequência e as
características das fezes.
Registrar a ingestão e a eliminação
precisamente.
Avaliar qual dieta favorece o risco de estímulo
Risco de para náuseas e vômitos.
motilidade Evitar oferecer dietas de demorada digestão
gastrintestinal antes de dormir.
disfuncional Manter o decúbito do leito elevado no
momento da ingestão da dieta.
Avaliar o estado de hidratação da criança.
Investigar os fatores causadores ou contri-
buintes do vômito.
Manter hidratação venosa com controle de
Vômito
gotejamento.
Monitorar a frequência dos vômitos, além de
quantidade, consistência cor e odor.
Registrar o vômito quanto às suas caracte-
rísticas e frequência.
Necessidade psicobiológica – Sono e repouso
Identificar estressores ambientais reduzindo-o.
Monitorar o padrão de sono da criança.
Observar as circunstâncias físicas (apneia do sono,
Dificuldade de vias aéreas obstruídas, dor, desconforto).
adormecer Oferecer líquidos ou leite morno.
Orientar a acompanhante a manter regularidade nos
horários de deitar.
Planejar as rotinas de cuidados de enfer-
magem para que procedimentos desagra-
124

enfermagem
dáveis ou dolorosos não ocorram após as
20h00min horas.
Propiciar ambiente calmo, livre de estímulos
estressores e seguro.
Registrar o padrão do sono e quantidade de
horas dormidas.
Agendar o cuidado de enfermagem para
proporcionar momentos de silêncio para o
paciente.
Evitar aprazar procedimentos durante o
período de sono noturno quando possível.
Evitar oferecer dietas de demorada digestão
Insônia
antes de dormir.
Favorecer um ambiente tranquilo e calmo para
o sono.
Manter o ambiente com luminosidade
confortável e com a temperatura adequada
para promover o conforto.
Auxiliar nas situações estressantes antes do
horário de dormir.
Auxiliar o paciente no controle do sono
diurno.
Avaliar a qualidade do sono noturno.
Discutir com o paciente e a família as medidas
de conforto, técnicas de monitoramento do
sono e as mudanças no estilo de vida.
Encorajar uma rotina durante a noite
facilitando a transição do estado de alerta ao
Sono e repouso estado de sono.
prejudicados Ensinar ao paciente técnica de relaxamento.
Incentivar para realização de atividades
recreativas e de lazer durante o dia, para
conseguir relaxar no período noturno.
Monitorar e registrar efeitos adversos e eficácia
de medicação prescrita para auxílio do
repouso.
Monitorar o padrão do sono e a quantidade de
horas dormidas.
Observar as circunstâncias físicas (apneia do
sono, via aérea obstruída, dor, desconforto).
125

enfermagem
Planejar os horários da medicação para
possibilitar o máximo de repouso.
Proporcionar um ambiente calmo e seguro.
de conforto que proporcionam um repouso e
sono tranquilos.
Estimular o paciente para manter o padrão de
Sono e repouso
repouso e sono adequado.
preservados
Manter um ambiente calmo e seguro durante a
hora do repouso e do sono.
Orientar sobre a importância de um descanso
satisfatório para a recuperação da criança.
Necessidades psicobiológicas – Atividade física, Mecânica corporal,
Motilidade e Locomoção
Atividade física Planejar as atividades do paciente dentro do
prejudicada nível de tolerância.
Avaliar o progresso da criança na sua
deambulação.
dentro de limites seguros.
Identificar a condição clínica que contribui
para a dificuldade de andar.
Instruir o cliente e/ou a família quanto às
medidas de segurança necessárias ao cliente.
Deambulação Observar as respostas emocionais e com-
prejudicada portamentais do cliente e/ou da família e suas
limitações da mobilidade.
Planejar as atividades da criança dentro do
nível de tolerância.
Programar atividades de deambulação/
exercício intercaladas com períodos de
descanso apropriado.
Promover ambiente seguro ao locomover-se e
auxiliá-lo quando necessário.
Estimular o rodízio de familiares que possam
ficar com a criança.
Fadiga Explicar a acompanhante as causas da fadiga.
Identificar fatores que desencadeiam a fadiga.
Manter o ambiente calmo e tranquilo.
126

enfermagem
Orientar a acompanhante para deixar a criança
em repouso.
Proporcionar lazer para a genitora.
Proporcionar local confortável para o repouso
da mãe.
Estabelecer metas adequadas para a
criança/adolescente quanto à atividade e à
deambulação.
Promover discussões com a equipe multi-
Intolerância à profissional a fim de atender às necessidades
atividade física da criança e/ou do adolescente.
Proporcionar ambiente seguro e adequado
para promoção da atividade, respeitando o
limite individual.
Proporcionar conforto.
Incentivar o uso de muletas ou acessórios que
auxiliem na locomoção.
Marcha Manter ambiente seguro livre de obstáculos
descoordenada que causem acidente.
Registrar o nível de habilidade para
deambular.
Avaliar as limitações atuais e a gravidade do
déficit, considerando as atividades diárias do
paciente.
Detectar a existência de fatores contribuintes.
Estimular a deambulação dentro de limites
Mobilidade física
seguros.
prejudicada
Incentivar a mudança de decúbito a cada duas
horas ao paciente restrito no leito.
Verificar a capacidade do cliente de ficar de pé
e movimentar-se e o nível de ajuda necessário
à utilização de equipamentos.
Monitorar diariamente qualquer sinal de
complicação de imobilidade.
Orientar a acompanhante para a realização de
Mobilidade no atividade recreativa no leito.
leito prejudicada Orientar a acompanhante para auxiliar a criança nos
movimentos.
Realizar higiene corporal e do couro cabeludo
no leito.
127

enfermagem
Auxiliar a criança nas primeiras
Nível de força dos
deambulações.
membros
Auxiliar a criança no autocuidado.
diminuído
Investigar causa de hipertonia ou hipotonia.
Aplicar compressa quente para melhorar a
função muscular.
Orientar a acompanhante para realizar higiene
oral e corporal no leito.
Paralisia dos
à posição do membro afetado para evitar
membros
agravamento da deformidade.
Orientar quanto à mudança de decúbito para
evitar úlceras.
Prestar cuidados rigorosos para evitar
agravamento do comprometimento da função
muscular.
Necessidade psicobiológica – Sexualidade
Prática sexual de Aconselhar prática sexual segura (risco de
risco contrair DST e gravidez na adolescência).
Necessidade psicobiológica – Cuidado corporal

Avaliar a habilidade e capacidade de
autocuidado.
Avaliar a necessidade dos cuidados de
Capacidade para higiene.
autocuidado Instruir o adolescente e os familiares sobre a
prejudicada rotina hospitalar quanto à higiene, a
alimentação, a medicação, entre outros.
Promover privacidade para as atividades de
autocuidado no leito.
Encorajar a criança e/ou acompanhante para
continuar rotina de higiene quando retornar a
casa.
Déficit de
autocuidado para
banho e/ou higiene
da criança e/ou acompanhante relacionadas
corporal
ao banho e a higiene corporal.
Investigar se a criança tem material para
higiene pessoal.
128

enfermagem
à escovação correta dos dentes e ao enxágue
da boca, conforme a capacidade de
autocuidado da criança.
à lavagem do couro cabeludo, limpeza das
unhas e higiene íntima, conforme a capacidade
de autocuidado da criança.
Orientar sobre a importância dos hábitos de
higiene.
Encorajar a criança e/ou acompanhante para
continuar a rotina de higiene quando retornar
a casa.
Ensinar princípios de boa higiene.
Investigar se a criança tem material para
higiene pessoal.
Higiene corporal à escovação correta dos dentes e ao enxágue
prejudicada da boca, conforme a capacidade de
autocuidado da criança.
à lavagem do couro cabeludo, limpeza das
unhas e higiene íntima, conforme a capacidade
de autocuidado da criança.
Orientar sobre a importância dos hábitos de
higiene.
Trocar roupas de cama diariamente.
Avaliar a habilidade de autocuidado.
Avaliar os cuidados de higiene.
Dispor de uma estrutura física adequada para
Higiene corporal estimular os hábitos de higiene (por ex.:
preservada banheiro).
Elogiar e estimular a criança e/ou acom-
panhante em relação à continuidade do
autocuidado com a higiene.
Higiene oral Dispor de uma estrutura física adequada para
prejudicada estimular os hábitos de higiene (por ex.:
banheiro).
129

enfermagem
Elogiar e estimular a criança e/ou acom-
panhante em relação à continuidade do
Necessidades psicobiológicas – Integridade física e Cutâneo mucosa
Avaliar a evolução da ferida.
Avaliar realização de higiene pessoal pela
criança e/ou acompanhante.
Monitorar a temperatura.
Observar e registrar secreção drenada.
Ferida infectada Orientar a criança e/ou acompanhante sobre
os sinais e os sintomas de infecção.
à importância da higiene corporal.
Realizar curativo, utilizando técnicas
assépticas.
Avaliar o local da ferida cirúrgica.
Avaliar o processo de cicatrização.
à lavagem das mãos antes e após o curativo da
lesão.
Reforçar a orientação à criança e/ou
acompanhante quanto à importância da
Ferida limpa higiene corporal.
Reforçar a orientação à criança e/ou
acompanhante sobre cuidados com a ferida e a
cicatrização.
Reforçar a orientação à mãe e/ou acom-
panhante quanto aos sinais e sintomas de
possível infecção.
Utilizar técnicas assépticas.
Monitorizar níveis de bilirrubina sérica.
Observar frequência, aspecto e quantidade das
eliminações.
Promover motilidade gastrointestinal, por
Icterícia neonatal meio da alimentação e estimulação de
evacuações.
Realizar balanço hídrico rigoroso.
Realizar cuidados com o recém-nascido caso
ele esteja em fototerapia.
130

enfermagem
Registrar aspecto e coloração da pele e áreas
atingidas.
Verificar a temperatura a cada duas ou três
horas.
Avaliar a região afetada, quanto aspecto,
coloração, tecido cicatricial, secreção, odor e
tipo de curativo.
Cuidar do sítio de inserção de dispositivos
invasivos.
Educar a criança e/ou acompanhante no
cuidado cutâneo preventivo.
Estimular a mudança de posição.
Integridade da pele
Explicar cuidados com ostomias, pele e áreas
prejudicada
circunvizinhas.
Manter a pele limpa e seca.
Orientar higiene corporal e oral.
Prevenir lesões na pele.
Proteger a pele contra infecção.
Realizar curativo diário ou quando necessário.
Realizar massagem na pele.
Realizar o balanço hídrico.
Supervisionar o cuidado com a pele.
Avaliar a habilidade da criança ou ado-
lescente para realizar a higiene oral.
Discutir a importância da higiene oral diária e
dos exames dentários periódicos.
Estimular a hidratação, com a ingestão de
Membrana da líquidos.
mucosa oral Manter a mucosa oral hidratada.
prejudicada Orientar a escovação dos dentes (após as
refeições e antes de dormir) e inspecionar a
boca quanto a lesões, inflamações ou
sangramento.
Orientar a não consumir alimentos quentes e
condimentados.
Avaliar o grau de desidratação da pele.
Estimular a maior ingestão de líquidos.
Pele seca
Estimular o cuidado corporal, utilizando
hidratantes e óleos.
131

enfermagem
Identificar fatores desencadeantes e/ou
agravantes.
Instruir a criança/acompanhante sobre a
importância do cuidado com a pele.
Avaliar a causa do prurido.
Orientar a higiene corporal e da área afetada.
Prurido (especificar Orientar a não friccionar a área a fim de não
a localização) provocar lesão tissular.
Orientar a manter as unhas cortadas e não
coçar a pele.
Necessidade psicobiológica – Regulação térmica
Arejar o ambiente.
Colocar compressas frias nas regiões axilar e
inguinal.
Ensinar a criança e/ou acompanhante os
sinais precoces de hipertermia.
Incentivar a ingestão de líquidos.
líquidos.
Observar reações de desorientação e/ou
confusão.
Temperatura
corporal
à importância de adequada ingestão de
aumentada
líquidos.
(Hipertermia)
Orientar a reposição de líquidos após
atividades com grandes gastos de energia.
Promover conforto para a criança.
Verificar se as roupas ou cobertas são quentes
para o ambiente ou para a atividade
planejada.
Verificar temperatura após uma hora da
administração de antitérmico.
Verificar temperatura corporal de seis em seis
horas ou quando necessário.
132

enfermagem
Avaliar a criança quanto aos sintomas
associados (fadiga, fraqueza, confusão, apatia,
tremor).
Avaliar risco de hipotermia.
Ensinar a criança e/ou acompanhante os
sinais precoces de alerta da hipotermia (pele
fria, palidez, vermelhidão).
Evitar correntes de ar no ambiente.
Evitar infusões de líquidos gelados.
Temperatura
Manter a criança aquecida com uso de
corporal diminuída
cobertores.
(Hipotermia)
Manter a criança hidratada.
Monitorar cor da criança.
Monitorar nível de consciência.
Monitorar o padrão respiratório.
Usar cobertas e outros recursos em caso de
hipotermia.
Verificar temperatura corporal de seis em seis
horas ou quando necessário.
Manter a hidratação.
Manter a temperatura do ambiente em
parâmetro confortável.
Manter ambiente em temperatura confortável,
com controle do sistema de ar condicionado.
Termorregulação Monitorar a temperatura corporal pelo menos
ineficaz a cada quatro horas ou com maior frequência.
Monitorar e registrar frequência e ritmos
cardíacos, pressão arterial e frequência
respiratória pelo menos a cada quatro horas.
Orientar banho de acordo com a tolerância.
Retirar lençóis e roupas em excesso.
Necessidade psicobiológica – Regulação vascular
Auscultar batimentos cardíacos e sons
respiratórios pelo menos a cada quatro horas.
Avaliar o peso.
Débito cardíaco
Avaliar presença e grau de edemas.
diminuído
Avaliar pressões sistêmicas e débito cardíaco.
Examinar possíveis sinais de choque.
Inspecionar para edemas de membros
133

enfermagem
inferiores ou outras localizações.
Medir e registrar com exatidão o balanço
hídrico.
Monitorar perfis de coagulação.
Monitorar sinais vitais de seis em seis horas ou
aprazar conforme necessidade.
Pesar diariamente a criança antes do café da
manhã.
Avaliar cor, temperatura e textura de pele a
cada três horas.
Elevar os membros inferiores para aumentar o
Perfusão periférica
suprimento sanguíneo arterial.
prejudicada
Orientar períodos de repouso frequente para
maximizar a perfusão periférica.
Avaliar cor, temperatura e textura de pele.
preservada
Observar o enchimento capilar.
Ensinar sobre manutenção dos níveis
pressóricos.
Pressão sanguínea Monitorar pressão arterial.
controlada Motivar adesão ao tratamento prescrito.
Motivar ingestão de dieta hipossódica.
Motivar ingestão de líquidos.
Atentar para queixas de tonturas.
Avaliar cor, temperatura e textura da pele.
Avaliar monitoramento cardíaco.
Conscientizar a criança e/ou acompanhante
sobre a importância da redução do estresse.
Identificar estado cardíaco.
Pressão sanguínea Monitorar a pressão sanguínea.
elevada Monitorar o equilíbrio de líquido.
Monitorar presença de dispneia, fadiga.
Orientar a criança e/ou acompanhante sobre a
importância da comunicação a qualquer
desconforto torácico.
Orientar o adolescente/família sobre a
modificação de fatores de risco (parar de
134

enfermagem
fumar, dieta e exercícios), conforme apro-
priado.
Orientar períodos de repouso frequente para
maximizar a perfusão periférica.
Orientar quanto ao repouso.
Orientar quanto aos exercícios moderados.
Supervisionar a ingestão da dieta.
Avaliar cor, temperatura e textura de pele da
área afetada.
Evitar punção endovenosa ou arterial na área
Rede vascular
afetada.
periférica
Manter aquecido e elevado o membro afetado
prejudicada
para ajudar na circulação sanguínea.
Monitorizar a circulação periférica.
Atentar para sinais de choque.
Risco de choque Identificar estado cardíaco.
Monitorar o ritmo e a frequência cardíaca, a
pressão arterial e o pulso periférico a cada três
horas.
Observar e registrar presença de sangue.
Observar presença de manchas no corpo da
criança.
Orientar a acompanhante para manter a
Risco de
criança em repouso.
sangramento
Orientar a acompanhante para realizar
atividade recreativa no leito.
Orientar a criança e/ou acompanhante sobre a
escovação dos dentes.
Necessidade psicobiológica – Regulação neurológica
Demonstrar as maneiras apropriadas de
interagir com o lactente.
Descrever para os pais os sinais potenciais de
Comportamento
um distúrbio comportamental no lactente: as
desorganizado
respostas inadequadas aos estímulos, como a
falha em responder ao contato humano, etc.
Explicar aos pais que a maturação do lactente é
135

enfermagem
um processo do desenvolvimento e que sua
participação é primordial.
Explicar aos pais que suas ações podem ajudar
a modificar parte do comportamento do
lactente, enfatizando que a maturação do bebê
não está totalmente dentro do controle deles.
Explorar com os pais as maneiras para lidar
com o estresse imposto pelo comportamento.
Estar atento às formas de comunicação
utilizadas pela criança.
Comprometimento
Monitorar a protrusão da língua.
neuropsicomotor
Monitorar o tônus muscular, os movimentos
motores, o modo de andar e a propriocepção.
Monitorar os tremores.
Afastar objetos possíveis de machucar a
criança.
Aspirar às secreções da cavidade oral.
Colocar a criança em decúbito lateral para
facilitar a drenagem da saliva.
Fornecer oxigenoterapia, caso necessário.
Convulsão
Higienizar a criança se ocorrer liberação de
esfíncter.
Observar os sinais e sintomas na crise
convulsiva.
Proteger a cabeça da criança, colocando, se
necessário, travesseiro na cabeceira.
Demonstrar as maneiras apropriadas de
interagir com o lactente.
Descrever para os pais os sinais de um
distúrbio comportamental no lactente: as
respostas inadequadas aos estímulos, como a
Risco de falha em responder ao contato humano, etc.
comportamento Explicar aos pais que a maturação do lactente é
desorganizado um processo do desenvolvimento e que sua
participação é primordial.
Explicar aos pais que suas ações podem ajudar
a modificar parte do comportamento do
lactente, enfatizando que a maturação do bebê
não está totalmente dentro do controle deles.
136

enfermagem
Agendar o cuidado de enfermagem de modo a
proporcionar momentos de silêncio para o
paciente.
Risco de confusão Examinar o nível de consciência do paciente e
aguda as mudanças de comportamento.
Limitar ruído e a estimulação ambiental.
Utilizar medidas adequadas de segurança,
evitando contenções físicas.
Necessidade psicobiológica – Regulação do crescimento celular
Avaliar o nível de desenvolvimento da criança.
Monitorar altura, peso, ingestão nutricional,
estado cardiológico e pulmonar.
Crescimento e Orientar a acompanhante para fazer
desenvolvimento acompanhamento mensal da criança.
compatíveis com a Orientar a mãe sobre os sinais e sintomas de
idade crescimento e desenvolvimento prejudicado da
criança.
Reforçar as orientações sobre os cuidados com
a alimentação da criança.
Avaliar o nível de desenvolvimento da
criança/adolescente.
Ensinar as atividades selecionadas para pais e
membros da família e incentivar brincadeira
frequente com a criança.
Ficar atenta a sinais e sintomas de desen-
volvimento prejudicado da criança.
Fornecer atividades de lazer apropriadas,
como blocos para construir, bonecas, lápis de
Crescimento e
cera ou jogos (Selecionar as atividades de lazer
desenvolvimento
e os materiais correlatos de acordo com as
incompatíveis com
capacidades da criança, e não, com a idade
a idade
cronológica).
Informar sobre os cuidados com a alimen-
tação da criança.
Monitorar altura, peso, ingestão nutricional e
estado cardiovascular e pulmonar.
Monitorar o progresso do desenvolvimento
em intervalos regulares.
Orientar a acompanhante para fazer
acompanhamento mensal da criança.
137

enfermagem
Necessidade psicobiológica – Regulação Imunológica
Analisar a história de exposição recente ao
fator causador.
Determinar os sintomas atuais do cliente,
atentando para relatos de erupção, urticária,
Alergia prurido, edema, diarreia, náuseas.
Identificar os fatores desencadeantes/
causadores.
Monitorar atentamente os sinais de reações
sistêmicas.
Controlar calendário vacinal.
Educar o paciente e a família quanto ao risco
Calendário vacinal
de reações alérgicas.
incompleto
Orientar a atualizar o calendário vacinal para
adolescentes.
Encorajar o repouso.
Risco de Limitar o número de visitas, quando
disseminação de necessário.
patógeno Manter técnica de isolamento.
Orientar para a tomada de medicamentos.
Ensinar medidas protetoras (dieta e sono
adequados, imunização) para minimizar o
risco de infecção.
Instruir sobre os cuidados necessários com o
local de descontinuidade na pele, para evitar
infecção.
os sinais e os sintomas de infecção.
Orientar a criança/acompanhante sobre a
Risco de infecção importância de lavar as mãos e manter a higiene
corporal.
Promover limpeza pessoal e ambiental para
diminuir a ameaça de micro-organismos.
Proteger a criança contra infecção.
Realizar curativo sempre que necessário.
Supervisionar a pele.
Utilizar máscara, luvas e outros EPI sempre ao
manusear o paciente.
Avaliar realização de higiene pessoal pela
criança e/ou acompanhante.
138

enfermagem
Incentivar alimentação adequada.
Manter ambiente isolado quando necessário.
Sistema Manter técnicas assépticas ao realizar
imunológico procedimentos.
prejudicado Monitorar calendário vacinal.
Orientar atualização do calendário vacinal
quando possível.
Necessidade psicobiológica – Percepção dos órgãos dos sentidos:
olfativa, visual, auditiva, tátil, gustativa, dolorosa
Determinar como se comunicar efetivamente
com a criança, usando gestos, palavras
escritas, sinais ou leitura labial.
Escutar com atenção a criança ou adolescente.
Explicar de forma concisa e explicita a respeito
do tratamento e procedimento.
Falar devagar, com clareza e concisão.
Obter atenção da criança ou adolescente por
meio do toque.
Permitir acompanhamento de familiares na
facilitação da comunicação.
Permitir que a criança ou adolescente
expressasse seus sentimentos a respeito da
perda da audição.
Registrar a informação quanto ao déficit de
audição da criança ou adolescente.
Avaliar a cólica quanto à localização, à
frequência e à duração.
Cólica cólica.
Monitorar a satisfação da criança com o
controle da dor, a intervalos específicos.
Oferecer informações sobre as causas da cólica.
Aplicar compressa para minimizar a dor.
Avaliar os sinais e sintomas da dor, após
administração de analgésico prescrito.
Oferecer informações à adolescente sobre a
Dismenorreia
dor, suas causas, tempo de duração, quando
necessário.
Promover conforto e medidas que ajudem a
diminuir a dor.
139

enfermagem
Documentar a coloração e as características da
urina.
Disúria Estimular a ingestão de líquido para diminuir
a concentração urinária.
Orientar quanto à necessidade de higiene
adequada.
Avaliar a dor quanto à localização, frequência
e duração.
dor.
Dar informações à acompanhante sobre a dor,
suas causas, tempo de duração, quando
necessário.
Ensinar o uso de técnicas não farmacológicas
Dor (especificar a (relaxamento, imagem orientada, diversão,
intensidade) aplicação de compressas frias/quentes,
aplicação de massagem) antes, após e, se
possível, durante a atividade dolorosa.
Favorecer repouso/sono adequados para o
alívio da dor.
Investigar a experiência de dor da criança.
Monitorar e registrar a eficácia e os efeitos do
medicamento administrado.
Preparar a criança para o procedimento de
administração de medicamento.
Promover conforto e medidas que ajudem na
diminuição da dor.
Aplicar calor ou frio, quando apropriado, no
local da dor.
Avaliar os sintomas físicos e indícios
Dor aguda comportamentais da criança.
Fornecer atividades de diversão, como livros,
brinquedos e artes.
140

enfermagem
Fornecer medidas de conforto, como
massagem, reposicionamento e instrução sobre
respiração profunda e técnicas de relaxamento.
Registrar a eficácia e os efeitos adversos da
medicação administrada.
Encorajar a criança a perceber que as
intervenções são tentativas de ajuda.
Estabelecer metas para o controle da dor com a
criança e a família e avaliá-las regularmente.
Fazer com que a criança, a família e o
enfermeiro participem do controle da dor.
Investigar a experiência da dor usando a escala
Dor crônica
de investigação apropriada ao
desenvolvimento da criança e avaliando o seu
comportamento.
Monitorar a dor após administração de
medicamento.
Promover um ambiente confiável para a
criança e acompanhante.
confortáveis.
dor.
Descrever as características da dor, incluindo o
início, a duração, a frequência, a qualidade, a
Dor epigástrica Monitorar a dor após administração de
medicamento.
Registrar a ingestão e/ou a aceitação
alimentar.
Registrar vômito quanto às suas caracte-
rísticas e frequência.
Verificar posição e débito da sonda antes de
cada alimentação, se sondado.
Conversar com o paciente durante a reali-
zação dos cuidados para avaliar o déficit
Percepção sensorial sensorial.
alterada Incentivar o uso de aparelhos de adaptação de
acordo com a necessidade (por ex.: auditiva,
visual).
141

enfermagem
Orientar quanto à necessidade de acom-
panhante permanentemente com o paciente
para minimizar isolamento.
Utilizar técnicas de prevenção de acidentes até
que ocorra a adaptação com o ambiente.
Descrever o ambiente para a criança/
adolescente.
Ensinar o paciente a “ver” com outros
sentidos.
Visão diminuída
Identificar-se ao entrar no espaço da
Observar a reação da criança/adolescente à
visão diminuída.
Necessidades psicobiológicas – Segurança física, Meio ambiente,
Abrigo
Avaliar a criança em relação aos reflexos de
ânsia e deglutição.
Avaliar o estado respiratório, pelo menos, a
cada quatro horas ou de acordo com os
padrões estabelecidos e começar a moni-
toração cardiopulmonar.
Colocar a criança em posição de decúbito
Risco de sufocação
lateral ou ventral.
Elevar a cabeceira do leito ou colocar a criança
na posição de Fowler.
Realizar fisioterapia respiratória antes de
alimentar a criança.
Trocar a posição da criança pelo menos a cada
duas horas.
Necessidade psicobiológica – Terapêutica
Encorajar sempre o familiar para o tratamento
Adesão ao da criança/adolescente.
tratamento do filho Explicar todos os procedimentos.
Manter relação de confiança com a equipe.
Avaliar barreiras para não adesão ao regime
terapêutico.
Falta de adesão ao
Avaliar conhecimento da criança/adolescente
regime terapêutico
e/ou o acompanhante.
142

enfermagem
Conhecer a condição social em que crian-
ça/adolescente e/ou o acompanhante se
encontra inserido e adaptar orientação de
acordo com seu nível de cognição.
Incluir a criança/adolescente e/ou o
acompanhante nas decisões relacionadas ao
cuidado sempre que possível.
Orientar, de acordo com o nível social, as
diretrizes do regime terapêutico.
Elogiar a criança e/ou acompanhante sobre a
evolução do estado de saúde.
Enfatizar a criança e/ou acompanhante quanto
à participação no cuidado para promoção e
Recuperação
recuperação de saúde.
cirúrgica adequada
Observar e registrar os sinais e sintomas de
melhora da criança.
Orientar a criança e/ou acompanhante para
manter os cuidados de higiene.
Avaliar a ferida cirúrgica, incluindo
localização e tamanho.
Recuperação Observar e registrar sinais de infecção.
cirúrgica retardada Orientar a criança e/ou acompanhante sobre o
motivo do aumento de dias de internação
hospitalar.
Dar apoio e conforto à criança e/ou
acompanhante.
cuidado para a promoção e recuperação da sua
Recuperação do
saúde.
estado de saúde
Estabelecer metas junto com a criança e/ou
retardado
acompanhante para melhorar sua saúde.
Informar à criança e/ou acompanhante o
motivo do retardo da recuperação do estado
de saúde.
Necessidade psicossocial – Segurança emocional
Apoiar a criança/adolescente e/ou o
Agitação acompanhante quanto ao enfrentamento do
(especificar o grau) comportamento agitado.
143

enfermagem
Escutar atentamente a criança/adolescente
e/ou acompanhante e permitir que expressem
seus sentimentos verbalmente.
Identificar e reduzir estressores ambientais.
Solicitar à criança e/ou acompanhante que
defina quais tipos de atividade promovem
conforto e incentivá-los a realizá-las.
Encorajar a criança a brincar quando estiver
Angústia
sem a família.
Encorajar a família a ficar com a criança.
Usar abordagem calma e segura.
Apoiar a mãe, ouvindo suas necessidades,
tentando ajudá-la.
Dar a criança explanações explícitas (con-
forme a idade), concisas sobre qualquer fato
que venha ocorrer.
Estimular a criança a realizar atividades que
promovem sentimentos de conforto.
Evitar impor demandas à criança.
Explicar para a criança todos os proce-
Ansiedade dimentos a serem realizados, visando reduzir
(especificar o grau) a ansiedade.
Identificar e reduzir os vários estressores
ambientais (pessoas).
Oferecer informações adequadas quando
solicitadas pela mãe.
Promover técnicas de relaxamento.
Proporcionar ambiente tranquilo, retirando ou
minimizando os estímulos irritantes.
Utilizar brinquedo terapêutico para facilitar a
comunicação.
Apoiar a criança e/ou o acompanhante quanto
ao enfrentamento do comportamento ansioso.
Ansiedade
Escutar atentamente a criança e/ou
decorrente da
acompanhante, para que possam expressar
hospitalização
seus sentimentos verbalmente.
144

enfermagem
Proporcionar oportunidade de a criança
engajar-se nas atividades terapêuticas.
Ouvir atentamente o adolescente, promo-
vendo relação de confiança.
Depressão Promover segurança e conforto.
Reduzir estímulos ambientais.
Solicitar acompanhamento psicológico.
Dar à criança/adolescente as informações
exatas sobre sua condição e procedimentos e
tratamentos agendados.
Incentivar os pais e os membros da família a
permanecerem com a criança o máximo
possível e a participarem de seu cuidado,
quando apropriado.
Manter a voz calma.
Medo (especificar) Orientar a criança/adolescente para visões e
ruídos da instituição.
Passar a maior parte do tempo possível
conversando com a criança, para lactentes e
infantes, utilizar comunicação não verbal,
como segurar e acarinhar.
Reconhecer o medo da criança/adolescente.
Tranquilizar alegremente a criança de que
“tudo ficará bem”.
Necessidades psicossociais – Amor, Aceitação, Autorrealização
Apoiar os esforços da mãe à medida que ela se
adapta às questões mutáveis das necessidades
da criança.
Discutir com a mãe suas percepções e filo-
Desempenho do sofias relacionadas ao papel dela na família.
papel de mãe Oferecer à mãe oportunidades para expressar
ineficaz suas dúvidas ou convicções a respeito da
adequação de suas habilidades de
maternidade.
145

enfermagem
Apoiar os esforços familiares à medida que
eles se adaptarem às questões mutáveis das
necessidades da família.
Discutir com os pais suas percepções e
filosofias relacionadas ao seu papel na família.
Maternidade/
Explicar a necessidade do acompanhamento
Paternidade
do filho durante a hospitalização.
prejudicada
Oferecer aos pais oportunidades para
expressarem suas dúvidas ou convicções a
respeito da adequação de suas habilidades de
paternidade e maternidade.
Orientar a importância do vínculo da família.
Aconselhar a família.
Risco de
Dar suporte para proteção contra abuso.
maternidade/
Gerenciar caso.
paternidade
Orientar sobre a importância do vínculo da
prejudicada
família.
Necessidades psicossociais – Liberdade e Participação
Aconselhar a família a entender os com-
portamentos do adolescente.
Conflito com a
Ajudar o adolescente e/ou os pais a com-
família
preenderem o valor de conversar sobre os
sentimentos do filho.
Necessidade psicossocial – Comunicação
Estabelecer relação de confiança com a
Estabelecer relação de confiança com a
genitora.
Comunicação
Estimular a participação da mãe nos
prejudicada
procedimentos/tratamentos.
Investigar deficiência auditiva.
Ouvir atentamente.
Usar o lúdico na comunicação.
Elogiar a expressão dos sentimentos e das
angústias pela criança.
Encorajar a comunicação da criança com outras
Comunicação
pessoas.
preservada Estimular a comunicação.
Orientar a acompanhante sobre a importância
de manter o diálogo com a criança.
146

enfermagem
Necessidade psicossocial – Educação para a saúde/ aprendizagem
Estabelecer um ambiente de confiança e
Falta de respeito para estimular o aprendizado.
conhecimento Observar como o adolescente realiza as
(especificar) atividades de autocuidado e orientá-lo, se
necessário.
Adaptar orientações segundo grau de
compreensão da criança/adolescente ou mãe.
Avaliar capacidade de aprendizagem da
criança/adolescente ou mãe.
Falta de
Ensinar a criança/adolescente ou mãe a
conhecimento
respeito da doença, tratamento, recuperação e
sobre a doença e o
reabilitação.
tratamento
Esclarecer as dúvidas da mãe durante o
tratamento da criança/adolescente.
Explicar os efeitos dos medicamentos
prescritos.
Explicar os procedimentos a serem reali-
zados.
Ajudar a criança/adolescente e acom-
panhante com as atividades de autocuidado,
quando necessário.
cuidado para a promoção e recuperação da
Manutenção da
sua saúde.
saúde prejudicada
Ensinar a criança/adolescente e acom-
panhante a desenvolver atividades e hábitos
saudáveis (alimentação, exercícios).
Orientar quanto à necessidade de abandonar
ou reduzir hábitos não saudáveis.
Necessidade psicossocial – Gregária
Solicitar a criança/adolescente que defina
Interação social
quais tipos de atividades promovem conforto e
prejudicada
incentivá-lo a realizá-las.
Isolamento social Encorajar a participação em atividades sociais
e comunitárias.
147

enfermagem
Encorajar maior envolvimento nas relações
estabelecidas.
Envolver pessoas significativas para a
criança/adolescente em suas atividades
sociais.
Escutar ativamente, permitindo a criança/
adolescente expressar sentimentos.
Necessidades psicossociais – Recreação e lazer, Criatividade
Avaliar a capacidade de participação da
criança/adolescente nas atividades dispo-
níveis.
Atividades de
Estimular a participação nas atividades
recreação
recreativas oferecidas.
deficientes
Incentivar a criança/adolescente a participar
de atividades recreativas individualmente ou
em grupo.
Avaliar a capacidade de participação da
criança nas atividades disponíveis.
Estimular a participação nas atividades
recreativas oferecidas.
Atividades de
Identificar a necessidade de mobilidade para a
recreação
criança.
interrompidas
Proporcionar atividades recreativas físicas e
mentais.
Rever a história de atividades/passatempos
prediletos e possíveis modificações.
Necessidade psicossocial – Orientação no tempo e no espaço
Fornecer com frequência informações básicas
(lugar, tempo, e data) quando necessário.
Informar a criança/adolescente sobre pessoa,
tempo e local, na medida das necessidades.
Observar a orientação no tempo, pelo correto
Orientação no
conhecimento do dia, mês, época do ano, dia
tempo e no espaço
da semana e ano.
prejudicada
Observar se a criança/adolescente tem noção
do tempo decorrido no hospital ou entre
eventos recentes.
Perguntar sobre dados pessoais (nome, idade,
data de nascimento).
148

enfermagem
Perguntar sobre o lugar (nome do hospital,
andar, cidade, endereço).
Promover ambiente seguro.
Necessidades psicossociais – Autoimagem, Autoestima,
Autoconfiança, Autorrespeito e Autoimagem
Avaliar estado mental, nível de
desenvolvimento e capacidade cognitiva.
Elogiar ações que o paciente foi capaz de
realizar diante das suas dificuldades relatadas.
Autoestima
Estimular a criança/adolescente a verbalizar
alterada
seus sentimentos.
Incentivar o paciente a participar das decisões
relacionadas ao seu autocuidado de acordo
com a sua capacidade.
Ajudar a identificar os aspectos positivos da
imagem corporal.
Encaminhar para avaliação psicológica.
Autoimagem
Ensinar as mudanças fisiológicas e as possíveis
alterada
mudanças na resposta sexual.
Incentivar a expressão de sentimentos de
insatisfação com a imagem corporal.
Necessidade psicoespiritual – Religiosidade/Espiritualidade
Avaliar a importância da espiritualidade na
vida da criança/adolescente e acompanhante e
no enfrentamento da doença.
Investigar o desejo de prática espiritual
acessível.
Investigar se há prática hospitalar em conflito
Angústia espiritual com suas crenças.
Ouvir as necessidades espirituais da
criança/adolescente e acompanhante.
Proporcionar privacidade e silêncio neces-
sários para as orações diárias.
Providenciar visitas de liderança religiosa.
Solicitar visita de líder espiritual.
149
CLIENTES DA CLINÍCA CIRÚRGICA
Ellen Martins Norat
Danielle Martins do Nascimento
O Hospital Universitário Lauro Wanderley (HULW)

pertence à rede de hospitais do Ministério da Educação e
está vinculado academicamente à Universidade Federal da
Paraíba (UFPB). Na qualidade de hospital público geral de
atenção terciária, é vinculado ao Sistema Único de Saúde
(SUS) e desenvolve atividades no campo do ensino, pes-
quisa e da extensão. É responsável por oferecer assistência
integral à saúde de todo cidadão, além de formar e quali-
ficar profissionais.
A Clínica Cirúrgica do Hospital Universitário destina-
se ao atendimento de pacientes que necessitam de cirurgias
curativas, paliativas ou corretivas e ao tratamento de com-
plicações agudas ou crônicas advindas das mesmas. Atende
em sua estrutura, a uma média mensal de quatrocentas
cirurgias contemplando as seguintes especialidades: cabeça
e pescoço, plásticas reconstrutoras e corretivas, gineco-
lógicas, mastológicas, otorrinolaringológicas, fissuras buco-
maxilo-facial, torácica, gastrintestinais, proctológica, uroló-
gicas, gastroplastias redutoras (bariátricas) e cirurgias onco-
lógicas. Estes pacientes são atendidos nas dimensões de pré
e pós-operatórios imediatos ou mediatos e são admitidos
procedentes de sua residência, do bloco Cirúrgico ou de
outros setores do Hospital. A assistência aos pacientes
150
resulta das ações coordenadas de equipe de múltiplos pro-

fissionais dentre eles, enfermeiros, auxiliares de enferma-
gem, médicos, fisioterapeutas, nutricionistas e psicólogos,
dentre outros.
A equipe de enfermagem presta uma assistência vol-
tada ao processo saúde/doença com a finalidade de atender
às necessidades humanas básicas afetadas dos pacientes,
norteada pelo processo de enfermagem, o que garante uma
assistência eficiente, segura e de qualidade preservando os
princípios éticos que norteiam as ações da Clínica.
Engajadas no processo de garantir uma assistência de
qualidade aos clientes cirúrgicos, utilizando as etapas do
processo de enfermagem, vários estudos foram realizados
por enfermeiros desta Clínica. O primeiro foi a dissertação
de Souza (2007), que objetivou construir e validar um
instrumento de coleta de dados para clientes adultos inter-
nados na clínica cirúrgica, fundamentado na Teoria das
Necessidades Humanas Básicas de Horta, como forma de
viabilizar a implantação da primeira fase do processo de
enfermagem, a coleta de dados, e contribuir com a implan-
tação das demais fases do processo de enfermagem. Inicial-
mente foram identificados os indicadores empíricos das
necessidades humanas afetadas nos pacientes cirúrgicos,
por meio de um levantamento bibliográfico, em seguida foi
estruturado o instrumento e realizada a validação de con-
teúdo com a participação de enfermeiras assistências e
docentes que atuam na referida clínica e, por fim, o instru-
mento foi aplicado a 61 clientes internos na clínica cirúrgica
para verificar a sua viabilidade, obtendo-se como resultado
um instrumento viável de ser aplicado ao cliente cirúrgico.
Em seguida foi realizado o estudo de Norat et al.
(2009), que teve por objetivo construir, a partir dos registros
de enfermagem de pacientes internos na clínica, um Banco
de Termos da Linguagem Especial de Enfermagem da
Clínica Cirúrgica do HULW/UFPB. Este banco serviu de
151
subsídios para o desenvolvimento da dissertação de Norat

(2008), que desenvolveu uma nomenclatura de diagnósticos
e intervenções de enfermagem para pacientes cirúrgicos
tendo como base a Teoria das Necessidades Humanas
Básicas de Horta e a CIPE®.
Outros trabalhos foram desenvolvidos e colaboraram
para o desenvolvimento das afirmativas diagnósticos/re-
sultados e intervenções de enfermagem da CIPE® para
pacientes cirúrgicos, a citar: o estudo realizado por Car-
valho (2009) “Catálogo CIPE® para dor oncológica”, e o
estudo que foi desenvolvido por Nascimento (2009)
“Diagnósticos/resultados e intervenções de enfermagem
para clientes submetidos à prostatectomia”.
A elaboração de afirmativas de diagnósticos/re-
sultados e intervenções de enfermagem para pacientes
atendidos na clínica cirúrgica com base na CIPE®, foi fruto
de um trabalho de parceria com enfermeiros assistenciais e
docentes e constitui um passo importantíssimo na melhoria
da assistência. Este produto certamente norteará não
apenas os profissionais que atuam e assistem nessa área,
bem como os que atuam na Academia, constituindo-se num
material rico para ser utilizado na pesquisa e na extensão.
Vale ressaltar que os enfermeiros não devem substituir o
raciocínio clínico e a tomada de decisão, porquanto são as
ferramentas mais eficazes para nortear a prática, proporcio-
nando ao paciente uma assistência de qualidade.
152

enfermagem para a clínica cirúrgica do HULW/ UFPB
Diagnósticos/ Clínica Cirúrgica

enfermagem
Aspirar às vias aéreas mediante ausculta
pulmonar.
Aspirar cânula de traqueostomia.
Aspirar às vias aéreas mediante ausculta
pulmonar.
Dispneia Avaliar perfusão periférica.
(especificar o grau) Elevar cabeceira de cama.
Higienizar cânula de traqueostomia, caso seja
necessário.
Manter a cabeceira de cama elevada.
Manter ambiente calmo.
Observar secreções respiratórias.
Orientar repouso no leito.
Aspirar vias aéreas mediante ausculta
pulmonar.
Avaliar a frequência e a profundidade
respiratória.
Avaliar os reflexos para a respiração adequada
(tosse, vômito, deglutição).
Padrão respiratório
Avaliar perfusão periférica.
prejudicado
Elevar a cabeceira da cama.
Ensinar as técnicas de relaxamento.
Fornecer períodos de repouso entre as
medidas de estimulação da respiração.
Incentivar a mudança de decúbito.
Proporcionar uma posição confortável.
Aspirar às vias aéreas.
Tosse produtiva
153

enfermagem
Encorajar a tosse para remover secreções.
Estimular o paciente a mudar a posição
corporal.
Orientar sobre a maneira de tossir
efetivamente.
Auxiliar o paciente a sentar-se com a cabeça
levemente fletida.
Encorajar o paciente a fazer várias respirações
profundas.
Tosse seca
Investigar a causa da tosse.
Manter ambiente arejado.
Orientar a inalação profundamente.
Avaliar e registrar a localização do edema.
Investigar a causa do edema.
Manter a extremidade edemaciada acima do
Edema (especificar nível do coração sempre que possível.
o grau e a Manter o cuidado com a pele.
localização) Proteger o membro edemaciado contra lesões.
Realizar balanço hídrico e eletrolítico.
Registrar o peso diário em jejum.
Trocar decúbito a cada duas horas.
Avaliar o turgor, a elasticidade cutânea e as
mucosas orais.
Examinar as mucosas orais.
Instruir o paciente quanto à ingestão adequada
de líquidos.
Medir o débito urinário.
Monitorar a ingestão hídrica.
Ingestão de
líquidos diminuída
Pesar diariamente o paciente no horário da
manhã.
Planejar uma meta de ingestão para cada oito
horas.
154

enfermagem
Avaliar o paciente diariamente (edema, ascite).
Medir a circunferência abdominal diaria-
Risco de volume de mente em jejum.
líquidos Medir débito urinário.
aumentado Monitorar os sinais vitais.
Pesar diariamente.
Proporcionar a ingestão de líquidos.
Restringir líquidos.
Verificar o turgor da pele.
Avaliar o paciente diariamente, quanto à
presença de edema, ascite, entre outros.
Controlar e registrar a ingestão e a eliminação
de líquidos (Balanço hídrico).
Medir circunferência abdominal diariamente.
Volume de
Monitorar infusões venosas.
líquidos
aumentado
Pesar paciente em jejum.
Proporcionar mudança de decúbito.
Supervisionar quanto à dieta.
Controlar a administração das infusões
venosas.
Alternar períodos de repouso e atividade
física.
Avaliar o turgor cutâneo e as mucosas orais.
Controlar e registrar ingestão e eliminação de
líquidos (Balanço hídrico).
Volume de Examinar as mucosas orais.
líquidos diminuído Incentivar o paciente no controle da dieta.
Instruir o paciente e familiar quanto à ingestão
adequada de líquidos.
Orientar quanto aos cuidados bucais.
Pesar diariamente em jejum.
155

enfermagem
Auxiliar o paciente a se alimentar.
Criar um ambiente agradável e relaxante para
as refeições.
Apetite alimentação.
prejudicado Monitorar a ingestão diária dos alimentos.
Orientar sobre a importância da dieta
alimentar para recuperação do estado de
saúde.
Pesar diariamente o paciente.
Solicitar avaliação do serviço de nutrição.
Auxiliar o paciente na alimentação ou
alimentá-lo.
Averiguar a causa do emagrecimento.
Discutir com o paciente os hábitos, os
costumes e os fatores culturais que in-
fluenciam o peso.
refeições.
Estimular ingestão de alimentos.
Investigar perda de peso, quantidade e
período.
Emagrecimento Oferecer alimentos frequentes em pequenas
quantidades.
Orientar quanto à boa mastigação dos
alimentos.
Orientar sobre a importância de a dieta
alimentar.
Proporcionar um ambiente agradável e
relaxante às refeições.
Respeitar horário da alimentação.
156

enfermagem
Ajudar o paciente a alimentar-se.
Averiguar se existe algum incômodo na boca
(prótese dentária, cavidade bucal ferida).
Informar ao paciente e/ou acompanhante
quanto à importância da nutrição para
Ingestão de Monitorar sinais vitais.
alimentos Oferecer pequenas refeições frequentes.
diminuída Orientar o paciente e/ou acompanhante
quanto aos nutrientes necessários para
recuperação do estado de saúde.
Orientar quanto à importância dos alimentos.
Promover a redução da ansiedade.
Proporcionar um ambiente calmo e limpo.
Verificar a dificuldade de ingerir alimentos.
Auxiliar na adaptação da dieta ao modo de
vida e ao nível de atividade.
Discutir com o paciente os hábitos, os cos-
tumes e os fatores culturais que influenciam o
peso.
Encorajar a participação em pelo menos uma
atividade física, três vezes por semana.
Encorajar a substituição de hábitos inde-
sejáveis por hábitos favoráveis.
Ensinar o paciente na seleção dos alimentos
Peso corporal
fora de casa em encontros sociais.
excessivo
Estabelecer uma meta semanal para perda de
peso.
Estimular à adesão a dieta alimentar.
Estimular à autoestima.
Incentivar a motivação do paciente para
mudar os hábitos alimentares.
adequados.
157

enfermagem
Orientar o paciente a mastigar bem os
alimentos.
dieta prescrita de restrição alimentar.
Orientar sobre os riscos de saúde causados
Pesar o paciente.
Estimular ingestão de alimento laxante.
Informar o paciente sobre procedimentos de
remoção manual de fezes, se necessário.
Informar serviço de nutrição sobre o pro-
blema do paciente.
Investigar hábitos de eliminação.
Constipação Monitorar as eliminações intestinais, inclusive
frequência, consistência, formato, volume e
cor.
Monitorar sinais e sintomas de constipação.
Orientar o paciente a estabelecer horário para
a eliminação intestinal.
Orientar o paciente e a família sobre dieta com
elevado teor de fibras.
Remover a impactação fecal manualmente, se
necessário.
frequência, consistência, formato, volume e cor.
Eliminação Monitorar os sinais e sintomas de diarreia.
intestinal Monitorar ruídos hidroaéreos.
prejudicada Orientar o paciente e a família sobre a
importância da dieta constipante e rica em
fibras.
Proporcionar conforto e segurança.
Proporcionar privacidade.
158

enfermagem
Avaliar a presença de edema no corpo,
diariamente.
Controlar diurese das vinte e quatro horas
quanto ao volume e características.
Fazer controle rigoroso de infusões venosas.
Eliminação urinária Investigar déficits sensoriais cognitivos.
aumentada Investigar se existem fatores contribuindo para
dificuldade de eliminação urinária.
Manter a higiene íntima.
Monitorar o balanço hídrico.
Registrar a ingestão e a eliminação de líquidos.
Encorajar o cliente a fazer refeições pequenas e
frequentes, comendo lentamente e eliminar a
visão e o odor desagradável da área de
alimentação.
Ensinar técnicas não farmacológicas como
relaxamento no tratamento da náusea.
Evitar alimentos muito quentes ou muito frios.
Explicar a causa da náusea e a duração se
conhecidas.
Náusea
Observar e registrar fatores que contribuem
para o aparecimento da náusea.
Orientar a realização de respirações pro-
fundas quando apresentar náuseas.
Proporcionar alimentação satisfatória
Aspirar às secreções para desobstrução da
sonda nasogástrica.
estimular o vômito.
Vômito
Manter hidratação venosa.
159

enfermagem
Observar a pele e mucosa, quanto a sinais de
desidratação.
Observar as características, quantidade
frequência e a duração do vômito.
Orientar quanto à movimentação lenta para
que possam ser evitadas as náuseas.
Posicionar o paciente em semifowler para
prevenir aspiração.
Proporcionar ambiente limpo e confortável
após episódio de vômitos.
Proporcionar conforto durante o episódio de
vômito.
Realizar higiene corporal.
Realizar higiene oral adequada.
Necessidade Psicobiológica - Sono e Repouso
Atentar para depressão respiratória.
Avaliar nível de sonolência.
Estado de
Controlar a administração e os efeitos da
sonolência
medicação prescrita.
Estimular o descanso.
Auxiliar o paciente no controle do sono
diurno.
de conforto, técnicas de monitoramento do
sono e as mudanças no estilo de vida.
Ensinar ao paciente técnica de relaxamento.
Sono e repouso Estimular o repouso satisfatório.
prejudicados Monitorar o padrão do sono e quantidade de
horas dormidas.
Observar as circunstâncias físicas (apneia do
sono, via aérea obstruída, dor, desconforto).
Orientar o repouso durante o dia.
Proporcionar um ambiente calmo e seguro
para o sono e repouso.
Necessidades Psicobiológicas - Atividade física, Mecânica corporal,
Ajudar a deambulação.
Deambulação Ajudar o paciente a ficar de pé e percorrer uma
prejudicada distância específica.
160

enfermagem
Ajudar o paciente na deambulação em
intervalos regulares.
Auxiliar o paciente a sentar-se à beira da cama
para facilitar os ajustes posturais.
dentro dos limites seguros.
Informar ao paciente quanto à importância da
deambulação e encorajá-lo.
Explicar à família as causas da fadiga.
Identificar fatores que desencadeiam a fadiga.
Fadiga Auxiliar o paciente nas atividades (ali-
mentação e higiene).
Orientar o acompanhante para deixar o
paciente em repouso.
Ajudar na movimentação do paciente no leito.
Monitorar diariamente qualquer sinal de
complicação de imobilidade.
Mobilidade no
Orientar o acompanhante para a realização de
leito prejudicada
atividade no leito.
Realizar higiene corporal e do couro cabeludo
no leito.
Necessidade Psicobiológica - Sexualidade
Oferecer apoio psicológico ao paciente e ao
companheiro.
Relação sexual Orientar sobre os efeitos da cirurgia na
prejudicada atividade sexual.
Orientar para a mudança no padrão da
sexualidade.
Necessidade Psicobiológica - Cuidado Corporal
Estimular a participação nas atividades de
autocuidado independente.
Estimular o paciente na participação das
Capacidade de atividades da vida diária conforme o nível de
autocuidado capacidade.
prejudicada Manter o ambiente sem obstáculos.
Oferecer a assistência até que o paciente esteja
totalmente capacitado a assumir o
autocuidado.
161

enfermagem
Orientar a família e/ou o cuidador da
importância de estimular o autocuidado.
Auxiliar na escovação e no enxágue da boca,
conforme a capacidade de autocuidado do
paciente.
Encorajar o paciente e/ou a família para
continuação da rotina de higiene quando
retornar a casa.
Higiene corporal Investigar as necessidades de aprendizagem
prejudicada do paciente.
Investigar se o paciente tem material para
higiene pessoal.
Orientar a lavagem do couro cabeludo,
conforme a capacidade de autocuidado do
paciente.
Orientar a limpeza das unhas, conforme a
Necessidades Psicobiológicas - Integridade física e Cutâneo mucosa
Avaliar hábitos de higiene pessoal.
Estimular a ingestão de nutrientes.
Medir débito de drenos.
Monitorar temperatura e sinais vitais.
Ferida cirúrgica
Orientar o paciente e/ou a família sobre os
infectada
sinais e sintomas de infecção.
corporal.
Orientar o paciente a lavagem da incisão com
Ferida cirúrgica água e sabão e mantendo bem seca.
limpa Orientar o paciente e/ou a família quanto aos
sinais e sintomas de possível infecção.
corporal.
Utilizar técnicas assépticas.
162

enfermagem
Controlar a ingestão e a eliminação (balanço
hídrico).
Cuidar do sítio de inserção de dispositivos
invasivos.
Integridade da pele Explicar cuidados com ostomias, pele e áreas
prejudicada circunvizinhas.
Orientar higiene corporal e oral.
Prevenir lesões na pele.
Aquecer membros se necessário.
Atentar para repouso no leito.
Avaliar áreas de pressão.
Manter cuidado com a amputação.
Manter cuidado com lesões.
Necrose
Orientar cuidados com os pés.
Prevenir úlcera por pressão.
Proporcionar posicionamento adequado.
Realizar curativo diário.
Supervisionar a pele circunvizinha à lesão.
Encorajar o paciente e/ou a família para
continuação da rotina de cuidados com a pele,
quando retornar para casa.
Pele seca Examinar as condições da pele.
Hidratar a pele.
Investigar o conhecimento do paciente sobre a
sua necessidade de ingestão de líquidos.
Monitorar as áreas ressecadas.
Orientar o uso de hidratantes.
Aplicar compressas frias para aliviar a
irritação.
Prurido (especificar
Aplicar cremes e loções quando adequado.
a localização)
Aplicar medicações tópicas após o banho.
Determinar causa do prurido.
163

enfermagem
Ensinar uso da medicação oral ou tópica.
Manter as unhas do paciente limpas.
Assegurar uma ingestão nutricional ade-
quada.
Avaliar a perfusão tissular.
Avaliar a úlcera a cada troca de curativo.
Risco de úlcera por
pressão
Monitorar a cor, temperatura, edema, umidade
e aparência circunvizinha.
Necessidade Psicobiológica - Regulação Térmica
Aplicar compressas de gelo.
Arejar o ambiente.
Avaliar resposta a termorregulação.
Monitorar a ingestão e a eliminação de li-
quidos.
Temperatura Monitorar a temperatura corporal de quatro
corporal em quatro horas.
aumentada Observar reações de desorientação ou
(Hipertermia) confusão.
Promover conforto.
Promover termorregulação positiva.
Promover uma ingestão de nutrientes
adequada.
Remover o excesso de roupas.
Verificar temperatura corporal.
Avaliar o paciente quanto aos sintomas
associados (fadiga, fraqueza, confusão, apatia,
tremor).
Ensinar ao paciente os sinais precoces de alerta
Temperatura da hipotermia (pele fria, palidez,
corporal diminuída vermelhidão).
(Hipotermia) Evitar correntes de ar no ambiente.
Manter o paciente aquecido com uso de
cobertores.
Manter o paciente hidratado.
164

enfermagem
líquidos.
Monitorar cor e temperatura corporal.
Monitorar o desequilíbrio de eletrólitos.
Manter uma dieta balanceada.
Débito cardíaco
Monitorar o estado respiratório em busca de
aumentado
sintomas de falência cardíaca.
Observar presença de sangramento.
Supervisionar dor precordial.
Explicar ao paciente e/ou a família quanto aos
possíveis problemas cardíacos (tontura,
indigestão, náusea, falta de ar).
Inspecionar a pele quanto à palidez e à
cianose.
Inspecionar edemas de membros inferiores ou
outras localizações.
Débito cardíaco
Manter a posição corporal em semifowler.
diminuído
Manter oxigenoterapia, conforme a prescrição
médica.
hídrico.
Monitorar o estado mental.
165

enfermagem
Monitorar sinais e sintomas de débito cardíaco
diminuído.
Observar sinais de dispneia.
Reduzir elementos estressantes (ruídos e luz
excessiva no ambiente).
Verificar e monitorar os sinais vitais.
Auscultar sons respiratórios.
Incentivar a caminhada e aumento de
atividades.
Perfusão tissular Investigar sinais de hemorragia.
ineficaz Monitorar sinais vitais de quatro em quatro
horas.
Prevenir choque.
Supervisionar a pele do paciente.
Controlar o balanço hídrico.
Controlar infusões venosas.
Estimular atividade física de forma mo-
derada.
Pressão sanguínea
Monitorar nível de consciência, frequência e
diminuída
ritmo cardíaco.
Observar sinais de sangramento.
respiratórios de quatro em quatro horas.
Conscientizar a importância da redução do estresse.
Ensinar técnicas de redução de estresse.
Estimular atividade física de forma moderada.
Explicar a importância da não utilização do fumo.
Monitorar a pressão sanguínea.
Monitorar o equilíbrio de líquido.
Pressão sanguínea Monitorar presença de dispneia, fadiga.
elevada Orientar o paciente sobre a importância da
comunicação a qualquer desconforto torácico.
Orientar o paciente e a família sobre
modificação de fatores de risco (parar de
fumar, dieta e exercícios) conforme
apropriado.
166

enfermagem
Orientar quanto à importância de redução do
sal da dieta.
Risco de Observar presença de manchas no corpo do
sangramento paciente.
Orientar o paciente para manter repouso.
Identificar a causa do sangramento.
Manter acesso venoso.
Manter o repouso no leito durante san-
gramento.
Monitorar sinais vitais de trinta em trinta
Sangramento
minutos.
Prevenir choque.
Promover redução de estresse.
Providenciar medidas de alívio à dor ou ao
desconforto.
Confusão
Orientar o paciente quanto ao tempo e ao
espaço.
Realizar terapia de orientação para a realidade.
Necessidade Psicobiológica - Regulação Imunológica
Avaliar o estado nutricional.
Avaliar locais de inserção de cateteres quanto
à presença de hipertermia.
Controlar os líquidos e eletrólitos.
Manter vias aéreas permeáveis.
Monitorar temperatura e frequência respi-
Risco de infecção
ratória.
Monitorar sinais e sintomas de infecção da
ferida.
Orientar quanto à deambulação precoce.
Verificar o local da incisão cirúrgica após cada
167

enfermagem
curativo.
Utilizar técnicas assépticas apropriadas após
cada curativo.
Determinar como se comunicar efetivamente
com o paciente, usando gestos, palavras
escritas, sinais ou leitura labial.
Ensinar maneiras alternativas para lidar com a
perda da audição.
Escutar com atenção.
Explicar de forma concisa e explicita a respeito
do tratamento e procedimento.
Audição diminuída Facilitar consulta para exame auditivo.
Obter atenção do paciente por meio do toque.
Permitir o acompanhamento de familiares na
facilitação da comunicação.
Permitir que o paciente expressasse seus
sentimentos a respeito da perda da audição.
Registrar a informação quanto ao déficit de
audição do paciente.
confortáveis.
Aplicar compressa fria ou quente, depen-
dendo do grau da dor.
e duração.
Dor (especificar a da experiência de dor.
intensidade) Avaliar a eficácia das medidas de controle da
dor.
Avaliar intensidade da dor por meio de
escalas.
influenciar a resposta do paciente ao
desconforto (por ex.: temperatura ambiente,
iluminação, ruído).
Descrever as características da dor, incluindo
168

enfermagem
local, o início, duração, fre-quência, qualidade,
Encorajar o paciente quanto à discussão de sua
experiência de dor, quando ade-quado.
Ensinar o uso de técnicas não farmacológicas
(relaxamento, imagem orientada, diversão,
aplicação de compressas frias/quentes,
aplicação de massagem) antes, após e se
possível durante a atividade dolorosa.
Favorecer repouso/sono adequados para o
alívio da dor.
Incorporar a família na modalidade de alívio
Investigar os fatores que aumentam a dor.
Dor (especificar a Manter repouso no leito.
intensidade) Monitorar a satisfação do paciente com o
controle da dor, a intervalos específicos, após
administração de medicamento.
Observar indicadores não verbais de
desconforto.
Oferecer ambiente calmo e agradável.
tempo de duração, quando neces-sário.
Orientar o paciente quanto à necessidade de
repouso durante a dor.
Reduzir os fatores que precipitem ou
aumentem a experiência de dor (p.ex.: medo,
fadiga, monotonia e falta de informação).
Selecionar medidas de alívio da dor, quando
necessário.
Usar as medidas de controle da dor antes que
a mesma se agrave.
Verificar o nível de desconforto com o
paciente.
Avaliar controle da dor.
Avaliar terapias tradicionais.
Dor aguda
Controlar a dor.
Eliminar a causa da dor.
Identificar atitudes em relação à dor.
169

enfermagem
Identificar causas da dor.
Implementar diretrizes para a dor.
Iniciar controle da analgesia.
Avaliar controle da dor.
Controlar a dor.
Dor crônica Eliminar a causa da dor.
Implementar diretrizes para dor.
e duração.
dor.
Avaliar a ferida cirúrgica quanto á presença de
sinais de infecção.
Estabelecer metas para o controle da dor e
Dor na ferida avaliá-las regularmente.
cirúrgica Favorecer repouso ou sono adequado para o
alívio da dor.
medicamento.
Oferecer informações ao acompanhante sobre
a dor, suas causas, tempo de duração, quando
necessário.
Promover um ambiente confortável.
Anunciar sua presença ao entrar no quarto do
paciente.
Auxiliar o paciente quanto ao conhecimento
do ambiente.
Averiguar que os demais profissionais estão
cientes da perda de visão do paciente.
Visão diminuída
Demonstrar vontade de ouvir.
Fornecer estimulação sensorial usando o
estímulo tátil, auditivo e gustativo na ajuda da
perda da visão.
Fornecer orientação da realidade quando o
paciente estiver confuso ou desorientado.
170

enfermagem
Incentivar a família e os amigos a visitarem o

paciente.
Permitir que o paciente expressasse seus
sentimentos a respeito da perda de visão,
como o impacto sobre seu estilo de vida.
Propiciar um ambiente seguro.
Proporcionar explicações claras e concisas ao
paciente sobre o tratamento e procedimento.
Elogiar o indivíduo e/ou acompanhante sobre
a evolução do estado de saúde.
Recuperação do
Enfatizar o indivíduo e família quanto à
estado de saúde
participação no cuidado para promoção e
esperado
recuperação de saúde.
Orientar o indivíduo e/ou acompanhante para
manter os cuidados de higiene.
Necessidade Psicossocial – Segurança emocional
Avaliar nível de consciência.
Avaliar perfusão tissular.
Colocar o paciente em ambiente protegido.
Comunicar riscos a outros cuidadores.
Determinar o motivo/razão do compor-
tamento.
Agitação Manter grades do leito elevado.
(especificar o grau) Proteger o paciente com uso de imobili-
zadores para limitar a agitação.
Providenciar vigilância contínua do paciente e
do ambiente.
Retirar objetos perigosos do ambiente próximo
ao paciente.
Usar uma abordagem calma.
Angústia
Estimular pensamento positivo.
Garantir continuidade do cuidado.
Angústia devido à Estabelecer relação de confiança.
impotência Explicar ao paciente as possíveis dificuldades a
171

enfermagem
serem enfrentadas nas relações sexuais.
Monitorar o estado emocional do indivíduo.
Oferecer ambiente calmo e agradável, para
proporcionar bem estar.
Retirar todas as dúvidas quanto à vida sexual
do indivíduo após a cirurgia.
Esclarecer dúvidas do paciente em relação ao
tratamento.
Estabelecer relação de confiança com o
paciente.
Estimular o paciente quanto ao relato de sua
Ansiedade ansiedade.
(especificar o grau) Monitorar o estado emocional do indivíduo.
Oferecer um ambiente calmo e agradável.
Oferecer informações sobre o diagnóstico,
Proporcionar bem estar.
Ensinar a terapia de orientação para a
realidade.
Medo (especificar)
Orientar o paciente.
Necessidades Psicossociais - Amor, Aceitação, Autorrealização
Esclarecer todas as dúvidas do paciente.
Incentivar à família quanto a sua importância
Aceitação do estado na recuperação do indivíduo.
de saúde Oferecer apoio psicológico.
Oferecer informações sobre o diagnóstico,
Esclarecer o paciente sobre a cirurgia.
Observar sentimentos de tristeza, irrita-
bilidade, medo, ansiedade e solidão, bus-
Bem-estar cando subsídios para compreender o estado
prejudicado emocional do paciente e possibilitar-lhe apoio.
Oferecer apoio emocional.
Procurar proporcionar ao paciente uma
melhor qualidade de vida, fornecendo
172

enfermagem
condições de um sono tranquilo, aliviando sua

dor, controlando o emocional e o fluxo de
visitas.
Usar medidas alternativas para alívio, como:
construção de imagem, relaxamento e
biofeedback.
Necessidades Psicossociais - Liberdade e Participação
Incentivar a presença dos familiares junto ao
Risco de crise paciente.
familiar Oferecer apoio emocional ao paciente e a
família.
Necessidade Psicossocial - Comunicação
Deixar que o paciente expressasse seus
sentimentos e angústias.
Estimular a comunicação.
Estimular o paciente e/ou família a com-
partilhar os pontos de vista e os sentimentos.
Falar com calma utilizando frases curtas e
simples.
comunicação.
Incentivar a família na vivência dos senti-
Comunicação mentos relativos aos problemas de comu-
prejudicada nicação.
Monitorar as mudanças no padrão da fala do
paciente e no nível de orientação.
Ouvir atentamente.
Proporcionar a socialização entre outras
pessoas.
Proporcionar métodos alternativos de
comunicação.
Reorientar o paciente para a realidade (chamar
o paciente pelo nome, dizer o seu nome e dar
ao paciente informação sobre o contexto).
Necessidade Psicossocial - Educação para a saúde/aprendizagem
Falta de Estimular o paciente para o relato de sua
conhecimento ansiedade com relação à cirurgia.
sobre a cirurgia Oferecer apoio e minimizar a ansiedade e o
173

enfermagem
medo da cirurgia.
Oferecer informações sobre os cuidados no pré
e no pós-operatório.
Orientar sobre a cirurgia e anestesia.
Orientar quanto aos cuidados com a ferida.
Falta de
Orientar o paciente quanto à lavagem da
conhecimento
incisão com água e sabão.
sobre o
Orientar quanto aos cuidados com a higiene
autocuidado com a
oral e corporal.
ferida cirúrgica
Orientar para os sinais/ sintomas de infecção.
Necessidade Psicossocial - Orientação no tempo e no espaço
Evitar a frustração do paciente com perguntas
sobre orientação que ele não possa responder.
Evitar situações desconhecida, quando
possível.
Informar o paciente sobre pessoa, tempo e
local, na medida das necessidades.
Oferecer um ambiente físico e uma rotina
diária consistente.
Orientação no
Preparar o paciente para mudanças usuais na
tempo e no espaço
rotina e no ambiente.
prejudicada
Promover repouso/sono adequados.
Solicitar a colaboração da família/cuidador
para ajudá-lo.
Usar uma abordagem que seja coerente.
Usar uma abordagem calma interagindo com o
paciente.
Usar gestos/objetos para aumentar a
compreensão das comunicações verbais.
Necessidades Psicossociais - Autoestima, Autoconfiança,
Autoimagem autoimagem.
alterada Proporcionar aceitação da imagem corporal.
Baixa autoestima
Estimular a sua responsabilidade sobre si
situacional
mesmo.
174

enfermagem
Estimular o paciente a aceitar a ajuda dos

cuidadores quando necessário.
Fazer sempre afirmações positivas sobre o
paciente.
Promover autoestima, encorajando o paciente
a buscar seus pontos positivos.
Necessidade Psicoespiritual – Religiosidade/espiritualidade
Buscar ajuda de religiosos (quando o paciente
Bem-estar professar uma determinada religião e for
espiritual receptivo).
prejudicado Orientar a família quanto à importância dos
mesmos no tratamento.
Avaliar causas de conflitos culturais.
Crenças culturais Avaliar crenças culturais.
conflitantes Reconhecer a experiência cultual do paciente.
Reportar crenças.
175
PARTURIENTES E PUÉRPERAS DA
CLÍNICA OBSTÉTRICA
A Clínica Obstétrica do Hospital Universitário Lauro

Wanderley, da Universidade Federal da Paraíba, possui
uma equipe multidisciplinar composta de médicos obste-
tras, neonatologistas e uma equipe de enfermagem com-
prometida em prestar uma assistência individualizada com
ênfase na integralidade do cuidado e no atendimento para
os diferentes e possíveis tipos de intercorrências clínico-
obstétricas.
Sua estrutura física é adequada às normatizações
sobre as características ideais para a atenção ao parto de
gestação de alto risco e conta com centro cirúrgico, unidade
de terapia intensiva, banco de sangue, berçário, laboratório
além de vinte e quatro leitos destinados à internação de
gestantes, parturientes e puérperas portadoras de doenças
que podem se agravar durante a gestação ou que
apresentarão problemas que podem ter sido desencadeados
nesse período.
O perfil epidemiológico da clínica obstétrica é ca-
racterizado por doenças que colocam em risco a vida
materna e a fetal. Dentre as mais frequentes na clientela
atendida pelo serviço destacam-se as síndromes hemorrá-
gicas, o diabetes gestacional, a doença hipertensiva espe-
cífica da gestação, a infecção do trato urinário, o trabalho de
parto prematuro, a amniorrexe prematura, a insuficiência
176
do istmo cervical, os desvios da quantidade de líquido

amniótico, a gravidez ectópica, entre outras enfermidades
obstétricas.
O serviço representa uma estrutura de saúde de
referência estadual para o atendimento da gestação de alto
risco, que polariza atendimentos para todos os municípios
do estado. É credenciado à Iniciativa Hospital Amigo da
Criança que, juntamente com o Programa Nacional de
Incentivo ao Aleitamento Materno (PNIAM/MS), coorde-
nado pelo Ministério da Saúde, tem o compromisso de
fazer dos dez passos para o sucesso no aleitamento materno
uma realidade, o que contribui para mudar o quadro
caracterizado por altos índices de desmame precoce.
Tem a missão de cuidar da saúde materno-infantil,
promover o bem estar e desenvolver atividade de ensino e
pesquisa para formação de saberes científicos, da prática do
cuidar ético, com base no respeito e na dignidade humana.
As afirmativas de diagnósticos, resultados e inter-
venções de enfermagem foram propostas para parturientes
e puérperas por Silva (2010), a partir do Banco de Termos
da Linguagem Especial da Clínica Obstétrica (SILVA, 2008),
e das versões 1.0 e 1.1 da Classificação Internacional para a
Prática de Enfermagem (CIPE®).
A composição das afirmativas foi respaldada nas
diretrizes do Conselho Internacional de Enfermeiros (CIE) e
da ISO 18.104:2003. Para construir as afirmativas de
diagnóstico e resultados de enfermagem, utilizaram-se,
obrigatoriamente, um termo do eixo Foco e um termo do
eixo Julgamento, e para as afirmativas de intervenções de
enfermagem, utilizou-se um termo do eixo Ação e termos
de outros eixos, exceto o eixo Julgamento.
177

enfermagem para a clínica obstétrica do HULW/UFPB
Diagnósticos/ Clínica Obstétrica

enfermagem
Necessidade Psicobiológica – Oxigenação
Avaliar padrão respiratório.
Dispneia
Avaliar sistema cardiovascular
Elevar cabeceira de cama.
Orientar repouso relativo no leito.
Avaliar resposta à técnica de respiração.
Ensinar técnica de respiração ofegante e de
sopro durante a fase de transição do trabalho
do parto.
Ensinar técnica de respiração ofegante e de
sopro modificada durante a fase de expulsão
do parto.
Ensinar técnica de respiração torácica curta
Hiperventilação
durante fase ativa do parto.
durante o trabalho
Ensinar técnica de respiração torácica lenta
de parto
durante fase latente do trabalho do parto.
Monitorar batimentos cardíacos fetais.
Monitorar padrão respiratório.
Monitorar sinais de hiperventilação.
Orientar a compressão de uma narina durante
inspiração.
Posicionar a parturiente em decúbito lateral
esquerdo.
Necessidade Psicobiológica – Hidratação
Aplicar compressa de gelo na região vulvar.

Avaliar cicatrização de episorrafia.
Edema (especificar Avaliar grau de edema periférico.
o grau e Avaliar pressão arterial.
localização) Avaliar resposta à medicação administrada.
Ensinar à cliente os cuidados com os pés
edemaciados.
178

enfermagem
Ensinar cuidados com a aplicação de com-
pressa de gelo.
Ensinar exercícios passivos no leito.
Explicar causas do edema local (periorbital,
perineal).
Explicar necessidade de restrição de sódio na
dieta.
Inspecionar a vagina e a vulva diariamente.
Investigar a presença de edema indicativo de
pré-eclampsia nas mãos, região sacra e região
tibial.
Edema Manter extremidades inferiores elevadas.
(especificar o Medir o débito urinário.
grau e Monitorar integridade da pele e dos tecidos.
localização) Monitorar proteinúria.
Monitorar sinais de congestão venosa.
Motivar cuidado com os pés edemaciados.
Motivar repouso no leito em decúbito lateral
esquerdo.
Orientar repouso em decúbito lateral
esquerdo.
Orientar restrição de líquidos.
Orientar uso de meias elásticas compressivas.
Pesar a cliente diariamente.
Promover alívio das zonas de pressão nos
membros inferiores.
Realizar balanço hídrico.
Avaliar prega cutânea.
Encorajar ingestão de líquidos, conforme
tolerado.
Explicar sobre necessidade de restrição de
líquidos durante o trabalho de parto.
Monitorar coloração da urina.
Risco de
Monitorar orientação do paciente.
desidratação
Monitorar quantidade de líquidos ingeridos.
Monitorar sinais de desidratação.
Observar e registrar características do vômito.
Oferecer alimentos ricos em líquidos e em
sódio.
179

enfermagem
Oferecer lascas de gelo durante trabalho de
parto.
Orientar sobre ingestão de alimentos com alto
teor de líquidos.
Providenciar hidratação venosa.
Providenciar umidificação de boca e lábios.
Registrar peso diariamente.
Avaliar prega cutânea diariamente.
Encorajar ingestão de líquidos.
Monitorar a quantidade de líquidos ingeridos.
Monitorar coloração da urina.
Monitorar orientação do paciente.
Oferecer alimentos ricos em líquidos.
Volume de Oferecer alimentos ricos em sódio.
Orientar sobre ingestão de alimentos com alto
teor de líquidos.
Promover hidratação venosa.
Registrar peso diariamente.
Verificar sinais vitais de quatro em quatro
horas.
Necessidade Psicobiológica – Nutrição

Elogiar desempenho da puérpera.
Amamentação Motivar ingestão adequada de líquidos.
eficaz Motivar ordenha de leite materno.
Ensinar como armazenar o leite materno

ordenhado.
Ensinar ordenha das mamas.
Ensinar posicionamento do recém-nascido
durante amamentação.
Amamentação Ensinar técnicas de aleitamento materno.
exclusiva Estimular aumento da ingestão de líquidos.
prejudicada Executar ordenha das mamas.
Orientar cuidados com as mamas.
Orientar o uso de protetores de mama.
Proporcionar ambiente calmo e tranquilo.
Supervisionar processo de amamentação.
180

enfermagem
Avaliar compreensão materna em relação aos
motivos de não poder amamentar.
Explicar motivo do enfaixamento das mamas.
Motivar a puérpera a armazenar o leite
materno ordenhado.
Orientar a mãe sobre a satisfação das
Amamentação
interrompida necessidades nutricionais do neonato.
Orientar aplicação de compressa fria nas
mamas.
Orientar enfaixamento das mamas.
Orientar sobre técnicas de extração do leite
materno.
Supervisionar ordenha do leite materno.
Avaliar o apetite da cliente.
Identificar as causas de diminuição de apetite.
Identificar problemas relacionados a ali-
Apetite
mentação.
prejudicado
Investigar preferências alimentares da cliente.
Reforçar as informações oferecidas por outros
membros da equipe de saúde.
Avaliar estado nutricional.
Orientar a mastigação lenta dos alimentos.
Ingestão de
Orientar sobre alimentação no período
alimentos
aumentada puerperal.
Pesar a paciente diariamente
Providenciar consulta com nutricionista.
Encorajar ingestão de alimentos com alta
densidade energética.
Ingestão de Identificar preferências alimentares.
alimentos Monitorar aceitação alimentar.
diminuída Oferecer alimentação fracionada.
Pesar a paciente diariamente.
181

enfermagem
Necessidade Psicobiológica – Eliminação
Detectar sinais de fecaloma.
Ensinar exercícios abdominais para estímulo
do peristaltismo.
Estimular ingestão de 1.500 a 2.000 ml de
Constipação líquidos diariamente.
Identificar causas da constipação.
Investigar padrão de eliminação da paciente.
Orientar consumo de líquidos e fibras.
Registrar frequência e características das fezes.
Aplicar creme hidratante na região perianal.
Deixar aparadeira próxima à parturiente.
Desencorajar consumo de produtos lácteos.
Lavar região anal após cada episódio de
diarreia.
Monitorar presença de muco/sangue nas
fezes.
Observar e registrar a frequência e ca-
Diarreia racterísticas das fezes.
Oferecer líquidos ricos em potássio.
Oferecer pequenas quantidades de alimentos
rico em potássio.
Orientar o não consumo de alimentos ricos em
fibras enquanto estiver com diarreia.
Orientar sobre alimentos que aumentam o
peristaltismo.
Ensinar causas do aumento da frequência
urinária.
Eliminação urinária Monitorar padrão de eliminação urinária.
aumentada Motivar aumento da ingestão de líquidos.
Orientar a higiene íntima.
Orientar aumento da ingestão de líquidos.
Ensinar exercícios ativos dos membros
inferiores.
Estimular deambulação.
Flatulência
Orientar a evitar alimentos que provoquem
gases.
Orientar aumento do tempo de mastigação.
182

enfermagem
Orientar sobre a diminuição de líquidos
ingeridos durante as refeições.
Ensinar técnica de relaxamento durante as
náuseas.
Investigar fatores que provocam náuseas.
Oferecer alimentos de fácil digestão.
Oferecer pequenos cubos de gelo.
Orientar a ingestão de alimentos sólidos e sem
Náusea gorduras.
Orientar o fracionamento da refeição.
Orientar paciente para não se deitar duas
horas após as refeições.
Orientar respirações profundas quando
apresentar náuseas.
Avaliar padrão intestinal.
Ensinar exercícios abdominais para estímulo
do peristaltismo.
Ensinar massagem na região do cólon
transverso e do cólon descendente diaria-
Risco de
mente.
constipação
Estabelecer padrão de eliminação da paciente.
Estimular ingestão de 1.500 a 2.000 ml de
líquidos diariamente.
Orientar consumo de líquidos e de fibras.
Registrar frequência e características das fezes.
Necessidade Psicobiológica – Sono e repouso
Desencorajar cochilos muito longos.
Ensinar técnicas de relaxamento.
Facilitar a expressão das preocupações do paciente
relativo à insônia.
Identificar o motivo da perturbação do sono.
Orientar a puérpera a descansar e dormir enquanto
Sono e repouso o recém-nascido dorme.
prejudicados Permitir rituais habituais para induzir o sono.
Planejar os cuidados de modo a permitir oito horas
de sono contínuo.
Providenciar um meio calmo e seguro.
Registrar o número de horas de sono nas 24 horas.
Sugerir meios de indução do sono.
183

enfermagem
Necessidades Psicobiológicas – Atividade física, Mecânica corporal,
Estimular deambulação com frequência
progressiva.
Estimular exercícios ativos e/ou passivos dos
Deambulação membros inferiores.
prejudicada Motivar deambulação precoce após parto.
Orientar a permanência por cinco minutos
sentada no leito antes de iniciar deambulação.
Supervisionar deambulação da cliente.
Encorajar repouso após o parto.
Explicar à puérpera a causa da exaustão pós-
Exaustão pós-parto parto.
Favorecer conforto da puérpera no leito.
Oferecer dieta branda.
Ajudar a cliente a priorizar atividades.
Avaliar satisfação de sono e repouso.
Desencorajar esforço excessivo no período pós-
parto imediato.
Encorajar repouso relativo.
Fadiga
Estimular necessidade de cochilos ao longo do
dia.
Explicar causa da fadiga.
Investigar fatores contribuintes para fadiga.
Monitorar sinais de fadiga.
Necessidade Psicobiológica – Sexualidade
Encorajar a verbalização de preocupações.
Identificar fatores de risco para alteração na
sexualidade.
Orientar o uso de preservativo nas relações
sexuais.
Orientar reinício das atividades sexuais após
Risco de
cessamento dos lóquios e cicatrização da
sexualidade
episiorrafia.
alterada
Orientar sobre as mudanças do corpo no pós-
parto.
Orientar sobre o uso de lubrificante vaginal à
base de água.
184

enfermagem
Necessidade Psicobiológica – Cuidado corporal
Estabelecer horário e rotina do banho/
higiene.
Estimular o autocuidado conforme condição
Déficit de
clínica.
autocuidado para
Observar a condição da pele durante
banho e/ou higiene
banho/higiene.
corporal
Proporcionar privacidade durante a rotina de
banho/higiene.
Proporcionar segurança no banheiro.
Estabelecer horário e rotina para vestir-
se/despir-se.
Déficit de
Promover independência no ato de se vestir e
autocuidado para
despir-se.
vestir-se e despir-se
Proporcionar privacidade durante a rotina de
vestir-se/despir-se.
Encorajar a troca de roupas após o banho.
Estimular hábitos diários de higiene.
Higiene corporal Orientar sobre a higiene corporal.
prejudicada Orientar sobre a lavagem do couro cabeludo.
Ajudar na realização da higiene íntima no pós-

parto imediato.
Manter a privacidade da cliente durante a
higiene íntima.
Orientar necessidade de higiene íntima após o
Higiene íntima
parto.
prejudicada
Orientar práticas higiênicas para o uso e a
troca de absorventes perineais.
Orientar sobre a higiene do períneo após
micção/evacuação.
Realizar higiene íntima no leito após parto.
Necessidades Psicobiológicas – Integridade física e Cutâneo mucosa
Avaliar cicatrização da ferida.
Encorajar para a ingestão adequada de
Ferida cirúrgica nutrientes.
infectada Ensinar cuidados de higiene com a incisão
cirúrgica.
Monitorar a temperatura axilar.
185

enfermagem
Monitorar sangramento da incisão cirúrgica.
Monitorar sinais e sintomas de infecção.
corporal e íntima.
Orientar sobre os sinais e os sintomas de
infecção.
Avaliar incisão cirúrgica.
Ferida cirúrgica Motivar cuidados de higiene com a incisão
limpa cirúrgica.
Orientar o retorno para a retirada de pontos
cirúrgicos após sete dias.
Desestimular manipulação excessiva dos
mamilos.
Desestimular uso de sabonetes, cremes e
pomadas nos mamilos.
Ensinar cuidados com as mamas.
Ensinar técnicas para fortalecimento dos
mamilos.
Inspecionar mamas quanto à presença de
Fissura mamária rachaduras e fissuras.
Orientar a lavagem das mãos antes de
manipular mamas.
Orientar higiene das mamas.
Orientar maneiras de evitar algia ou rachadura
dos mamilos.
Orientar sobre o cuidado com as mamas.
Orientar sobre o posicionamento correto para
o aleitamento materno.
Aplicar compressa quente nas mamas
ingurgitadas.
Avaliar mamas diariamente.
Ensinar automassagem nas mamas.
Ingurgitamento Estimular mamadas frequentes e regulares.
mamário Explicar a causa do ingurgitamento mamário.
Ordenhar o leite materno.
Orientar esvaziamento prévio da mama antes
de cada mamada.
Orientar sobre o uso de sutiã adequado.
186

enfermagem
Estimular deambulação.
Hidratar a pele.
Integridade da pele Inspecionar cicatrização da episiorrafia.
prejudicada Orientar sobre a mudança de decúbito de duas
em duas horas.
Orientar sobre o uso de hidratante.
Identificar fatores de risco para integridade da
pele.
Inspecionar áreas de risco para úlceras por
pressão.
Orientar a cliente a manter as unhas limpas e
Risco de
cortadas.
integridade da pele
Orientar a cliente quanto ao banho antes de
prejudicada
dormir.
Orientar mudança de decúbito de duas em
duas horas.
Orientar uso de hidratante.
Necessidade Psicobiológica – Regulação térmica
Aplicar álcool na pele.
Aplicar compressa fria nas regiões frontal,
axilar e inguinal.
Encaminhar a cliente para banho de aspersão
morno.
Temperatura Encorajar a ingestão de líquidos.
corporal Investigar a causa de hipertermia.
aumentada Manter hidratação da pele.
(Hipertermia) Manter paciente livre de correntes de ar.
Monitorar coloração da pele.
Monitorar os sinais vitais de quatro em quatro
horas.
Verificar temperatura de duas em duas horas.
Explicar a parturiente à causa de calafrio pós-
Temperatura parto.
corporal diminuída Investigar sinais de infecção.
(Hipotermia) Manter paciente livre de correntes de ar.
187

enfermagem
Monitorar e registrar os sinais neurológicos.
Monitorar hipotermia.
Oferecer cobertores.
Promover aquecimento da cliente.
Promover conforto da cliente.
Necessidade Psicobiológica – Regulação vascular
Avaliar involução uterina.
Avaliar o tônus uterino.
Avaliar resposta à terapia de fluidos.
Identificar sinais de choque hipovolêmico.
Hemorragia pós- Inspecionar características dos lóquios.
parto Massagear o fundo uterino em contração
durante período de Greenberg.
Monitorar débito urinário.
Monitorar pressão arterial e pulso periférico.
Orientar esvaziamento da bexiga.
Cobrir membros inferiores com lençóis leves.
Desencorajar o uso de roupas apertadas.
Ensinar sobre administração de medicação.
Ensinar sobre sinais e sintomas de trombose
venosa profunda.
Monitorar o aparecimento de lesões nos pés.
Monitorar coloração/temperatura dos
membros.
Perfusão tissular Monitorar os efeitos da medicação
ineficaz anticoagulante.
Monitorar os sinais de complicação pulmonar.
Mudar decúbito de duas em duas horas.
Orientar correção postural durante per-
manência em pé.
Orientar sobre longa permanência em pé.
Orientar uso de meias elásticas.
Posicionar a paciente com membros alinhados
corretamente.
Posicionar membros em posição de declive.
Pressão sanguínea Ensinar sobre manutenção dos níveis
controlada pressóricos.
188

enfermagem
Monitorar pressão arterial.
Motivar adesão ao tratamento prescrito.
Controlar infusões venosas.
Pressão sanguínea
Monitorar a pressão arterial.
diminuída
Monitorar queixas de tonturas.
Pressão sanguínea Monitorar sinais de pré-eclâmpsia.
elevada Orientar dieta hipossódica e hipoproteica.
Orientar repouso relativo.

Identificar risco de hemorragia.
Risco de Identificar sinais de choque hipovolêmico.
hemorragia pós- Inspecionar características dos lóquios.
parto Massagear fundo uterino em contração
durante período de Greenberg.
Cobrir os membros inferiores com lençóis
leves.
Ensinar sobre administração de medicação.
Ensinar sobre sinais e sintomas de trombose
venosa profunda.
Risco de perfusão Estimular a deambulação.
tissular Monitorar a coloração/temperatura dos
prejudicada membros.
Monitorar os efeitos da medicação
anticoagulante.
Monitorar sinais de complicação pulmonar.
Mudar o decúbito de duas em duas horas.
189

enfermagem
Posicionar membros inferiores acima do nível
do coração.
Ensinar sobre sinais de sangramento vaginal
alterado.
Identificar etiologia do sangramento vaginal.
Sangramento
Inspecionar características de cor, frequência e
presença de coágulos.
Monitorar sangramento vaginal.
Necessidade Psicobiológica – Regulação neurológica
Manter grades do leito elevadas.
Monitorar alterações cerebrais e neurológicas.
Monitorar os batimentos cardíacos fetais.
Monitorar convulsões.
Estado de Monitorar o débito urinário.
consciência Monitorar o nível de consciência.
alterado Monitorar proteinúria.
Promover ambiente confortável.
Necessidade Psicobiológica – Regulação imunológica
Ensinar sobre infecção perineal associada à
falta de higiene local.
Inspecionar os pontos da episiorrafia
diariamente.
Inspecionar os pontos da ferida cirúrgica.
Monitorar ruptura da membrana amniótica.
Risco de infecção
Orientar a puérpera a completar esquema
vacinal (antitetânica).
Orientar esvaziamento completo da bexiga.
Orientar sobre os cuidados com ferida
cirúrgica/episiorrafia.
190

enfermagem
Enfaixar mamas da parturiente.
Orientar a lavagem das mãos antes de
Risco de
manusear recém-nascido.
transmissão de
Orientar a puérpera sobre suspensão de
infecção para o
aleitamento materno.
neonato
Orientar sobre o modo de transmissão de
infecção.
Necessidade Psicobiológica – Percepção dos órgãos dos sentidos:
Avaliar a cólica quanto à localização,
frequência e duração.
Cólica cólica.
Ensinar medidas não farmacológicas para
alívio da dor.
Aplicar compressa fria ou quente, de acordo
com a necessidade.
Avaliar a eficácia da medicação, após sua
administração.
dor.
controle da dor.
Estimular a verbalização da dor.
Dor aguda Explicar a causa da dor, se possível.
Favorecer o repouso e o sono adequados para
facilitar o alívio da dor.
Monitorar a satisfação da paciente com o
controle da dor.
Orientar posição adequada durante ama-
mentação.
Registrar características da dor.
Verificar o nível de desconforto com a
paciente.
dor.
Dor crônica Ensinar as medidas não farmacológicas para o
alívio da dor.
191

enfermagem
Explicar a origem da dor.
Favorecer o repouso e o sono adequados para
Monitorar a satisfação da paciente com o
controle da dor.
Registrar as características da dor.
Verificar o nível de desconforto com a
paciente.
Auxiliar no enfrentamento das contrações.
Avaliar resposta da parturiente a medicação.
Encorajar o banho de aspersão.
Encorajar o esvaziamento da bexiga.
Ensinar o movimento pélvico durante o
trabalho de parto.
Dor de dilatação Ensinar sobre fase latente da dilatação.
cervical Ensinar as técnicas de relaxamento e de
concentração.
Monitorar as contrações uterinas.
Orientar a posição decúbito lateral esquerdo.
Realizar massagem na região sacrococcígea.
Avaliar a resposta da parturiente a medi-
cação.
Encorajar o banho de aspersão.
Ensinar o movimento pélvico durante tra-
balho de parto.
Dor na 2ª fase do Ensinar sobre a segunda fase do trabalho de
parto.
trabalho de parto
Ensinar as técnicas de relaxamento e de
concentração.
Realizar as massagem na região sacro-
coccígea.
Necessidades Psicobiológicas – Segurança física, Meio ambiente,
Abrigo
Demonstrar medidas de prevenção de queda.
Risco de queda
Elevar grades do leito.
192

enfermagem
Ensinar medidas de segurança.
Ensinar sobre a prevenção de quedas.
Ajudar a paciente a reconhecer sua ansiedade.
Dar explicações claras e sucintas sobre os
cuidados prestados.
Diminuir os estímulos auditivos e visuais.
Encorajar a paciente a expressar suas
inquietações.
Ensinar técnica de relaxamento.
Estimular mecanismos de adaptação sadios.
Ansiedade Explorar com a paciente os meios para resolver
(especificar o grau) os problemas que lhe causam ansiedade.
Identificar, junto com a paciente, a causa da
ansiedade.
Identificar, junto com a paciente, os
mecanismos de defesa utilizados em situações
difíceis.
Monitorar o nível de ansiedade.
Respeitar silêncios e choros que permitam a
paciente entrar em contato com suas emoções.
Avaliar o grau de medo durante trabalho de
parto.
Avaliar a resposta ao ensino sobre trabalho de
parto.
Medo do parto Encorajar a comunicação sobre a fonte de
medo.
Encorajar a presença de acompanhante
durante o trabalho de parto.
Ensinar sobre o processo de parto.
Necessidades Psicossociais – Amor, Aceitação, Autorrealização.
Encorajar a mãe do recém-nascido a verbalizar
sentimentos e preocupações.
Estimular a autoconfiança materna.
Maternidade/
Estimular a mãe na participação dos cuidados
Paternidade
com recém-nascido.
prejudicada
Estimular visitas da mãe ao recém-nascido.
Incentivar amamentação exclusiva.
193

enfermagem
Informar os pais sobre a saúde do recém-
nascido.
Orientar a mãe sobre a importância da
amamentação exclusiva.
Orientar a mãe sobre cuidados com recém-
nascido.
Orientar sobre a importância do vínculo mãe-
filho.
Supervisionar a mãe ao alimentar o recém-
nascido.
Estimular a puérpera a participar dos cuidados
com recém-nascido.
Estimular autoconfiança materna.
Risco de Incentivar a amamentação exclusiva.
maternidade/ Informar aos pais sobre a saúde do recém-
paternidade nascido.
prejudicada Orientar a puérpera sobre cuidados com o
recém-nascido.
Orientar a puérpera sobre importância da
Orientar a importância do vínculo mãe-filho.
Supervisionar a puérpera durante o aleita-
mento materno.
com recém-nascido.
Risco de vínculo
mãe-filho
Informar aos pais sobre a saúde do recém-
prejudicado
nascido.
Orientar a mãe sobre cuidados com recém-
nascido.
Orientar a mãe sobre importância da
Orientar importância do vínculo mãe-filho.
194

enfermagem
Supervisionar a mãe alimentar o recém-
nascido.
Necessidades Psicossociais – Liberdade e Participação
Avaliar a dinâmica uterina.
Avaliar o enfrentamento durante trabalho de
parto.
Ensinar exercícios respiratórios.
Estimular a participação da família durante o
Enfrentamento do trabalho de parto.
trabalho de parto Estimular a parturiente a participar efe-
ineficaz tivamente do trabalho de parto.
Estimular a parturiente a posicionar-se de
cócoras.
Estimular a parturiente a realizar o balanço
pélvico.
Explicar mecanismo de trabalho de parto.
Necessidade Psicossocial – Comunicação
Diminuir ruídos externos e distrações.
Estimular a comunicação verbal e não verbal.
Falar pausadamente e em tom normal.
Comunicação Monitorar as mudanças no padrão da fala da
prejudicada paciente e no nível de orientação.
Proporcionar atmosfera de aceitação.
Proporcionar privacidade para a cliente.
Usar estratégias para melhorar comunicação.
Necessidade Psicossocial – Educação para a saúde/aprendizagem
Avaliar a compreensão sobre amamentação.
Falta de
Avaliar disponibilidade para aprender.
conhecimento
Ensinar sobre o processo de amamentação.
sobre a
Ensinar sobre posicionamento do recém-
amamentação
nascido durante a amamentação.
Avaliar o conhecimento sobre ordenha do leite
Falta de materno.
conhecimento Ensinar sobre armazenamento de leite
sobre a ordenha do materno ordenhado.
leite materno Ensinar sobre assepsia na ordenha manual.
Ensinar sobre processo de ordenha manual de
leite materno.
195

enfermagem
Falta de Avaliar conhecimento sobre a condição clínica
conhecimento do recém-nascido.
sobre a situação Avaliar disponibilidade para aprender.
clínica do recém- Informar sobre condições clínicas do recém-
nascido nascido.
Avaliar o conhecimento sobre autocuidado
Falta de
com a ferida cirúrgica.
conhecimento
Ensinar sobre cuidados com a incisão
sobre o
cirúrgica.
autocuidado com a
Ensinar sobre cuidados com episiorrafia.
ferida cirúrgica
Ensinar sobre o período adequado para
retirada de pontos.
Falta de Avaliar a disponibilidade para aprender.
conhecimento Avaliar o conhecimento sobre o cuidado com
sobre o as mamas.
autocuidado com as Ensinar sobre cuidados diários com as mamas.
mamas
Avaliar o conhecimento sobre os cuidados com
Falta de o recém-nascido.
conhecimento Orientar a puérpera sobre puericultura.
sobre os cuidados Orientar sobre confecção da Certidão de
com recém-nascido nascimento.
Orientar sobre os cuidados com recém-
nascido.
Falta de Avaliar conhecimento da puérpera sobre
planejamento familiar.
conhecimento
sobre o
Motivar aleitamento materno exclusivo.
planejamento Orientar sobre a importância da consulta puerperal.
familiar Orientar sobre métodos contraceptivos.
Necessidades Psicossociais – Autoestima, Autoconfiança,
Avaliar a autoestima.
Enfatizar metas de comportamento.
Estimular ações para o autocuidado.
Autoestima
Estimular visita de amigos, familiares e pessoas
alterada significativas.
Incentivar a paciente a articular expectativas.
196

enfermagem
Ensinar as mudanças fisiológicas e as possíveis
Autoimagem mudanças na resposta sexual.
alterada Incentivar a expressão de sentimentos de
insatisfação com a imagem corporal.
Necessidade Psicoespiritual – Religiosidade/espiritualidade
Avaliar as crenças espirituais.
acessível.
com suas crenças.
Oferecer literatura religiosa conforme
Angústia espiritual solicitação da cliente e disponibilidade no
serviço.
Ouvir as necessidades espirituais da cliente.
Proporcionar privacidade e silêncio neces-
sários para as orações diárias.
Solicitar visita de líder espiritual, se o cliente
estiver de acordo.
197
CLIENTES DA CLÍNICA DE DOENÇAS
INFECTOCONTAGIOSAS
O Hospital Universitário Lauro Wanderley (HULW) é

referência na Paraíba para o tratamento de doenças
Infectocontagiosas e acidentes ofídicos. No ano de 2009, foi
consi-derado pelo Ministério da Saúde como bem
preparado para o tratamento da Influenza Pandêmica -
H1N1, e tem como principal missão, cuidar da saúde,
promover o bem-estar e desenvolver atividades de ensino e
pesquisa para a for-mação dos saberes científicos, da
prática do cuidar ético, com base no respeito e na dignidade
humana.
A Clínica de Doenças Infectocontagiosas conta com 33
leitos, distribuídos em catorze enfermarias, sendo que
somente três delas são utilizadas como isolamento, divi-
didas por enfermidade e sexo. As doenças são
consideradas, prioritariamente, de acordo com o agente
etiológico para realizar o isolamento. Os principais motivos
de internação são decorrentes de problemas como:
hepatites virais; dengue; varicela; herpes zoster; meningites;
tétano acidental e neonatal; leishmaniose tegumentar e
visceral e acidentes ofídicos.
Entre a clientela assistida na clínica, encontram-se
pessoas de diferentes faixas etárias, sendo assim, as afirma-
tivas de diagnósticos, resultados e intervenções de enferma-
gem apresentam como proposta atender desde recém-
nascidos até idosos.
198
Os pacientes passam um tempo curto de internação

na clínica e passam por uma alta rotatividade. De acordo
com a Divisão de Arquivo Médico e Estatística do HULW,
nos meses de janeiro a agosto de 2011, houve 520 admissões
e 515 saídas (altas, transferência internas, transferências
externas e óbitos), o que configura um índice de rotati-
vidade de 1,56 (total de saídas/total de leitos). No entanto,
há algumas doenças, como a leishmaniose visceral e as
hepatites crônicas, cujo tratamento é mais longo, perpas-
sando essa média.
As afirmativas de diagnósticos, resultados e interven-
ções de enfermagem construídas foram desenvolvidas
durante o trabalho de conclusão de curso de Andrade
(2010), a partir do Banco de Termos da Linguagem Especial
da Clínica de Doenças Infectocontagiosas, elaborado por
Sobreira (2009). Foram utilizadas as diretrizes da CIPE®
Versão 1.0 e da ISO 18.104, englobando termos da realidade
dos clientes hospitalizados na referida clínica, viabilizando
uma assistência pautada em princípios metodológicos, bem
como, uma melhor documentação da prática de enfer-
magem.
A nomenclatura de diagnósticos, resultados e inter-
venções de enfermagem foi agrupada de acordo com o
referencial teórico da Sistematização da Assistência de
Enfermagem do HULW/UFPB, para implementação do
processo de enfermagem, que adota o modelo conceitual de
Horta sobre as necessidades humanas básicas, e foi distri-
buída conforme os subníveis de necessidades, os diagnós-
ticos (positivos, negativos e de risco) e as intervenções de
enfermagem.
199

enfermagem para a clínica de doenças infectocontagiosas do
HULW/UFPB
Diagnósticos/ Clínica DIC

enfermagem
Necessidade Psicobiológica – Oxigenação
Auscultar os sons respiratórios.
Avaliar os sinais de cianose.
Dispneia Monitorar a utilização da musculatura
(especificar o grau) acessória.
Monitorar os sinais de agitação.
Realizar terapia respiratória não invasiva
prescrita.
Avaliar a coloração da expectoração,
conferindo sua natureza.
Monitorar a expectoração.
Expectoração
Orientar quanto a exercícios de expulsão do
produtiva
muco.
Orientar quanto ao preparo para a realização
de exames.
Realizar ausculta respiratória.
Auscultar os sons respiratórios.
Auxiliar na realização da ventilação não invasiva.
Estimular exercícios respiratórios.
Identificar fatores que desencadeiam o aumento da
Padrão respiratório frequência respiratória.
prejudicado Monitorar a frequência respiratória.
Monitorar a profundidade da respiração.
Orientar quanto à limpeza das vias aéreas.
Verificar a perfusão periférica.
Risco de volume de Desestimular consumo de sódio.
líquidos Identificar os fatores de risco.
aumentado Monitorar os efeitos do uso de diuréticos.
200

enfermagem
Monitorar os exames laboratoriais (ele-
trólitos).
Pesar o cliente em jejum.
Encorajar o aumento da ingestão hídrica.
Identificar os fatores de risco.
Monitorar os efeitos do uso de diuréticos.
Risco de volume de
Monitorar os exames laboratoriais (eletro-
litos).
Desencorajar o uso de sal.
Instruir o cliente quanto à ingestão de líquidos.
Medir a circunferência abdominal.
Volume de Monitorar os exames laboratoriais (eletro-
líquidos litos).
aumentado Orientar quanto à elevação dos membros
inferiores acima do nível do coração.
Registrar o grau do edema.
Avaliar a hidratação das mucosas.
Avaliar as fontanelas (em crianças recém-nascidas e
lactentes).
Avaliar o turgor e a hidratação cutânea.
Desestimular o uso de bebidas ou medicações
Volume de diuréticas.
líquidos diminuído Estimular a ingestão hídrica.
Monitorar as perdas sanguíneas.
Monitorar os exames laboratoriais (eletrólitos).
Monitorar o nível de consciência.
Estimular o cliente a controlar situações que
desencadeiam alteração no apetite.
Apetite Identificar no cliente situações que desen-
prejudicado cadeiam o aumento de apetite.
Monitorar a utilização de medicamentos que
alteram o apetite.
201

enfermagem
Orientar o cliente quanto aos hábitos
alimentares.
Auxiliar na alimentação.
Auxiliar o cliente a adotar um melhor
posicionamento para se alimentar.
Averiguar se existe alguma lesão na cavidade
Déficit de oral.
autocuidado para Orientar quanto à higiene da cavidade oral.
alimentar-se Orientar quanto à importância da alimen-
tação.
Pesar o cliente diariamente.
Verificar fatores que interferem no
autocuidado para alimentação.
Averiguar se existe alguma lesão na cavidade
oral.
Oferecer canudos para facilitar a ingestão de
Deglutição líquidos.
prejudicada Orientar o cliente quanto a uma posição
confortável para se alimentar.
Orientar o cliente quanto ao cuidado para
evitar aspiração.
Ajudar o cliente a alimentar-se.
Averiguar se existe algum incômodo na
cavidade oral.
Encaminhar o cliente para avaliação
Estado nutricional nutricional.
alterado Informar ao cliente quanto à importância da
nutrição.
Orientar quanto à ingestão adequada de líquidos.
Auxiliar o cliente a adotar um melhor
Ingestão de posicionamento para se alimentar.
alimentos Averiguar se existe alguma lesão na cavidade
diminuída oral.
Orientar quanto à higiene da cavidade oral.
202

enfermagem
Orientar quanto à importância da alimen-
tação.
Avaliar junto ao cliente o peso corporal.
Encorajar o cliente a prática de atividade física.
Encorajar o cliente quanto à adaptação da
dieta.
Peso corporal
Investigar possíveis causas do peso corporal
excessivo
excessivo.
Monitorar exames laboratoriais.
Pesar diariamente o cliente.
Ajudar o cliente a alimentar-se.
Encorajar o cliente quanto ao aumento da
ingestão rica em calorias.
Informar ao cliente quanto à importância da
alimentação.
Peso corporal
Investigar dificuldades de mastigação.
reduzido
reduzido.
Necessidade psicobiológica – Eliminação
Auscultar ruídos hidroaéreos.
Encorajar a deambulação.
Encorajar o consumo de alimentos ricos em
fibras.
Ensinar exercícios de estímulo ao
Constipação peristaltismo.
Informar o serviço de nutrição sobre o problema do
cliente.
Monitorar as eliminações intestinais.
Avaliar o turgor da pele.
Diarreia Investigar os fatores contribuintes.
Monitorar cor, consistência, frequência e
volume das eliminações intestinais.
203

enfermagem
de exames.
Promover um ambiente que deixe o cliente à
vontade durante a eliminação.
Encorajar para o consumo de alimentos ricos
em fibras.
Encorajar quanto à ingestão de líquido
diariamente.
Eliminação
Ensinar os exercícios de estímulo o
intestinal
peristaltismo.
prejudicada
Informar o serviço de nutrição sobre o
problema do cliente.
Monitorar as eliminações intestinais quanto à
coloração (acolia fecal), volume e consistência.
Verificar o uso de medicações ou consumo de
alimento que modificam a coloração das fezes.
Averiguar quanto ao uso de medicamentos
que aumentam a eliminação urinária.
Monitorar a eliminação urinária quanto à
coloração (colúria), à frequência e ao débito
urinário.
Eliminação urinária Monitorar o odor e a limpidez da urina.
aumentada Monitorar os sinais e sintomas de infecção
urinária.
Orientar quanto à diminuição da ingestão de
líquidos conforme a necessidade.
de exames.
Providenciar aparadeira ou papagaio.
Monitorar a coloração, a frequência e o débito
urinário.
Eliminação urinária Orientar sobre como identificar alterações na
espontânea eliminação urinária.
Reforçar a orientação sobre ingestão hídrica.
204

enfermagem
que comprometem a eliminação urinária.
Estimular a eliminação urinária utilizando
técnicas não farmacológicas.
Monitorar a coloração, a frequência e o débito
Eliminação urinária
urinário.
reduzida
Orientar quanto à ingestão hídrica.
de exames.
Realizar cateterismo vesical de alívio ou de
demora, conforme necessidade.
Avaliar a hidratação da pele.
Identificar fatores desencadeantes da
Transpiração transpiração excessiva.
excessiva Manter o cliente hidratado.
Higienizar a cavidade oral após o vômito.
Identificar fatores ambientais ou biológicos
capazes de estimular o vômito.
Vômito Monitorar as características do vômito.
Monitorar os exames laboratoriais.
Oferecer a cuba para vômito.
Posicionar a cabeça do cliente lateralizada.
Ensinar ao cliente técnicas de relaxamento.
Evitar a utilização de alimentos e medica-
mentos que possam influenciar o sono.
Explicar a importância do sono e do repouso.
Investigar os fatores ambientais que difi-
cultam o sono e o repouso.
Sono e repouso
Monitorar o padrão de sono e repouso.
prejudicados
Orientar quanto à prática de atividades
durante o dia.
Programar rotinas de cuidados de enfer-
magem para não interromper o sono e o
repouso do cliente.
Promover medidas que proporcionem sono e
205

enfermagem
repouso.
Monitorar o padrão de sono e do repouso.
Programar rotinas de cuidados de enfer-
Sono e repouso
magem para não interromper o sono e o
preservados
repouso do cliente.
Reforçar as medidas que proporcionam sono e
repouso.
Ajudar na deambulação quando necessário.
Avaliar o progresso do cliente na deam-
bulação.
Investigar complicações devido à mobilidade
prejudicada.
Mobilidade física
Investigar fatores que dificultam a mobi-
prejudicada
lidade.
Orientar quanto à importância da deam-
bulação.
Orientar quanto à realização de mobilidade
mesmo que seja de maneira passiva.
Auxiliar nas atividades de autocuidado.
Avaliar as áreas que sofrem pressão.
Avaliar que estímulos poderão desencadear
crises convulsivas.
Movimento Evitar estímulos táteis, luminosos ou sonoros
corporal ao cliente.
aumentado Promover segurança e proteção ao cliente
através de contenções e elevação das grades do
leito.
Proporcionar posicionamento e um ambiente
calmo, sem agentes estressores.
Avaliar áreas que sofrem pressão.
Avaliar o progresso do cliente na sua
Movimento
movimentação.
corporal diminuído
Orientar o cliente quanto à importância da
movimentação.
Orientar quanto à realização de movimen-
206

enfermagem
tação mesmo que seja de maneira passiva.
Necessidade psicobiológica – Sexualidade
Encorajar verbalização de dúvidas e anseios.
Risco de Investigar presença de fatores contribuintes.
sexualidade Orientar o cliente quanto à higienização das
alterada partes íntimas.
Orientar sobre a prevenção de DST/AIDS.
Encorajar o cliente a verbalizar suas
preocupações.
Esclarecer dúvidas quanto ao uso de
contraceptivos.
Estimular o cliente quanto à atividade sexual
Sexualidade de maneira segura.
alterada Identificar fatores relacionados à alteração na
sexualidade.
Orientar o cliente quanto à higienização das
partes íntimas.
Orientar o cliente quanto à seletividade de
parceiros.
Necessidade psicobiológica - Cuidado corporal
Avaliar as habilidades e capacidades do
autocuidado.
Capacidade de Considerar a idade do cliente no desen-
autocuidado volvimento das atividades.
preservada Estimular as habilidades do autocuidado.
Incentivar o cliente a criar uma rotina de
atividades de autocuidado.
Auxiliar o cliente no processo de higienização.
Estabelecer, junto com o cliente, horário e
rotina do banhar-se e vestir-se.
Estimular autocuidado conforme condição
clínica.
Déficit de
Identificar se o cliente tem material para
autocuidado para
higiene pessoal.
banho e/ou higiene
corporal Observar condição da pele durante o banho.
Orientar a troca das roupas de cama
diariamente.
Orientar o cliente quanto à lavagem das mãos.
Orientar o corte das unhas.
Orientar quanto à higiene íntima.
207

enfermagem
Orientar quanto à lavagem do couro cabeludo.
Orientar sobre a importância da higiene e suas
implicações para a saúde.
Proporcionar privacidade durante a rotina do
banho.
Realizar o banho no leito.
Realizar troca de roupas após o banho.
Auxiliar o cliente na higienização da cavidade
oral.
Auxiliar o cliente no cuidado com próteses
dentárias.
Identificar se o cliente tem material para
higiene oral.
Higiene oral
Inspecionar a cavidade oral.
prejudicada
Instruir o cliente quanto à limpeza da cavidade
oral.
Instruir o cliente quanto ao tratamento dos
dentes.
Orientar sobre a higiene da cavidade oral
depois das refeições.
Necessidades psicobiológicas - Integridade física e Cutâneo mucosa
Avaliar a característica da drenagem da ferida.
nutrientes.
Ferida traumática
corporal.
Orientar sobre os sinais e os sintomas de
infecção.
Realizar curativos de acordo com o protocolo.
Avaliar a coloração da pele (icterícia).
Avaliar a evolução de lesões.
Avaliar as características de lesões.
Integridade da pele
Avaliar o nível de alopecia no local de lesões.
prejudicada
nutrientes.
Estimular o corte das unhas.
Hidratar a pele com compressas umedecidas.
208

enfermagem
Identificar se há lesões na pele.
Instruir quanto à hidratação da pele.
Instruir quanto à ingestão de líquidos.
Investigar sensibilidade (térmica, dolorosa e
tátil) das lesões.
corporal.
Orientar que a fricção da pele seja realizada
com a polpa digital.
Avaliar as características de lesões na pele.
Orientar quanto à exposição da pele à luz
Pele seca solar.
Orientar quanto à hidratação da pele.
Orientar quanto à ingestão adequada de
nutrientes.
Avaliar as áreas de pressão.
nutrientes.
(especificar a
localização e o
corporal.
estágio)
Orientar quanto à mudança de posição.
Necessidade psicobiológica - Regulação térmica
Aplicar compressas frias.
Monitorar a temperatura corporal.
Temperatura
Observar reações de desorientação ou
corporal
confusão.
aumentada
(Hipertermia)
Promover um ambiente arejado.
Temperatura
Ensinar ao cliente os sinais de alerta da
corporal diminuída
temperatura corporal diminuída.
(Hipotermia)
209

enfermagem
Manter o cliente aquecido.
Manter o cliente hidratado.
Auscultar a frequência cardíaca.
Avaliar a fonética das bulhas cardíacas.
Avaliar a pressão arterial do cliente.
Avaliar o ritmo cardíaco.
Identificar a utilização de medicamentos que
aumentem a frequência cardíaca.
Identificar os fatores emocionais que
Identificar os fatores fisiopatológicos que
Débito cardíaco
aumentado
Avaliar a frequência cardíaca.
Débito cardíaco
diminuído
Explicar ao paciente e/ou família quanto aos
possíveis problemas cardíacos (tontura,
indigestão, náusea, falta de ar).
210

enfermagem
diminuam a frequência cardíaca.
Identificar os fatores emocionais que
cianose.
Inspecionar para edemas de membros
inferiores ou outras localizações.
Manter a posição corporal em semi-fowler.
Débito cardíaco Manter oxigenoterapia, conforme a prescrição
diminuído médica.
hídrico.
diminuído.
Reduzir elementos estressantes (ruídos e luz
excessiva no ambiente).
Aplicar pressão no local da hemorragia.
Evitar a administração de trombolíticos.
Identificar a causa da hemorragia.
Investigar se o cliente apresenta sede.
Investigar se o cliente apresenta tontura.
Monitorar o tamanho do hematoma.
Hemorragia
Orientar cliente quanto à restrição de
atividades.
Prevenir choque.
Realizar a prova do laço.
Realizar curativo oclusivo.
211

enfermagem
Realizar ou auxiliar na transfusão de
hemoderivados, conforme o protocolo de
atendimento.
Incentivar a caminhada e o aumento das
atividades.
Investigar os sinais de hemorragia.
Manter os membros aquecidos.
Monitorar a pele.
Perfusão tissular
Monitorar os pulsos periféricos.
ineficaz
Orientar o cliente quanto à elevação do
membro afetado.
Orientar quanto ao uso das meias de
compressão.
Prevenir choque.
respiratórios.
Pressão sanguínea Controlar o balanço hídrico.
diminuída Investigar os sinais de sangramento.
Monitorar o ritmo cardíaco.
Estimular atividade física de forma mo-
derada.
Explicar a importância da não utilização do
fumo.
Monitorar a pressão sanguínea.
Pressão sanguínea Monitorar o equilíbrio de líquido.
elevada Orientar quanto à importância da redução do
estresse.
Orientar quanto à importância de redução do
sal da dieta.
Orientar quanto ao uso contínuo de
medicamentos anti-hipertensivos.
Evitar a administração de medicações
Risco de intramusculares e endovenosas.
hemorragia Evitar a administração de trombolíticos.
Exercer pressão no local de retirada da
212

enfermagem
venopunção.
Identificar a causa desencadeante da
hemorragia.
Investigar o aparecimento de petéquias na
pele.
Risco de Monitorar a função neurológica.
hemorragia Monitorar os exames laboratoriais.
Orientar quanto à prática de atividades que
causem acidentes.
Utilizar dispositivo para acesso periférico de
acordo com o calibre das veias.
Aplicar compressa fria no local do san-
gramento.
Aplicar pressão no local do sangramento.
Evitar a realização de lavagem gástrica.
Exercer pressão no local de retirada da
venopunção.
Sangramento Observar o aspecto e a duração do
sangramento.
Observar se há sinais de hemorragia.
Orientar quanto a não retirada de coágulos ou
crostas na região das narinas, se epistaxe.
Orientar quanto à restrição de atividades.
Realizar higiene oral com “bonecas de gazes”,
se hematêmese.
Utilizar dispositivo para acesso periférico de
acordo com o calibre das veias.
Necessidade psicobiológica – Regulação neurológica
Nível de Avaliar a função cognitiva.
consciência Avaliar a mobilidade e o movimento corporal.
diminuído Avaliar os reflexos.
213

enfermagem
Avaliar os sinais vitais.
Monitorar as alterações no nível de
consciência, através da escala de coma de
Glasgow.
Monitorar os sinais meníngeos de rigidez na
nuca.
Necessidade psicobiológica – Regulação imunológica
Encaminhar o cliente para a sala de
imunização.
Orientar o cliente quanto à importância da
Imunização
imunização.
deficiente
Orientar quanto aos efeitos colaterais da
vacinação.
Verificar o cartão de vacina do cliente.
Evitar o deslocamento do cliente.
Isolar o cliente quanto ao agente etiológico.
Orientar a utilização de máscara de proteção
respiratória.
Orientar o cliente e seus familiares quanto à
Risco de infecção
transmissão de infecções endógenas e
exógenas.
Orientar os familiares sobre a importância de
usar a máscara e lavar as mãos antes e após
contato com o cliente.
Avaliar os locais e a inserção de cateteres
(venoso, urinário) quanto à presença de
hiperemia.
Risco de infecção Deslocar o cliente com máscara cirúrgica.
secundária Monitorar os sinais e os sintomas de infecção.
Orientar o cliente e acompanhantes quanto à
lavagem das mãos.
Orientar quanto à higiene corporal.
Realizar palpação de linfonodos.
Necessidade psicobiológica - Percepção dos órgãos dos sentidos:
Disúria
214

enfermagem
Monitorar os sinais e os sintomas de infecção
urinária.
de exames.
Realizar cateterismo vesical de alívio.
Realizar cateterismo vesical de demora.
Utilizar técnicas não farmacológicas para
estimular a eliminação urinária.
Aplicar compressa morna no local.
Atentar para deixar o paciente em posição
dorsal após punção lombar, a fim de evitar a
cefaleia postural.
Avaliar a dor quanto à frequência, à loca-
lização e à duração.
Avaliar a eficácia do medicamento após a
administração.
Dor aguda
controlar a dor.
Identificar, junto com o cliente, os fatores que
aliviam a dor.
Utilizar escalas unidimensionais e multi-
dimensionais para avaliação da dor.
Verificar os sinais subjetivos da dor.
Aplicar compressa quente no local.
Avaliar a dor quanto à frequência, à
localização e à duração.
administração.
Dor crônica controle da dor.
Identificar, junto com o cliente, os fatores que
aliviam a dor.
Utilizar escalas unidimensionais e multi-
dimensionais para avaliar a dor.
Dor cutânea
administração.
215

enfermagem
Avaliar a dor quanto à frequência, à localização e à
duração.
controle da dor.
Identificar, junto com o cliente, fatores que
aliviam a dor.
Verificar sinais subjetivos da dor.
Avaliar a dor quanto à frequência, à
localização e à duração.
administração.
Dor musculoes- controle da dor.
quelética Identificar, junto com o cliente, os fatores que
aliviam a dor.
Orientar o cliente quanto ao repouso, para não
estimular contrações musculares ou
articulações.
Necessidade psicobiológica – Terapêutica
Adequar à utilização dos medicamentos de
acordo com a rotina diária do cliente.
Estimular a participação da família na
orientação e administração de medicações.
Identificar os fatores que dificultam a aceitação
do regime terapêutico.
Falta de adesão ao
Monitorar o preparo e a administração de
regime terapêutico
medicamentos.
Orientar o cliente acerca do regime tera-
pêutico.
Orientar o cliente acerca dos efeitos colaterais
devido ao regime terapêutico.
Supervisionar a administração de medicações.
Necessidade psicossocial – Comunicação
Comunicação
Identificar os fatores que interferem na
prejudicada
comunicação.
216

enfermagem
Incentivar a família na vivência dos senti-
mentos relativos aos problemas de comu-
nicação.
Monitorar as mudanças no padrão da fala do
cliente e no nível de orientação.
Permitir a presença de visitas que estimulem a
comunicação.
Usar estratégias para melhorar a comuni-
cação.
Necessidade psicossocial - Educação para a saúde/ aprendizagem
Avaliar a capacidade de aprendizado do
cliente.
Explicar o processo de adoecimento ao cliente
através de uma linguagem acessível.
Falta de
Investigar o conhecimento existente sobre
conhecimento
saúde.
sobre saúde
Orientar quanto aos meios de transmissão de
doenças, a fim de evitar estigmas existentes
entre a família à comunidade.
Ouvir o cliente.
Necessidade psicoespiritual – Religiosidade/espiritualidade
acessível.
Angústia espiritual
com a religiosidade do cliente.
Ouvir as necessidades espirituais do cliente.
217
CLIENTES DA UNIDADE DE
TRATAMENTO INTENSIVO GERAL
José Melquiades Ramalho Neto
Jorgeane Denislaiki Landim da Silva
O cuidado nas suas diferentes dimensões é parte

integrante da vida humana e, a partir dos elementos de
cada situação, possibilita a construção específica de inúme-
ras vertentes relacionadas ao direcionamento da assistência
de enfermagem. Em função dessas especificidades, o
cuidado de enfermagem no âmbito da Unidade de Terapia
Intensiva (UTI) traz em seu escopo algo que a diferencia
das demais unidades.
O alto grau de incorporação tecnológica advinda dos
últimos anos tornou a UTI um local bastante complexo e
dinâmico devido à imperiosa necessidade do uso de maqui-
nas e instrumentos de suporte para a vida, como ventila-
dores mecânicos, balões intra-aórticos, cateteres de Swan
Ganz, monitores Vigileo®, LiDCO®, PiCCO®, dentre outros,
que exigem da Enfermagem habilidades e competências
para lidar com esses materiais e equipamentos sofisticados,
que se prestam à assistência dos clientes ali internados, bem
como demandam uma adequada capacitação profissional
que embase as suas ações cotidianas do cuidar.
Entretanto, ao mesmo tempo em que esses clientes
requerem controle rigoroso dos parâmetros vitais, cuidados
intensivos, conhecimento técnico, destreza manual e
assistência de enfermagem contínua, eles também precisam
218
ser respeitados e atendidos em suas necessidades e direitos,

com individualidade, privacidade, presença da família e de
profissionais que os acolham e os façam se sentirem os mais
confortáveis possíveis.
Na perspectiva de uma medicina intensiva forte,
valorizada e útil para a sociedade paraibana, o ano de 2005
foi marcado pela inauguração do Centro de Terapia Inten-
siva do Hospital Universitário Lauro Wanderley, localizado
no Campus I da Universidade Federal da Paraíba, no
município de João Pessoa-PB, que agrupa, no primeiro
andar do Hospital, as Unidades de Terapia Intensiva Adul-
to, Pediátrica e Neonatal para a internação de clientes criti-
camente enfermos procedentes de regiões urbanas e rurais
do Estado da Paraíba, bem como de municípios circun-
vizinhos de outros Estados.
Atualmente, a UTI Geral do HULW/UFPB conta com
sete leitos destinados à assistência de clientes com idade
igual ou superior a dezoito anos e, de acordo com normas
internas da Instituição, eventualmente também recebe ado-
lescentes com idade entre quinze e dezessete anos, o que
reflete diferentes potenciais de saúde/doença inerentes às
diversas fases do ciclo de vida.
Assim, em consonância com as diretrizes da terapia
intensiva de adultos (BRASIL 2005; 2010), vários clientes
são admitidos na UTI Geral do HULW/UFPB com doenças
de origem clínica, principalmente relacionada aos sistemas
cardiovascular, respiratório, renal e/ou neurológico. As
cirurgias do aparelho gastrintestinal são responsáveis pela
maior parte das admissões de origem cirúrgica. Além disso,
o atendimento se dá por uma equipe multiprofissional,
dentro da qual se encontra a equipe de enfermagem
composta por vinte e três técnicos de enfermagem e oito
enfermeiros.
Na tentativa de valorizar os fatores singulares que o
cliente em estado crítico e o enfermeiro vivenciam no
219
processo de prestação do cuidado, o que faz com que os

mesmos sejam levados em consideração, analisados criti-
camente, interpretados e denominados, e permitindo ao
enfermeiro refletir sobre aqueles que são mais relevantes e
mais importantes para a situação do cuidado, Ramalho
Neto (2010) desenvolveu e validou um instrumento de
coleta de dados de enfermagem destinado aos clientes em
unidades gerais de cuidado intensivo. O referido autor
entende que a sistematização e a organização do trabalho
da Enfermagem, iniciadas nessa primeira etapa do processo
de enfermagem, são, indubitavelmente, imprescindíveis
para a identificação precoce de diagnósticos de enferma-
gem que direcionem o planejamento de intervenções espe-
cíficas e individualizadas para suprir necessidades huma-
nas afetadas, alcançando, com isso, promissores resultados
de enfermagem que promovam uma assistência de quali-
dade.
Vale ressaltar que a UTI Geral do HULW/UFPB tem
se destacado, ainda, com outros projetos de pesquisa, como
o mapeamento feito por Bittencourt e Araruna (2003) dos
termos extraídos dos registros de enfermagem da UTI, que
culminou, posteriormente, com a construção de um banco
de termos da linguagem especial de enfermagem feita por
Trigueiro (2008); e a construção de afirmativas de diagnós-
ticos, resultados e intervenções de enfermagem para pa-
cientes internados na UTI por Silva (2011), além da reali-
zação de estudos de caso para favorecer o desenvolvimento
de afirmativas de diagnósticos/resultados e intervenções
de enfermagem por meio da CIPE®, segundo Ramalho Neto
et al. (2011).
Nesse ínterim, é notório que a Sistematização da
Assistência de Enfermagem agrega uma série de benefícios
para o enfermeiro, pois aperfeiçoa a sua capacidade de
tomar decisões para solucionar problemas por meio de um
pensamento crítico/independente. Além disso, amplia o
220
espaço profissional, uniformiza a linguagem, e todos os

registros dão a ele respaldo legal mediante o cuidado
prestado; para ao paciente, pois esse processo visa dar suas
respostas à doença, inclui-o como sujeito de um cuidado
holístico e humanizado, e mantém seus direitos protegidos;
para a instituição, pois diante das ações inter-relacionadas
há uma tendência a um menor período de hospitalização e
custos operacionais; como, sem dúvidas, há grandes bene-
fícios para a Enfermagem pela valorização de tecnologias
vinculadas ao processo de assistir/cuidar, pela ampliação
do espaço profissional, pela legitimação de um fazer crítico
e científico, pela organização dos dados de identificação e
respostas do indivíduo, e, consequentemente, pelo resgate
da qualidade do cuidado.

enfermagem para a Unidade de Terapia Intensiva Geral do
HULW/UFPB
Diagnósticos/ UTI Geral

enfermagem
Aspirar secreções, quando necessário.
Auscultar os sons pulmonares na busca de
ruídos adventícios.
Dispneia Avaliar a perfusão tissular.
(especificar o grau) Elevar a cabeceira do leito.
Monitorar frequência e ritmo respiratório.
Verificar a saturação do oxigênio pela
oximetria de pulso.
Auscultar os sons pulmonares e aspirar vias
aéreas, quando necessário.
Manter a umidade adequada do ar inspirado.
Limpeza das vias
Monitorar frequência e o ritmo respiratório.
aéreas ineficaz
Observar perfusão periférica.
Proporcionar terapia suplementar de oxigênio
conforme necessário.
221

enfermagem
Trocar o filtro do ventilador mecânico quando
sujo por secreção ou conforme protocolo do
serviço.
oximetria de pulso.
Assegurar ao paciente que estão sendo
tomadas as medidas necessárias.
Auscultar os sons pulmonares.
Conscientizar o paciente sobre a necessidade e
a importância da ventilação mecânica não
Padrão respiratório invasiva.
prejudicado Manter repouso no leito.
Monitorar frequência e ritmo respiratório.
Observar o nível de consciência.
oximetria de pulso.
Monitorar a saturação venosa mista (SvO2) ou
central (SvcO2) de oxigênio.
Monitorar gasometria arterial e os sinais de
desequilíbrio acidobásico.
Monitorar sinais de insuficiência cardíaca
congestiva à direita (pressão diastólica
elevada, veias do pescoço distendidas, edema
Troca de gases
periférico, PVC elevada).
prejudicada
Observar e estadiar o declínio do nível de
atenção/consciência.
Proporcionar apoio emocional.
Proporcionar terapia suplementar de oxigênio
conforme necessário.
Supervisionar estado de acidose láctica e
comunicar ao médico.
Avaliar a necessidade de oxigenoterapia.
Avaliar as alterações no nível de consciência.
Ventilação
Manter a cabeceira do leito elevada.
espontânea
Observar padrão ventilatório.
prejudicada
Observar sinais de pneumotórax, ascite ou
outra complicação que prejudique a pressão
intratorácica.
222

enfermagem
Orientar exercícios respiratórios.
Proporcionar um ambiente calmo e
confortável.
oximetria de pulso.
Aspirar tubo endotraqueal, traqueostomia
e/ou orofaringe, quando necessário.
Avaliar se as respirações do paciente estão
síncronas com o ventilador mecânico.
Inspecionar a amplitude e a simetria da caixa
torácica.
Inspecionar a posição do tubo endotraqueal
diariamente.
Manter dispositivo bolsa-válvula-máscara
(ambu) na unidade do paciente.
Manter o balão (cuff) do tubo endotraqueal
Ventilação insuflado com o volume mínimo de oclusão.
mecânica Monitorar a adequada concentração de
oxigênio fornecida.
Promover higiene oral a cada seis horas ou
quando necessário.
Realizar a ausculta pulmonar diariamente.
oximetria de pulso.
Verificar alarmes do ventilador quanto ao
adequado funcionamento.
Verificar frequentemente o funcionamento do
ventilador mecânico e documentar os
parâmetros ajustados no prontuário do
paciente.
Avaliar a função cardiorrespiratória.
Medir a circunferência abdominal, dia-
riamente.
Monitorar os resultados laboratoriais (ele-
Ascite
trólitos).
Observar distensão abdominal.
223

enfermagem
Avaliar quanto à desidratação (sede,
ressecamento de mucosas, perda do turgor
cutâneo, pulsos periféricos reduzidos).
Desidratação
Controlar o débito urinário continuamente.
Monitorar o balanço hídrico e os níveis séricos
de eletrólitos.
Monitorar o peso.
Verificar os sinais vitais.
Avaliar e registrar a localização do edema.
Manter a extremidade edemaciada acima do
nível do coração sempre que possível.
Manter o cuidado com a pele.
Edema (especificar
Monitorar a pele quanto a sinais de úlceras por
o grau e a
pressão.
localização)
Monitorar resultados laboratoriais (eletrólitos).
Proteger o membro edemaciado contra lesões.
Ingestão de
líquidos
Pesar o paciente.
aumentada
urinária.
Ingestão de Monitorar e estimular a ingestão de líquidos.
líquidos diminuída Monitorar a perda de líquidos (sangramento,
vômito, transpiração e diarreia).
Avaliar a pele diariamente.
Risco de Monitorar o balanço hídrico e os níveis séricos
desidratação de eletrólitos.
224

enfermagem
Auscultar os sons pulmonares na busca de
ruídos adventícios.
Elevar membros inferiores, quando necessário.
Volume de
Monitorar débito urinário, edema periférico,
líquidos
distensão da veia jugular, sons cardíacos e
aumentado
níveis de eletrólitos.
Verificar pressão venosa central (PVC) a cada
seis horas ou quando necessário.
Monitorar a administração de inibidores da
lactação tal como prescrito.
Avaliar diariamente turgência mamária.
Amamentação Enfaixar as mamas.
interrompida Estimular a expressão verbal dos sentimentos.
Evitar ordenha manual e compressas nas
mamas.
Ajudar o cliente a se alimentar.
Encorajar o cliente quanto ao aumento da
ingestão rica em calorias, por ocasião da alta
hospitalar.
Informar quanto à importância da ali-
Caquexia
mentação.
reduzido.
Encorajar e ajudar o cliente a realizar boa
higiene oral após a ingestão de alimentos.
Investigar suas preferências alimentares.
Observar se o cliente aceita a dieta e
Emagrecimento
documentar em seu prontuário.
Oferecer refeições menores e frequentes.
Restringir os líquidos com as refeições, e evitá-
los uma hora antes e depois das refeições.
225

enfermagem
Investigar a causa da ingestão diminuída.
Ajudar o cliente a se alimentar, se necessário.
Ingestão de Evitar procedimentos dolorosos antes das
alimentos refeições.
diminuída Monitorar os resultados laboratoriais.
Manter uma boa higiene oral.
Orientar sobre a importância da ingestão de
alimentos para o tratamento clínico.
peristalse.
Ensinar a importância de responder ao
impulso para defecar, por ocasião da alta
hospitalar.
Constipação para a constipação.
Instruir sobre a necessidade de exercícios
regulares.
Orientar sobre dieta rica em fibras, por ocasião
da alta hospitalar.
peristalse.
Avaliar aceitação de dieta constipante.
Encorajar aumento da ingestão hídrica.
Investigar os fatores causadores ou
Diarreia
contribuintes para a diarreia.
Monitorar o sangue nas fezes.
Observar os sinais de desidratação.
Oferecer terapia de reidratação oral, se
necessário.
Calcular o balanço hídrico.
Desencorajar a ingestão de líquidos após as
19:00 horas.
Limpar a área dos genitais em intervalos
aumentada
regulares.
Monitorar eliminação urinária, incluindo a
frequência, a quantidade, o odor e a cor.
226

enfermagem
Monitorar sinais e sintomas de infecção
urinária.
Promover a integridade da pele.
Providenciar um papagaio ou aparadeira ao
alcance do paciente quando necessário.
Monitorar coloração, frequência e volume
urinário.
Eliminação urinária Orientar sobre como identificar alterações na
espontânea eliminação urinária, por ocasião da alta
hospitalar.
Reforçar orientação sobre ingestão hídrica.
Estimular a eliminação urinária.
Monitorar coloração, frequência e débito
reduzida
urinário.
urinária.
Avaliar o funcionamento da sonda vesical.
Estimular o reflexo de eliminação urinária.
Estimular relato verbal de desconforto da
bexiga e incapacidade para urinar.
Explicar as complicações da retenção urinária.
Retenção urinária
Monitorar a diurese das 24 horas.
líquidos.
Monitorar o grau de distensão da bexiga por
meio da palpação.
peristalse.
Risco de
Identificar fatores que possam contribuir para
constipação
favorecer a defecação.
227

enfermagem
Promover a ingestão diária adequada de
líquidos.
Proporcionar privacidade durante as
tentativas de eliminação.
Avaliar hidratação da pele.
Identificar fatores desencadeantes da
transpiração excessiva.
Transpiração
excessiva
Prevenir infecções fúngicas cutâneas.
Avaliar as características do vômito quanto a
volume, coloração e odor.
Investigar as causas do vômito.
Vômito Oferecer cuba para o vômito.
Orientar higiene bucal após episódio de
vômito.
Posicionar a cabeça lateralizada.
Necessidade Psicobiológica - Sono e repouso
Ensinar ao paciente técnica de relaxamento.
Identificar no paciente ansiedade, desconforto,
tensão ou outros fatores que possam provocar
a insônia.
Investigar os fatores ambientais que difi-
cultam o sono.
Insônia Limitar o tempo de sono durante o dia, se
excessivo.
Orientar limitar a ingestão de bebidas como
cafeína após o meio da tarde, na alta
hospitalar.
Registrar o padrão do sono e a quantidade de
horas dormidas.
Avaliar diariamente o padrão do sono.
Limitar o tempo de sono durante o dia, se
Sono e repouso
excessivo.
prejudicados
Manter um horário regular para dormir e
acordar.
228

enfermagem
Organizar os procedimentos para promover o
menor número de perturbações durante o
período de sono.
Necessidades Psicobiológicas - Atividade física, Mecânica corporal,
Auscultar os campos pulmonares.
Ensinar as precauções de segurança ao
indivíduo.
Evitar massagear as áreas eritematosas.
Mobilidade física
Instruir o paciente para evitar quedas.
prejudicada
Manter o padrão de eliminação intestinal.
Mudar o decúbito no leito a cada duas horas.
Prevenir úlceras por pressão.
Proteger as proeminências ósseas.
Necessidade Psicobiológica - Cuidado corporal
Auxiliar na troca de roupas.
Avaliar resíduos gástricos antes de admi-
nistrar as dietas.
Barbear o paciente durante o banho, quando
necessário.
Intercalar a oferta de porções do alimento com
breves períodos de oxigênio suplementar,
quando dispneico.
Investigar aceitação da dieta e preferências
alimentares.
Síndrome do Lavar sonda com água após o término das
déficit do dietas.
autocuidado Observar e registrar no prontuário a
frequência das evacuações e o débito urinário.
Oferecer a comadre ou o papagaio, quando
possível.
Oferecer assistência até que o paciente esteja
totalmente capacitado a assumir o
autocuidado.
Orientar paciente a mastigar lentamente.
Pentear o paciente e aplicar hidratante no
corpo após o banho.
Promover higiene oral antes e depois das
dietas.
229

enfermagem
Promover o banho no leito e proporcionar
privacidade ao paciente.
Realizar higiene íntima, quando necessário.
Realizar higiene perineal, após cada
evacuação.
Retirar prótese dentária.
Necessidades Psicobiológicas - Integridade física e Cutâneo mucosa
Avaliar o aspecto da ferida operatória.
Avaliar os sinais de infecção.
Encorajar a ingestão adequada de nutrientes e
líquidos.
Monitorar a temperatura axilar a cada duas
Ferida cirúrgica horas.
infectada Observar condições de sutura da pele.
Proteger a pele para evitar rompimento.
Realizar curativos com técnica asséptica.
Registrar no prontuário do cliente aspectos da
lesão.
Evitar alimentos ácidos, muito quentes ou
muito frios.
Limpar as lesões perilabiais com gaze estéril
embebida em soro fisiológico 0,9%.
Membrana da
Manter o nível de água do umidificador de
mucosa oral
oxigênio adequado.
prejudicada
Aplicar um lubrificante nos lábios a cada duas
horas.
Realizar higiene oral com clorexidina, na
concentração de 0,12%.
Evitar massagens sobre as saliências ósseas.
Evitar o uso de sabão na área ressecada.
Pele seca
Examinar as condições da pele.
Hidratar a pele do paciente.
Monitorar o ressecamento da pele.
Colocar colchão perfilado no leito do paciente.
Risco de
Evitar massagens sobre as proeminências
integridade da pele
ósseas.
prejudicada
Inspecionar a pele do paciente diariamente.
230

enfermagem
Manter a roupa de cama limpa, seca e sem
dobras.
Promover suporte nutricional adequado.
Proteger as proeminências ósseas em cada
troca de posição corporal e aplicar filme
transparente.
Assegurar uma ingestão nutricional ade-
quada.
Descrever as características da úlcera,
incluindo tipo de tecido, tamanho, estágio,
localização, característica do exsudato, bordas
e cavidade.
(especificar a
localização e o
Manter leito da ferida úmido.
estágio)
Monitorar cor, temperatura, edema, umidade e
aparência da pele circunvizinha.
Monitorar os sinais e sintomas de infecção da
úlcera.
Realizar curativo diariamente.
Necessidade Psicobiológica - Regulação térmica
Aplicar compressas frias, quando necessário.
Limitar roupas de cama, quando indicado.
líquidos.
Temperatura Monitorar temperatura axilar e frequência
corporal cardíaca a cada duas horas.
aumentada Observar os sinais precoces de hipertermia:
(Hipertermia) pele ruborizada, cefaleia, fadiga e perda do
apetite.
Observar tremores e diaforese profusa.
Promover conforto.
Promover uma ingestão adequada de líquidos.
Realizar banho frio.
231

enfermagem
Manter o cliente aquecido com uso de co-
bertores.
Temperatura
corporal diminuída
Observar a presença de cianose.
(Hipotermia)
Observar a presença de tremores.
Observar os sinais precoces de hipotermia:
pele fria, palidez e ver-melhidão.
Auscultar as bulhas cardíacas.
Auscultar e calcular a frequência cardíaca.
Avaliar o pulso, a pressão arterial e o nível de
consciência do cliente.
Avaliar ritmo cardíaco.
Identificar fatores emocionais que aumen-tem
Arritmia a frequência cardíaca.
Identificar fatores fisiopatológicos que
Monitorar o traçado eletrocardiográfico e
relatar ao médico a presença de arritmias
sinusal, atrial, juncional ou ventricular.
Orientar o cliente e sua família.
Realizar eletrocardiograma (ECG) de 12 derivações.
Aprazar e supervisionar a administração de
antibióticos na primeira hora do diagnóstico médico
de sepse grave ou choque séptico, após obtenção das
culturas.
Coletar precocemente sangue, urina e secreção
Choque séptico traqueal para cultura.
Controlar débito urinário continuamente.
Monitorar sinais de infecção.
Trocar curativo em inserção de cateteres ou ferida
cirúrgica a cada 24 horas, ou quando necessário.
Almejar nas primeiras seis horas de diag-
nóstico médico de sepse grave ou choque
séptico: pressão de átrio direito 8-12mmHg;
Débito cardíaco
pressão arterial média ≥ 65mmHg; diurese >
diminuído
0.5ml/kg/h; SvcO2 ≥ 70% ou SvO2 ≥ 65%.
Avaliar o desequilíbrio de líquidos ou
eletrólitos.
232

enfermagem
Conferir a amplitude das curvas de pressão
invasiva.
Evitar o garroteamento do punho pelo
curativo de cateter arterial e observar a
perfusão periférica, integridade e o aspecto da
mão diariamente.
Garantir a titulação ideal das doses de
vasopressor e inotrópico.
cianose.
Manter o balonete do cateter de artéria
Débito cardíaco pulmonar desinsuflado.
diminuído Manter os sistemas com transdutores de
pressão preenchidos com solução salina
heparinizada e pressurizada em 300 mmHg.
Manter os transdutores de pressão nivelados
com o eixo flebostático do cliente e realizar a
“zeragem” das pressões hemodinâmicas a
cada doze horas, ou quando necessário.
Mensurar pressão capilar pulmonar a cada
oito horas.
Monitorar e avaliar frequentemente a pressão
arterial sistêmica, frequência cardíaca, pressão
venosa central ou pressão de átrio direito,
pressão da artéria pulmonar e débito cardíaco.
diminuído.
Promover estabilização hemodinâmica por
meio da ressuscitação volêmica prescrita pelo
médico.
Verificar a presença de edema ou distensão da
veia jugular.
Hemorragia Monitorar a administração de líquidos ou
hemoderivados, conforme prescrição.
Monitorar os sinais vitais frequentemente.
233

enfermagem
Observar sinais de choque hipovolêmico.
Realizar controle hidroeletrolítico.
Registrar débito urinário inferior a 30ml/hora.
respiratórios a cada quatro horas.
Controlar as infusões venosas.
Pressão sanguínea Controlar o balanço hídrico.
diminuída Investigar os sinais de sangramento.
Monitorar pressão arterial frequentemente.
Monitorar a pressão arterial frequentemente.
Monitorar presença de dispneia e fadiga.
Pressão sanguínea
Orientar o paciente sobre a importância de
elevada
comunicar qualquer desconforto torácico.
Realizar o controle hidroeletrolítico.
Atentar para sinais de isquemia.
Auscultar e avaliar os ruídos intestinais
diariamente.
Avaliar o hematócrito.
Avaliar qualidade e a força dos pulsos
periféricos.
Coletar sangue arterial, monitorar o progresso
dos gases arteriais e avaliar lactato sérico pela
gasometria arterial.
Monitorar as tendências da pressão sanguínea,
Perfusão tissular
frequência e ritmo cardíacos, frequência
ineficaz
respiratória e nível de consciência.
Monitorar coloração, temperatura e umidade
da pele.
Monitorar sinais de sangramento.
Prevenir choque hipovolêmico.
Supervisionar estado de acidose metabólica e
monitorar a saturação venosa mista (SvO2) ou
central (SvcO2) de oxigênio.
Verificar a presença de arritmias e relatar a
equipe.
234

enfermagem
Avaliar as condições do acesso intravenoso.
Garantir infusão contínua de insulina pelo
acesso intravenoso, quando indicado, e trocar
a solução conforme protocolo do serviço.
Monitorar sinais de hipoglicemia (sudorese,
confusão, irritabilidade e tremores) e
Risco de glicemia administrar glicose hipertônica 50% in bolus tal
instável como prescrito, quando necessário.
Monitorar sinais e sintomas de hiperglicemia
(poliúria, polidipsia, polifagia, hálito de maçã
verde, fraqueza).
Verificar glicemia capilar com frequência e
realizar rodízio de punção das falanges dos
membros.
Avaliar exames hematológicos.
Avaliar sinais e sintomas de choque.
Risco de Monitorar o enchimento capilar.
hemorragia Orientar sobre sinais de hemorragia para o
cliente.
Preparar cliente para procedimentos.
Avaliar o nível de consciência por meio da
Escala de Coma de Glasgow.
Identificar a causa do coma.
Coma grave Implementar uma rotina de higiene ocular em
paciente comatoso.
Realizar a avaliação neurológica do paciente.
Avaliar a perfusão tissular periférica quatro
vezes ao dia.
Avaliar o nível de consciência a cada duas
Nível de
horas.
consciência
Dar uma ordem simples de cada vez.
diminuído
Monitorar eliminação urinária.
Observar coloração da pele e a temperatura.
Necessidade Psicobiológica - Regulação imunológica
Atentar para sinais de choque séptico.
Infecção
Avaliar a eficácia do tratamento para a
235

enfermagem
infecção.
Avaliar o nível de consciência.
Encorajar ingestão adequada de nutrientes.
Monitorar a temperatura, o pulso e a
respiração em intervalos regulares.
Monitorar os comportamentos de higiene das
mãos dos profissionais que prestam assistência
ao paciente.
Aspirar tubo endotraqueal/traqueostomia
com técnica asséptica.
Encorajar e manter a ingestão calórica e
proteica na dieta.
Instruir os visitantes e funcionários para
lavarem as mãos antes de se aproximarem do
cliente.
Investigar fatores predisponentes para o
aumento do risco de infecção.
Risco de infecção Limitar as visitas, quando apropriado.
Monitorar sinais e sintomas de infecção na
ferida cirúrgica e/ou nos cateteres.
Realizar curativo oclusivo diário no cateter
venoso central com clorexidina alcoólica 0,5%
ou álcool 70%.
Restringir os procedimentos invasivos, quando
possível.
Trocar acesso venoso periférico conforme
protocolo.
confortáveis.
Avaliar a dor quanto à localização, frequência,
e duração.
Avaliar a intensidade e a tolerância da dor.
Dor aguda
Ensinar medidas não invasivas de alívio da
dor.
Explicar as causas da dor.
Investigar queixas.
236

enfermagem
medicamento.
Monitorar a eficácia da modalidade de
administração da medicação.
Monitorar o efeito terapêutico do
medicamento no cliente.
Oferecer privacidade durante a experiência
dolorosa.
Proporcionar um ambiente calmo.
Discutir com o indivíduo a eficácia da
combinação de técnicas físicas e psicológicas
com a farmacoterapia.
Discutir o sofrimento causado pela experiência
da dor.
Explorar as expectativas quanto ao curso da
dor, ao tratamento e aos efeitos colaterais.
Identificar e incentivar os pacientes a usarem
Dor crônica
as estratégias que foram bem-sucedidas com a
dor prévia.
Investigar os efeitos da dor crônica sobre a
vida do indivíduo.
Tranquilizar o paciente de que você sabe que a
dor é real e o ajudará a enfrentá-la.
Utilizar a escala de avaliação da dor para
identificar sua intensidade.
Avaliar o tamanho das pupilas e a acomo-
dação à luz.
Avaliar os campos visuais e a percepção de
Visão diminuída
profundidade.
Pedir ao paciente para identificar as cores.
Solicitar avaliação do oftalmologista.
Monitorar a cicatrização da ferida.
Monitorar o local da cirurgia quanto a
sangramento, deiscência e evisceração.
Recuperação Monitorar quanto a sinais de íleo paralítico
cirúrgica retardada (ruídos hidroaéreos ausentes, náusea, vômito,
distensão abdominal).
Monitorar quanto a sinais e sintomas de
infecção na ferida operatória (edema e
237

enfermagem
hiperemia aumentados, drenagem aumentada
ou purulenta, calor, separação das bordas da
ferida).
Oferecer alívio ideal da dor durante os
curativos com os analgésicos prescritos,
quando necessário.
Orientar a paciente a apoiar a área ao tossir,
espirrar ou vomitar.
Realizar curativo com técnica asséptica.
Avaliar a necessidade de conter o paciente no leito
para sua própria segurança.
Avaliar a orientação no tempo e no espaço.
Avaliar as causas para a agitação.
Agitação
(especificar o grau) Monitorar a sedação utilizada para o paciente.
Monitorar sinais de ansiedade, desorientação,
agressividade, taquicardia, hipertensão arterial,
sudoreses e disfun-ções respiratórias.
Avaliar o nível de ansiedade.
Avaliar o conhecimento e as expectativas do
paciente.
Ensinar atividades que diminuam a ansiedade.
Estimular a verbalização dos seus sentimentos.
Explicar a necessidade de permanecer no hospital
Ansiedade
para melhora do quadro clínico.
(especificar o grau) Explicar todos os procedimentos realizados para o
cuidado.
Proporcionar ambiente silencioso e calmo.
Remover a estimulação excessiva.
Usar o toque apropriadamente para demonstrar
apoio.
Dar informações corretas, usando termos
simples.
Encorajar paciente a verbalizar qualquer medo
Medo (especificar) e preocupação relativa à doença.
Falar calma e lentamente.
Investigar o nível de ansiedade do paciente.
Proporcionar tranquilidade e conforto.
Necessidade Psicossocial - Comunicação
Comunicação Conversar sobre o problema da frustração
prejudicada decorrente da incapacidade de comunicar-se.
238

enfermagem
Dar ao cliente a oportunidade de tomar
decisões em relação aos cuidados.
Fazer um esforço para compreender quando a
pessoa estiver falando.
Identificar fatores que interfiram na
comunicação.
Comunicação
Inserir fatores que promovam a audição e a
prejudicada
compreensão.
Permitir a presença de visitas que estimulem a
comunicação.
Proporcionar métodos alternativos de
comunicação.
Proporcionar um ambiente tranquilo.
Usar estratégias para melhorar a comunicação.
Necessidade Psicossocial - Orientação no tempo e no espaço
Informar o paciente sobre pessoa, tempo e
local, na medida das necessidades.
Observar a orientação no tempo, pelo correto
conhecimento do dia, mês, época do ano, dia
da semana e ano.
Orientação no
Observar se o paciente tem noção do tempo
tempo e no espaço
decorrido no hospital ou entre eventos
prejudicada
recentes.
Perguntar sobre dados pessoais (nome, idade,
data de nascimento).
Perguntar sobre o lugar (nome do hospital,
andar, cidade, endereço).
Necessidades Psicossociais - Autoestima, Autoconfiança,
Auxiliar o indivíduo a aceitar tanto os
sentimentos positivos quanto os negativos.
Estimular o indivíduo a imaginar resultados e
um futuro positivo.
Autoestima Examinar e reforçar capacidades e traços
alterada positivos.
Incentivar o exame do comportamento atual e
suas consequências.
Instruir o indivíduo para identificar e
expressar os sentimentos.
239
CLIENTES DA UNIDADE DE TERAPIA
INTENSIVA NEONATAL
Candice Cavalcanti de Albuquerque
A Unidade de Terapia Intensiva Neonatal (UTIN) do

Hospital Universitário Lauro Wanderley (HULW) repre-
senta uma estrutura de referência em terapia intensiva
neonatal no estado da Paraíba, em consonância com essa
qualificação do hospital referido, tendo em vista que ele
polariza atendimento para todos os municípios do estado.
O hospital é classificado como hospital-escola da Uni-
versidade Federal da Paraíba, uma autarquia federal vincu-
lada ao Ministério da Educação, que integra esses comple-
xos e foi fundado em 1980. Situa-se no Campus Univer-
sitário I, no município de João Pessoa.
O HULW é formado por uma única unidade dividida
em duas áreas: ambulatorial e hospitalar. Na área hospi-
talar, o hospital dispõe de um Centro de Terapia Intensiva
composto pela Unidade de Terapia Intensiva Adulto, Uni-
dade de Terapia Intensiva Pediátrica e Unidade de Terapia
Intensiva Neonatal.
A Unidade de Terapia Intensiva Neonatal (UTIN)
dispõe de um serviço de saúde que é referência estadual
para o atendimento de casos de alto risco, como o trata-
mento de cardiopatias e de problemas cirúrgicos, polari-
zando atendimentos para todos os municípios do estado e
240
de cidades dos estados circunvizinhos. É credenciado à

Iniciativa Hospital Amigo da Criança que, juntamente com
o Programa Nacional de Incentivo ao Aleitamento Materno
(PNIAM/MS), é coordenado pelo Ministério da Saúde.
A clientela assistida consiste em recém-nascidos pré-
termo, nascidos antes da 37ª semana de gestação, até aque-
les compreendidos no período neonatal, ou seja, com, no
máximo, vinte e oito dias do nascimento (OMS, 2011).
Quanto ao perfil epidemiológico, apresentam-se como
principais motivos de internação: prematuridade;
desconfortos respiratórios, como síndrome da angústia
respiratória do recém-nascido ou membrana hialina;
anormalidades congênitas; cardiopatias; aspiração de
mecônio; sepse precoce e icterícia.
A unidade conta com cinco leitos e apresenta uma
média de ocupação alta, tendo em vista a necessidade de
estabilização do estado clínico geral, como peso em torno
de 1.800g e a independência de suporte ventilatório. Esse
fato é demonstrado pela Divisão de Arquivo Médico e
Estatística do HULW, segundo o qual, nos meses de janeiro
a agosto de 2011, a unidade apresentou como percentual de
ocupação 83,83%, que correspondeu a 61 admissões e 36
saídas (altas, transferências internas, transferências externas
e óbitos).
Essa característica é confirmada pela literatura, como
referem Giachetta et al. (2010), quando afirmam que a so-
brevida do recém-nascido com idade gestacional e peso ao
nascer cada vez menores acarreta um período de hospita-
lização prolongado em UTIN que, em geral, submete o
recém-nascido ao excesso de manipulação, repouso inade-
quado, luminosidade e sons intensos, e isso favorece o
estresse e a estimulação sensorial inadequada, podendo
afetar a morbidade.
A assistência na UTIN é implementada por uma equi-
pe multiprofissional, composta por médicos intensivistas e
241
neonatologistas, enfermeiras diaristas e plantonistas, técni-

cos de enfermagem, fisioterapeutas e nutricionistas. No
momento, a equipe de enfermagem vem desenvolvendo
vários protocolos, no tocante a mudanças de decúbito, me-
didas de conforto, manutenção da higiene corporal, inser-
ção de cateter venoso central de inserção periférica (PICC),
dentre outros.
As afirmativas de diagnósticos/resultados e
intervenções de enfermagem foram construídas englobando
termos da linguagem prática profissional, tendo como
funda-mentos o Banco de Dados da dissertação de
Albuquerque (2007) e as normas do modelo de referência
da Organização Internacional para Normalização - ISO
18.104 e a CIPE® Versão 1.0 (CIE, 2007).
Depois de concluídas, as afirmativas foram agrupadas
segundo o modelo conceitual da Teoria das Necessidades
Humanas Básicas de Horta, adotado pelo hospital, no senti-
do de operacionalizar o processo de enfermagem.

enfermagem para a Unidade de Terapia Intensiva Neonatal do
HULW/UFPB
Diagnósticos/ UTI Neonatal

enfermagem
Necessidade psicobiológica – Oxigenação
Aspirar secreções, se necessário.
Elevar decúbito.
Dispneia
Identificar sinais de cianose.
Monitorar a administração de oxigênio.
Monitorar a frequência e o ritmo respiratório.
Verificar a saturação de oxigênio.
Ventilação Manter as vias aéreas pérvias.
espontânea Monitorar a administração de oxigênio.
prejudicada Monitorar a coloração da pele e a perfusão
periférica.
242

enfermagem
Monitorar sinais de sofrimento respiratório.
Ventilação Manter as vias aéreas pérvias.
espontânea Monitorar o padrão respiratório.
preservada Monitorar sinais de sofrimento respiratório.
Manter as vias aéreas pérvias.
Manter o tubo endotraqueal pérvio.
Manter os parâmetros prescritos para
Ventilação ventilação mecânica.
mecânica Monitorar a água destilada no circuito do
ventilador.
Monitorar a fixação do tubo endotraqueal.
Monitorar a saturação de oxigênio.
Observar sinais de cianose.
Avaliar a função urinária.
Monitorar a ingestão da dieta.
Monitorar os sinais de desidratação
Desidratação
(diminuição do turgor da pele, membranas
mucosas secas, fontanelas deprimidas).
Verificar o peso diariamente.
Verificar os sinais vitais (monitorar status
fisiológico).
Avaliar e registrar a localização e evolução do
edema.
Edema (especificar Monitorar a pele quanto a sinais de úlcera por
o grau e a pressão.
localização) Monitorar os resultados laboratoriais
(eletrólitos).
Mudar o decúbito a cada duas horas.
Registrar o peso diário.
Risco de
desidratação
243

enfermagem
Monitorar sinais de desidratação (diminuição
do turgor da pele, membranas mucosas secas,
fontanelas deprimidas).
Monitorar balanço hídrico.
Risco de volume de
Monitorar infusões venosas.
líquidos
Monitorar resultados laboratoriais (ele-
aumentado
trólitos).
Registrar o peso diariamente.
Monitorar as infusões venosas.
Monitorar o ritmo cardíaco e a frequência
Volume de
respiratória.
líquidos
Monitorar os resultados laboratoriais (ele-
aumentado
trólitos).
Observar os sinais de edema.
Registrar o peso diariamente.
Apoiar o binômio mãe-filho no estabe-
lecimento do vínculo afetivo.
Avaliar as causas do comprometimento para
Avaliar crescimento e peso do recém-nascido.
Amamentação
Orientar a mãe sobre ingestão de líquidos
exclusiva
adequada.
prejudicada
Orientar mãe do recém-nascido sobre lactação.
Orientar posicionamento correto do recém-
nascido para amamentação.
Orientar sobre a extração do leito materno.
Promover a amamentação ao seio materno.
Apoiar a amamentação ao seio.
Amamentação Avaliar o crescimento e o peso do recém-
exclusiva nascido.
preservada Orientar a mãe do recém-nascido sobre a
lactação.
244

enfermagem
Orientar a mãe sobre ingestão de líquidos
adequada durante a hospitalização do recém-
nascido.
Orientar sobre ordenha do leito materno.
Avaliar a técnica de amamentação.
Avaliar o padrão de deglutição.
Demonstrar a técnica correta de sucção.
Monitorar a frequência respiratória.
Deglutição efetiva
Monitorar a sucção e a deglutição do recém-
nascido.
Monitorar o peso diariamente.
Observar sinais de aspiração.
Estimular a sucção não nutritiva.
Investigar a necessidade de outra via para
Deglutição alimentação.
prejudicada Monitorar a frequência respiratória.
Monitorar a sucção e deglutição do recém-
nascido.
Observar os sinais de aspiração.
Realizar a estimulação sensório-motora oral.
Averiguar a existência de alguma alteração na
cavidade oral.
Investigar os problemas na sucção e na
Estado nutricional deglutição.
alterado Monitorar a ingestão da dieta.
Pesar o recém-nascido diariamente.
Averiguar a dieta ingerida pelo recém-nascido.
Estado nutricional
Estimular a ingestão da dieta.
normal
Peso corporal reduzido.
reduzido Investigar problemas de absorção.
Investigar problemas na sucção e deglutição.
245

enfermagem
Pesar diariamente o recém-nascido.
excessivo.
Peso corporal Monitorar a ingestão da dieta.
excessivo Monitorar exames laboratoriais.
Pesar diariamente o recém-nascido.
Solicitar o serviço de nutrição.
Apoiar o binômio mãe-filho no esta-
belecimento do vínculo afetivo.
Avaliar o crescimento e o peso do recém-
nascido.
Risco de Orientar a mãe do recém-nascido sobre
amamentação lactação.
exclusiva Orientar a mãe sobre a ingestão de líquidos
prejudicada adequada.
Orientar sobre o posicionamento correto do
recém-nascido para amamentação.
Necessidade psicobiológica – Eliminação
Estimular a eliminação através de exercícios.
Identificar os fatores causadores ou
contribuintes para a constipação.
Informar o serviço de nutrição sobre o
problema do recém-nascido, caso não esteja
em dieta artificial.
Constipação
Monitorar as eliminações intestinais, quanto à
frequência, à consistência, ao volume, à cor e
ao odor.
Monitorar os ruídos hidroaéreos.
contribuintes para a diarreia.
Diarreia Monitorar a administração da terapia de
reidratação oral, caso prescrito.
246

enfermagem
Monitorar as eliminações intestinais, quanto à
frequência, à consistência, ao volume, à cor e
ao odor.
Monitorar o sangue nas fezes.
Estimular a eliminação através de exercícios.
Eliminação Monitorar as eliminações intestinais, quanto à
intestinal frequência, à consistência, ao volume, à cor e
preservada ao odor.
Monitorar a eliminação urinária, incluindo
frequência, quantidade, cor e odor.
Observar se o meato urinário encontra-se
pérvio.
Observar sinais de infecção.
aumentada
Verificar o uso de medicamentos que
comprometem e aumentam a eliminação
urinária.
Monitorar a eliminação urinária, incluindo
frequência, quantidade, cor e odor.
Observar os sinais de infecção.
reduzida
Verificar o uso de medicamentos que
comprometem a eliminação urinária.
Avaliar a distensão abdominal.
Flatulência Avaliar resposta do recém-nascido a me-
dicação.
247

enfermagem
Monitorar os sinais de cólica no recém-
nascido.
Orientar a família do recém-nascido sobre as
causas de flatulência.
Orientar a mãe do recém-nascido sobre o
consumo de alimentos durante o período
puerperal.
Posicionar o recém-nascido adequadamente
durante a amamentação.
Higienizar a cavidade oral após a regur-
gitação.
Identificar fatores ambientais capazes de
Regurgitação
estimular a regurgitação.
Monitorar as características da regurgitação.
contribuintes para a constipação.
Risco de Monitorar as eliminações intestinais, quanto à
constipação frequência, à consistência, ao volume, à cor e
ao odor.
Avaliar as características do vômito.
Monitorar o estado de hidratação do recém-
Vômito
nascido.
Posicionar o recém-nascido em decúbito lateral
após a amamentação.
Cobrir a incubadora durante o dia.
Diminuir os estímulos externos.
Sono e repouso
Manter o recém-nascido aquecido.
preservados
Posicionar adequadamente o recém-nascido.
Promover seu conforto na incubadora.
Cobrir a incubadora durante o dia.
Sono e repouso Diminuir os estímulos externos.
prejudicados Ensinar a mãe a realizar massagem no recém-
nascido.
248

enfermagem
Posicionar o recém-nascido adequadamente.
Promover o conforto do recém-nascido na
incubadora.
Realizar massagem no recém-nascido.
Atentar para que não sofra traumas.
Movimento Avaliar os padrões de movimentação do
corporal recém-nascido.
aumentado Criar medidas de contenção.
Solicitar avaliação da fisioterapia.
Avaliar o progresso do recém-nascido na sua
movimentação.
Avaliar os padrões de movimentação do
Movimento
recém-nascido.
corporal diminuído
Realizar atividades de autocuidado.
Realizar mobilidade mesmo que seja de
maneira passiva.
Solicitar a avaliação da fisioterapia.
Avaliar os padrões de movimentação do
recém-nascido.
Movimento Estimular a movimentação ativa do recém-
corporal normal nascido.
Estimular a movimentação passiva do recém-
nascido.
Necessidades psicobiológicas – Integridade física e Cutâneo mucosa
Identificar os padrões anormais do acesso
intravenoso (hematoma, flebite, trom-
boflebite, esclerose, isquemia, gangrena).
Manter o curativo oclusivo.
Acesso intravenoso
Monitorar os sinais e os sintomas de
prejudicado
complicações.
Monitorar os sinais e os sintomas de infecção.
Prevenir a infecção local.
Retirar acesso intravenoso, caso necessário.
Acesso intravenoso Manter o curativo oclusivo.
preservado Monitorar sinais e sintomas de complicações.
249

enfermagem
Prevenir infecção local.
Colocar fralda abaixo do coto umbilical.
Ensinar a mãe do recém-nascido sobre
cuidados e limpeza com o coto umbilical.
Evitar o contato de urina e fezes no coto
umbilical.
Manter o coto umbilical sempre seco.
Monitorar a queda do coto umbilical.
Monitorar o processo de mumificação do coto
umbilical diariamente.
Coto umbilical
Monitorar os sinais de infecção.
infectado
Monitorar sinais de febre, letargia e baixa
aceitação da dieta.
Observar a presença de secreção serosa,
purulenta ou sanguinolenta na área do coto
umbilical.
Realizar a limpeza com álcool a 70%.
Realizar a limpeza diária com água e sabão
neutro.
Ensinar a mãe do recém-nascido sobre
cuidados e limpeza com o coto umbilical.
Monitorar o processo de mumificação do coto
umbilical diariamente.
Monitorar os sinais de infecção, a presença de
Coto umbilical sangramento, o aspecto e a cor da pele ao
limpo redor.
Orientar a manter o coto umbilical sempre
seco.
Orientar para evitar o contato de urina e fezes
no coto umbilical.
Realizar limpeza com álcool a 70%.
Realizar limpeza diária com água e sabão
neutro.
Avaliar e registrar o processo de cicatrização e
Ferida cirúrgica
os aspectos da ferida.
infectada
250

enfermagem
Cobrir a ferida cirúrgica com cobertura estéril,
conforme características do exsudato.
Lavar o local da incisão com água e sabão,
mantendo a região bem seca.
Limpar o local da ferida com solução
antisséptica.
Ferida cirúrgica Manter a higiene corporal.
infectada o Monitorar sinais vitais, principalmente a
temperatura.
Observar as condições da sutura.
Realizar o curativo de acordo com o protocolo.
Retirar os pontos cirúrgicos conforme
solicitação médica.
Verificar os sinais e os sintomas de infecção.
Cobrir a ferida cirúrgica com cobertura estéril,
caso necessário.
Ferida cirúrgica
mantendo a região bem seca.
limpa
antisséptica.
Manter a higiene corporal.
Retirar os pontos cirúrgicos conforme
solicitação médica.
Avaliar as características do exsudato da
ferida.
Avaliar o leito da ferida para escolha da
cobertura mais adequada, priorizando a
Ferida infectada cobertura estéril e não aderente.
Cobrir a ferida com cobertura estéril, conforme
características do exsudato.
Lavar a pele circundante ao local da incisão
com água e sabão, mantendo a região bem
seca.
251

enfermagem
Limpar o leito da ferida com solução
fisiológica morna em jato.
antisséptica.
Utilizar cobertura antisséptica ou bactericida.
Verificar sinais e sintomas de infecção.
Avaliar as características do exsudato da
ferida.
Avaliar o leito da ferida para escolha da
cobertura mais adequada, priorizando a
cobertura estéril e não aderente.
Avaliar o local da ferida.
Ferida traumática mantendo a região bem seca.
Limpar o leito da ferida com solução
fisiológica morna em jato.
antisséptica.
Monitorar sinais vitais, principalmente a
temperatura.
Avaliar a necessidade de curativo e cobertura
para a lesão.
Avaliar e registrar lesão.
Hidratar a pele.
Integridade da pele Inspecionar áreas onde há o risco de existirem
prejudicada lesões.
Utilizar superfície de suporte para diminuir
áreas de pressão.
Verificar a ingestão da dieta.
252

enfermagem
Cortar as unhas.
Risco de Hidratar a pele.
integridade da pele Inspecionar as áreas onde há risco para lesões
prejudicada na pele.
Necessidade psicobiológica – Regulação térmica
Avaliar a coloração e a temperatura da pele do
recém-nascido.
Dar banho no recém-nascido com água
aquecida.
Ensinar os pais do recém-nascido sobre a
termorregulação.
Risco de
Ensinar pais e familiares sobre cuidados para
temperatura
evitar hipotermia.
corporal alterada
Manter a roupa de cama seca e limpa.
Monitorar a temperatura corporal do recém-
nascido.
Monitorar a temperatura e a umidade da
incubadora.
Aplicar compressas frias.
Manter o recém-nascido hidratado.
nascido.
Temperatura
corporal
aumentada
Promover ambiente arejado.
(Hipertermia)
Verificar a temperatura da incubadora e/ou
berço aquecido e corrigir.
Temperatura Manter o recém-nascido hidratado.
corporal diminuída Monitorar os sinais vitais.
(Hipotermia) Monitorar presença de cianose.
Monitorar temperatura corporal do recém-
nascido.
253

enfermagem
Observar presença de tremores.
Observar sinais precoces de hipotermia: pele
fria, palidez, extremidades cianóticas.
Verificar a temperatura da incubadora e/ou
berço aquecido e corrigir.
Avaliar a coloração e a temperatura da pele do
recém-nascido.
Ensinar aos pais sobre a termorregulação do
recém-nascido.
Ensinar pais e familiares sobre cuidados para
Termorregulação evitar hipertermia.
ineficaz Identificar fatores de risco para hipertermia.
nascido.
Monitorar a temperatura e a umidade da
incubadora.
Auscultar e avaliar a frequência cardíaca.
Avaliar a pressão arterial do recém-nascido.
Avaliar o ritmo cardíaco do recém-nascido.
Arritmia
Avaliar a resposta do recém-nascido a
medicações vasopressoras.
Avaliar a resposta do recém-nascido à
reposição de volume vascular.
Identificar causa da hemorragia.
Monitorar a administração de líquidos ou
Hemorragia hemoderivados, conforme prescrição.
Monitorar os sinais vitais de quatro em quatro
horas.
Realizar curativo compressivo no local da
hemorragia.
254

enfermagem
Avaliar a perfusão periférica do recém-
nascido.
Avaliar a temperatura e a coloração da pele.
Perfusão periférica Avaliar cicatrização de ferida.
prejudicada Avaliar o sistema cardiorrespiratório do
recém-nascido.
Monitorar os níveis de saturação de oxigênio.
Avaliar cicatrização de ferida.
Avaliar o sistema cardiorrespiratório do
recém-nascido.
preservada
Avaliar perfusão periférica do recém-nascido.
Risco de Avaliar sinais e sintomas de choque.
hemorragia Identificar fatores de risco para sangramento.
Monitorar a administração de líquidos ou
hemoderivados, conforme prescrição.
Monitorar os exames hematológicos.
Sangramento
Realizar compressão no local do sangramento.
Realizar curativo compressivo no local do
sangramento.
Necessidade psicobiológica – Crescimento celular
Avaliar a capacidade de sucção do recém-
nascido.
Avaliar reflexos motores e neurológicos do
recém-nascido.
Crescimento e
Estimular aleitamento materno precoce.
desenvolvimento
Estimular participação da mãe no cuidado do
compatíveis com a
recém-nascido.
idade
Medir circunferência cefálica do recém-
nascido.
Monitorar ingestão da dieta.
255

enfermagem
Avaliar a capacidade de sucção do recém-
nascido.
Avaliar os reflexos motores e neurológicos do
recém-nascido.
Estimular a participação da mãe no cuidado
com o recém-nascido.
Estimular o aleitamento materno precoce.
Crescimento e Informar os familiares sobre as condições
desenvolvimento clínicas do recém-nascido.
incompatíveis com Medir a circunferência cefálica do recém-
a idade nascido.
Monitorar as alterações no estado neurológico
do recém-nascido.
Mudar decúbito do recém-nascido de duas em
duas horas.
Oferecer apoio emocional para os familiares do
recém-nascido.
Necessidade psicobiológica – Regulação imunológica
Avaliar a eficácia do tratamento para infecção.
Avaliar o nível de resposta neurológica do recém-
nascido.
Ensinar técnica de lavagem das mãos aos familiares
do recém-nascido.
Estimular a amamentação precoce.
Identificar fatores de risco para infecção no recém-
nascido.
Limitar as visitas, quando necessário.
Infecção Monitorar as portas de entrada para infecção (sítio
cirúrgico, acesso intravenoso, lesões cutâneas).
Monitorar pais e visitantes durante a visita ao
recém-nascido.
Realizar cuidado com coto umbilical a cada troca de
fraldas.
possível.
256

enfermagem
Ensinar técnica de lavagem das mãos aos
familiares do recém-nascido.
Identificar os fatores de risco para infecção no
recém-nascido.
Monitorar pais e visitantes durante a visita ao
Risco de infecção
recém-nascido.
Monitorar portas de entrada para infecção
(sítio cirúrgico, acesso intravenoso, lesões
cutâneas).
Realizar cuidado com o coto umbilical a cada
troca de fraldas.
possível.
Necessidade psicobiológica – Percepção dos órgãos dos sentidos:
Avaliar a resposta do recém-nascido à
medicação analgésica.
Encorajar a presença da família do recém-
nascido durante momento de dor.
Dor aguda Monitorar sinais vitais e comportamento do
recém-nascido.
Promover ambiente tranquilo.
Promover sono e repouso do recém-nascido.
Necessidades psicobiológicas – Segurança física, Meio ambiente,
Abrigo
Aspirar secreções traqueobrônquicas.
Manter o decúbito elevado.
Monitorar o recém-nascido após a dieta.
Monitorar o recém-nascido durante a
Risco de aspiração amamentação ou a administração da dieta.
Posicionar o recém-nascido para a ama-
mentação ou a administração da dieta.
257

enfermagem
Necessidades psicossociais - Amor, Aceitação, Autorrealização
Estimular a mãe a visitar o recém-nascido.
com o recém-nascido.
Informar aos pais sobre a saúde do recém-
Risco de vínculo
nascido.
mãe-filho
Orientar a mãe sobre a importância da
prejudicado
Orientar a mãe sobre a rotina do serviço.
Orientar a mãe sobre os cuidados com o
recém-nascido.
Orientar sobre a importância do vínculo mãe-
filho.
Supervisionar a mãe na hora de alimentar o
recém-nascido.
258
259
NOMENCLATURA DE DIAGNÓSTICOS,
RESULTADOS E INTERVENÇÕES DE
ENFERMAGEM PARA AS UNIDADES
CLÍNICAS DO HULW/UFPB
NECESSIDADE PSICOBIOLÓGICA - OXIGENAÇÃO
Coriza -
Intervenções de enfermagem
Realizar lavagem nasal com soro fisiológico a 0,9%.
Dispneia (especificar o grau)

Acompanhar nível de tolerância a esforços.
Aspirar às vias aéreas mediante ausculta pulmonar.
Aspirar cânula de traqueostomia.
Auscultar sons respiratórios, observando presença de ruídos adventícios.
Avaliar condição hemodinâmica (saturação, frequência cardíaca e respiratória
e nível de consciência).
Avaliar frequência e profundidade respiratória a cada duas horas.
Avaliar os sinais de cianose.
Avaliar padrão respiratório.
Avaliar sistema cardiovascular
Higienizar cânula de traqueostomia, caso seja necessário.
Instituir medidas de redução no nível de ansiedade.
Manter a cabeceira de cama elevada.
Manter ambiente calmo.
Manter ou elevar decúbito do leito na posição de Fowler.
Monitorar a administração de oxigênio, se necessário.
Monitorar a utilização da musculatura acessória.
Monitorar os sinais de agitação.
Observar se há uso de musculatura acessória e tiragem intercostal.
Observar secreções respiratórias.
260
Orientar movimentos de acordo com a tolerância do cliente.

Orientar para exercícios respiratórios.
Orientar repouso relativo no leito.
Realizar terapia respiratória não invasiva prescrita.
Verificar a saturação do oxigênio pela oximetria de pulso.
Verificar sinais de cianose.
Expectoração insuficiente
Orientar respiração adequada para estimular tosse efetiva.
Expectoração produtiva
Avaliar a coloração da expectoração, conferindo sua natureza.
Monitorar a expectoração.
Orientar quanto a exercícios de expulsão do muco.
Orientar quanto ao preparo para a realização de exames.
Realizar ausculta respiratória.
Hiperventilação durante o trabalho de parto

Avaliar resposta à técnica de respiração.
Ensinar técnica de respiração ofegante e de sopro durante a fase de transição
do trabalho do parto.
Ensinar técnica de respiração ofegante e de sopro modificada durante a fase de
expulsão do parto.
Ensinar técnica de respiração torácica curta durante a fase ativa do parto.
Ensinar técnica de respiração torácica lenta durante a fase latente do trabalho
do parto.
Monitorar batimentos cardíacos fetais.
Monitorar sinais de hiperventilação.
Orientar a compressão de uma narina durante inspiração.
Posicionar a parturiente em decúbito lateral esquerdo.
Hipóxia por congestão

Minimizar o esforço físico.
261
Monitorar a administração de oxigenoterapia, se prescrita.

Observar a melhor posição do paciente no leito.
Reduzir ingestão hídrica de modo rigoroso.
Limpeza das vias aéreas ineficaz

Apoiar cabeça durante o sono evitando obstrução das vias aéreas.
Auscultar os sons pulmonares e aspirar vias aéreas, quando necessário.
Ensinar técnicas de posicionamento para evitar o risco de broncoaspiração.
Manter a umidade adequada do ar inspirado.
Manter hidratação oral.
Manter posição adequada do paciente no leito.
Monitorar frequência e o ritmo respiratório.
Orientar sobre o manejo das vias aéreas.
Proporcionar terapia suplementar de oxigênio conforme prescrição e
necessidade.
Trocar o filtro do ventilador mecânico quando sujo por secreção ou conforme
protocolo do serviço.
Padrão respiratório prejudicado

Aspirar vias aéreas mediante ausculta pulmonar.
Assegurar ao paciente que estão sendo tomadas as medidas necessárias.
Atentar para a bradipneia.
Auscultar o tórax e verificar os sons respiratórios.
Auscultar sons respiratórios, observando presença de ruídos adventícios.
Auxiliar na realização da ventilação não invasiva.
Avaliar a frequência e a profundidade respiratória.
Avaliar os reflexos para a respiração adequada (tosse, vômito, deglutição).
Conscientizar o paciente sobre a necessidade e a importância da ventilação
mecânica não invasiva.
Ensinar as técnicas de relaxamento.
Estimular exercícios respiratórios.
Estimular técnicas corretas de inspiração/expiração.
Fornecer períodos de repouso entre as medidas de estimulação da respiração.
262
Identificar fatores que desencadeiam o aumento da frequência respiratória.

Incentivar a mudança de decúbito.
Manter a cabeceira da cama elevada.
Manter repouso no leito.
Monitorar a administração de oxigênio conforme prescrição e necessidade.
Monitorar a profundidade da respiração.
Monitorar o estado respiratório quanto à frequência, ritmo, profundidade e ao
esforço.
Mudar o decúbito do paciente.
Observar o nível de consciência.
Orientar quanto à limpeza das vias aéreas.
Proporcionar uma posição confortável.
Realizar aspiração de vias aéreas quando necessário.
Registrar alterações do padrão respiratório.
Verificar a perfusão periférica.
Tosse produtiva
Avaliar e registrar aspecto das secreções eliminadas.
Encorajar a tosse para remover secreções.
Estimular o paciente a mudar a posição corporal.
Manter elevada a cabeceira da cama para reduzir o risco de broncoaspiração.
Orientar sobre a maneira de tossir efetivamente.
Tosse seca
Auxiliar o paciente a sentar-se com a cabeça levemente fletida.
Encorajar o paciente a fazer várias respirações profundas.
Investigar as possíveis causas da tosse.
Manter ambiente arejado.
Monitorar a administração de oxigênio conforme prescrição e necessidade
263
Orientar a inalação profundamente.

Realizar ausculta pulmonar em busca de alterações respiratórias.
Troca de gases prejudicada

Auxiliar na punção arterial para exames diagnósticos.
Avaliar a frequência e a profundidade respiratória a cada quatro horas.
Manter elevação da cabeceira do leito a 90º.
Monitorar a saturação venosa mista (SvO2) ou central (SvcO2) de oxigênio.
Monitorar gasometria arterial e os sinais de desequilíbrio acidobásico.
Monitorar o nível de consciência, da pressão arterial, do pulso, da temperatura
e do padrão respiratório.
Monitorar o batimento de asas do nariz, as retrações torácicas e a cianose.
Monitorar saturação de oxigênio.
Monitorar sinais de insuficiência cardíaca congestiva à direita (pressão
diastólica elevada, veias do pescoço distendidas, edema periférico, PVC
elevada).
Monitorar valores gasométricos arteriais e leituras da oximetria de pulso.
Observar e estadiar o declínio do nível de atenção ou consciência.
Permanecer com o paciente e proporcionar tranquilidade durante períodos de
dificuldade respiratória.
Proporcionar apoio emocional.
Proporcionar terapia suplementar de oxigênio conforme necessário.
Prover tratamento com nebulizador, vaporizador ou tenda úmida, conforme
prescrito.
Supervisionar estado de acidose láctica e comunicar a equipe.
Ventilação espontânea prejudicada

Avaliar a frequência e a profundidade respiratória a cada duas ou
quatro horas.
Avaliar a necessidade de oxigenoterapia.
Avaliar as alterações no nível de consciência.
Monitorar a coloração da pele e a perfusão periférica.
Monitorar o batimento de asas do nariz, as retrações torácicas e a
264
cianose.
Monitorar os sinais de sofrimento respiratório.
Monitorar os valores gasométricos arteriais e leituras da oximetria de
pulso.
Observar o padrão ventilatório.
Observar os sinais de pneumotórax, ascite ou outra complicação que
prejudique a pressão intratorácica.
Orientar exercícios respiratórios.
Proporcionar um ambiente calmo e confortável.
Prover tratamento com nebulizador, vaporizador ou tenda úmida,
conforme prescrito.
Ventilação espontânea preservada

Monitorar sinais de sofrimento respiratório.
Ventilação mecânica
Aspirar tubo endotraqueal, traqueostomia e/ou orofaringe, quando
necessário.
Avaliar se as respirações do paciente estão síncronas com o ventilador
mecânico.
Inspecionar a amplitude e a simetria da caixa torácica.
Inspecionar a posição do tubo endotraqueal diariamente
Manter dispositivo bolsa-válvula-máscara (ambu) na unidade do paciente.
Manter o balão (cuff) do tubo endotraqueal insuflado com o volume mínimo de
oclusão.
Manter o tubo endotraqueal pérvio.
Manter os parâmetros prescritos para ventilação mecânica.
Monitorar a adequada concentração de oxigênio fornecida.
Monitorar a água destilada no circuito do ventilador.
Monitorar a fixação do tubo endotraqueal.
Monitorar a saturação de oxigênio.
Observar sinais de cianose.
Promover a higiene oral a cada seis horas ou quando necessário.
Realizar a ausculta pulmonar diariamente.
265

Verificar alarmes do ventilador quanto ao adequado funcionamento.
Verificar frequentemente o funcionamento do ventilador mecânico e
documentar os parâmetros ajustados no prontuário do paciente.
NECESSIDADE PSICOBIOLÓGICA - HIDRATAÇÃO
Ascite
Acompanhar através de exame físico alterações associadas (estertores,
distensão da veia do pescoço).
Avaliar a função cardiorrespiratória.
Medir a circunferência abdominal diariamente.
Monitorar os resultados laboratoriais (eletrólitos).
Observar distensão abdominal.
Realizar medida de circunferência abdominal diariamente.
Verificar os pulsos periféricos se presentes e o grau de edema nas pernas.
Desequilíbrio de líquidos e eletrólitos

Controlar as alterações hídricas e de eletrólitos.
Controlar sinais de hidratação (membranas mucosas úmidas, adequação da
pulsação e pressão sanguínea).
Controlar, rigorosamente, a terapia com líquidos e eletrólitos.
Detectar a ocorrência de letargia, hipotensão e câimbras musculares.
Instruir quanto à ingestão adequada de líquidos.
Monitorar níveis elevados de eletrólitos séricos.
Observar sinais de anemia e sangramentos.
Pesar diariamente com atenção a retenção de ≥1.3- 2.3 kg.
Desidratação (especificar o grau)

Avaliar a função urinária.
Avaliar quanto à desidratação (sede, ressecamento de mucosas, perda do
turgor cutâneo, pulsos periféricos reduzidos).
Controlar o débito urinário continuamente.
Controlar rigorosamente o gotejamento da hidratação venosa.
266
Incentivar a ingestão de líquidos, caso não haja restrição.

Manter acesso venoso pérvio.
Monitorar o balanço hídrico e os níveis séricos de eletrólitos.
Monitorar o peso.
Monitorar os sinais de desidratação (diminuição do turgor da pele,
membranas mucosas secas, fontanelas deprimidas).
Observar aceitação da terapia de reidratação oral.
Edema (especificar o grau e a localização)

Aferir os sinais vitais e avaliar os parâmetros hemodinâmicos invasivos se
estiverem disponíveis.
Aplicar compressa de gelo na região vulvar.
Avaliar a congestão pulmonar pela ausculta.
Avaliar as condições da pele e a perfusão.
Avaliar e registrar a evolução e a localização do edema.
Avaliar o grau de edema periférico.
Avaliar necessidade de restrição hídrica.
Avaliar pressão arterial.
Avaliar resposta à infusão de líquidos e fluidos.
Avaliar resposta à medicação administrada.
Controlar a ingestão de líquido.
Determinar o volume/frequência do aporte de líquidos de todas as formas: via
oral, endovenosa, ventilador, etc.
Determinar os padrões e o volume urinário.
Ensinar à cliente os cuidados com os pés edemaciados.
Ensinar cuidados com a aplicação de compressa de gelo.
Ensinar exercícios passivos no leito.
Evitar o esparadrapo quando possível, trocar de posição a cada duas horas.
Examinar condições de pulsos periféricos com perimetria do membro afetado
(medir circunferência das extremidades).
Explicar causas do edema local.
Explicar necessidade de restrição de sódio na dieta.
Fazer massagem que possibilite o fluxo linfático.
Investigar a presença de edema indicativo de pré-eclampsia nas mãos, região
sacra e região tibial.
Manter a extremidade edemaciada elevada acima do nível do coração se
possível (exceto se houver contraindicação por insuficiência cardíaca).
267
Manter extremidades inferiores elevadas.

Monitorar a pele quanto aos sinais de úlceras por pressão.
Monitorar a ingestão e a eliminação.
Monitorar a integridade da pele e dos tecidos.
Monitorar proteinúria.
Monitorar sinais de congestão venosa.
Monitorizar a resposta do cliente ao tratamento diurético pelo balanço hídrico,
regressão de edema e do peso corporal.
Motivar os cuidados com os pés edemaciados.
Motivar o repouso no leito em decúbito lateral esquerdo.
Mudar o decúbito a cada duas horas.
Observar e avaliar a extensão do edema.
Observar e controlar o gotejamento de infusão de eletrólitos.
Observar turgor cutâneo e se alterado hidratar e massagear.
Oferecer proteção às áreas edemaciadas, quando necessário.
Orientar o repouso em decúbito lateral esquerdo.
Orientar a restrição de líquidos.
Orientar o uso de meias elásticas compressivas.
Pesar o paciente diariamente em jejum.
Promover alívio das zonas de pressão nos membros inferiores.
Proteger a pele edemaciada de lesões e oferecer apoio a áreas edemaciadas
com coxins, quando necessário.
Proteger o membro edemaciado contra lesões.
Registrar a ingestão/perda com precisão e calcular o balanço hídrico.
Supervisionar a aceitação de dieta hipossódica.
Hidratação da pele diminuída

Investigar as preferências da criança para ingestão de líquido.
Monitorar a ingestão de líquidos.
Planejar uma meta de ingestão para cada oito horas.
Ingestão de líquidos aumentada

Manter um registro da ingestão e da eliminação de líquidos.
268

Ingestão de líquidos diminuída

Atentar para sinais de desidratação.
Avaliar as características da eliminação urinária.
Avaliar o turgor e elasticidade cutâneo e as mucosas orais.
Examinar as mucosas orais.
Instruir o paciente quanto à ingestão adequada de líquidos.
Monitorar a perda de líquidos (sangramento, vômito, diarreia, transpiração).
Monitorar e estimular a ingestão de líquidos.
Oferecer líquidos a cada duas horas, quando adequado.
Pesar diariamente o paciente no horário da manhã.
Planejar uma meta de ingestão para cada oito horas.
Risco de desequilíbrio de líquidos e eletrólitos

Avaliar sinais clínicos de desidratação ou excesso de líquidos.
Instruir a acompanhante quanto à ingestão adequada de líquidos da criança.
Monitorar o débito urinário, descrevendo a diurese quanto a volume,
coloração e horários.
Risco de desidratação
Avaliar prega cutânea.
Calcular o balanço hídrico a cada duas horas.
Detectar a ocorrência de vômitos e fezes líquidas.
Encorajar ingestão de líquidos conforme tolerado.
Explicar sobre necessidade de restrição de líquidos durante o trabalho de
269
parto.
Investigar as preferências da criança para ingestão de líquido.
Medir e registrar a ingestão/perdas.
Monitorar a coloração da urina.
Monitorar o balanço hídrico e os níveis séricos de eletrólitos.
Monitorar o débito urinário, descrevendo a diurese quanto a volume,
coloração e horários.
Monitorar a orientação do paciente.
Monitorar os sinais de desidratação (diminuição do turgor da pele,
membranas mucosas secas, fontanelas deprimidas).
Observar e registrar características do vômito.
Oferecer alimentos ricos em líquidos e em sódio.
Oferecer lascas de gelo durante trabalho de parto.
Orientar sobre ingestão de alimentos com alto teor de líquidos.
Providenciar hidratação venosa.
Providenciar umidificação de boca e lábios.
Verificar e registrar peso diariamente.
Risco de volume de líquidos aumentado

Desestimular consumo de sódio.
Identificar fatores de risco.
Medir a circunferência abdominal diariamente em jejum.
Monitorar balanço hídrico.
Pesar e registrar o peso do paciente em jejum, diariamente.
Proporcionar a ingestão de líquidos.
Realizar o balanço hídrico e eletrolítico.
Risco de volume de líquidos diminuído

Encorajar aumento da ingestão hídrica.
Identificar os fatores de risco.
270
Realizar o balanço hídrico e eletrolítico.
Volume de líquidos aumentado

Acompanhar sinais de ganho de peso em <24 h (>1.3 kg).
Auscultar os sons pulmonares na busca de ruídos adventícios.
Avaliar resposta à infusão de líquido.
Controlar entrada e saída de líquido.
Desencorajar o uso de sal.
Elevar membros inferiores, quando necessário.
Fazer controle da ingestão de líquido.
Instruir o cliente quanto à ingestão de líquidos.
Manter a cabeceira elevada a ≥ 30º.
Medir a circunferência abdominal diariamente.
Monitorar o débito urinário, edema periférico, distensão da veia jugular, sons
cardíacos e níveis de eletrólitos.
Monitorar o ritmo cardíaco e a frequência respiratória.
Observar e controlar o gotejamento de infusão de eletrólitos.
Observar os sinais de edema.
Observar o surgimento de estertores pulmonares.
Orientar quanto à elevação dos membros inferiores acima do nível do coração.
Proporcionar mudança de decúbito.
Realizar balanço hídrico e eletrolítico.
Registrar ingestão e eliminação de líquidos.
Restringir a ingestão de líquidos.
Supervisionar quanto à dieta.
Verificar a pressão venosa central (PVC) a cada seis horas ou quando
necessário.
Volume de líquidos diminuído

Alternar períodos de repouso e atividade.
Avaliar a hidratação das mucosas.
Avaliar a umidade da mucosa oral.
Avaliar fontanelas (em crianças recém-nascidas e lactentes).
Avaliar o turgor cutâneo e as mucosas orais.
Avaliar o turgor e a hidratação cutânea.
Avaliar a prega cutânea diariamente.
Avaliar resposta à infusão de líquidos.
Controlar a administração das infusões venosas.
271
Controlar a ingestão e eliminação de líquidos (Balanço hídrico).

Desestimular o uso de bebidas ou medicações diuréticas.
Examinar a mucosa oral.
Incentivar o paciente no controle da dieta.
Instruir o paciente e familiar quanto à ingestão adequada de líquidos.
Monitorar as perdas sanguíneas.
Monitorar o balanço hídrico e eletrolítico.
Monitorar a coloração da urina.
Monitorar a orientação do paciente.
Monitorar os sinais de desidratação.
Oferecer alimentos ricos em líquidos.
Oferecer alimentos ricos em sódio.
Orientar quanto aos cuidados bucais.
Orientar sobre ingestão de alimentos com alto teor de líquidos.
Promover a hidratação venosa.
Verificar os sinais vitais de quatro em quatro horas.
NECESSIDADE PSICOBIOLÓGICA - NUTRIÇÃO
Amamentação eficaz
Elogiar desempenho da puérpera.
Motivar ingestão adequada de líquidos.
Motivar ordenha de leite materno.
Amamentação exclusiva prejudicada

Apoiar o binômio mãe-filho no estabelecimento do vínculo afetivo.
Avaliar as causas do comprometimento para amamentação exclusiva.
Avaliar crescimento e peso do recém-nascido.
Ensinar ordenha das mamas e como armazenar o leite materno ordenhado
Ensinar o posicionamento do recém-nascido durante amamentação.
Ensinar as técnicas de aleitamento materno.
Estimular o aumento da ingestão de líquidos.
Executar a ordenha das mamas.
Orientar a mãe sobre ingestão de líquidos adequada.
Orientar os cuidados com as mamas.
Orientar a mãe do recém-nascido sobre lactação.
272
Orientar o uso de protetores de mama.

Orientar o posicionamento correto do recém-nascido para amamentação.
Proporcionar ambiente calmo e tranquilo.
Supervisionar processo de amamentação.
Amamentação exclusiva preservada

Apoiar a amamentação ao seio.
Avaliar o crescimento e o peso do recém-nascido.
Orientar a mãe do recém-nascido sobre a lactação.
Orientar a mãe sobre ingestão de líquidos adequada durante a hospitalização
do recém-nascido.
Orientar sobre extração do leito materno.
Amamentação interrompida
Avaliar a compreensão da mãe em relação aos motivos para interromper a
amamentação.
Avaliar a compreensão materna em relação aos motivos de não poder
amamentar.
Avaliar diariamente turgência mamária.
Avaliar o desejo da mãe para retomar a amamentação.
Enfaixar as mamas e explicar motivo do enfaixamento das mesmas.
Estimular a expressão verbal dos sentimentos.
Evitar a ordenha manual e compressas nas mamas.
Informar as vantagens do aleitamento materno.
Instruir a mãe sobre técnicas para a extração e o armazenamento do leite
materno.
Motivar a puérpera a armazenar o leite materno ordenhado.
Orientar a mãe sobre a satisfação das necessidades nutricionais do neonato.
Orientar a aplicação de compressa fria nas mamas.
Orientar o enfaixamento das mamas.
Orientar sobre técnicas de extração do leite materno.
Supervisionar a ordenha do leite materno.
Apetite prejudicado
Auxiliar o paciente a se alimentar, caso necessário.
Avaliar o apetite do paciente.
Criar um ambiente agradável e relaxante durante as refeições.
Desenvolver uma relação de apoio com o paciente.
Discutir com o paciente sobre a importância da alimentação saudável.
273
Encorajar a criança a comer com outros (refeições servidas na sala específica).

Encorajar refeições pequenas, frequentes, com alimentos ricos em proteína e
carboidratos.
Ensinar ao acompanhante os conceitos de uma boa nutrição para criança.
Estimular o cliente a controlar situações que desencadeiam o aumento de
apetite.
Identificar as causas de diminuição de apetite.
Identificar no cliente situações que desencadeiam o aumento de apetite.
Identificar problemas relacionados com a alimentação.
Investigar preferências alimentares do paciente.
Monitorar a ingestão diária dos alimentos.
Monitorar a utilização de medicamentos que aumentem o apetite.
Orientar o cliente quanto aos hábitos alimentares.
Orientar sobre a importância da dieta alimentar para recuperação do estado de
saúde.
Planejar o atendimento para que procedimentos desagradáveis ou dolorosos
não ocorram antes das refeições.
Reforçar as informações oferecidas por outros membros da equipe de saúde.
Solicitar avaliação do serviço de Nutrição.
Caquexia
Ajudar o paciente a se alimentar.
Encorajar o paciente quanto ao aumento da ingestão rica em calorias, por
ocasião da alta hospitalar.
Informar quanto à importância da alimentação.
Investigar possíveis causas do peso corporal reduzido.
Déficit de autocuidado para alimentar-se

Auxiliar o paciente a adotar um melhor posicionamento para se alimentar.
Averiguar se existe alguma lesão na cavidade oral.
Elogiar a capacidade de aprender a alimentar-se sozinho.
Encorajar o familiar acompanhante a auxiliar o paciente durante as refeições.
Identificar a presença do reflexo de deglutição.
Identificar as preferências alimentares do paciente.
274
Oferecer um ambiente adequado para as refeições.

Orientar quanto à importância da alimentação.
Verificar fatores que interferem no autocuidado para alimentação.
Déficit de provisão alimentar

Avaliar condições nutricionais de risco da criança e da família.
Explicar ao paciente e familiares maneiras de ajudar na renda familiar.
Identificar o grau de apoio familiar.
Investigar participação em projetos de ajuda social.
Monitorar a situação familiar atual.
Deglutição efetiva
Monitorar a sucção e a deglutição do recém-nascido.
Deglutição prejudicada
Atentar para sinais e sintomas de aspiração.
Auxiliar o paciente a posicionar-se com a cabeça fletida para frente,
preparando-se para engolir.
Auxiliar o paciente a sentar-se em posição ereta para se alimentar.
Avaliar as condições de mucosa oral do paciente.
Avaliar ingestão e eliminação.
Averiguar se existe alguma lesão na cavidade oral.
Estimular a sucção não nutritiva.
Investigar a necessidade de outra via para alimentação.
Monitorar a sucção e deglutição do recém-nascido.
Monitorar o fechamento dos lábios durante os atos de beber, comer e engolir.
275
Observar a deglutição e o esvaziamento da boca.

Oferecer canudos para facilitar a ingestão de líquidos.
Ofertar refeições fracionadas.
Orientar a criança para mastigar bem os alimentos.
Orientar o paciente quanto a uma posição confortável para se alimentar.
Orientar o paciente quanto ao cuidado para evitar aspiração.
Realizar a estimulação sensório-motora oral.
Registrar a ingestão/aceitação alimentar.
Valorizar informações do paciente sobre posições de permanência no leito nas
refeições.
Desnutrição (especificar o grau)

Avaliar evolução nutricional uma vez por semana.
Estimular a ingestão de refeições fracionadas, no intervalo de três em três
horas.
Informar a criança e/ou acompanhante quanto à importância da nutrição para
Orientar a adesão da mãe/criança a dieta prescrita.
Pesar em jejum diariamente ou em intervalos estabelecidos.
Emagrecimento
Aconselhar a criança e/ou o acompanhante para o risco da ingestão
nutricional hipercalórica.
Auxiliar o paciente na alimentação ou alimentá-lo.
Avaliar a capacidade da criança de mastigar, engolir e sentir os sabores.
Averiguar a causa do emagrecimento.
Controlar o peso diariamente ou em intervalos estabelecidos.
Conversar sobre os hábitos alimentares, as preferências e as intolerâncias e
aversões alimentares.
Determinar as preferências alimentares.
Discutir com o paciente sobre seus hábitos, costumes, fatores culturais e
hereditários que influenciam o peso.
Encorajar a criança nas refeições.
Encorajar e ajudar o cliente a realizar boa higiene oral após a ingestão de
alimentos.
276
Estimular a higiene oral antes e depois das refeições.

Identificar a causa do emagrecimento.
Incentivar a busca do peso corporal adequado.
Investigar os hábitos alimentares da criança.
Investigar a perda de peso, quantidade e período.
Investigar sobre a ingestão calórica diária.
Investigar suas preferências alimentares.
Manter o controle de líquidos.
Oferecer alimentos frequentes em pequenas quantidades.
Orientar a mudança de hábitos alimentares.
Orientar quanto à boa mastigação dos alimentos.
Orientar sobre a importância da dieta alimentar.
Orientar sobre a importância da ingestão adequada de nutrientes.
Promover um ambiente agradável e tranquilo para as refeições.
Respeitar o horário da alimentação.
Restringir os líquidos com as refeições, e evitá-los uma hora antes e depois das
refeições.
Solicitar avaliação do serviço de nutrição
Estado nutricional alterado

Adequar a dieta ao estilo de vida do paciente.
Avaliar as causas da ingestão nutricional prejudicada.
Avaliar o estado nutricional da criança, pesando-a diariamente.
Averiguar a existência de alguma alteração na cavidade oral.
Averiguar se existe algum incômodo na cavidade oral.
Estimular a ingestão de refeições fracionadas, no intervalo de três em três
horas.
Garantir dieta rica em fibras.
Informar a criança e/ou acompanhante quanto à importância da nutrição para
Informar ao paciente quanto à importância da nutrição.
Investigar os problemas na sucção e na deglutição.
Oferecer pequenas refeições, frequentemente.
Organizar o plano de cuidados que evite odores nauseantes próximo das
refeições.
277
Orientar a criança e/ou acompanhante quanto aos nutrientes necessários para

recuperação do estado de saúde.
Orientar quanto à ingestão adequada de líquidos.
Orientar sobre hábitos alimentares saudáveis, com refeições balanceadas.
Promover um ambiente tranquilo durante as refeições.
Proporcionar alimentos de acordo com a preferência do paciente.
Registrar a ingestão e/ou a aceitação alimentar.
Estado nutricional normal

Averiguar a dieta ingerida pelo paciente.
Estimular a ingestão da dieta.
Estimular padrões/hábitos alimentares saudáveis.
Informar a criança e/ou acompanhante quanto à importância da nutrição
adequada para estabelecer o estado de saúde.
Manter um ambiente tranquilo no horário da refeição.
Orientar a criança e/ou acompanhante quanto aos nutrientes necessários para
manter o estado de saúde.
Orientar sobre a necessidade de refeições fracionadas de três em três horas.
Ingestão de alimentos aumentada

Auxiliar a paciente na adaptação da dieta ao modo de vida e ao nível de
atividade.
Avaliar estado nutricional do paciente.
Discutir com o paciente e/ou acompanhante os hábitos, os costumes e os
fatores culturais que influenciam o peso.
Encorajar o paciente e/ou acompanhante na substituição de hábitos
indesejáveis por hábitos favoráveis.
Estimular o paciente a aderir à dieta alimentar.
Oferecer reforço positivo dos hábitos de dieta adequados.
Orientar o paciente a mastigar bem os alimentos.
Orientar o paciente e/ou acompanhante sobre os riscos de saúde causados
Orientar sobre alimentação no período puerperal.
278
Ingestão de alimentos diminuída

Ajudar o cliente a se alimentar, se necessário.
Auxiliar o paciente a adotar um melhor posicionamento para se alimentar.
Avaliar a aceitação da dieta e as preferências alimentares.
Averiguar se existe algum incomodo na boca (prótese dentária, cavidade bucal
ferida).
Discutir o conhecimento do paciente sobre a sua necessidade nutricional.
Encorajar ingestão de alimentos com alta densidade energética.
Estimular higiene oral antes e depois das refeições.
Estimular ingestão de alimentos.
Evitar procedimentos dolorosos antes das refeições.
Informar ao paciente e/ou acompanhante quanto à importância da nutrição
para estabelecer o estado de saúde.
Investigar a causa da ingestão diminuída.
Manter decúbito elevado durante a administração da dieta para evitar
aspiração.
Manter uma boa higiene oral.
Monitorar aceitação alimentar.
Monitorar os resultados laboratoriais.
Observar a deglutição e o esvaziamento da boca.
Oferecer alimentos frequentemente e em pequenas quantidades.
Oferecer canudo para alimentos líquidos.
Orientar o paciente e os familiares quanto à dieta prescrita.
Orientar o paciente e/ou acompanhante quanto aos nutrientes necessários
para recuperação do estado de saúde.
Orientar quanto à importância da alimentação.
Orientar sobre a importância da ingestão de alimentos para o tratamento
clínico.
Pesar em jejum o paciente diariamente ou em intervalos estabelecidos.
Promover a redução da ansiedade.
Promover um ambiente agradável durante as refeições.
Verificar a dificuldade de ingerir alimentos.
Intolerância alimentar
Registrar aspecto da eliminação intestinal, quanto à cor, odor, consistência,
volume e resíduos alimentares.
Registrar quantidade, cor e consistência e frequência de vômito.
279
Obesidade
Manter controle nutricional e de líquidos/eletrólitos.
Orientar quanto à necessidade de adquirir hábitos saudáveis de
alimentação.
Orientar quanto à necessidade de exercitar-se conforme tolerância.
Peso corporal excessivo

Auxiliar na adaptação da dieta ao modo de vida e ao nível de atividade.
Avaliar junto ao cliente o peso corporal.
Discutir com o paciente os hábitos, os costumes e os fatores culturais e
hereditários que influenciam o peso.
Encorajar a participação em pelo menos uma atividade física, três vezes por
semana.
Encorajar a substituição de hábitos indesejáveis por hábitos favoráveis.
Encorajar o cliente a prática de atividade física.
Encorajar o cliente quanto à adaptação da dieta.
Ensinar o paciente na seleção dos alimentos fora de casa em encontros sociais.
Estabelecer uma meta semanal para perda de peso.
Estimular à adesão a dieta alimentar.
Incentivar a motivação do paciente para mudar os hábitos alimentares.
Incentivar reeducação alimentar.
Investigar possíveis causas do peso corporal excessivo.
Oferecer reforço positivo dos hábitos de dieta adequados.
Orientar a importância da dieta fracionada.
Orientar o paciente a mastigar bem os alimentos.
Orientar o paciente e os familiares quanto à dieta prescrita de restrição
alimentar.
Orientar sobre os riscos de saúde causados pelo excesso de peso.
Peso corporal reduzido

280
Encorajar o paciente quanto ao aumento da ingestão rica em calorias.
Informar ao paciente quanto à importância da alimentação.
Investigar dificuldades de mastigação.
Investigar possíveis causas do peso corporal reduzido.
Investigar problemas de absorção.
Investigar problemas na sucção e deglutição.
Risco de amamentação exclusiva prejudicada

Apoiar o binômio mãe-filho no estabelecimento do vínculo afetivo.
Avaliar o crescimento e o peso do recém-nascido.
Orientar a mãe do recém-nascido sobre lactação.
Orientar a mãe sobre a ingestão de líquidos adequada.
Orientar sobre o posicionamento correto do recém-nascido para amamentação.
Sobrepeso
Orientar quanto à necessidade de adquirir hábitos saudáveis de alimentação.
Orientar quanto à necessidade de exercitasse conforme tolerância.
Referir o paciente e familiares ao serviço de nutrição.
NECESSIDADE PSICOBIOLÓGICA - ELIMINAÇÃO
Constipação
Auscultar ruídos hidroaéreos e avaliar peristalse.
Avaliar o acesso ao banheiro, bem como sua privacidade.
Avaliar o uso de laxativos ou emolientes fecais.
Detectar sinais de fecaloma.
Encorajar a criança a ter hábitos alimentares saudáveis.
Encorajar o consumo de alimentos ricos em fibras.
Ensinar a importância de responder ao impulso para defecar, por ocasião da
alta hospitalar.
281
Ensinar exercícios abdominais para estímulo do peristaltismo.

Estimular a ingestão de líquidos, caso não seja contraindicado.
Estimular a prática de atividades físicas dentro dos limites de tolerância da
criança.
Estimular ingestão de 1.500 a 2.000 ml de líquidos diariamente.
Estimular ingestão de alimento laxante.
Estimular uma maior ingestão líquida.
Identificar causas da constipação.
Identificar os fatores causadores ou contribuintes para a constipação.
Incentivar a ingestão hídrica e de alimentos com fibra.
Informar o paciente sobre procedimentos de remoção manual de fezes, se
necessário.
Informar o serviço de nutrição sobre o problema do recém-nascido, caso não
esteja em dieta artificial.
Informar serviço de nutrição sobre o problema do cliente.
Instruir sobre a necessidade de exercícios regulares.
Instruir e/ou estimular a ingestão balanceada de fibras alimentares e
alimentos que formam volume fecal.
Investigar hábitos de eliminação.
Investigar padrão de eliminação do paciente.
Investigar se existem fatores causadores, que contribuem para a constipação.
Monitorar as eliminações intestinais, quanto à frequência, à consistência, ao
volume, à cor e ao odor.
Monitorar as eliminações intestinais.
Monitorar os exames laboratoriais (eletrólitos).
Monitorar os sinais e sintomas de constipação.
Monitorar os sinais e sintomas de impactação.
Orientar a necessidade de atividade física.
Orientar o consumo de líquidos e fibras.
Orientar o paciente a estabelecer horário para a eliminação intestinal.
Orientar o paciente e a família sobre dieta com elevado teor de fibras.
Orientar sobre dieta rica em fibras, por ocasião da alta hospitalar.
Proporcionar a movimentação ativa e/ou passiva no leito.
Realizar irrigação intestinal, quando necessário.
Registrar as eliminações intestinais quanto à frequência, à consistência, ao
volume e à cor.
282
Corrimento vaginal
Avaliar o aspecto das secreções vaginais.
Ensinar hábitos de higiene a paciente.
Facilitar a higiene íntima após o término das eliminações.
Instituir precauções de segurança com relação à roupa íntima e de cama da
paciente.
Investigar o tempo do aparecimento do corrimento.
Limpar a área da pele dos genitais quando necessário.
Orientar o uso de roupas íntimas de algodão.
Orientar paciente e a família a respeito da rotina de higiene íntima.
Diarreia
Aplicar creme hidratante na região perianal.
Auscultar sons intestinais a cada quatro horas em caso de diarreia.
Avaliar a aceitação de dieta constipante.
Avaliar o turgor da pele.
Deixar a aparadeira próxima à parturiente.
Desencorajar o consumo de produtos lácteos.
Encorajar o aumento da ingestão hídrica.
Identificar os fatores causadores ou contribuintes para a diarreia.
Investigar os fatores causadores e/ou contribuintes da diarreia.
Investigar os fatores causadores ou contribuintes para a diarreia.
Lavar a região anal após cada episódio de diarreia.
Manter a higiene íntima.
Monitorar a administração da terapia de reidratação, caso prescrito.
Monitorar a pele perianal para detectar irritações e úlceras.
Monitorar a presença de muco/sangue nas fezes.
Observar e registrar a frequência e características das fezes.
Observar os sinais de desidratação.
Observar a pele e as mucosas da região genital.
Oferecer líquidos ricos em potássio.
Oferecer pequenas quantidades de alimentos ricos em potássio.
Oferecer a terapia de reidratação oral, se necessário.
Orientar a acompanhante sobre a importância da dieta constipante.
Orientar o não consumo de alimentos ricos em fibras enquanto estiver com
diarreia.
283

Orientar sobre alimentos que aumentam o peristaltismo.
Promover um ambiente que deixe o cliente à vontade durante a eliminação.
Eliminação intestinal prejudicada

Encorajar o consumo de alimentos ricos em fibras.
Encorajar quanto à ingestão de líquido diariamente.
Ensinar exercícios de estímulo do peristaltismo.
Informar serviço de nutrição sobre o problema do cliente.
Monitorar as eliminações intestinais quanto à coloração (acolia fecal),
consistência, formato, volume e odor.
Monitorar os sinais e sintomas de diarreia.
Orientar o paciente e a família sobre a importância da dieta constipante e rica
em fibras.
Proporcionar conforto e segurança.
Proporcionar privacidade para o uso do sanitário.
Verificar o uso de medicações ou consumo de alimento que modificam a
coloração das fezes.
Eliminação intestinal preservada

Estimular a eliminação intestinal através de exercícios.
Eliminação urinária aumentada

Avaliar a presença de edema no corpo, diariamente.
Averiguar quanto ao uso de medicamentos que aumentam a eliminação urinária.
Colocar um papagaio ou aparadeira ao alcance do paciente.
Controlar diurese das 24 horas quanto ao volume e características.
Desencorajar a ingestão de líquidos após as 19 horas.
Documentar a coloração e as características da urina, a ingestão, a eliminação e o peso
diário do paciente.
284
Ensinar as causas do aumento da frequência urinária.

Fazer controle rigoroso de infusões venosas.
Investigar déficits sensoriais cognitivos.
Investigar se existem fatores contribuindo para dificuldade de eliminação urinária.
Limpar a área dos genitais em intervalos regulares.
Monitorar a eliminação urinária quanto à coloração (colúria), à frequência e ao débito
urinário.
Monitorar a eliminação urinária, incluindo a frequência, a quantidade, o odor e a cor.
Monitorar o odor e a limpidez da urina.
Monitorar padrão de eliminação urinária.
Monitorar sinais e sintomas de infecção urinária.
Observar quanto aos sinais e sintomas de bexiga cheia, inquietação, desconforto
abdominal, sudorese e calafrios.
Observar se o meato urinário encontra-se pérvio.
Observar sinais de infecção.
Orientar a higiene íntima.
Orientar quanto à diminuição da ingestão de líquidos.
Providenciar aparadeira ou papagaio.
Realizar cateterismo vesical de alívio ou de demora, conforme necessidade.
Registrar ingestão e eliminação de líquidos.
Relatar quaisquer mudanças quanto às características da urina, ingestão, excreção e o peso
diário do paciente.
Verificar o uso de medicamentos que comprometem e aumentam a eliminação urinária.
Eliminação urinária espontânea

Monitorar a coloração, frequência e volume urinário.
Orientar sobre como identificar alterações na eliminação urinária, por ocasião
da alta hospitalar.
Reforçar a orientação sobre ingestão hídrica.
Eliminação urinária reduzida

Averiguar quanto ao uso de medicamentos que comprometem a eliminação
urinária.
Monitorar a eliminação urinária, incluindo frequência, quantidade, cor e odor.
Observar os sinais de infecção.
285

Realizar cateterismo vesical de alívio ou de demora, conforme necessidade.
Utilizar técnicas não farmacológicas para estimular eliminação urinária.
Flatulência
Avaliar a distensão abdominal.
Ensinar exercícios ativos dos membros inferiores.
Monitorar os sinais de cólica no recém-nascido.
Orientar a evitar alimentos que provoquem gases.
Orientar a família do recém-nascido sobre as causas de flatulência.
Orientar a mãe do recém-nascido sobre o consumo de alimentos durante o
período puerperal, caso esteja amamentando.
Orientar aumento do tempo de mastigação.
Orientar sobre a diminuição de líquidos ingeridos durante as refeições.
Posicionar o recém-nascido adequadamente durante a amamentação.
Incontinência urinária
Auxiliar o paciente a desenvolver uma rotina de uso do sanitário.
Desencorajar os líquidos após as 19 horas.
Ensinar ao paciente os sinais e sintomas de infecção do trato urinário.
Instalar dispositivo de incontinência.
Investigar déficits motores de mobilidade.
Investigar déficits sensoriais e cognitivos.
Investigar se existem fatores que contribuem para a incontinência.
Limpar a área da pele dos genitais após eliminação urinária.
Monitorar eliminação urinária, incluindo a frequência, o odor, o volume e a
cor.
Monitorar o padrão de eliminação.
Orientar a manutenção da higiene íntima.
Orientar o paciente e a família a registrar o débito urinário.
Orientar o paciente para monitorar os sinais e sintomas de infecção do trato
urinário.
Orientar o uso de fraldas.
Orientar os exercícios pélvicos para minimizar a incontinência.
Passar pomada a cada troca de fralda.
Promover integridade da pele.
Proporcionar a higiene do paciente.
Proporcionar motivação para aumentar o controle da bexiga.
Providenciar papagaio ou aparadeira ao alcance do paciente.
286

Trocar a roupa molhada.
Trocar fraldas, sempre que necessário.
Trocar o dispositivo de incontinência diariamente, ou quando necessário.
Motilidade gastrintestinal disfuncional

Avaliar qual dieta favorece o estímulo de náuseas e vômitos.
Evitar oferecer dietas de demorada digestão antes de dormir.
Manter o leito elevado no momento da ingestão da dieta.
Náusea
Arejar o ambiente.
Deixar a criança com roupas leves.
Encorajar o cliente a fazer refeições pequenas e frequentes, comendo
lentamente e eliminar a visão e o odor desagradável da área de alimentação.
Ensinar técnica de relaxamento para utilizar durante as náuseas.
Ensinar técnicas não farmacológicas como relaxamento no tratamento da
náusea.
Evitar alimentos muito quentes ou muito frios.
Explicar a causa da náusea e a duração se conhecidas.
Identificar os fatores que causam ou potencializam a náusea.
Investigar fatores que provocam náuseas.
Manter o recipiente de eliminação próximo ao cliente.
Observar e registrar fatores que contribuem para o aparecimento da náusea.
Oferecer alimentos de fácil digestão.
Oferecer pequenos cubos de gelo.
Orientar o paciente e ou acompanhante a evitar alimentos quentes ou frios.
Orientar o paciente e ou acompanhante para evitar deitar logo após as
refeições.
Orientar a ingestão de alimentos sólidos e sem gorduras.
Orientar a mastigação lenta dos alimentos
Orientar o fracionamento da refeição.
Orientar respirações profundas quando apresentar náuseas.
Proporcionar alimentação satisfatória
Reduzir odores nocivos.
Regurgitação
287
Higienizar a cavidade oral após a regurgitação.
Identificar fatores ambientais capazes de estimular a regurgitação.
Monitorar as características da regurgitação.
Retenção urinária
Auxiliar no uso do sanitário com intervalos regulares.
Avaliar o funcionamento da sonda vesical.
Controlar diurese das vinte e quatro horas quanto a volume e características.
Documentar a frequência e as características da urina.
Estimular o reflexo de eliminação urinária com o uso da água corrente e
compressas suprapúbicas.
Estimular o reflexo de eliminação urinária.
Estimular relato verbal de desconforto da bexiga e incapacidade para urinar.
Explicar as complicações da retenção urinária.
Fazer a sondagem vesical de alívio, se necessário.
Instruir a comunicação de desconforto da bexiga ou incapacidade de urinar.
Manter e orientar a higiene íntima.
Monitorar a diurese das 24 horas.
Monitorar a ingestão e a eliminação de líquidos.
Monitorar o grau de distensão da bexiga por meio da palpação e percussão.
Observar a presença de edemas no corpo do paciente.
Oferecer tempo suficiente para o esvaziamento da bexiga.
Orientar quanto à ingestão de alimentos hipossódicos.
Proporcionar privacidade para a eliminação.
Registrar o volume de ingestão e eliminação urinária.
Risco de constipação
Avaliar os sons intestinais e examinar o paciente quanto à distensão
abdominal.
Avaliar o padrão intestinal
Ensinar os exercícios abdominais para estímulo do peristaltismo.
Ensinar massagem na região do cólon transverso e do cólon descendente
diariamente
Estabelecer padrão de eliminação da paciente.
Estimular a prática de atividades físicas dentro dos limites de tolerância do
288
paciente.
Estimular ingestão de 1.500 a 2.000 ml de líquidos diariamente.
Identificar os fatores que possam contribuir para favorecer a defecação.
Incentivar uma maior ingestão hídrica e de alimentos com fibra.
Investigar se existem fatores causadores, que contribuem para a constipação.
Monitorar e registrar as eliminações intestinais, quanto à frequência, à
consistência, ao volume, à cor e ao odor.
Orientar o consumo de líquidos e de fibras.
Promover a ingestão diária adequada de líquidos.
Proporcionar a privacidade durante as tentativas de eliminação.
Registrar a ingestão e a excreção precisamente.
Risco de motilidade gastrintestinal disfuncional

Avaliar qual dieta favorece o risco de estímulo para náuseas e vômitos.
Manter o leito elevado no momento da ingestão da dieta.
Transpiração excessiva
Identificar os fatores desencadeantes da transpiração excessiva.
Prevenir infecções fúngicas cutâneas.
Vômito
Aspirar às secreções para desobstrução da sonda nasogástrica.
Avaliar as características do vômito quanto a volume, coloração e odor.
Avaliar o estado de hidratação da criança.
Controlar os fatores ambientais capazes de estimular o vômito.
Higienizar a cavidade oral após o vômito.
Identificar os fatores ambientais ou biológicos capazes de estimular o vômito.
Investigar os fatores causadores e/ou contribuintes do vômito.
Manter a hidratação venosa com controle de gotejamento.
Monitorar a frequência dos vômitos, além de quantidade, consistência cor e
289
odor.
Monitorar as características do vômito.
Monitorar exames laboratoriais (eletrólitos).
Monitorar o estado de hidratação do recém-nascido.
Observar a pele e mucosa, quanto a sinais de desidratação.
Observar as características, a quantidade, a frequência e a duração do vômito.
Oferecer a cuba para vômito.
Orientar a higiene oral adequada.
Orientar a higiene bucal após episódio de vômito.
Orientar quanto à movimentação lenta para que possam ser evitadas as
náuseas.
Posicionar a cabeça do paciente lateralizada.
Posicionar o paciente em semifowler para prevenir aspiração.
Posicionar o recém-nascido em decúbito lateral após a amamentação.
Proporcionar ambiente limpo e confortável após episódio de vômitos.
Proporcionar conforto durante o episódio de vômito.
Realizar a higiene corporal.
Realizar a higiene oral adequada.
Registrar a quantidade, cor, consistência e frequência de vômito.
NECESSIDADE PSICOBIOLÓGICA – SONO E REPOUSO
Dificuldade de adormecer
Identificar estressores ambientais reduzindo-os.
Monitorar o padrão de sono da criança.
Observar as circunstâncias físicas (apneia do sono, vias aéreas obstruídas,
dor/desconforto), que dificultem o adormecer.
Oferecer líquidos ou leite morno.
Orientar a acompanhante a manter regularidade nos horários de deitar.
Planejar as rotinas de cuidados de enfermagem para que procedimentos
desagradáveis ou dolorosos não ocorram após as 20:00 horas.
Propiciar ambiente calmo, livre de estímulos estressores e seguro.
Registrar o padrão do sono e quantidade de horas dormidas.
Estado de sonolência
290
Atentar para depressão respiratória.
Avaliar nível de sonolência.
Controlar a administração e os efeitos da medicação prescrita.
Diferenciar a sonolência do paciente.
Estimular o descanso.
Monitorar risco de depressão respiratória.
Proporcionar sono e repouso ao paciente.
Insônia
Agendar o cuidado de enfermagem para proporcionar momentos de silêncio
para o paciente.
Ensinar as técnicas de relaxamento, ao paciente.
Evitar aprazar procedimentos durante o período de sono noturno, quando
possível.
Favorecer um ambiente tranquilo e calmo para o sono.
Identificar no paciente ansiedade, desconforto, tensão ou outros fatores que
possam provocar a insônia.
Investigar os fatores ambientais que dificultam o sono.
Limitar o tempo de sono durante o dia, se excessivo.
Manter o ambiente com luminosidade confortável e com a temperatura
adequada para promover o conforto.
Orientar limitar a ingestão de bebidas como cafeína após o meio da tarde, na
alta hospitalar.
Registrar o padrão do sono e a quantidade de horas dormidas.
Sono e repouso prejudicados

Avaliar a causa do padrão do sono alterado.
Avaliar diariamente o padrão do sono.
Determinar o efeito dos medicamentos sobre o sono.
Discutir com o paciente e a família as medidas de conforto, técnicas de
monitoramento do sono e as mudanças no estilo de vida.
Encorajar uma rotina durante a noite facilitando a transição do estado de alerta
ao estado de sono.
Ensinar a mãe a realizar massagem no recém-nascido.
Ensinar ao cliente técnicas de relaxamento.
Evitar a utilização de alimentos e medicamentos que possam influenciar o
sono.
291
Explicar ao cliente a rotina hospitalar.

Facilitar a expressão das preocupações do paciente relativo à insônia.
Identificar as causas do problema e reduzi-las ou saná-las.
Identificar o motivo da perturbação do sono.
Incentivar para realização de atividades recreativas e de lazer durante o dia,
para conseguir relaxar no período noturno.
Investigar os fatores ambientais que dificultam o sono e o repouso.
Limitar o tempo de sono durante o dia, se excessivo.
Manter um horário regular para dormir e acordar.
Monitorar e registrar efeitos adversos e eficácia de medicação prescrita para
auxílio do repouso.
Monitorar o padrão do sono e a quantidade de horas dormidas.
Observar as circunstâncias físicas (apneia do sono, via aérea obstruída,
dor/desconforto), que dificultem o sono.
Oferecer um ambiente calmo e tranquilo.
Organizar os procedimentos para promover o menor número de perturbações
durante o período de sono.
Orientar a puérpera a descansar e dormir enquanto o recém-nascido dorme.
Orientar o posicionamento do paciente adequadamente.
Orientar quanto à prática de atividades durante o dia.
Orientar quanto aos alimentos que possam influenciar o sono.
Orientar técnicas de relaxamento antes do horário de dormir.
Permitir rituais habituais para induzir o sono.
Planejar os cuidados de modo a permitir oito horas de sono contínuo.
Planejar os horários da medicação para possibilitar o máximo de repouso.
Programar rotinas de cuidados de enfermagem para não interromper o sono e
o repouso do cliente.
Promover medidas que proporcionem sono e repouso.
Promover o conforto do recém-nascido na incubadora.
Proporcionar ambiente calmo e adequado utilizando camas confortáveis,
controle de ruídos, iluminação e temperatura.
Proporcionar repouso, adaptando a hora do sono com a execução do plano de
cuidados.
Proporcionar um ambiente calmo e seguro para o sono e repouso.
Realizar massagem no recém-nascido.
Reduzir ou aliviar as causas predisponentes e que atrapalham o sono.
Registrar o número de horas de sono nas vinte e quatro horas.
Sugerir meios de indução do sono.
Utilizar técnicas de relaxamento.
Sono e repouso preservados

292
Diminuir os estímulos externos.
Estimular o paciente para manter o padrão de repouso e sono adequado.
Incentivar para realização de atividades recreativas e de lazer durante o dia,
para conseguir relaxar no período noturno.
Manter um ambiente calmo e seguro durante a hora do repouso e do sono.
Monitorar o padrão de sono e do repouso.
Orientar sobre a importância de um descanso satisfatório para a recuperação
da saúde.
Permitir rituais habituais para induzir o sono.
Planejar os horários da medicação para possibilitar o máximo de repouso.
Programar rotinas de cuidados de enfermagem para não interromper o sono e
o repouso do cliente.
Promover medidas que proporcionam sono e repouso.
Proporcionar um ambiente calmo e seguro para o sono e repouso.
Reforçar a importância do sono e do repouso.
Reforçar com o paciente e a família as medidas de conforto que proporcionam
um repouso e sono tranquilos.
NECESSIDADES PSICOBIOLÓGICAS - ATIVIDADE FÍSICA,

MECÂNICA CORPORAL, MOTILIDADE E LOCOMOÇÃO
Atividade física prejudicada

Adaptar o paciente a terapia física instituída.
Orientar o paciente a respeito das restrições físicas de acordo com sua
condição de cronicidade.
Planejar as atividades do paciente dentro do nível de tolerância.
Capacidade de transferir-se prejudicada

Auxiliar o paciente a transferir-se, conforme a necessidade.
Estimular exercícios ativos/passivos dos membros inferiores para ajudar na
transferência.
Explicar sobre as técnicas de deambulação segura.
Orientar a respeito do uso de cadeira de apoio.
Programar exercícios de apoio muscular para as extremidades.
Proporcionar equipamentos adjuvantes na transferência.
Deambulação prejudicada
293
Ajudar na deambulação.
Ajudar o paciente a andar a intervalos regulares.
Ajudar o paciente a ficar de pé e a percorrer uma distância específica.
Auxiliar o paciente a sentar-se à beira da cama para facilitar os ajustes
posturais.
Auxiliar o paciente a transferir-se, conforme a necessidade.
Auxiliar o paciente a usar calçado que facilite o andar e previna
lesões.
Avaliar o progresso do paciente na sua deambulação.
Encorajar a deambulação independente, dentro de limites seguros.
Encorajar a sentar-se à beira do leito ou em cadeira, conforme sua
tolerância.
Estimular deambulação com frequência progressiva.
Estimular exercícios ativos e/ou passivos dos membros inferiores.
Identificar a condição clínica que contribui para a dificuldade de
andar.
Incentivar a deambulação.
Informar ao paciente quanto à importância da deambulação e
encorajá-lo.
Instruir o cliente e/ou a família quanto às medidas de segurança
necessárias ao cliente.
Motivar deambulação precoce após parto.
Observar as respostas emocionais e/ou comportamentais do cliente
e/ou da família e suas limitações da mobilidade.
Oferecer um ambiente seguro para a prática da deambulação.
Orientar a permanência por cinco minutos sentada no leito antes de
iniciar deambulação.
Orientar paciente/cuidador sobre técnicas de transferência e
deambulação seguras.
Planejar as atividades da criança dentro do nível de tolerância.
Programar atividades de deambulação e de exercício intercalados com
períodos de descanso apropriado.
Promover ambiente seguro ao locomover-se e auxiliá-lo quando
necessário.
Proporcionar cadeira de banho.
Providenciar cadeira de rodas para a transferência, caso apresente
dependência.
Supervisionar deambulação da cliente.
294
Exaustão do tratamento
Avaliar condição de cognição do paciente.
Informar atual condição clinica e seu tratamento instituído.
Registrar em impresso próprio orientações ofertadas e nível de adesão.
Exaustão pós-parto
Encorajar repouso após o parto.
Explicar à puérpera a causa da exaustão pós-parto.
Favorecer conforto da puérpera no leito.
Oferecer dieta branda.
Fadiga
Ajudar a cliente a priorizar atividades.
Auxiliar o paciente nas atividades de alimentação e higiene.
Avaliar satisfação de sono e repouso.
Controlar o esforço do paciente.
Desencorajar esforço excessivo no período pós-parto imediato.
Encorajar repouso relativo.
Estimular necessidade de cochilos ao longo do dia.
Estimular o rodízio de familiares que possam ficar com a criança.
Explicar à família as causas da fadiga.
Identificar e controlar fatores que levam o paciente a fadiga.
Identificar os fatores que contribuem e desencadeiam a fadiga.
Monitorar os sinais de fadiga.
Orientar o acompanhante para deixar o paciente em repouso.
Planejar períodos de repouso/atividade.
Proporcionar descanso ao paciente.
Proporcionar lazer para a genitora.
Proporcionar local confortável para o repouso da mãe.
Falta de capacidade de gerenciar o regime de atividades físicas

Auxiliar o paciente a programar períodos de descanso.
Desenvolver atividades relaxantes e de lazer compatíveis com a sua condição
clínica.
Encorajar atividades físicas conhecendo suas limitações.
Monitorizar a resposta do cliente a cada atividade, observando ocorrência de
dispneia, taquicardia, dor no peito.
Organizar atividades que reduzam a competição pelo suprimento de oxigênio.
295
Reduzir situações de sobrecarga cardíaca (reduzir esforço isotônico).
Intolerância à atividade física

Aumentar as atividades gradualmente, de acordo com as condições do cliente.
Avaliar nível de esforço e repercussões hemodinâmicas (alteração de pressão,
respiração) durante as atividades.
Encorajar a realização de atividades físicas quando toleradas.
Estabelecer metas adequadas para a criança/adolescente quanto às atividades
físicas e à deambulação.
Monitorizar a resposta do cliente a cada atividade, observando ocorrência de
dispneia, taquicardia, dor no peito.
Observar relatos do cliente sobre fraqueza, fadiga, dor, dificuldade para
realizar tarefas.
Orientar o cliente a evitar atividades que produzam fadiga e exijam mais
esforço.
Promover condicionamento para as atividades rotineiras.
Promover discussões com a equipe multiprofissional a fim de atender às
necessidades da criança/adolescente.
Proporcionar ambiente seguro e adequado para promoção da atividade,
respeitando o limite individual.
Proporcionar conforto.
Verificar os sinais vitais antes de reiniciar atividades (pe-quenos, médios e
grandes esforços).
Marcha descoordenada
Incentivar o uso de muletas ou acessórios que auxiliem na locomoção.
Manter ambiente seguro livre de obstáculos que causem acidente.
Registrar o nível de habilidade para deambular.
Mobilidade física prejudicada

Ajudar na deambulação quando necessário.
Auxiliar na mobilidade no leito.
Auxiliar no banho.
Avaliar as limitações atuais/gravidade do déficit, considerando as atividades
diárias do paciente.
Avaliar integridade da pele uma vez ao dia.
Avaliar o progresso do cliente na deambulação.
Colocar os objetos de uso do paciente ao seu alcance.
Elevar as grades da cama.
Encorajar o paciente a envolver-se nas mudanças de posição, quando
296
adequado.
Ensinar as precauções de segurança ao indivíduo.
Estimular a deambulação dentro de limites seguros.
Evitar colocar o paciente em posição que aumente a dor.
Evitar massagear as áreas eritematosas.
Explicar ao paciente que será feita a mudança de decúbito.
Incentivar a mudança de decúbito a cada duas horas ao paciente restrito no
leito.
Instruir o paciente para evitar quedas.
Investigar complicações devido à mobilidade prejudicada.
Investigar fatores que dificultam a mobilidade.
Manter o padrão de eliminação intestinal.
Monitorar a eliminação intestinal.
Monitorar a função urinária.
Orientar quanto à importância da deambulação.
Orientar quanto à realização de mobilidade mesmo que seja de maneira
passiva.
Posicionar o paciente confortavelmente.
Prevenir úlceras por pressão.
Proteger as proeminências ósseas com filme transparente adesivo não estéril.
Providenciar equipamento de segurança.
Usar mecânica corporal para posicionamento.
Verificar a capacidade do cliente de ficar de pé e movimentar-se e o nível de
ajuda necessário para a utilização de equipamentos.
Mobilidade no leito prejudicada

Ajudar nas atividades de mobilidade.
Dar banho no leito.
Diminuir a fricção e o encostar de lençóis ao posicionar e virar o paciente.
Explicar ao paciente que será feita a mudança de decúbito.
Incentivar a mudança de decúbito a cada duas horas ao paciente restrito no
leito.
Manter os lençóis limpos, secos e bem esticados.
Monitorar diariamente qualquer sinal de complicação de imobilidade.
Observar e registrar o aparecimento de edema e hiperemia nas proeminências
ósseas.
Oferecer apoio a áreas edemaciadas com coxins, quando necessário.
Orientar a acompanhante para a realização de atividade recre-ativas no leito.
Orientar a acompanhante para auxiliar a criança nos movimentos.
Orientar o acompanhante para a realização de atividade no leito.
297
Proteger área de apoio e pressão por meio do uso de colchão caixa de ovo.
Realizar higiene corporal e do couro cabeludo no leito.
Movimento corporal aumentado

Atentar para que não sofra traumas.
Avaliar os padrões de movimentação do recém-nascido.
Avaliar que estímulos que poderão desencadear crises convulsivas.
Criar medidas de contenção.
Evitar estímulos táteis, luminosos ou sonoros ao cliente.
Promover segurança e proteção ao cliente através de contenções e elevação das
grades do leito.
Proporcionar posicionamento e um ambiente calmo, sem agentes estressores.
Movimento corporal diminuído

Avaliar o progresso do cliente na sua movimentação.
Avaliar o progresso do recém-nascido na sua movimentação.
Orientar o cliente quanto à importância da movimentação.
Orientar quanto à realização de movimentação mesmo que seja de maneira
passiva.
Realizar atividades de autocuidado.
Realizar mobilidade mesmo que seja de maneira passiva.
Movimento corporal normal

Estimular a movimentação ativa do recém-nascido.
Estimular a movimentação passiva do recém-nascido.
Nível de força dos membros diminuído

Auxiliar a criança nas primeiras ambulações.
Investigar causa de hipertonia/hipotonia.
Paralisia dos membros

Aplicar compressa quente para melhorar a função muscular.
Orientar a acompanhante para realizar higiene oral e corporal no leito.
298
Orientar a criança e ou acompanhante quanto à posição do membro afetado

para evitar agravamento da deformidade.
Orientar quanto à mudança de decúbito para evitar úlceras.
Prestar cuidados rigorosos para evitar agravamento do comprometimento da
função muscular.
NECESSIDADE PSICOBIOLÓGICA - SEXUALIDADE
Prática sexual de risco

Aconselhar prática sexual segura (risco de contrair DST e gravidez na
adolescência).
Relação sexual prejudicada

Oferecer apoio psicológico ao paciente e ao companheiro.
Orientar para a mudança no padrão da sexualidade.
Orientar sobre os efeitos da cirurgia na atividade sexual.
Risco de sexualidade alterada

Encorajar a verbalização de preocupações, dúvidas e anseios.
Estimular a cliente a retomar sua atividade sexual de forma o mais próximo
possível.
Identificar fatores de risco para alteração na sexualidade.
Investigar presença de fatores contribuintes.
Orientar o cliente quanto à higienização das partes íntimas.
Orientar o uso de preservativo nas relações sexuais.
Orientar reinício das atividades sexuais após cessamento dos lóquios e
cicatrização da episiorrafia.
Orientar sobre a prevenção de DST/AIDS.
Orientar sobre as mudanças do corpo no pós-parto
Orientar sobre o uso de lubrificante vaginal à base de água.
Sexualidade alterada
Encorajar o cliente a verbalizar suas preocupações.
Esclarecer dúvidas quanto ao uso de contraceptivos.
Estimular o cliente quanto à atividade sexual de maneira segura.
Identificar fatores relacionados à alteração na sexualidade.
Orientar o cliente quanto à higienização das partes íntimas.
Orientar o cliente quanto à seletividade de parceiros.
299
NECESSIDADE PSICOBIOLÓGICA - CUIDADO CORPORAL
Capacidade de autocuidado prejudicada

Assistir ao paciente até que esteja apto a executar o autocuidado.
Avaliar a habilidade e capacidade de autocuidado.
Avaliar a necessidade dos cuidados de higiene.
Estimular a participação nas atividades de autocuidado independente.
Estimular o autocuidado de acordo com a capacidade do paciente.
Estimular o paciente na participação das atividades da vida diária conforme o
nível de capacidade.
Instruir o adolescente e os familiares sobre a rotina hospitalar quanto à
higiene, a alimentação, a medicação, etc.
Oferecer a assistência até que o paciente esteja totalmente capacitado a assumir
o autocuidado.
Oferecer uma rotina de atividades de autocuidado.
Orientar a família e o cuidador da importância de estimular o autocuidado.
Promover privacidade para as atividades de autocuidado no leito.
Capacidade de autocuidado preservada

Avaliar as habilidades e capacidades do autocuidado.
Considerar a idade do cliente no desenvolvimento das atividades.
Estimular as habilidades do autocuidado.
Incentivar o cliente a criar uma rotina de atividades de autocuidado.
Déficit de autocuidado para tomar banho e ou higiene corporal

Aplicar a mecânica corporal para movimentação no banho.
Auxiliar no desenvolvimento de habilidades funcionais.
Auxiliar o cliente no processo de higienização.
Avaliar parâmetros hemodinâmicos (pressão arterial e frequência respiratória)
antes do banho.
Colocar todo o equipamento para o banho ao seu alcance.
Dispor toalha, sabonete e outros acessórios na cabeceira da cama.
Educar sobre o cuidado com a higiene pessoal durante o banho.
Encorajar a independência do paciente para o banho pela prática contínua
conforme a sua capacidade.
Estabelecer, junto com o cliente, horário e rotina do banho e/ou higiene.
Estimular autocuidado conforme condição clínica.
Facilitar ou auxiliar o paciente no banho.
Identificar se o cliente tem material para higiene pessoal.
Investigar os fatores que dificultam o paciente para tomar banho.
300
Manter a privacidade enquanto o paciente estiver tomando banho.

Observar a condição da pele durante banho e/ou higiene.
Observar temperatura do banho a fim de reduzir episódio de vasodilatação e
consequente síncope.
Orientar o cliente quanto à lavagem das mãos.
Orientar o corte das unhas.
Orientar quanto à higiene íntima.
Orientar quanto à lavagem do couro cabeludo.
Orientar sobre a importância da higiene e suas implicações para a saúde.
Promover adequação do seu ambiente as restrições fisiológicas (cadeira de
rodas, assento sanitário com apoio).
Proporcionar privacidade durante a rotina de banho e/ou higiene.
Providenciar a segurança do banheiro (piso antiderrapante, barras para as
mãos).
Realizar banho no leito.
Realizar troca de roupas após o banho.
Utilizar recursos de apoio no banho de aspersão (apoio e cadeirinha).
Déficit de autocuidado para vestir-se e despir-se

Aprimorar habilidades com suas funções reduzidas.
Atentar para sinais de tontura e hipoperfusão.
Colocar as roupas na ordem em que devem ser vestidas.
Comunicar aos familiares e cuidadores sobre vestimentas fáceis de vestir -
preferir com botões e largas.
Encorajar a independência do paciente para vestir-se e despir-se.
Estabelecer horário e rotina para vestir-se e despir-se.
Manter próximo do paciente material de uso próprio para higiene e vestuário.
Observar presença de dispneia súbita.
Oferecer orientação (família e cuidadores) sobre os cuidados no esforço do
paciente se arrumar sozinho.
Promover independência no ato de se vestir e despir-se.
Proporcionar privacidade durante a rotina do vestir-se e despir-se.
Reduzir fatores que precipitam alteração de pressão arterial (esforço maior que
suas condições) ao arrumar-se.
Higiene corporal prejudicada

Auxiliar na escovação dos dentes e no enxágue da boca, conforme a
Auxiliar no banho.
Dar banho no leito.
301
Encorajar a criança e ou acompanhante para continuar a rotina de higiene

Encorajar a troca de roupas após o banho.
Encorajar o paciente e a família para continuar executando a rotina de higiene
Ensinar técnica de escovação dos dentes.
Estimular hábitos diários de higiene.
Estimular o paciente a realizar higiene corporal.
Investigar as necessidades de aprendizagem do paciente.
Investigar se o paciente tem material para higiene pessoal.
Orientar a cortar as unhas e mantê-las limpas.
Orientar a criança e ou acompanhante quanto à escovação correta dos dentes e
ao enxágue da boca, conforme a capacidade de autocuidado da criança.
Orientar a criança e ou acompanhante quanto à lavagem do couro cabeludo,
limpeza das unhas e higiene íntima, conforme a capacidade de autocuidado da
criança.
Orientar a lavagem do couro cabeludo, conforme a capacidade de autocuidado
do paciente.
Orientar a limpeza das unhas, conforme a capacidade de autocuidado do
paciente.
Orientar a realizar higiene bucal e capilar.
Orientar a troca de roupas após o banho, ou quando necessário.
Orientar o paciente quanto à importância do autocuidado.
Orientar o paciente e a família a respeito da rotina de higiene no hospital.
Orientar quanto à necessidade de uma rotina diária de cuidado oral.
Orientar sobre a higiene corporal.
Orientar sobre a importância dos hábitos de higiene.
Orientar sobre a lavagem do couro cabeludo.
Orientar sobre hábitos de higiene corporal e oral.
Providenciar material de higiene.
Higiene corporal preservada

Avaliar os cuidados de higiene.
Dispor de uma estrutura física adequada para estimular os hábitos de higiene
(por ex.: banheiro).
Elogiar e estimular a criança e ou acompanhante em relação à continuidade do
302
Higiene íntima prejudicada

Ajudar na realização da higiene íntima no pós-parto imediato.
Manter a privacidade da cliente durante a higiene íntima.
Orientar necessidade de higiene íntima após o parto.
Orientar práticas higiênicas para o uso e a troca de absorventes perineais.
Orientar sobre a higiene do períneo após micção/evacuação.
Realizar higiene íntima no leito após parto.
Higiene oral prejudicada

Auxiliar o cliente na higienização da cavidade oral.
Auxiliar o cliente no cuidado com próteses dentárias.
Dispor de uma estrutura física adequada para estimular os hábitos de higiene
(por ex.: banheiro).
Elogiar e estimular a criança e ou acompanhante em relação à continuidade do
Identificar se o cliente tem material para higiene oral.
Inspecionar a cavidade oral.
Instruir o cliente quanto à limpeza da cavidade oral.
Instruir o cliente quanto ao tratamento dos dentes.
Orientar sobre a higiene da cavidade oral depois das refeições.
Síndrome do déficit do autocuidado

Auxiliar na troca de roupas.
Avaliar resíduos gástricos antes de administrar as dietas.
Barbear o paciente durante o banho, quando necessário.
Intercalar a oferta de porções do alimento com breves períodos de oxigênio
suplementar, quando dispneico.
Investigar aceitação da dieta e preferências alimentares.
Lavar sonda com água após o término das dietas.
Observar e registrar no prontuário a frequência das evacuações e o débito
urinário.
Oferecer a comadre ou o papagaio, quando possível.
Oferecer assistência até que o paciente esteja totalmente capacitado a assumir o
autocuidado.
Orientar o paciente a mastigar lentamente.
Pentear o paciente e aplicar hidratante no corpo após o banho.
Promover higiene oral antes e depois das dietas.
Promover o banho no leito e proporcionar privacidade ao paciente.
Realizar higiene íntima, quando necessário.
303
Realizar higiene perineal, após cada evacuação.

Retirar prótese dentária.
NECESSIDADES PSICOBIOLÓGICAS - INTEGRIDADE FÍSICA E

CUTÂNEO MUCOSA
Acesso intravenoso prejudicado

Identificar os padrões anormais do acesso intravenoso (hematoma, flebite,
tromboflebite, esclerose, isquemia, gangrena).
Implementar técnica asséptica para manuseio do acesso intravenoso.
Monitorar os sinais e os sintomas de complicações.
Retirar acesso intravenoso, caso necessário.
Acesso intravenoso preservado

Implementar técnica asséptica para manuseio do acesso intravenoso.
Monitorar sinais e sintomas de complicações.
Prevenir infecção local.
Coto umbilical infectado

Ensinar a mãe do recém-nascido sobre cuidados e limpeza com o coto
umbilical.
Evitar o contato de urina e fezes no coto umbilical.
Manter o coto umbilical sempre seco.
Monitorar o processo de mumificação do coto umbilical diariamente.
Monitorar os sinais de infecção.
Monitorar sinais de febre, letargia e baixa aceitação da dieta.
Observar a presença de secreção serosa, purulenta ou sanguinolenta na área do
coto umbilical.
Realizar a limpeza diária com água e sabão neutro ou com álcool a 70%.
Coto umbilical limpo

Ensinar a mãe do recém-nascido sobre cuidados e limpeza com o coto
umbilical.
Monitorar o processo de mumificação do coto umbilical diariamente.
304
Monitorar os sinais de infecção, a presença de sangramento, o aspecto e a cor

da pele ao redor.
Orientar a evitar o contato de urina e fezes no coto umbilical.
Orientar para manter o coto umbilical sempre seco.
Realizar a limpeza com álcool a 70%.
Realizar a limpeza diária com água e sabão neutro.
Reforçar a orientação de colocar fralda abaixo do coto umbilical.
Ferida cirúrgica infectada

Avaliar a cicatrização e a evolução da ferida.
Avaliar e registrar o processo de cicatrização e os aspectos da ferida.
Avaliar hábitos de higiene pessoal.
Avaliar o aspecto da ferida operatória.
Avaliar os sinais de infecção.
Cobrir a ferida cirúrgica com cobertura estéril, conforme características do
exsudato, quando necessário.
Encorajar a ingestão adequada de nutrientes e líquidos.
Ensinar cuidados de higiene com a incisão cirúrgica.
Lavar o local da incisão com água e sabão, mantendo a região bem seca.
Limpar o local da ferida com solução antisséptica, quando necessário.
Medir débito de drenos.
Monitorar a temperatura axilar a cada duas horas.
Monitorar sangramento da incisão cirúrgica.
Monitorar sinais vitais, principalmente a temperatura.
Observar as condições de sutura da pele.
Orientar o paciente e a família sobre os sinais e sintomas de infecção.
Orientar quanto à importância da higiene corporal e íntima.
Orientar sobre os sinais e os sintomas de infecção.
Proteger a pele para evitar rompimento.
Registrar no prontuário do cliente os aspectos da lesão.
Ferida cirúrgica limpa

Avaliar incisão cirúrgica.
Cobrir a ferida cirúrgica com cobertura estéril, caso necessário.
305

Limpar o local da ferida com solução antisséptica, caso prescrito.
Motivar cuidados de higiene com a incisão cirúrgica.
Orientar o paciente a lavagem da incisão com água e sabão e mantendo bem
seca.
Orientar o paciente e a família quanto aos sinais e sintomas de possível
infecção.
Orientar o retorno para a retirada de pontos cirúrgicos após sete dias.
Orientar quanto à importância da higiene corporal.
Realizar o curativo com técnica estéril.
Ferida infectada
Avaliar as características do exsudato da ferida.
Avaliar o leito da ferida para escolha da cobertura mais adequada, priorizando
a cobertura estéril e não aderente.
Cobrir a ferida com cobertura estéril, conforme características do exsudato,
quando necessário.
Lavar a pele circundante ao local da incisão com água e sabão, mantendo a
região bem seca.
Limpar o leito da ferida com solução fisiológica morna em jato.
Limpar o local da ferida com solução antisséptica, quando necessário.
Observar e registrar secreção drenada.
Orientar o paciente e ou o acompanhante quanto à importância da higiene
corporal.
Orientar o paciente e ou o acompanhante sobre os sinais e os sintomas de
infecção.
Realizar curativo sempre que necessário, com técnica asséptica.
Utilizar cobertura antisséptica ou bactericida, caso necessário.
Verificar sinais e sintomas de infecção.
Ferida limpa
Orientar o paciente e ou acompanhante quanto à lavagem das mãos antes e
306
após o curativo da lesão.

Reforçar a orientação do paciente e do acompanhante quanto à importância da
higiene corporal.
Reforçar a orientação à criança e ou o acompanhante sobre cuidados com a
ferida e a cicatrização.
Reforçar a orientação quanto aos sinais e sintomas de possível infecção.
Ferida traumática
Avaliar a característica da drenagem da ferida.
Avaliar as características do exsudato da ferida.
Avaliar o leito da ferida para escolha da cobertura mais adequada, priorizando
a cobertura estéril e não aderente.
Avaliar o local da ferida.
Encorajar para a ingestão adequada de nutrientes.
Limpar o leito da ferida com solução fisiológica morna em jato.
Limpar o local da ferida com solução antisséptica.
Monitorar sinais vitais, principalmente a temperatura.
Orientar sobre os sinais e os sintomas de infecção.
Realizar curativos, diariamente utilizando técnicas assépticas.
Fissura mamária
Desestimular manipulação excessiva dos mamilos.
Desestimular o uso de sabonetes, cremes e pomadas nos mamilos.
Ensinar os cuidados com as mamas.
Ensinar as técnicas para fortalecimento dos mamilos.
Inspecionar as mamas quanto à presença de rachaduras e fissuras.
Orientar a lavagem das mãos antes de manipular mamas.
Orientar higiene das mamas, antes e após as mamadas.
Orientar as maneiras de evitar algia ou rachadura dos mamilos.
Orientar sobre o cuidado com as mamas.
Orientar sobre o posicionamento correto para o aleitamento materno.
Icterícia neonatal
Monitorizar os níveis de bilirrubina sérica.
Observar a frequência, aspecto e quantidade das eliminações.
Promover motilidade gastrointestinal, por meio da alimentação e estimulação
de evacuações.
307
Realizar o balanço hídrico rigoroso.

Realizar os cuidados com o recém-nascido caso ele esteja em fototerapia.
Registrar os aspecto e a coloração da pele e as áreas atingidas.
Verificar a temperatura a cada duas ou três horas.
Ingurgitamento mamário
Aplicar compressa quente nas mamas ingurgitadas.
Avaliar as mamas diariamente.
Ensinar automassagem nas mamas.
Estimular mamadas frequentes e regulares.
Explicar a causa do ingurgitamento mamário.
Ordenhar o leite materno.
Orientar o esvaziamento prévio da mama antes de cada mamada.
Orientar sobre o uso de sutiã adequado.
Integridade da pele prejudicada

Aplicar técnicas de massagem de conforto.
Avaliar a coloração da pele (icterícia).
Avaliar a evolução de lesões.
Avaliar a necessidade de curativo e cobertura para a lesão.
Avaliar a região afetada, quanto aspecto, coloração, tecido cicatricial, secreção,
odor e tipo de curativo.
Avaliar características de lesões.
Avaliar e registrar lesão.
Avaliar o grau de ruptura da pele.
Avaliar o nível de alopecia no local de lesões.
Controlar a ingestão e a eliminação (balanço hídrico).
Cuidar do local de inserção de dispositivos invasivos.
Educar a criança e ou acompanhante no cuidado cutâneo preventivo.
Estimular a mudança de decúbito de modo passivo.
Estimular o corte das unhas.
Explicar cuidados com ostomias, pele e áreas circunvizinhas.
Inspecionar áreas onde há o risco de existirem lesões.
Inspecionar cicatrização da episiorrafia.
Instruir quanto à hidratação da pele.
308
Instruir quanto à ingestão de líquidos.

Investigar sensibilidade (térmica, dolorosa e tátil) das lesões.
Localizar áreas possíveis de lesão de úlcera por pressão e protegê-la.
Manter a higiene da pele.
Manter lençóis limpos e lisos.
Manter o paciente seco, livre de secreções e eliminações.
Mobilizar o paciente no leito, se adequado.
Orientar a higiene corporal e oral.
Orientar que a fricção da pele seja realizada com a polpa digital.
Orientar sobre a mudança de decúbito de duas em duas horas.
Orientar sobre o uso de hidratante.
Prevenir lesões na pele e protegê-la contra infecção.
Realizar curativo diário ou quando necessário.
Realizar curativo oclusivo e limpo na área afetada.
Utilizar superfície de suporte para diminuir áreas de pressão.
Membrana da mucosa oral prejudicada

Aplicar um lubrificante nos lábios a cada duas horas.
Avaliar a habilidade da pessoa para realizar a higiene oral.
Discutir a importância da higiene oral diária e dos exames dentários
periódicos.
Estimular a hidratação, com a ingestão de líquidos.
Evitar alimentos ácidos, muito quentes ou muito frios.
Limpar as lesões perilabiais com gaze estéril embebida em soro fisiológico
0,9%.
Manter a mucosa oral hidratada.
Manter o nível de água do umidificador de oxigênio adequado.
Orientar a escovação dos dentes (após as refeições e antes de dormir) e
inspecionar a boca quanto a lesões, inflamações ou sangramento.
Orientar a não consumir alimentos quentes e condimentados.
Orientar a remoção e limpeza das dentaduras diariamente.
Realizar higiene oral com clorexidina na concentração de 0,12%.
Realizar/orientar higiene oral três vezes ao dia, ou sempre que for necessária.
309
Mucosa ocular prejudicada

Discutir a importância da higiene ocular diária.
Inspecionar os olhos quanto a lesões ou inflamações.
Limpar e remover secreções oculares diariamente ou quando necessário.
Necrose
Aquecer membros se necessário.
Atentar para repouso no leito.
Avaliar áreas de pressão.
Manter cuidado com a amputação.
Manter cuidado com lesões.
Orientar cuidados com os pés.
Proporcionar posicionamento adequado.
Realizar curativo diário.
Pele seca
Avaliar as características de lesões na pele.
Avaliar o grau de desidratação da pele.
Avaliar parâmetros laboratoriais (ureia elevada).
Avaliar turgor cutâneo e nível de hidratação da pele.
Discutir o conhecimento do paciente sobre a sua necessidade de ingestão de
líquidos.
Encorajar o paciente e a família a continuar executando a rotina de cuidados
com a pele, quando retornar a casa.
Estimular o cuidado corporal, utilizando hidratantes e óleos.
Evitar o uso de sabão na área ressecada.
Examinar as condições da pele, quando adequado.
Identificar fatores desencadeantes ou agravantes.
Instruir a criança e ou o acompanhante sobre a importância do cuidado com a
pele.
Monitorar as áreas ressecadas da pele.
Orientar o paciente a evitar água quente e usar sabão suave no banho.
310
Orientar o paciente e a família a respeito da rotina de cuidados com a pele.

Orientar o uso de hidratante.
Orientar quanto à exposição da pele à luz solar.
Orientar quanto à hidratação da pele com produtos.
Orientar quanto à ingestão adequada de nutrientes.
Prurido (especificar a localização)

Aplicar compressas frias para aliviar a irritação.
Aplicar cremes e loções quando adequado.
Aplicar medicações tópicas após o banho.
Avaliar a causa do prurido.
Determinar causa do prurido.
Ensinar uso da medicação oral ou tópica.
Hidratar a pele do paciente com substâncias padronizadas na instituição.
Identificar a causa do prurido.
Manter as unhas do paciente limpas.
Orientar a higiene corporal e da área afetada.
Orientar a manter as unhas cortadas e não coçar a pele.
Orientar a não friccionar a área a fim de não provocar lesão tissular.
Orientar o paciente a tomar banho antes de dormir para aliviar o prurido.
Verificar diariamente a pele do paciente.
Risco de integridade da pele prejudicada

Colocar colchão perfilado no leito do paciente.
Cortar as unhas.
Evitar massagens sobre as proeminências ósseas.
Examinar a pele do cliente.
Hidratar a pele.
Identificar fatores de risco para integridade da pele.
Inspecionar a pele do paciente diariamente.
Inspecionar áreas de risco de úlceras por pressão.
Inspecionar as áreas onde há risco de lesões na pele.
Manter a roupa de cama limpa, seca e sem dobras.
Orientar o cliente a manter as unhas limpas e cortadas.
311
Orientar o cliente quanto ao banho antes de dormir.

Orientar a hidratação da pele.
Orientar mudança de decúbito de duas em duas horas.
Proteger as proeminências ósseas em cada troca de posição corporal e aplicar
filme transparente.
Risco de úlcera por pressão

Assegurar uma ingestão nutricional adequada.
Avaliar a úlcera a cada troca de curativo.
Monitorar a cor, temperatura, edema, umidade e aparência circunvizinha.
Orientar mudança de decúbito de duas em duas horas.
Orientar quanto a unhas limpas e curtas.
Proteger as proeminências ósseas em cada troca de posição corporal.
Úlcera por pressão (especificar a localização e o estágio)

Assegurar uma ingestão nutricional adequada.
Avaliar as áreas de pressão.
Descrever as características da úlcera, incluindo o tamanho, profundidade, o
estágio (I-IV), a localização, a granulação ou o tecido desvitalizado e a
epitelização.
Limpar a pele em torno da úlcera com sabão suave e água.
Manter a úlcera úmida para auxiliar a cicatrização.
312
Manter leito da ferida úmido.

Monitorar a cor, a temperatura, o edema, a umidade e a aparência da pele
circunvizinha.
Monitorar o estado nutricional do paciente.
Monitorar os sinais e sintomas de infecção da úlcera.
Orientar a família e/ou o cuidador a realizar os procedimentos de cuidado
com a ferida.
Orientar quanto à mudança de posição.
Posicionar o paciente a cada duas horas de modo a evitar pressão prolongada.
Realizar curativos, diariamente utilizando técnicas assépticas.
Trocar curativo quando adequado.
Utilizar colchões e cama apropriados, quando adequado.
NECESSIDADE PSICOBIOLÓGICA - REGULAÇÃO TÉRMICA
Risco de temperatura corporal alterada

Avaliar a coloração e a temperatura da pele do recém-nascido.
Dar banho no recém-nascido com água aquecida.
Ensinar os pais do recém-nascido sobre a termorregulação.
Ensinar pais e familiares sobre cuidados para evitar hipo-termia.
Manter a roupa de cama seca e limpa.
Monitorar a temperatura corporal do recém-nascido.
Monitorar a temperatura e a umidade da incubadora.
Temperatura corporal aumentada (Hipertermia)

Aplicar álcool na pele.
Aplicar compressa fria nas regiões frontal, axilar e inguinal.
Arejar o ambiente.
Avaliar resposta a termorregulação.
Encaminhar ao paciente para banho de aspersão morno.
Encorajar a ingestão de líquidos.
Ensinar a criança e ou acompanhante os sinais precoces de hipertermia.
Identificar a etiologia do quadro febril.
Incentivar a ingestão de líquidos,
Investigar a causa de hipertermia.
Limitar roupas de cama, quando indicado.
Manter hidratação da pele.
313

Manter o paciente livre de correntes de ar.
Monitorar a temperatura corporal de quatro em quatro horas.
Monitorar a diminuição do nível de consciência.
Monitorar e registrar sinais vitais.
Monitorar os sinais vitais de quatro em quatro horas.
Monitorar risco de convulsões.
Monitorar temperatura axilar e frequência cardíaca a cada duas horas.
Observar os sinais precoces de hipertermia: pele ruborizada, cefaleia, fadiga e
perda do apetite.
Observar reações de desorientação e/ou confusão.
Observar tremores e diaforese profusa.
Orientar a criança e ou o acompanhante quanto à importância de adequada
ingestão de líquidos.
Orientar a reposição de líquidos após atividades com grandes gastos de
energia.
Promover ambiente arejado.
Promover conforto para a criança.
Promover termorregulação positiva.
Promover um ambiente arejado.
Promover uma ingestão adequada de líquidos e de nutrientes.
Verificar a temperatura da incubadora e ou do berço aquecido e corrigir, caso
necessário.
Verificar se as roupas ou cobertas são quentes para o ambiente ou para a
atividade planejada.
Verificar temperatura após uma hora da administração de antitérmico.
Verificar temperatura corporal de seis em seis horas ou quando necessário.
Temperatura corporal diminuída (Hipotermia)

Avaliar o paciente quanto aos sintomas associados (fadiga, fraqueza, confusão,
apatia, tremor).
Avaliar risco de hipotermia.
Ensinar ao cliente os sinais de alerta da temperatura corporal diminuída.
Ensinar ao paciente e ou o acompanhante os sinais precoces de alerta da
hipotermia (pele fria, palidez, vermelhidão).
Evitar correntes de ar no ambiente,
314

Explicar a parturiente à causa de calafrio pós-parto.
Investigar sinais de infecção.
Manter o paciente aquecido com uso de cobertores.
Manter paciente livre de correntes de ar.
Monitorar cor e temperatura corporal.
Monitorar e registrar os sinais neurológicos.
Monitorar hipotermia.
Monitorar o desequilíbrio de eletrólitos.
Monitorar presença de cianose.
Monitorar temperatura corporal do recém-nascido.
Observar a presença de cianose.
Observar os sinais precoces de hipotermia: pele fria, palidez e vermelhidão.
Observar presença de tremores.
Oferecer cobertores.
Promover aquecimento da cliente.
Promover conforto da cliente.
Usar cobertas e outros recursos em caso de hipotermia.
Verificar a temperatura da incubadora e ou do berço aquecido e corrigir, caso
necessário.
Verificar temperatura corporal de seis em seis horas ou quando necessário.
Termorregulação ineficaz
Avaliar a coloração e a temperatura da pele do recém-nascido.
Ensinar aos pais sobre a termorregulação do recém-nascido.
Ensinar pais e familiares sobre cuidados para evitar hiper-termia.
Identificar fatores de risco para hipertermia.
Manter a hidratação.
Manter a temperatura do ambiente em parâmetro confortável.
Manter ambiente em temperatura confortável, com controle do sistema de ar
condicionado.
Monitorar a temperatura corporal do recém-nascido.
Monitorar a temperatura corporal pelo menos a cada quatro horas ou com
315
maior frequência.
Monitorar a temperatura e a umidade da incubadora.
Monitorar e registrar frequência e ritmos cardíacos, pressão arterial e
frequência respiratória pelo menos a cada quatro horas.
Orientar banho de acordo com a tolerância.
Retirar lençóis e roupas em excesso.
NECESSIDADE PSICOBIOLÓGICA - REGULAÇÃO VASCULAR
Arritmia
Analisar função cardiovascular e o risco iminente de arritmia após esforço do
paciente e reduzi-lo.
Auscultar as bulhas cardíacas.
Auscultar e calcular a frequência cardíaca.
Avaliar a pressão arterial do recém-nascido.
Avaliar o pulso, a pressão arterial e o nível de consciência do cliente.
Avaliar o ritmo cardíaco do recém-nascido.
Avaliar o ritmo cardíaco do paciente.
Contatar a equipe e implementar manobras de Suporte Básico de Vida, se
necessário.
Identificar a utilização de medicamentos que aumentem a frequência cardíaca.
Identificar fatores emocionais que aumentem a frequência cardíaca.
Identificar fatores fisiopatológicos que aumentem a frequência cardíaca.
Observar frequência e regularidade do pulso se alteradas.
Orientar o cliente e sua família.
Realizar eletrocardiograma (ECG) de 12 derivações.
Verificar sinais de arritmias letais (FV, TV) como rebaixamento do nível de
consciência.
Choque séptico
Aprazar e supervisionar a administração de antibióticos na primeira hora do
diagnóstico médico de sepse grave ou choque séptico, após obtenção das
culturas.
Coletar precocemente sangue, urina e secreção traqueal para cultura.
Controlar débito urinário continuamente.
Monitorar sinais de infecção.
Trocar curativo em inserção de cateteres ou ferida cirúrgica a cada 24 horas, ou
quando necessário.
316
Débito cardíaco aumentado

Auscultar a frequência cardíaca.
Avaliar o ritmo cardíaco.
Identificar a utilização de medicamentos que aumentem a frequência cardíaca.
Identificar os fatores emocionais que aumentem a frequência cardíaca.
Identificar os fatores fisiopatológicos que aumentem a frequência cardíaca.
Monitorar alterações de frequência cardíaca após esforço físico.
Monitorar o estado respiratório em busca de sintomas de falência cardíaca.
Débito cardíaco diminuído

Almejar nas primeiras seis horas de diagnóstico médico de sepse grave ou
choque séptico: pressão de átrio direito 8-12mmHg; pressão arterial média ≥
65mmHg; diurese > 0.5ml/kg/h; SvcO2 ≥ 70% ou SvO2 ≥ 65%.
Atentar para sinais de resistência vascular sistêmica (sinais de choque
compensado - periferia fechada e vasodilatação central).
Auscultar batimentos cardíacos e sons respiratórios pelo menos a cada quatro
horas.
Avaliar a frequência cardíaca.
Avaliar o desequilíbrio de líquidos ou eletrólitos.
Avaliar o peso.
Avaliar presença e grau de edemas.
Avaliar pressões sistêmicas e débito cardíaco.
Avaliar pulsos periféricos se filiforme.
Conferir a amplitude das curvas de pressão invasiva.
Evitar o garroteamento do punho pelo curativo de cateter arterial e observar a
perfusão periférica, integridade e o aspecto da mão diariamente.
317
Examinar possíveis sinais de choque.

Explicar ao paciente e ou a família quanto aos possíveis problemas cardíacos
(tontura, indigestão, náusea, falta de ar).
Garantir a titulação ideal das doses de vasopressor e inotrópico.
Identificar a utilização de medicamentos que diminuam a frequência cardíaca.
Identificar os fatores emocionais que diminuam a frequência cardíaca.
Identificar os fatores fisiopatológicos que diminuam a frequência cardíaca.
Inspecionar a pele quanto à palidez e à cianose.
Inspecionar para edemas de membros inferiores ou outras localizações.
Manter o balonete do cateter de artéria pulmonar desinsuflado.
Manter os sistemas com transdutores de pressão preenchidos com solução
salina heparinizada e pressurizada em 300 mmHg.
Manter os transdutores de pressão nivelados com o eixo flebostático do cliente
e realizar a “zeragem” das pressões hemodinâmicas a cada 12 horas, ou
quando necessário.
Manter oxigenoterapia, conforme a prescrição médica.
Medir e registrar com exatidão o balanço hídrico.
Mensurar pressão capilar pulmonar a cada oito horas.
Monitorar e avaliar frequentemente a pressão arterial sistêmica, frequência
cardíaca, pressão venosa central ou pressão de átrio direito, pressão da artéria
pulmonar e débito cardíaco.
Monitorar o estado respiratório em busca de sintomas de falência cardíaca.
Monitorar perfis de coagulação.
Monitorar sinais e sintomas de débito cardíaco diminuído.
Monitorar sinais vitais de seis em seis horas ou aprazar conforme necessidade.
Monitorizar medicamentos para controlar a pressão arterial.
Observar presença de pele fria e pegajosa para diagnóstico.
Pesar diariamente a criança antes do café da manhã.
Promover estabilização hemodinâmica por meio da ressuscitação volêmica
prescrita pelo médico.
Reduzir elementos estressantes (ruídos e luz excessiva no ambiente).
Verificar a presença de edema ou distensão da veia jugular.
Hemorragia
318
Aplicar pressão no local da hemorragia.
Avaliar a resposta do recém-nascido a medicações vaso-pressoras.
Avaliar a resposta do recém-nascido à reposição de volume vascular.
Identificar a causa da hemorragia.
Investigar se o cliente apresenta sede.
Investigar se o cliente apresenta tontura.
Monitorar a administração de líquidos ou hemoderivados, conforme
prescrição.
Monitorar os sinais vitais frequentemente.
Observar sinais de choque hipovolêmico.
Orientar cliente quanto à restrição de atividades.
Prevenir choque.
Realizar controle hidroeletrolítico.
Realizar curativo compressivo no local da hemorragia.
Realizar ou auxiliar na transfusão de hemoderivados, conforme o protocolo de
atendimento.
Registrar débito urinário inferior a 30ml/hora.
Hemorragia pós-parto
Identificar os sinais de choque hipovolêmico.
Inspecionar as características dos lóquios.
Massagear o fundo uterino em contração durante período de Greenberg.
319
Monitorar a pressão arterial e pulso periférico.

Perfusão periférica prejudicada

Avaliar a perfusão periférica do recém-nascido.
Avaliar a cicatrização de ferida.
Avaliar cor, temperatura e textura de pele a cada três horas.
Avaliar o sistema cardiorrespiratório do recém-nascido.
Elevar os membros inferiores para aumentar o suprimento sanguíneo arterial.
Orientar períodos de repouso frequente para maximizar a perfusão periférica.
Perfusão periférica preservada

Avaliar a cicatrização de ferida.
Avaliar cor, temperatura e textura de pele.
Avaliar o sistema cardiorrespiratório do recém-nascido.
Avaliar perfusão periférica do recém-nascido.
Perfusão tissular cardíaca alterada

Avaliar as alterações de perfusão.
Conhecer parâmetro basal de sinais vitais.
Estabelecer controle hemodinâmico.
Identificar sinais como pele fria, edema e congestão pulmonar.
Interpretar alteração da elevação da frequência cardíaca.
Manter os membros aquecidos e higienizados para reduzir risco de
lesões.
Observar o pulso periférico.
Promover o controle de atividades físicas.
Reconhecer sinais de hipoperfusão tissular cardíaca.
Perfusão tissular ineficaz

320
Atentar para sinais de isquemia.
Auscultar e avaliar os ruídos intestinais diariamente.
Auscultar sons respiratórios.
Avaliar o hematócrito.
Avaliar a qualidade e a força dos pulsos periféricos.
Cobrir membros inferiores com lençóis leves.
Coletar sangue arterial, monitorar o progresso dos gases arteriais e avaliar
lactato sérico pela gasometria arterial.
Ensinar sobre sinais e sintomas de trombose venosa profunda.
Incentivar a caminhada e o aumento das atividades.
Investigar os sinais de hemorragia.
Manter os membros aquecidos.
Monitorar a administração da oxigenoterapia.
Monitorar a pele.
Monitorar aparecimento de lesões nos pés.
Monitorar as tendências da pressão sanguínea, frequência e ritmo cardíacos,
frequência respiratória e nível de consciência.
Monitorar coloração, temperatura e umidade da pele.
Monitorar efeitos da medicação anticoagulante.
Monitorar os pulsos periféricos.
Monitorar sinais de sangramento.
Monitorar sinais vitais de quatro em quatro horas.
Orientar correção postural durante permanência em pé.
Orientar o cliente quanto à elevação do membro afetado.
Orientar quanto ao uso das meias de compressão.
Orientar sobre longa permanência em pé.
Posicionar o paciente com membros alinhados corretamente.
Prevenir choque hipovolêmico.
Supervisionar a pele do paciente.
Supervisionar estado de acidose metabólica e monitorar a saturação venosa
mista (SvO2) ou central (SvcO2) de oxigênio.
Verificar a presença de arritmias, registrar e relatar a equipe.
Pressão sanguínea controlada

Ensinar sobre manutenção dos níveis pressóricos.
Monitorar pressão arterial.
Motivar adesão ao tratamento prescrito.
321

Reforçar as orientações sobre dieta e regime terapêutico.
Pressão sanguínea diminuída

Atentar para alteração do nível de consciência.
Auscultar batimentos cardíacos e sons respiratórios de a cada quatro horas.
Controlar as infusões venosas.
Controlar o volume de infusões de líquidos.
Investigar os sinais de sangramento.
Monitorar nível de consciência, frequência e ritmo cardíaco.
Monitorar pressão arterial frequentemente.
Pressão sanguínea elevada

Conscientizar o paciente e ou o acompanhante sobre a importância da redução
do estresse.
Documentar fatores relacionados à alteração da pressão arterial.
Ensinar técnicas de redução de estresse.
Estabelecer padrão de níveis tensoriais (horário, posição de verificação e
condições).
Explicar a importância da não utilização do fumo.
Iniciar estratégia de mudança dos fatores precipitantes.
Monitorar a pressão arterial frequentemente.
322
Monitorar o equilíbrio de líquido.

Monitorar presença de dispneia e fadiga.
Monitorar sinais de pré-eclâmpsia.
Orientar o paciente e ou o acompanhante sobre a importância da comunicação
a qualquer desconforto torácico.
Orientar dieta hipossódica e hipoproteica.
Orientar paciente e a família sobre modificação de fatores de risco (parar de
fumar, dieta e exercícios) conforme apropriado.
Orientar períodos de repouso frequente para maximizar a perfusão periférica.
Orientar quanto à importância da redução do estresse.
Orientar quanto à importância de redução do sal da dieta,
Orientar quanto ao uso contínuo de medicamentos anti-hipertensivos.
Orientar repouso relativo.
Realizar o controle hidroeletrolítico.
Rede vascular periférica prejudicada

Avaliar cor, temperatura e textura de pele da área afetada.
Evitar punção endovenosa ou arterial na área afeta.
Manter aquecido e elevado o membro afetado para ajudar na circulação
sanguínea.
Monitorizar a circulação periférica.
Risco de choque
Atentar para sinais de choque.
Monitorar o ritmo e a frequência cardíaca, a pressão arterial e o pulso
periférico a cada três horas.
Risco de glicemia instável

Avaliar as condições do acesso intravenoso.
Garantir infusão contínua de insulina pelo acesso intravenoso, quando
indicado, e trocar a solução conforme protocolo do serviço.
323
Monitorar sinais de hipoglicemia (sudorese, confusão, irritabilidade e

tremores) e administrar glicose hipertônica 50% in bolus tal como prescrito,
quando necessário.
Monitorar sinais e sintomas de hiperglicemia (poliúria, polidipsia, polifagia,
hálito de maçã verde, fraqueza).
Verificar glicemia capilar com frequência e realizar rodízio de punção das
falanges dos membros.
Risco de hemorragia
Avaliar sinais e sintomas de choque.
Evitar a administração de medicações intramusculares e endovenosas.
Exercer pressão no local de retirada da venopunção.
Identificar a causa desencadeante da hemorragia.
Identificar fatores de risco para sangramento.
Investigar o aparecimento de petéquias na pele.
Monitorar a função neurológica.
Monitorar o enchimento capilar.
Orientar quanto à prática de atividades que causem acidentes.
Orientar sobre sinais de hemorragia para o cliente.
Preparar o cliente para procedimentos.
Utilizar dispositivo para acesso periférico de acordo com o calibre das veias.
Risco de hemorragia pós-parto

Identificar sinais de choque hipovolêmico.
Inspecionar características dos lóquios.
Massagear fundo uterino em contração durante período de Greenberg.
Risco de perfusão tissular prejudicada

324
Cobrir os membros inferiores com lençóis leves.
Ensinar sobre os sinais e sintomas de trombose venosa pro-funda.
Monitorar a coloração e a temperatura dos membros.
Monitorar os efeitos da medicação anticoagulante.
Posicionar membros inferiores acima do nível do coração.
Risco de sangramento
Observar presença de manchas no corpo do paciente.
Orientar a acompanhante para manter o paciente em repouso.
Orientar a acompanhante para realizar atividade recreativa no leito.
Orientar a criança e ou o acompanhante sobre a escovação dos dentes.
Orientar o paciente para manter repouso.
Sangramento
Aplicar compressa fria no local do sangramento.
Aplicar pressão no local do sangramento.
Ensinar sobre sinais de sangramento vaginal alterado.
Evitar a realização de lavagem gástrica.
Exercer pressão no local de retirada da venopunção.
Identificar etiologia do sangramento vaginal.
Inspecionar características de cor, frequência e presença de coágulos.
Manter acesso venoso.
Manter o repouso no leito durante sangramento.
Monitorar a administração de líquidos ou hemoderivados, conforme
prescrição.
Monitorar os exames hematológicos.
Monitorar sangramento vaginal.
Monitorar sinais vitais de trinta em trinta minutos.
325
Observar o aspecto e a duração do sangramento.

Observar se há sinais de hemorragia.
Orientar quanto a não retirada de coágulos ou crostas na região das narinas, se
epistaxe.
Orientar quanto à restrição de atividades.
Prevenir choque.
Promover redução de estresse.
Providenciar medidas de alívio à dor/conforto.
Realizar curativo compressivo no local do sangramento.
Realizar higiene oral com “bonecas de gazes”, se hematêmese.
Utilizar dispositivo para acesso periférico de acordo com o calibre das veias.
NECESSIDADE PSICOBIOLÓGICA - REGULAÇÃO

NEUROLÓGICA
Alucinação
Avaliar o risco de queda.
Estabelecer a relação interpessoal de confiança com o paciente.
Manejar as alucinações na presença de atitude violenta ou causadora de
autoagressão.
Manter vigilância contínua.
Proporcionar um ambiente de confiança.
Providenciar orientação sobre a realidade.
Registrar o comportamento do paciente indicativo de alucinação.
Coma grave
Avaliar o nível de consciência por meio da Escala de Coma de Glasgow.
Identificar a causa do coma.
Implementar uma rotina de higiene ocular em paciente comatoso.
Realizar a avaliação neurológica do paciente.
Cognição prejudicada
Apoiar o processo de tomada de decisão.
Avaliar a cognição.
Avaliar o estado psicológico.
Estimular a verbalização de emoções dolorosas.
326
Estimular o paciente a identificar fatores estressores como situações, eventos e

interações pessoais.
Comportamento desorganizado
Demonstrar as maneiras apropriadas de interagir com o lactente.
Descrever para os pais os sinais potenciais de um distúrbio comportamental
no lactente: as respostas inadequadas aos estímulos, como a falha em
responder ao contato humano, etc.
Explicar aos pais que a maturação do lactente é um processo do
desenvolvimento e que sua participação é primordial.
Explicar aos pais que suas ações podem ajudar a modificar parte do
comportamento do lactente, enfatizando que a maturação do bebê não está
totalmente dentro do controle deles.
Explorar com os pais as maneiras para lidar com o estresse imposto pelo
comportamento.
Comprometimento neuropsicomotor
Estar atento às formas de comunicação utilizadas pela criança.
Monitorar a protrusão da língua.
Monitorar o tônus muscular, os movimentos motores, o modo de andar e a
propriocepção (cinestesia).
Monitorar os tremores.
Confusão
Estimular a respiração profunda e lenta.
Manter o paciente seguro no leito com o uso de grades protetoras.
Orientar o paciente quanto ao tempo e ao espaço.
Proporcionar terapia de orientação para a realidade.
Realizar terapia de orientação para a realidade.
Convulsão
Afastar objetos possíveis de machucar a criança.
Aspirar às secreções da cavidade oral.
Colocar a criança em decúbito lateral para facilitar a drenagem da saliva.
Fornecer oxigenoterapia, caso necessário.
327
Higienizar a criança se ocorrer liberação de esfíncter.

Observar os sinais e sintomas na crise convulsiva.
Proteger a cabeça da criança, colocando, se necessário, travesseiro na cabeceira.
Delírio
Avaliar o risco de drogadição.
Informar ao paciente toda a rotina diária.
Oferecer segurança ao paciente.
Proporcionar nível adequado de cuidado.
Estado de consciência alterado

Manter as grades do leito elevadas.
Monitorar as alterações cerebrais e neurológicas.
Monitorar os batimentos cardíacos fetais.
Monitorar convulsões.
Monitorar proteinúria.
Promover ambiente confortável.
Nível de consciência diminuído

Avaliar a função cognitiva.
Avaliar a mobilidade e o movimento corporal.
Avaliar a perfusão tissular periférica quatro vezes ao dia.
Avaliar o nível de consciência a cada duas horas.
Avaliar os reflexos.
Avaliar os sinais vitais.
Dar uma ordem simples de cada vez.
Estimular a memória, repetindo o último pensamento que o paciente
expressou.
Evitar frustrar o paciente com perguntas sobre orientação que ele não possa
responder.
Evitar situações desconhecidas, quando possível.
Informar o paciente sobre pessoas, tempo e local, na medida das necessidades.
Monitorar as alterações no nível de consciência, através da escala de coma de
Glasgow.
328

Monitorar as mudanças no nível de consciência do paciente.
Monitorar os sinais meníngeos de rigidez na nuca.
Observar coloração da pele e a temperatura.
Oferecer um ambiente físico e uma rotina diária consistente.
Tratar sempre o paciente pelo nome ao iniciar a interação.
Usar gestos/objetos para aumentar a compreensão das comunicações verbais.
Usar uma abordagem calma e sem pressa ao interagir com o paciente.
Risco de comportamento desorganizado

Demonstrar as maneiras apropriadas de interagir com o lactente.
Descrever para os pais os sinais potenciais de um distúrbio comportamental
no lactente: as respostas inadequadas aos estímulos, como a falha em
responder ao contato humano, etc.
Explicar aos pais que a maturação do lactente é um processo do
desenvolvimento e que sua participação é primordial.
Explicar aos pais que suas ações podem ajudar a modificar parte do
comportamento do lactente, enfatizando que a maturação do bebê não está
totalmente dentro do controle deles.
Risco de confusão aguda

Agendar o cuidado de enfermagem para proporcionar momentos de silêncio
para o paciente.
Examinar o nível de consciência do paciente e as mudanças de
comportamento.
Limitar ruído e a estimulação ambiental.
Utilizar medidas adequadas de segurança, evitando contenções físicas.
NECESSIDADE PSICOBIOLÓGICA - REGULAÇÃO DO

CRESCIMENTO CELULAR
Crescimento e desenvolvimento compatíveis com a idade

Avaliar a capacidade de sucção do recém-nascido.
Avaliar o nível de desenvolvimento da criança.
Avaliar reflexos motores e neurológicos do recém-nascido.
Estimular aleitamento materno precoce.
Estimular participação da mãe no cuidado do recém-nascido.
Medir circunferência cefálica do recém-nascido.
329
Monitorar altura, peso, ingestão nutricional, estado cardiológico e pulmonar.

Monitorar ingestão da dieta.
Orientar a mãe/responsável para fazer acompanhamento mensal da criança.
Orientar a mãe sobre os sinais e sintomas de crescimento e desenvolvimento
prejudicado da criança.
Reforçar as orientações sobre os cuidados com a alimentação da criança.
Crescimento e desenvolvimento incompatíveis com a idade

Avaliar a capacidade de sucção do recém-nascido.
Avaliar o nível de desenvolvimento da criança e/ou do adolescente.
Avaliar os reflexos motores e neurológicos do recém-nascido.
Ensinar as atividades selecionadas para pais e membros da família e incentivar
brincadeira frequente com a criança.
Estimular a participação da mãe no cuidado com o recém-nascido.
Estimular o aleitamento materno precoce.
Ficar atenta a sinais e sintomas de desenvolvimento prejudicado da criança.
Fornecer atividades de lazer apropriadas, como blocos para construir, bonecas,
lápis de cera ou jogos. (Selecionar as atividades de lazer e os materiais
correlatos de acordo com as capacidades da criança, e não, com a idade
cronológica.)
Informar os familiares sobre as condições clínicas do recém-nascido.
Informar sobre os cuidados com a alimentação da criança.
Medir a circunferência cefálica do recém-nascido.
Monitorar altura, peso, ingestão nutricional e estado cardiovascular e
pulmonar.
Monitorar as alterações no estado neurológico do recém-nascido.
Monitorar o progresso do desenvolvimento em intervalos regulares.
Mudar decúbito do recém-nascido de duas em duas horas.
Oferecer apoio emocional para os familiares do recém-nascido.
Orientar a acompanhante para fazer acompanhamento mensal da criança.
NECESSIDADE PSICOBIOLÓGICA - REGULAÇÃO

IMUNOLÓGICA
Alergia
Analisar a história de exposição recente ao fator causador.
Determinar os sintomas atuais do cliente, atentando para relatos de erupção,
urticária, prurido, edema, diarreia, náuseas.
Identificar os fatores desencadeantes e/ou causadores.
Monitorar atentamente os sinais de reações sistêmicas.
330
Calendário vacinal incompleto

Educar o paciente e a família quanto à importância das vacinas na prevenção
de doenças.
Encaminhar o cliente para a sala de imunização.
Monitorar o controle do calendário vacinal.
Orientar a atualizar o calendário vacinal.
Orientar o cliente quanto à importância da imunização.
Imunização deficiente
Encaminhar o cliente para a sala de imunização.
Monitorar o controle do calendário vacinal.
Orientar o cliente quanto à importância da imunização.
Orientar quanto aos efeitos colaterais da vacinação.
Infecção
Avaliar a eficácia do tratamento para a infecção.
Avaliar o nível de resposta neurológica do recém-nascido.
Encorajar ingestão adequada de nutrientes.
Ensinar técnica de lavagem das mãos aos familiares do recém-nascido.
Identificar fatores de risco para infecção no recém-nascido.
Instituir precauções de acordo com instituição.
Isolar o paciente se necessário.
Lavar as mãos antes e depois de manusear o paciente.
Monitorar a temperatura, o pulso e a respiração em intervalos regulares.
Monitorar as portas de entrada para infecção (sítio cirúrgico, acesso
intravenoso, lesões cutâneas).
Monitorar os comportamentos de higiene das mãos dos profissionais que
prestam assistência ao paciente.
Monitorar pais e visitantes durante a visita ao recém-nascido.
331
Promover ingestão nutricional adequada.

Proporcionar repouso.
Realizar cuidado com coto umbilical a cada troca de fraldas.
Restringir os procedimentos invasivos, quando possível.
Risco de disseminação de patógeno

Limitar o número de visitas, quando necessário.
Manter técnica de isolamento.
Orientar para a tomada de medicamentos.
Risco de infecção
Aspirar tubo endotraqueal/traqueostomia com técnica asséptica.
Avaliar a susceptibilidade para infecção.
Avaliar locais de inserção de cateteres quanto à presença de hipertermia.
Avaliar os cuidados com a higiene.
Avaliar realização de higiene pessoal pela criança e ou acompanhante.
Controlar os líquidos e eletrólitos.
Encorajar e manter a ingestão calórica e proteica na dieta.
Ensinar medidas protetoras (dieta e sono adequados, imunização) para
minimizar o risco de infecção.
Ensinar sobre infecção perineal associada à falta de higiene local.
Ensinar técnica de lavagem das mãos aos familiares do recém-nascido.
Evitar o deslocamento do cliente.
Identificar os fatores de risco para infecção no recém-nascido.
Inspecionar os pontos da episiorrafia diariamente.
Inspecionar os pontos da ferida cirúrgica.
Instruir os visitantes e funcionários para lavarem as mãos antes de se
aproximarem do cliente.
Instruir sobre os cuidados necessários com o local de descontinuidade na pele,
para evitar infecção.
Investigar fatores predisponentes para o aumento do risco de infecção.
Isolar o cliente quanto ao agente etiológico.
Limitar as visitas, quando apropriado.
Manter vias aéreas permeáveis.
332
Monitorar pais e visitantes durante a visita ao recém-nascido.

Monitorar portas de entrada para infecção (sítio cirúrgico, acesso intravenoso,
lesões cutâneas).
Monitorar ruptura da membrana amniótica.
Monitorar sinais e sintomas de infecção na ferida cirúrgica e ou nos cateteres.
Monitorar temperatura e frequência respiratória.
Orientar a criança e/ou acompanhante sobre os sinais e os sintomas de
infecção.
Orientar a criança e/ou o acompanhante sobre a importância de lavar as mãos
e manter a higiene corporal.
Orientar a puérpera a completar esquema vacinal (antitetânica).
Orientar a utilização de máscara de proteção respiratória.
Orientar o cliente e seus familiares quanto à transmissão de infecções
endógenas e exógenas.
Orientar os familiares sobre a importância de usar a máscara e lavar as mãos
antes e após contato com o paciente.
Orientar quanto à deambulação precoce.
Orientar sobre os cuidados com ferida cirúrgica/episiorrafia.
Prevenir a infecção cruzada.
Promover limpeza pessoal e ambiental para diminuir a ameaça de
microorganismos.
Proteger a criança contra infecção.
Realizar cuidado com o coto umbilical a cada troca de fraldas.
Realizar curativo oclusivo diário no cateter venoso central com clorexidina
alcoólica 0,5% ou álcool 70%.
Restringir os procedimentos invasivos, quando possível.
Trocar acesso venoso periférico conforme protocolo.
Utilizar máscara, luvas e outros EPI sempre ao manusear o paciente.
Utilizar técnicas assépticas apropriadas após cada curativo.
Verificar o local da incisão cirúrgica após cada curativo.
Risco de infecção secundária

Avaliar os locais e a inserção de cateteres (venoso, urinário) quanto à presença
de hiperemia.
Deslocar o cliente com máscara cirúrgica.
Orientar o paciente e acompanhante quanto à lavagem das mãos.
Orientar quanto à higiene corporal.
333
Realizar palpação de linfonodos.

Utilizar técnicas assépticas na troca do curativo e proce-dimentos invasivos.
Risco de transmissão de infecção para o neonato

Enfaixar mamas da parturiente.
Orientar a lavagem das mãos antes de manusear o recém-nascido.
Orientar a puérpera sobre suspensão de aleitamento materno.
Orientar sobre o modo de transmissão de infecção.
Sistema imunológico prejudicado

Incentivar alimentação adequada.
Manter ambiente isolado quando necessário.
Manter técnicas assépticas ao realizar procedimentos.
Monitorar calendário vacinal.
Orientar atualização do calendário vacinal quando possível.
NECESSIDADE PSICOBIOLÓGICA –
PERCEPÇÃO DOS ÓRGÃOS DOS SENTIDOS
Avaliar se a faixa etária se condiz com a redução auditiva.
Avaliar uso de medicamentos por tempo prolongado que interfiram na
audição.
Determinar como se comunicar efetivamente com o paciente, usando gestos,
palavras escritas, sinais ou leitura labial.
Encorajar o paciente a expressar seus sentimentos sobre a perda da audição.
Ensinar maneiras alternativas para lidar com a perda da audição.
Escutar com atenção a criança ou adolescente.
Explicar de forma concisa e explicita a respeito do tratamento e procedimento.
Facilitar consulta para exame auditivo.
Falar com clareza e em voz alta ao mesmo tempo em que olha para o paciente,
evitando baixar a voz no final da frase.
Permitir acompanhamento de familiares na facilitação da comunicação.
Permitir que o paciente expressasse sentimentos a respeito da perda da
audição.
Reforçar a importância de aparelho auditivo, quando necessário.
Registrar a informação quanto ao déficit de audição da criança ou adolescente.
Registrar a informação quanto ao déficit de audição do paciente.
334
Usar técnicas de feedback para ter certeza de que o paciente escutou e entendeu.
Cólica
Avaliar a cólica quanto à localização, à frequência e à duração.
Avaliar a eficácia das medidas de controle da cólica.
Ensinar medidas não farmacológicas para alívio da dor.
Monitorar a satisfação da criança com o controle da dor, a intervalos
específicos.
Dismenorreia
Avaliar os sinais e sintomas da dor, após a administração de analgésico.
Monitorar a administração de analgésico, de acordo com a prescrição médica.
Oferecer informações à adolescente sobre a dor, suas causas, tempo de
duração, quando necessário.
Promover conforto e medidas que ajudem a diminuir a dor.
Disúria
Avaliar a eficácia das medidas de controle da dor por meio de um
levantamento constante da experiência de dor.
Averiguar quanto ao uso de medicamentos que comprometem a eliminação
urinária.
Descrever as características da dor, incluindo o início, duração, a frequência, a
qualidade, a intensidade e os fatores precipitantes.
Documentar a coloração e as características da urina.
Estimular a ingestão de líquido para diminuir a concentração urinária.
Evitar irritantes externos, como desodorante e limpadores vaginais.
Incentivar a micção frequente a cada duas a três horas.
Incorporar a família na modalidade de alívio da dor, se possível.
Monitorar a resposta aos analgésicos.
Monitorar a satisfação do paciente com o controle da dor, a intervalos
específicos.
Monitorar os sinais e os sintomas de infecção urinária.
335
Oferecer informações sobre a dor, suas causas, tempo de duração, quando

apropriado.
Orientar a esvaziar a bexiga por completo.
Orientar quanto à importância da higiene íntima após cada micção.
Orientar quanto à necessidade de higiene adequada.
Realizar cateterismo vesical de alívio ou de demora, conforme necessidade,
conforme prescrição.
Utilizar técnicas não farmacológicas para estimular a eliminação urinária.
Dor (especificar a intensidade)

Ajudar o paciente a ficar em posições confortáveis.
Aplicar compressa fria ou quente, dependendo do grau da dor, para
minimizar a dor.
Avaliar a dor de acordo com uma escala de 0 a 10.
Avaliar a dor quanto à localização, frequência e duração.
Avaliar a eficácia das medidas de controle da dor por meio de um
levantamento constante da experiência de dor.
Avaliar a eficácia das medidas de controle da dor.
Avaliar e descrever as características da dor, incluindo localização, intensidade
(valor atribuído a partir de escalas), qualidade (queimação, pontada, choque
etc.), início, duração, variações, ritmo e fatores precipitantes.
Avaliar a intensidade da dor por meio de escalas.
Avaliar os sinais e sintomas da dor, após a administração de analgésico.
Considerar o tipo e a fonte da dor ao selecionar uma estratégia para seu alívio.
Controlar os fatores ambientais capazes de influenciar a resposta do paciente
ao desconforto (por ex.: temperatura ambiente, iluminação, ruído).
Dar informações à acompanhante sobre a dor, suas causas, tempo de duração,
quando necessário.
Descrever as características da dor, incluindo local, o início, duração,
frequência, qualidade, intensidade e os fatores precipitantes.
Encorajar o paciente a monitorar a própria dor e a interferir nela
adequadamente.
Encorajar o paciente quanto à discussão de sua experiência de dor, quando
adequado.
Ensinar o uso de técnicas não farmacológicas (relaxamento, imagem orientada,
diversão, aplicação de compressas frias/quentes, aplicação de massagem)
antes, após e se possível durante a atividade dolorosa.
Favorecer repouso/sono adequados para o alívio da dor.
Incorporar a família na modalidade de alívio da dor, se possível.
Investigar a experiência de dor da criança.
Investigar os fatores que aumentam a dor.
336
Manter repouso no leito.

Monitorar a satisfação do paciente com o controle da dor, a intervalos
específicos, após administração de medicamento.
Monitorar e registrar a eficácia e os efeitos do medicamento administrado.
Observar indicadores não verbais de desconforto.
Observar os sinais não verbais da dor.
Oferecer ambiente calmo e agradável para o repouso e sono adequados e
Oferecer ambiente calmo e agradável.
Oferecer informações sobre a dor, suas causas, tempo de duração, quando
necessário.
Orientar o paciente quanto à necessidade de repouso durante a dor.
Preparar a criança para o procedimento de administração de medicamento.
Promover conforto e medidas que ajudem na diminuição da dor.
Reduzir ou eliminar os fatores que precipitem ou aumentem a experiência de
dor (por ex.: medo, fadiga, monotonia e falta de informação).
Selecionar medidas de alívio da dor, quando necessário.
Usar as medidas de controle da dor antes que a mesma se agrave.
Verificar o nível de desconforto com o paciente.
Dor aguda
Aplicar compressa fria ou quente, de acordo com a necessidade.
Atentar para deixar o paciente em posição dorsal após punção lombar, a fim
de evitar a cefaleia postural.
Avaliar a dor quanto à frequência, à localização e à duração.
Avaliar a eficácia da medicação, após sua administração.
Avaliar a intensidade e a tolerância da dor.
Avaliar a resposta do recém-nascido à medicação analgésica.
Avaliar a controle da dor.
Avaliar os sintomas físicos e indícios comportamentais da criança.
Avaliar a resposta à medicação.
Avaliar as terapias tradicionais.
Controlar a dor.
Encorajar a presença da família do recém-nascido durante momento de dor.
Ensinar medidas não farmacológicas para controlar a dor.
Ensinar medidas não invasivas de alívio da dor.
Explicar a causa da dor, se possível.
Favorecer o repouso e o sono adequados para facilitar o alívio da dor.
337
Fornecer atividades de diversão, como livros, brinquedos e artes.

Fornecer medidas de conforto, como massagem, reposicionamento e instrução
sobre respiração profunda e técnicas de relaxamento.
Identificar, junto com o cliente, os fatores que aliviam a dor.
Investigar queixas de dor.
Monitorar a dor após administração de medicamento.
Monitorar a eficácia da modalidade de administração da medicação.
Monitorar a satisfação da paciente com o controle da dor.
Monitorar o efeito terapêutico do medicamento no cliente.
Monitorar sinais vitais e comportamento do recém-nascido.
Oferecer privacidade durante a experiência dolorosa.
Orientar posição adequada durante amamentação.
Promover ambiente tranquilo.
Promover sono e repouso do recém-nascido.
Proporcionar informações corretas sobre as medicações para o controle da dor,
para reduzir o medo de adição a drogas.
Proporcionar um ambiente calmo.
Registrar a eficácia e os efeitos adversos da medicação administrada.
Utilizar escalas unidimensionais e multidimensionais para avaliação da dor.
Verificar o nível de desconforto com a paciente.
Dor crônica
Avaliar a eficácia do medicamento após a administração.
Avaliar o controle da dor.
Controlar a dor.
Discutir com o indivíduo a eficácia da combinação de técnicas físicas e
psicológicas com a farmacoterapia.
Discutir o sofrimento causado pela experiência da dor.
Encorajar a criança a perceber que as intervenções são tentativas de ajuda.
Ensinar medidas não farmacológicas para controle da dor.
338
Estabelecer metas para o controle da dor com a criança e a família e avaliá-las

regularmente.
Estimular verbalização da dor.
Explicar origem da dor.
Explorar as expectativas quanto ao curso da dor, ao tratamento e aos efeitos
colaterais.
Favorecer o repouso e o sono adequados para facilitar o alívio da dor.
Identificar e incentivar os pacientes a usarem as estratégias que foram bem-
sucedidas com a dor prévia.
Investigar a experiência da dor usando a escala de investigação apropriada ao
desenvolvimento da criança e avaliando o seu comportamento.
Investigar os efeitos da dor crônica sobre a vida do indivíduo.
Monitorar a satisfação da paciente com o controle da dor.
Promover um ambiente confiável para a criança e acompanhante.
Tranquilizar o paciente de que você sabe que a dor é real e o ajudará a
enfrentá-la.
Utilizar escalas unidimensionais e multidimensionais para avaliar a dor.
Verificar o nível de desconforto do paciente.
Dor cutânea
Avaliar a eficácia do medicamento após a administração.
Avaliar dor quanto à frequência, à localização e à duração.
Identificar, junto com o cliente, fatores que aliviam a dor.
Verificar sinais subjetivos da dor.
Dor de dilatação cervical

Avaliar resposta da parturiente à medicação.
Encorajar banho de aspersão.
Ensinar movimento pélvico durante o trabalho de parto.
Ensinar sobre fase latente da dilatação.
339
Ensinar técnicas de relaxamento e de concentração.

Realizar massagem na região sacrococcígea.
Dor epigástrica
Descrever as características da dor, incluindo o início, a duração, a frequência,
a qualidade, a intensidade e os fatores precipitantes.
Registrar o vômito quanto às suas características e frequência.
Verificar a posição e o débito da sonda antes de cada alimentação, se sondado.
Dor musculoesquelética
Avaliar a eficácia do medicamento, após a administração.
Orientar o cliente quanto ao repouso, para não estimular contrações
musculares ou articulações.
Dor na ferida cirúrgica

Avaliar a dor quanto à localização, frequência e duração.
Avaliar a ferida operatória quanto á presença de sinais de infecção.
Estabelecer metas para o controle da dor e avaliá-las regu-larmente.
Favorecer repouso/sono adequados para o alívio da dor.
Oferecer informações ao acompanhante sobre a dor, suas causas, tempo de
duração, quando necessário.
Promover um ambiente confortável.
Dor na 2ª fase do trabalho de parto

340
Avaliar a resposta da parturiente à medicação.
Encorajar para o banho de aspersão.
Ensinar o movimento pélvico durante trabalho de parto.
Ensinar sobre a segunda fase do trabalho de parto.
Ensinar técnicas de relaxamento concentração.
Realizar a massagem na região sacrococcígea.
Percepção sensorial alterada

Conversar com o paciente durante a realização dos cuidados para avaliar o
déficit sensorial.
Incentivar o uso de aparelhos de adaptação de acordo com a necessidade (ex:
auditiva, visual).
Orientar quanto à necessidade de acompanhante perma-nentemente com o
paciente para minimizar isolamento.
Utilizar técnicas de prevenção de acidentes até que ocorra a adaptação com o
ambiente.
Visão diminuída
Anunciar sua presença ao entrar no quarto do paciente.
Auxiliar o paciente a estabelecer novas metas para aprender a “ver” com
outros sentidos.
Auxiliar o paciente quanto ao conhecimento do ambiente.
Avaliar a acuidade visual, pedindo que o paciente leia material apresentado.
Avaliar o tamanho das pupilas e a acomodação à luz.
Avaliar os campos visuais e a percepção de profundidade.
Averiguar que os demais profissionais estão cientes da perda de visão do
paciente.
Demonstrar vontade de ouvir.
Descrever o ambiente para o paciente.
Ensinar o paciente a “ver” com outros sentidos.
Fornecer estimulação sensorial usando o estímulo tátil, auditiva e gustativa na
ajuda da perda da visão.
Fornecer orientação da realidade quando o paciente estiver confuso ou
desorientado.
341
Identificar-se ao entrar no espaço da criança/adolescente.

Incentivar a família e os amigos a visitarem o paciente.
Informar ao paciente quando houver as mudanças em seu quarto.
Investigar as causas da redução visual.
Observar a reação da criança/adolescente à visão diminuída.
Observar a reação do paciente à visão diminuída.
Pedir ao paciente para identificar cores.
Permitir que o paciente expressasse sentimentos a respeito da perda de visão,
com seu impacto sobre seu estilo de vida.
Propiciar um ambiente seguro.
Proporcionar explicações claras e concisas ao paciente sobre o tratamento e
procedimento.
Prover adequada iluminação no ambiente para o desempenho das atividades
da vida diária.
Prover informações ao paciente sobre a redução visual.
NECESSIDADES PSICOBIOLÓGICAS - SEGURANÇA FÍSICA,

MEIO AMBIENTE, ABRIGO
Risco de aspiração
Aspirar secreções traqueobrônquicas.
Manter o decúbito elevado.
Monitorar o recém-nascido após a dieta.
Monitorar o recém-nascido durante a amamentação ou a administração da
dieta.
Posicionar o recém-nascido para a amamentação ou a administração da dieta.
Risco de queda
Demonstrar medidas de prevenção de queda.
Elevar grades do leito.
Ensinar medidas de segurança.
Ensinar sobre a prevenção de quedas.
Risco de sufocação
Avaliar a criança em relação aos reflexos de ânsia e deglutição.
Avaliar o estado respiratório, pelo menos, a cada quatro horas ou de acordo
com os padrões estabelecidos e começar a monitoração cardiopulmonar.
Colocar a criança em posição de decúbito lateral ou ventral.
Elevar a cabeceira do leito ou colocar a criança na posição de Fowler.
342
Realizar fisioterapia respiratória antes de alimentar a criança.

Trocar a posição da criança pelo menos a cada duas horas.
NECESSIDADE PSICOBIOLÓGICA - TERAPÊUTICA
Adesão ao regime de atividade física

Demonstrar a melhoria de sua condição clínica por meio da adaptação de
estilo de vida.
Envolver familiares e cuidadores no tratamento.
Instruir paciente a respeito do regime de atividade física.
Adesão ao tratamento do filho

Encorajar sempre o familiar para o tratamento da criança e/ou do adolescente.
Explicar todos os procedimentos.
Manter relação de confiança com a equipe.
Atitude conflitante em relação ao cuidado

Apoiar estado psicológico.
Identificar os conflitos relacionados ao autocuidado.
Identificar atitude em relação ao cuidado.
Capacidade de gerenciar o regime terapêutico diminuída

Avaliar a causa de atitude em relação ao regime terapêutico.
Avaliar atitude em relação ao regime medicamentoso.
Orientar quanto ao regime terapêutico.
Promover capacidade de gerenciar o plano terapêutico, com orientações sobre
a terapia estabelecida.
Falta de adesão ao regime terapêutico

Adequar à utilização dos medicamentos de acordo com a rotina diária do
cliente.
Avaliar barreiras para não adesão ao regime terapêutico.
Avaliar conhecimento da criança/adolescente e ou o acompanhante.
Avaliar conhecimento do paciente sobre o regime terapêutico.
Conhecer a condição social em que criança/adolescente e ou o acompanhante
se encontra inserido e adaptar orientação de acordo com seu nível de cognição.
Conhecer a condição social em que o paciente se encontra inserido e adaptar
orientação de acordo com seu nível de cognição.
343
Estimular a participação da família na orientação e administração de

medicações.
Identificar os fatores que dificultam a aceitação do regime terapêutico.
Incluir a criança/adolescente e ou o acompanhante nas decisões relacionadas
ao cuidado sempre que possível.
Orientar o paciente a respeito do tratamento proposto pela equipe
multidisciplinar.
Orientar o cliente acerca do regime terapêutico.
Orientar o cliente acerca dos efeitos colaterais devido ao regime terapêutico.
Supervisionar a administração de medicações.
Falta de resposta ao tratamento

Apontar a importância na qualidade de vida mesmo com a cronicidade da
doença.
Avaliar a dor do paciente.
Avaliar com a equipe se o tratamento proposto segue adequado a sua
condição.
Avaliar efeitos terapêuticos dos analgésicos prescritos.
Integrar o paciente ao tratamento proposto.
Orientar a respeito da necessidade de adesão ao tratamento.
Solicitar mudança de esquema terapêutico se necessário.
Recuperação cirúrgica adequada

Elogiar a criança e ou o acompanhante sobre a evolução do estado de saúde.
Enfatizar a criança e ou o acompanhante quanto à participação no cuidado
para promoção e recuperação de saúde.
Observar e registrar os sinais e sintomas de melhora da criança.
Orientar a criança e ou o acompanhante para manter os cuidados de higiene.
Recuperação cirúrgica retardada

Avaliar a ferida cirúrgica, incluindo localização e tamanho.
Monitorar a cicatrização da ferida.
Monitorar o local da cirurgia quanto a sangramento, deiscência e evisceração.
Monitorar quanto a sinais de íleo paralítico (ruídos hidroaéreos ausentes,
náusea, vômito, distensão abdominal).
Monitorar quanto a sinais e sintomas de infecção na ferida operatória (edema e
hiperemia aumentados, drenagem aumentada ou purulenta, calor, separação
das bordas da ferida).
Observar e registrar sinais de infecção.
Oferecer alívio ideal da dor durante os curativos com os analgésicos prescritos,
344
quando necessário.
Orientar a criança e ou o acompanhante sobre o motivo do aumento de dias de
internação hospitalar.
Orientar a paciente a apoiar a área ao tossir, espirrar ou vomitar.
Realizar curativo com técnica asséptica.
Recuperação do estado de saúde esperado

Elogiar o indivíduo e ou o acompanhante sobre a evolução do estado de saúde.
Enfatizar o indivíduo e família quanto à participação no cuidado para
promoção e recuperação de saúde.
Orientar o indivíduo e ou o acompanhante para manter os cuidados de
higiene.
Recuperação do estado de saúde retardado

Dar apoio e conforto à criança e ou o acompanhante.
Enfatizar a importância da participação no cuidado para a promoção e
recuperação da sua saúde.
Estabelecer metas junto com a criança e ou o acompanhante para melhorar sua
saúde.
Informar à criança e ou o acompanhante o motivo do retardo da recuperação
do estado de saúde.
Resposta ao medicamento insatisfatória

Adaptar horário de medicamentos para reduzir a exaustão ao tratamento.
Orientar paciente a respeito de se manter qualidade de vida e a importância
dos medicamentos.
NECESSIDADE PSICOSSOCIAL – SEGURANÇA EMOCIONAL
Agitação (especificar o grau)

Apoiar a criança/adolescente e ou o acompanhante quanto ao enfrentamento
do comportamento ansioso.
Avaliar a necessidade de conter o paciente no leito para sua própria segurança.
Avaliar a orientação no tempo e no espaço.
Avaliar as causas para a agitação.
Avaliar perfusão tissular.
Colocar o paciente em ambiente protegido.
345
Comunicar riscos a outros cuidadores.

Determinar o motivo/razão do comportamento.
Escutar atentamente a criança/adolescente e ou o acom-panhante e permitir
que expressem seus sentimentos verbalmente.
Manter grades do leito elevado.
Monitorar a sedação utilizada para o paciente.
Monitorar sinais de ansiedade, desorientação, agressividade, taquicardia,
hipertensão arterial, sudoreses e disfunções respiratórias.
Oferecer atividades de diversão voltadas à redução da tensão.
Proteger o paciente com uso de imobilizadores para limitar a agitação.
Providenciar vigilância contínua do paciente e do ambiente.
Retirar objetos perigosos do ambiente próximo ao paciente.
Solicitar à criança e ou o acompanhante que defina quais tipos de atividade
promovem conforto e incentivá-los a realizá-las.
Usar uma abordagem calma.
Angústia (especificar o grau)

Criar uma atmosfera que facilite a confiança do paciente e da família.
Encorajar a criança a brincar quando estiver sem a família.
Encorajar a família a ficar com a criança.
Estimular o pensamento positivo.
Garantir apoio psicológico.
Garantir continuidade do cuidado.
Monitorar o estado psicológico.
Usar abordagem calma e segura.
Angustia devido à impotência

Estabelecer relação de confiança com o paciente.
Explicar ao paciente as possíveis dificuldades a serem enfrentadas nas relações
sexuais.
Monitorar o estado emocional do indivíduo.
Oferecer ambiente calmo e agradável, para proporcionar bem estar.
Retirar todas as dúvidas quanto à vida sexual do indivíduo após a cirurgia.
Ansiedade (especificar o grau)

Ajudar a paciente a reconhecer sua ansiedade.
Ajudar o paciente a identificar as situações precipitantes de ansiedade.
Apoiar a mãe, ouvindo suas necessidades, tentando ajudá-la.
346
Apoiar o uso de mecanismos de defesa apropriados.

Avaliar nível de ansiedade.
Avaliar o conhecimento e as expectativas do paciente.
Dar a criança explanações explícitas (conforme a idade), concisas sobre
qualquer fato que venha ocorrer.
Dar explicações claras e sucintas sobre os cuidados prestados.
Diminuir os estímulos auditivos e visuais.
Encorajar a família a permanecer com o paciente, conforme apropriado.
Encorajar a paciente a expressar suas inquietações.
Ensinar atividades que diminuam a ansiedade.
Ensinar técnica de relaxamento.
Esclarecer dúvidas do paciente em relação ao tratamento.
Estabelecer relação de confiança com o paciente.
Estimular a comunicação com o paciente.
Estimular a criança a realizar atividades que promovem sentimentos de
conforto.
Estimular a verbalização de sentimentos de medo.
Estimular mecanismos de adaptação sadios.
Estimular o paciente quanto ao relato de sua ansiedade.
Evitar impor demandas à criança.
Explicar a necessidade de permanecer no hospital para melhora do quadro
clínico.
Explicar para a criança todos os procedimentos a serem realizados, visando
reduzir a ansiedade.
Explicar todos os procedimentos a serem realizados para o cuidado.
Explorar com a paciente os meios para resolver os problemas que lhe causam
ansiedade.
Identificar dificuldades enfrentadas na aceitação da doença.
Identificar e reduzir os vários estressores ambientais (pessoas).
Identificar quando o nível de ansiedade se modifica.
Identificar, junto com a paciente, a causa da ansiedade.
Identificar, junto com a paciente, os mecanismos de defesa utilizados em
situações difíceis.
Monitorar nível de ansiedade.
Monitorar o estado emocional do paciente.
Oferecer ambiente calmo.
Oferecer informações adequadas quando solicitadas pela mãe.
Oferecer informações reais sobre diagnóstico, tratamento e prognóstico.
Oferecer um ambiente calmo e agradável.
Orientar paciente quanto ao uso de técnicas de relaxamento.
Orientar paciente sobre as atividades da equipe multidisciplinar
347
(Fisioterapeuta, Nutricionista, por exemplo).

Promover adaptação do paciente ao ambiente hospitalar.
Promover técnicas de relaxamento.
Proporcionar ambiente silencioso e calmo.
Proporcionar ambiente tranquilo, retirando ou minimizando os estímulos
irritantes.
Remover a estimulação excessiva.
Respeitar silêncios e choros que permitam a paciente entrar em contato com
suas emoções.
Usar o toque apropriadamente para demonstrar apoio.
Utilizar brinquedo terapêutico para facilitar a comunicação.
Ansiedade decorrente da hospitalização

Apoiar a criança e ou o acompanhante quanto ao enfren-tamento do
comportamento ansioso.
Escutar atentamente a criança e ou o acompanhante, para que possam
expressar seus sentimentos verbalmente.
Proporcionar oportunidade de a criança engajar-se nas atividades terapêuticas.
Depressão
Atentar para o risco de suicídio.
Orientar paciente sobre as atividades da equipe multidisciplinar
(Fisioterapeuta, Nutricionista, por exemplo).
Ouvir atentamente o adolescente, promovendo relação de confiança.
Promover adaptação do paciente ao ambiente hospitalar.
Promover segurança e conforto.
Reduzir estímulos ambientais.
Desesperança
Estimular o paciente a buscar razões que propiciem esperança de vida.
Promover esperança estimulando a espiritualidade do paciente.
348
Luto antecipado
Estimular a identificação de estratégias pessoais de enfren-tamento.
Implementar costumes culturais, religiosos e sociais no pro-cesso de perda.
Orientar quanto ao processo de morrer.
Medo (especificar)
Dar à criança/adolescente as informações exatas sobre sua condição e
procedimentos e tratamentos agendados.
Dar informações corretas, usando termos simples.
Encorajar a verbalização de sentimentos de percepção e de medo.
Encorajar o paciente a verbalizar qualquer medo e preocupação relativa à
doença.
Falar calma e lentamente.
Identificar quando o nível de medo se modifica.
Incentivar os pais e os membros da família a permanecerem com a criança o
máximo possível e a participarem de seu cuidado, quando apropriado.
Investigar o nível de ansiedade do paciente.
Manter a voz calma.
Orientar a criança e/ou o adolescente para visões e ruídos da instituição.
Orientar sobre o uso de técnicas de relaxamento.
Orientar terapia de orientação para a realidade.
Passar a maior parte do tempo possível conversando com a criança, para
lactentes e infantes, utilizar comunicação não verbal, como segurar e acarinhar.
Proporcionar tranquilidade e conforto.
Reconhecer o medo da criança e/ou adolescente.
Tranquilizar alegremente a criança de que “tudo ficará bem”.
Medo do parto
Avaliar o grau de medo durante trabalho de parto.
Avaliar resposta ao ensino sobre trabalho de parto.
Encorajar a comunicação sobre a fonte de medo.
Encorajar a presença de acompanhante durante o trabalho de parto.
Ensinar sobre o processo de parto.
Negação
Aproximar-se do paciente sem julgá-lo.
349

Desenvolver estratégias psicológicas para promover aceitação da situação de
saúde.
Identificar as causas desse sentimento.
NECESSIDADES PSICOSSOCIAIS – AMOR, ACEITAÇÃO,

AUTORREALIZAÇÃO
Aceitação do estado de saúde

Avaliar o nível de aceitação do estado de saúde.
Elogiar o comportamento de aceitação do estado de saúde.
Esclarecer todas as dúvidas do paciente.
Incentivar à família quanto a sua importância na recuperação do indivíduo.
Oferecer informações sobre o diagnóstico, tratamento e prognóstico.
Orientar o paciente quanto ao real estado de saúde e às possibilidades de
melhora.
Atitude familiar conflitante

Aceitar os valores da família de maneira isenta de julgamentos.
Esclarecer atitudes de conflito da família.
Incentivar a visita de familiares.
Orientar família sobre a doença.
Promover uma relação de confiança com a família.
Bem-estar prejudicado
Esclarecer o paciente sobre a cirurgia.
Observar sentimentos de tristeza, irritabilidade, medo, ansiedade e solidão,
buscando subsídios para compreender o estado emocional do paciente e
possibilitar-lhe apoio.
Oferecer apoio emocional.
Procurar proporcionar ao paciente uma melhor qualidade de vida, fornecendo
condições de um sono tranquilo, aliviando sua dor, controlando o emocional e
o fluxo de visitas.
Usar medidas alternativas para alívio, como: construção de imagem,
relaxamento e biofeedback.
Desempenho do papel de mãe ineficaz

Apoiar os esforços da mãe à medida que ela se adapta às questões mutáveis
das necessidades da criança.
Discutir com a mãe suas percepções e filosofias relacionadas ao papel dela na
350
família.
Oferecer à mãe oportunidades para expressar suas dúvidas ou convicções a
respeito da adequação de suas habilidades de maternidade.
Maternidade/Paternidade prejudicada
Apoiar os esforços familiares à medida que eles se adaptarem às questões
mutáveis das necessidades da família.
Discutir com os pais suas percepções e filosofias relacionadas ao seu papel na
família.
Encorajar a mãe do recém-nascido a verbalizar sentimentos e preocupações.
Estimular a mãe na participação dos cuidados com recém-nascido.
Explicar a necessidade do acompanhamento do filho durante a hospitalização.
Informar os pais sobre a saúde do recém-nascido.
Oferecer aos pais oportunidades para expressarem suas dúvidas ou convicções
a respeito da adequação de suas habilidades de paternidade e maternidade.
Orientar a importância do vínculo da família.
Orientar a mãe sobre a importância da amamentação exclusiva.
Orientar a mãe sobre cuidados com recém-nascido.
Orientar sobre a importância do vínculo mãe-filho.
Supervisionar a mãe ao alimentar o recém-nascido.
Risco de maternidade/paternidade prejudicada

Aconselhar a família sobre a importância do vínculo mãe-filho.
Dar suporte para proteção contra abuso.
Estimular a puérpera a participar dos cuidados com recém-nascido.
Incentivar a amamentação exclusiva.
Informar aos pais sobre a saúde do recém-nascido.
Orientar a puérpera sobre cuidados com o recém-nascido.
Orientar a puérpera sobre importância da amamentação exclusiva.
Orientar importância do vínculo mãe-filho.
Orientar sobre a importância do vínculo da família.
Supervisionar a puérpera durante o aleitamento materno.
Risco de vínculo mãe-filho prejudicado

351
Estimular a mãe na participação dos cuidados com o recém-nascido.
Informar aos pais sobre a saúde do recém-nascido.
Orientar a mãe sobre a importância da amamentação exclusiva.
Orientar a mãe sobre a rotina do serviço.
Orientar a mãe sobre os cuidados com o recém-nascido.
Orientar sobre a importância do vínculo mãe-filho.
Supervisionar a mãe alimentar o recém-nascido.
Supervisionar a mãe na hora de alimentar o recém-nascido.
Tristeza crônica
Estimular o diálogo.
Incentivar a visita de familiares.
Proporcionar métodos de distração.
NECESSIDADES PSICOSSOCIAIS – LIBERDADE E

PARTICIPAÇÃO
Capacidade familiar de gerenciar o plano terapêutico diminuída

Auxiliar os membros da família a implementar estratégias para gerenciar o
plano terapêutico.
Discutir estratégias para gerenciar o plano terapêutico com os membros da
família.
Orientar familiares quanto à doença e ao tratamento do paciente.
Orientar o paciente como gerenciar o regime terapêutico.
Promover a capacidade do paciente para gerenciar o plano terapêutico.
Conflito com a família

Aconselhar a família a entender os comportamentos do adolescente.
Ajudar o adolescente e ou os pais a compreenderem o valor de conversar sobre
os sentimentos do filho.
Enfrentamento familiar ineficaz

352
Apoiar a família durante as fases de negação, raiva, barganha e aceitação do
luto.
Apoiar os cuidadores no enfrentamento do problema.
Avaliar a compreensão que a família tem sobre o processo de doença.
Avaliar o impacto da situação de vida do paciente sobre papéis e
relacionamentos familiares.
Encorajar a família a verbalizar sentimentos sobre o indivíduo doente.
Encorajar o envolvimento da família, se apropriado.
Enfrentamento individual ineficaz

Apoiar o paciente durante as fases de negação, raiva, barganha e aceitação do
luto.
Avaliar a compreensão que o paciente tem sobre o processo de doença.
Avaliar o impacto da situação de vida do paciente sobre papéis e
relacionamentos.
Enfrentamento do trabalho de parto ineficaz

Avaliar a dinâmica uterina.
Avaliar o enfrentamento durante trabalho de parto.
Ensinar exercícios respiratórios.
Estimular a participação da família durante o trabalho de parto.
Estimular a parturiente a participar efetivamente do trabalho de parto.
Estimular a parturiente a posicionar-se de cócoras.
Estimular a parturiente a realizar o balanço pélvico.
Explicar mecanismo de trabalho de parto.
Processo familiar prejudicado

Auxiliar os membros da família a implementar estratégias para a normalização
de sua situação.
Discutir estratégias para a normalização da vida familiar com os membros da
família.
Orientar familiares quanto à doença e ao tratamento do paciente.
Risco de crise familiar

Incentivar a presença dos familiares junto ao paciente.
Oferecer apoio emocional ao paciente e a família.
353
NECESSIDADE PSICOSSOCIAL – COMUNICAÇÃO
Comunicação prejudicada
Conversar sobre o problema da frustração decorrente da incapacidade de
comunicar-se.
Dar ao cliente a oportunidade de tomar decisões em relação aos cuidados.
Deixar que o paciente expressasse seus sentimentos e angústias.
Diminuir ruídos externos e distrações.
Escutar o paciente atentamente e apoiá-lo.
Estabelecer relação de confiança com a criança/adolescente.
Estabelecer relação de confiança com a genitora.
Estimular a comunicação verbal e não verbal.
Estimular a participação da mãe nos procedimentos/tratamentos.
Estimular o paciente e ou a família a compartilhar os pontos de vista e os
sentimentos.
Falar com calma utilizando frases curtas e simples.
Falar em um nível mais alto, para que o mesmo consiga ouvir com clareza.
Falar pausadamente e em tom normal.
Fazer com que somente uma pessoa fale.
Fazer um esforço para compreender quando a pessoa estiver falando.
Identificar as barreiras na comunicação.
Identificar os fatores que interferem na comunicação.
Identificar as questões culturais que interfiram na comunicação.
Incentivar a família na vivência dos sentimentos relativos aos problemas de
comunicação.
Inserir os fatores que promovam a audição e a compreensão.
Investigar deficiência auditiva.
Minimizar os sons desnecessários no ambiente.
Monitorar as mudanças no padrão da fala do paciente e no nível de orientação.
Oferecer alternativas de comunicação como sinais, gestos, papel, caneta e
quadro.
Oferecer um ambiente calmo e tranquilo no momento da comunicação.
Ouvir atentamente.
Permitir a presença de visitas que estimulem a comunicação.
Proporcionar a socialização entre outras pessoas.
Proporcionar atmosfera de aceitação.
Proporcionar métodos alternativos de comunicação.
Proporcionar privacidade para a cliente.
Proporcionar um ambiente tranquilo.
Reorientar o paciente para a realidade (chamar o paciente pelo nome, dizer o
seu nome e dar ao paciente informação sobre o contexto).
Repetir, depois reformular, o pensamento se a pessoa demonstrar que não
354
compreendeu o significado completo.

Usar estratégias para melhorar a comunicação.
Usar o lúdico na comunicação.
Usar o toque e os gestos para incentivar a comunicação.
Comunicação preservada
Elogiar a expressão dos sentimentos e das angústias pela criança.
Encorajar a comunicação da criança com outras pessoas.
Orientar a acompanhante sobre a importância de manter o diálogo com a
criança.
NECESSIDADE PSICOSSOCIAL – EDUCAÇÃO PARA A

SAÚDE/APRENDIZAGEM
Comportamento de busca da saúde

Esclarecer ao paciente atitudes que favorecem a sua saúde.
Orientar sobre a doença.
Falta de conhecimento (especificar)

Estabelecer um ambiente de confiança e respeito para estimular o
aprendizado.
Observar como o adolescente realiza as atividades de autocuidado e orientá-lo,
se necessário.
Falta de conhecimento sobre a amamentação

Avaliar a compreensão sobre amamentação.
Ensinar sobre o processo de amamentação.
Ensinar sobre posicionamento do recém-nascido durante a amamentação.
Falta de conhecimento sobre a cirurgia

Estimular o paciente para o relato de sua ansiedade.
Oferecer apoio e minimizar a ansiedade.
Oferecer informações sobre os cuidados no pré e no pós-operatório.
Orientar sobre a cirurgia e anestesia.
355
Falta de conhecimento sobre a doença e o tratamento

Adaptar orientações segundo grau de compreensão da criança/adolescente ou
mãe.
Avaliar a capacidade de aprendizagem da criança/adolescente ou mãe.
Avaliar as funções cognitivas e a compreensão das orientações realizadas.
Ensinar a criança/adolescente ou mãe a respeito da doença, tratamento,
recuperação e reabilitação.
Ensinar ao paciente a respeito da patologia, tratamento, recuperação e
reabilitação.
Esclarecer as dúvidas da mãe durante o tratamento da criança/adolescente.
Explicar os medicamentos prescritos.
Explicar os procedimentos a serem realizados.
Fazer referências a grupos de suporte terapêutico.
Orientar sobre processo de adoecimento.
Reforçar a importância da cooperação com o regime terapêutico.
Falta de conhecimento sobre ordenha do leite materno

Avaliar o conhecimento sobre ordenha do leite materno.
Ensinar sobre armazenamento de leite materno ordenhado.
Ensinar sobre assepsia na ordenha manual.
Ensinar sobre processo de ordenha manual de leite materno.
Falta de conhecimento sobre a resposta à medicação

Adaptar orientações segundo o grau de compreensão.
Apresentar a importância do medicamento e seus efeitos colaterais.
Avaliar funções cognitivas e compreensão das orientações realizadas.
Envolver pacientes e familiares em grupos de orientação.
Identificar fatores da não adesão ao tratamento.
Falta de conhecimento sobre situação clínica do recém-nascido

Adaptar orientações segundo o grau de compreensão.
Avaliar a capacidade de aprendizado do cliente.
Avaliar conhecimento sobre a condição clínica do recém-nascido.
Informar sobre condições clínicas do recém-nascido.
356
Falta de conhecimento sobre as atividades físicas

Adaptar orientações sobre as atividades físicas segundo grau de compreensão.
Avaliar funções cognitivas e compreensão das orientações realizadas.
Orientar as atividades físicas do dia a dia e suas condições hemodinâmicas
durante o desempenho.
Promover educação em saúde sobre a doença.
Solicitar avaliação multidisciplinar para atividades física.
Falta de conhecimento sobre o autocuidado com a ferida cirúrgica

Avaliar a disponibilidade do paciente para aprender.
Avaliar o conhecimento sobre autocuidado com a ferida cirúrgica.
Ensinar sobre cuidados com a incisão cirúrgica.
Ensinar sobre cuidados com a episiorrafia.
Ensinar sobre o período adequado para retirada de pontos.
Orientar o paciente quanto à lavagem da incisão com água e sabão.
Orientar para os sinais e sintomas de infecção.
Orientar quanto aos cuidados com a ferida.
Orientar quanto aos cuidados com a higiene oral e corporal.
Falta de conhecimento sobre o autocuidado com as mamas

Avaliar a disponibilidade para aprender.
Avaliar o conhecimento sobre o cuidado com as mamas.
Ensinar sobre cuidados diários com as mamas.
Falta de conhecimento sobre o planejamento familiar

Avaliar conhecimento da puérpera sobre planejamento familiar.
Motivar o aleitamento materno exclusivo.
Orientar sobre a importância da consulta puerperal.
Orientar sobre métodos contraceptivos.
Falta de conhecimento sobre os cuidados com recém-nascido

Avaliar o conhecimento sobre os cuidados com o recém-nascido.
Orientar a puérpera sobre a puericultura.
Orientar sobre confecção da Certidão de nascimento.
Orientar sobre os cuidados com recém-nascido.
357
Falta de conhecimento sobre saúde

Avaliar a capacidade de aprendizado do cliente.
Explicar o processo patológico ao cliente através de uma linguagem acessível.
Investigar o conhecimento existente sobre saúde.
Orientar quanto aos meios de transmissão de doenças, a fim de evitar estigmas
existentes entre a família e a comunidade.
Ouvir o paciente.
Manutenção da saúde prejudicada

Ajudar a criança/adolescente e acompanhante com as atividades de
autocuidado, quando necessário.
Ajudar o cliente com as atividades de autocuidado, quando necessário.
Enfatizar a importância da participação no cuidado para a promoção e
recuperação da sua saúde.
Ensinar a criança/adolescente e acompanhante a desenvolver atividades e
hábitos saudáveis (alimentação, exercícios).
Ensinar o cliente a desenvolver atividades e hábitos saudáveis (alimentação,
exercícios).
Monitorizar os medicamentos para controle da pressão arterial.
Orientar quanto à necessidade de abandonar ou reduzir hábitos não saudáveis.
NECESSIDADE PSICOSSOCIAL – GREGÁRIA
Falta de apoio social

Avaliar as necessidades e/ou os desejos do paciente referentes a apoio social.
Explicar os direitos do paciente.
Promover suporte social.
Proteger os direitos do paciente.
Interação social prejudicada

Encorajar a participação em atividades sociais e comunitárias.
Encorajar maior envolvimento nas relações estabelecidas.
Envolver pessoas significativas para a criança/adolescente em suas atividades
sociais.
Envolver pessoas significativas para o paciente em suas atividades sociais.
Incentivar a criança/adolescente a realizar atividades que promovam conforto.
Solicitar a criança/adolescente que defina quais os tipos de atividades que
promovem conforto.
358
Isolamento social
Encorajar a participação em atividades sociais e comunitárias.
Encorajar maior envolvimento nas relações estabelecidas.
Envolver pessoas significativas para a criança/adolescente em suas atividades
sociais.
Envolver pessoas significativas para o paciente em suas atividades sociais.
Escutar ativamente, permitindo a criança/adolescente expressar seus
sentimentos.
Estimular as atividades sociais e comunitárias.
Estimular o paciente a desempenhar o seu papel.
Oferecer treinamento apropriado de habilidades sociais.
Risco de desamparo
Apoiar cuidadores.
Avaliar estresse do cuidador.
Consultar o cuidador sobre aspectos sociais do paciente.
Fazer referência à terapia familiar.
Garantir a continuidade do cuidado.
NECESSIDADES PSICOSSOCIAIS – RECREAÇÃO E LAZER,

CRIATIVIDADE, AUTORREALIZAÇÃO
Atividades de recreação deficientes

Avaliar a capacidade de participação da criança/adolescente nas atividades
disponíveis.
Estimular a participação nas atividades recreativas oferecidas.
Incentivar a criança/adolescente a participar de atividades recreativas
individualmente ou em grupo.
Atividades de recreação interrompida

Avaliar a capacidade de participação da criança nas atividades disponíveis.
Estimular a participação nas atividades recreativas oferecidas.
Identificar a necessidade de mobilidade para a criança.
Proporcionar atividades recreativas físicas e mentais.
Rever a história de atividades/passatempos prediletos e possíveis
modificações.
NECESSIDADE PSICOSSOCIAL – ORIENTAÇÃO NO TEMPO E
359
NO ESPAÇO
Orientação no tempo e no espaço prejudicada

Evitar a frustração do paciente com perguntas sobre orientação que ele não
possa responder.
Evitar situações desconhecida, quando possível.
Fornecer com frequência informações básicas (lugar, tempo, e data) quando
necessário.
Informar a criança/adolescente sobre pessoa, tempo e local, na medida das
necessidades.
Informar o paciente sobre pessoa, tempo e local, na medida das necessidades.
Observar a orientação no tempo, pelo correto conhecimento do dia, mês, época
do ano, dia da semana e ano.
Observar se a criança/adolescente tem noção do tempo decorrido no hospital
ou entre eventos recentes.
Observar se o paciente tem noção do tempo decorrido no hospital ou entre
eventos recentes.
Oferecer um ambiente físico e uma rotina diária consistente.
Perguntar sobre dados pessoais (nome, idade, data de nascimento).
Perguntar sobre o lugar (nome do hospital, andar, cidade, endereço).
Preparar o paciente para mudanças usuais na rotina e no ambiente.
Promover ambiente seguro.
Promover repouso/sono adequados.
Solicitar a colaboração da família ou do cuidador para ajudá-lo.
Usar gestos e/ou objetos para aumentar a compreensão das comunicações
verbais.
Usar uma abordagem calma interagindo com o paciente.
Usar uma abordagem que seja coerente.
NECESSIDADES PSICOSSOCIAIS –
AUTOESTIMA, AUTOCONFIANÇA, AUTORRESPEITO,
ATENÇÃO, AUTOIMAGEM
Autoestima alterada
Auxiliar o indivíduo a aceitar tanto os sentimentos positivos quanto os
negativos.
Avaliar a autoestima.
Avaliar estado mental, nível de desenvolvimento e capacidade cognitiva.
Elogiar ações que o paciente foi capaz de realizar diante das suas dificuldades
relatadas.
Encorajar a pessoa a expressar os sentimentos, especialmente sobre a forma
360
como pensa ou vê a si mesma.

Enfatizar metas de comportamento.
Esclarecer qualquer concepção errônea que a pessoa tenha sobre si mesma,
sobre o cuidado ou as pessoas que prestam cuidados.
Estabelecer um relacionamento confiável entre a enfermeira e o cliente.
Estimular a criança/adolescente a verbalizar seus sentimentos.
Estimular ações para o autocuidado.
Estimular o indivíduo a imaginar resultados e um futuro positivo.
Estimular visita de amigos, familiares e pessoas significativas.
Evitar a crítica negativa.
Examinar e reforçar capacidades e traços positivos.
Incentivar a paciente a articular expectativas.
Incentivar o exame do comportamento atual e suas consequências.
Incentivar o paciente a participar das decisões relacionadas ao seu
autocuidado de acordo com a sua capacidade.
Instruir o indivíduo para identificar e expressar os sentimentos.
Proporcionar informações confiáveis e reforçar as informações já fornecidas.
Proporcionar privacidade e um ambiente seguro e promover a interação social.
Autoimagem alterada
Ajudar a identificar os aspectos positivos da imagem corporal.
Ensinar as mudanças fisiológicas e as possíveis mudanças na resposta sexual.
Ensinar o cliente a perceber a necessidade de se cuidar.
Identificar fatores que interferem na autoimagem.
Incentivar a expressão de sentimentos de insatisfação com a imagem corporal.
Orientar o cliente quanto à importância de fazer a barba, cortar os cabelos,
cortar as unhas.
Proporcionar aceitação da imagem corporal.
Baixa autoestima situacional

Estimular a sua responsabilidade sobre si mesmo.
Estimular o paciente a aceitar a ajuda dos cuidadores, quando necessário.
Fazer sempre afirmações positivas sobre o paciente.
Promover autoestima, encorajando o paciente a buscar seus pontos positivos.
Distúrbio da identidade pessoal

361
Identificar fatores que interferem no distúrbio da identidade pessoal.
Proporcionar aceitação da identidade pessoal.
NECESSIDADE PSICOESPIRITUAL –
RELIGIOSIDADE / ESPIRITUALIDADE
Angústia espiritual
Avaliar a importância da espiritualidade na vida a criança/ adolescente e
acompanhante e no enfrentamento da doença.
Avaliar as crenças espirituais do paciente e da família.
Investigar o desejo de prática espiritual acessível
Investigar se há prática hospitalar em conflito com suas crenças e a
religiosidade do cliente.
Oferecer literatura religiosa conforme solicitação da cliente e disponibilidade
no serviço.
Ouvir as necessidades espirituais da criança/adolescente e acompanhante.
Ouvir as necessidades espirituais do cliente.
Proporcionar privacidade e silêncio necessários para as orações diárias.
Providenciar visitas de liderança religiosa.
Bem-estar espiritual prejudicado

Avaliar bem estar espiritual.
Buscar ajuda de religiosos, quando o paciente professar uma determinada
religião e for receptivo.
Fazer referência a serviço religioso.
Orientar a família quanto à importância dos mesmos no tratamento.
Crenças culturais conflitantes

Adequar questões culturais do paciente, respeitando os aspectos éticos.
Avaliar as causas de conflitos culturais.
Avaliar as crenças culturais.
Discutir com o paciente, abertamente acerca de diferenças e semelhanças
culturais.
Identificar junto ao paciente, as práticas culturais que possam influenciar
negativamente na sua saúde.
362
Proporcionar adaptação cultural.

Reconhecer a experiência cultural do paciente.
Reportar crenças.
Risco de sofrimento espiritual

Fazer referência a serviço religioso.
Providenciar privacidade para comportamento espiritual.
Reconhecer a experiência espiritual do paciente.
Sofrimento espiritual
Encorajar o paciente a revisar fatos passados de sua vida e a focalizar os
eventos e os relacionamentos que tenham oferecido força e apoio espirituais.
Providenciar privacidade para comportamento espiritual.
Reconhecer a experiência espiritual do paciente.
363
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Saúde da Universidade Federal da Paraíba. Especialista em En-

Candice Cavalcanti de Albuquerque

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Gabriela Lisieux Lima de Souza

Jorgeane Denislaiki Landim da Silva

José Melquíades Ramalho Neto

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Lidiane Lima de Andrade

Luciana Gomes Furtado

Maria Estela Souza Barros

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Nereide de Andrade Virgínio

Pollyana Amorim Ponce de Leon Bezerra

Renata Valéria Nóbrega

Telma Ribeiro Garcia

Expectoração insuficiente. 260

Amamentação exclusiva prejudicada 271

Eliminação urinária espontânea 284

Intolerância à atividade física 295

Coto umbilical limpo 303

Risco de comportamento desorganizado 328

Dor na 2ª fase do trabalho de parto 339

Luto antecipado 347

Falta de conhecimento sobre a amamentação 354

Baixa autoestima situacional 360

Este livro foi desenvolvido a partir dos trabalhos

operacionalização das etapas do processo de enfermagem,

Enfermagem, sensíveis à nossa realidade cultural, e a

enfermagem para clientes das respectivas unidades clínicas,

Profa. Dra. Maria Miriam Lima da Nóbrega

A experiência de desenvolvimento da assistência de

adotar uma visão crítica e reflexiva para a fundamentação e

para a solução de problemas que habilita a enfermeira a

mento, que nem sempre respondiam de forma específica ao

pavam grande parcela do tempo de trabalho das enfer-

turação das ações a desenvolver no processo de enfer-

Por muitas limitações administrativas e sucessivas

Hospital, com enfoque mais aprofundado do processo de

para clientes adultos em Unidade Cirúrgica (SOUZA, 2005);

A expectativa é de que possamos, com brevidade,

CLASSIFICAÇÃO INTERNACIONAL PARA

A necessidade de construir um vocabulário próprio,

trole do seu próprio trabalho (NÓBREGA; GUTIÉRREZ,

A CIPE® é um instrumento de informação que

Linha do tempo da CIPE®

Os passos iniciais no desenvolvimento de uma

comum que representasse a prática de enfermagem

Figura 1 - Evolução da Classificação Internacional para a Prática

Para o CIE (1996), o levantamento sobre as classifi-