♀ PROTOCOLO DE CONDUTA

DEPARTAMENTO DE GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA

CÂNCER DE MAMA

- introdução
É o segundo tipo mais frequente de tumor maligno no mundo, sendo o mais
comum entre as mulheres, respondendo por 22% dos casos novos de câncer a cada
ano. É o tumor ginecológico que mais mata mulheres no mundo. O diagnóstico
precoce é fundamental para o melhor prognóstico no tratamento.
No Brasil, as taxas de mortalidade por câncer de mama continuam elevadas,
muito provavelmente porque a doença ainda é diagnosticada em estádios avançados.
Na população mundial, a sobrevida média após cinco anos é de 61%.
Relativamente raro antes dos 35 anos, acima desta faixa etária sua incidência
cresce rápida e progressivamente, com um curto platô entre 40 e 45 anos, sendo
porém, considerado um tumor idade-dependente. Estatísticas indicam aumento de sua
incidência tanto nos países desenvolvidos quanto nos em desenvolvimento. Segundo
a Organização Mundial da Saúde (OMS), nas décadas de 60 e 70 registrou-se um
aumento de 10 vezes nas taxas de incidência ajustadas por idade nos Registros de
Câncer de Base Populacional de diversos continentes, com 50 casos para cada 100
mulheres (2012).
Dos países desenvolvidos, os orientais tem a menor taxa de câncer de mama
mundial, o que, portanto sugere que este tumor possa estar relacionado ao estilo de
vida das pacientes. Sugere-se que a dieta pobre em gordura dos países orientais
possa ajudar na diminuição da incidência deste tumor.

- fatores de risco
Influem na maior incidência: o sexo feminino (tumor extremamente mais raros
em homens), a idade da paciente (aumenta o risco acima de 40 anos), história familiar
de câncer de mama (maior quanto maior o número de parentes envolvidos e quanto
mais próximo o parentesco, especialmente parentes de 1º grau), exposição
aumentada aos estrógenos (menarca precoce, menopausa tardia, terapia de reposição
hormonal), nuliparidade, 1ª gestação acima de 30 anos, dieta e estilo de vida
(obesidade – porque aumenta a conversão periférica da testosterona em estrogênio,
consumo excessivo de álcool), exposição à radiação ionizante (raio x torácico,
radioterapia prévia), alterações mamárias benignas prévias ou pré-malignas
(carcinoma lobular in situ, hiperplasia típica ou atípica). É importante observar que os
contraceptivos hormonais combinados orais, embora contenham estrogênio, não
parecem estar implicados em maior incidência de câncer de mama.

- prevenção primária
Diz respeito às tentativas em prevenir o aparecimento do tumor.
O estilo de vida das pacientes é muito importante na prevenção primária,
aumentando-se o risco provavelmente quanto maior obesidade e dieta rica em
gordura.
Nas pacientes de risco, com BRCa 1 e 2 positivos, a redução de exposição ao
estrogênio diminui o risco de tumor.
Medidas como mastectomia profilática, ooforectomia (para diminuir exposição
aos estrógenos), uso de inibidores de aromatase e de SERMs (moduladores seletivos
dos receptores estrogênicos) também podem ser utilizados para diminuir a exposição
estrogênica.
A aromatase é uma enzima que participa da aromatização dos androgênios em
estrógenos. Portanto, sua inibição diminui a conversão dos androgênios. O anastrazol
é um inibidor de aromatase algumas vezes utilizado nos casos de câncer de mama.
Já os moduladores seletivos dos receptores estrogênicos, são substâncias que
tem diferentes ações hormonais de acordo com o órgão em questão. Desta forma,
podem agir com ação estrogênica em tecido ósseo e endométrio, contudo, com ação
antiestrogênica nos receptores mamários. O primeiro SERMs descrito foi o tamoxifeno,
bastante utilizado ainda hoje em dia no pós-operatório de pacientes com câncer de
mama com receptores positivos para estrogênio. O raloxifeno é outro SERMs mais
recentemente descrito, tendo sido proposto para terapia de reposição hormonal com o
benefício de auxiliar na queixa dos fogachos da menopausa e auxiliando a reposição
óssea na osteoporose, não tendo ação estrógeno proliferativa na mama.

- prevenção secundária
É a procura de formas de rastreio para o diagnóstico precoce, diminuindo o
impacto da doença sobre as pacientes. Visa a detecção precoce de lesões
precursoras e iniciais.
O autoexame mensal é prática ainda recomendada em nossos dias, embora o
real valor de sua prevenção ainda seja desconhecido. De qualquer forma, grande
parte dos tumores em nosso país, ainda é primeiramente percebido pelas pacientes.
Ao lado deste autoexame, recomenda-se a palpação mamária anualmente pelo
médico.
A mamografia é o mais importante exame na prevenção, devendo ser anual à
partir dos 40-50 anos, ou deve ser feito 10 anos antes da idade na qual a parente mais
nova teve diagnosticado o câncer de mama.
O exame deve ser feito basicamente em 2 incidências, crâneo-caudal (de cima
para baixo) e médio lateral oblíqua. Está ultima incidência, não é latero-lateral, mas
sim, médio lateral obliqua, porque nesta incidência é avaliada também a axila. É
importante que nas incidências seja observado o gradil costal (o que nem sempre é
possível, por exemplo, em mamas muito volumosas), porque desta forma é certo que
todo parênquima mamário foi investigado, até sua profundidade.
A mama tem predominantemente à mamografia, tecido glandular (que fica
como uma imagem “branca” ao exame) e tecido gorduroso (que fica registrado como
uma imagem negra). Quanto mais área “branca”, portanto, quando mais tecido
mamário, ou, mais densa a mama (o que é mais comum em pacientes jovens), mais
difícil é a análise da mamografia, especialmente na busca de pequenos tumores ou
microcalcificações. Nestes casos, o uso de mamografias com imagem digital (ao invés
das imagens analógicas, tradicionais) parece favorecer a avaliação da mama, porém,
aumentando o número de falsos positivos, aumentando o número de casos em que
executamos procedimentos diagnósticos invasivos desnecessários.
As alterações que podem aparecer na mamografia são massas, calcificações,
áreas com densidades assimétricas ou distorção de arquitetura, ductos proeminentes,
espessamento da pele ou mamilo e retração deste último.
As pacientes com próteses mamárias podem ser avaliadas normalmente pela
palpação e mamografia. Nas mamografia, podemos fazer a manobra de Eklund,
luxando-se as próteses para o ombro favorecendo a imagem mamográfica.

- quadro clínico
A sintomatologia da neoplasia maligna é muito variada e se relaciona com o
tumor primário e com as suas complicações locais e distantes. Localmente, os
sintomas e sinais provocados pelo tumor são próprios do órgão ou do sistema
acometido. Em geral, a queixa principal das pacientes ou o achado inicial do exame
clínico é a presença de tumor mamário ou axilar. Outros achados como espessamento
mamário, dor local, descarga mamilar, retração do mamilo, edema ou eritema de pele
também podem ser observados.
Aspecto infeccioso na mama como quadro de mastite, chama a atenção para
presença de câncer mamário, especialmente por apresentar-se como quadro de
aspecto infeccioso, contudo pouco doloroso (ao contrário da mastite puerperal, que é
extremamente dolorosa), em pacientes de maior idade, fora do período de lactação.
Síndromes diversas, como febre de origem desconhecida, anorexia, astenia,
emagrecimento, manifestações de substâncias biologicamente ativas produzidas pelo
tumor e achados clínicos relacionados com as metástases à distância são
repercussões orgânicas que podem compor o quadro clínico do câncer.
Manifestações específicas dos órgãos podem ter causas múltiplas. Por
exemplo, o acometimento dos ossos pode ser devido a tumor originado no próprio
osso, a tumor metastático ou a alterações ósseas paraneoplásicas. Pode manifestar-
se como dor óssea ou fraturas patológicas.
As síndromes paraneoplásicas são raras e, quando ocorrem, geralmente
acompanham tumores de pulmão, mama, ovário e retroperitônio. Podem se manifestar
de maneiras diversas, acometendo principalmente os sistemas neuromuscular,
vascular, ósseo, articular e glandular. Relacionam-se com a produção, pelo tumor
maligno, de substâncias biologicamente ativas e podem preceder, até em anos, a fase
clínica do tumor. É importante ressaltar que a síndrome paraneoplásica é fator
agravante do prognóstico e que seu controle depende do controle do tumor. Das
síndromes paraneoplásicas, as mais bem compreendidas são as hormonais.
A emergência oncológica pode ser a primeira manifestação do câncer, surgindo
no curso de um tumor já diagnosticado ou ainda, constituir-se em complicação do
tratamento (como ocorre com a síndrome da lise tumoral). Qualquer que seja o caso é
imprescindível que o diagnóstico e o tratamento ocorram prontamente, pois o seu
retardo pode acarretar a morte ou dano irreparável (como a paraplegia em caso de
compressão da medula espinhal).

- diagnóstico
O câncer é uma doença com localizações e aspectos clínico-patológicos
múltiplos e não possui sintomas ou sinais patognomônicos, podendo ser detectado em
vários estágios de evolução histopatológica e clínica. Destes fatos resulta, em grande
parte, a dificuldade do seu diagnóstico e a afirmativa de que a suspeita de câncer
pode surgir diante dos sintomas os mais variados possíveis.
O paciente, ao procurar um médico, não sabe ainda a natureza da sua doença
e, assim, não procura diretamente um especialista. Setenta por cento dos diagnósticos
de câncer são feitos por médicos não-cancerologistas, o que evidencia a importância
destes profissionais no controle da doença.
O diagnóstico é feito através de 4 etapas, começando com o autoexame. Este
exame deve ser feito no período pós-menstrual ou no 1º dia do mês em pacientes
amenorreicas. A maioria dos nódulos que aparecem nas mamas são benignos, ou
como cistos de mama ou fibroadenomas. A saída de secreção pelo mamilo pode ser
normal. Porém, quando esta saída de secreção é de um lado só, em um ducto só,
espontânea (sai sem expressão mecânica), é sanguinolenta ou serosanguinolenta,
deve ser investigada.
O exame clínico deve seguir a rotina de exame mamário, com todo seu
cuidado. O câncer de mama, em geral, produz nódulo indolor. A consistência do tumor
endurecida, ou aderida aos planos profundos ou à pele, chama muito a atenção. Em
geral, o tumor aparece no quadrante súpero externo (região que tem a maior
concentração de células mamárias) ou periareolar. Presença de lesão ulcerada (às
vezes, infectada, com secreção purulenta e com odor), pele com espessamento (pele
em laranja), com espessamento de mamilo (na doença de Paget), também são
achados importantes pensando-se em neoplasia. A presença de linfonodos
especialmente endurecidos e confluente, em axila, regiões supra ou infraclaviculares,
também podem aparecer no câncer de mama.
A terceira etapa diagnóstica é pela mamografia, que poderá ser
complementada por ultrassom mamário (em pacientes mais jovens e com mamas
densas, para diferenciar nódulos císticos de nódulos sólidos) ou ainda pela
ressonância magnética (especialmente indicada em pacientes jovens com nódulos em
mamas densas).
Finalmente, a complementação diagnóstica é feita pela complementação
anatomopatológica, pela biópsia (que pode ser direcionada por exame de auxílio
diagnóstico, ultrassom ou mamografia, e que pode ser realizada com agulhas de
menor ou maior calibre) ou por excisão do nódulo.

- classificação de BI-RADS
Em 1993 foi estabelecida uma classificação para confecção dos laudos de
mamografia, para a tentativa de padronização diagnóstica.
Além do objetivo da padronização de laudos, serve também para quanto à
chance de determinada lesão ser maligna; possui um vocabulário específico; e
classificação em categoria de 0 a 6.
A partir da segunda metade da década passada a conduta tornou-se
obrigatória nos Estados Unidos. Já no Brasil, embora não seja obrigatório, o BI-RADS
vem sendo cada vez mais utilizado. Em 2003 uma nova edição do BI-RADS foi
lançada englobando também laudos de ultrassonografia mamária e ressonância
magnética.
O laudo mamográfico precisa ser conciso, organizado, claro e sem
ambiguidades, devendo conter os seguintes tópicos: A. Indicação clínica para a
mamografia; B. Descrição da composição mamária; C. Descrição de achados
radiográficos; D. Interpretação dos achados mamográficos, expressos em categorias;
E. Recomendação da conduta adequada para cada categoria.
Classificação:
Categoria 0: Necessita de avaliação adicional de imagem ou mamografias
prévias para comparação; Situação de rastreio; Avaliação adicional: compressão,
magnificação, incidências especiais e USG.
Categoria 1: Não há achados dignos de nota
Categoria 2: São descritos achados definitivamente benignos; avaliação
normal; calcificações vasculares, cutâneas ou com centro lucente; fibroadenoma
calcificado, cisto oleoso (esteatonecrose), lipomas, calcificações de doença secretória,
redondas ou dos tipo leitosas, fios de sutura calcificados; linfonodo intramamário.
Categoria 3: Achados que apresentam menos de 2% de malignidade; lesões
provavelmente benignas; nódulos de baixa densidade, contorno regular, limites
definidos e dimensões não muito grandes; calcificações monomórficas, puntiformes
(<0,5mm) e isodensas sem configurar grupamentos com características de
malignidade; merecem o acompanhamento de 6 em 6 meses; sendo que a biópsia
pode ser realizada em alguns casos especiais ou na dúvida diagnóstica.
Categoria 4: Lesões com chance de malignidade de 3 a 94%; subdividida em:
4a. Baixa suspeita de malignidade, entre 2 e 10% (massa sólida, palpável,
parcialmente circunscrita, cisto palpável ou abcesso); 4b. Suspeita intermediária de
malignidade, entre 10 e 50% (massa parcialmente circunscrita e parcialmente
delimitada); 4c. Achados de suspeita moderada, entre 50 e 95% (massa sólida,
irregular e mal definida ou um novo grupo de finas microcalcificações pleomórficas).
Em caso de microcalcificações agrupadas ou nódulo suspeito classificado
como BI-RADS 4, a mamotomia constitui o método de escolha.
Categoria 5: Lesão altamente sugestiva de malignidade (>95%); nódulo denso
e espiculado; microcalcificações pleomórficas agrupadas, microcalcificações
pleomórficas segundo o trajeto ductal, ramificadas ou dos tipo letra chinesa.
Tratamento cirúrgico sem biópsia preliminar poderá ser realizado, com biópsia de
congelação durante o ato cirúrgico.
Categoria 6: Reservada para lesões identificadas com biópsia comprovada de
malignidade anterior e terapia definitiva (excisão cirúrgica, radioterapia, quimioterapia
ou mastectomia). Não é necessária intervenção associada para confirmar malignidade;
O uso desta categoria não é apropriado seguindo excisão de malignidade.

- tratamento
Os tratamentos para o câncer de mama resumem-se em clínicos e cirúrgicos.
Os cirúrgicos envolvem os tratamentos conservadores, aqueles que preservam a
mama como as tumorectomias, quadrantectomias e os radicais - conhecidos como
mastectomias.
A maioria dos cânceres de mama podem “metastatizar” para a axila, portanto a
avaliação axilar pode ser feita através do linfonodo axilar ou dissecção axilar quando a
sentinela possui células neoplásicas.
Hoje em dia, há uma modalidade cirúrgica conhecida como oncoplástica,
tratamentos conservadores que usam técnicas de cirurgia plástica para o tratamento
do câncer de mama. Com isso obtém-se um tratamento oncologicamente eficaz e
permite-se um efeito estético satisfatório para a paciente, mesmo porque este
tratamento permite igualar cirurgicamente a mama contralateral. Nos casos das
mastectomias é importante salientar que todas as mulheres têm o direito da
reconstrução mamária.
O tratamento clínico envolve vários tipos de medicamentos chamados
quimioterápicos e hormonioterápicos, cada qual com sua função e efeito colateral.
Além disso, existe a radioterapia que deve ser empregada na sequência do
tratamento cirúrgico, conservador ou em casos específicos de câncer avançado.

a. cirurgias conservadoras
Estas abordagens cirúrgicas preservam boa parte da mama. Estas cirurgias
estão indicadas para tumores pequenos ou mesmo maiores desde que haja boa
relação entre o volume tumoral e o da mama
Tumorectomia: Corresponde a ressecção total do tumor, sem a preocupação de
se estabelecer margem de segurança
Segmentectomia: Ressecção do setor que engloba o tumor, com margem de
segurança de pelo menos 1cm.
Quadrantectomia: É ressecção de qualquer setor mamário que engloba o tumor
com ampla margem de segurança, da pele suprajacente e da aponeurose do músculo
grande peitoral subjacente.

b. cirurgias radicais
Mastectomia: Está indicada nos casos de tumores malignos infiltrantes que
ocupam mais de 20% do volume da mama ou em caso de tumores localmente
avançados.
Matectomia simples: Exérese apenas da mama, com extensão variável da pele
que a recobre, incluindo sempre o complexo aréolo-papilar. Indicada nos tumores
multicêntricos ou intraductais extensos.
Matectomia radical clássica ou técnica de Halsted: Ressecção de todo o tecido
mamário, dos músculos peitorais maior e menor, alem do esvaziamento axilar
Matectomia radical modificada segundo a técnica de Patey: é a mais
empregada atualmente para os tumores que ocupam mais de 20% do volume da
mama, porém não são ainda localmente avançados. Esta preserva o músculo peitoral
maior.
Matectomia radical modificada segundo a técnica de Madden: Preserva ambos
os músculos peitorais.
 Esvaziamento axilar: A cadeia linfática axilar é a mais acometida. Está indicada
sempre que o tumor primário for infiltrante, independente de seu volume ou da cirurgia
realizada para extirpá-lo. Esta abordagem pode ser realizada pela técnica do linfonodo
sentinela ou pelo esvaziamento axilar clássico.

c. radioterapia
Após cirurgias conservadoras, deve-se complementar o tratamento com
radioterapia, independente do tipo histológico, idade, uso de quimioterapia e/ou
hormonioterapia e mesmo com margens cirúrgicas livres de comprometimento
neoplásico. O reforço da dose na área tumoral (“boost”) está indicado nas pacientes
com menos de 50 anos, com mais de 25% de carcinoma ductal in situ na peça
cirúrgica, na presença de margens exíguas (menor que 1 cm), comprometidas ou
desconhecidas e em tumores com alta agressividade local.
Com relação aos carcinomas ductais in situ, se a opção for cirurgia
conservadora, as pacientes devem ser submetidas à radioterapia pós-operatória em
toda a mama. Na indicação do “boost”, levar em conta o tamanho do tumor, grau
nuclear, presença de comedonecrose e margens (menores do que 1 cm).
O papel da radioterapia pós-mastectomias tem sido controverso, mas algumas
publicações randomizadas recomendam esta indicação. Alguns achados são definidos
como consensuais, bastando somente a presença de um deles para a indicação de
radioterapia pós-mastectomia: tumores maiores ou iguais a 5 cm (somar com biópsia
prévia); pele comprometida; Grau III; dissecção axilar inadequada (menos do que 10
linfonodos); invasão extracapsular linfonodal (mesmo em um único linfonodo); margem
comprometida (menor que 1 cm); quatro ou mais linfonodos comprometidos.
A utilização de quimioterapia com antracíclicos no período pós-operatório, tanto
das cirurgias conservadoras quanto das mastectomias, protela o início da radioterapia
para o término da terapêutica sistêmica, não devendo ultrapassar o período de seis
meses da cirurgia.
A indicação de se irradiar as drenagens linfáticas é a mesma tanto para as
cirurgias conservadoras quanto para as mastectomias. A presença de um único
linfonodo comprometido é suficiente para irradiar-se a fossa supra clavicular
homolateral. Existindo acima de quatro linfonodos axilares comprometidos e em
tumores centrais ou mediais, pode-se incluir os linfonodos da cadeia da mamária
interna, principalmente nos três primeiros espaços intercostais, uma vez que a
probabilidade de comprometimento é de 30%.

d. quimioterapia
Visa auxiliar no tratamento locorregional, controlar e tratar o surgimento de
metástase à distância. É recomendada para pacientes com tumores infiltrantes,
linfonodos positivos ou quando o tumor é grande. O tratamento quimioterápico parece
ser o principal responsável por afetar a evolução natural da doença, com melhora
estatisticamente significante da sobrevida.

e. hormonioterapia
Consiste na utilização de substancias que inibam ou diminuam a atividade dos
hormônios endógenos sobre a mama. Por esta razão está indicada para os tumores
receptores hormonais positivos
Tamoxifeno: é um modulador seletivo dos receptores de estrogênio. O uso
adjuvante é recomendado nos casos de receptor estrogênico positivo. Deve ser
administrado na dose de 20mg/dia durante 5 anos. Atualmente, é utilizado
profilaticamente em pacientes portadoras de mutações genéticas.
Inibidor da Aromatase: Também são utilizados durante 5 anos após a cirurgia.
Sua ação está na inibição da conversão de androgênios em estrógenos nos tecidos
periféricos, por intermédio do bloqueio da ação das enzimas do complexo citocromo
p450.
 Análogos do GnRH: A Gosserelina é o mais utilizado. Geralmente são
utilizados após a quimioterapia com CMF.
Hormonioterapia como tratamento adjuvante: Todo o paciente com exame
imuno-histoquímico evidenciando positividade de receptores hormonais é candidata á
hormonioterapia durante 5 anos.
Hormonioterapia como tratamento de doença metastática: Só está indicada
para as pacientes com positividade de receptores hormonais. Devido ao seu menor
espectro de efeitos adversos em relação à QT, é a forma de tratamento ideal para
pacientes com metástases pouco sintomáticas.