TERMO ENDODÔNTICO DE CONSENTIMENTO ESCLARECIDO

A cliente Terezinha Ferreira, portadora do RG _______________, estará

realizando o procedimento de tentativa de remoção do artefato metálico
fraturado na raíz do elemento 15 (segundo pré-molar superior direito). Os
riscos de insucesso do tratamento já foram informados, tais como: perda
do dente, perfuração da raiz, caso haja a perda do dente o cliente arcará
com os custos da reposição na área perdida (ex.: implante, prótese fixa ou
removível), fratura de materiais no interior da raiz durante a tentativa de
remoção.