Introdução ao trauma

sexta-feira, 1 de março de 2019

07:30

Conceito
É resultado de um agente (ou de uma força) sobre órgãos e tecidos. É a
DOENÇA que mais mata no mundo.
Etiologia e fatores de riscos
 Álcool, drogas, atividades laborais, cotidiano
 Os traumas são associados a costumes, atividades laborais, variações
individuais.
 Trânsito: aumento no número de veículos, redução no preço, incentivos
fiscais, aumento da velocidade dos veículos, desrespeito às leis de trânsito
Tipos de trauma
 Contusão: trauma direto sem lesão de tegumento, isto é, pele íntegra. Se
a pele estiver aberta, passa a ser um ferimento aberto. Pode ter equimose,
edema, hematoma. Dor, aumento de volume, impotência funcional,
parestesia, hematomas, equimoses. O RX só evidencia aumento da
densidade das partes moles. A ultrassonografia e a ressonância magnética
evidenciam acúmulo de líquido ou hematomas.
o Protocolo PRICE:
 Proteção/alívio da dor: imobilizações ortopédicas, tração.
 Repouso: membros elevados
 Ice (gelo): alívio da dor aguda
 Compressão: ajuda no alívio da dor, reduzindo o edema
 Elevação: facilitar o retorno venoso do membro
 Entorse: trauma indireto sobre uma articulação com perda momentânea da
relação articular. Pode causar lesão de cápsula articular microscópica ou
rotura total. Pode ser tratado com o PRICE.
 Distensão (estiramento) muscular: ruptura de fibras musculares. Pode
ocorrer rotineiramente ou durante a prática esportiva. É uma lesão
puramente muscular. Não envolve articulações nem ossos. Pode ser
utilizado o protocolo PRICE. Administração de analgésicos é indicada. Pode
existir ruptura tendínea. O principal é o tendão do calcâneo
 Luxação: trauma indireto sobre uma articulação levando a perda definitiva
da relação articular. É sempre grave. A articulação sai do lugar, é uma
emergência ortopédica. Qualquer articulação pode luxar. Redução da
luxação significa colocar no lugar. Luxação significa, no mínimo, rotura da
cápsula articular e completa lesão ligamentar subjacente.
o Redução cruenta: colocar no lugar expondo a lesão, aberto.
o Redução incruenta: colocar no lugar sem expor a lesão, externamente,
fechado.
o Emergência ortopédica: trata-se com a redução incruenta (fechada,
sem expor a lesão) sob anestesia o mais precoce possível, junto de
imobilização (tala ou gesso). Luxações de quadril, por exemplo,
ocorrem frequentemente em colisões frontais de carro sem sinto.
Todas as articulações luxadas devem ser reduzidas, pois existem
estruturas circundantes com risco de lesão, e existe risco aumentado
de desenvolver uma osteoartrite pós-traumática. Há risco de
osteonecrose.
 Fratura: interrupção da continuidade óssea. Independentemente do
tamanho. Uma fratura não exposta de fêmur pode sangrar 1,5L, sem lesões
vasculares, apenas óssea. Dependendo do caso, é necessário fazer
reposição volêmica. Fraturas de ossos longos possuem risco de embolia
gordurosa.
o Sinais de embolia gordurosa: 24-72h depois do trauma. Causa
Síndrome da Angústia Respiratória no Adulto (SARA). Na SARA, o
êmbolo de gordura oclui artérias pulmonares, e promove alterações
inflamatórias que culminam no aumento da permeabilidade capilar,
gerando edema alveolar, e causando angústia respiratória. Esse
indivíduo apresenta-se hipoxêmico.
 Febre
 Taquicardia
 Taquipneia
 Confusão mental
 Petéquias na pele e conjuntivas
As fraturas causam dor, deformidade, perda de força, limitação funcional,
crepitações e movimentos anormais. A limitação funcional pode ser
causada por dor, lesão tendínea, lesão muscular, lesão nervosa. Palpar
pulso periférico e comparar com o pulso contralateral sempre. Sempre que
houver fratura próximo de articulações, existe risco aumentado e lesão
neurovascular. Ao se deparar com uma fratura, avaliar se é uma fratura
exposta, se há lesão de outros órgãos, se existem outras fraturas
associadas, se existe lesão nervosa, visceral e vascular. A incidência de
lesão nervosa é maior em luxações do que em fraturas, mas não exclui a
possibilidade. O traço de fratura está intimamente ligado ao mecanismo, ao
tipo e energia do trauma.
o Complicações de uma fratura:
 Sistêmicas: choque, embolia gordurosa, tétano, gangrena gasosa,
TVP.
 Localizadas: lesões viscerais, lesões vasculares, lesões nervosas,
síndrome compartimental, pseudoartrose, osteonecrose.
 Pseudoartrose: é uma evidência clínica e radiológica de que a
fratura não mais consolidará. Deve ser diferenciada de um
retardo de consolidação. No retardo de consolidação, a
consolidação pode ocorrer ainda que atrasada, mas na
pseudoartrose a fratura não vai consolidar. Na pseudoartrose, o
paciente não queixa mais de dor, apesar de o RX mostrar
ausência de consolidação. Em casos de retardo de consolidação,
o paciente geralmente comunica dor.
 Osteonecrose: quando a irrigação de um segmento ósseo é
interrompida pela fratura.
 Síndrome compartimental: dor, edema rígido, alteração de cor,
parestesia, diminuição de pulso. O tratamento é fasciotomia.
o Fraturas de pelve: trauma de alta ou altíssima energia. A ruptura do
anel pélvico (abertura da sínfise púbica). Risco aumentado de choque
hipovolêmico por sangramento interno fruto de lesões vasculares. A
conduta é cirúrgica. Disjunção da sínfise púbica.
 É muito mais comum em homens que mulheres
  É indicado fazer toque retal ou toque vaginal para avaliar
hematoma retroperitoneal.
 O exame físico é feito pela palpação da pelve, da crista ilíaca,
trocânter, sínfise púbica. O exame deve ser feito com cuidado,
pois pode piorar o estado hemodinâmico. Avaliar rotação externa,
interna e estabilidade vertical. É uma emergência. Trata-se com
fixador externo e ATLS.
 Abertura maior que 2,5cm deve ser fixada
 Sinal de Destot: sangramento de retroperitônio fruto de
fratura de pelve. No homem o escroto fica vermelho-
arroxeado, e na mulher a vulva adquire a mesma cor
unilateralmente.
o Fraturas de colo do fêmur: ocorre mais em idosos, mais comumente
em mulheres. Em jovens, está relacionado com traumas de alta
energia. Em idosos, esse tipo de fratura está fortemente associado a
osteoporose. Essa fratura possui tratamento cirúrgico,
independentemente de como aconteceu. O paciente possui muita dor,
não consegue andar, com a coxa rodada externamente, encurtamento
aparente do membro. Pode ser tratado com fixação (caso a estrutura
óssea e vascular seja íntegra), ou por artroplastia total do quadril
(substituição da articulação coxo-femoral). Existe risco de
osteonecrose por comprometer estruturas vasculares. Em caso de
osteonecrose, é possível fazer uma artroplastia, que possui menos
risco de necrosar que a fixação. A cabeça do fêmur é irrigada por
ramos da artéria femoral profunda. Quando há fratura de cabeça de
fêmur, essas artérias são rompidas, o que causa isquemia e necrose
da região.
o Fratura transtrocanterianas: também é sempre cirúrgica. Difere da
fratura de colo de fêmur por ser extracapsular. Possui menos risco de
osteonecrose. O prognóstico da fratura transtrocantérica é melhor que
da fratura de colo de fêmur. É clinicamente semelhante a fratura de
colo de fêmur, com a rotação externa etc. Para tratar, utiliza-se
implantes, como as hastes.
o Fratura da diáfise femoral: trauma de alta energia, geralmente
relacionada com traumas automobilísticos, em politraumatizados.
Sangramento elevado (cerca de 1,5L), risco de embolia gordurosa,
risco de choque hipovolêmico. É uma fratura cirúrgica. Apresenta-se
clinicamente com dor, deformidade, impotência funcional, equimose,
aumento de volume do membro, repercussões hemodinâmicas. O
paciente pode chegar conversando, mas é grave mesmo assim. Trata-
se com fixador externo. Para colocar o fixador, é necessário ter certeza
que está livre de contaminação.
 Fratura exposta: é sempre uma fratura contaminada. Toda fratura
exposta é uma emergência, independentemente do grau. Exige
tratamento cirúrgico e antibiótico endovenoso,
independentemente do grau. Caso haja dúvida da exposição,
tratar como exposta. Lavar, desbridar.
o Fratura do platô tibial: é um trauma de alta energia, geralmente
associado a "fratura de para-choque” lateralmente. Fraturas
articulares são um mau prognóstico, pois o dano da cartilagem é
 irreparável, grandes chances de artrose pós-traumática. O tratamento
é cirúrgico.
o Lesões meniscais e do LCA: ocorre em esportistas, traumas
rotacionais. Dor, aumento de volume do joelho (hemartrose), bloqueio
funcional.
o Fratura dos ossos da perna: são a maior causa de fratura exposta.
Ocorrem em traumas esportivos, automobilísticos, traumas de alta
energia. Causa dor, aumento de volume da perna. Existe risco de
síndrome compartimental. O tratamento geralmente é cirúrgico.
o Fratura do tornozelo: uma entorse pode evoluir para uma fratura.
Geralmente está associado a uma luxação ou subluxação. A luxação
deve ser reduzida sempre. Sempre radiografar a redução. Tratamento
é cirúrgico, principalmente se possuir lesão ligamentar. Alta incidência
de artrose pós-traumática.
o Fraturas do tálus: trauma axial, de alta energia. Faz contato com a
tíbia. O tálus pode fazer osteonecrose.
o Fraturas de calcâneo: causado por queda de alta energia. Existe
associação entre fratura de calcâneo e fratura de vertebra lombar,
devido ao trauma axial.
o Síndrome compartimental: dor, edema rígido, alteração de cor,
parestesia, diminuição de pulso

Histologia óssea e fraturas

sexta-feira, 22 de março de 2019
07:33
Introdução
 Tecido conjuntivo especializado associado a estrutura mineral
 Serve de suporte para tecidos moles e protege órgãos vitais
 Hematopoiese
 Apoio aos músculos esqueléticos, transformando suas contrações em
movimentos úteis
 Depósito de cálcio, fosfato e outros íons, armazenando ou liberando
 Capaz de absorver toxinas e metais pesados, minimizando efeitos adversos
em outros tecidos (mercúrio, por exemplo)
Estrutura
 Córtex (cortical): osso compacto. É o local onde se coloca placas e
parafusos para sustentação após fraturas.
 Medular (esponjoso)
 Sistema haversiano: unidade estrutural básica. Os canais permitem a
passagem de vasos sanguíneos e nervos.
o Canais de havers: longitudinais
o Canais de volkmann: transversais
 Fibras de Sharpey: feixes espessos de fibras colágenas que fixam o
periósteo a cortical.
 Periósteo: reveste a cortical. Na criança é muito espesso. Por isso a criança
faz fraturas incompletas, pois o periósteo é muito resistente. Essa camada
é extremamente vascularizada
 Endósteo: reveste a cavidade óssea.
  Ossificação intramembranosa: formada diretamente do modelo
mesequimatoso. Ocorre em ossos do crânio e da clavícula.
 Ossificação endocondral: é o que ocorre na maioria dos ossos
o Camadas:
 Basal
 Proliferativa
 Hipertrófica
 Calcificação: é a única que aparece no RX
 Na criança, que possui as fises de crescimento, a placa epifisária
pode parecer uma fratura. Não é possível diferenciar, por isso
existe a história clínica.
Marcadores de atividade óssea
 Histopatologia óssea:
o Fosfatase alcalina: osteogênese. Tumores ósseos blásticos, que
produzem ossos, podem aumentar a fosfatase alcalina.
o Fosfatase ácida: reabsorção óssea
o Exames laboratoriais apenas depois de suspeita clínica
o Não se pede em casos de fratura
Consolidação de fraturas
 Formação do calo de fratura
o Função de reestabelecer a integridade
o Continuidade
o Rigidez a peça óssea
 Variantes
o Idade
o Estado nutricional: dieta pobre em proteínas
o Condicionamento físico
o Trofismo muscular/atividade física: essencial para pacientes com
fragilidade óssea, principalmente exercício de impacto.
o Ocupação
o Condições socioeconômicas e sociais
 Potencial de consolidação: será maior quanto menor for a energia do
trauma e o traço de fratura
o Fratura fechada: consolida mais rápido
o Fratura aberta (exposta): consolida menos rápido
 O trauma promove dano celular e a matriz óssea, promovendo inflamação,
iniciando o processo de cicatrização. O processo (remodelamento) pode
restaurar o tecido ósseo, formar tecido cicatricial, reparação excessiva, ou
pode não consolidar (pseudoartrose). A cicatrização depende de vários
fatores:
o Tipo de lesão, intensidade, duração
o Idade, estado metabólico, doenças
o Tratamento adequado
o Tipo de tecido acometido
 Consolidação heterotópica: consolidação fora do lugar.
Tipos de fraturas
A terapêutica muda de acordo com o padrão da fratura. Quanto mais cominutiva
a fratura, maior foi a energia do trauma.
 Transversa: traço perpendicular
  Oblíqua
 Helicoidal
 Espiral
 Intra ou extra articular
 Transfisárias
 patológicas
Camadas acometidas:
 Fraturas de osso cortical: acometem ossos com escasso tecido esponjoso,
como costela, diáfise de ossos longos. Formam-se 3 tipos de calos
simultaneamente: calo endosteal, calo intracortical e calo periosteal. Forma-
se tecido cartilaginoso em abundância, que sofrerá calcificação
subsequente, pelo processo de ossificação endocondral.
 Fraturas de osso esponjoso: vertebras, geralmente, ou epífise femoral. A
consolidação é bem menos eficiente por causa disso. Existe pouco
periósteo e tecidos moles. Forma-se apenas o calo endosteal. Forma-se
hematoma. Nesse tipo de fratura há escassa formação de tecido
cartilaginoso.
Fases do reparo da fratura
 No início, o calo ósseo é um calo mole, por isso deve ser imobilizada no
lugar e não pode existir movimentação intensa, pois corre o risco de
consolidar fora do eixo normal, pois o calo mole é passível de alteração
conformacional.
 Hematoma, formação de calo ósseo mole, calo ósseo duro, e remodelação.
 Primeiro estágio: horas a dias
o Trauma
o Fase hemorrágica
o Sangue: periosteal ou extraperiosteal
o Tromboses
o Hipoxigenação
o Necrose
 Segundo estágio: 2 dias
o Fase inflamatória
o Exsudato serofibrinoso
o Liberação de pirógenos angiogênicos (mediadores inflamatórios):
pode apresentar febre
o Infiltração de leucócitos, PMN, monócitos, macrófagos, mastócitos
o Osteoclastos: reabsorvem o osso morto
o Hiperemia e vasodilatação nos tecidos moles circundantes.
 Terceiro estágio: 2 a 12 diase
o Formação de tecido de granulação
o Estimulação de células multipotenciais mesenquimais (com
capacidade de diferenciação em várias linhagens celulares).
o Revascularização
o Organização do tecido e da estrutura
 Quarto estágio: 7 dias até meses
o Formação do calo mole ou calo fibroso
o Matriz osteoide: componente orgânico não mineralizado de tecido
ósseo
o Tecido cartilaginoso: torna-se apto a calcificar e sofrer ossificação
endocondral
 o Diferenciação de osteoblastos em condroblastos
o Calcificação: ossificação endocondral
 Quinto estágio: 7 meses
o Calo ósseo duro
o Mineralização do tecido osteoide: formação do tecido ósseo imaturo
o Fibras da matriz são irregulares
o Calo ósseo primário é um outro nome dado ao calo ósseo duro imaturo
 Sexto estágio: meses a anos
o Remodelação: substituição do tecido ósseo imaturo por tecido ósseo
maduro.
o Regularidade na distribuição das fibras da matriz, aumento da força
óssea.
o Atividade osteoclástica: reabsorção do tecido ósseo imaturo

Resumidamente:
1. Fase inflamatória
2. Fase de calo não-mineralizado
3. Fase do calo ósseo mineralizado
4. Fase de remodelamento

Fatores que influenciam na consolidação

 Influência mecânica:
o A movimentação tênue dos fragmentos fraturados favorece a
produção de calo (principalmente cartilaginoso), mas a movimentação
excessiva pode gerar pseudoartrose (não consolidação). A
imobilização excessiva de um determinado osso pode prejudicar a
consolidação, da mesma forma que a movimentação excessiva
também compromete.
 Influência celular:
o Qualquer fator que prejudique a diferenciação ou proliferação das
células mesenquimais compromete a consolidação.
 Influência vascular:
o Zonas pobres em vascularização podem ter a consolidação
postergada ou inviável.
 Outras influências:
o Idade avançada, mau estado nutricional, presença de doenças
associadas, infecções no foco da fratura prejudicam a consolidação.

Fratura exposta
quarta-feira, 13 de março de 2019
18:46
Introdução
 Conceito: lesão de partes moles com um osso fraturado abaixo.
Comunicação do foco de fratura ou de seu hematoma com o meio externo,
estando o osso exposto ou não. O conceito de comunicação deve ter um
sentido mais amplo, pois a comunicação pode estar mascarada, pelo tubo
digestivo, pela vagina, pelo ânus (principalmente em fraturas de anel
pélvico).
 Nem sempre o osso está exposto na lesão, o osso pode ter sido guardado
  Os traumas são de alta energia, pois deve produzir destruição tecidual das
estruturas de partes moles. Essa alta energia determina a destruição
tecidual, tendo como consequência imediatas a contaminação e a
devascularização.
 Tratamento difícil, pois é multidisciplinar
 As complicações são posteriores a fratura
 Amputações traumáticas das pontas dos dedos são resolvidas no pronto-
socorro.
 Quanto maior a absorção de energia pelo trauma, maior a gravidade da
fratura exposta.
 Os traumas geralmente são diretos
 3% das fraturas são expostas
 Nos ossos longos, os locais mais acometidos são diáfise e metáfises.
 O osso mais associado a fratura exposta é a tíbia
 O prognóstico é determinado pela quantidade de partes moles
desvitalizadas, pelo trauma, pelo grau e tipo de contaminação bacteriana,
e pela urgência do início do tratamento.
Causas
 Trânsito: geralmente MMII, atropelamento, moto.
 Acidentes de trabalho: principalmente em mãos
 Esportes: esportes radicais (quedas)
 Fraturas exposta de tíbia são muito comuns
 Os traumas são geralmente diretos: a força atua diretamente no osso
 Traumas indiretos são rotacionais, e são mais raras, acontecem mais em
esportes, e possuem exposições menores, pois o osso sai e entra.
 No trauma de alta energia pensar em:
o Lesão óssea
o Lesão de partes moles
o Lesão de estruturas vitais
Classificações
Sempre será considerada fratura exposta quando a fratura for no mesmo
segmento que a ferida, até que se prove o contrário.
 Classificação de Gustilo e Anderson
o Grau 1:
 Ferida <1cm
 Pouco contaminada (é um critério subjetivo)
 Mínima lesão de partes moles
 Fratura simples ou fragmentação mínima
o Grau 2:
 Ferida entre 1 e 10cm
 Contaminação moderada
 Moderada lesão de partes moles
 Fragmentação moderada
o Grau 3:
 >10cm
 Alto grau de contaminação
 Alto grau de fragmentação
 Todas as fraturas por arma de fogo
 Grandes lesões de partes moles
  Grau 3a: grave lesão de partes moles, porém permite
cobertura óssea
 Grau 3b: grave lesão de partes moles, mas não é possível
cobertura, requer reconstrução de partes moles
 Grau 3c: qualquer fratura com lesão arterial ou neurológica
 Toda vez que existir corpo estranho, avaliar a localização e viabilidade da
retirada, sem comprometer estruturas adjacentes ou hemostasia.
Complicações
 Pseudoartrose: ausência de consolidação
 Infecção: principal complicação
 Celulite
 Osteomielite
Complicações graves
 Presença de ar na lesão indica gangrena gasosa, colonizado por
Clostridium.
Diagnóstico clínico
 Fatores:
o História do trauma
o Idade/estado geral
o Gravidade do trauma
o Lesão de partes moles
o Tempo do trauma
o Lesão neurovascular
Diagnóstico radiológico
 Radiografar todo segmento traumatizado: articulação proximal e distal, ou
uma diáfise antes e uma depois, quando for fraturar articular.
 2 incidências ortogonais entre si (90°)
 Configuração do traço de fratura
 Qualidade óssea/presença de corpo estranho: o tempo para consolidação
é o mesmo em pessoas idosas e jovens, mas a qualidade do osso é pior
em pessoas idosas.
Tratamento
 TODA FRATURA EXPOSTA DEVE SER TRATADA CIRURGICAMENTE O
MAIS RÁPIDO POSSÍVEL.
 Na fratura exposta, o tratamento segue as seguintes prioridades:
o Salvar a vida (ATLS): ABCDE do trauma
o Salvar o membro
o Salvar a articulação
o Restaurar a função (são necessárias consolidação da fratura e
prevenção de infecção, os quais são obtidos pela administração
imediata de antibióticos e meticuloso debridamento, estabilização da
fratura, cobertura do ferimento e fisioterapia precoce).
 Atendimento pré-hospitalar:
o Cobrir com compressa limpa, evitando maior contaminação
o Imobilizar o membro afetado para reduzir chances de lesão de partes
moles
 Conduta para o clínico no ambiente hospitalar:
o Imobilizar e isolar do meio externo com compressa estéril.
 o Administração precoce de antibiótico EV empiricamente (sem saber
qual a bactéria) e de tetanoprofilaxia.
o Avisar o ortopedista: realizará o debridamento e irrigação, deixará a
ferida aberta e promoverá a estabilização.
 Uma ferida é considerada contaminada com menos de 6h de exposição, e
infectada com mais de 6h de exposição.
 Fases do tratamento cirúrgico da fratura exposta: não deve ser realizado no
pronto-socorro, pois é um local potencialmente contaminado. O tratamento
cirúrgico da fratura exposta segue todas as regras de um procedimento
cirúrgico normal, e deve ser realizado com paramentação adequada,
antissepsia e local adequado.
o Limpeza do membro com água, sabão e detergentes, escovação, soro
(5-10L).
o Debridamento: o objetivo do debridamento é detectar e remover todo
o tecido desvitalizado (foco de colonização bacteriana); detecção e
remoção de todo e qualquer material ou corpo estranho; redução da
contaminação bacteriana ao mínimo. Todo fragmento ósseo livre deve
ser ressecado.
o Estabilização: geralmente com fixador externo.
 Antibiótico: não substitui a lavagem e o debridamento rigoroso da ferida. O
antibiótico de escolha deve possuir características bactericidas, amplo
espectro, alcançar boa concentração no sangue, nos fluidos extracelulares
e nos ossos e articulações.
o Endovenoso
o Cefalosporina 1ª geração (Kefazol)
o Aminoglicosídeo (Gentamicina)
o Penicilina
o Não substitui limpeza cirúrgica nem debridamento.
o A administração de antibiótico e suas associações dependem da
classificação de Gustilo, sendo que fraturas classificadas como grau 1
e 2 administra-se cefalosporina, enquanto que grau 3 administra-se
cefalosporina + aminoglicosídeo.
 Tetanoprofilaxia:
o Se o paciente está incerto, ou tomou menos que 3 doses da vacina
antitetânica, administra-se a vacina e anticorpo anti-tetânico.
o Se o paciente tomou todas as vacinas há mais de 5 anos, realiza-se
um reforço.
o Se o paciente tomou todas as vacinas há menos de 5 anos, não se faz
nada.
 Desbridamento: retirar corpos estranhos e tecidos desvitalizados, criar
ferida vascularizada. É o ato cirúrgico mais eficaz para prevenção de
infecção. Deve ser feito na sala cirúrgica, e não no pronto-socorro. Devem
ser analisados pele, subcutâneo e músculo, evitando deixar partes
necrosadas, mas também evitando retirar partes moles em excesso.
Fragmentos ósseos livres (não inseridos no músculo) devem ser retirados,
mas fragmentos viáveis (inseridos no músculo) devem ser mantidos.
 Irrigação: 5-10L de soro fisiológico.
 Estabilização: diminui a probabilidade de lesão de partes moles, formação
de hematomas
 o Gesso: requer uma janela para acompanhamento da cicatrização na
área suturada. Não é muito utilizado.
o Tração: mais comum em fraturas expostas de fêmur e úmero.
o Fixador externo: mais utilizado. É útil em casos em que não há boa
cobertura da fratura exposta. É seguro, confiável. Permite acesso a
toda a superfície do membro envolvido, oferecendo condições para
novas cirurgias.
o Haste intramedular
o Placa e parafuso
 Cicatrização: é o processo que permite a passagem de uma fratura exposta
para uma fratura fechada. Quando há dano extenso de tegumento, a
cobertura não é possível, e a ferida pode ser deixada aberta. Deixa-se a
ferida aberta também em casos de grande contaminação. Se a cicatrização
não ocorrer por segunda intenção, então será necessário reparo cirúrgico
através de enxerto de pele, por exemplo. Em caso de dúvida quanto a
viabilidade do fechamento, deixar aberto.
Tratamento definitivo
 Fixador externo: pode ser temporário ou definitivo. É um tratamento rápido.
 Haste intramedular
Tratamento definitivo das partes moles
 Reconstrução: enxerto de pele.
Amputação traumática dos dedos
 Retalho em V-Y
 Trauma da aliança
 Reimplante:
o Indicação
 Amputação de polegar
 Múltiplos dedos
 Crianças
o Contraindicações: avulsões e esmagamento; mau acondicionamento
e transporte inadequado
o Anestesia troncular: 3ml de lidocaína 2% sem vasoconstritor.
o É necessário um serviço de microcirurgia
o Transporte: lavar o segmento amputado com soro fisiológico, envolver
com uma compressa limpa, colocar em um saco plástico, refrigerar
com gelo por fora do saco. No segmento proximal, um curativo com
compressa limpa e atadura compressiva.
Fraturas por arma de fogo
 São todas consideradas Gustillo 3A.
 Lesão alta energia promove grande fragmentação óssea.
Fraturas por perfuração
 Muito contaminadas quando são em pés, principalmente Pseudomonas.

Teste motor do nervo mediano: flexão do terceiro dedo

Ulnar: abrir os dedos (interósseos dorsais)
Radial: região tenar
Trauma raquimedular
sexta-feira, 29 de março de 2019
07:32
Introdução
 Até 30% das fraturas da coluna não são diagnosticados no primeiro
atendimento
 A falta do diagnóstico geralmente está relacionada às questões de
investigação clínica:
o Ausência de hipótese diagnóstica
o Estudo radiográfico inadequado
o Inconsciência do paciente
o Lesões associadas: fazem esquecer o risco de trauma de coluna
Epidemiologia
 Ocorre predominantemente em homens
Mecanismo do trauma
 Quedas de altura
 Acidentes automobilísticos
 Traumas diretos
 Mergulhos em água rasa
 Projéteis em arma de fogo
Qual segmento fratura mais?
 Coluna torácica e lombar são mais comuns. O local mais frequente de
fratura é a transição tóraco-lombar.
Anatomia
 A medula espinhal preenche em média 50% do canal vertebral. Pode
ocorrer trauma sem lesão de medula pela existência de espaço.
 A medula tem diâmetro variado, é bem estreita em C2
 A medula termina em L1
o Fraturas acima de T10: lesão medular
o Fraturas entre T10-L1: lesão medular ou radicular
o Abaixo de L1: lesão radicular
Fisiopatologia
 Tipo de lesão:
o Completa: manifestação com perda sensitiva e motora completa
abaixo do nível da lesão
o Incompleta: perda sensitiva parcial ou motora, melhor prognóstico que
a completa.
 Lesões:
o Primárias: causadas no momento do trauma
o Secundárias
 Conceitos:
o Choque medular: a medula para de funcionar temporariamente devido
ao trauma. Ela retorna a sua função normal com o tempo. Não possui
reflexos. Paciente tetraplégico pode ter reflexo normal, pois ele não
depende do cérebro, apenas da integridade do nível medular.
ATLS
 Desde que a coluna esteja devidamente imobilizada, protegida, o exame
vertebral pode ser postergado para manutenção do estado vital.
 o Colocação do colar cervical
o Prancha
História clínica
 Traumatismo cranioencefálico: pode promover lesão cervical,
principalmente
 Intoxicação alcoólica: perda de parâmetro a resposta a dor
 Perda de consciência: geralmente decorre de TCE
 Trauma de face e couro cabeludo: sugere TCE
 Lesões acima da clavícula: sugestão de lesão cervical
 Outras lesões graves que provocam dor: distraem o paciente e fazem
esquecer da dor na coluna
o Queimaduras
o Lesões viscerais
o Fraturas de ossos longos
 Politrauma
 Trauma leve nos idosos: a coluna é mais rígida, o osso é mais fraco
 Queda de altura
o Fratura da transição tóraco-lombar
o Associação de fratura de coluna vertebral com:
 Fratura de calcâneo
 Pilão tibial (tíbia distal)
 Platô tibial (tíbia proximal)
 Acetábulo
 Acidente automobilístico com apoio de cabeça ausente
o O choque traseiro promove hiperextensão, e o apoio de cabeça deve
estar encostado na região occipital
Avaliação clínica
 Todo paciente inconsciente ou alcoolizado deve ser considerado lesado
medular até que se prove o contrário
 Pacientes conscientes com fraqueza, sinais de entorpecimento, paralisia
dos braços, mãos, pés etc., considerar lesado medular até que se prove o
contrário.
Exame físico
 Vias aéreas, respiração, circulação
 Exame neurológico completo após ressuscitação
o Reflexos
o Avaliação da força motora
o Reflexo superficial anal: estímulo doloroso na região perianal, com
contração reflexiva do esfíncter anal. É útil para ver reflexo em casos
de suspeita de choque medular. Pode ser aplicado em paciente
politraumatizado inconsciente.
 Exame da coluna vertebral:
o Palpação de occípio até sacro
 Abertura dos processos espinhosos
o Deformidade
o Edema/equimoses
o Ferimentos
 Sinais de bom prognóstico
 o Preservação de algum movimento voluntário, contração voluntária do
esfíncter anal, sensibilidade periférica.
 Sinais de mau prognóstico
o Lesão completa
o Priapismo
o Ausência de força e sensibilidade
Exames complementares
 RX
o Baixa sensibilidade (52-85%)
o Eficácia depende da imagem obtida

 TC
o Melhor sensibilidade e especificidade
o Maior custo
o Maior exposição à radiação
 RNM
o Melhor exame para avaliação da medula espinal
o Não se pede no pronto-socorro
o Mostra bem o canal medular
 Todo politraumatizado deve possuir:
o RX de tórax AP
o Cervical em perfil
 Desde o occipto até T1
 Todas as vértebras devem estar alinhadas
o RX de pelve AP
Tratamento
 Indicação cirúrgica de urgência:
o Déficit neurológico progressivo
o Sinais de instabilidade
o Politraumatizado grave
o Necessidade de mobilização precoce
 Tratamento cirúrgico:
o Mesmo que não haja chance de retorno dos movimentos
o Redução de fraturas-luxações
o Descompressão medular
o Fixação com material de síntese
 Prevenção de escaras, infecções do trato urinário, pulmão
 Avaliar estado geral
 Apoio psicológico
 Fisioterapia passiva

Fraturas do antebraço, punho e mão

quarta-feira, 10 de abril de 2019
18:23

Introdução
 Os ossos do antebraço funcionam como se fosse uma articulação.
 O M. bíceps é um supinador, enquanto que o M. braquial é um flexor.
  O antebraço é composto pela ulna e pelo rádio, sendo que a ulna é fixa no
úmero, e o rádio roda em pronação e supinação.
 A membrana interóssea é mais espessa no terço médio, e é responsável
pelo suporte longitudinal do rádio se a cabeça radial estiver lesada.
 Os dois ossos são unidos por 3 músculos: M. pronador redondo, M.
pronador quadrado, M. supinador. Na presença de fratura, eles tendem a
diminuir o espaço interósseo.
 A membrana interóssea é o principal "ligamento" do antebraço.
Principais causas
 Acidentes automobilísticos
 Mecanismos de defesa
 Fratura por arma de fogo
 Quedas
 São mais frequentes no terço médio e distal, devido ao baixo envelope
muscular. Mais incomuns no terço proximal.
Diagnóstico
 Dor
 Edema
 Deformidade
 Paralisia funcional
 Pode ou não possuir lesão vasculonervosa (é mais comum em fraturas de
cotovelo)
 Síndrome compartimental: pressão no terceiro espaço é maior que a
pressão de perfusão, levando a isquemia, edema rígido, palidez,
parestesia, paralisia. Ocorre frequentemente por esmagamento. O gesso
pode promover síndrome compartimental.
o Regra dos 5 P's: pain, paylor, palsy, pulsless, parestesia
Diagnóstico radiológico
 Pelo menos duas incidências
 AP ou PA e perfil
 Incluir articulações do punho e do cotovelo
Classificação
 Terço proximal, médio, distal
 De acordo com a exposição óssea: aberta ou fechada
 De acordo com a posição geográfica
Tratamento
 No adulto, o tratamento é cirúrgico, pois quase sempre possuem desvio.
Fixação com placas e parafusos (mais comum), ou fixação externa (em
casos de fraturas expostas graves com grandes lesões de partes moles).
 Fraturas sem desvio (mais comum em crianças) podem ser tratadas com
gesso axilopalmar.
Fratura nas crianças
 Costumam tolerar mais desvio
 Fraturas mais benignas
 Tendência a tratar com gesso
 Quanto mais perto da epífise de crescimento e quanto mais jovem for o
paciente, maior o potencial de consolidação e remodelação. As próprias
forças musculares irão alinhar o membro (lei de Wolf).
  Lesões da placa de crescimento podem ocorrer em fraturas distais e
proximais.
Classificações
 Deformação plástica: entorta o osso
 Fratura subperiostal ou tórus: ocorre com o periósteo íntegro, pois o
periósteo será o guia para consolidação.
 Fratura em galho verde: acomete um lado do periósteo, com o outro lado
íntegro. Para correção, é necessário terminar de fraturar o periósteo,
através da redução a frígole (sem anestesia), e imobilizar o membro com
gesso.
 Fratura completa
 Fraturas-luxações:
o Monteggia
o Galeazzi
 O controle radiológico da redução deve ser feito semanalmente e o tempo
de imobilização deve ser em torno de 4-6 semanas.
Diagnóstico
 Avaliação clínica na procura de dor, edema, deformidade. Avaliar
integridade da pele para excluir fratura exposta. Exame neurológico e
vascular minucioso. Avaliar sinais de síndrome compartimental (dor,
palidez, perda de função, ausência de pulso, parestesia). Examinar
articulações proximais e distais para que não passem despercebidas
fraturas e luxações articulares.
 Avaliação radiológica: AP e perfil, abrangendo articulações distais e
proximais a fratura. Pode ser feita radiografia contralateral para
comparação.
Complicações
 Infecção
 Pseudoartrose: não consolidação
 Consolidação viciosa: consolidação torta
 Síndrome compartimental: dor é o sinal mais precoce
 Lesão neurovascular
 Refratura
Fratura de Monteggia
 Luxação da cabeça do rádio pela fratura da diáfise da ulna. Os dois ossos
podem estar fraturados, mas o rádio deve estar luxado.
 Ocorre em pronação máxima ou em supinação máxima
 É uma fratura articular, que pode causar dano a cartilagem, com artrose de
cotovelo. O paciente resiste a movimentação do cotovelo.
 RX: duas incidências. Uma linha traçada através da diáfise e da cabeça do
rádio deve-se alinhar com o epicôndilo em qualquer posição se a cabeça
radial não estiver luxada.
 Reduzir a ulna e reduzir a articulação radioulnar. Caso não seja possível,
abordagem cirúrgica.
 Em adultos, é mais comum abordagem cirúrgica, em crianças geralmente
é conservador.
 O parâmetro de redução na luxação de ulna, a linha traçada sobre a ulna
deve bater no capítulo da ulna, em qualquer incidência.
Fratura de Galeazzi
 Consiste na fratura do rádio (terço proximal e médio) com luxação da
articulação radio-ulnar distal.
 Mecanismo de lesão deriva de golpes diretos no lado dorsolateral do punho
ou de quedas sobre a mão estendida com pronação acentuada do
antebraço.
 É mais incomum que o Monteggia
 Dor e edema são achados comuns. Sinais e sintomas dependem do grau
da lesão e do grau de desvio. Pode ser observado encurtamento do rádio
ou deformidade da articulação radio-ulnar distal.
 RX: em AP, observa-se o rádio encurtado e ulna angulada com cabeça da
ulna proeminente.
 Tratamento conservador leva a maus resultados. O tratamento de escolha
é cirúrgico, envolvendo placas e parafusos.
Fraturas de rádio distal
Fratura do punho
 A grande maioria decorre de traumas de baixa energia, com punho se
encontra em flexão dorsal e antebraço pronado.
 Relacionada a quedas nos jovens com a mão espalmada
 Fratura de Colles: fratura do terço distal do rádio, com deslocamento dorsal
do segmento distal fraturado. Desvio dorsal.
 Fratura de Smith: desvio palmar.
 Diagnóstico clínico: quase sempre possui deformidade (causada pelo M.
braquioradial). Dor intensa, edema, deformidade.
 Tratamento:
o Fraturas sem desvio: gesso braquiopalmar
o Com desvio: tratamento cirúrgico
 Complicações: consolidação viciosa, ruptura do extensor longo do polegar,
distrofia simpático-reflexa, pseudoartroses.
Fraturas dos ossos do carpo
 O capitato promove maior estabilidade do carpo
 As luxações e fraturas do carpo constituem uma combinação de lesões
osteoligamentares relacionadas à instabilidade perilunar.
 São poucos frequentes.
 Geralmente são fechadas, decorrentes de traumas de alta energia.
 Achado principal: perda da relação capitato-semilunar.
Fratura de escafoide
 Queda com mão espalmada
 Dor na tabaqueira anatômica: teste de Watson (pressionar o polegar)
 Dor no polegar e punho
 Visão difícil no RX
 Se o paciente possuir dor, mesmo sem observar fratura, tratar como se
fosse fraturar.
 A vascularização é pobre, devido ao ramo proximal ser muito fino e
vascularizar de distal para proximal.
 Tratamento conservador: gesso que inclui o polegar, de 6-12 semanas.
 Tratamento cirúrgico quando tem desvio ou for muito proximal
Luxação do carpo
 Traumas de maior energia
 Hiperextensão de punho
 Luxação transescafuloperisemilunar
 Tratamento cirúrgico com redução e fixação.
Fraturas da mão
 Tratamento conversador na sua maioria
 O local mais frequente de fratura é o colo do metacarpo
 Tratamento cirúrgico
o Intra-articular
o Avulsão ligamentar ou tendão
o Interposição
o Fraturas múltiplas
o Fraturas expostas
 RX: AP, oblíqua interna e obliqua externa
 Quando ocorre em um ou nos dois centrais, é benigna.
Fratura de Rolando
 Fratura cominutiva da base do 1º metacarpo, com tração do abdutor do
polegar, desviando.
 Tratamento cirúrgico
Fratura do boxeador
 Fratura de colo do quinto metacarpo
 Ocorre geralmente por soco
 De acordo com a angulação da fratura, reduzir de acordo com a técnica de
Jahss.
 Imobilizar
Fratura de falanges
 Tratamento cirúrgico, com redução cirúrgica e fixação interna ou externa.
Luxação interfalangeana
 redução, com anestesia vascular.

Traumatismo dos membros inferiores

quarta-feira, 24 de abril de 2019
19:00

Fraturas de pelve
 São as rupturas do anel pélvico
 Vão desde lesões leves até lesões gravíssimas
 O risco de romper a articulação sacroilíaca é a lesão de vasos ilíacos, com
hemorragia maciça.
Epidemiologia
 Acontece mais com homens
 Faixa etária dos 20-40 anos
 Normalmente são pacientes politraumatizados
Mecanismo
 Compressão lateral: que pode fragmentar ou ser livro fechado
 Compressão AP: pode ser livro aberto ou fragmentar
 Fraturas por cisalhamento vertical
  Esmagamento
 O peso da coluna vertebral é transferido para o anel pélvico, e depende da
integridade dos ligamentos sacroilíacos.
 A lesão da sacroilíaca pode estar oculta, sempre olhar na porção posterior
da pelve.
 A fratura anterior é mais evidente a radiografia.
 Na maioria das vezes, a lesão para na sínfise púbica. Para que haja lesão
completa (sacroilíaca + sínfise púbica) são de altíssima energia.
 Lesão posterior necessita de transfusão sanguínea e cirurgia. Se não for
bem tratada, gerará uma assimetria de pelve.
 A lesão de sacroilíaca sangra para o espaço retroperitoneal, e lá cabe muito
sangue.
Exame físico
 Rotação externa, interna e estabilidade vertical.
 Palpação e pressão nas espinhas ilíacas antero-superiores.
 A palpação exagerada pode promover maior abertura da pelve.
 O exame pode piorar o estado hemodinâmico.
 Movimentar em bloco: colar cervical, maca rígida, apoio para cabeça.
 Sinal de Destot: hematoma nas genitálias. Representa sangramento
retroperitoneal.
 Toque retal e vaginal: descartar lacerações destes órgãos. Identificar a
próstata em posição mais alta significa rompimento uretral. Se vier sangue
na palpação anal, considera fratura exposta, altamente contaminada. Na
vagina a mesma coisa.
Tratamento
 Fixador externo: emergencial
 Reposição de volume
 Depois de realizar o fixador, o ortopedista irá pensar na resolução da
fratura.

Fraturas do fêmur
 Divididas em:
o Fraturas da cabeça: são raras, pois o acetábulo protege. São sempre
cirúrgicas.
o Colo de fêmur
o Transtrocanterianas
o Subtrocantéricas
o Diafisárias
Fratura de colo de fêmur
 Acomete mais idosos, geralmente em mulheres
 Osteoporose é um fator de risco
 Geralmente ocorre por quedas (90%), traumas automobilísticos.
 Fator de risco:
o Raça branca
o Osteoporose
o História familiar
o Tabagismo
o Álcool
 Após os 50 anos, o risco de fratura dobra a cada década
Mecanismo
 Quem veio antes, a fratura ou a queda? Controverso.
Exame físico
 MMII encurtado, não deambula, adução do membro e rotação externa
Tratamento e prognóstico
 A vascularização vem de distal para proximal. Circunflexa lateral ou medial.
Essas fraturas são transvasculares, comprometendo a consolidação da
fratura. Por isso, há restrição na hora do tratamento.
 Jovens: por menos vacularização que exista, tenta-se manter a cabeça do
fêmur, através de fixação interna (DHS, dynamic hip system).
 Idosos: retira-se a cabeça, opta-se por prótese. Em casos muito graves,
opta-se pela prótese Thompson (unipolar). Colocar o paciente em posição
sentada.
Imagem
 O traço pode não aparecer no RX. Para isso, realizar rotação interna e
externa, e o paciente vai se queixar de dor no quadril, aumentando a
suspeita de fratura de colo.
Transtrocanterianas
 Ocorrem entre o trocanter maior e menor
 A diferença para a fratura de colo é que ela é extra-capsular, e possui maior
potencial de consolidação, pois não depende da vascularização do colo.
 O membro encontra-se encurtado e rodado externamente.
 Realiza-se a fixação interna
Diáfise de fêmur
 Trauma de alta energia
 Ocorre em acidentes automobilísticos
 Pacientes jovens, alto custo social
 Pode ser politraumatizado
 Fratura grave, pois, mesmo que seja fechada, sangra cerca de 1,2L. Se for
bilateral (e geralmente é), sangrará 2,4L, chegando chocado ao pronto-
socorro. Em fratura exposta, sangra mais.
 Em casos de fratura exposta, tratamento emergencial, lavar, debridar e
fixar.
 Tratamento: fixador externo. Pode ser placa e parafuso ou haste
intramedular.
 Complicações: o paciente não pode pisar, corre risco de entortar a placa e
prejudicar o tratamento. Há risco de infecção.
o Mais grave: TEP por embolia gordurosa. Mortalidade de 10-20%.
Diagnóstico clínico, sem teste laboratório. Está mais associada a
fraturas de osso longo e pelve, e é mais frequente em fraturas
fechadas. Quanto maior o número de ossos longos fraturados, maior
a chance. A causa mais comum é trauma fechado. Fratura fechada
possui maior incidência de embolia que na fratura exposta, pois há
maior gradiente de pressão quando fechada, enquanto a fratura
exposta descomprime. Fatores de risco: homem, com choque
hemorrágico, reserva cardiopulmonar reduzida, múltiplas fraturas.
Gera uma reação inflamatória, promovendo coagulação e lesão da
microcirculação alveolar, desencadeando SARA. O paciente morre por
SARA. Petéquias no tórax, olho, pescoço, rebaixamento de
consciência, dispneia. Existem critérios para diagnosticar TEP. A
 profilaxia é a imobilização precoce (fixador externo imediato). Só de
fixar, o risco de TEP reduz 5x.

Fraturas em idosos
sexta-feira, 26 de abril de 2019
07:52

Osteoporose
 É uma doença caracterizada por diminuição ou baixa massa óssea e
deterioração da microarquitetura do tecido ósseo, que determina aumento
da fragilidade, propiciando maior risco de fraturas.
 É tão prevalente quanto HAS, diabetes, dislipidemias.
 Cerca de 40% das mulheres e 25% dos homens que viverem até o s80 anos
de idade terão fratura de fêmur.
 De maneira geral, acomete 30% das mulheres brancas e mais de 70%
dos idosos.
Fator de risco para osteoporose
 Gênero feminino, etnias amarelas e branca
 Idade avançada
 Precocidade do início da menopausa (40 anos)
 Hereditariedade
 História pregressa de fratura por osteoporose
 Erros nutricionais
 Maus hábitos: ingestão exagerada de café, álcool, tabaco.
 Sedentarismo
 Medicações: glicocorticoides, anticonvulsivantes
 Doenças como artrite reumatoide
Fator de risco para fratura por osteoporose
 Fatores de risco para osteoporose
 Resultados da densitometria óssea
Classificação
 Primária: sem causa aparente
 Secundária: alguma alteração metabólica que prejudique a calcificação
óssea; medicamentos (corticoide); sedentarismo;
o Hipercortisolismo
o Hiperparatireoidismo
o Doença celíaca
o DII
o Homocistinúria
Tipos de fratura
 Trauma
 Fratura por estresse: estresse repetitivo
 Fratura patológica: tumores que reduzam a massa óssea, cistos ósseos
 Fraturas por osteoporose: fratura por insuficiência (a estrutura não possui
resistência suficiente para absorver a carga); fratura morfométrica
(acometimento de várias vértebras por insuficiência).
Diagnóstico
 Geralmente não dói
  Fratura morfométrica (corpo vertebral): vários corpos vertebrais
acometidos.
 Redução da estatura acelerada
 Peso corporal
 Hipercifose dorsal
 Abdome protuso
 Outras deformidades esqueléticas
 Sinais físicos de doenças associadas à osteoporose
 Densitometria óssea:
o Avaliação da densidade mineral óssea com equipamento de
absorciometria de dupla emissão de raio X. Avalia em gramas/cm^2.
 Índice T: comparação do resultado com o valor médio de
indivíduos de 20 anos
 Índice Z: comparação com indivíduos da mesma idade
o Indicação: mulheres acima de 65 anos ou mais; mulheres pós-
menopausa (principalmente se for precoce); mulheres que não estão
mais menstruando; homens acima de 70 anos; indivíduos que
apresentam perda de estatura; indivíduos em uso de corticoide por
três meses ou mais;
 Fratura por osteoporose (FtOP): traumas de baixíssima energia. Pode ser
simples ou complexa.
Tratamento
 Lei de Wolf: osso submetido a tensão será mais forte. Exercício físico.
 O cálcio está na forma de hidroxiapatita
o Dose diária de Ca+2 1500mg
o Dieta rica em laticínios 950mg
 Vitamina D: doses entre 1000ui-2000ui por dia
o É um hormônio
o Metabolizada na pele, fígado e rins
o Aumenta absorção de Ca+2 e fósforo
 Bifosfonatos
o Inibem ação de osteoclastos
o São adsorvidos na hidroxiapatita
o Cuidar com posologia: em jejum, pelo menos 1h antes de comer, 1
comprimido a cada 7 dias.
o O uso por tempo prolongado pode causar frozen bone, com perda de
elasticidade óssea pelo uso da droga, aumento do risco de fratura.
 Ranelato de estrôncio
o Inibe osteoclasto e estimula osteoblasto
o Melhora a micro e macroarquitetura óssea
o Uso diário
 Teriparatida
o Agente anabólico
o Alto valor
o Aumento no número e atividade de ósteoblastos
o Uso diário injetável
 Exercício físico
o Efeito pizoelétrico
 Aumentar a calcitonina
 Hidroginástica não aumenta massa óssea, pois não há impacto
Fraturas de quadril
Fator de risco
 Baixa DMO (densidade mineral óssea)
 Baixo IMC
 Baixa mobilidade
 Fármacos que reduzem a atenção
 Parkinson
 Acuidade visual reduzida
Local da lesão
 O mais acometido é o colo femoral
 Podem ser transtrocanterianas
Epidemiologia
 10-20% tornam-se incapacitados
 20-30% morrem no primeiro ano após fratura
 Risco de fratura oculta do colo: trauma de baixa energia, sem indícios no
RX, dor no quadril. É necessário alto nível de suspeição. Pedir TC ou RNM.
Tratamento
 Artroplastia total do quadril
o 7 dias de internação
o Clinicamente estável
o Luxação da prótese
o Fratura peri-protética