PROPRIEDADES DIAGNÓSTICAS DA PREGA LOBULAR LONGITUDINAL NA

DOENÇA ARTERIAL CORONARIANA.

MUELLER, B.L; STEINHAUSEN, L.C; ZIMMERMANN, S.L;

DESCRITORES: DOENÇA DA ARTÉRIA CORONARIANA (CORONARY ARTERY

DISEASE); ORELHA EXTERNA (EAR, EXTERNAL); HUMANOS (HUMANS);
ANGIOGRAFIA CORONÁRIA (CORONARY ANGIOGRAPHY).

RESUMO

Para diagnóstico de DAC, a cineangiocoronariografia sem mantém como método de

melhor acuarácia, com administração de contrastes e exposição a radiação, o que
pode aumentar a morbimortalidade. Assim, faz-se necessário estudar marcadores
adicionais para identificação de DAC, como a PLL. Com objetivo de determinar as
propriedades diagnósticas da PLL na DAC, realizou-se um estudo transversal, com
278 pacientes maiores de 18 anos, que realizaram cineangiocoronariografia. A
presença e ausência da PLL e comorbidades associadas foi determinada. A PLL
mostrou-se associada apenas com maior idade (p<0,05). Não houve associação
entre a PLL e DAC. A PLL apresentou sensibilidade de 76,2%, especificidade de
17,6% na identificação de DAC e acurácia global de 58,3%. Conclui-se que a
acurácia diagnóstica da PLL mostrou-se inferior quando comparada com a literatura
científica, atuando como um marcador de baixa qualidade para identificação de
pacientes com DAC.

INTRODUÇÃO

A doença arterial coronariana (DAC) aterosclerótica é definida como uma

progressiva invasão do lúmen vascular coronariano ocasionado pelo crescimento de
uma placa aterosclerótica (1). Para seu diagnóstico, a cineangiocoronariografia se
mantém como o método de melhor acurácia, que envolve a administração de
contrastes e exposição à radiação, o que pode aumentar a morbimortalidade (2).
Dessa forma, há necessidade de estudar marcadores adicionais para identificação
de indivíduos com alto risco para desenvolvimento de DAC, como a prega lobular
longitudinal (PLL) (3). A PLL é definida como uma prega profunda, que desce
obliquamente no lóbulo da orelha, em direção póstero-lateral ao tragus (4). Vários
estudos mostraram resultados controversos a respeito da sua relação com DAC (5–
9), no entanto, existem fortes evidências suportando a hipótese de que a PLL pode
ser um marcador de DAC, com sensibilidade e especificidade de aproximadamente
67% e 67%, respectivamente (10). No Brasil, existem poucos dados sobre a relação
da PLL com DAC. Este estudo visa determinar as propriedades diagnósticas da PLL
na DAC, determinar a acurácia diagnóstica e a prevalência da prega em pacientes
com diferentes classificações de DAC e comorbidades associadas.
MÉTODOS

Trata-se de um estudo transversal, realizado com 278 pacientes maiores de 18 anos

de idade atendidos no Hospital Santa Isabel, em Blumenau (SC), para realização de
angiografia coronariana, por suspeita de angina estável e síndromes coronarianas
agudas, no período de outubro de 2020 a maio de 2021. O método de amostragem
foi por conveniência, e o tamanho da amostra foi calculado de acordo com uma
estimativa anual do número de pacientes que realizam a angiografia coronariana no
serviço em questão, com intervalo de confiança de 95% e margem de erro de 5%. O
projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa em Seres
Humanos da Fundação Universidade Regional de Blumenau. Todos os pacientes
estavam cientes e de acordo com os objetivos do estudo e assinaram o termo de
Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE).

Cada paciente teve sua idade numérica e sexo – masculino ou feminino –

determinado, além da identificação de comorbidades como diabetes mellitus,
hipertensão arterial, dislipidemia e tabagismo. As informações foram colhidas
através de uma breve entrevista e/ou consulta a prontuários médicos. Foram
considerados positivos para a PLL os indivíduos cuja prega inicia na região
anatômica do tragus e atravessa pelo menos 1/3 do diâmetro do lóbulo da orelha,
podendo ser unilateral ou bilateral. A identificação da PLL foi realizada por dois
examinadores treinados, com o paciente posicionado em decúbito dorsal, inclinação
de 45°, a exposição de luz ambiente e iluminação artificial para melhor visualização
do sinal. Nos casos de discordância entre os examinadores quanto à presença da
prega, o paciente era excluído do estudo.

A presença de DAC foi estabelecida através da angiografia coronariana, realizada

em todos os pacientes selecionados para o estudo. A avaliação angiográfica e a
estimativa da porcentagem de estenose luminal foram realizadas por 2 médicos
cardiologistas intervencionistas, a depender da disponibilidade de cada um no
momento do exame, sem conhecimento sobre a presença ou ausência da PLL nos
pacientes submetidos ao exame.

A doença foi classificada em três grupos, de acordo com a porcentagem de

comprometimento do diâmetro luminal das artérias coronarianas: DACO —
estenose coronariana angiográfica >50% do diâmetro luminal: DACNO — estenose
coronariana angiográfica 20-50% do diâmetro luminal; artérias coronárias com
aparência normal — caracterizadas por lesões <20% diâmetro luminal.

Foi utilizado o teste de Shapiro Wilk para verificar a normalidade dos dados com
relação a variáveis quantitativas; teste qui-quadrado para verificar associação entre
variáveis qualitativas; teste de Mann-Whitney para comparação entre grupos
independentes com variável de mensuração quantitativa; curva ROC para estudo da
variação da sensibilidade e especificidade da PLL. A análise estatística foi realizada
com auxílio dos aplicativos Microsoft Excel, 2016, e SPSS versão 21.2012.

Os custos deste trabalho foi financiado pelos pesquisadores.

RESULTADOS

Nenhum paciente foi excluído do estudo. De acordo com a tabela 1, a população

estudada foi predominantemente masculina (60,4%), até 55 anos (33,5%),
hipertensos (75,5%), dislipidêmicos (71,6%), não diabéticos (61,9%) e não
tabagistas (78,1%).

Na tabela 2, ao observar a faixa etária, percebe-se que a mediana da idade dos

pacientes com PLL presente foi estatisticamente maior em relação aos pacientes
sem a PLL, com p-valor <0,05, isto é, pode-se afirmar que a idade é
estatisticamente maior no grupo com a PLL. Não houve associação positiva entre a
presença da prega e diabetes, HAS, dislipidemia, tabagismo ou resultados anormais
no CATE (p-valor >0,05).

A prevalência de CATE anormal foi maior em pacientes do sexo masculino e com

dislipidemia (p-valor <0,05). Não houve diferença significativa quanto a frequência
da PLL em pacientes com CATE positivo ou negativo (p-valor >0,05).

A PLL apresentou sensibilidade de 76,2%, especificidade de 17,6% na identificação

de DAC (tabela 3). A acurácia global foi de 58,3%. O valor preditivo positivo de
67,7%, valor preditivo negativo de 24,6%, razão de probabilidade positiva 0,92 e
razão de probabilidade negativa de 1,35. Analisando os dados pela curva ROC,
nota-se que uma área sob a curva de 0,462.

DISCUSSÃO

A PLL - conhecida como Sinal de Frank - foi descrita inicialmente por Dr. Sanders T.
Frank, no ano de 1973, quando relatou a observação da coexistência da prega e de
fatores de risco para desenvolvimento da DAC (11). Estudos que avaliaram as
propriedades diagnósticas da prega em brasileiros são escassos. Em nosso estudo,
os principais achados foram a associação positiva entre a PLL e a idade dos
participantes; a associação positiva entre sexo masculino e dislipidemia com
achados angiográficos anormais, isto é, DACO ou DACNO no CATE. Por outro lado,
a prevalência da prega não esteve associada à presença de HAS, diabetes,
tabagismo ou comorbidades associadas. Comparando-se indivíduos com artérias
coronarianas doentes e normais, a prevalência de PLL foi superior em indivíduos
sem a doença – 76,2% em pacientes com DAC, 82,4% em pacientes sem DAC,
com p-valor >0,05.

De acordo com De Yong Wang e colaboradores, em um estudo transversal

semelhante realizado na população chinesa, a PLL foi mais frequente em homens,
idosos, e com DAC mais severa — baseada em escore de gravidade (12). No Brasil,
Miot e colaboradores, em um estudo transversal em hospital universitário paulista,
encontraram maiores prevalências de PLL com o aumento da faixa etária, bem
como em pacientes com DAC estabelecida por angiografia coronariana (13). Estes
achados são divergentes em relação às características encontradas na nossa
população.

Quanto a acurácia diagnóstica da PLL, nosso trabalho demonstrou sensibilidade

superior (76,2%), porém especificidade inferior (17,6%) aos resultados encontrados
por Tranchesi e colaboradores, em São Paulo, com sensibilidade de 65% e
especificidade de 72%. Nosso trabalho mostra um valor preditivo positivo de 67,7%,
e valor preditivo negativo de 24,6%, isto é, no diagnóstico de DAC, valoriza-se mais
a presença da PLL do que a sua ausência.

Nosso estudo apresenta algumas limitações, como o método de amostragem

realizado de forma não probabilística por conveniência, de modo que os resultados
obtidos não podem ser aplicados fora da população estudada. Além disso,
pacientes com e sem DAC foram classificados de acordo com o exame realizado
por dois examinadores diferentes, sem que toda a amostra fosse classificados por
ambos os examinadores. Sabe-se que um mesmo exame clínico pode ser avaliado
por mais de um médico e não obter, necessariamente, o mesmo resultado, gerando
inconcordância.

CONCLUSÕES

Em nosso estudo, a acurácia diagnóstica da PLL mostrou-se inferior quando

comparada com a literatura científica, atuando como um marcador de baixa
qualidade para identificação de pacientes com DAC. A PLL foi mais prevalente em
pacientes sem evidências de coronariopatia, contrariando as hipóteses dos autores.

AGRADECIMENTOS

Os autores agradecem aos responsáveis pela disciplina de Cardiologia da

Universidade Regional de Blumenau e à equipe de Hemodinâmica do Hospital
Santa Isabel, que permitiram a execução da pesquisa junto a seus pacientes.

FIGURAS E TABELAS
Tabela 1 – Perfil dos pacientes em forma de distribuições de frequência absolutas, relativas, médias e medianas das características estudadas.
n
Características %
(n = 278)

Sexo
Feminino 110 (39,6%) (33,82 - 45,32)
Masculino 168 (60,4%) (54,68 - 66,18)

Idade (anos):
(i) no Feminino (n = 110)
(Média ± DP) (60,11 ± 9,58) (58,32 - 61,9)
 (Mediana ± DQ) (59 ± 5) -
(ii) no Masculino (n = 168)
(Média ± DP) (60,92 ± 9,8) (59,43 - 62,4)
(Mediana ± DQ) (60 ± 4,63) -
(iii) em Ambos (n = 278)
(Média ± DP) (60,6 ± 9,7) (59,46 - 61,74)
(Mediana ± DQ) (60 ± 4,5) -

Faixa etária
Até 55 93 (33,5%) (27,91 - 39)
56 a 60 65 (23,4%) (18,41 - 28,36)
61 a 65 67 (24,1%) (19,07 - 29,13)
66 a 70 13 (4,7%) (2,19 - 7,16)
71 a 75 1 (0,4%) (0 - 1,06)
76 ou mais anos 39 (14%) (9,95 - 18,11)

Diabetes
Ausente 172 (61,9%) (56,16 - 67,58)
Presente 106 (38,1%) (32,42 - 43,84)

HAS
Ausente 68 (24,5%) (19,41 - 29,51)
Presente 210 (75,5%) (70,49 - 80,59)

Dislipidemia
Ausente 79 (28,4%) (23,12 - 33,72)
Presente 199 (71,6%) (66,28 - 76,88)

Tabagismo
Ausente 217 (78,1%) (73,19 - 82,92)
Presente 61 (21,9%) (17,08 - 26,81)

Resultado do CATE
Normal 85 (30,6%) (25,16 - 35,99)
DACNO 30 (10,8%) (7,14 - 14,44)
DACO 163 (58,6%) (52,84 - 64,42)

Sinal de FRANK (PLL)

Ausente 61 (21,9%) (17,08 - 26,81)
Presente 217 (78,1%) (73,19 - 82,92)

Número de comorbidades
Nenhuma 17 (6,1%) (3,3 - 8,93)
1 50 (18%) (13,47 - 22,5)
2 119 (42,8%) (36,99 - 48,62)
3 80 (28,8%) (23,46 - 34,1)
4 12 (4,3%) (1,93 - 6,71)
(Média ± DP) (2,07 ± 0,94) (1,96 - 2,18)
(Mediana ± DQ) (2 ± 0,5)
Fonte: O autor.
I – DP: desvio padrão; DQ: desvio quartílico.

Tabela 2 – Associação entre as comorbidades pesquisadas e a PLL.

PLL
Características P
Ausente Presente
 (n = 61) (n = 217)

Sexo
Feminino 22 (36,1%) 88 (40,6%) 0,5266
Masculino 39 (63,9%) 129 (59,4%)

Faixa etária
Até 55 29 (47,5%) 64 (29,5%) 0,0082
56 a 60 13 (21,3%) 52 (24%)
61 a 65 6 (9,8%) 61 (28,1%)
66 a 70 2 (3,3%) 11 (5,1%)
71 a 75 1 (1,6%) 0 (0%)
76 ou mais anos 10 (16,4%) 29 (13,4%)
(Média ± DP) (59,11 ± 10,95) (61,01 ± 9,31)
(Mediana ± DQ) (58 ± 5) (60 ± 4,5) 0,0413 (*)

Diabetes
Ausente 35 (57,4%) 137 (63,1%) 0,4135
Presente 26 (42,6%) 80 (36,9%)

HAS
Ausente 13 (21,3%) 55 (25,3%) 0,5172
Presente 48 (78,7%) 162 (74,7%)

Dislipidemia
Ausente 15 (24,6%) 64 (29,5%) 0,4532
Presente 46 (75,4%) 153 (70,5%)

Tabagismo
Ausente 45 (73,8%) 172 (79,3%) 0,3598
Presente 16 (26,2%) 45 (20,7%)

Resultado do CATE
Normal 15 (24,6%) 70 (32,3%) 0,3487
DACNO 9 (14,8%) 21 (9,7%)
DACO 37 (60,7%) 126 (58,1%)

Número de comorbidades
0 3 (4,9%) 14 (6,5%) 0,3157
1 6 (9,8%) 44 (20,3%)
2 30 (49,2%) 89 (41%)
3 18 (29,5%) 62 (28,6%)
4 4 (6,6%) 8 (3,7%)
Fonte: O autor.
I – DP: desvio padrão; DQ: desvio quartílico.
II – P: Valor-P do Teste Qui-quadrado de independência; (*) P: Valor-P do Teste de Mann-Whitney. Em todos os testes se P < 0,05 então
diferenças significativas entre grupos.

Tabela 3 – Distribuição de frequências, Sensibilidade, Especificidade, Acurácia, Valor Preditivo Positivo, Valor Preditivo Negativo, Razão de
Probabilidade Positiva e Razão de Probabilidade Negativa de pacientes que realizaram angiografia coronariana.

Resultado do CATE

Características
Especificidade
Sensibilidade
Presença

Ausência

Acurácia
Total

RPN
VPN

RPP
VPP

Presente 1 147 70 217 76,2% 17,6% 58,3% 67,7% 24,6% 0,92 1,35
PLL
Ausente 0 46 15 61
 Total 193 85 278
Fonte: O autor.
VPP - Valor Preditivo Positivo; VPN - Valor Preditivo Negativo; RPP - Razão de Probabilidade Positiva; RPN - Razão de Probabilidade Negativa.

Fonte: O autor.
Figura 1: Exemplo de paciente com a PLL.

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