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DIABETES GESTACIONAL
DEZEMBRO de 1999
índice pagina
1. Introdução e Classificação I
2. Referência Histórica 2
3. Definição 3
4. Prevalência e Epidemiologia 4
5. Etiologia e Patogenia da Diabetes 6
6. Rastreio e Diagnóstico 10
7. Controlo e Reclassificação 16
8. Cuidados Préconcepcionais 17
9. Terapêutica Materno-Fetal na Diabetes Gestacional IS
9.1 Consulta Multidisciplinar IX
9.2. Propostas Terapêuticas 19
9.2.1 Terapêutica Nutricional 20
9.2.1.1. Aumento de Peso Desejado 22
9.2.1.2. Valor Calórico Aconselhado 24
9.2.1.3. Distribuição das Calorias Diárias 25
9.2.1.4. Recomendações Nutricionais 26
1. Hidratos de Carbono 26
2. Proteínas 27
3. Lipídeos 27
4. Vitaminas e Sais Minerais 27
5. Fibras 31
6. Sacarose e Adoçantes Calóricos 31
7. Cafeína e Bebidas Alcoólicas 31
9.2.1.5 Mulheres Vegetarianas 33
9.2.1.6 Modo de Actuação do Nutricionista 34
9.2.2. Auto-vigilância e Monotorização da glicose 36
9.2.3. Educação 37
9.2.4. Exercício Físico 37
9.2.4.1. Exercício Físico durante a Gestação 37
9.2.4.2. Exercício Físico no Pós- Parto 40
9.2.5. Insulinoterapia 40
10. Terapia Obstétrica 41
11. Parto e Pós-Parto 43
12. Aleitamento 44
13. Contracepção 45
46
14. Sintomatologia Psicopatologica da Diabetes Gestacional
47
15. Conclusões
I-Introdução e Classificação
1.1 Introdução
Diabetes Gestacional nas suas gestações. Estas mulheres irão com certeza questionar-se
O que é a diabetes gestacional e como aparece? Irá afectar o meu bebé? Terá ele
diabetes? O que posso fazer para controlar a minha diabetes? Terei de fazer alguma
à mulher com Diabetes Gestacional uma gravidez mais segura para si e para o feto.
Diabetes ( ADA.) que definem as orientações mais importantes a tomar no que respeita
1
à Diabetes Gestational. Assim, baseei-me fundamentalmente no estudo destas
1.2. Classificação
classes:
insulino-dependente;
Será a partir desta última classe que irei desenvolver esta monografia; no
entanto, muitos parâmetros aqui abordados são semelhantes aos dois grupos.
2-Referência Histórica
A primeira referência à diabetes na gravidez parece ter sido feita numa revista
publicada em 1882 ''2 , em que o investigador Inglês Matthews Ducan, num encontro
2
O conceito de que a hiperglicemia materna representa um risco elevado para o
sucesso da gravidez remonta aos anos 40, altura em que estudos de Miller ' , nos
após o parto. Assim, a Diabetes Gestacional era vista como um estado prévio à diabetes
principal dinamizador. Apesar de ter utilizado o termo " diabetes metagestacional ", esta
por Jorgin Penderson, em Copenhaga em 1967 , mas a actual definição deve muito a
Chicago 7 .
3-Definicão
seria uma " intolerância à glicose reconhecida ou iniciada durante a gravidez I0 ".
3
insulina para tratamento e de, após o parto, a mulher desenvolver diabetes ou não .
Desde então esta definição tem-se mantido até aos dias de hoje.
sua persistência ou não após o parto, ou de suspeita de diabetes prévia mas não
diagnosticada .
4-Prevalência e Epidemiologia
Diabetes '.
4
Tabela 1-Prevalência da Diabetes Gestacional
País/população País/população
(referência) Prevalência (referência) Prevalência
U.S.
Todas as etnias (13) 4.0 Illawara, Austrália (11)
índios Zuni (6) 14.3 Todas as Etnias 7.2
Califórnia, U.S. (7) Asiática 11.9
Chinesa 7.3 Londres, U.K. (12)
Hispânica 4.2 Caucasiana 1.2
Africana 1.7 Africana/Afrocaribiana 2.7
Não hispânica 1.6 Asiática 5.8
México (8) Scandiano, Itália (13)
Mexicana 6.0 Italiana 2.3
Melbourne, Austrália (9) Israel (14)
Nascidas na Austrália 4.3 Jewish 5.7
Nascidas no Vietname 7.8 Bedoum 2.4
Melbourne, Austrália (10) Karachi, Paquistão(15)
Origem Indiana 15.0 Paquistanesa 3.5
Origem Africana 9.4 índia do Sul (16)
Origem Vietnamita 7.3 Indiana 0.6
Origem Mediterrânica 7.3 Pietenaantzburgo, África do Sul (17)
Predominantemente Indiana 3.8
Arábica 7.2 Taipei, Taiwan ( 18)
Chinesa 13.9 Chinesa 0.6
Norte da Europa 5.2 Hyogo, Japonesa ( 19)
Norte Americana 4.0 Japonesa 3.1
De KING H. Epidemiology of Glucose Intolerance and Gestational Diabetes in Women of Childbeanng Age.
Diabetes Care, 1988; vol 21 supl 2: 9-12
Portugal, num grupo de mulheres com Diabetes Gestacional prévia 2 a 9 anos, revelou
uma diminuição de tolerância à glicose em 72,3% dos casos ( 39% diabetes e 33,3%
Em suma, por este estudo, em cada dez mulheres grávidas com Diabetes
Gestacional, quatro delas iriam apresentar, num prazo de dez anos, Diabetes e três delas
5
usados na identificação da Diabetes Gestacional e dos factores de risco maternos,
drogas ) fazem parte de um grupo de factores que podem ser modificados ou eliminados
Julgo que alguns destes riscos não modificáveis ( peso pré-gestacional e pós
relatórios que mostrem quais as diferenças nutricionais entre mulheres com ou sem
recorrência da patologia.
6
• Diminuição da sensibilidade tecidular à insulina
com a actual Diabetes Mellitus tipo 2 e que, por isso, pode portanto ser considerada
como uma fase inicial deste tipo de diabetes. Há muitas semelhanças bioquimicas nestas
duas desordens e verifica-se que, por outro lado, muitas mulheres com Diabetes
Gestacional desenvolvem Diabetes Mellitus tipo2, mais tarde. É, portanto, aceitável que
de gordura materna e na segunda parte os restantes sete a oito quilos por aumento da
E nesta altura, ou seja, nos últimos quatro meses, que se verifica, paralelamente,
implicadas na insulino-resistência".
7
Assim, é com o aumento da produção de progesterona, prolactina, Cortisol e a
estando na origem da hiperinsulinemia fetal. Isto foi descoberto por Pendersen na sua
8
desproprocionalmente , uma vez que os tecidos sensíveis à insulina têm mais nutrientes
disponíveis32.
prematuridade e macrossomia".
uma possibilidade. Após o parto, existem ainda riscos para o bebé durante o período
alterações do sistema nervoso, são potenciais complicações para o filho de uma mãe que
parto, agora já sem o aporte de glicose materno em excesso. Isto acarreta a descida dos
9
níveis de glicose para níveis perigosos no sangue do recém-nascido Quando não
deveriam ser vistos numa perspectiva farmacológica , pois é na altura em que ocorre a
6-Rastreio e Diagnóstico
clínicos de risco e na história obstétrica antiga, não é específica e falha em detectar 1/3 a
2/3 dos indivíduos com Diabetes Gestacional. Ficou recomendado nessas conferências
Assim, defende-se que o teste de rastreio só deverá ser aplicado entre a 24-28 a semana
entre a 24a e a 28a semana. Importa referir que os factores de risco são semelhantes aos
aplicados pela ADA, à excepção do critério de etnia que em Portugal não é considerado.
de a grávida estar ou não em jejum. A prova será positiva se o valor for igual ou
superior a 140 mg/dl. Neste caso, deve ser feita Prova de Tolerância Oral à Glicose
Todas as grávidas devem ser submetidas a uma prova de rastreio para a Diabetes
primeiro trimestre. Se for negativo, deverá ser repetido entre a 24a-28a semana de
12
jejum igual ou superior a 140 mg/dl são diagnosticadas como tendo uma Diabetes
Gestacional'5
tolerância oral à glicose estão longe de atingir unanimidade ' . Existem diversas
minutos até à 3a hora, todos os métodos têm tido os seus defensores ' .
mulheres grávidas42.
utilizadas inicialmente por OSullivan não eram semelhantes e que além do tipo de
actuais técnicas são mais fiáveis e permitem despistar compostos semelhantes à glicose
13
OSuIlivan NDDG(1979) Carpenter &Coustan (1982) Sacks(1989)
Tabela 2
1. Nos três dias anteriores, a dieta não deve ser restritiva (mínimo
a ingestão de glicose1 .
Mundial de Saúde (OMS) que utiliza 75g de glicose para realização da PTOG e cuja
14
PLASMA
Venoso Capilar
2 h após a ingestão do
soluto glicosado 140-200(7.8- 11.1) 160 -220(8.9-12.2)
Jejum 95
A flWw
180
2a hora 155
3ahora 140
15
Sempre que a Prova de Tolerância Oral à Glicose apresenta dois ou mais valores
pela Direcção Geral de Saúde são consideradas como tendo uma intolerância à glicose,
embora de menor grau que na diabetes gestacional. Têm uma prevalência aumentada de
trimestre), deve ser repetida às 24 -28 semanas, e se negativa repetir à 32a semana11'15.
Para todas as mulheres grávidas, quando a PTOG for negativa, com rastreio positivo,
entre a 24a e 28a semana, deve ser repetida à 32a semana ' .
7-Controlo e Reclassificação
ser submetidas a uma PTOG, com sobrecarga de 75g de glicose, seis a oito semanas
após o parto, com determinação de glicemia em jejum e duas horas após o início da
prova. Se a prova estiver alterada, estas grávidas serão classificadas de acordo com os
16
As mulheres que realizarem a PTOG de reclassificação e que apresentem uma
Todas as grávidas que tiveram uma Diabetes Gestacional prévia mas que
apresentem urna PTOG com valores normais após o parto, devem ser vigiadas
8-Cuidados pré-concepcionais
anticoncepção eficaz, a avaliar caso a caso, de acordo com a idade e a sua situação
. u ' i- 12.15,46
metabólica
A diabética deve estar consciente dos graves riscos da gravidez sem a devida
preparação prévia. Por esta razão, as mulheres diabéticas ou com Diabetes Gestacional
17
Alto Risco Obstétrico para a Diabetes, num Hospital de Apoio Perinatal diferenciado,
concepção
Diabetes Gestacional deve continuar a ser seguida nesta consulta, num Hospital de
referenciada para uma Consulta de Alto Risco Obstétrico para a Diabetes, num
18
Hospital de Apoio Perinatal Diferenciado, destinada à grávida com Diabetes Prévia,
onde deverá ser seguida até ao final da gravidez e onde deverá ocorrer o parto e ser feita
estratégia de tratamento:
• Terapêutica nutricional
• Auto-vigilância
• Educação
• Terapêutica insulínica
• Exercício físico
hipoglicemias).
19
• Durante a gestação, prevenir o hiperinsulinismo fetal, macrossomia e
anomalias fetais.
hipertensão.
unanimemente.
20
glicose sanguínea mantendo, ao mesmo tempo, uma ingestão calórica adequada para o
mg/dl durante o período de jejum; < 140 mg/dl e < 120 mg/dl,
que estes limites devem diminuir para < 90 mg/dl e 120 mg/dl,
responder :
Gestacional?
21
Qual a conduta que o nutricionista deverá apresentar?
sendo consideradas válidas para as mulheres grávidas com Diabetes Gestacional ' .
em conta o índice de massa corporal para a gravidez que a mulher grávida apresentava
. - -j 30,39,50
previamente a gravidez
calórica especificas para cada índice de Massa Corporal respectivo aceites pela
19,8-26,0 11.5-16 30
26,1-29,0 7-11,5 24
Tabela 5- Ganho ponderal e ingestão aconselhada pela Associação Americana de Diabetes segundo
o I M C prévio à gravidez
22
Um ganho de peso inadequado pode resultar num bebé demasiado pequeno e
que terá mais probabilidade de apresentar doenças durante o primerio ano de vida ou
acumulado que obriga a produzir mais insulina para manter os níveis de glicose
normais. De uma forma geral, a maioria das mulheres ganham 1300g a 2200g durante o
400g a 500g por semana, mais de um quilo por semana resulta em acumulação de
Tabela 6- Aumento de peso (kg) por trimestre recomendado para mulheres grávidas de Massa Corporal
(TMC)
23
9.2.1.2. Valor Calórico aconselhado
especialistas.
baixar o teor de hidratos de carbono ate 40% do total calórico e aumentar a percentagem
Americana recomenda uma ingestão energética baseada no peso prévio à gravidez tal
como foi exposto na tabela 5. Tal como para as recomendações de ganho de peso
deverão então ter uma ingestão calórica de 36 a 40 kcal / kg /dia. Se estão no intervalo
de 19,8-26, a sua ingestão calórica deverá ser de 30 kcal / kg / dia. Caso apresentem
apresente um IMC superior a 29, então 12 a 18 kcal /kg / dia serão suficientes.(tabela 5)
24
9.2.1.3. Distribuição calórica
• 20-25 % de proteína
O número de refeições que cada mulher grávida com Diabetes Gestacional deve
fazer não reúne consenso entre os especialistas. Alguns investigadores pensam que nas
mulheres obesas com diabetes o ideal seria haver apenas três refeições principais (
pequeno-almoço, almoço, jantar ) e uma pequena ceia, sendo esta teoria baseada no
De uma forma geral, pensa-se que o ideal será fazer três refeições principais e
três refeições intercalares ( meio de amanhã, meio da tarde e ceia) durante o dia para
individualmente e não de uma forma universal, sendo reajustada até se atingir o óptimo
controle metabólico mesmo que por vezes se tenha que aumentar ou diminuir o número
de refeições.
%41.
25
9.1.2.4. Recomendações Nutricionais
1. Hidratos de Carbono
das diversas respostas que cada organismo possa apresentar à mesma quantidade de
pois é nesta altura que há maior insulino-resistência motivada pela produção aumentada
Assim, por vezes será aconselhável fazer pequenos-almoços mais restritos em Hidratos
amido e açúcares dos legumes e vegetais em detrimento dos açúcares simples, só usados
26
2. Proteínas
aporte proteico adicional de 10g acima das 0,8g/kg/dia recomendadas para a população
em geral. A mesma recomendação tem sido defendida pelos especialistas nas sucessivas
58 gramas, o que para vários investigadores parece não ser suficiente para prevenir a
preeclampsia.
causar danos.
Lipídios
de tratamento não devendo ultrapassar os 30% e destes 30% as gorduras saturadas não
3. Vitaminas e Minerais
27
advoga-se a suplementação de ferro (30g) para corresponder às necessidades
Todavia, os estudos que se realizaram não são ainda suficientemente conclusivos para
sugerem que a mulher grávida com um aporte de 1200 mg/dia ( + 400 mg/dia do que as
mulheres não grávidas ) dispõe de cálcio suficiente para promover uma boa calcificação
iogurte. A suplementação deste mineral é apenas necessária nas mulheres grávidas que
28
Magnésio- Há estudos que indicam que as grávidas com Diabetes Gestacional
associadas.
alimentar adequado, devem ser suplementadas com ácido fólico ( 400mg/dia) pelo
deste micronutriente.
0,6md/dia, sendo as recomendações de 2,2 mg/dia. Foi observada uma redução deste
nutriente nas mulheres grávidas, não se sab endo ainda se isto é devido ao aporte
Grávidas 60 800 10 10 65
Tabela 7.1
Vitaminas hidrossolúveis
Categoria
vite Tiamina Rib oflavina Niacins Vit B6 Fol ato Vit BI 2
(mg) (mg) (mg) (mg NE) (mg) (ug) (fig)
Tabela 7.2
■Categoria';;. M inerais ,
Cálcio Fósforo M agnésio Ferro Zinco lodo Selon in
(me) (ma) (mg) (mg) (mg)
19-24 anos 1200 1200 280 15 150 55
Tabela 7.3
5. Fibras
ácido aspártico, metanol e fenilalanina sendo mais inofensiva do que a sacarina. O uso
31
Restringir o consumo de bebidas alcoólicas é fundamental para o
apesar de não serem aceites universalmente são as que no entanto reúnem mais
concentrado.
Como exemplo temos todas carnes magras, galinha, peixe, queijo magro,
requeijão e ovos.
32
1. Consumir alimentos proteicos magros como galinha, peru, peixe, e
ervilhas.
para cozinhar.
margarina).
cremes.
Gestacional sem ter que se alimentar de proteínas animais? A resposta é sim mas, no
entanto, terão de fazer um esforço adicional para obter proteínas suficientes para evitar
as deficiências de ferro. Será mais fácil se as grávidas forem ovo - lacto - vegetarianas
mas, no entanto, as vegetarianas ( que não comem proteínas animais nem mesmo ovos
33
9.2.1.6. Modo de actuação do Nutricionista
Diabetes Gestacional.
D G , da racionalidade da dieta e dos riscos que a mãe e o feto correm com um mau
peso para prevenir uma futura diabetes. A gravidez oferece uma oportunidade única
realidade de uma doença inesperada e o risco de futuras complicações para ela própria e
para o bebé. O diagnóstico causa muitas vezes ansiedade, fúria, medo e depressão muito
34
manifestar-se de forma tão intensa que o incumprimento da dieta poderá causar um
açúcar como ingrediente dos alimentos preparados e saber avaliar um rótulo. Ajudas
aprendizagem' .
O Nutricionista deverá ter em atenção que muitas vezes a mulher com D.G. já
está obesa e que prescrever dietas muito restritas poderão não surtir o efeito desejado.
o cuidado de evitar que o paciente engorde demasiado nos primeiros meses e assim seja
com fome..." ou ganhos de peso muito rápidos poderão ser indícios de incumprimento
35
9.2.2. Auto-vigilância e Monitorização da glicose sanguínea
normal. Isto porque a gravidez é um estado fisiológico em que por norma os rins
excretam glicose11'41.
No primeiro caso, ou seja, nas mulheres tratadas apenas com dieta, o auto-
desde 1994, recomenda que seja feito quatro vezes ao dia, sendo uma avaliação
feito antes e depois de cada refeição principal. Assim, o autocontrolo terá de ser feito
em jejum, antes do pequeno-almoço, almoço, jantar e à ceia. Além destas glicemias pré-
prandiais, faz-se glicemias duas horas após cada uma destas refeições15'40.
36
9.2.3. Educação
A educação ideal deve envolver não só a grávida mas também toda a família15.
administração deve-se fazer também o ensino do ajuste da dose face aos valores de
glicemia capilar.
A educação deve visar ainda a prevenção da futura diabetes, pelo que durante a
longo prazo, de um regime alimentar adequado e actividade física regular, com vista á
37
euglicemia não é mantida somente pela dieta e exercicio físico então inicia-se a
1- • 64-66
insulinoterapia
No entanto, nem toda a gente pode praticar exercício durante a gravidez; logo,
Anemia'"
Doenças da tiróide
Hipotensão
Obesidade excessiva
38
2-Qual a duração ideal da actividade física?
3-É universalmente aceite que o exercício físico é seguro para a mulher grávida
e para o feto?
Parece seguro que aqueles exercícios físicos que utilizam a parte superior do
A mulher deve inclusive ser ensinada pelo Obstetra a durante o exercício parar
de glicose sanguínea ainda não foram determinadas mas parece que um mínimo de três
episódios por semana, cada um de 15 minutos, são necessários para modificar os níveis
de glicose sanguínea. Duas a quatro semanas devem ser necessárias antes que uma
de outro como sendo superior a outros para o tratamento da D.G. No entanto, a marcha
Há que explicar à gestante que o trabalho de balcão não tem o gasto de energia
39
11.2 Exercício Físico Pós-Parto
logo que se sintam capazes. A maioria das mulheres estão aptas a praticar exercício
9.2.5. Insulinoterapia
Pelo Consenso Português sobre a Diabetes e Gravidez, que está de acordo com
as recomendações da ADA de 1999, sempre que após uma a duas semanas de dieta e
exercício físico, os valores de glicemia plasmática forem por mais que uma vez, em
glicémico em jejum superior às não obesas (92 mg /dl ± 9 Vs. 82 mg /dl ±11).
apontados pela ADA à luz das recomendações actuais, estarão a fazer insulinoterapia
desnecessariamente.
40
insulina às suas doentes apenas se a glicose em jejum exceder os 105 mg /dl ou se após
Haverá uma série de exames que têm como objectivo realizar uma avaliação
materna e fetal.
1-Avaliação materna:
obstétrica.
- glicemias
ganho ponderal,
tensão arterial,
patologia infecciosa,
41
sintomatologia do parto pós - termo,
urocultura mensal,
2-Avaliação fetal:
semana.
a vigilância será variável, consoante cada caso, e com início à 28a semana.
trimestre11'15.
42
A vigilância, em consulta externa, da grávida com diabetes gestacional
controlada com dieta e sem complicações obstétricas, será feita até à 40a semana, altura
11 Parto e Pós-Parto
seu parto praticamente de termo, se não houver razões obstétricas que sugiram
cesariana devem ser programadas, ficando a grávida em jejum nesse dia, com vigilância
Neonatologista.
1 -Pós-parto
situação de risco para a diabetes em qualquer altura da sua vida, bem como do que esse
Muitas destas mulheres têm obesidade anterior à gravidez, pelo que devem ser
43
aconselhadas à normalização de peso logo que termine o período de amamentação.
dado o risco de nova gravidez não preparada e/ou a utilização de métodos falíveis ou
menos recomendáveis11'1 .
1 e 2h após a sobrecarga.
- Normal
- Diabetes Mellitus
12-Aleitamento
isto representa uma maneira fácil de regressar ao peso prévio depois de ter dado à luz. O
produção do leite.
44
Aproximadamente 800 calorias por dia são usadas durante os primeiros três
meses de produção de leite, e mesmo mais durante os seguintes 3 meses. Depois de seis
semanas após o parto, as mulheres que alimentam o bebé ao peito normalmente têm
Isto pode ser um factor muito importante para que a mulher grávida possa
Em adição, o leite de peito tem enormes vantagens para o seu bebé. Protecções
das infecções e alergias são transferidas ao bebé através do leite materno. Este leite
No entanto, não obstante estas vantagens, ainda quase nada se sabe acerca da
nutrientes extra para a produção de leite materno. Deve manter-se o mesmo regime
13- Contracepção
45
Contracepção hormonal
Antes de iniciar a contracepção deve ser feita uma avaliação prévia e deverá
Peso,
- TA.,
Perfil lipidico,
Função hepática,
Observação oftalmológica15.
gravidez pode situar-se na necessidade de se avaliar se uma grávida vive com a diabetes
psicoprofilático no bebé15
46
15- Conclusões
gestacional.
vários pontos chave que são primordiais. É fundamental para isso abordar nessas
investigações:
fetais e maternos.
com dieta.
47
A Determinação dos riscos e mecanismos das doenças cardiovasculares
uterine, genético, estilos de vida e outros factores de risco é igualmente importante para
úteis.
proporcionar uma gravidez saudável, quer para a mãe quer para o feto, aproximando-se
normais.
só proporcionem uma gravidez normal mas também coloquem a mãe, filho e gerações
poderem mudar o estilo de vida de uma mulher para hábitos mais saudáveis.
Diabetes Gestacional.
48
Portugal, como país subscritor da Declaração de ST Vincent, tem investido, a
Diabetes Mellitus.
discutir qual as guias de orientação alimentar a seguir no tratamento desta doença que
irá, por certo, aumentar a sua incidência se não se proceder a terapêuticas eficazes.
49
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