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DOI: 10.1590/1413-81232015215.

00242016 1351

Trajetória histórica da organização sanitária da Cidade do Rio

artigo article
de Janeiro: 1916-2015. Cem anos de inovações e conquistas

The historical trajectory of the city of Rio de Janeiro’s health system:


1916-2015. One hundred years of innovations and achievements

Carlos Eduardo Aguilera Campos 1


Amélia Cohn 2
Ana Laura Brandão 3

Abstract By rebuilding the history of the facilities Resumo Ao reconstruirmos a história dos esta-
that constituted the city of Rio de Janeiro’s health belecimentos que compõem a organização sani-
system between 1916 and 2015, this article also tária da cidade do Rio de Janeiro no período de
pieces together one hundred years of the coun- 1916-2015, estamos, ao mesmo tempo, contando
try’s public health system. Due to its important a história de cem anos da saúde pública do país.
role, first as the country’s capital, then as a state, Devido à forte influência que a cidade teve, res-
and later as the capital city of the State of Rio de pectivamente, como capital da República, estado
Janeiro, this city had a major influence on the da federação e capital fluminense, o Sistema Úni-
multiple events that led to the creation of Brazil’s co de Saúde (SUS) foi também um resultado da
Unified Health System. Periodization was used as multiplicidade de eventos que ocorreram no mu-
a methodological resource to explore how factors nicípio. A periodização foi o recurso metodológico
that influenced the aims of the technical powers utilizado para investigar como os diversos fatores
and government were turned into health services relacionados aos propósitos de governo e ao poder
stemming from the ideology that underpinned the técnico se consubstanciaram em serviços, segundo
history of the health system. It is also evident that, o ideário predominante na história da organiza-
despite its constant growth up to the creation of ção sanitária. Percebe-se ainda que esta rede, além
the Unified Health System, the network has al- de um crescimento constante, até a constituição do
1
Programa de Mestrado ways operated in parallel to, and independently SUS, sempre funcionou de forma paralela e inde-
Profissional em Atenção from, the hospital and ambulatory network of the pendente à rede hospitalar e ambulatorial previ-
Primária à Saúde, Faculdade
de Medicina e Instituto
social security system and private and philan- denciária, filantrópica ou privada. A rede esteve
de Atenção à Saúde thropic services. The public health system in Bra- sempre direcionada a superar as consequências de
São Francisco de Assis, zil has always been focused at addressing problems um processo de desigualdade, marginalização de
Universidade Federal do Rio
de Janeiro. R. Laura Araújo
related to inequality and social exclusion. The city segmentos importantes da sociedade. A rede bá-
36/2º, Praça XI. 20211-170 of Rio de Janeiro’s primary care network has al- sica do Rio de Janeiro teve e tem o papel de dis-
Rio de Janeiro RJ Brasil. ways played, and continues to play, an important seminar novas culturas organizacionais em saúde
cadu@medicina.ufrj.br
2
Conselho Nacional de
role in disseminating a new organizational cul- do país.
Pesquisa. Rio de Janeiro RJ ture in Brazil’s national health system. Palavras-chave Atenção Primária à Saúde, Cen-
Brasil. Key words Primary Health Care, Health centers, tros de saúde, História
3
Escola Nacional de Saúde
Pública Sergio Arouca
History
(ENSP), Fiocruz.
Rio de Janeiro RJ Brasil.
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Campos CEA et al.

Introdução da organização, foram levantados e analisados,


retrospectivamente, dados primários, como li-
Múltiplos aspectos relacionados à formulação vros, artigos, documentos, relatórios de gestão,
de políticas, à construção do conhecimento e à estatísticas, decretos, normas internas, organo-
implementação das práticas no setor Saúde se gramas, rotinas etc.
interagem mutuamente. O produto é a maneira O Quadro 1 poderá orientar o leitor a res-
como se prestam os serviços de saúde em con- peito da periodização utilizada. As escolhas dos
textos históricos. Como será visto, o surgimento tempos políticos e técnicos tiveram como crité-
e a consolidação da rede permanente de Postos rio os sinais de mudança identificados no ideário
e Centros de Saúde (CS) no Brasil foi anterior à da saúde de cada período histórico, com suas re-
conformação do campo da Atenção Primária à percussões para as dimensões técnicas e políticas
Saúde (APS). Essa organização, bem como sua que impactaram a organização. E ainda, buscou-
função no sistema de saúde, passou por várias se marcar, para cada época, os desdobramentos
mudanças. A construção da rede de estabeleci- em termos de configurações técnicas que foram
mentos da organização sanitária do município estruturando esta rede. Sua natureza exclusiva-
do RJ pode ser descrita segundo vários períodos mente pública ao longo de toda a história nos
históricos, considerando contextos políticos, téc- permite vislumbrar a trajetória da política de
nicos ou administrativos. Ao traçar sua trajetória saúde no Brasil do ponto de vista de seus atores
singular, enquanto objeto de investigação, permi- inseridos nos órgãos de Estado, tanto no período
te-se, ao mesmo tempo, avaliar as mudanças que pré-SUS como nos dias atuais.
se reproduziram na história da Saúde Pública no
Brasil. As suas funções, a partir dos paradigmas 1916-1927 As origens:
que embasaram os conteúdos técnicos nos quais os Postos de Higiene e Profilaxia Rural
se deu a ação sanitária, são aqui também investi-
gadas. Técnicas e métodos são entendidos, aqui, Até a década de 1910 não existiam estabeleci-
como o saber sanitário e clínico, que trouxeram mentos de Saúde Pública (SP) voltados ao aten-
no seu bojo a forma mais adequada de se orga- dimento do público. As ações eram realizadas
nizar a assistência sanitária em cada momento no território por meio de intervenções sobre o
histórico. Em outra dimensão foi necessário in- ambiente, os agentes infecciosos e, eventualmen-
vestigar as intermediações entre os propósitos te, voltadas para o coletivo dos indivíduos (qua-
políticos e o desenvolvimento desta rede. Em rentena, vacinação etc.). A forma de atuar dos
determinados contextos históricos, esta foi lan- profissionais de SP naquela época era ao ar livre,
çada no epicentro de pressões por mudanças. Em com expedições volantes, atendendo as pessoas
outros momentos, constatou-se justamente que em barracas improvisadas ou até em redes es-
a dimensão política não vinha acompanhada de tendidas no campo. Cabe salientar que existiam
ações propositivas, quando então a rede em ques- Delegacias de Saúde (DS), que tinham a função
tão parecia estar em segundo plano em relação às de coordenação dos trabalhos dos profissionais
prioridades de Governo. em diversos setores, entre os quais os chamados
A delimitação destes períodos ou etapas his- guardas sanitários, tais como a inspeção sanitária
tóricas teve por objetivo, aqui, delinear a pre- de estabelecimentos e habitações, o controle de
dominância de determinados padrões, tanto do alimentos e bebidas, as campanhas de vacinação,
poder técnico quanto do poder político. Estas o suporte laboratorial etc. Elas eram distribuídas
intermediações se deram entre as distintas ins- estrategicamente em bairros centrais das prin-
tâncias e legitimaram as funções da organização cipais cidades, com os estabelecimentos funcio-
no sistema de saúde. A periodização foi, portan- nando mais como apoio logístico e administrati-
to, o recurso metodológico utilizado para inves- vo às equipes. Além disso, de caráter filantrópico,
tigar como os diversos fatores relacionados aos surgiram os dispensários. A Liga Brasileira Con-
propósitos de governo e o poder técnico se con- tra a Tuberculose, tendo como o seu presidente
substanciaram em ações concretas, dentro de um o Visconde de Ibituruna, criou os primeiros dis-
determinado ideário da política de saúde. pensários a partir de 1902. A Liga também criou
Como fonte de informações, para a análise o serviço de assistência domiciliar, em 1913, que
do conjunto de concepções, valores, atitudes, re- tinha por finalidade dar assistência médico-social
soluções e práticas implementadas pelos agentes aos portadores de tuberculose que não podiam se
envolvidos na consolidação e/ou nas mudanças locomover até o dispensário1.
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Quadro 1. Trajetória histórica da organização sanitária da Cidade do Rio de Janeiro: 1916-2015.

Períodos Ideário Dimensão técnica Dimensão política

Nova Profilaxia e higiene. Novas técnicas de profilaxia e Descentralização da ação sanitária.


Higiene Combate às endemias rurais. controle de endemias rurais. Debates sobre a necessidade de
1916-1926 Apogeu da influência de Necessidade de equipes presença do Estado nas regiões
Carlos Chagas. Criação de atuando no território e rurais do país. Influência da
códigos sanitários regulando sediados em estabelecimentos Fundação Rockefeller na agenda
a vida dos cidadãos. de saúde. sanitária.

Nova Educação Sanitária. Educação Sanitária à família Setor Público: Saúde Pública e
Higiene Unidades de Saúde Pública Infectologia/Epidemiologia. emergências.
1927-1939 prevenção e controle Ações de Saúde Pública, Setor Privado: prática liberal da
dos domicílios. Distrito Médico Sanitarista, medicina.
Sanitário, organização Enfermagem em Saúde Setor Previdenciário: Inicio
sanitária para o ambiente Pública e Guardas sanitários. das Caixas de Aposentadorias
urbano. Nova Quarentena Intervenção por meio de e Pensões e dos Institutos
Sem assistência médica visitas domiciliares e de Assistência hospitalar
individual. estabelecimentos. fragmentada, incipiente e de baixa
efetividade.

Saúde Campanhas e Serviços Verticalização e especialização Setor público: Saúde Pública.


Pública nacionais Expansão da das ações, Interiorização e Setor previdenciário em expansão.
1940-1959 atuação do DNS para os monitoramento. Rede básica Municipalização da rede sanitária
Estados. Delegacias Federais permanente para as grandes e da Capital Estado Nacional.
de Saúde nos estados. médias cidades. Expansão da
formação de sanitaristas.

Medicina Programação em Saúde. Prevenção por meio de exames Apogeu da medicina


Preventiva Assistência médica limitada. periódicos. Ampliação dos previdenciária. Unificação da
1960-1978 Aliança para o progresso: programas de imunização, previdência/INPS. Especialização
Saúde como condição Doenças infecciosas clinica e medicina hospitalar.
para o desenvolvimento predominam. Não rompe o Atendimento médico
econômico. Doenças modelo anterior, não evita individual hospitalar curativo
crônico degenerativas como a defasagem tecnológica. ou ambulatorial especializado
problema de Saúde Pública. Reformas restritas a poucas (epidemia de meningite).
unidades. Atendimento clínico Privatização do Sistema
a doentes. Previdenciário.

Cuidados Combate aos riscos Alma Ata/Atenção Primária à Crise do Sistema Previdenciário.
Primários autoinfligidos/campanhas Saúde. Ações coletivas sobre Crise Sanitária. Falência do
de Saúde de massa. Assistência o consumidor atomizado. Modelo Hospitalocêntrico.
1979-1987 voltada para os Pacote de ações de alto índice Aumento da exclusão social e da
problemas mais comuns custo/efetividade geralmente desigualdade. Redemocratização.
da comunidade. Ações voltada para populações Experiências inovadoras locais.
preventivas e assistência excluídas. Constituição da Maior ênfase à assistência básica
médica simplificada. equipe de saúde, ênfase no ambulatorial. Ações Integradas de
Participação Comunitária. pessoal de nível médio e Saúde. Mudança da articulação
Resgate da dívida social e da elementar. Enfoque de risco público x privado.
pobreza. Rede paralela aos epidemiológico. Participação
CMS em bairros pobres ou comunitária.
sem assistência. (UACPS/
UMAMPS).

continua
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Campos CEA et al.

Quadro 1. continuação

Períodos Ideário Dimensão técnica Dimensão política

Saúde Sistema Único de Programas de Saúde Municipalização. Ênfase na


Coletiva Saúde Regionalização, Integral, maior integração construção de redes básicas.
1988-1997 Hierarquização médico sanitária (clínica e Aumento de recursos para a
Padronização de uma epidemiologia). Abordagem assistência básica. Universalização
Rede básica Integralidade multiprofissional. Equipe de excludente, crescimento do
(atendimento às saúde. Mudança da morbidade: setor privado, crise do sistema
necessidades e às DCD, envelhecimento. hospitalar. Rede básica como
demandas). Redefinição das Maior complexidade eixo tecno-assistencial do SUS X
equipes de saúde (Saúde tecnológica, principalmente Provedora de uma “cesta básica”.
Pública, outras profissões terapêutica (aids, diabetes, Sistema dual de saúde.
de nível superior). hipertensão arterial,
etc). Maior dependência,
interação com outros níveis.
Doenças tem causas sociais e
macroestruturais.

Saúde da Programa de Saúde da Conversão do modelo Consolidação de um modelo


Família Família e Vigilância da assistencial da Atenção assistencial para o SUS com base
1998-2008 Saúde ganham progressiva Primária a Saúde. Incentivos na municipalização e na Atenção
importância no SUS. à implantação de Unidades de Básica. Judicialização progressiva
Universalização da Atenção Equipes de Saúde da Família da Saúde com subfinanciamento.
Básica. Mecanismos para a em área de vulnerabilidade Grande influência do MS como
sustentabilidade da Saúde e baixo IDH. Crescimento indutor de práticas na APS.
da Família. da cobertura em municípios Dificuldades de provimento
até 100 mil habitantes. de pessoal médico por falta de
Dificuldades de implantação uma política de RH para o SUS.
nos grandes municípios Criação de Organizações Sociais
e capitais brasileiras. para a gestão dos RH em saúde.
Lançamento do PROESF.

APS Fortalecimento e Definição da composição das Estratégias de expansão de


como eixo protagonismo da Medicina redes de saúde. APS como modelos integrais de saúde.
ordenador de Família e Comunidade. reguladora da assistência Tentativas de repolitizar o debate
do sistema Programa Mais Médicos. à saúde em todos os níveis sobre os princípios e conquistas
de saúde Conversão de modelos da e locus do sistema. Maior do SUS. Busca de alternativas para
2009-2015 atenção básica para um alinhamento dos requisitos a carência de recursos financeiros.
padrão internacional de técnicos e científicos, e das Oposição de setores da Classe
APS. Integração da Saúde boas práticas na APS. Maior Médica à universalização da
da Família com a prestação intercâmbio e diálogo com assistência via APS.
de serviços clínicos, outros sistemas nacionais de
de saúde coletiva e da saúde com base na APS.
vigilância em saúde.

Fonte: autores.

Os primeiros estabelecimentos públicos que levaram à sua criação, entre elas pode-se destacar
visavam atuar em base territorial no controle de a ampliação de responsabilidades e das atribui-
doenças surgiram em 1916, chamados de Postos ções da SP2.
de Higiene e Profilaxia Rural (PHPR), dedicados Novos recursos de diagnóstico, profilaxia e
a prestar assistência, de forma permanente, a po- imunização permitiram a atuação mais direta no
pulações definidas. Muitas foram às razões que combate às doenças. A mudança tinha como pre-
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missa a necessidade de dotar o governo de uma Vermelha norte-americana no início dos anos
administração moderna e de buscar um enfren- 1900. A estratégia constituía-se em formar mé-
tamento efetivo das doenças endêmicas e epidê- dicos sanitaristas e enfermeiras visitadoras de SP
micas. A necessidade de constituir-se um corpo para atuar junto às famílias pobres. A divulgação
técnico, a desempenhar as novas funções, não foi de documentos confidenciais do Rockefeller Ar-
negligenciada. Médicos sanitaristas e enfermeiras chive Center, de 1925, informava: os CS têm fun-
visitadoras eram considerados recursos estraté- cionado muito bem de modo integrado, sem as
gicos para essa nova política. A partir de 1916, antigas divisões (uma para doença venérea, ou-
com a chegada da Missão Médica da Fundação tra para puericultura etc.). Agora os especialistas
Rockefeller, inauguraram-se os primeiros PHPR dedicam-se em horários diversos a suas especia-
na cidade do RJ. O projeto, que priorizava o com- lidades, mas sem prejudicar o caráter geral dos
bate a doenças como a malária, ancilostomose e trabalhos. O II Congresso Brasileiro de Higiene,
doença de Chagas, se expandiu e atingiu diversos em 1924 debateu a tese que não havia vantagens
pontos do interior do país3,4. em conservar os PHPR, criados para controle de
A Reforma Carlos Chagas, em 1923, criou doenças endêmicas específicas6.
o Departamento Nacional de Saúde Pública A intenção era que CS se tornassem unida-
(DNSP) e alargou as competências do governo de de referência, instaladas em núcleos urbanos
federal sobre o setor. Dentre suas atribuições e realizando reformas de cunho modernizante.
destacaram-se o saneamento rural e urbano; a Em 1925, Paula Souza instalou os CS do Brás, do
higiene infantil, industrial e profissional; a su- Bom Retiro e do Instituto de Hygiene. A posse
pervisão e a fiscalização da saúde dos portos; e de Clementino Fraga no DNSP, em 1926, viabi-
o combate às endemias rurais. Essas ações deram lizou a implantação do primeiro CS no Distrito
origem às Campanhas de SP, caracterizadas por Federal. Juntamente com Barros Barreto e José
ações centralizadas e verticalizadas com o obje- Paranhos Fontenelle, inauguraram, com a pre-
tivo de combate às doenças endêmicas no país, sença do Presidente Washington Luís, no dia 1º
como por exemplo, a malária, a febre amarela e de janeiro de 1927, o CS de Pilares. As vantagens
a tuberculose4. enaltecidas por Clementino Fraga, quando da sua
inauguração, eram principalmente de natureza
1927-1939: O nascimento gerencial: ao invés da divisão por funções, em
e a consolidação dos Centros de Saúde que cada uma das repartições era especializada
em uma doença, fazia-se imprescindível, espe-
O trabalho desenvolvido nos PHPR e de for- cialmente em uma grande cidade como o RJ, um
mação de recursos humanos (RH), notadamente sistema de divisão por tarefas, centralizadas todas
os cursos de enfermeiras visitadoras e médicos em um mesmo distrito sanitário. Esse trabalho
sanitaristas, viabilizou a implantação de uma foi organizado em CS, distribuídos em regiões
nova proposta: os Centros de Saúde (CS). Estes estratégicas da cidade7.
foram concebidos como estabelecimentos mais O Instituto Oswaldo Cruz e a Escola de En-
complexos e tornaram-se as unidades voltadas à fermagem Anna Nery, no RJ, iniciaram a forma-
atuação da SP5. ção de profissionais. Até 1930, 12 CS foram inau-
Clementino Fraga, sucessor de Carlos Cha- gurados6,8.
gas, defendia que as condições de saúde das Os jovens turcos defendiam que somente
populações mais pobres nas grandes cidades, uma nova consciência sanitária dos cidadãos po-
exigiam outras estratégias que as adotadas pela deria dar solução às mazelas sanitárias do país. A
lógica campanhista. O grupo a ele vinculado foi ignorância, mais do que a pobreza ou as péssimas
chamado de “jovens turcos”, em alusão à ociden- condições de vida, era tida como um fator levava
talização da Turquia, que acabou com tradições a alta incidência de doenças infecto-contagiosas.
milenares daquele país. Estes jovens médicos A Educação consistia na principal ferramenta
desejavam modernizar a SP. É importante frisar para combater a disseminação das doenças. Uma
que, àquela época, o problema da tuberculose era descentralização que permitisse alcançar cada
um grande flagelo nacional, assim como eram bairro, cada domicílio, cada família, notificando
graves as condições de saúde materno-infantis. A e orientando as pessoas sobre os mais diversos
criação de CS voltados para a educação sanitá- problemas, em uma só ação sanitária integrada,
ria e a profilaxia passou a ser defendida por vá- era a base deste novo modo de atuar em saúde.
rios setores da sociedade médica e do governo, As cidades então deveriam ser divididas em dis-
a partir da experiência bem-sucedida da Cruz tritos e, em cada um deles, um CS deveria ser ins-
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Campos CEA et al.

talado, funcionando com vários dispensários em A rede de CMS da capital foi o modelo nor-
horários alternados, sob a chefia de um médico teador para a criação de estabelecimentos seme-
sanitarista9. A formação das enfermeiras visita- lhantes nos estados da federação. Esta foi a in-
doras (EV) era um requisito fundamental para o tenção de Barros Barreto quando reconduzido
sucesso dessa nova abordagem. A DNSP convi- à DNSP, em 1941. Os agora denominados CMS
dou a enfermeira Ethel Parsons, dos EUA, para permaneceram assim como proposta organiza-
formar as primeiras turmas. Estava instituído o cional para o país7.
novo modelo de quarentena, não mais aquar- O nível federal passou a executar a função
telando os doentes, mas circunscrevendo a atu- normalizadora de forma mais incisiva a partir
ação dos profissionais e o controle das doenças de 1941. Existia a preocupação em mapear a rede
no âmbito das famílias e domicílios. Em 1939, o sanitária e também em estabelecer o princípio da
município do RJ contava com 120 EV, atuando divisão distrital e monitorar o seu desenvolvi-
principalmente na tuberculose e na saúde mater- mento em todo o território brasileiro. A Divisão
no-infantil. O sucesso desta iniciativa pode ser de Organização Sanitária encarregava-se ainda
medido pela evolução dos CS até 1939. Seguindo de classificar as unidades segundo o seu porte e
o que já tinha feito Paula Souza no estado de São complexidade, determinando que as capitais e as
Paulo, todos as DS e os PHPR se transformaram grandes cidades brasileiras deveriam ter, no mí-
em CS. Clementino Fraga completou a rede em nimo, um CS13.
1934. Fundiram-se todas as Inspetorias em uma
só: a que seria responsável pelos CS. O município 1962-1978 Centros Médico Sanitários:
foi dividido em 12 Distritos Sanitários, entre 110 revitalização da prevenção
mil e 150 mil habitantes cada: 1º) Gávea, Copaca- e a Aliança para o Progresso
bana e Lagoa; 2º) Glória e Santa Teresa; 3º) Santo
Antonio, Sant’Anna e Espírito Santo; 4º) Gam- Pode-se considerar que o então novo estado
boa, Santa Rita, Candelária, Sacramento e São da Guanabara, criado com a mudança da Capital
José; 5º) São Christóvão e Engenho Velho; 6º) Federal, recebeu a SP municipal em situação pre-
Andaray e Tijuca; 7º) Engenho Novo e Meyer; 8º) cária. Restavam apenas vinte EV. Os prédios, ve-
Inhaúma oeste; 9º) Jacarepaguá e Irajá sul; 10º) lhos casarões adaptados, estavam com problemas
Inhaúma leste, Irajá, Ilha do Governador; 11º) de instalações físicas, de RH e de equipamentos.
Madureira, Realengo e Anchieta; 12º) Realengo O quadro sanitário do município era alarman-
Oeste, Bangu, Guaratiba, Campo Grande e Santa te. Publicações de Fontenelle, naquele momento
Cruz10,11. crítico da organização, demonstravam que os
indicadores de prevalência de doenças como a
1940-1961 O Sistema Distrital tuberculose eram muito superiores aos encon-
de Administração Sanitária trados em São Paulo, em cujos dados o autor se
baseou. As mudanças que se fizeram no primei-
A Capital passou a ser um objetivo secundário ro governo da Guanabara, procuraram solucio-
diante da necessidade de consolidação do Estado nar esta situação. O marco desta reformulação
nacional. Importava integrar o país, aumentando foi a criação, em 1962, da Superintendência de
o poder de intervenção nos estados. Os sanita- Serviços Médicos e das Regiões Administrativas
ristas do DNSP, que foram arregimentados nas municipais, sendo o Departamento de Saúde
turmas que se formaram nos cursos de SP, pas- Pública transformado em Superintendência de
saram a chefiar as Delegacias Federais de Saúde Saúde Pública14. Neste mesmo ano realizou-se o
nos estados ou a trabalhar nos serviços nacionais XV Congresso Brasileiro de Higiene sob o tema
recém-criados. Os quadros técnicos escassearam Problemas médico-sanitários em áreas subde-
na capital. Em 1939, ocorreu a municipalização senvolvidas e a municipalização de saúde. Este
da organização, agora chamados Centros Muni- Congresso teve grande influência na concepção
cipais de Saúde (CMS)11. de modelo que seria adotado na organização.
Houve ainda uma tendência ao fortalecimen- A Aliança para o Progresso, programa de ajuda
to de cunho campanhista e vertical. A partir de financeira para os países latino americanos, fi-
1940 foram criados os Serviços Nacionais de Fe- nanciado pelos EUA em resposta à guerra fria,
bre Amarela, Lepra, Tuberculose, Malária, Peste, aportou recursos para a Guanabara, tendo inclu-
Câncer, Doenças Mentais, Educação Sanitária, sive financiado a construção de novos agora de-
Fiscalização da Medicina, Portos, Águas e Esgo- nominados Centros Médico Sanitários (CMS). A
tos e Bioestatística12. organização sofreu mudanças pontuais até 1965.
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Foram construídas seis novas unidades, mas seus uma política de extensão de serviços de saúde
serviços eram os mesmos: higiene, tuberculose, inspirada nos princípios consagrados na Con-
criança e adolescente, enfermagem sanitária e ati- ferência de Alma Ata, em 1978. Esta preconizou
vidades complementares. Em 1965 havia 39 CMS os Cuidados Primários à Saúde como estratégia
e oferecia medidas preventivas contra a Varíola, a para se alcançar saúde para todos os povos no
Febre Tifoide, a Poliomielite e a Tuberculose. Na ano 200019.
gestão seguinte, entre 1966 e 1971, deu-se início Em 1980, a SMS lançou o Plano de Ação
a uma reformulação dos CMS numa concepção Integrada, com as seguintes diretrizes setoriais:
mais ampla, ainda que acabasse limitada a algu- aperfeiçoar os serviços de saúde de interesse da
mas unidades sem uma expansão significativa. população local, especialmente os de pronto so-
Foram construídas unidades em substituição aos corro, consolidar a atenção médica e os cuidados
antigos, ao longo dos anos 196014. primários, especialmente ao grupo materno in-
Apesar deste esforço reformista, realizado no fantil e à população de baixa renda20-22.
período compreendido entre a década de 1960 As Ações Integradas de Saúde, em 1984, in-
e início da de 1970, a legislação sanitária não se centivaram os governos municipais a recupera-
modificou muito. Em 1974, O RJ passou a ser a rem o seu papel de prestadores de serviços de
Capital do estado do RJ. Recriou-se então a Se- saúde. Havia a preocupação em financiar ações
cretaria Municipal de Saúde. A nova legislação num foco ampliado, da promoção à assistência.
sanitária municipal, com relação às atribuições A Previdencia passou a financiar a APS por meio
da organização, manteve basicamente o mesmo de convênios com os municipios. A medida visa-
rol de princípios e funções. O decreto que de 30 va reverter a política de privilegiamento do setor
de julho de 76, manteve a mesma orientação com privado e estender a cobertura aos não previden-
relação à área de SP. Não houve nova definição de ciários23.
competências, nem integração com a assistência A política de extensão de cobertura por rede
clínica e hospitalar. A SMS possuía dois grandes básica foi a solução para as crescentes pressões
Departamentos Gerais: o de Assistência Hospita- populares por serviços de saúde, ao incorpora-
lar e o de SP. Eram à época 23 CMS, 11 Unidades rem o conceito de APS. Ainda que os CMS pu-
Satélites e 1 Instituto15,16. dessem prestar este atendimento, acabaram se
Às tradicionais tarefas reservadas aos CMS, burocratizando. Ao todo, existiam um CMS em
foram acrescentadas algumas outras. Manteve- cada Região Administrativa, que se destinavam
se certa fragmentação e especialização das suas ao fornecimento de certificados de sanidade e
atividades, a partir das normas do Ministério da medicina escolar em atividades de cadastramen-
Saúde (MS). Estas se restringiram àquelas não to (35,4% e 24,8% dos atendimentos, respectiva-
assumidas pela medicina previdenciária, tais mente). Uma estrutura difícil de ser mudada, em
como a tuberculose, a hanseníase, a vacinação e função do processo político-clientelista existente.
os atestados de saúde e de saúde escolar. Acres- Foram criados novos serviços onde havia ini-
centaram-se ainda alguns procedimentos médi- ciativas comunitárias, com unidades sob nova de-
cos e diagnósticos implantados de forma tímida. nominação: Unidades Auxiliares de Cuidados Pri-
Apesar disto, as reformulações ocorridas naquele mários à Saúde (UACPS) e Unidades Municipais
período lançaram as bases para novas mudan- de Atendimento Médico Primário (UMAMPS),
ças. Este conjunto de ações revitalizou e rejuve- sempre referidas a um CMS de sua região. As UA-
nesceu a organização, situando-a no sistema de CPS criadas foram: Rocinha; Vidigal; Alto da Boa
saúde com atribuições próprias. O ganho desta Vista; Carlos Gentile de Mello, Vila S. Jorge, Fa-
fase foi a melhoria de sua estrutura física, com zenda da Bica, Padre Miguel, Cosmos, Mendanha,
um padrão arquitetônico que passou a identifi- Fazenda Modelo, Barra de Guaratiba, Rio da Pra-
cá-la junto a população. A grande transformação ta, Pedra de Guaratiba, Jardim Santa Margarida,
conceitual das funções da rede básica se deu no Jardim Maravilha, Raul Barroso, Cesário de Melo,
período que se segue17,18. Jardim 7 de Abril. As UMAMPS criadas foram:
Cidade Alta; Fazenda Coqueiro Hamilton Land;
1979-1987: Alma Ata Sylvio Brauner22.
e os Cuidados Primários à Saúde Como inovação deste período estava a ten-
tativa de colocar em prática o princípio da in-
As administrações nos períodos de 1979 a tegralidade, articulando-se às medidas de SP a
1985 imprimiram mudanças na estrutura da rede assistência médica curativa. Incorporou-se, por
básica municipal. A SMS começou a implantar meio de novos programas, segmentos da popula-
1358
Campos CEA et al.

ção que não eram contemplados anteriormente. das tinham sido realizadas por vários municípios.
Atenuaram-se assim as atividades voltadas para No inicio, o PSF foi proposto para populações de
o acompanhamento estrito da população sadia23. maior vulnerabilidade, aproveitando-se de inicia-
A partir de 1986 foram realizados dois con- tivas da Pastoral da Criança e das ações dos Agen-
cursos públicos para provimento de vagas. A tes Comunitários de Saúde. Sobressaiu também o
entrada da nova geração não só de jovens sani- Programa Médico de Família (PMF) de Niterói. O
taristas, mas de médicos, enfermeiras, assistentes êxito do PSF, inicialmente em pequenos municí-
sociais, farmacêuticos, fonoaudiólogos e nutri- pios brasileiros, manteve a tese de que se tratava
cionistas na rede municipal permitiu uma ampla de um programa restrito, com uma oferta limita-
e profunda reformulação na organização7. da de ações de saúde. Experiências bem sucedidas
Uma nova expansão foi realizada com a cons- e sua adequação às responsabilidades e competên-
trução de uma rede de 27 Postos de Saúde (PS) e cias dos municípios no âmbito do SUS aumenta-
concentrou-se, novamente, na zona oeste da cida- ram a adesão dos municípios e o apoio popular.
de. Santa Cruz recebeu mais unidades: Palmares, A possibilidade de se aumentar o acesso à saúde
Santa Cruz, Santíssimo, Vila Kennedy, Cesarinho de expressiva parcela da população, antes excluída
(Paciência), Cesário de Mello (Campo Grande), ou mal atendida, fez com que muitos passassem a
Senador Camará, São Fernando (Santa Cruz), defendê-lo como um modelo substitutivo. O PSF
Santa Inês (Campo Grande), Sulacap, Caju, Vila passou a receber recursos diferenciados, favore-
Aliança (Taquarau), Conjunto Liberdade, Sepe- cendo sua expansão em ambientes de baixa cober-
tiba, Mangaratiba, Mendanha, Urucânia, Parque tura e poucos recursos municipais24.
Anchieta, Pilares, Jardim América, Pavuna, For- Nas cidades maiores havia muitas resistências
miga, Jacaré, Pedra de Guaratiba. Reconstruíram- e oposições de ordem corporativa e ideológica
se dois CMS: Santo Cristo e Cidade Nova, depois e devido a redes assistenciais já existentes25. Os
transferido para o Pavilhão Carlos Chagas7. obstáculos no RJ estavam relacionados com a pré
Os princípios que fundamentaram esta po- -existência de inúmeros serviços de vários tipos26.
lítica eram muito semelhantes aos das UACPS: Já com relação aos antigos Postos de Aten-
atendimento médico para as populações não dimento Médico da Previdência Social (PAM),
previdenciárias, com foco na APS. Desta vez, não ocorria um processo inverso. Em processo de
houve resistências e esta expansão de deu com a estagnação e esvaziamento de seus quadros, vi-
inserção imediata e integral das novas unidades veram um quadro de abandono e decadência.
à organização. Cada PS era subordinado ao CMS Seus membros e dirigentes não tinham mais o
da sua área. Pensava-se agora numa capilarização prestígio que desfrutavam no passado e, como
da oferta de serviços via Vigilância Epidemiológi- organização a ser reformada, aguardaram o lento
ca, programas de SP e oferta de consultas médicas processo de transferência ao poder municipal. A
(clínica médica, pediatria e gineco-obstetrícia)7. lentidão com que se deu a municipalização dos
Esta foi a terceira expansão da rede básica e PAM foi resultado não só de conflitos políticos
serviu para consolidar a importância do atendi- entre os níveis federal e municipal, mas também
mento ambulatorial prestado por ela, especial- porque eram unidades grandes demais para se-
mente nas especialidades básicas. Sua produção rem absorvidas pela SMS. O orçamento da saú-
de consultas, pela primeira vez, começou a riva- de previdenciária no RJ era muitas ordens de
lizar, em ordem de grandeza, com a produção da grandeza superior ao da SMS. Além disso, a in-
rede previdenciária. definição do papel desta rede no SUS era outro
complicador. O processo de transferência foi o
1988-1999 O SUS e a municipalização mais lento do país. Havia ainda uma grave crise
da rede pública federal fiscal na Prefeitura Municipal. A nova gestão, em
1991, preocupou-se em reorganizar a estrutura
Este período é influenciado pela criação do do nível central e estabeleceu alguns princípios
SUS. Como antiga capital, o RJ possuía inúme- básicos. Os antigos Departamentos Geral de Or-
ras unidades federais. A descentralização da ges- ganização e Administração de Serviços de Saúde
tão do SUS, via municipalização e integralidade, e de SP deram lugar a três Superintendências.
dava uma ênfase ainda maior às ações de promo- Toda a administração dos serviços de saúde da
ção e prevenção da saúde, via APS24. rede básica e hospitalar ficou sob a responsabili-
A criação do Programa Saúde da Família dade da Superintendência de Serviços de Saúde.
(PSF), em 1993, se configurou como uma propos- A organização sanitária passou a ser administra-
ta chave, uma vez que experiências bem sucedi- da pela mesma instância gerencial da rede hos-
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pitalar. Esta atuação foi descentraliza para as dez proposta de expansão de 600 equipes de SF em
Coordenações de Saúde das Áreas Programáticas áreas de grande aglomeração de população. Este
(CAP). As outras Superintendências eram: Con- plano, porém, não saiu do papel. Há, a partir daí,
trole de Zoonoses, Vigilância, Fiscalização Sani- uma expansão focalizada. Até 2003, tinham sido
tária e Saúde Coletiva. implantados PACS em quinze bairros, com desta-
Iniciou-se a criação de equipes técnicas e os que para Maré, São Carlos, Turano, Mangueira e
estudos de viabilidade da transferência das uni- Fazenda Botafogo, totalizando 426 agentes comu-
dades federais. Elaborou-se um novo modelo de nitários e 23 equipes de SF em 10 bairros28.
atenção, com uma melhor organização da APS. A SMS tinha, em 2001, 108 unidades básicas.
Houve um esforço de integrar e unificar toda a Estas ainda funcionavam sob a lógica de pro-
rede básica de forma a criar uniformidade na gramas de saúde, limitando a assistência médica
oferta de ações assistenciais e programáticas26. para os usuários do serviço que se enquadrava
A prefeitura recebeu, em 1995, 15 PAM: Bo- em alguns dos programas, como hipertensão, tu-
tafogo, Treze de Maio, Henrique Valadares, Praça berculose, saúde da mulher, etc.29.
da Bandeira, Meier, Del Castilho, Ramos, Penha, Entre 2005 e 2008 houve um esforço em am-
Ilha do Governados, Irajá, Madureira, Bangu, pliar o número de equipes de SF, mas estas não
Deodoro, Jacarepaguá e Campo Grande27. representam muito como percentual de popu-
Este processo reforçou o poder da SMS com lação coberta pela ESF no município. Ao final
o crescimento da rede básica, visto que essas uni- de 2008 existia o dobro de equipes de saúde da
dades com grande demanda por assistência pos- família de 2005, sendo que o número passou de
sibilitaram um novo gerenciamento da porta de 57 para 124 com uma baixa cobertura popula-
entrada, com o aumento da cobertura de ações cional, de apenas 6,94%. A SF continuava restrita
programáticas. a bolsões de pobreza extrema, em áreas com alto
Criou-se a primeira Equipe de Saúde da Fa- índice de violência, em vazios assistenciais28.
mília (ESF), em Paquetá, como uma unidade O orçamento municipal era onerado com
modelo, com um médico e um agente comuni- grandes hospitais, com os esquemas de desvio
tário de saúde, semelhante ao modelo de Niterói. de recursos no setor saúde e ainda com a proble-
Nesse período o PSF e o PACS foram lentamente mática que envolvia os RH, pois a maioria dos
implantados, voltados para as populações em si- servidores federais que foram transferidos para
tuação de risco. A resistência ao modelo se man- o município estava se aposentando. Isto era uma
tinha28. grande contradição. Ao não investir na ESF o
município era impedido de receber recursos fe-
1999-2008. A Saúde da Família torna-se derais extras destinados a este fim, perpetuando
a estratégia de reformulação do modelo um ciclo vicioso difícil de ser quebrado30,31.
de atenção, mas o RJ resiste às mudanças
2009-2015 - A Clínica da Família:
A promulgação da Norma Operacional Bási- uma APS empoderada para um contexto
ca 96 proporcionou, a partir de 1998, em nível de grande complexidade
nacional, recursos novos fundo a fundo para os
municípios atuarem na APS. O chamado Piso Em 2009, a agora denominada Secretaria
da Atenção Básica variável resultou numa forte Municipal de Saúde e Defesa Civil (SMSDC),
expansão do PSF. O modelo que passou a ser co- apresentava uma cobertura da ESF de 7%. Mais
nhecido como Estratégia Saúde da Família (ESF), uma vez constatava-se uma piora do quadro sa-
significou mudança na prática de saúde e confi- nitário: altos índices de tuberculose, sífilis congê-
gurou-se numa proposta de reorganização para nita, mortalidade infantil e materna, etc.
todo o sistema. A partir de então o número de O novo modelo de atenção à saúde para a
equipes de ACS e de SF se elevou em todo país28. cidade foi apresentado pela nova gestão. Devido
Em 1999, a SMS criou o Núcleo de Saúde da à condição de futura cidade olímpica foram re-
Comunidade (NSC), ligado à Superintendência alizadas visitas técnicas a outras cidades-sedes:
de Saúde Coletiva, para aumentar a cobertura Londres, Montreal, Barcelona e Sidney. O que se
assistencial da ESF. O Programa de Expansão da observou de comum nessas cidades foi o sistema
ESF para os grandes centros urbanos (PROESF) de saúde baseado na APS e no médico de família e
estimulava seu crescimento em outras capitais comunidade (MFC). O caminho trilhado a partir
brasileiras. No RJ, uma curta gestão a frente da daí foi implantar um modelo com base em refor-
SMS representou um ponto de inflexão, com uma mas implementada em Portugal e Inglaterra32,33.
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Campos CEA et al.

O ano de 2009 foi de estruturação e de con- A partir da reforma da APS do período de


cepção das Clínicas da Família (CF), incluin- 2009-2015, a rede básica foi classificada em três
do seu desenho arquitetônico, composição da tipos:
equipe de gestão e alterações legais. Estas, tendo a) unidades tipo A: unidades de saúde onde
como uma das principais medidas a certificação todo o território é coberto por equipes da Estra-
das Organizações Sociais (OS) que funcionaram tégia Saúde da Família;
como braço administrativo para dar maior agili- b) unidades tipo B: unidades de saúde tradi-
dade burocrática e financeira, e outra a reestru- cionais, com incorporação de uma ou mais equi-
turação e o fortalecimento das CAP, que ficariam pes da ESF, que cobrem parcialmente o território;
responsáveis pela gestão da atenção no território. c) unidades tipo C: unidades básicas de saúde
Nestas duas instancias (CAP e OS) estavam anco- tradicionais, sem a presença de equipes de SF.
radas metas de cobertura e desempenho acorda- Uma questão importante no que tange à re-
das com o gestor municipal33. forma, assim como no restante do Brasil, era a fi-
A expansão da ESF no RJ iniciou-se com a xação de profissionais médicos às unidades, com
ampliação de cobertura nas AP 5.3 (Paciência, cumprimento da carga horária na unidade de
Santa Cruz e Sepetiba) e AP 3.2 (Abolição, Água saúde. Diante de tão expressiva expansão previs-
Santa, Cachambi, Del Castilho, Encantado, En- ta nesta reforma, foi exigida uma estratégia par-
genho da Rainha, Engenho de Dentro, Engenho ticular para prover a demanda de profissionais
Novo, Higienópolis, Inhaúma, Jacaré, Jacarezi- médicos em grande escala. Algumas das medidas
nho, Lins de Vasconcelos, Maria da Graça, Méier, para atender a esse desafio foi o aumento da re-
Piedade, Pilares, Riachuelo, Rocha, Sampaio, São muneração, atingindo um dos maiores tetos para
Francisco Xavier, Todos os Santos e Tomás Co- MFC no país, com plano de carreira estruturado,
elho) para implantação de 100% de cobertura, contratação por CLT pelas OSs previamente qua-
meta alcançada apenas na primera32. lificadas, para cada área do município, incluindo
As unidades passaram a exibir o mapa da área metas de desempenho e pagamento por produti-
coberta pela unidade, o placar de saúde, com in- vidade. Outra estratégia foi a criação de um pro-
dicadores demográficos, sala dos ACS e Técnicos grama de residência médica com previsão de 80
em Vigilância em Saúde, valorizando a territoria- vagas, com uma bolsa de valor diferenciado.
lização. As unidades contaram com outras facili- O MFC deveria ser o especialista médico a ser
dades, como sala da criança, da mulher, do idoso, valorizado e contratado para compor estas novas
acolhimento mãe bebê32. equipes de saúde, já que esta era a realidade dos
A partir de 2010, observou-se uma expressiva sistemas nacionais de saúde europeus, que foram
mudança na gestão da SP alcançando, em 2014, colocados como padrão para a reforma no Rio de
uma cobertura de 45% da ESF. De 68 equipes Janeiro. Estes médicos referiram satisfação com
passou-se a um total de 800. Foram construídas com sua condição salarial e com a qualidade do
74 CF com uma meta de alcançar no número de vínculo CLT, sem se queixar da falta da “estabi-
140, em 2016 (70% de cobertura)30. lidade” que só seria produzida por um vínculo
A reforma da APS representou não só a am- contratual de estatutário/servidor. Ao contrário,
pliação de acesso, mas também no aumento da eles referiram que a natureza dos contratos CLT
capacidade resolutiva. Um fator crucial foi a im- permitia que os profissionais que não traba-
plantação da Carteira Básica de Serviços onde es- lhassem com qualidade fossem dispensados, de-
tavam contempladas as situações de saúde mais monstrando seu interesse em servir à população,
frequentes, inclusive as pequenas urgências e os e não em proteger a corporação33.
exames complementares32. Outro ponto importante foram as ações
As CF foram concebidas para atender uma constantes para o fortalecimento de atividades
população relativamente grande. Assim, concen- de desenvolvimento profissional contínuo e da
traram várias equipes de SF, com uma estrutura educação permanente através do Telessaúde, par-
física compatível, e que levava em consideração ticipação em eventos de conselhos de categorias,
aspectos como ambiência, conforto e sustentabi- construção dos Observatórios de Tecnologia de
lidade. A resolutividade foi garantida pela e in- Informação e Comunicação em Sistemas e Ser-
corporação de tecnologia apropriada e abrangen- viços de Saúde (OTICS-RIO), criação de blogs
te, com oferta de coleta de exames laboratoriais, entre outras atividades. No OTICS, metodologias
raio X, ecografia, entre outros exames e procedi- e tecnologias de informação úteis à gestão e to-
mentos33. mada de decisão foram reunidas para promover
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a construção compartilhada de conhecimento pois todo paciente deve estar sendo acompanha-
entre profissionais de saúde, pesquisadores, ges- do por uma unidade de APS antes de acessar os
tores e sociedade civil. demais níveis de cuidado, sendo encaminhado
Outra transformação importante ocorreu pelo seu MFC.
nas CAP, que passaram a ser as Coordenações A reforma da APS tornou-se possível graças
de Atenção Programática para Coordenação da ao compromisso da Gestão Municipal através
APS (CAPS). Baseou-se no fato de que a APS e de um aumento do aporte financeiro municipal,
a alta complexidade têm processos de compras, representado através da ampliação dos gastos da
insumos e gerenciamentos diferentes. Sendo as- prefeitura em saúde de 15% para 20%. Além dis-
sim atribuiu-se o papel de gestão administrativa so, houve a ampliação da captação dos incentivos
às OS e a função gerencial às CAPS, como nos financeiros do governo federal.
TRUSTS nos moldes do NHS inglês34. Houve grande aceitação da reforma da APS
Uma importante medida, inclusive na con- na direção do modelo, junto ao Gabinete do Pre-
duta dos profissionais de saúde atuantes na rede feito, na Câmara de Vereadores, inclusive com
de APS do RJ foi a instituição de Comissão de emendas parlamentares para criação de Clínicas
Regulação Local; onde um ou dois médicos, da Família, assim como junto ao Conselho Mu-
preferencialmente MFC e/ou Preceptores da Re- nicipal de Saúde33.
sidência de MFC, atuam como reguladores da A reforma da APS mudou a cultura avaliativa
Unidade junto ao SISREG. Estes desempenham no âmbito da APS, tendo assim os processos de
atividades de revisar os encaminhamentos lo- trabalho acompanhados e monitorados (mensal
calmente atuando como Responsáveis Técnicos ou trimestralmente), dependendo para qual nível
(RT). Tal atividade qualificou a lista de espera por de gestão (local ou central). Esse monitoramento
consultas e procedimentos, tornando-as mais foi baseado em indicadores de estrutura e proces-
equânimes. Além disso, as decisões do regulador so, incluindo o “Carteirômetro”, que compõem
RT passaram a ser discutidas com outros profis- os contratos de gestão com as OS e o pagamento
sionais, agregando um viés pedagógico. Houve por desempenho das unidades e equipes de SF.
também preocupação com a padronização da Uma inovação importante nesse aspecto da
regulação que culminou na criação do ‘Protoco- avaliação foram os Seminários de Accountabili-
lo para o Regulador’ que aborda protocolos de ty, nos quais as equipes de saúde das unidades
encaminhamento para especialidades médicas e mostraram todas as suas realizações do ano, as
procedimentos diagnósticos33. Esta medida teve dificuldades encontradas e os planos para o ano
um grande impacto, sendo um grande ponto de seguinte. A gestão da informação foi reformulada
inflexão para uma rede serviços de APS no país, por meio de prontuários eletrônicos favorecen-
que passaram não só a serem orientadoras do sis- do assim a gestão da clínica e a vinculação das
tema de saúde, mas também, e sobretudo, coor- equipes, obtendo melhor acompanhamento dos
denadoras dos cuidados de saúde. usuários cadastrados nas CF32.
A principal influência teórica para essa mu- Outros dispositivos importantes foram: a
dança na regulação foi o “Consulta a tempo e Carteira dos Usuários que definiram regras cla-
hora”, implantado em Portugal. O Regulamento ras do sistema, para facilitar o entendimento por
do Sistema Integrado de Referência e de Gestão parte dos usuários e a criação do site “Onde ser
do Acesso à Primeira Consulta de Especialidade Atendido”, orientando o usuário onde procurar
Hospitalar nas Instituições do Serviço Nacional atendimento, favorecendo a vinculação entre as
de Saúde daquele país, teve por objetivo harmo- unidades da APS e as comunidades/usuários na
nizar os procedimentos inerentes à implemen- APS. Todas estas novas experiências causaram
tação e gestão do acesso à primeira consulta de forte ressonância no âmbito nacional e interna-
especialidade hospitalar, estabelecendo um con- cional, já que despertou interesse e visitas téc-
junto de regras que vinculam as instituições do nicas por parte de secretarias de saúde de todas
SNS e os profissionais de saúde intervenientes as capitais do país, diversos municípios e ainda
no processo, articulando-os de forma criteriosa e representante de outros países como Peru, Chile,
transparente35,36. Utilizou-se ainda o relatório da Espanha, Portugal, Angola.
OCDE, 2013, que abordava os tempos de espera Em 2013, a SMSDC aderiu ao Programa Mais
para consultas e procedimentos na Europa37. Esta Médicos e recebeu 150 MFC de outros países.
regulação a partir da base do sistema é uma me- Esta medida visou o intercâmbio de experiências
dida importante para a coordenação do cuidado, com MFC do RJ e a fixação de médicos em áreas
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Campos CEA et al.

de vulnerabilidade social, cujas equipes de SF en- ca quanto dos estabelecimentos médicos hospi-
contravam-se sem médicos há mais de um ano. talares da Previdência no Brasil. É talvez o caso
Estes esforços, aliados ao aumento das vagas de mais marcante no país, seja pelo passado como
residência médica em MFC (100 por ano), per- antiga capital do país, seja pela importância do
mitiram uma situação de cobertura de equipes seu papel atual para o SUS, devido às inovações
de SF com seu quadro de médicos completo. aqui ocorridas. O Rio de Janeiro foi um labora-
tório de experiências na era pré-SUS e mantém
este papel na era SUS. A rede básica sempre foi
Conclusão e Considerações Finais financiada com os impostos gerais, e sempre teve
como principal objetivo atender à cobertura de
Há muitos elementos, informações e análises que serviços a uma população pobre e desassistida, a
não puderam ser aqui detalhadas pelo espaço li- maioria desta imensa nação. É mister constatar a
mitado deste artigo. É importante ressaltar, po- desatenção da literatura com os serviços públi-
rém, alguns aspectos da trajetória desta organiza- cos não previdenciários do país e seu impacto na
ção. A capacidade desta organização de manter- saúde da população. Atualmente, esta rede é uma
se e adaptar-se a todas as mudanças aqui descri- das principais protagonistas de uma mudança ra-
tas é uma característica marcante. Especialmente dical no modo de ver o papel do Estado na saúde
sem ter mudado algumas de suas características de seus cidadãos. Este deve ser o de prover um
principais, que foram o trabalho territorializado, atendimento universal e integral, com a coorde-
voltado para a comunidade, e a saúde pública. nação de todos os cuidados realizados pela APS.
Outro ponto a destacar é ter incorporado, em Este modelo alcança, como alcançou o de 1927,
maior ou menor velocidade, as principais inova- mais da metade dos moradores da cidade do Rio
ções técnicas na sua área de atuação. Este seria o de Janeiro. Esta conquista atual é coerente com
motivo de sua sobrevivência como aparelho pú- a história do SUS que tem a tendência à univer-
blico de prestação de serviços de saúde à comuni- salização do Direito à Saúde e a valorização do
dade. Quanto aos desenhos experimentados em atendimento territorializado, integral com o foco
sua vinculação político-institucional passou por no usuário. O modo de atuar, com suas diversas
inúmeras experiências, retornando, por fim, ao soluções técnicas, também é muito promissor.
modelo municipalizado. Este consagra-se mais e Por fim, vale lembrar que nada mais justo do
mais como o melhor modelo para a atuação do que resgatar a história de persistência de tantos
sistema público. Um último aspecto a destacar é idealistas e abnegados que lutaram pelo direito à
a possível superação da dualidade que historica- saúde de milhões de cidadãos desta cidade e do
mente marcou a atuação das organizações da SP país. A atual tarefa de integrar a assistência clínica
e da assistência médica. à saúde coletiva coube às Equipes de SF, a maioria
É interessante notar que a produção sobre a tão jovens quanto aqueles que representavam a ge-
trajetória da rede básica tenha sido tão ignorada ração dos anos 1930, dos jovens turcos, e também
pelos muitos autores e pesquisadores da Saúde aqueles que integraram a geração dos jovens sani-
Coletiva de outrora e atuais. No presente caso, o taristas dos anos 1970 e 1980, que denunciaram
Rio de Janeiro é um importante laboratório de a divisão entre uma medicina previdenciária para
experiências, tanto de implantação da rede bási- poucos e uma Saúde Pública precária para muitos.
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