Ficha de identificação dos Delegados para a XI Conferência Estadual de Assistência

Social da Bahia (Município de Central-BA)

1. IDENTIFICAÇÃO DO (A) DELEGADO (A)

Representação:
Governamental ( )
Sociedade Civil ( )
Usuário ou organização de usuários ( )
Entidades prestadoras de serviço ( )
Trabalhadores da área ( )

É Delegado: Titular ( ) Suplente ( )

Órgão/Entidade que representa:______________________________
Cargo/função que representa:________________________________
Tempo de atuação na área da Política de Assistência Social:
________________________________________________________

Participou:

( ) IX Conferência Nacional de Assistência Social

( ) VIII Conferência Nacional de Assistência Social
( ) VII Conferência Nacional de Assistência Social
( ) VI Conferência Nacional de Assistência Social
( ) V Conferência Nacional de Assistência Social
( ) IV Conferência Nacional de Assistência Social
( ) III Conferência Nacional de Assistência Social
( ) II Conferência Nacional de Assistência Social
( ) I Conferência Nacional de Assistência Social

2. DADOS PESSOAIS DO (A) DELEGADO (A)

Nome:__________________________________________________
Endereço:_______________________________________________
Cidade: _____________________UF._____
 CEP:____________________
Documento de Identidade: _________________________________
Telefone para contato: ( ) ________________Fax: ( ) ___________
E-mail:__________________________________________
Idade: ____________________________
Sexo: ( ) Feminino ( ) Masculino
Escolaridade: ( ) Fundamental ( ) Médio ( ) Pós-graduação
Formação: __________________________________
Área de Atuação:_____________________________

3. INFORMAÇÕES COMPLEMENTARES

O DELEGADO TEM ALGUMA DEFICIÊNCIA? ( ) Sim ( ) Não

Necessita de serviços especiais? ( ) Sim ( ) Não
Especificar:_____________________________________________

______________________________________________________________

Assinatura do (a) Delegado (a)

_______________________________________________________________

Assinatura do (a) Presidente do CMAS