CAIXA DE TEXTO

TCE
 EPIDEMIOLOGIA
Estados Unidos
CAIXA DE TEXTO
• 1,5 milhões por ano

• 230.000 internações

• 50.000 mortes

• 90.000 sequelas
 Brasil

CAIXA DE TEXTO
500.000 internações por ano

Mortalidade: 15-30% nas primeiras horas

Défict funcional residual: 30%

Escala de Coma de Glasgow

Leve Moderado Grave

CAIXA DE TEXTO
14 a 15 8
9 a 13
Graham Teasdale & Bryan Jenn
Neurocirurgiões – Universidade de Glasgow

Criadores da escala de coma

de Glasgow em 1974
 TC

Hematoma extra-dural Hematoma subdural agudo

 Monitorização da PIC

CAIXA DE TEXTO

Cateter intraventricular = diagnóstico + tratamento

 Ondas da PIC

P1 = pulso arterial; P2 = complacência;

P3 = incisura dicrótica (fechamento da v.aórtica)
 Complacência

Normal Reduzida
 PIC: como interpretar?
Valor normal = 5 a 15 mmHg
Valores CAIXA
toleráveisDE TEXTO
= até 22 mmHg

Intervir quando:
Valores > 22 mmHg por mais de 10 minutos
Piora neurológica ao exame físico

O valor isolado da PIC não determina a

necessidade de intervenção terapêutica!
 Monitorização da PIC
vantagens
• O exame clínico é pouco sensível e
CAIXA DE TEXTO
específico para o diagnóstico de
hipertensão intracraniana

• A monitorização contínua permite a

atuação rápida no tratamento da HIC

• Previne tratamento desnecessário da HIC

• O cateter intraventricular permite

drenagem liquórica.
 Complicações e limitações

• Não avalia variações regionais da PIC;

CAIXA DE TEXTO
• Taxa de infecção varia entre 9-42%:
aumenta com o tempo de permanência do
cateter;

• Hematomas: 0 a 2,8%;

• Obstrução e má função do cateter

 Pressão de Perfusão Cerebral

PPC = PAM - PIC

CAIXA DE TEXTO
• PPC < 40 mmHg : grande risco de isquemia

• Valor normal : PPC > 60 mmHg

• Objetivo: PPC entre 60 - 70 mmHg

Terapias agressivas para PPC > 70mmHg

devem ser evitadas por risco de SDRA
 PIC: QUEM NECESSITA
MEDIR?
TCE grave

• Glasgow  8

TC alterada

• Hematoma, contusão, edema

cerebral
 TC Normal associado a:

• Idade > 40 anos

• PA sistólica < 90 mmHg

• Postura motora anormal

AMIB
 Monitorização da PIC

Estudo BEST TRIP

PIC vs. CLÍNICA + TC

Chesnut RM et al: N Engl J Med 2012;367:2471-2481

6 meses
 Abordagem inicial

CAIXA DE TEXTO
Suporte básico de vida

A+B+C
 The SAFE Study Investigators.
N Engl J Med 2007; 357:874-884.

P = 0,007

28 dias

Aumento da PIC

P = 0,007

24 meses
 QUAL A MELHOR PA ?

PPC = 60 – 70 mmHg
  de PA pode ser
manifestação de  PIC

AMIB
 Medidas para reduzir a PIC
•Sedação eCAIXA
analgesia
DE TEXTO
•Drenagem liquórica (medida inicial)
• Soluções hipertônicas
• Hiperventilação
• Hipotermia
• Barbitúricos
• Craniectomia
 PIC + DVE

CAIXA DE TEXTO
Glasgow < 6

Drenagem contínua

Nas 12h iniciais

Cateter impregnado?
 Manitol a 20%
• Osmolaridade 1.098 mOsm/kg
• CAIXA DE TEXTO
Efetivo no controle da PIC elevada após
TCE
• Dose de 0,25 até 1g/kg
• Evitar na hipovolemia e hipotensão
• Evitar insuficiência renal (não utilizar
quando Osm > 320 mOsm/L)
 Soluções Hipertônicas
Alternativa ao manitol
CAIXA DE TEXTO
Solução 3% = Osm 1.026 mOsm/kg = manitol

Solução 23,4% = Osm 8.008 mOsm/kg

Não produzem hipovolemia

Objetivo : Sódio 145 – 155 mEq/L

 Hiperventilação

• Hiperventilação → PCO2
CAIXA DE TEXTO
• PCO2 → vasoconstricção cerebral

• Vasoconstricção cerebral → PIC, FSC

•  FSC → risco de isquemia → alguns

autores sugerem monitorar SjO2
 Hiperventilação

CAIXA DE TEXTO
• Na ausência de HIC, a hiperventilação deve ser
evitada (Uso Profilático)
• Hiperventilação pode ser necessária por
períodos curtos de tempo na piora neurológica
ou por períodos mais prolongados quando
houver HIC refratária
 ATENÇÃO

CAIXA DE TEXTO
A hiperventilação
pode causar
isquemia cerebral
 Tratamentos de segunda linha

CAIXA DE TEXTO
• Hipotermia

• Barbitúrico

• Craniectomia descompressiva
HIPOTERMIA
(32 a 34 C)
32-35 °C

N Engl J Med 2015; 373:2403-2412

 Barbitúricos
Pentobarbital (ação curta)
ou tiopental (ação ultra-curta)

 metabolismo cerebral
CAIXA DE TEXTO
Vasoconstrição cerebral e  FSC
 PIC
Vasodilatação, depressão miocárdica,  PA
Depressão respiratória
Íleo (pode permanecer 7 dias após
suspensão)
Imunossupressão ( sepse)
Hipotermia
Atenção: EEG contínuo
 Craniectomia Descompressiva
Resultado desfavorável
DECRA
(GOSE 1-4)
GOSE
1. Morto
2. Vegetativo
3/4. Invalidez severa
5/6. Invalidez
moderada
7/8. Independente

Craniectomia: 70%

Padrão: 51%

P = 0,02
N Engl J Med 2011;364:1493-502.
 Caniectomia Descompressiva
RESCUEicp

CD: mortalidade mais baixa às custas de mais

invalidez (GOSE 2-4)
N Engl J Med 2016; 375:1119-1130.
 ALGORITMO DA ABORDAGEM INICIAL
DO TCE GRAVE
TCE Grave
Glasgow ≤ 8

Diagnóstico e tratamento
Avaliação do Trauma-ATLS
das emergências

Intubação
Reposição volêmica
Ventilação (pCO2 35-45mmHg)
Oxigenação
Sedação  Paralisia
Herniação ou piora Sim  Manitol 1g/Kg
neurológica?  Hiperventilação

Não

CT Crânio Melhora?

Não
Lesão Sim
cirúrgica ?

Não
UTI Centro Cirúrgico

PIC

Tratamento da HIC
 TRATAMENTO DA HIC ESTABELECIDA

Monitorização da PIC
HIC ?
Manter PPC 60mmHg

Drenagem liquórica
(se disponível)

Manitol 0,25g-1g/Kg
ou
NaCl hipertônico

HIC ?

Hiperventilação
Barbitúricos Outras terapias de
PaCO2< 30mmHg +
em altas doses 2a linha
SjO2
Tratamentos de 2a linha
CORTICÓIDES
 Nutrição precoce

CAIXA DE TEXTO

Até primeira semana – meta basal

Via pós-pilórica
Traqueostomia precoce

CAIXA DE TEXTO
Anticonvulsivantes

CAIXA DE TEXTO

Primeira semana
 EEG CONTÍNUO
Detecção de estado de mal
epiléptico não convulsivo
 Outras formas
de monitorização
CAIXA DE TEXTO
Pressão tecidual cerebral de O2 (PtO2 )

Microdiálise cerebral
 LEMBRETE

Hiperventilação
CAIXA DE TEXTO

Pode provocar isquemia

cerebral
 PONTOS CHAVE

TCE grave: Glasgow  8

P2 > P1 indica redução da complacência craniana

PIC >20 de forma persistente e com piora neurológica

requer correção

O cateter intraventricular permite monitorar PIC e

drenagem liquórica
 PONTOS CHAVE

PPC = PAM – PIC

• Objetivar PAM e PIC para PPC 50-70 mmHg

Evitar albumina na reanimação volêmica do TCE

Atenção para bradicardia no TCE

• Investigar hipertensão intracraniana
 PONTOS CHAVE

Medidas para tratamento da HIC

• Sedação e analgesia
• Drenagem liquórica
• Soluções hipertônicas
• Hiperventilação
• Hipotermia
• Barbitúricos
• Craniectomia