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MORFOFUNCIONAL – 4º ETAPA – MODULO 1

PROBLEMA 2
DESCREVER E IDENTIFICAR MACROSPICAMENTE A PROSTATA
A próstata tem consistência firme, tamanho de uma noz, circundada pela parte prostática da uretra. A parte
glandular representa cerca de 2/3 da próstata, o outro terço é fibromuscular.

A cápsula fibrosa da próstata é densa e neurovascular, incorporando os plexos prostáticos de veias e nervos.
Tudo isso é circundado pela fáscia visceral da pelve.

DESCREVER O FORMATO E A POSIÇÃO DA PROSTATA NA PELVE E SUAS RELAÇÕES ANATÔMICAS


RELAÇÕES ANATÔMICAS: a próstata está localizada abaixo do colo da bexiga e circunda a uretra posterior. Fica
posterior e inferior a sínfise púbica, superior ao diafragma urogenital e anterior à ampola retal.
DESCREVER A ANATOMIA DA PROSTATA E A ORGANIZAÇÃO EM LOBOS RELACIONADA COM URETRA E
DUCTOS EJACULATÓRIOS
A descrição tradicional da próstata inclui os lobos a seguir (embora não sejam bem distintos do ponto de vista
anatômico):
O istmo da próstata situa-se anteriormente à uretra. É fibromuscular, e as fibras musculares representam a
continuação superior do musculo esfíncter externo da uretra para o colo da bexiga, e contem pouco ou nenhum
tecido glandular.
Os lobos D e E da próstata, separados anteriormente pelo istmo e posteriormente por um sulco longitudinal
central e pouco profundo podem ser subdivididos em 4 lóbulos definidos por sua relação com a uretra e os ductos
ejaculatórios.
1. Lóbulo inferoposterior: posterior a uretra e inferior aos ductos ejaculatórios. Constitui a FACE PALPAVEL
AO EXAME RETO DIGITAL.
2. Lobulo ínferolateral: diretamente lateral à ureta. Maior parte do lobo D e E.
3. Lóbulo superomedial: situado profundamente ao lóbulo inferoposterior, circundando o ducto
ejaculatório ipsilateral.
4. Lóbulo anteromedial: situado profundamente ao lóbulo inferolateral, diretamente lateral á parte
prostática proximal da uretra.
Um lobo médio (mediano) da origem a (3) e (4) anteriores. Essa região tende a sofrer hipertrofia induzida por
hormônio na idade avançada, formando um lóbulo médio situado entre a uretra e os ductos ejaculatórios e
próximo ao colo da bexiga.
 acredita-se que o aumento do lobo médio seja, ao menos parcialmente responsável pela formação da úvula,
que pode se projetar para o óstio interno da uretra.

DUCTOS EJACULATORIOS
São tubos delgados que se originam pela união dos ductos das glândulas seminal com os ductos deferentes. Os
ductos ejaculatórios originam-se perto do colo da bexiga e seguem juntos, anteroinferiormente, atravessando a
parte posterior da próstata e ao longo das laterais do utrículo prostático.
Os ductos ejaculatórios convergem para se abrir no colículo seminal. Embora os ductos ejaculatórios atravessem
a parte glandular da próstata, as secreções prostáticas só se juntam ao liquido seminal quando os ductos
ejaculatórios terminam na parte prostática da uretra.

URETRA
Tubo muscular que conduz urina do ostio interno da uretra na bexiga urinaria ate o ostio externo da uretra,
localizado na extremidade da glande do pênis dos homens, também é a via de saída do sêmen.

DESCREVER E IDENTIFICAR A VASCULARIZAÇÃO DA PRÓSTATA (ANAMASTOSES VENOSAS ENTRE OS


PLEXOS VESICAL, PROSTATICO E VERTEBRAL)
As artérias prostáticas são principalmente ramos da artéria ilíaca interna, sobre tudo artérias vesicais inferiores,
mas também a artéria pudenda retal media. As veias unem-se para formar o plexo venoso prostático, situado entre
a capsula fibrosa da próstata e a bainha prostática que drenam para as veias ilíacas internas. O plexo venoso
prostático é continuo superiormente com o plexo venoso vesical e comunica-se posteriormente com o plexo venoso
vertebral interno.

Os plexos venosos pélvicos são formados pelas veias que se anastomosam circundando as vísceras pélvicas. Essas
redes venosas intercomunicantes são importantes do ponto de vista clinico. Os vários plexos da pelve menor
(retal, vesical, prostático, uterino e vaginal) se unem e são drenados principalmente por tributarias das veias
ilíacas internas, mas alguns deles drenam através da veia retal superior para a veia mesentérica inferior do
sistema porta do fígado ou através das veias sacrais laterais para o plexo venoso vertebral interno.
 as veias sacrais laterais anastomosam-se com o plexo venoso vertebral interno, estabelecendo uma via
colateral alternativa para chegar a veia cava inferior ou superior. Essa via também pode servir para metástase
de câncer da próstata ou do ovário para áreas vertebrais ou cranianas.

DESIGNACAO ANATOMICA DA GLÂNDULA PROSTATICA PROPOSTA POR MC NEAL APONTANDO A


DISTRIBUIÇÃO PREFERENCIAL DAS DOENÇAS PROSTÁTICAS EM CADA ÁREA
 Zona central, que rodeia os canais ejaculadores, por onde o esperma vai passar para a uretra (cerca de 25%
do orgão);
 Zona de transição, a zona onde se desenvolve o aumento benigno ou hiperplasia benigna da próstata (5 a
10% da próstata normal);
 Zona periférica, zona de onde mais frequentemente se originam os tumores malignos ou cancros da próstata
(e que corresponde a 70% da próstata normal);
 Zona ou Estroma fibromuscular anterior, parte não glandular, composto por tecido muscular e fibroso.
RECONHECER AS ALTERAÇÕES HISTOLOGICAS PRESENTES NA HPB E NO ADENOCARCINOMA DA
PROSTATA
A HPB é a mais comum doença prostática benigna em homens com mais de 50 anos. Resulta de hiperplasia nodular
das células do estroma prostático e células epiteliais, e muitas vezes leva a obstrução urinária. Caracteriza-se pela
formação de grandes nódulos, bastante nítidos, na região periuretral da próstata, os quais, quando
suficientemente grandes, comprimem e estreitam o canal uretral, causando a obstrução parcial, ou praticamente
completa, da uretra. A hiperplasia nodular não é considerada uma lesão pré-maligna.

Morfologia
Em um caso usual de aumento prostático, a próstata pesa entre 60 e 100 g. A hiperplasia nodular da próstata
é originada quase exclusivamente na porção interna da glândula prostática (zona de transição). Os nódulos
iniciais são compostos quase totalmente por células estromais e mais tarde surgem nódulos predominantemente
epiteliais. A partir de sua origem nessa localização estratégica, os aumentos nodulares podem atingir as paredes
laterais da uretra, que é comprimida, tornando-se um orifício em forma de fenda. Em alguns casos, o aumento
nodular pode se projetar para cima até o assoalho da uretra como uma massa hemisférica diretamente abaixo da
mucosa uretral, o que é chamado de hipertrofia do lobo mediano.

Hiperplasia nodular da próstata. A, Nódulos bem definidos da hipertrofia prostática benigna comprimem a uretra, que passa a ter uma luz
em fenda. B, Uma visão microscópica de toda a próstata mostra nódulos das glândulas hiperplásicas em ambos os lados da uretra. C, Em
maior aumento, a dupla população celular típica: podem ser vistas a camada de células colunares internas e a camada de células basais
achatadas externas.

Aos cortes, os nódulos variam em cor e consistência dependendo do seu conteúdo celular. Nódulos que contêm
principalmente glândulas são amarelo-rosados e moles, deixando sair um líquido prostático branco-leitoso.
Nódulos compostos primariamente por estroma fibromuscular são cinza-pálidos e duros; esses nódulos não dão
saída a fluido e são demarcados de modo menos claro em relação ao tecido prostático circundante. Embora os
nódulos não possuam cápsulas verdadeiras, a compressão do tecido prostático circundante cria um plano de
clivagem ao seu redor.
Microscopicamente, a proliferação glandular assume a forma de agregados de glândulas cisticamente
dilatadas pequenas ou grandes, revestidas por duas camadas de células, uma camada colunar interna e uma
camada externa cuboide ou achatada. Ocasionalmente, focos de metaplasia escamosa reativa que mimetizam o
carcinoma urotelial podem ser observados em locais adjacentes a infartos prostáticos em próstatas com HPB
proeminente. O diagnóstico da HPB geralmente não pode ser feito na biópsia por agulha, dado que tais biópsias
são muito pequenas para apreciar a nodularidade do processo e geralmente não obtêm amostras da zona de
transição onde ocorre HPB.

O adenocarcinoma da próstata é a forma mais comum de câncer em homens, representando 29% dos casos de
câncer nos Estados Unidos em 2012. O câncer de próstata está junto ao câncer colorretal em termos de
mortalidade por câncer, e causou 9% das mortes por câncer nos Estados Unidos em 2012. Há uma probabilidade
de que um em seis homens seja diagnosticado com câncer de próstata ao longo de sua vida. Esses dados
demonstram uma grande variedade de comportamentos clínicos, desde cânceres letais, muito agressivos, até
cânceres insignificantes, descobertos incidentalmente.

Morfologia
Quando os termos “câncer de próstata” ou “adenocarcinoma prostático” são usados sem qualificações, eles se
referem à variante comum ou acinar do câncer de próstata. Em aproximadamente 70% dos casos, o carcinoma
da próstata surge na zona periférica da glândula, classicamente em uma localização posterior, onde pode ser
palpável ao exame retal. Caracteristicamente, no corte transversal da próstata, o tecido neoplásico é granuloso e
firme, mas, quando incrustado no interior da substância prostática, sua visualização pode ser extremamente difícil,
sendo mais facilmente aparente à palpação. A extensão local envolve mais frequentemente o tecido periprostático,
as vesículas seminais e a base da bexiga urinária, o que pode produzir obstrução ureteral na doença avançada.
As metástases se disseminam via linfática, inicialmente para os linfonodos obturadores, e eventualmente para os
linfonodos paraaórticos. A disseminação hematogênica ocorre principalmente para os ossos, em particular para
o esqueleto axial, porém algumas lesões disseminam-se amplamente para as vísceras. A disseminação visceral
maciça é uma exceção, e não a regra. As metástases ósseas são tipicamente osteoblásticas, uma característica que
em homens aponta fortemente para uma origem prostática. Os ossos comumente envolvidos, em ordem
descendente de frequência, são a coluna lombar, o fêmur proximal, a pelve, a coluna torácica e as costelas.

Adenocarcinoma da próstata. O tecido carcinomatoso é visto na face posterior (INFERIOR ESQUERDA). Observe o tecido sólido mais
branco do câncer em contraste com aparência esponjosa da zona periférica benigna no lado oposto.

Carcinoma prostático osteoblástico metastático dentro de corpos vertebrais.

Histologicamente, a maioria das lesões consiste em adenocarcinomas que produzem um padrão glandular bem
definido. As glândulas tipicamente são menores que as glândulas benignas e estão revestidas por uma camada
única e uniforme de epitélio cuboide ou colunar baixo. Em contraste com as glândulas benignas, as glândulas do
adenocarcinoma de próstata são mais aglomeradas e caracteristicamente não possuem ramificações e dobras
papilares. A camada de células basais externas típicas de glândulas benignas está ausente. O citoplasma das células
tumorais varia de pálido-claro até um aspecto anfofílico nítido. Os núcleos são grandes e muitas vezes contêm
um ou mais nucléolos grandes. Existe alguma variação no tamanho e na forma do núcleo, mas em geral o
pleomorfismo não é acentuado. Figuras mitóticas são raras.
IMAGENS PATOLOGIA

Histologia normal da próstata

Hiperplasia prostática benigna

PAPEL DA IMUNO-HISTOQUIMICA COMO AUXILIAR NO DIAGNOSTICO HISTOLOGICO DO


ADENOCARCINOMA DE PROSTATA
IMUNO-HISTOQUIMICA
O propósito da imuno-histoquímica é reconhecer constituintes celulares, ou seja, antígenos, e assim identificar e
classificar células específicas dentro de uma população celular morfologicamente heterogênea (ou
aparentemente homogênea). A visualização do complexo antígeno-anticorpo é possível pela adição de um
fluorocromo (conjugado) ao anticorpo, que pode então ser observado ao microscópio, ou, alternativamente, de
uma enzima, cujo produto de reação pode igualmente ser visualizado.
Em alguns casos, os anticorpos não são inteiramente específicos e podem reagir de maneira cruzada com mais
de um antígeno, ou pode haver resultados tanto falso-positivos quanto falso-negativos, ambos resultantes de
altos níveis de coloração de fundo e adsorção. Mais ainda, algumas células podem expressar antígenos
usualmente associados com tipos completamente diferentes, como por exemplo, antígeno prostático-específico
no pâncreas e glândulas salivares ou antígenos linfoides em
tumores pulmonares. Desta forma, cortes apropriados de
tecidos controles (como de linfonodos ou amígdalas para
antígenos linfoides) são sempre processados com os cortes de
pulmão, e esses controles são sempre verificados antes da
avaliação de um tumor pulmonar.
A imuno-histoquímica pode ser aplicada na rotina diagnóstica
complementar do câncer para a identificação de marcadores
biológicos diagnósticos e prognósticos. Atualmente, a maioria
dos laboratórios de anatomia patológica dispõe de painéis
imuno-histoquímicos mínimos necessários para a
complementação diagnóstica.

No CA de próstata, os marcadores imuno-histológicos para rotular as células basais. Outro marcador imuno-
histoquímico útil é a α-metilacil-coenzima A-racemase (AMACR, do inglês, Α-METHYLACYL-COENZYME A-
RACEMASE), que é suprarregulada no câncer de próstata. A maioria dos cânceres de próstata é positiva para
AMACR, com sensibilidade, variando entre os estudos, de 82% a 100%. Tais marcadores, embora melhorem a
exatidão do diagnóstico, ainda estão propensos a falso-positivos e falso-negativos e devem ser usados em
conjunto com os cortes corados pelo método da hematoxilina-eosina de rotina.

A, Fotomicrografia de pequenos focos de adenocarcinoma da próstata, demonstrando pequenas glândulas aglomeradas entre glândulas
benignas maiores. B, Maior ampliação mostra várias pequenas glândulas malignas com núcleos aumentados, nucléolo proeminente e
citoplasma escuro, em comparação com a glândula benigna maior (TOPO).

Carcinoma de próstata mostrando invasão perineural pelas glândulas malignas. Compare à glândula benigna (À ESQUERDA).
Adenocarcinoma de alto grau a partir da coleta
de células epiteliais do ducto renal
Demonstra fronteiras infiltrativas. (Em
contraste com a maioria dos RCC, esse recurso
também é típico para o carcinoma urotelial e os
tumores metastáticos para o rim)
Histologia:
Variável, mas geralmente tem arquiteturas
infiltrativas glandulares / tubulares ou
papilares. Presença de estroma desmoplásico.
(Em contraste com a maioria dos RCC)
Citologia de alto grau com mitoses abundantes.
Imunohistoquímica: Agressivo,
frequentemente presente com maior estágio ou
metástase.

Adenocarcinoma prostático (acinar)


CONCEITUAR NEOPLASIA PROSTATICA INTRAEPITELIAL (PIN) E PROLIFERAÇÃO ATÍPICA DE PEQUENOS
ÁCINOS (ASAP)
Em aproximadamente 80% dos casos, o tecido prostático removido devido a um carcinoma também abriga
supostas lesões precursoras, referidas como neoplasias intraepiteliais prostáticas de alto grau (PIN). A PIN
consiste em ácinos prostáticos arquiteturalmente benignos, revestidos por células citologicamente atípicas com
nucléolos proeminentes. Citologicamente, PIN e carcinoma podem ser idênticos. Ao contrário de glândulas
malignas, as glândulas de PIN são cercadas por uma camada irregular de células basais e uma membrana basal
intacta.
Proliferação Atípica de Pequenos Acinos (ASAP) neste caso, algumas células parecem cancerígenas, mas a
quantidade de células é pequena para se ter certeza. Existe uma grande chance de que o câncer esteja presente
na próstata, razão pela qual muitos médicos recomendam a repetição da biópsia dentro de alguns meses.

COMO É CLASSIFICADO (NOVA CLASSIFICAÇÃO DE GLEASON) O ADENOCARCINOMA


PROSTÁTICO
O adenocarcinoma de prostata é graduado de acordo com o sistema de Gleason, que estratifica o câncer de
próstata em 5 graus conforme o padrão arquitetural glandular.
Devido à variabilidade dos achados numa mesma neoplasia, foi definido um sistema de graduação, chamado de
graduação de Gleason, onde é somado o grau predominante, que deve estar presente em 50% ou mais da área
tumoral, ao achado secundário, que corresponde ao grau presente em menos que 50%, mas superior a 5% da
área tumoral.

GRAU 1 – tumores mais bem diferenciados.


Glândulas neoplásicas com aspecto
uniforme e redondo e agrupadas em
nódulos bem circunscritos.
GRAU 2 – glândulas neoplásicas maiores,
com mais tecido estromal entre as
glândulas
GRAU 3 – glândulas neoplásicas ainda são
reconhecíveis e há uma margem infiltrativa
distinguível.
GRAU 4 – massas irregulares de glândulas
neoplásicas.
GRAU 5 – não exibem diferenciação
glandular, com as células tumorais
infiltrando o estroma na forma de cordões,
lençóis e ninhos.
RECONHECER NOS EXAMES DE IMAGEM A PROSTATA E SUAS ALTERACOES

BRAQUITERAPIA (radioterapia interna)


A braquiterapia é um tipo de radioterapia interna na qual um material radioativo é inserido dentro ou próxima
ao órgão a ser tratado. Para isso são utilizados fontes radioativas específicas, pequenas e de diferentes formas
por meio de guias denominadas cateteres ou sondas.

Atualmente, com o desenvolvimento dos sistemas computadorizados, as fontes radioativas entram nesses
cateteres, após sua colocação no paciente, controlados por um programa de computador no qual o físico calcula
a dose de tratamento prescrita pelo radioterapeuta.

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA
A tomografia computadorizada é uma técnica de diagnóstico por imagem que utiliza a radiação X para visualizar
imagens transversais detalhadas de pequenas fatias de regiões do corpo, por meio da rotação do tubo emissor
de raios X ao redor do paciente. O equipamento possui uma mesa de exames onde o paciente fica deitado para a
realização do exame. Esta mesa desliza para o interior do equipamento, que é aberto, não gerando a sensação de
claustrofobia.

A tomografia pode ser realizada em duas etapas: sem e com contraste de iodo. A administração intravenosa de
iodo deve ser feita quando se deseja observar mais claramente certos detalhes, tornando o diagnóstico mais
preciso. Esse exame deve ser realizado com a bexiga cheia, para manter o intestino longe da próstata.

volumosa massa prostática sólida, heterogênea, com realce predominantemente periférico pós-contraste. A lesão
estendia-se póstero-súpero-lateralmente para a esquerda, envolvendo o ureter esquerdo e causando dilatação
do sistema coletor a montante.
TC: vertebras metástases
PET/CT
O exame é realizado após administração intravenosa de um material radioativo (radiofármaco ou radiotraçador)
que se acumula na área do corpo a ser examinada. Nesse local ocorre emissão de raios gama que podem ser
colhidos por um detector de radiações (tomografia por emissão de pósitrons), acoplado a um computador que
forma as imagens.
O paciente recebe uma injeção intravenosa de glicose marcada com um composto radioativo que se distribui pelo
corpo todo, mas que se concentra em maiores quantidades nos tecidos tumorais, porque os tumores malignos
apresentam metabolismo mais acelerado e consomem mais glicose que os tecidos normais. O contador de
cintilações acoplado à tomografia colhe as imagens, que aparecerão como manchas ou regiões de brilho mais
intenso nas áreas em que houver lesões tumorais.

O estudo com PET/CT mostrou, ainda, lesões hipermetabólicas em linfonodos cervicais posteriores esquerdos, paratraqueais inferiores
esquerdos, na fossa supraclavicular esquerda e retroperitoneais, estendendo-se dos hilos renais até a cavidade pélvica.

CINTILOGRAFIA
Quando o câncer de próstata se dissemina, muitas vezes o primeiro local é para os ossos. A cintilografia óssea é
o exame recomendado para detectar metástase óssea.

A cintilografia óssea consiste na injeção de uma pequena quantidade de material radioativo na veia do paciente,
após algumas horas esse material é atraído pelo tecido ósseo que apresenta a doença. Para registrar as áreas de
captação do material radioativo é utilizada uma gama câmara que detecta a radioatividade e cria uma imagem
do esqueleto.

As áreas de dano ósseo aparecem como pontos quentes na imagem do esqueleto. Esses pontos podem sugerir a
presença de doença metastática. No entanto outras doenças, como por exemplo, a artrite apresenta o mesmo
padrão de imagem. Para diferenciar o diagnóstico são solicitados outros exames de imagem, como radiografias
simples, tomografia computadorizada ou ressonância magnética.

A injeção é a única parte desconfortável desse exame. O material radioativo é excretado na urina e a quantidade
de radioatividade utilizada é baixa, não oferendo risco para você ou às pessoas próximas.

IDENTIFICAR OS ORGÃOS DA PELVE MASCULINA POR US E RM.


ULTRASSONOGRAFIA: se constitui por meio de propagações de ondas sonoras
Preparo: ingerir água de modo a encher a bexiga, tornando ela um ponto de referencia, uma janela acústica
(hipoecogenico – bexiga cor preta).
 Via abdominal ou transretal (transdutor: sem preparo)
 A próstata não pode estar muito hiper ou hipoecogenica

VIA ABDOMINAL
VIA TRANSRETAL

RESSONÂNCIA MAGNÉTICA
A ressonância magnética é um método de diagnóstico por imagem, que utiliza ondas eletromagnéticas para a
formação das imagens. A ressonância magnética é utilizada como exame de imagem complementar no
diagnóstico de câncer de próstata. Além de permitir uma avaliação detalhada da próstata permite determinar se
o tumor se disseminou para as vesículas seminais ou bexiga.
 plano axial

RM com bobina endorretal para avaliação e estadiamento local, na qual se constatou massa mal delimitada de aspecto infiltrativo com sinal
intermediário em T1, hipersinal em T2, com realce intenso e heterogêneo pelo gadolínio, envolvendo o feixe vásculo-nervoso esquerdo, a
vesícula seminal esquerda e a porção medial da vesícula seminal direita. A lesão apresentava superfície de contato com a parede vesical no
nível do trígono, com provável envolvimento dela.

Cabeça da seta branca: capsula prostática; (ZP): zona


periférica; cabeça seta preta: capsula cirúrgica; asterisco:
glândula interna.