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OUTROS MÉTODOS DE
EXAME POR IMAGEM

Sérgio Lúcio Pereira de Castro Lopes

Luís Antônio Nogueira dos Santos
Viviane Almeida Sarmento
Paulo Sérgio Flores Campos

Ressonância Magnética
Os exames por imagem de ressonância
magnética (IRM ou RM) constituem uma
modalidade relativamente nova, conside-
rando-se as demais técnicas existentes,
como radiografias, ultrassonografia (US)
ou mesmo a tomografia computadorizada
(TC). As primeiras imagens de organismos
vivos - cérebro de roedor - obtidas por
RM datam do início da década de 1980,
sendo que o primeiro aparelho de RM da
América Latina foi instalado no Hospital
Israelita Albert Einstein, na cidade de São
Paulo, em 1986. Desde os anos 1990 o
uso da RM cresceu de forma progressiva
no mundo, constituindo hoje, por suas pe-
culiaridades, uma forma essencial de exa-
me complementar para o diagnóstico e
planejamento de intervenções, bem como
para pesquisas, principalmente no campo
da neurofisiologia e cardiologia.

Pesquisas conjuntas, realizadas na década de 1970 por
dois cientistas - Peter Mansfield e Paul Lauterbur - e suas
equipes, culminaram com os chamados sistemas de ima-
gem por ressonância magnética nuclear. O termo nuclear
refere-se à origem do sinal capaz de produzir estas imagens
- os prótons -, que se encontram no núcleo dos átomos.
Com o tempo, este termo tem sido paulatinamente omitido,
evitando uma interpretação errônea de que este método es-
taria ligado à produção de energias nucleares, atômicas e,
portanto, perigosas, o que não ocorre com os sistemas de
produção de imagens por ressonância magnética. Assim,
normalmente, se usa imagem por ressonância magnética.
Dentro das diversas modalidades de exame por imagens
aplicadas ao diagnóstico bucomaxilofacial, a RM se cons-
titui em um método especial, seja pelo princípio de aquisi-
ção das imagens, que é totalmente distinto dos métodos
que empregam raios X, seja pela qualidade e definição, que
nenhum outro tipo de exame é capaz de proporcionar, dos
tecidos moles do organismo, como músculo, tecido gordu-
roso, tecido medular, meniscos articulares e tecido cerebral.
Talvez o que mais dificulte a compreensão de quem se
inicia no estudo de imagens por RM é a ideia, já sedimen-
tada, de que imagens são geradas apenas pela atenuação
do feixe de raios X envolvido em sua formação, ou seja,
os diferentes tons de cinza são dados pela capacidade de
penetração da radiação e pela sensibilização dos recep-
tores de imagem (filmes ou sensores). Em RM o princípio
é totalmente diferente, o que leva à necessidade de uma
explicação minuciosa e progressiva do sistema de funcio-
namento de RM.
A Figura 1 traz uma comparação entre as imagens de
uma radiografia frontal (posteroanterior), de uma tomografia
computadorizada (TC) e de uma RM do crânio. A radiogra-
fia é um método que registra fundamentalmente os tecidos
que mais absorvem raios X (imagens radiopacas), enquan-
to aqueles tecidos mais permeáveis à passagem do feixe
de radiação correspondem às imagens radiolúcidas. Além
disso a radiografia não oferece noção de profundidade e
tridimensionalidade, uma vez que todas as estruturas são
sobrepostas umas às outras e mostradas no mesmo plano
no receptor de imagem. A TC, também baseada na ener-
gia dos raios X, é capaz de registrar os diferentes graus de
atenuação da radiação pelos tecidos, proporcionando ima-
3 4
12 Outros Métodos de Exame por Imagem
gens claras (hiperdensas ou hiperatenuantes), escuras (hi-
podensas ou hipoatenuantes) e uma extensa gama de tons
intermediários de cinza. Entretanto, diferente dos exames
radiográficos, planos, possibilita a apresentação multiplanar
das imagens da estrutura examinada, em cortes ou secções
axiais, sagitais e coronais, sem sobreposições, portanto
(tomo = secção, grafia = registro). Observando-se a imagem
por RM, nota-se que a definição de tecidos moles - múscu-
los, gordura e massa encefálica - é ímpar e que, além disso,
pode-se também, como na TC, obter imagens seccionais, o
que caracteriza a RM como um método tomográfico.
Comparando-se as três imagens, vê-se que na radio-
grafia não se tem qualquer definição do conteúdo orbitário; [A] [B] [C]
na TC já se percebe e distingue os componentes do cone 01. [A-C] Comparação entre 3 modalidades de exame por imagem: Radiografia posteroanterior de crânio [A]; Corte coronal de TC [B]; Corte coronal de RM [C]. Observe o conteúdo
orbitário; e a RM proporciona a perfeita distinção dos cons- orbitário (seta 1) nas 3 imagens e também o conteúdo da cavidade bucal (seta 2).
tituintes do cone orbitário, como globo ocular, músculos
oculares e tecido adiposo.
Observando-se agora a Figura 2, que também compara
os mesmos tipos de imagem (radiografia, TC e RM), ape-
nas para a articulação temporomandibular (ATM) é pos-
sível identificar, progressivamente, mais os componentes
articulares, ósseos (tubérculo articular, fossa mandibular e
cabeça da mandíbula) e de tecido mole (disco articular e
músculos mastigatórios).
Na radiografia transcraniana, uma imagem plana, com
sobreposição de estruturas e obtida com angulações verti-
cal e horizontal, não se tem, por exemplo, a correta relação
espacial dos componentes ósseos articulares. No corte de
TC, não há sobreposição de estruturas, a relação espacial
entre os componentes ósseos articulares é fidedigna, é
possível visualizar com incomparável qualidade os compo-
nentes ósseos, de medial a lateral, em cortes sequenciais,
os músculos mastigatórios são perfeitamente visualizados,
mas não se tem a imagem do disco articular. O corte de
RM, além do já visualizado na imagem de TC, possibilita
a visualização dos músculos e do disco articular fibroso.
Curiosamente, as corticais ósseas, que têm aspecto cla-
ro tanto na radiografia quanto na TC, na RM apresentam
aspecto escuro. A imagem da medular da cabeça da man-
díbula - gordura medular - apresenta aspecto claro, não
observado nos outros métodos. Detalhes como estes, que
[A] [B] [C]
são uma característica inerente ao método de aquisição de
02. [A-C] Imagens da ATM: Radiografia transcraniana [A]; Corte parassagital de TC [B]; Corte parassagital de RM [C]. Na fileira inferior, mostram-se delineados os componentes da
imagem por RM, serão discutidos posteriormente. ATM: tubérculo articular (vermelho), fossa mandibular (amarelo), cabeça da mandíbula (azul), disco articular (laranja) e músculo pterigoideo lateral (verde).

Aquisição de imagens
De forma geral e sucinta, a aquisição de uma sequência de
imagens por RM obedece à seguinte ordem:
1. O paciente é deitado na mesa de exame e, envolvendo a
região a ser examinada, a bobina de radiofrequência (RF)
é posicionada (Fig. 3A);
2. O conjunto - mesa/paciente/bobina de RF - desliza para o
interior do pórtico - magneto principal -, que gera um po-
tente campo magnético (B). O conjunto fica estacionado no
interior do pórtico durante todo o exame (Fig. 3B);
3. O operador determina o sentido dos cortes a adquirir.
Cada corte será obtido no momento do exame, não ha-
vendo reconstruções posteriores;
4. Com o paciente no interior do magneto, o operador dá o
comando para que se inicie a emissão de sinais de RF,
denominada de sequência de pulsos, de acordo com o
objetivo do exame (Fig. 3C);
5. Os sinais de RF chegam até à região de interesse, a partir da
bobina de RF, interagindo com os prótons dos tecidos;
6. A interação da energia da RF com os tecidos, de forma
repetida e sequencial, leva a alteração do equilíbrio dos
prótons locais. Cada próton de cada tecido reagirá a esta
alteração de uma forma diferente;
7. À medida que o sistema cessa a emissão das ondas de RF,
os prótons tendem a retornar a seu ponto inicial de equilíbrio,
devolvendo esta energia ao meio, também na forma de RF
(que são os sinais de RM), que é captada pela bobina de
RF e levada ao sistema de computadores. Estes sinais serão
convertidos em tons de cinza, de acordo com sua intensi-
dade, que está diretamente relacionada ao tipo de tecido e
à maneira como o sinal de RF excitou os prótons, ou seja, a
sequência de pulsos estabelecida pelo sistema (Fig. 3D).
8. Cada corte é exibido individual e sequencialmente na tela
do computador que controla todo o sistema. Mais uma
vez, vale lembrar que cada corte, em cada plano, com a
espessura desejada, é adquirido em um tempo específico
(dado em milissegundos).
9. Se necessário, seguindo o protocolo para cada região
anatômica, uma nova sequência de cortes, nos planos
desejados, é obtida repetindo-se o ciclo descrito.
10. Ao final do exame, o paciente é dispensado, os cortes são
selecionados e impressos e, opcionalmente, o exame é
gravado em CD/DVD, em um software que permita visua-
lizar todas as imagens adquiridas.
5 6
Princípios físicos da RM
Bobina RF
Diferentemente das outras técnicas de imagem, a RM não
utiliza qualquer tipo de radiação ionizante, sendo por isso
isenta de efeitos deletérios para os organismos vivos, cons-
tituindo-se assim em um exame não invasivo. As imagens
Mesa de exame
por RM são geradas quando os prótons dos núcleos atô-
micos dos tecidos da região a ser examinada absorvem a
[A]
energia eletromagnética de baixa intensidade (RF) emitida
pela bobina de RF e sofrem diferentes alterações em seu
estado de equilíbrio. Ao ser interrompida a emissão do si-
nal primário de RF, os prótons tendem a retornar a seu es-
tado original de equilíbrio, liberando a energia absorvida,
Campo magnético do aparelho também na forma de sinais de RF, que são captados pela
mesma bobina emissora do sinal primário. A bobina, posi-
cionada próximo à região de interesse, capta e conduz o si-
nal secundário de retorno (sinal de RM) para ser convertido
em imagem, a qual espelha a intensidade de sinal de cada
próton de cada diferente tecido. Esta imagem, exibida na
[B]
tela do computador, apresenta então uma extensa gama de
tons de cinza para os tecidos duros e moles do paciente.
A Figura 4 mostra o espectro de ondas eletromagné-
ticas, mostrando a diferença do nível de energia entre os
raios X - utilizados em exames radiográficos e de tomogra-
fia computadorizada - e as ondas de RF, que são um tipo
de radiação eletromagnética de mais baixo nível de energia
e, portanto, sem capacidade de ionizar os átomos consti-
tutivos dos tecidos vivos.
Para entender como todo este processo acontece, é
necessário que relembremos a estrutura atômica.
[C] Todo tecido é composto estruturalmente por átomos
que, de maneira simplista, são formados por uma porção
central, o núcleo, onde se encontram basicamente 2 tipos
de partículas: prótons e nêutrons. Os primeiros possuem
carga positiva (+), enquanto os demais não possuem carga,
apenas massa. Ao redor do núcleo atômico encontra-se
a eletrosfera, proporcionalmente bem maior que o núcleo,
onde se encontram diminutas partículas - elétrons - dota-
das de carga negativa (-).
Os prótons não se encontram em repouso nos núcle-
os atômicos, mas sim desenvolvendo um constante movi-
[D] mento de rotação em torno de seu próprio eixo, denomi-
03. [A-D] Sequência de aquisição de imagens por RM: Paciente posicionado na nado spin nuclear. Segundo as leis da Física, toda carga
mesa, com bobina de RF para crânio [A]; Conjunto desliza para o interior do magne-
em movimento gera em torno de si um pequeno campo
to principal [B]; Emissão do sinal de RF [C]; Tecidos emitem sinal de RM que gera as
imagens seccionais exibidas no computador [D]. magnético. Desta forma, podemos entender que ao redor
12 Outros Métodos de Exame por Imagem
de cada próton existe um diminuto campo magnético, in-
ferindo-se assim que cada próton do organismo pode ser
comparado a um pequeno ímã, denominado dipolo, uma
vez que dois polos são formados - sul e norte magnéti-
cos. Este dipolo é representado, graficamente, como um
pequeno vetor (seta) (Fig. 5).
Cada vetor dipolo - correspondente a um próton - dos
tecidos humanos tem orientação aleatória, de maneira que
os vetores individuais se anulam, resultando em um cam-
po magnético total nulo, considerando o organismo como
um todo. Este vetor resultante nulo, bem como a desorga-
nização global dos dipolos, impossibilita que os mesmos
sofram interações de maneira efetiva com a energia das
ondas de RF dos sistemas de RM, uma vez que não há
um sincronismo entre ambos. Sendo assim, qualquer cor-
po em seu estado original, com dipolos desorganizados,
não é capaz de fornecer um sinal de RM efetivo e que seja
então convertido em imagens (Fig. 6). Em RM utilizam-se
os prótons dos átomos de hidrogênio (H) para interação e
obtenção de sinal, uma vez que o H existe em abundância
nos tecidos humanos (cada molécula de água [H2O], com-
ponente maior do organismo humano, tem 2 átomos de
H), além de possuir apenas 1 próton em seu núcleo, o que
determina um sinal mais homogêneo.
Com o objetivo de organizar o sentido dos dipolos, para
que possam interagir com o sinal de RF, os mesmos são
submetidos a um potente campo magnético externo, o que
levará a uma deflexão do sentido dos spins de cada próton,
que passam então a descrever paulatinamente um movi-
mento denominado de precessão (comparado ao movimen-
to de um peão). Ocorre assim uma alteração de orientação
do longo eixo dos dipolos nucleares, que agora apresentam,
em sua grande maioria, o mesmo sentido da força do campo
magnético que lhes foi aplicado. Deste modo, a soma de
cada dipolo, uma vez que possuem a mesma orientação, re-
sulta em um campo longitudinal total, diferente de zero, que
acompanha o sentido do campo magnético externo (Fig. 7).
O sinal de RF emitido na direção dos prótons transferirá
energia a estes prótons apenas se os mesmos estiverem
organizados e em sincronia com a sua frequência do sinal
emitido. Sendo assim, sua orientação é essencial para que
os mesmos captem de maneira eficaz o sinal de RF, inte-
rajam (absorvam energia) e posteriormente dissipem esta
energia ao meio, gerando o sinal/imagem de RM (Fig. 8).
 12 Outros Métodos de Exame por Imagem

0,1 a 0,001 nm RF Interação

Energia

Não interação
RF

06. Desorganização dos prótons (dipo-

RF los) nos tecidos em seu estado natural,
Não interação
impedindo que haja sincronismo entre os
Radiofreq RF Radar microondas Luz visível UV RX Rγ
mesmos e as ondas de RF. Isto não per-
mite uma interação efetiva para produção
ION. do sinal de RM.

04. Espectro eletromagnético: as diferentes radiações componentes variam de acordo com seus comprimentos de onda (λ) e
energia. Menor o comprimento de onda, maior sua energia e, portando, a maior chance de interações deletérias (como ionização)
com os átomos. Os raios X (RX) e raios gama (RΥ) constituem as chamadas radiações ionizantes. As Ondas de radiofrequência 07. Alteração no padrão do spin nuclear
(RF), tipo de energia utilizada em RM, possuem baixa energia. de um próton com a aplicação de um
campo magnético externo potente. Os
prótons passam de simples movimentos
de rotação (spin) para o chamado mo-
vimento de precessão, alterando a sua
Campo magnético
orientação e, portanto, o sentido da força
externo
do imã (dipolo) por eles formada. Os pró-
tons, desta forma, tornam-se orientados
no sentido da força do campo magnético
externo a eles aplicado. A soma de cada
Prótons (dipolos) dipolo formará um campo magnético re-
Spin nuclear Precessão em precessão sultante, paralelo ao sentido do campo
e alinhados magnético externo, denominado de cam-
po magnético longitudinal.

Spin nuclear Interação

RF

N Interação
RF
1 imã = dipolo
Campo
magnético
externo

S 08. Prótons sob ação de campo magnéti-

Interação
RF co externo, alinhados, em precessão, or-
1 próton
ganizados e em sincronia com o sinal de
RF a eles emitidos, o que possibilita uma
interação entre ambos, capaz de alterar o
05. Estrutura atômica e o próton desenvolvendo movimento de spin nuclear em torno do seu próprio eixo. Esta partícula, por possuir carga (+) e estar em movimento, pode ser consi- equilíbrio dos prótons e, portanto, efetivar
derada como um diminuto ímã denominado dipolo. a emissão futura de um sinal de RM.

7 8

Sob a ação do campo magnético externo e, portanto, Enquanto houver emissão do sinal de RF, haverá manu-
em precessão, a maioria dos prótons do tecido de interes- tenção desta posição ortogonal (ou transversal) dos pró-
se estará orientada segundo a força deste campo exter- tons e, portanto, do campo magnético transversal (Bt). Ao
no, resultando em um campo magnético denominado de cessar a emissão das ondas de RF pelo sistema, o que cor-
campo magnético longitudinal (Bl), o qual corresponde à re de acordo com a programação da sequência de pulsos
somatória de cada dipolo (Figs. 9A e B). selecionada pelo operador, os prótons tendem a retornar ao
Assim orientados, os dipolos ficam aptos a interagir como seu estado inicial (longitudinal), emitindo ao meio a energia
sinal de RF emitido, absorvendo a energia do sinal. Esta ab- absorvida, também na forma de RF, que é o sinal de RM.
sorção faz com que os dipolos alterem a sua orientação, Este sinal, captado pela bobina de RF, é convertido pela
indo da orientação paralela ao campo externo à orientação eletrônica em sinal digital, de intensidade proporcional ao
perpendicular a este campo. Consequentemente, o valor de sinal captado, e desta forma a imagem em tons de cinza de
Bl tenderá a se reduzir progressivamente à medida que cada cada corte previamente programado é formada (Fig. 9D).
dipolo assumir a nova orientação, ortogonal ao campo mag- Este é um processo repetitivo, de modo que com as
nético externo. Com esta nova orientação, ocorrerá a for- sucessivas emissões e interrupções do sinal de RF pelo
mação de um campo magnético neste sentido, tendo como sistema de RM, os prótons oscilam entre as posições lon-
origem a somatória dos dipolos. A este campo denomina-se gitudinal e transversal, e com isso há emissões intermiten-
campo magnético transversal (Bt) (Fig. 9C). tes de sinais de RM.
[A] [B]
[C] [D]
09. [A-D] Esquema da interação dos prótons (dipolos) com sinal de RF e emissão do sinal de RM no interior de um magneto. Orientação dos dipolos em precessão sob ação do campo mag-
nético externo, formação do Bl [A]. Emissão do sinal de RF na sequência de pulsos do sistema e captação por cada próton [B]. Absorção da energia de RF e mudança na orientação dos dipo-
los para o plano transversal, originando o Bt [C]. Interrupção do sinal de RF, retorno dos dipolos ao plano longitudinal, redução de Bt e aumento de Bl, sinal RM captado pela bobina de RF [D].
9 10
O sinal de RM emitido por um tecido dependerá basica-
mente de 3 variáveis: número de prótons dos seus consti-
tuintes, mobilidade dos prótons dentro do tecido e maneira
pela qual os prótons recebem a energia de RF, isto é, de
como o operador regula a emissão dos sinais para o te-
cido, as chamadas sequências de pulos dos sinais de RF.
O número de prótons e o meio em que se encontram são
inerentes aos diferentes tecidos e são responsáveis pela
qualidade dos sinais de RM emitidos, proporcionando as
nuances de tons de cinza da imagem. Assim, o sinal emiti-
do por um tecido será tanto maior quanto maior o número
de prótons neste tecido, mas também dependerá da faci-
lidade de movimentação dos prótons no tecido. Aos pró-
tons teciduais que emitirem um intenso sinal de RF, corres-
ponderá uma imagem em tom claro (branco), denominado
hipersinal; àqueles que emitirem sinal de pouca intensi-
dade, corresponderá uma imagem em tom escuro (preto),
denominado hipossinal; e aos prótons que emitirem sinal
de intensidade intermediária, corresponderá uma imagem
em tom intermediário (cinza), denominado sinal interme-
diário. Quando se comparam tecidos e estes apresentam
sinal de aspecto semelhante, diz-se que os tecidos apre-
sentam isossinal (Fig. 10).
10. Corte sagital de crânio por RM. Exemplos de estruturas com: hipersinal (seta 1), corres-
pondente à gordura subcutânea; hipossinal (seta 2), correspondente aos seios esfenoidais;
sinal intermediário (seta 3), correspondente ao tecido muscular da língua. Observe a riqueza
de detalhes anatômicos dos tecidos cerebrais (a), palato mole (b), medula espinhal (c) e
mucosas dos cornetos nasais (d).
12 Outros Métodos de Exame por Imagem
Componentes dos sistemas de RM
Um sistema de aquisição de imagens por RM é constituído
basicamente pelos seguintes componentes:
a. Magneto principal e mesa de exames;
b. Bobinas de radiofrequência (de superfície ou de volume);
c. Bobinas de gradiente;
d. Sistema de comandos e eletrônica.
O magneto principal, bobinas e seus componentes
estão localizados na chamada sala de exames, um am-
biente construído de forma especial para abrigar a RM,
isolado de qualquer influência externa e com entrada
controlada. Além da sala de exames, temos a sala de
comando, onde ficam os sistemas de comando, compu-
tadores e eletrônica.
Magneto principal
O magneto principal é um dispositivo de grandes dimen-
sões, capaz de gerar um campo magnético extremamente
potente, da ordem de 1,5 a 2 Tesla, por exemplo (para fins
comparativos, o campo magnético da Terra é cerca de 5 x
10-5 T). O Tesla (T) é a unidade de medida de força de campo
magnético. Os equipamentos de até 3T são os disponíveis
para exames, enquanto aqueles de campo mais intenso, 5T
ou mais, estão restritos às pesquisas. Estes altos campos
são proporcionados por sistemas supercondutores, em que
fios de nióbio e titânio enrolados, formando bobinas (espi-
ras), são submetidos a temperaturas próximas ao zero abso-
luto (-273° K) por refrigeração a hélio líquido. Uma corrente
elétrica percorre esta bobina, que por estar resfriada a bai-
xíssimas temperaturas, não oferece resistência à passagem
da corrente (agindo como um supercondutor), o que resulta
na formação de um campo magnético muito potente.
O magneto principal de um sistema de RM fechado está
acondicionado em uma estrutura cilíndrica (de 1 a 3 m de
diâmetro), com abertura circular central formando um tú-
nel, denominada gantry ou pórtico. Associada ao pórtico
está a mesa de exames, na qual o paciente é acomodado.
Mesa e paciente deslizam através do túnel do pórtico para
o centro do campo magnético, aí permanecendo durante o
tempo de exame (Fig. 11).
Devido à necessidade do paciente permanecer dentro do
magneto durante todo o tempo de exame, que normalmente
é longo, a claustrofobia é uma condição limitante para a rea-

lização de exame por RM. Com o objetivo de melhorar a sen-
sação de confinamento do paciente, como alternativa foram
desenvolvidos sistemas de RM de campo aberto, cujo mag-
neto principal não possui a configuração de túnel, estando
os polos do ímã localizados sobre e sob a mesa de exame.
[A]
11. [A-C] Magneto principal de um sistema de RM fechado, localizado na sala de exames. Observe a profundidade do túnel e a abertura central, através da qual a mesa deslizante,
contendo paciente, é introduzida e estacionada para se dar início à aquisição das sequências de cortes programados de RM.
[A]
[C]
12. [A-D] Sistemas de RM de campo aberto [A,B]. Sistemas de RM para extremidaes [C,D].
11
Além destes, há alguns sistemas desenvolvidos para extre-
midades articulares, como joelho, tornozelos, punho, mão e
cotovelos, em que o magneto é uma estrutura reduzida, em
que o paciente, sentado confortavelmente, introduz a região
(perna ou braço) a ser examinada no magneto (Fig. 12).
[B]
[B]
[D]
Bobinas de radiofrequência
As bobinas de radiofrequência (RF coils), também chama-
das de “antenas”, são dispositivos específicos que devem
ser justapostas ou envolver a região de interesse. São res-
ponsáveis por transmitir o sinal de RF à região a examinar,
excitando os prótons das estruturas-alvo. Selecionadas de
acordo com o tipo de exame, têm a sua eletrônica ligada ao
circuito do sistema de RM.
As bobinas de RF podem ser de superfície, como a usa-
da para exame de ATM, ou de volume, que envolve a estru-
turas de interesse, como as usadas para exame de crânio,
joelho e ombro (Fig. 13).
O uso da bobina de RF específica para cada região de
[C] exame é fundamental para a obtenção de imagens de RM de
alta qualidade, pois o sinal, emitido e capturado, correspon-
derá à interação apenas com os prótons da região. Um exem-
plo é o uso das bobinas de RF específicas para ATM (Fig. 14).
Bobinas de gradiente
Diferente da TC, em que o volume total é adquirido e, poste-
riormente, as imagens seccionais são reformatadas em qual-
quer plano que se deseje, sem necessidade da presença do
12 Outros Métodos de Exame por Imagem
paciente, os cortes de RM devem ser planejados e obtidos
no momento do exame, com o paciente no interior do mag-
neto. Portanto, um corte em determinado plano não pode
reformatado em outros planos diferentes. Esta característi-
ca faz com que os exames de RM sejam sistematicamente
mais demorados. Quanto mais planos, quanto mais cortes
o protocolo de aquisição envolver, mais tempo o paciente
deverá permanecer dentro do magneto, e, portanto, maior o
desconforto gerado, que pode ou não ser contornado.
Os cortes em diferentes planos são gerados graças a
dispositivos que se encontram no interior da estrutura do
magneto principal e que são denominados bobinas de
gradientes. Estas bobinas fazem parte do sistema e são
discriminadas como bobinas X, Y e Z, discriminação esta
relacionada aos planos sagital, coronal e axial, respectiva-
mente. Dependendo do plano desejado, cada bobina de
gradiente é ativada, o que gera variação no campo magné-
tico principal, de forma a se adquirir as imagens dos cortes
no plano programado (Fig. 15).
Esta variação dos gradientes de campo gera ruídos for-
tes, similares a batidas repetidas, o que justifica a neces-
sidade de uso de protetores auriculares pelos pacientes,
durante o exame.
12
 12 Outros Métodos de Exame por Imagem

X X

[A] [B] [C]

Y
Y

[D] [E] [F]

Z Z

[A]

13. [A-H] Diferentes bobinas de RF: Mama [A]; Tornozelo/

pés [B]; Torso [C]; Cardíaca [D]; Ombro [E]; punho [F]; ATM
[G] [H] [G]; Crânio [H].

[B] [C] [D]

15. [A-D] Esquema mostrando o funcionamento das bobinas de gradiente: bobinas eixo X (para cortes sagitais), bobinas eixo Y (para cortes coronais) e bobinas eixo Z (para cortes
axiais). Abaixo, imagens nos planos sagital, coronal e axial.

Sistema de comandos e eletrônica
Toda a programação (protocolo), que inclui número, espes-
sura e localização dos cortes, parâmetros de aquisição, se-
quência de pulsos, etc., é realizada no computador ou esta-
néticas, que podem interferir nos sinais de RF da RM. Este
isolamento, ou blindagem, é realizado durante a construção
do ambiente, previamente à instalação do aparelho. Um sis-
tema denominado Gaiola de Faraday é capaz de manter as

ção de trabalho (workstation) do sistema, localizado na sala
de comandos, separada fisicamente da sala de exames.
A sala de exames, onde estão localizados o magneto,
[A] [B]
mesa e bobinas, deve ser isolada de quaisquer influências
14. [A,B] Bobina de RF de superfície, específica para exame de RM de ATM, posicionada corretamente em um paciente, previamente à sua introdução no gantry ou pórtico (magneto)
para a aquisição das imagens. externas, como ondas de rádio e outras energias eletromag-
energias externas fora do ambiente da sala de exames. Entre
a sala de comando e a de exames há um visor de vidro com
tela metálica, cuja trama consegue barrar quaisquer ondas
externas capazes de influenciar no sinal de RF do sistema e,
desta forma, comprometer as imagens (Fig. 16).

13 14

Devido ao potente campo do magneto, é importante não
se adentrar a sala de exames com objetos magnetizáveis
como cintos, canetas, etc., que podem ser atraídos, ou com
telefone celular, relógio, cartões magnéticos, que podem ter
seu funcionamento prejudicado. Os pacientes portadores
de marca-passo cardíaco e implantes cocleares (metálicos)
15
não poderão, de maneira alguma, ser submetidos ao exame
de RM devido ao efeito de atração/deslocamento destes e/
ou alteração do funcionamento dos sistemas, o que poderia
levar o paciente, no caso do marca-passo, a óbito. Na porta
da sala de exames há, obrigatoriamente, um aviso de restri-
ções de acesso ao ambiente (Fig. 17).
16. Sala de comando de um sistema de RM. É pos-
sível observar, através do visor, o conjunto magneto/
mesa na sala de exames.
17. Porta de entrada da sala de exames com as devi-
das advertências.
Contraste de imagens
Um diferencial das imagens por RM é a capacidade de pro-
porcionar tons de cinza diferentes para uma mesma estru-
tura, traduzindo assim a composição química da mesma. O
operador do sistema pode programá-lo para que emita os
sinais de RF em determinada cadência de repetição - o que
se denomina sequência de pulsos - e, em um segundo
momento, alterar este padrão de repetição de sinais, mo-
dificando a forma de devolução do sinal de RM, o que leva
à mudança de aspecto da imagem da estrutura examinada
(hipo/hipersinal). O tipo de sequência de pulsos determina-
rá o parâmetro de obtenção das IRM.
A Figura 18 mostra 2 cortes coronais (vista frontal) do
crânio. Estes cortes, adquiridos em tempos muito próxi-
[A]
18. [A,B] Cortes coronais do crânio, obtidos com parâmetros distintos (A) e (B), evidenciando: (a) globo ocular, (b) seio maxilar direito, (c) lobo anterior do cérebro e (seta) cortical
12 Outros Métodos de Exame por Imagem
mos, diferenciam-se apenas pela maneira como foi emiti-
do o sinal de RF, ou seja, houve variação do parâmetro de
aquisição das imagens. Na primeira imagem (A), algumas
estruturas, como globo ocular (a) e (c) líquido cefalorraqui-
diano (LCR), apresentam-se em hipossinal (escuro), en-
quanto na segunda (B), as mesmas estruturas apresentam-
-se em hipersinal (claro). Por outro lado, estruturas como
seio maxilar (b) e cortical óssea da mandíbula (seta) man-
têm o mesmo aspecto (hipossinal) em ambos os cortes,
independente do parâmetro de aquisição.
Para que se compreenda como ocorre a aquisição
de imagens com diferentes parâmetros de ponderação,
é necessário que se entenda o que significa tempo de
relaxamento.
[B]
óssea da mandíbula.
16

Tempo de Relaxamento
Como explicado, o sinal de RF emitido pela bobina altera
a direção dos dipolos para, em sua grande maioria, uma
direção perpendicular à força campo magnético longitudi-
nal (Bl), levando ao surgimento de um campo magnético
transversal (Bt). Quando há a interrupção do sinal de RF,
a tendência natural é os dipolos retornarem à sua posição
original, levando então a um aumento progressivo no valor
de Bl (recuperação) e à redução de Bt.
O tempo necessário para que Bl tenha a mesma magni-
tude de antes da emissão do sinal de RF é denominado de
tempo de relaxamento. O tempo de relaxamento é, portan-
to, o tempo decorrido desde a aplicação do sinal de RF até
a retomada do valor inicial de Bl, após remoção do sinal, e
é medido em milissegundos (ms) (Fig. 19).
O tempo de relaxamento T1 (tempo de relaxamento
spin-lattice) é, por definição física-operacional, o tempo
decorrido desde a aplicação do sinal de RF, que levará os
dipolos a 90°, até o retorno a 63% do valor do campo Bl
original (antes da aplicação do sinal RF). Este tempo está
relacionado ao tempo que os dipolos levam para devolver
ao meio a energia que absorveram do sinal de RF de 90°,
voltando então ao seu estado de menor energia, paralelos
a Bl. O tempo para que o valor seja igual ao valor inicial é
denominado tempo de relaxamento total sendo, normal-
mente, 5 vezes o valor de T1, ou seja, T1 é em geral 1/5 do
tempo de relaxamento total. As imagens obtidas com este
parâmetro são denominadas imagens ponderadas em T1.
O valor de T1 é específico para cada tecido, pois cada
átomo de hidrogênio, responsável pelos vetores dipolo,
terá um comportamento dependente do ambiente macro-
molecular em que se encontra (Fig. 20A).
T2 (tempo de relaxamento spin-spin) é o tempo de-
corrido desde a aplicação do sinal de RF de 90° até a que-
da de Bt para 37% do valor total após cessar a emissão do
sinal (Fig. 20B). As imagens obtidas com este parâmetro
são denominadas imagens ponderadas em T2.
Os valores de T1 e T2 são bem definidos para cada tipo
de tecido, e serão os grandes responsáveis pelo contraste
entre eles nas imagens por RM. Pensando desta forma, se
o operador determina a obtenção de imagens ponderadas
em T1, aqueles tecidos que apresentarem menor tempo de
T1 serão responsáveis por uma imagem de sinal intenso
17
12 Outros Métodos de Exame por Imagem
(hipersinal); ao contrário, os que apresentarem um longo Este comportamento é totalmente distinto daquele de uma para as cavidades aéreas. Depreende-se, portanto, que o
T1 serão responsáveis por uma imagem de baixo sinal (hi- imagem radiográfica ou de uma imagem tomográfica, am- sinal de RM não depende apenas da quantidade de pró-
possinal). Comparando, seria como uma corrida em que os bas obtidas com raios X. tons do tecido, mas também do meio em que estes pró-
prótons mais velozes, capazes de atingir o objetivo (63% Este fato pode ser explicado, em parte, porque, apesar tons se encontram e da maneira como o sinal é emitido e
do valor de Bl) mais rapidamente, fossem responsáveis por de haver nos tecidos calcificados uma grande concentra- captado (sequência de pulsos).
imagens de sinal mais alto (branco/ hipersinal), enquanto ção de H e, portanto, alta quantidade de prótons, a coesão É importante salientar que as imagens obtidas em T1
os mais lentos fossem responsáveis por um sinal menos entre estes átomos dificulta o relaxamento do movimento não podem ser transformadas em T2, e vice-versa, de-
intenso (negro/hipossinal). Em T2 o raciocínio é análogo. protônico, limitando o sinal de retorno e gerando imagens vendo ser adquiridas no momento do exame, com o pa-
Desta forma, para entendimento das imagens em RM, de- com hipossinal. No ar, como o número de prótons de H é ciente no interior do magneto. A Figura 22 mostra ima-
ve-se ter em mente o comportamento de determinados baixo, ainda que tenham facilidade em se movimentar e gens obtidas em T1 e T2, com o aspecto imaginológico
tecidos em imagens obtidas em T1 e T2. Na Tabela 1 são relaxar, o sinal será baixo, o que determina um hipossinal de algumas estruturas.
apresentados os sinais de alguns dos tecidos mais comu-
mente analisados em RM, considerando as imagens em T1
e T2. É importante salientar que a obtenção de imagens em
T1 e T2 normalmente faz parte do protocolo de exame utili-
zado em Imaginologia. Desta forma, o solicitante do exame
de RM não deve se preocupar com os tipos de imagem
que serão obtidas, devendo apenas solicitar o exame para
a região a ser avaliada.
Observe que, obtendo-se cortes sequenciais da região
Bl RF Bl
de estudo, ponderados em T1 e T2, é possível comparar
as imagens e desta forma estudar a composição das es-
truturas. Por exemplo, baseado na Tabela 1, uma lesão que
apresente um sinal intermediário escuro em T1 e hipersinal
em T2 pode ser uma lesão cística. Isso ocorre porque o
conteúdo cístico é líquido, e o líquido apresenta este com-
portamento (Fig. 21). Pelo mesmo raciocínio, um tecido que [A] [B]
normalmente apresenta hipossinal em T2, mas que esteja,
excepcionalmente, com hipersinal em determinada imagem,
pode estar acometido por edema inflamatório (exsudato).
Bl
Por isto e com frequência, afirma-se que imagens pon-
deradas em T1 são para avaliação anatômica e que as ima-
gens ponderadas em T2 são para estudo de patologias.
Devemos ter em mente, porém, que isso não é uma regra,
pois estruturas anatômicas também podem ser analisadas RF Bl
em T2, assim como o diagnóstico de patologias pode ser
definido em T1.
Ainda com relação à Figura 21, é interessante observar
os aspectos similares do osso cortical, das estruturas den-
tárias e das cavidades aéreas (hipossinal). Veja que, mes-
mo sendo estruturas mineralizadas (alta densidade física), [C] [D]
as duas primeiras apresentam o mesmo tipo de imagem
19. [A-D] O tempo de relaxamento consiste no tempo (milissegundos) decorrido desde a emissão do sinal (formação de Bt) até a interrupção do sinal
das estruturas preenchidas por ar (baixa densidade física). de RF e o retorno de Bl ao seu valor original
18
 12 Outros Métodos de Exame por Imagem

Bt Bt

100%

37% 22. [A,B] Cortes axiais do crânio, obtidos em T1 [A] e T2 [B].

Não há variação de sinal (hipossinal) para (a) seio maxilar
e (c) cortical óssea. Por outro lado, o LCR (b) apresenta hi-
63% 100% Bl [A] [B] possinal em T1 e hipersinal em T2.
Bl

[A] [B]

20. [A,B] O tempo (milissegundos - ms) necessário para que o valor de Bl atinja 63% do valor original, antes da aplicação do sinal de RF de 90°, é definido como T1 [A]. O tempo (ms)
para que o valor de Bt caia para 37% do valor total, que possuía durante a emissão do sinal de RF, é definido como T2 [B].
Sequência de pulsos de pulsos com valores de TR e TE considerados baixos (TR
< 800ms e TE < 80ms). Já as imagens ponderadas em T2
T1 T2 Como são obtidas as imagens ponderadas em T1 e T2?
Tecido são conseguidas com TR e TE altos (TR > 800ms e TE >
Sinal Aspecto Sinal Aspecto Estas dependem da chamada sequência de pulsos emi-
80ms).
tida pelo sistema de RM. A sequência de pulsos é a forma
Músculos Inter* claro Inter escuro Assim, quando se quer obter imagens ponderadas em
como o sinal de RF é aplicado aos tecidos para excitar os
Substância branca Inter escuro Inter claro T1, o sistema é acionado para emitir uma sequência de
prótons que, posteriormente, liberarão esta energia como
Substância cinzenta Inter escuro Inter claro pulsos com baixos valores de TR e TE; ao contrário, quan-
um sinal de retorno (denominado de echo), o qual gera a
Fluidos em geral Hipossinal Hipersinal
do se deseja imagens ponderadas em T2, TR e TE devem
imagem. Na prática, para que o sinal seja efetivamente for-
ser altos.
Gordura Hipersinal Inter escuro te e consiga formar imagens, deve-se repetir a aplicação
A Figura 24 mostra que os valores de TR e TE carac-
Osso Cortical Hipossinal Hipossinal do sinal de RF diversas vezes. Desta maneira, a aplicação
terizam a ponderação das imagens da ATM - T1 e T2,
Cavidades aéreas Hipossinal Hipossinal do sinal de RF e a posterior obtenção do echo ocorrerão
respectivamente.
Calcificações Hipossinal Hipossinal inúmeras vezes. Ao conjunto - sinal de RF + echo - de-
Na Odontologia, as imagens por RM são bastante
nomina-se sequência de pulsos, que é o que determina o empregas na avaliação da ATM, uma vez que é o único
Disco articular das ATM Hipossinal Hipossonal
parâmetro da imagem, ou seja, T1 e T2. método de diagnóstico por imagem que possibilita a vi-
Cistos Inter escuro Hipersinal
O tempo que leva do início da emissão do sinal de RF sualização do disco, sua forma, posição e relação com os
* Inter = sinal intermediário. Tabela 01. Aspectos dos diferentes tecidos em imagens ponderadas em T1 e T2.
até que o echo seja obtido, e então a repetição desta se- componentes ósseos articulares, possibilitando, desta for-
quência seja realizada, é denominado tempo de repetição ma, o diagnóstico dos chamados desarranjos internos por
(TR), medido em milissegundos (ms). Já o tempo entre o interferência do disco da articular.
início da aplicação do sinal de RF e a obtenção do echo Outra aplicação seria o diagnóstico e a determinação
é denominado de tempo echo (TE), também medido em da extensão de lesões como cistos e tumores, possibilitan-
milissegundos (ms) (Fig. 23). do ainda a identificação do conteúdo intralesional.
Logicamente, o TR é sempre maior que TE. A relação Nos exames por RM pode-se também utilizar meio de
entre TR e TE dependerá de como o sinal de RF é transmi- contraste, o que é indicado para estudo de tumores, de me-
tido aos tecidos, o que caracteriza determinada sequência tástases, de áreas de infarto e da vascularização. A subs-
de pulsos e, desta forma, a imagem obtida - T1 ou T2. tância utilizada é a base de gadolíneo (Gd) e, ao ser injetada,
21. [A,B] Cortes coronais do crânio obtidos em T1 e T2, respectivamente. Cisto den-
Por razões físicas, as imagens que serão ponderadas encurta o T1 e eleva o sinal dos tecidos, melhorando, por
tígero invadindo o seio maxilar direito (*). Notar que o líquido cístico apresenta hiper-
[A] [B] sinal em T2. em T1 são obtidas quando o sistema gera uma sequência exemplo, a visualização de estruturas mais vascularizados.

19 20

90%
Echo
TE
TR
24. [A,B] Cortes sagitais da ATM. TR (300 ms) e TE (12,5 ms) definem a ponderação da imagem em T1 [A]. TR (1.500 ms) e TE (100,2 ms) definem a ponderação da imagem em T2 [B].
ULTRASSONOGRAFIA
Conceito e produção das ondas ultrassônicas
Ultrassonografia ou ecografia é o exame que utiliza ondas
sonoras, na faixa do ultrassom, para produzir imagens. O
ultrassom refere-se à onda sonora que possui uma frequ-
ência multo alta, acima de vinte mil ciclos por segundo
(20 kHz) e são inaudíveis ao ouvido humano. Essa energia
tem aplicações terapêuticas e é utilizada para o diagnós-
tico não apenas para a saúde humana, mas também na
medicina veterinária. Na indústria, o ultrassom tem muitas
aplicações em ensaios não destrutivos e na soldagem ou
desintegração ultrassônica de materiais.
21
90%
Echo
23. Sequência de pulsos de 90º (sinal de
RF que leva os prótons a 90º em relação
à Bl). TR = tempo de repetição e TE =
tempo echo.
[A] [B]
Para exames de imagens na área da saúde, a frequên-
cia empregada situa-se na faixa dos milhões de ciclos por
segundo, variando de 2,5 MHz a mais de 12 MHz. Maiores
frequências permitem obter imagens de maior resolução
dos tecidos superficiais e são particularmente as utilizadas
nos exames das estruturas faciais e cervicais.
O ultrassom é produzido pela vibração de cristais, como
o quartzo, que possuem uma propriedade denominada
piezoeletricidade. O efeito piezoelétrico permite a transfor-
mação de energia elétrica em mecânica e vice-versa. As-
sim a aplicação de um campo elétrico sobre esses cristais
determina sua expansão e contração contínuas, gerando
as ondas sonoras. A depender da espessura dos cristais,
ondas de diferentes frequências são criadas.
Nos aparelhos de imagem, a geração das ondas sonoras,
a partir da transformação da energia elétrica em mecânica,
ocorre nos transdutores. Esses dispositivos estão localiza-
dos nas sondas ultrassonográficas (parte do aparelho manu-
seado pelo operador do equipamento e que entra em conta-
to direto com a superfície tecidual a ser examinada) (Fig. 25).
Desta forma, durante a realização do exame, as ondas
sonoras geradas nos transdutores são emitidas na direção
dos tecidos do paciente. Os tecidos, por sua vez, interagem
com as ondas sonoras e emitem ecos (também na forma de
ondas ultrassônicas) que voltam em direção aos transduto-
res. Lá a energia sonora gera uma corrente elétrica que, em
seguida, é transformada em imagem no monitor do apare-
lho. As imagens geradas são utilizadas para o diagnóstico.
Geração das imagens ultrassonográficas
A interação das ondas ultrassônicas com os tecidos de-
pende da impedância acústica destes, ou seja, de sua re-
sistência à passagem da onda sonora. Assim, a densidade
e a dureza dos tecidos interferem diretamente na penetra-
ção das ondas sonoras. De forma similar ao que ocorre
quando da incidência dos raios X nos tecidos, aqueles de
menor densidade deixam-se penetrar em maior profundi-
dade pelas ondas ultrassônicas e vice-versa.
Porém existem muitas diferenças entre a obtenção de
uma radiografia e a de uma ultrassonografia. Para obten-
25. Imagem de um aparelho de US com diferentes sondas
(http://medsonic.com.br).
12 Outros Métodos de Exame por Imagem
ção das imagens nos exames radiográficos, coloca-se
atrás dos tecidos examinados uma superfície que registra
a passagem da radiação X (receptor de imagem - filme ou
sensor/detector). Na ultrassonografia, a onda ultrassônica
penetra nos tecidos em diferentes profundidades, a depen-
der de suas características físicas, mas não precisam atra-
vessar toda a sua extensão. As ondas sonoras, após inte-
ração com os tecidos, retornam na forma de ecos que são
captados pelo mesmo transdutor que emitiu a onda sono-
ra. Tecidos menos densos geram ecos de menor intensida-
de e os tecidos mais densos geram ecos mais fortes.
Os ecos são captados e geram sinais elétricos que são
transformados em imagens. Ecos de maior intensidade
são registrados como áreas mais claras na imagem (como
se fossem as áreas radiopacas de radiografias), e os ecos
mais fracos como áreas mais escuras (como se fossem as
áreas radiolúcidas de uma radiografia). O diagnóstico é re-
alizado pela interpretação das várias nuances de cinza da
imagem formada.
Na ultrassonografia, as áreas brancas ou mais claras,
que representam os tecidos mais densos ou duros, são de-
nominadas de hiperecoicas ou hiperecogênicas (pois foram
geradas por ecos de maior intensidade). E as áreas mais
escuras (tons de cinza mais escuros ou de cor negra) são
designadas de hipoecoicas ou hipoecogênicas (resultantes
dos ecos gerados por tecidos de menor densidade) (Fig. 26).
26. Área hipoecogênica correspondente a uma lesão no interior da glândula parótida esquerda.
22

Além das características de densidade do tecido, a ima-
gem ultrassonográfica também informa a localização dos te-
cidos em profundidade. Assim, em uma ultrassonografia do
assoalho de boca, por exemplo, pode-se observar a imagem
da língua mais superiormente em relação à posição dos mús-
culos supra-hióideos, ou pode-se localizar um sialolito em
profundidade na glândula parótida. Isso é possível devido à
velocidade constante da onda ultrassonográfica em um deter-
minado meio. Nos tecidos moles, a onda ultrassônica caminha
a uma velocidade constante de 1.540 m/s, e assim, sabendo-
-se o momento da emissão da onda e da recepção do seu
eco, o equipamento calcula a que distância encontra-se o te-
cido que gerou aquele eco, e isso é representado na imagem.
A ultrassonografia no modo B (modo “brilho”) é aquela
na qual a imagem é visualizada com diferentes tons de cin-
za, em duas dimensões. É a forma mais comum de se obter
e interpretar imagens ultrassônicas. Adicionalmente, o exa-
me pode ser realizado no modo M (modo “movimento”), no
qual as oscilações referentes ao movimento de uma estru-
tura em um intervalo de tempo são registradas em gráficos,
sendo muito utilizado em ecocardiografia. E ainda pode-se
aplicar o efeito Doppler, que será discutido mais adiante.
Realizando a ultrassonografia
Para realizar uma ultrassonografia, o médico ou cirurgião-
-dentista operador deverá aproximar a sonda da superfície
corpórea a ser examinada, seja cutânea ou mucosa. Exis-
tem vários formatos de sondas e diferentes frequências que
deverão ser selecionados, a depender da região anatômica
e da profundidade dos tecidos que se deseja avaliar. As on-
das ultrassônicas serão então produzidas pelo transdutor
e dirigidas aos tecidos, e os ecos gerados por estes serão
captados pelo mesmo transdutor.
23
Para facilitar a propagação das ondas sonoras nos dois
sentidos e o deslizamento da sonda sobre o tecido, aplica-
-se entre ambas as superfícies um gel inerte. No caso de
exames intrabucais (embora existam sondas intrabucais,
elas são pouco utilizadas na maioria dos centros de diag-
nóstico por imagem), o gel é dispensável.
Para se obter uma informação tridimensional da área exa-
minada (largura, altura e espessura do órgão ou da lesão), a
sonda deverá ser posicionada de formas diferentes sobre o
tecido. Assim, para se obter a imagem da glândula parótida,
por exemplo, deve-se posicionar a sonda longitudinalmente
e transversalmente sobre sua superfície. No caso de estrutu-
ras bilaterais, ambas deverão ser avaliadas, pois a compara-
ção entre elas é importante para o diagnóstico.
No exame das glândulas parótidas, deve-se solicitar ao pa-
ciente, deitado em decúbito dorsal, que gire a cabeça para o
lado contrário ao que está sendo examinado. Para a visualiza-
ção das glândulas submandibulares, da língua e do assoalho
de boca, solicita-se que o paciente incline a cabeça para trás.
Os comandos são realizados por meio do teclado do
equipamento de ultrassonografia e uma série de funções
pode ser aplicada. As imagens geradas podem ser visu-
alizadas dinamicamente em tempo real ou congeladas.
Podem ter seu contraste alterado, podem ser ampliadas
ou giradas, além de se poder adicionar textos à imagem.
Medidas lineares, de área e volume também podem ser re-
alizadas (Fig. 27). Adicionalmente, o fluxo sanguíneo pode
ser avaliado, como será explicado mais adiante.
Finalizado o exame, as imagens ou vídeos adquiridos
podem ser arquivados ou salvos em mídias eletrônicas. A
impressão das imagens também é possível, porém ressal-
ta-se que o diagnóstico deve ser realizado durante a pro-
dução das imagens, e não sobre as imagens impressas,
que têm caráter meramente ilustrativo.
27. Dimensões de área hipoecogênica na região pré-auricular direita (+ 0,66
cm x 0,68 cm).
Indicações da ultrassonografia
em Odontologia
Na Odontologia, a ultrassonografia é o exame de imagem
de primeira escolha para avaliação de qualquer aumento
de volume palpável em tecidos moles. Isso inclui a análise
das glândulas salivares, dos linfonodos cervicais, da lín-
gua, do assoalho de boca, da mucosa jugal, dos lábios e
músculos mastigatórios, dentre outros tecidos.
A imagem ultrassonográfica fornece informações sobre
o tamanho, limites e textura dos tecidos e lesões. A textura
diz respeito à distribuição dos ecos internos de uma área,
indicando se ela apresenta um padrão heterogêneo ou não.
Assim, uma lesão cística localizada no assoalho de boca,
por exemplo, deverá demonstrar limites bem definidos e
uma ecogenicidade homogênea, diferentemente de uma
neoplasia maligna na mesma localização.
Os exames de ultrassonografia ainda apresentam uma
ferramenta para avaliação da direção e da velocidade do
fluxo sanguíneo - o Doppler. Esse nome deve-se ao físico
Christian Doppler, que descreveu inicialmente este fenô-
meno. Quando a onda ultrassônica interage com estruturas
estáticas, como a glândula parótica, a frequência da onda
incidente é igual à do eco gerado pela glândula, embora
sua intensidade esteja na dependência da densidade e
dureza deste órgão. Quando, ao contrário, a onda ultras-
sônica é direcionada para um tecido em movimento - e o
sangue está continuadamente me movimentando no cor-
po humano - a frequência da onda incidente é diferente
da frequência do eco, independente de sua intensidade. A
diferença de frequência entre as ondas emitida e recebida
[A]
12 Outros Métodos de Exame por Imagem
caracteriza um tecido se movimentando, e assim é possível
determinar a direção desse fluxo e sua velocidade.
O fluxo arterial pode ser identificado pela presença dos
picos sistólicos, sendo diferenciado do fluxo sanguíneo
venoso ou mesmo de uma fístula arteriovenosa. As infor-
mações de fluxo sanguíneo no efeito Doppler podem ser
demonstradas em gráficos por meio de sons audíveis ou
imagens superpostas às imagens no modo B (Figs. 28 e 29).
Nos equipamentos mais modernos, a detecção de fluxo
de movimento pode ser expressa em cores diferentes no
monitor - ao que se denomina Doppler com fluxo a cores.
Nestes casos, o fluxo sanguíneo arterial é visualizado em
vermelho e o fluxo venoso, em azul. E ainda, as diferentes
velocidades da corrente sanguínea são exibidas em distin-
tas nuances de uma mesma cor (Fig. 30).
Pode-se imaginar a importância desta ferramenta em
várias áreas da Medicina, como a avaliação do fluxo san-
guíneo nas cavidades cardíacas e possibilidade de detec-
ção de um shunt esquerda-direita de uma comunicação
interatrial. Ou no diagnóstico de possíveis obstruções na
circulação sanguínea, como a presença de ateromas na ar-
téria carótida. Na Odontologia, o Doppler permite avaliar o
padrão de vascularização de lesões. Assim, se uma mas-
sa palpável no parênquima da glândula submandibular for
uma lesão cística, ela não apresentará fluxo sanguíneo ao
Doppler (Doppler negativo). Porém numa neoplasia poder-
-se-á identificar a presença de vasos sanguíneos no interior
da lesão. Neoplasias benignas normalmente apresentam
padrão vascular mais periférico. Diferentemente, neopla-
sias malignas tendem a ser amplamente vascularizadas.
[B]
28. [A-C] Paciente com aumento de volume
cervical [A]. Ultrassonografia da região na qual
se nota uma área hipoecogênica sem sinais de
fluxo ao Doppler [B]. Adjacente à área supraci-
tada, observa-se vaso sanguíneo arterial. Grá-
[C] fico do mapeamento Doppler [C].
24

[A]
[C]
Vantagens e segurança do exame
A ultrassonografia tem como vantagens não utilizar radia-
ção ionizante, não ser invasiva e ter baixo custo. O exa-
me não é afetado por artefatos metálicos, o que o torna
interessante como guia de biópsia aspirativa por agulha
fina para exame das glândulas salivares, tireoide, mama
ou próstata. Adicionalmente, as imagens são dinâmicas e
interpretadas em tempo real. As imagens bidimensionais
25
[B]
29. [A-D] Ultrassonografia mostrando formação expansiva
no lábio inferior com vasos sanguíneos calibrosos e fluxo
[D]
30. Ultrassonografia com mapeamento Doppler e fluxo
colorido. Observa-se artéria facial adjacente à glândula
podem ser reconstruídas tridimensionalmente, como fre-
quentemente ocorre na avaliação obstétrica.
Apesar de ser considerado um exame seguro, alguns
fenômenos são relatados quando da sua utilização. Assim,
durante o exame, espera-se um aumento da temperatura
da área avaliada, que parece nunca ser superior a 1º C, o
que não seria prejudicial à saúde. In vitro, já foi detectada
a formação de radicais livres nos tecidos avaliados, porém
se isso pode ser reproduzido in vivo ainda é incerto.
Ultrassonografia em Odontologia
Uma das principais aplicações da ultrassonografia em
Odontologia refere-se ao diagnóstico das patologias que
afetam as glândulas salivares, sejam distúrbios inflamató-
rios ou neoplásicos. Apesar de ser considerado um exame
recente para muitos cirurgiões-dentistas, existem relatos da
utilização da ultrassonografia para avaliação das glândulas
salivares desde a década de setenta do século passado.
Entretanto, o exame não se tornou popular na Odontologia,
talvez devido à menor frequência de onda dos equipamen-
tos mais antigos, o que contribuía para uma pior resolução
da imagem dos tecidos mais superficiais.
Em condições normais, as glândulas salivares são vi-
sualizadas como estruturas homogêneas e hiperecóicas,
comparadas ao tecido muscular circundante (Fig. 31).
Apresentam uma grande variabilidade de tamanho e eco-
genicidade, sendo que esta última aumenta com a idade.
arterial ao Doppler.
Quanto às suas dimensões, a glândula submandibular
apresenta um comprimento anteroposterior de aproxima-
damente 35 mm (+/- 5,7 mm), altura de 14,3 mm (+/- 2,9
mm) e largura de 33,7 mm (+/- 5,4 mm). Já a glândula pa-
rótida apresenta em média, no seu eixo paralelo ao ramo
mandibular, 46,3mm (+/- 7,7 mm), e no seu eixo transver-
sal, 37,4mm (+/- 5,6 mm).
Dentre as patologias inflamatórias, destacam-se os
casos de sialoadenite provocada pela presença de sialo-
submandibular.
31. Ultrassonografia de glândulas submandibulares, sem alterações dignas de nota. Observam-se glândulas com limi-
tes regulares e ecogenicidade homogênea.
12 Outros Métodos de Exame por Imagem
litos. Devido à grande diferença na impedância acústica
dos tecidos moles e dos cálculos salivares, estes depó-
sitos são facilmente detectados pela observação de uma
área ecogênica, altamente reflexiva, acompanhada de uma
acentuada sombra acústica posterior (Fig. 32). A sombra
é formada atrás do sialolito, visto que esta área não é al-
cançada pelas ondas ultrassônicas, que foram refletidas
ao interagirem com a superfície extremamente densa do
sialolito. Assim, as estruturas atrás do cálculo não recebem
a energia sonora nem emitem ecos, ficando “mergulhadas”
em uma área escura, sem sinal. Para determinar o tamanho
exato do sialolito, é preciso variar a direção de entrada da
onda ultrassônica no tecido, a fim de visualizar o que esta-
ria oculto na sombra acústica, e poder assim estimar seu
volume. Quanto à sua localização, estima-se que a ultras-
sonografia consiga detectar 100% dos cálculos intraglan-
dulares maiores que 2 mm.
A glândula salivar, quando inflamada, aparecerá no exa-
me ultrassonográfico com suas dimensões aumentadas,
mais hiperecóica e heterogênea. A comparação com o lado
contrário é de inestimável valor para esta avaliação, quando
do acometimento unilateral. A presença de edema ou cole-
ções líquidas é percebida pela imagem denominada realce
acústico posterior. Isso ocorre pela facilidade de propaga-
ção das ondas ultrassônicas no meio líquido, aumentando
o sinal dos tecidos localizados atrás dessa região.
32. Sialolito e sombra acústica posterior
26

Já no caso de neoplasias, será possível identificar no
parênquima glandular áreas hipoecogênicas comparadas à
ecogenicidade normal da glândula. O exame permite esta-
belecer as dimensões da lesão e sua relação com os tecidos
vizinhos. A avaliação dos limites da área ajuda na diferencia-
ção de lesões benignas daquelas malignas, tendo as primei-
ras geralmente limites bem definidos. Quanto à diferenciação
[A]
33. [A,B] Fotografias extrabucais, nas quais se nota aumento de volume de consistência de tecidos moles no ângulo direito da mandíbula.
34. Ultrassonografia da paciente acima evidenciando área hipoecogênica de limites bem definidos e textura heterogênea e realce acústico posterior no parên-
quima da glândula parótida direita. O exame anatomopatológico, após tratamento cirúrgico, indicou se tratar de um adenoma pleomórfico.
27
de lesões císticas e neoplásicas, a aplicação da ferramenta
Doppler é importante, como já discutido (Figs. 33 a 35).
Outras aplicações da ultrassonografia em Odontologia
incluem a avaliação de massas no assoalho de boca ou
na musculatura lingual, detecção de linfonodos cervicais
inflamatórios ou metastáticos e mesmo o diagnóstico da
hipertrofia do masseter (Fig. 36).
[A]
[B]
[A]
36. [A,B] Aumento de volume no lado esquerdo da face [A]. Ultrassonografia evidenciando hipertrofia unilateral do músculo masseter [B].
MEDICINA NUCLEAR
George Charles de Hevesy (1885-1996), físico-químico
húngaro (Prêmio Nobel de Química de 1943), é considera-
do o pai da Medicina Nuclear (MN), pois definiu o conceito
de traçador radioativo e realizou experiências com plantas
e animais para avaliação da sua fisiologia. Em 1957, Hal
Oscar Anger (1920-2005), engenheiro elétrico norte-ameri-
cano, desenvolveu a primeira gama-câmara.
A maioria das modalidades de exame por imagem,
como as radiografias convencionais, a tomografia com-
putadorizada e mesmo a ressonância magnética, provê
12 Outros Métodos de Exame por Imagem
[B]
35. [A-C] Fotografia extrabucal mostrando
aumento volumétrico em tecidos moles, no
ângulo mandibular, à esquerda [A]. Ultrasso-
nografia mostrando área hipoecogênica de
limites bem definidos e com realce acústico
posterior [B]. Ao Doppler, não apresenta si-
nais de fluxo sanguíneo [C]. Essa situação é
[C] compatível com uma lesão cística.
[B]
informações sobre a anatomia dos constituintes do corpo
humano, e não sobre a sua fisiologia e metabolismo. De
fato, uma patologia só se torna evidente nestas imagens
quando há uma alteração morfológica dos tecidos orgâ-
nicos, que se manifestará como uma alteração do seu pa-
drão anatômico normal.
Os exames capazes de proporcionar informações a res-
peito da fisiologia do tecido ou da lesão avaliada consti-
tuem o ramo da Medicina Nuclear voltado ao diagnóstico
e incluem as seguintes modalidades: Gama-câmara planar,
SPECT (single photon emission computed tomography -
28
 12 Outros Métodos de Exame por Imagem

tomografia por emissão de fóton único) e PET-Scan (pó-
sitron emission tomography - tomografia por emissão de
pósitrons). Pode-se dizer que a Medicina Nuclear está para
a radiologia como a fisiologia está para a anatomia.
Nestes exames, a fonte de radiação ionizante é admi-
nistrada ao paciente (normalmente por via venosa) e a ra-
diação emitida pelos seus tecidos é então captada pelo
receptor do aparelho, gerando uma imagem passível de
diagnóstico. Estes exames são baseados no fenômeno da
radioatividade, e para seu entendimento é necessário que
alguns conceitos sejam compreendidos.
Radioatividade
Na natureza, os elementos químicos são classificados
de acordo com o número de prótons existentes em seu
núcleo, o que é denominado número atômico (Z). Em um
elemento neutro, a quantidade de carga elétrica positiva
(número de prótons) é igual à quantidade de carga elétri-
ca negativa (número de elétrons orbitais). Já que a massa
do elétron é desprezível, os prótons e nêutrons nucleares
somados correspondem à massa do elemento (número de
massa do átomo).
Todo elemento químico que apresente um desequilíbrio
energético entre as suas partículas nucleares (excesso de
energia nuclear) é considerado um elemento instável. Como
forma de liberar este excesso de energia, buscando a estabili-
culas “beta mais” (β+) (pósitrons), sendo que estas podem
ser entendidas como elétrons positivos emitidos pelo nú-
cleo (anti-matéria).
A radiação ou raios gama (γ), energia liberada pelos nú-
cleos radioativos sob a forma de radiação eletromagnética,
apresenta alto poder de penetração e elevada capacidade γ
de ionização (Fig. 37).
O tipo de energia nuclear liberado por um radionuclí-
deo, bem como o seu valor energético, é inerente a cada
elemento químico radioativo, o que se denomina radioa-
α
tividade da amostra. A radioatividade de um radionuclí-
deo tende a decair espontaneamente, com o passar do
tempo, à medida que a amostra deste elemento emite
energia, e o elemento tende a se tornar estável. O tem-
β+
po gasto para que determinada amostra de radionuclídeo
tenha sua radioatividade reduzida à metade da inicial é
denominado de meia-vida (t1/2) do elemento químico. Os
elementos radioativos têm meia-vida de minutos, horas,
dias ou mesmo anos, sendo esta meia-vida uma caracte- 37. Diferentes tipos de emissão de energia - corpuscular
(partículas) e eletromagnética (radiação gama) - a partir
rística de cada elemento. do núcleo de um isótopo radioativo ou radionuclídeo.
Durante o período de tempo em que a amostra perde γ
a sua atividade radioativa, ocorre emissão constante de
radiação pelo núcleo, em um processo denominado de
decaimento radioativo. No decaimento radioativo de uma
amostra de determinado radionuclídeo, poderá ocorrer β+ e- β+ e-
emissão de diferentes tipos de energia (partículas α, β ou
+

dade, o elemento emite, espontânea e constantemente, ener-
gia nuclear, em um fenômeno conhecido com radioatividade.
Os elementos que apresentam este comportamento são de-
nominados de elementos radioativos ou radionuclídeos.
Os radionuclídeos são encontrados na natureza ou po-
dem ser produzidos artificialmente, a partir da indução de
alterações no núcleo de um elemento químico, que pas-
sa a se constituir um isótopo (mesmo número de prótons,
γ), o que depende de características inerentes à amostra.
Após completado o processo de decaimento radioativo,
o elemento não mais apresentará a propriedade de radio-
atividade, convertendo-se assim em um elemento químico [A] [B] γ [C]
estável (não radioativo).
38. [A-C] Esquema da emissão de pósitron (β+) e aniquilação: pósitron e elétron, interação e aniquilação, e emissão de dois fótons simétricos de radiação gama.
Dentro do processo de emissão radioativa, a emissão
de pósitrons (β+) pelo núcleo de um radionuclídeo leva a
um fenômeno denominado aniquilação. Os pósitrons são Aquisição de imagem em Medicina Nuclear no monitor do computador como pontos em tons de cin-

mas diferente número de nêutrons) do elemento original,
ou seja, um radioisótopo, capaz de emitir radiação nuclear.
A energia nuclear emitida pelos radionuclídeos poderá
ser liberada na forma de partículas - com massa e carga
elétrica - ou como energia eletromagnética, sem massa
e carga elétrica, propagando-se como ondas (fótons de
origem nuclear).
Dentre as partículas emitidas pelos núcleos dos ele-
mentos radioativos, temos as partículas alfa (α) e as partí-
ejetados dos núcleos com velocidades distintas, atingindo
a energia de até 2.000 a 3.000 keV. Em seu trajeto, este
pósitron interage com um elétron do próprio ou de outro
radionuclídeo. Nesta interação pósitron/elétron, ocorre a
aniquilação destas partículas, originando dois fótons de
radiação gama (raios gama) que se propagam em direções
opostas (180°). Nos exames de PET, estes fótons são cap-
tados pelos detectores do equipamento, o que resulta na
formação da imagem (Fig. 38).
Os diferentes métodos de aquisição de imagem em Me-
dicina Nuclear - Gama-câmara planar, SPECT e PET
- baseiam-se na captação de energia emitida por radio-
nuclídeos introduzidos no organismo do paciente. Após a
introdução, o paciente é deitado em uma mesa ao redor
da qual encontra-se um sistema capaz de captar a energia
emitida pelo radionuclídeo. À medida que esta energia é
captada, é convertida em sinais elétricos, proporcionais à
intensidade da radiação emitida. Estes sinais são exibidos
za. Quanto mais intensa for a captação do radionuclídeo,
mais intensa será a densidade dos pontos da imagem, indi-
cando que em determinada parte do corpo o radionuclídeo
concentrou-se em maior quantidade após a sua ingestão,
o que denomina-se hipercaptação. De forma contrária, os
locais da imagem correspondentes a uma baixa ou nula
captação do radiofármaco pelo tecido, e consequente bai-
xa emissão da radiação pelo radionuclídeo, apresentarão
baixa densidade dos pontos (hipocaptação).

29 30

A fim de que seja captado pelo órgão ou tecido a ser es-
tudado, é necessário que o radionuclídeo seja diretamente
ligado a uma molécula normalmente utilizada pelas células
deste tecido. Para tal, a molécula-alvo é previamente pre-
parada, tendo um de seus átomos substituídos em labo-
ratório por um radionuclídeo que não altere sua absorção
normal pelas células do tecido considerado. Desta forma,
o radionuclídeo permite mapear a molécula nos tecidos or-
gânicos, a partir da emissão constante de energia (radia-
ção gama), que é captada pelo sistema de detectores do
aparelho, a gama-câmara. A molécula associada ao radio-
nuclídeo é denominada de traçador ou radiofármaco.
Cada radiofármaco é preparado e usado de acordo com
o objetivo do estudo. Sendo assim, existem diversos tipos
de radionuclídeos que podem ser usados nesta modalida-
de de exame, em combinação com diferentes moléculas.
Um exemplo clássico é a marcação da molécula de glicose
HO
O
HO
OH
HO
OH
Molécula de glicose
Radiofármaco
HO
O res, localizados imediatamente atrás dos cristais, que gera
HO
HO OH
F
18
Radiofármaco - Flúordesoxiglicose ([F18] - FDG)
39. Produção do radiofármaco FDG: modificação da molécula de glicose pela adição do radionuclídeo F18. Injeção do radiofármaco previamente ao exame.
31
com a finalidade de se estudar a presença e atividade de
neoplasias malignas e metástases. Sabe-se que os tumo-
res possuem um metabolismo mais acelerado que os teci-
dos normais, e que este metabolismo é, normalmente, ae-
róbico, o que leva ao consumo mais elevado da molécula
de glicose em relação a tecidos sadios. Para o estudo de
neoplasias e metástases, pode-se utilizar como radiofár-
maco a molécula de glicose marcada com o flúor 18, um
elemento radioativo emissor de pósitrons (β ), denominada
de fluordesoxiglicose-F18 (Fig. 39).
Nos tecidos em que a glicose mais se concentrar, a
emissão de radiação será maior e, consequentemente, a
captação será mais intensa (hipercaptação), traduzindo a
fisiologia e o metabolismo do tecido, o que poderá ser in-
terpretado como presença de neoplasia. A Tabela 2 relacio-
na alguns radionuclídeos utilizados, bem como o radiofár-
maco correspondente e suas indicações.
RADIONUCLÍDEO RADIOFÁRMACO
Tecnécio 99m (Tc99m) Metileno-difosfonato-Tc99m
Tecnécio 99m (Tc99m) Sestamibi-Tc99m
Flúor 18 (F18) Flúordeoxiglicose-F18 [F18] FDG
Tálio 201 (Tl201) Cloreto de Tálio 201
Índio 111 (In111) Pentatreotido-In111
+
Gálio 67 (Ga67) Citrato de Gálio 67
Tabela 02. Relação de alguns radionuclídeos/radiofármacos utilizados em Medicina Nuclear e a finalidade de cada um deles.
Os sistemas de gama-câmara, capazes de captar a
energia emitida por um radiofármaco, são compostos por
uma mesa, onde o paciente é posicionado após a admi-
nistração do radiofármaco, e um sistema de detectores,
formados por cristais de iodeto de sódio (NaI) ativados por
tálio (Tl). Os sistemas mais modernos, que utilizam baixa
energia, empregam outros cristais cintiladores, como os
cristais de telureto de cádmio e zinco (CZT).
A radiação gama, emitida das partes do organismo
do paciente que captaram o radiofármaco, passa por um
sistema de colimação que permite que apenas os fótons
ortogonais à abertura dos colimadores adentrem a gama-
-câmara e atinjam os cristais. Para cada tipo de estudo cin-
tilográfico há a necessidade de um colimador específico. A
escolha do colimador leva em conta a energia empregada
para obtenção da imagem e a resolução desta imagem. Os
colimadores podem ter orifícios paralelos, convergentes ou
divergentes (Fig. 40).
Os cristais são excitados pela radiação gama e emitem
uma cintilação azul (daí o nome do exame cintigrafia ou cin-
tilografia). A luz azul atinge uma camada de fotomultiplicado-
um sinal elétrico, o qual é convertido em pontos de densidade
proporcional à intensidade da luz incidente. Os pontos forma-
rão a imagem, que, por sua vez, será diretamente relacionada
à intensidade da radiação gama que a originou (Fig. 41).
No sistema de gama-câmara planar existe apenas uma
ou duas estruturas de cristais, que proporcionam a captura
de imagens em um único plano (coronal: anterior e posterior),
o que resulta em um exame bidimensional (Figs. 42 e 43).
12 Outros Métodos de Exame por Imagem
FINALIDADE DO EXAME
Cintilografia óssea
Perfusão do miocárdio, detecção tumores ativos (mama e tireoide)
Metabolismo glicolítico tumoral (usado em PET)
Localização de tumores (osteossarcomas, tumores cerebrais);
estudo de perfusão do miocárdio
Tumores neuroendócrinos, carcinoma de células pequenas do pulmão
Usado em respostas terapêuticas de linfoma tipo Hodgkin
Nos sistemas SPECT ou tomografia por emissão de fó-
ton único, de forma semelhante, há emissão de radiação
gama diretamente do núcleo do radionuclídeo que com-
põe o radiofármaco. A radiação é captada por mais de
uma câmara detectora semelhante àquela descrita para
o sistema planar. Atualmente existem câmaras detecto-
ras com dois a quatro detectores de cintilação, câmaras
estas dispostas em planos ortogonais em relação ao pa-
ciente. Normalmente são adquiridas 64 ou 128 projeções
do órgão-alvo, sendo essas projeções representadas em
matrizes digitais de tamanhos variados. Desta forma é
possível obter imagens seccionais tomográficas multipla-
nares e assim analisar a concentração do radiofármaco
em cada uma das imagens (Fig. 44).
40. Colimador paralelo de baixa energia e alta resolução para obtenção de cintilo-
grafia óssea.
32

Corrente elétrica
Fotomultiplicadores
Cristais de Nal (Tl)
Colimadores
Fótons raios gama
Imagem
[A]
41. Esquema de uma câmara de cintilação (gama-câmara) e formação das imagens.
Cintilografia
Cintilografia é um nome genérico para a cintilação produ-
zida pela radiação gama. Um detector de cristais de iode-
to de sódio (NaI) ativados por tálio (Tl), como já relatado,
capta a radiação gama emitida pelo paciente e um efeito
fotoelétrico é produzido, amplificado e transformado em
pulsos elétricos que são processados por softwares e
convertidos em imagens planas ou SPCET, de acordo com
o equipamento empregado.
A cintilografia óssea trifásica (COT) é o exame mais fre-
quentemente realizado em Medicina Nuclear, pois propor-
ciona imagens de forma rápida, é relativamente barata e
extremamente sensível. Para se detectar uma alteração na
[A] [B]
imagem radiográfica, é necessário que haja uma perda de
42. [A,B] Esquema de uma gama-câmara planar e imagem correspondente. 43. Gama-câmara planar com colimador para estudo de tireoide. 40 a 60% do teor mineral do osso. A cintilografia óssea
trifásica do esqueleto é um exame simples, requer baixa
dose de radiação, tem boa reprodutibilidade e permite de-
tectar alterações ósseas antes de qualquer manifestação
clínica ou radiográfica da doença.
O radiofármaco ideal deve apresentar baixo tempo de
retenção no sangue, alta captação pelo órgão de interesse,
meia-vida curta, atoxicidade, ser de fácil obtenção e eco-
nomicamente viável. As propriedades físico-químicas do
fármaco determinarão a sua fixação no órgão-alvo, o seu
33
12 Outros Métodos de Exame por Imagem
[B] 44. [A,B] Esquema do sistema SPECT e imagens seccionais.
metabolismo e a sua eliminação do organismo, enquanto
as características físicas do radioisótopo determinarão a
sua aplicação em diagnóstico ou tratamento.
Os radiofármacos são administrados por via oral ou en-
dovenosa, ou podem ainda ser inalados. Não existe risco
na administração dos radiofármacos, pois as doses são
tão baixas que eles não são farmacologicamente ativos.
Consequentemente, as reações alérgicas são incomuns e
bastante raras, mas quando acontecem, inviabilizam a ava-
liação fisiológica do órgão ou tecido-alvo.
Embora não apresentem contraindicações, os exames
de Medicina Nuclear devem ser evitados durante a gra-
videz e amamentação, uma vez que o radiofármaco atra-
vessa a placenta e também pode chegar ao leite materno.
Desta forma, a depender do radiofármaco empregado, a
amamentação deve ser suspensa.
Cada radiofármaco é especifico para estudar a função
de cada órgão ou os aspectos funcionais diferentes de
um mesmo órgão. O 99m
Tc-MDP (tecnécio + metileno-di-
fosfonato) é um dos fármacos mais utilizados em Medi-
cina Nuclear, sendo frequentemente usado na pesquisa
de metástases ósseas. Este radiofármaco deposita-se
uniformemente no osso sadio, enquanto as áreas acome-
tidas do osso mostram uma maior concentração, o que
34

pode ser evidenciado através das imagens obtidas com
a gama-câmara.
O 99m
Tc é um radioisótopo, obtido a partir do decaimen-
to radioativo do molibdênio ( Mo/ 99 99m
Tc), que possui meia-
-vida curta (aproximadamente 6 horas), não emite radiação
particulada, emite apenas radiação gama de baixa energia
(140keV) e produz imagens de excelente qualidade, o que
o torna ideal para utilização em Medicina Nuclear.
Em um sistema gerador de molibdênio, que pode ser
facilmente instalado em hospitais e clínicas de Medicina
Nuclear e é composto por uma coluna de óxido de alumínio
(Al2O3), é depositada uma quantidade determinada de mo-
libidato ( MoO 4), que decai para
99 2 99m
TcO 4 (pertecnetato).
-
Uma solução de cloreto de sódio (NaCl a 0,9%) remove
então o 99m
Tc como Na99mTcO4 (pertecnetato de sódio) em
um processo conhecido como eluição.
Os radiofármacos marcados com 99mTc são para uso pa-
renteral e a sua pureza, que deve ser rigorosamente con-
trolada pelo serviço de Medicina Nuclear, está relacionada
à sua eficiência. A eventual presença de óxido de alumínio
(Al2O3) da coluna do gerador de molibdênio, por exemplo,
interfere na distribuição normal do 99m
Tc-enxofre coloidal
(atividade pulmonar) e do 99m
Tc-MDP (atividade hepática),
podendo levar a um erro de diagnóstico.
Outro fármaco muito empregado é o SESTAMIBI-99mTc
(MIBI), que se acumula na célula por difusão passiva, atra-
vés do sarcolema e da membrana mitocondrial, em respos-
ta aos potenciais transmembrana. Devido a essa caracte-
rística, não se concentra em lesões isquêmicas, abscessos
ou cicatrizes, permitindo assim o diagnóstico diferencial e
definitivo de diversas condições.
Os critérios para interpretação das imagens de cintilo-
grafia são: observar se o estudo apresentou hiper ou hipo-
captação do radiofármaco/radioisótopo, avaliar se a capta-
ção foi difusa ou focal e descrever a localização e o número
das anormalidades. Os estudos podem ser visuais, podem
empregar índice numérico para a região de interesse ou
podem ser feitos através da análise do tempo de atividade
na captação e eliminação do radioisótopo. Na cintilografia
óssea trifásica, a avaliação da fase de fluxo sanguíneo, pool
sanguíneo e taxa de captação do radiofármaco podem ser
úteis no diagnóstico diferencial de algumas condições.
As principais desvantagens da cintilografia são a baixa
resolução espacial, em razão da matriz empregada (nor-
35
12 Outros Métodos de Exame por Imagem
malmente 128 x 128), e a baixa especificidade. Por outro
lado, apresenta como vantagem a facilidade de execu-
ção, proporciona o diagnóstico de lesões em fases ini-
ciais, não é invasivo, é seguro e permite avaliação qualita-
tiva e quantitativa (Fig. 45).
A cintilografia por se empregada para o diagnóstico de
alterações das glândulas salivares (xerostomia e tratamen-
to da sialorreia), hiperplasia de mandíbula, osteomielite, in-
fecções, avaliação da drenagem linfática de carcinomas,
avaliação de enxertos ósseos e como prova de integridade
física. A cintilografia óssea do tipo SPECT é o método de
escolha para avaliar a atividade celular no côndilo, em ca-
sos de hiperplasia, quando se pretende identificar o mo-
mento oportuno para a correção cirúrgica.
A aquisição de imagens SPECT ou planas na cintilogra-
fia óssea trifásica não exige preparo prévio e segue a se-
guinte sequência:
1. Após injeção intravenosa do radiofármaco, são obtidas
[A]
imagens dinâmicas do fluxo sanguíneo (30 frames);
2. Em seguida, são obtidas imagens imediatas de “pool”
sanguíneo, 10 minutos depois da injeção do radiofár-
maco. 45. [A-D] Radiografia panorâmica [A]
mostrando displasia óssea florida (lesão
3. Após um intervalo que pode variar de duas a quatro
de aspecto misto) envolvendo a maxila e
horas, são obtidas as imagens tardias do paciente. a mandíbula. Distribuição anormal de ra-
diofármaco, com hipercaptação na região
Nas cintilografia da tireoide, as imagens tardias são do mento e quadrante superior direito
obtidas após 24 horas. [B,C]. Estudo quantitativo do corpo e do
[B] [C] [D] ramo mandibular [D].
PET-Sca
Os sistemas PET-Scan (tomografia por emissão de pósi-
trons) foram desenvolvidos a partir de 1973, sendo que o
primeiro escâner foi produzido em 1975. Este exame pos-
sui um diferencial em relação aos já citados. O radioisótopo
utilizado emite energia na forma de partículas β+ (pósitrons),
e estas, pelo processo de aniquilação já explicado, geram
dois fótons de radiação gama, que se propagam em sen-
tidos opostos, em um ângulo de 180°, emergindo do pa-
ciente e sendo captados por um sistema de detectores dis-
postos em anel, ao redor da mesa na qual o paciente está
acomodado (fig. 46). O fato de serem gerados dois fótons
pela mesma emissão de pósitron leva a um reforço na for-
mação e a uma maior resolução da imagem, o que justifica
a melhor qualidade das imagens de PET-Scan em relação à [A] [B]
gama-câmara planar e ao sistema SPECT (Fig. 47). 46. [A,B] Esquema de sistema PET; imagens seccionais correspondentes.
36

O computador, por meio de cálculos exatos, reconstrói
a energia originada pelos dois fótons simétricos de radia-
ção gama e determina o local em que estes foram gerados,
exibindo a imagem em cortes seccionais tomográficos
anatômicos consecutivos (axiais e coronais). Desta forma,
o exame de PET-Scan é um exame tomográfico, sendo as
imagens seccionais exibidas no monitor do computador,
imagens estas formadas pela concentração de pontos cor-
respondentes às diversas emissões de pósitrons pelos te-
cidos. As secções geradas podem ser reconstruídas e for-
mar uma imagem tridimensional (3D), que possibilita uma
avalição quantitativa de todo o volume examinado.
O número de emissões captadas em um intervalo de
tempo pelo cristal do detector é registrado, como dito,
como um sinal formado por pontos. Os diferentes tons de
cinza de cada ponto são proporcionais à intensidade da
radiação gama captada pelo cristal da gama-câmara. Os
pontos pretos correspondem a uma menor emissão de ra-
diação, e o tom próximo ao branco, ao nível mais alto de
intensidade de radiação emitida e captada.
Nos exames de Medicina Nuclear pode-se ainda ter a
apresentação da imagem em cores (ditas “falsas cores”), o
37
47. Processo de emissão de pósitron, aniquilação e forma-
ção de dois fótons simétricos de radiação gama, captados
pelos cristais dispostos em anel.
que facilita o entendimento da captação do radiofármaco
e do metabolismo do órgão, permitindo evidenciar melhor
os contrastes entre regiões ditas “quentes” e “frias”. Nes-
ta escala de cores, formada pelas sete cores do espectro
visível da luz solar, os tons de cinza são convertidos em
vermelho, de modo que represente a contagem mais alta
do radiofármaco, vindo a seguir o amarelo, o verde, o azul,
o violeta e o preto, que representa o tom mais baixo de
emissão (Fig. 48).
As imagens SPECT e PET são muito semelhantes, am-
bas apresentam secções tomográficas do corpo, diferente
do sistema de gama-câmaras planar, que produz uma ima-
gem bidimensional. Porém, SPECT e PET utilizam radionu-
clídeos diferentes, com moléculas distintas e distribuição
diferente no organismo.
Em geral, os radionuclídeos emissores de pósitrons que
são utilizados no sistema PET têm pequena massa atômica e
meia-vida de minutos, devendo ser usados logo que produzi-
dos. Dentre estes radionuclídeos, temos o carbono 11, o nitro-
gênio 13, o oxigênio 15 e o flúor 18. Atualmente, o flúor 18 é
o radiofármaco mais utilizado (95%) na produção de imagens
pelo sistema PET em oncologia, neurologia e cardiologia.
[A]
O flúor 18 possui uma meia-vida de 109,77 minutos, que,
em relação aos demais radioisótopos emissores de pósitrons,
é considerada uma meia-vida longa, o que permite aproveitar
a sua atividade de forma eficaz no exame, considerando o
tempo de injeção, captação e obtenção das imagens.
Além desta característica relativa à sua meia-vida, o flúor
18 apresenta uma energia média de 242 keV, que é uma ener-
gia baixa, se comparada aos demais emissores de pósitrons.
E isto é importante porque, ao ser emitido, o pósitron percor-
re uma trajetória menor e se distancia menos do núcleo do
qual se originou, levando a uma maior precisão da imagem
no que se refere à localização do seu ponto de origem.
A principal molécula marcada pelo F-18 é uma molé-
cula análoga à molécula de glicose, a fluordesoxiglicose,
formando o radiofármaco denominado [F-18]-FDG. Este
é consumido nas regiões com demanda de glicose alta,
como cérebro, coração e tumores ativos.
A aquisição de imagens por PET-Scan segue normal-
mente a seguinte sequência:
1. O preparo do paciente consiste na proibição de exercí-
cios físicos, consumo de laticínios, tabaco e alimentos ri-
cos em carboidratos na noite anterior ao exame (um jejum
de 6h pré-exame é recomendado). A ingestão de grande
quantidade de líquido também é proibida, para que a be-
xiga esteja vazia na hora do exame, pois quando cheia,
produz uma imagem de alta captação do radiofármaco;
2. Após injeção intravenosa do radiofármaco, aguarda-se
cerca de 60 minutos, para que ocorra a sua distribui-
ção e captação pelos tecidos;
12 Outros Métodos de Exame por Imagem
[B] [C]
48. [A-C] Imagens PET do cérebro exibidas em cores.
3. O paciente é acomodado na mesa do equipamento e
são então adquiridas as imagens. O tempo de aquisi-
ção pode variar de 25 a 40 minutos;
Dentre as indicações do exame PET, podemos citar a
sua aplicação na neurologia para estudo das demências
cerebrais, mal de Alzheimer, epilepsias, detecção de lesões
metastáticas, doença de Parkinson, bem como as sequelas
do abuso de drogas. Podemos ainda referir a sua utilização
no estudo das doenças coronarianas (perfusão cardíaca).
Como se pode observar, as imagens originadas pe-
los métodos de Medicina Nuclear proporcionam pouca
ou nenhuma informação sobre a anatomia dos órgãos
examinados, apenas sobre a sua fisiologia, traduzida
pela captação do radiofármaco. Por esta razão, a fim de
se associar informações metabólicas e localização ana-
tômica, foram desenvolvidos sistemas que combinam
as imagens SPECT ou PET com imagens tomográficas
(tomografia computadorizada multidetector), a partir do
mesmo aparelho. Através de um processo denominado
“fusão das imagens” ou “aparelhos compostos ou híbri-
dos” (Figs. 49 a 52), o software do sistema, utilizando
algoritmos específicos, mescla as imagens. Desta ma-
neira é possível obter uma rica análise anatomofuncio-
nal das estruturas, possibilitando a precisa localização
das regiões de concentração do radiofármaco. Nestas
condições, o exame de PET-Scan é especificamente
denominado PET-CT, assim como o exame de SPECT é
denominado SPECT-CT, indicando a conjugação com a
tomografia computadorizada (Fig. 53),
38
 12 Outros Métodos de Exame por Imagem

BIBLIOGRAFIA
RESSONÂNCIA MAGNÉTICA
PET CT
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[B]
50. Aparelhos PET-CT. 51. Aparelho SPECT-CT.

53. [A-C] Imagens híbridas PET-CT,

da esquerda para a direita: corte co-
[A] [B]
ronal CT, corte coronal PET e fusão
52. [A,B] Aparelho PET-CT [A] e paciente sendo examinado [B]. [C] das imagens PET-CT.

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