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Problema 2 – Thais Chacha Zeolla

Diabetes Gestacional
1. Introdução
Metabolismo anormal de carboidratos, caracterizado por hiperglicemia.
2. Fisiopatologia
É um acréscimo na resistência periférica à insulina pelas células beta do
pâncreas. Essa resistência aumenta em virtude da secreção placentária de
hormônios diabetogênicos(Hormônio do crescimento, lactogênico
placentário).
Anabolismo: Glicemia das gestantes tende a diminuir, em especial em jejum
prolongado.
Catabolismo: Crescente consumo de nutrientes maternos pelo feto. Há
aumento da resistência periférica à insulina. Quando as modificações na
função pancreática não são suficiente para vencer a resistência, ocorre a
DMG.
3. Classificação
DM1: Destruição das células beta pancreáticas, é uma deficiência completa
de insulina, se manifesta comumente antes dos 30 anos, geralmente durante à
adolescência.
DM2: Forma mais comum. É caracterizada pela deficiência na secreção e ação
da insulina, tem relação direta com a obesidade.
DMG:
Classe A1: Controlada apenas com dieta.
Classe A2: Controlado com auxílio de insulina.
Diabetes pregresso desconhecido: Na primeira consulta de pré-natal, segue-se
os seguintes critérios:
• Glicemia em jejum ≥ 126mg dl
• Hemoglobina glicada ≥6,5%
• Glicemia ocasional ≥ 200mg dl
Diabetes gestacional: Quando na 1 consulta, os valores da glicemia em jejum
são entre 92-125.
O teste de tolerância à glicose oral(TTGO)75G deve ser realizado entre 24-28
semanas.
4. Fatores de risco
❖ Idade materna ≥25 anos
❖ Sobrepeso materno e ou ganho excessivo de peso
❖ Antecedente familiar de 1 grau de DM
❖ DMG gestação previa
92-125mgdL
<92mgdl ❖ Intolerância à glicose anterior à gravidez
❖ Antecedente de macrossomia fetal ou feto grande para a
Normal DMG
idade gestacional
❖ HAS
Realizar
❖ Uso de corticoide
TTO 75g

5. Teste de tolerância à glicose oral de 75g

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Problema 2 – Thais Chacha Zeolla

Ingesta de 75g de glicose anidra diluído em 100-200ml de água e medidas de

glicemia em jejum, após 1 e após 2 horas.
6. Acompanhamento pré-natal
Jejum >= 92mgdL
O objetivo é avaliar e informar a mulher sobre os riscos
relacionados à evolução do diabetes e suas possíveis
1h >=180mgdL
consequências.
7. Complicações clínicas maternas
2hrs >=153mgdL

➢ Hipertensão arterial: É relacionada a diabetes,

obesidade, idade, etnia. Associa-se ao maior risco de doença
cardiovascular, retinopatia e nefropatia.
➢ Retinopatia diabética: O controle glicêmico é a melhor forma de
prevenção.
➢ Nefropatia diabética: É uma das causas de insuficiência renal crônica. A
microalbuminúria associa-se a maior risco de desenvolver pré-eclâmpia.
➢ Microalbuminúria: Perda de 30-299mg de albumina em urina coletada. O
controle glicêmico e pressórico tem sido sugerido como a principal forma
de interferir na evolução da doença.
➢ Redução da evolução: O clereance de creatininina e a taxa de filtração
glomerular estarão reduzidas.
➢ Pode haver aumento significativo da proteinúria durante a gestação e
retorno após a gravides aos índices de normalidade.
Valores:
• Creatinina ≥1,5mgdL
• Proteinúria ≥3g em 24hrs
8. Riscos de malformações fetais
A hiperglicemia nas primeiras semanas, aumenta o risco de aparelhos
cardiovasculares, SNC, sistema digestório, aparelho genitourinário e
musculoesqueléticos. Há principalmente má formações no septo cardíaco.
• Para se reduzir os riscos: Durante o período preconcepcional é
fundamental atingir valores de hemoglobina glicada <6%.
9. Assistência pré-natal
Deve-se ter acompanhamento multidisciplinar.
Abordagem inicial:
• Diabetes 1 e 2: Geralmente procuram atendimento médico antes do 1
trimestre gestacional
• Tem-se preconizado que as pacientes sejam classificadas em portadores
ou não de vasculopatias diabéticas, maior risco para insuficiência
placentária e complicações.
• Deve-se solicitar a avaliação de retina no 1 trimestre como rastreamento,
no final da gestação e no 1 ano após o parto, para assegurar-se que não
houve progressão da doença;
• Gestantes diabéticas tem risco aumentado(3-5x) para bacteriúria
assintomática.
A frequência de consulta deve ser feito em intervalos de 7-14 dias de forma
individualizada. Sempre deve-se solicitar os seguintes exames laboratoriais:
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Problema 2 – Thais Chacha Zeolla

Microalbuminúria, proteinúria, creatinina sérica e urocultura, TSH e T4 livre sendo

repetidos nas semanas 20,28 e 34.
Ecocardiografia e ECG.
10. Tratamento
Visa conseguir a normoglicemia, evitar a cetose, promover o ganho de peso
adequado, contribuir para o desenvolvimento e bem estar fetal. Deve-se
estabelecer a necessidade caloria de cada gestante de acordo com seu peso
atual e peso ideal.
A dieta deve ser fracionada, composta por carboidratos, lipídios e proteínas. A
pratica de atividade física é fundamental, diminui a intolerância à glicose, com
isso reduz-se a necessidade diária de insulina
Insulinoterapia: É indicada quando a dieta e mudando de estilo de vida não
são suficientes para o controle metabólico adequado da gestante. As mais
utilizadas são as insulinas com tempo intermediário e insulina regular.
DM pré-gestacional: Quando a paciente é diabética antes de engravidar.
As pacientes com esse diagnostico necessitam de associação de insulina
humana NPH e insulina de ação rápida e ultrarrápida.
A necessidade diária de insulina mantem-se próxima a pré-gestacional nas
primeiras 7 semanas de gestação, com diminuição significativa entre 7-15
semanas, voltando a elevar-se entre 32 semanas.
Há também a terapia com bomba de infusão, é principalmente utilizada
quando com 3-4 doses máximas de insulina não obtém a normoglicemia.
• Complicações: Interrupção do fluxo de insulina que pode desencadear
descontrole glicemia, cetoacidose e infecção no local da inserção da
agulha.
Insulinoterapia no DMG: Segue-se o controle glicêmico adequado utilizando-se
a insulina de ação intermediária(NPH) fracionada em três doses:
• Jejum: Dose maior (50%)
• Almoço: 25% da dose
• 22h: 25% da dose.
Dose inicial de acordo com o peso materno, sendo 0,5-kg-dia.
...Outras opções...
• Gliburida não ultrapassa a barreira placentária.
• Metformina, reduz a frequência de hipoglicemia neonatal.
11. Monitorização glicêmica
Realizada pelo dextro, para se verificar os efeitos da dieta e dos medicamentos
no controle da glicemia.
DMG com uso de insulina: Perfil glicêmico completo, mede-se 7x ao dia.
Gestacional sem uso de insulina: Perfil glicêmico simplificado, mede-se 4x ao dia.
Hora da coleta Limite inferior Limite superior
Jejum 70mgdL 95mgdL
Pós-prandiais 70mgdL 140mgdL

Pré prandiais e 70mgdL 100mgdL

madrugada
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Problema 2 – Thais Chacha Zeolla

É importante medir durante a madrugada para se controlar em casos de

hipoglicemia.
12. Cetoacidose diabética
É uma emergência médica caracterizada por hiperglicemia e acidose
desencadeadas pelo déficit de insulina.
Quadro clínico: Náuseas, vômitos, dor abdominal, poliúria, polidipsia, fraqueza,
perda de peso, desidratação, hipotensão, taquicardia e hiperventilação.
• Glicemia > 200mgdL com corpos cetônicos
• pH arterial<7,3
• Bicarbonato < 18mEqL
• Reposição de bicarbonato: Quando o pH arterial estiver inferior à 7,
reavaliar a cada 2 horas.
pH 6,9-7,0: Infusão de 50ml
Ph< 6,9: Infundir 100ml
13. Avaliação fetal
Diabetes tipo 1 e 2: Devem ser realizadas a ultrassonografia morfológica entre
18-22s, ecocardiografia fetal entre 24-28s. Pacientes com vasculopatias tem
indicação para realizar Dopplervelocimetria de artérias umbilicais com 20,26,32
semanas de gestação, para diagnosticar insuficiência placentária.
DMG: Preconiza-se ultrassonografia mensal com objetivo de acompanhar o
crescimento fetal.
14. Momento e tipo de parto
Diante de bom controle metabólico, sem repercussões fetais, pode-se permitir
a evolução da gravidez até 40 semanas, mas em caso de qualquer agravação
determina-se a antecipação do parto.
Raramente há necessidade de término da gestação antes de 37s de idade
gestacional. A via de parto será determinada pelas condições obstétricas,
sendo a via vaginal preferencial.
Assistência ao parto: Não pode se negligenciar o controle glicêmico e a
vitalidade fetal, para isso foram sistematizadas medidas para controle glicêmico
da parturiente:
• Avaliação da glicemia capilar em intervalos de 2 horas sendo os valores
esperados entre 70-140mgdL.
• Infusão venosa de glicose a 5%(60ml-h ou 20gotas-min) nas pacientes em
jejum.
• Preconiza-se que a paciente receba no dia do parto, um terço da dose
de insulina NPH normalmente administrada pela manhã.
15.Puerpério
As pacientes com diabetes tipo 1 retornam aos esquemas de insulinoterapia
pré-gravídicos, caso tenham engravidado com bom controle
glicêmico(HbA1C<7%) ou tem redução em metade da dose do final da
gestação. Devem manter a dieta especifica, considerando o aumento das
necessidades calóricas devido à amamentação, episódios de hipoglicemia são
comuns durante ou após a mamada.
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Problema 2 – Thais Chacha Zeolla

Pacientes com DM2 poderão utilizar metade da dose de insulina prescrita no

final da gestação ou hipoglicemiantes orais para controle glicêmico no
puerpério.
No puerpério imediato, as pacientes com DMG voltam a receber a dieta para
não diabéticos e a insulinoterapia é suspensa. É importante realizar um TTO 75g
em intervalos de 6 semanas após o parto, quando se espera que o estado
metabólico tenha retornado às condições prévias à gestação.
Mesmo quando o resultado for normal para este teste, é importante repeti-lo
anualmente, pelo risco elevado de tornarem-se diabéticas.
16.Filhos de mães diabéticas
Complicações perinatais:
Segundo a hipótese de Pedersen, a hiperglicemia materna acarretaria
hiperglicemia fetal, estimulando o pâncreas fetal e resultando em hipertrofia e
hiperplasia das células beta, com aumento dos níveis de insulina fetal.
Com o nascimento, a transferência de aporte glicêmico é interrompida,
levando à hipoglicemia fetal, ocasionando macrossomia. Bebês macrossômicos
apresentam aumento das necessidades de oxigênio, hipoxemia crônica e em
decorrência disso, aumento do número de hemácias.
Altas taxas de hemoglobina glicadas fetais favorecem a redução de oxigênio
sanguíneo livre e hipóxia tecidual, podendo acarretar óbito.
Por outro lado, a inibição dos mecanismos de maturação pulmonar leva a
maiores taxas de desconforto respiratório.
• Sd do desconforto respiratório: Taquipneia, retração da musculatura,
hipoventilação,hipóxia.
• Macrossomia>4000g.
A hiperglicemia é responsável pela ocorrência de diurese osmótica fetal que
leva ao aumento do volume de líquido amniótico.
A hipoglicemia neonatal é definida como valores de glicemia sérica inferior a
40mg-dL no recém nascido a termo nas primeiras 12 horas de vida.
• A hipoglicemia é um aumento relativo da secreção de insulina do
pâncreas de fetos expostos a valores plasmáticos elevados de glicose.
• Policitemia é uma complicação comum, decorrente da hiperglicemia e
hiperinsulinemia, que levam a redução do conteúdo de oxigênio livre
arterial, estimulando a eritropoese.
Complicações em longo prazo: As crianças nascidas de mães diabéticas tem
maiores taxas de obesidade na infância e vida adulta e maiores frequência de
diabetes tipo 2 ao decorrer dos anos.
Distócias
1. Introdução
Distócia é por definição a anormalidade no desenrolar do trabalho de parto e
é a indicação mais comum de cesárea em primigestas. As alterações tem como
causa um dos três fatores determinantes para o sucesso do parto: A força, o
trajeto e o objeto.
2. Risco maternos e fetais
A principal complicação associada ao diagnóstico de distócia é a infecção,
principalmente corioamnionite, que esta diretamente relacionada à duração
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Problema 2 – Thais Chacha Zeolla

do trabalho de parto. Outra complicação bastante importante são necroses

musculares e fístula, devido ao tempo prolongado de trabalho de parto.
Para o feto, as principais consequências são tocotraumatismos, sofrimento fetal
e óbito fetal.
3. Anormalidades da força contrátil
3.1 Distocia funcional
Presença de anormalidade do fator contrátil durante o trabalho de parto,
influenciando a progressão da dilatação cervical.
O estado emocional tem influência determinantes na evolução das contrações
uterinas, a presença de acompanhante é fator positivo neste aspecto.
Quadro clínico e conduta terapêutica
• Distocia por hipoatividade
Caracteriza-se por trabalho de parto de evolução lenta, com contrações
uterinas fracas e ineficientes, há possibilidade de falso trabalho de parto, ou
seja, não há modificação no colo.
Deve-se sempre avaliar a vitalidade fetal, pesquisar presença de mecônio e
orientar repouso domiciliar com antiespasmódico leve.
Na distócia por hipoatividade primária, o trabalho se inicia de forma ineficaz e
lenta. Já a hipoatividade secundária é definida por contrações uterinas
adequadas ou exageradas, com diminuição significativa da atividade.
A terapêutica desta condição, são medidas ocitócicas(administração de
ocitocina e amniotmia), que promovam a adequação das contrações uterinas,
estimulando-as. A decisão destas terapêuticas depende da dilatação cervical
e da altura da apresentação.
O intervalo entre uma medida e outra deve ser de 1 a 2 horas. Caso não haja
progressão da dilatação após esse tempo, deve-se considerar a hipótese de
incoordenação uterina e indicar analgesia.
Após a analgesia, é importante aguardar 1 a 2 horas, na qual ocorrerá a
progressão da dilatação, mesmo que lenta.
• Distocia por hiperatividade: Atividade uterina exacerbada, aumento da
frequência e intensidade das contrações.
A distocia por hiperatividade sem obstrução é comum em grandes multíparas e
caracteriza-se por uma evolução rápida do parto( menos que 3 horas), o
chamado parto taquitócico. As principais complicações para a mãe são as
lacerações do canal de parto e para o feto, o risco de hemorragia
intracraniana e prolapso do cordão umbilical.
A terapêutica nesta situação tem como objetivo evitar ou tratar possíveis
traumas, para isso é utilizado a amniotomia tardia, analgesia precoce, revisão
cuidadosa do canal de parto e observação rigorosa do RN.
Distocia por hiperatividade com obstrução, quando existe processo obstrutivo
impedindo o transito do feto pelo canal de perto, principalmente a
desproporção cefalopélvica. Quando identificada essa distocia, é fundamental
indicativo para cesárea, evitando assim a rotura uterina.
• Distocia por hipertonia
A hipertonia uterina, além de impedir a progressão da dilatação do colo uterino,
dificulta a oxigenação do feto, por isso é imprescindível a vigilância da
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Problema 2 – Thais Chacha Zeolla

vitalidade fetal. Ela se subdivide em polissistolia, superdistensão e deslocamento

prematuro da placenta.
• Polissistolia presença de mais de 5 contrações em 10 minutos, sendo
subdivida em hiperestimulaçao e taquissistolia.
Hiperestimulação: É marcada pela ocorrência de 5 ou mais contrações em
10 minutos ou contrações com duração superiores a 2 minutos e intervalo
inferior a 1 minuto entre as contrações. Pode ou não ser acompanhadas de
alterações na cardiotoco.
Taquissistolia: Aumento do número de contrações(mais que 5) sem
alterações da frequência cardíaca fetal.
A contração uterina com pouco intervalo de tempo ocasiona uma dificuldade
de relaxamento do uterino, levando ao aumento do tônus, o uso inadequado
de ocitocina pode ser uma das causas.
O decúbito lateral aumento o aporte sanguíneo ao útero, favorece a
regularidade e efetividade das contrações. A superdistensão ocorre em
gestações múltiplas e polidrâmnios, podendo levar à distocia funcional.
Na gemelidade, o tratamento é iniciado com amniotomia e administração de
ocitocina para corrigir as irregularidades da contração uterina.
Distocia de dilatação
Ausência de dilatação cervical ou progressão lenta, apesar de contrações
uterinas adequadas. A cesárea esta indicada quando a distocia funcional for
diagnosticada, após o uso terapêutico de analgesia, amniotomia e o ocitocina.
4. Anormalidades do trajeto
DISTOCIAS ÓSSEAS: Presença de anormalidade na forma, dimensão ou na
inclinação da pelve que dificulte ou impossibilite o parto vaginal.
Anormalidades do estreito superior: É importante o estudo dos diâmetros
anteroposterior e transverso médio.
Parâmetros para anormalidades:
• Diâmetro anteroposterior inferior a 10cm.
• Diâmetro transverso inferior a 12cm.
Para a mensuração faz-se o exame de toque vaginal a fim de palpar o
promontório. Quando a ponta do dedo atinge o promontório marca-se a parte
proximal do dedo que entra em contato com o ângulo subpúbico, medindo-se
da distância entre esses dois pontos.
• Diâmetro anteroposterior ou conjugata vera obstétrica: O valor obtido –
1,5cm.
Na ocorrência de distocia de estreito superior, é comum a apresentação alta,
apesar de contrações eficientes. Há maior frequência de apresentação
defletidas e de situação fetal transversa.
Anormalidades do estreito médio: Associam-se a partos prolongados, apesar da
insinuação do parto cefálico, ocorrência de moldagem e contrações uterinas
adequadas.
Para medir o estreito médio, clinicamente o diâmetro bituberoso coincide com
o diâmetro biisquiático, portanto, faz-se a mensuração do primeiro.
Parâmetro de anormalidades:
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Problema 2 – Thais Chacha Zeolla

• Medidas inferiores a 10cm do bituberoso.

Anormalidades de estreito inferior: Geralmente rara, deve ser considerada
quando o bituberoso se encontra com medida inferior a 8cm.
5. Distocia de partes moles
Presença de anormalidades em um dos integrantes do canal de parto – colo,
vagina, vulva – de tal modo que impeça a progressão do trabalho de parto.
Vulva e períneo: Situações como veias varicosas, estenosa vulva, edema vulvar
são mais associadas a risco de sangramentos e infecções.
Vagina: Presença de septos pode dificultar ou impedir a progressão do parto
normal.
Colo: Hipertrofia de colo, estenose cervical e edema de colo.
Tumores prévios: Se antepõe a apresentação do feto, principalemente miomas,
carcinoma de colo uterino ou tumores de ovário.
6. Anormalidades do objeto
• Tamanho fetal acima de 4000g.
Alguns sinais demonstram que o crescimento uterino esta acima do esperado:
➔ Altura uterina acima do percentil 95 para idade gestacional.
➔ Presença de edemas em membros inferiores
➔ Edema supra púbico
➔ Polo cefálico móvel com dificuldade de insinuação.
Para avaliar a proporcionalidade entre o polo cefálico e o estreito superior, faz-
se algumas manobras:
Pinard: A cabeça fetal é abaixada em direção à escavação pélvica por meio
da palpação abdominal, com a outra mão palpa-se o púbis e o pariental
anterior, verificando se o polo cefálico conseguiu adentrar o estreito superior.
Muller: Forçar a entrada do polo cefálico no estreito superior da pelve, com
avaliação simultânea da via vaginal, observando a descida do polo e sua
relação com a pelve.
É importante também a USG para estimar o peso fetal, podendo ser utilizada
como mais um dado a ser avaliado na escolha da via do parto.
7. Distocia biacromial
Quando a apresentação é cefálica e o polo cefálico já se desprendeu, mas os
ombros não se soltam e não se observam quaisquer outras dificuldades. É
bastante associado a obesidade materna, pós datismo e DMG.
Riscos maternos e fetais: Lacerações do canal de parto, atonia uterina com
hemorragia, disfunção da sínfise púbica e rotura uterina.
Lesões de plexo braquial, fratura de clavícula podendo evoluir para óbito
neonatal ou intraparto.
Mecanismo da distocia de biacromial:
Impacção dos ombros quando o diâmetro biacromial entra na pelve alinhado
com o diâmetro antero posterior do estreito superior. A espádua anterior fica
encravada na sínfise púbica.
Medidas preventivas: Acompanhamento pré-natal, controle do ganho de peso
materno, pesquisa de DMG, identificação de fetos macrossômicos.
8. Assistência a distocia de biacromial
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Problema 2 – Thais Chacha Zeolla

Manobras que podem ser utilizadas na tentativa de resolver essa situação grave
❖ Não tracionar a cabeça, pode ocasionar lesões no plexo braquial e
bulbo.
❖ Ampliar a episiostomia
❖ Manobra de Mc Roberts: Hiperflexão e abdução das coxas, para
deslocamento cranial da sínfise púbica, liberando o ombro impactado.
❖ Manobra de Rubin: Pressão continua no ombro anterior do feto para que
deslize sob a sínfise púbica.
❖ Tentar girar os ombros fetais do diâmetro sagital para o diâmetro obliquo.
❖ Manobra de Jacquemier: Após desprender o ombro posterior, introduz a
mão pela concavidade do sacro, apreende-se o antebraço e por
deslizamento, é retirada pela face anterior do tórax. Abaixa-se o tronco,
que liberará o ombro anterior.
Manobras que diminuem o diâmetro biacromial:
➔ Fratura de clavícula;
➔ Clidotomia: Utiliza-se uma tesoura para cortar a clavícula
Quando for impossível alcançar o ombro, a cesárea está indicada.
Manobra de Zavanelli: Diante desta situação, deve-se rodar a cabeça para a
variedade occiptopubica, fleti-la e reintroduzi-la lentamente na pelve materna,
até as espinhas isquiáticas(Obito fetal, apenas).
Para o relaxamento uterino, recomenda-se Terbutalina subcutânea(0,25mcg).
9. Anormalidades de situação e apresentação
Situação transversa: O maior eixo fetal é
perpendicular ao maior eixo uterino. Está
relacionada com multiparidade,
prematuridade, polidrâmnio e
anormalidades da pelve óssea.
A progressão do parto dificulta muito a
extração fetal mesmo quando se opta
pela cesárea, havendo maior
frequência de hemorragia e infecção
materna.

Apresentação pélvica: Só está indicado

parto vaginal quando as condições maternas forem favoráveis.
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Problema 2 – Thais Chacha Zeolla

Apresentação de face: Grau máximo de deflexão do polo cefálico, geralmente

o trabalho de parto é mais prolongado e o pregresso é continuo. Risco
aumentado de lacerações maternas, edema de face fetal e rotura precoce da
bolsa das águas.
Apresentação de fronte: Cefálica
defletida de 2 grau, não permite a
insinuação, portanto o parto vaginal.
Apresentação composta: Aquela em que
um ou mais membros entram
simultaneamente com o polo cefálico, há
maior risco de prolapso de cordão.
Sinais de apresentação composta:
Evolução prolongada, não ocorre
insinuação, cabeça fetal permanecer
alta.
O toque vaginal permite o diagnóstico e a evolução do caso, dependerá da
presença ou não de prolapso de cordão, apresentação fetal, bem estar e
tamanho do feto.
Variedade de posição occiptoposterior ou occiptotransversa: Está relacionada
ao período expulsivo.
Para a evolução do parto, pode-se: Rotacionar para a posição occiptopúbica,
rotação inversa para posição
occiptossacra.
Causas: Estreitamento do
diâmetro transverso, bacias
antropoides, distocia funcional
por hipoatividade.
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Problema 2 – Thais Chacha Zeolla

Gravidez ectópica
1. Introdução
É considerada em países desenvolvidos uma verdadeira questão de saúde
pública. O aumento de sua prevalência está relacionado ao aumento dos
fatores de riscos e melhoras de método diagnósticos. É principal causa de morte
materna no 1 trimestre.
A sua mortalidade vem se reduzindo significativamente nas últimas décadas.
Denomina-se gravidez ectópica cuja implantação e desenvolvimento do ovo
ocorrem fora da cavidade corporal do útero. A tuba uterina, é o local mais
frequente de gravidez ectópica, sendo a região ampular a mais acometida
i. Etiologia
• Doença inflamatória pélvica: Infecções genitais causadas por Clamídia
e Gonorréia podem alterar as tubas, gerando diminuição no número e
movimentação dos cílios, aglutinação das dobras da mucosa com
estreitamento da luz tubária, destruição de fímbrias.
• DIU: É bastante efetivo na prevenção da gravidez tópica, porém eleva a
probabilidade de gravidez ectópica nas usuárias.
• Cirurgia tubária prévia
• Antecedente de gravidez ectópica: Mulheres com antecedentes tem
risco seis a oito vez maior de nova gravidez ectópica
• Procedimentos relacionados à reprodução assistida, alteram a
motilidade das tubas, facilitando a retenção do ovo em sua extensão.
• Anticoncepção de emergência: Com levonorgestrel, pois altera a
motilidade tubária, que causa retardo na chegada do ovo à cavidade
endometrial
• Inicio precoce da vida sexual, antecedente de múltiplos parceiros
sexuais, tabagismo.

2. Diagnóstico
Anamnese:
Dor abdominal, sangramento vaginal e atraso ou irregularidade menstrual são
a tríade clássica de sinais e sintomas.
O sangramento ocorre em virtude da descamação endometrial decorrente da
produção irregular da hCG. À palpação do abdômen verifica-se dor localizada
em um dos quadrantes em caso de gravidez ectópica integra ou generalizada,
pode haver distensão abdominal, sinal de Blumberg, diminuição ou parada dos
ruídos hidroaéreos.
Exame físico:
Sangramento vaginal em pequena quantidade, escuro, acompanhado de
coágulos e restos de decídua. Em virtude do acúmulo de sangue e coágulos na
pelve, o exame do fundo de saco posterior pode ser extremamente doloroso,
Sinal de Proust(Grito de Douglas)!
Exames subsidiários:
O principal é estabelecer o diagnóstico, a concentração sérica de beta HCG
tende a ser menor do que a observada na gestação tópica evolutiva na mesma
idade.
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Problema 2 – Thais Chacha Zeolla

A dosagem de progesterona é valiosa, pois reflete a produção do corpo lúteo,

valores inferiores à 10mg-dl estão associadas a gestações não evolutivas.
O avanço do USG tem sido fundamental no diagnóstico precoce, a espessura
endometrial também tende a ser menor em pacientes com esse tipo de
gravidez. A visualização do embrião com atividade cardíaca e situada em saco
gestacional fora da cavidade corporal do útero é sinal de certeza de gravidez
ectópica.
A Ultrassonografia transvaginal é muito importante para o diagnóstico, esse tipo
de gravidez aparece com uma estrutura em forma de anel, com centro
anecoico( Líquido) e contorno hiperecoico.
• Obs: Líquido = Imagem preta;
• Hiperecoico = Sólido = Imagem branca;
O uso da Dopplervelocimetria colorida transvaginal tem auxiliado no avanço
diagnóstico da gestação ectópica, baseando-se na presença de fluxo vascular
de velocidade relativamente alta e resistência baixa na imagem sugestiva.
A curetagem também é um forma importante para se ter certeza diagnóstica,
quando há uma progesterona sérica inferior a 5ng-ml e comportamento de
beta-Hcg imcompativel com gestação viável, recomenda-se o esvaziamento
uterino.
Quando não se obtém a amostra da vilosidade coriônica, mas há queda da
beta-hCg sérica em pelo menos 15% entre uma amostra colida logo após o
esvaziamento uterino e outra depois de 12 horas, o diagnóstico é de
abortamento completo. Entretanto, havendo estabilização ou elevação deste
hormônio, significa que o tecido trofoblástico não foi removida, diagnóstico
provável de gravidez ectópica.
Diagnósticos diferenciais de gravidez ectópica:
• Rotura de cisto ovariano;
• Abortamento;
• Salpingite
• Afecções gastrointestinais;

3.Tratamento
Deve ser individualizado e depende da integridade da gravidez ectópica,
estado hemodinâmico da paciente, desejo reprodutivo, local e tamanho da
gravidez, experiencia médica e preferencia da paciente.
Radical:
• Salpingectomia: Pacientes que não manifestam desejo reprodutivo,
recidiva na mesma tuba, presença de lesão tubária acentuada. É um
procedimento simples e consiste na ligadura vascular no nível do istmo
proximal e na borda distal da mesossalpinge.
Conservador:
• Paciente com desejo reprodutivo, tamanho da massa anexial não deve
exceder 5cm no seu maior diâmetro, gravidez ectópica integra e
estabilidade hemodinâmica.
• Salpingostomia: Padrão ouro no tratamento para pacientes que desejam
engravidar futuramente, faz-se uma incisão removendo o tecido
trofoblástico.
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Problema 2 – Thais Chacha Zeolla

• Salpingectomia parcial: Resseção segmentar da tuba uterina no local da

implantação, quando este está muito danificada ou necrosado.
Ordenha tubária: Quando o tecido trofoblástico é eliminado espontaneamente
pelo infundíbulo.
Gravidez ectópica persistente: Ocorre como consequência da remoção
incompleta do tecido trofoblastico, deve-se monitorizar a beta hCG até sua
negativação, geralmente pacientes apresentam quadro de dor abdominal,
sangramentos.
Tratamento clínico: Metotrexato é a droga mais utilizada neste tipo de situação,
tem uma atividade antitrofoblástica, pode ser utilizado em dose única ou
múltiplas doses intramusculares. O seu fator limitante é a depressão da medula
óssea.
Este medicamento é teratogênico, só pode ser empregado na certeza de
gravidez ectópica. Aconselha-se que a paciente não realize esforço físico que
implique no risco de rotura tubária e abstência sexual após a medicamentação.
Além de não ingerir álcool e drogas durante 15 dias, evita-se também a
exposição ao raios solares e por fim, em pacientes de sangue com fator Rh
negativo não sensibilizadas é fundamento receber imunoglobulina anti D.

Tipo Manifestação clinica Tratamento

Ovariana: É a mais comum - Ooferectomia ou

localizada fora do oviduto e cistectomia por laparotomia
corresponde a 0,5-3%.
Intersticial Dor, atraso menstrual, Laparoscopia
sangramento, podendo
levar a rotura uterina.
Cervical: Implantação no Sangramento indolor. Metotrexato
canal endocervical. Cloreto de potássio
Principal fator
predisponente: Curetagem
Abdominal: Implantação Sangramento excessivo, Laparotomia
direta no peritônio obstrução intestinal fístulas.
Dor abdominal, amenorreia.
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Problema 2 – Thais Chacha Zeolla

Heterotópica: Uma gravidez - Cirúrgico

tópica e outra ectópica.
Esta associada com
transferência de vários
embriões.
Cicatriz de cesárea Riscos de hemorragia, rotura Interrupção da gravidez no 1
uterina. trimestre

Abortamento
1.Definição
Interrupção da gravidez antes que o produto conceptual tenha alcançado
a viabilidade. Expulsão ou extração do feto antes de 20 semanas ou
pesando menos de 500g.
2.Classificação
Quanto à intenção: O aborto pode ser espontâneo ou induzido.
Quanto à cronologia: Precoce quando ocorre até a 12 semana, e tardio, se
ocorrer entre 12-20 semanas gestacionais.
3.Incidência
É a complicação mais frequente da gravidez.
4.Etiologia
Alterações cromossômicas: A trissomia autossômica é a mais frequente,
representa 50% dos abortamentos de causa genética. A explicação principal
são erros na meiose II, relaciona-se com idade materna avançada, diminuição
ou ausência de recombinação meiótica.
A monossomia do cromossomo X é a segunda causa de alteração
cromossômica mais comumente relacionada ao abortamento. Geralmente
ocorre por falta de um cromossomo paterno, não tendo correlação com a
idade materna.
A triploidia associa-se à mola parcial, achados de saco gestacional
desproporcionalmente grande, degeneração hidrópica parcial das vilosidades
coriônicas e hiperplasia do trofoblasto.
Em relação ao abortamento habitual, cerca de 3-5% dos casais apresentam
alterações cromossômicas, mais frequentemente encontrada é a translocação
não balanceada.
Outra causa envolvida na gênese do abortamento habitual é a presença de
aneuploidia recorrente em conceptos de casais com cariótipo normal.
Alterações endócrinas:
➔ Defeitos da fase lútea: A implantação ovular em endométrio pobremente
preparado, em consequência à produção deficiente de progesterona
pelo corpo lúteo. O diagnóstico é baseada na biopsia endometrial e
dosagem sérica de progesterona.
➔ Diabetes mellitus: A taxa de aborto encontra-se aumentada em mulheres
com DM1.
➔ Tireopatias: Maior incidência de anticorpos antireoidianos, mesmo na
ausência de doença tireoidiana.
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Problema 2 – Thais Chacha Zeolla

➔ Síndrome dos ovários policísticos: Os possíveis mecanismos responsáveis

pelo abortamento são maior resistência à insulina, elevação do LH,
obesidade e hiperandrogenismo.
Infecções:
➔ Infecções maternas( Bacterianas ou virais) podem ocasionar
abortamento por lesões da decídua, placenta, membranas ovulares e
do produto conceptual, principalmente por Treponema pallidum.
Causas uterinas:
• Sinéquias intrauterinas( Sd de Asherman)Aderências uterinas, geralmente
secundárias à curetagem após abortamento infectado, podem interferir
no processo de implantação ovular
• Miomas: A localização do mioma é mais importante de que seu
tamanho, sendo os intramurais os que distorcem a cavidade uterina e
mais relacionados ao abortamento.
• Defeitos da fusão dos ductos de Muller: Malformações uterinas.
• Incompetência cervical: Perda fetal recorrente no segundo trimestre, por
consequência a insuficiência de oclusão do colo uterino.
Geralmente ocorre dilatação cervical indolor, ausência de sangramento,
protussão das membranas ovulares na vagina e posterior rotura de membranas,
seguida de expulsão fetal, muitas vezes ainda vivo.
São causas desse problemas, a conização do colo uterina, laceração cervical
pós-parto traumático, dilatação, curetagem.
O tratamento clássico de incompetência cervical é a realização da cerclagem
do colo uterino. Esse procedimento previne o encurtamento e a abertura
prematura do colo por meio de uma sutura circular no nível de seu orifício
externo.
Cerclagem profilática é quando esta ocorre antes da dilatação, entre 12-16
semanas de idade gestacional. Já a cerclagem de emergência é realizada no
2 trimestre de gestação, em pacientes com modificação do colo uterino,
dilatação acima de 3 cm.
Fatores imunológicos:
• Causas autoimunes: Relaciona-se somente a síndrome
antifosfolípide(SAF), apresenta como critério de definição a presença de
perda fetal.
• Há trombose e infartos placentários, com consequente hipóxia
fetoplacentária, além de efeitos deletérios no trofoblasto humano,
causando prejuízos na implantação ovular e no desenvolvimento
embrionário.
Causas aloimunes:
• Teoria para abortamentos de repetição em resposta materna anormal
para antígenos paternos, ou do trofoblasto. Pode haver aumento da
atividade de células natural killer uterinas, que regulam o crescimento da
placenta e do trofoblasto.
Trombofilias hereditárias:
• Consistem em trombofilias hereditárias as deficiências de antitrombina e
das proteínas C e S, mutações do gene da protrombina, do fator V de
Leiden
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Problema 2 – Thais Chacha Zeolla

Agentes nocivos:
Tabagismo:
• Mulheres que fumam mais de 10 cigarros-dia apresentam maior risco de
abortamento, devido à vasoconstrição e danos placentários.
Álcool:
• Consumo moderado ou excessivo de álcool na gestação se relaciona
com maior risco de abortamento, por seu efeito teratogênico.
Cafeína:
• Mulheres que consomem pelo menos 500g-dia de cafeína apresentam
maior risco de abortamento.
Trauma:
• Frequentemente atribui se a ocorrência de abortamento a algum tipo de
trauma, como queda ou trauma abdominal direito.
5.Formas clínicas de abortamento:
Ameaça de abortamento: É a complicação mais frequente e ocorre em 15-20%
das gestações, caracteriza-se por sangramento vaginal em pequena
quantidade, acompanhado ou não de dor tipo cólica em região hipogástrica.
No exame ginecológico, o colo uterino encontra-se fechado e o tamanho do
útero é compatível com o atraso menstrual.
É utilizado a administração de gonadotrofina coriônica humana, relaxantes
musculares, suplementação com vitaminas, estes métodos melhoram o
prognóstico na ameaça de aborto. Além do uso de prostágenos orais, já que a
progesterona é importante na manutenção da gravidez.
É importante também a utilização de imunoglobulina anti-D na prevenção de
aloimunização Rh, para mulheres com fator Rh negativo e não sensibilizadas,
principalmente antes da 12 gestacional.
Abortamento em curso: É caracterizado clinicamente por sangramento
moderado ou intenso, acompanhado de dor abdominal em cólica, geralmente
de forte intensidade. No exame especular, observa-se sangramento ativo
proveniente do canal cervical, podendo haver restos dos produtos da
concepção. O orifício interno do colo uterino encontra-se dilatado.
Abortamento completo: Quando ocorre no primeiro trimestre da gravidez,
principalmente nas 10 semanas iniciais, é comum a expulsão completo dos
produtos da concepção. O orifício interno uterino tende a fechar-se em poucas
horas.
A medida da espessura endometrial de até 15mm ao corte longitudinal
mediano do útero à ultrassonográfica tem sido considerado indicativo de
abortamento completo.
Abortamento incompleto: É mais frequente após 10 semanas de gestação, o
sangramento vaginal é persistente, o volume uterino é menor que o esperado
para a idade gestacional. Ao exame de toque, o orifício interno do colo uterino
geralmente encontra-se pérvio.
À USG observa-se presença de conteúdo intrauterino de aspecto amorfo e
heterogêneo, com presença ou não de liquido. A medida da espessura
endometrial é acima de 15mm. O tratamento pode ser através de
esvaziamento cirúrgico, curetagem ou aspiração manual intrauterina.
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Problema 2 – Thais Chacha Zeolla

Aborto retido- Gestação anembrionada: Caracteriza-se a ocorrência de morte

fetal ou embrionária antes de 20 semanas de gestação, associada à retenção
do produto conceptual por período prolongado de tempo, dias ou semanas.
Geralmente as pacientes relatam cessação de sintomas relacionados à
gravidez, pode haver sangramento em pequena quantidade, o volume uterino
é menor do que o esperado para a idade gestacional. O colo encontra-se
fechado ao exame de toque.
Através da USG, denomina-se morte do produto conceptual a ausência de
atividade cardíaca em embriões com comprimento cabeça-nádegas maior ou
igual 7mm.
Gestação anembrionada: Ocorre reabsorção do embrião ou o
desenvolvimento não chega a ocorrer.
Abortamento habitual: Ocorrência consecutiva de 3 ou mais abortos
espontâneos. São diversas causas, divididas em genéticas, anatômicas,
endócrinas, infecciosas e imunológicas.
Abortamento infectado: Associado principalmente ao abortamento
clandestino. As bactérias envolvidas são aeróbicas e anaeróbicas:
Estreptococo beta hemolíticos, enteroccocus sp, escherichia coli, B. fragilis e
Clostridium spp.
A infecção inicia-se no útero, mas pode se propagar para os anexos, cavidade
peritoneal, podendo disseminar-se por via hematogênica, ocasionando
sepse.No exame especular, observa-se saída de material purulento proveniente
do canal cervical, podem estar presentes lacerações cervicais, denunciando o
aborto clandestino.
A antibioticoterapia deve ser abrangente, uma vez que a maioria das infecções
são polimicrobianas. As combinações mais comumente associadas são
ampicilina ou penicilina associada à gestamicina e ao metronidazol, ou
clindamicina em associação com gentamicina.
O tratamento cirúrgico está indicado nas seguintes condições:
I. Demonstração de restos ovulares pela USG, impõe necessidade de
esvaziamento uterino.
II. Laceração cervical, pratica-se a sutura do colo uterino
III. Perfuração uterina, impõe-se a laparotomia exploradora.
IV. Histerectomia em formas disseminadas ou localizadas refratárias ao
tratamento clínico.
6.Tratamento:
➢ Conduta expectante: Geralmente a eliminação do produto conceptual
ocorre nas primeiras semanas de acompanhamento.
➢ Medicamentoso: Misoprostol, por efeitos na contratilidade uterina e
esvaecimento cervical, é um método efetivo e seguro no abortamento
de primeiro trimestre.
➢ Cirúrgico: Curetagem uterina tem eficácia próxima a 100%. A conduta
cirúrgica está indicada em situações de urgência, como em casos de
sangramentos moderados ou intensos, presença de infecções ou para
mulheres que não desejam os outros métodos citados acima.
Há também o método de aspiração da produto conceptual, com tempo de
procedimento e internação menores.
Doença trofoblástica gestacional
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Problema 2 – Thais Chacha Zeolla

1. Mola hidatiforme
Pode ser dividida em mola completa e mola parcial
FR: Infecções virais, estado nutricional, defeito das células germinativas,
paridade, idade materna, consaguinidade, contracepção oral, antecedente
de mola hidatiforme, extremos de vida – adolescentes e mulheres acima de 40
anos.

Quadro clínico: Sangramento vaginal é sinal mais encontrado, apresenta-se

com coloração escura, em pequena quantidade, geralmente por volta da 8
semana de gravidez. A eliminação de vesiculas é indicio patognomônico desta
enfermidade, o sangramento pode vir acompanhado de dor abdominal,
principalmente hipogástrio.
• Ao exame físico: Discordância entre o volume uterino e atraso menstrual.
Há aumento exagerado de volume, por consequência da proliferação
do conteúdo molar.
Sinais frequentes relacionados aalta concentração de Hcg: Taquicardia,
extremidades frias, pele úmida, tremores, exoftalmia.
Pacientes com mola completa podem apresentar cistos ovarianos, ocorencia
de dor abdominal em consequencia a distensão da cápsula ovariana.
Nas molas volumosas, pode-se observar a DHEG antes da 20 semana de
gestação.
Exames complementares:
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Problema 2 – Thais Chacha Zeolla

hCG acima de 200.00mUI-ml são altamente sugestivos.

USG é o exame mais utilizado no diagnóstico. Na mola parcial, pode-se
apresentar placenta espessada, hipercoica e-ou presença de imagens císticas,
o concepto apresenta restriçao de crescimento e malformações estruturais.
Tratamento:
Esvaziamento molar: Antes do iniciar este procedimento, deve-se corrigir
anemia, tireotoxicose, hipotensão arterial e hipertensão arterial secundária à
DHEG.
É importante realizar também a dosagem sérica de hCG, hemograma,
coagulograma, avaliação das funções tireoidianas, hepáticas e renal. O
método de esvaziamento da cavidade uterina é a aspiração à vácuo.
Após o esvaziamento molar, algumas pacientes apresentam taquicardia,
confusão mental, ansiedade, hipóxia e alcalose respiratória. Estes sinais,
desaparecem até 72 horas após a instalação de suporte ventilatório e
cardiovascular.
A histerectomia é uma alternativa terapêutica para mulheres que já possuem
filhos. Os ovários devem ser preservados pois mesmo na presença de cistos, estes
regridem espontaneamente após o esvaziamento uterino.
É importante também, administrar
imunoglobulina anti-D a todas as pacientes
RhD negativo com mola hidatiforme que
não foram sensibilizadas, uma vez que foi
demonstrada a presença deste antígeno no
trofoblasto da mola.
Quimioterapia profilática: Indicada somente
para pacientes com mola hidatiforme de
alto risco.

Acompanhamento após esvaziamento

molar:
Os títulos séricos de beta-hCG devem ser avaliados a cada 15 dias até se
tornarem indetectáveis. Os retornos devem ser mensais por pelo menos 6 meses
após a negativação. A paciente deve obrigatoriamente realizar
anticoncepção hormonal oral após este procedimento, pois este mostrou-se
eficiente na redução da incidência de neoplasia trofoblástica gestacional
após mola hidatiforme.
Coexistência mola e feto:
Quando ocorre esta situação, em 60% dos casos, em que a paciente opta por
continuar a gestação, há abortamento ou óbito fetal, os outros 40% evoluem
para prematuridade.
2. Neoplasia trofoblástica gestacional
Mola invasora:
É uma sequela da mola hidatiforme e se caracteriza por apresentar vilosidades
maiores que invadem profundamente o endométrio, podendo ocasionar
perfuração uterina, hemorragia e infecção.
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Problema 2 – Thais Chacha Zeolla

Há também casos de emissão de metástase, principalmente para pulmão e

estruturas pélvicas, a quimioterapia é o método de tratamento. A cirurgia
padrão é a histerectomia, contudo, em tumores pequenos ou desejo
reprodutivo, pode-se realizar a ressecção.
Carcinoma gestacional:
É uma forma agressiva de neoplasia trofoblástica gestacional com invasão
miometrial e de vasos, podendo causar hemorragia e necrose. Esse tumor se
dissemina rapidamente por via hematogênica, emite metástases
preferencialmente para pulmões, vagina, fígado e SNC.
Em geral, esse carcinoma tem como antecedente a mola hidatiforme,
histologicamente, não se observa vilosidade coriônica e um dimorfismo de
citotrofoblasto e sinciciotrofoblasto. A taxa de cura é bastante elevada,
próxima à 100%.
Turmor trofoblástico do sítio placentário:
Ausência de vilosidade coriônica com proliferação de células trofoblásticas
intermediárias do sítio de implantação, forte marcação para hormônio
lactogênio placentário e Mel-CAM. É pouco sensível à quimioterapia, mas
demonstra boa resposta à cirurgia.
Tumor trofoblástico epitelioide:
É formado a partir de células trofoblásticas intermediárias, após gestação de
termo, raramento emite metástase e produz pouca quantidade de Hcg. Tem
como característica uma formação bem definida, com conteúdo solido e
liquido localizado na parede uterina, podendo se estender para segmento
inferior e endocérvix.
Tem forte marcação para p63 com padrão de crescimento nodular e infiltrativo.
DIAGNÓSTICO:
Critérios para diagnóstico de neoplasia trofoblástica, sendo necessário a
presença de um único critério:
• Pelo menos quatro valores de hCG em platô;
• Elevação dos títulos de hCG;
• Diagnóstico histológico de coriocarcinoma gestacional;
• Evidencia de doença metastática em mulher em idade reprodutiva;
Após doença trofoblástica gestacional, recomenda-se a anticoncepção por 1
a 2 anos nas pacientes de baixo risco e 5 anos nas pacientes com metástase
cerebral e hepática. O risco de repetição molar em uma futura gravidez é de
1-2%.