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Trauma Abdominal e pelvico (estudar 5 páginas)

Todo doente vítima de trauma contuso de tronco, de desaceleração g


rave, de lesão penetrante no tronco DEVE SER CONSIDERADO PORTADOR
DE LESÃO VASCULAR, DE VISCERAS abd ou pelv

Trauma fechado
->Impacto direto
->Lesoes por cisalhamento
->Lesoes por desaceleração

Baço fígado e delgado são os mais acometidos

Trauma penetrante

Armas de fogo tendem a causar mais estrago por conta da cavitação


e fragmentação do projétil

---------O choque é relacionado à trauma abdominopelvico?-------

História do doente + Exame físico == indicar trauma e possivel hemorragia


interna abdominal.

Sequencia do exame físico abdominal: INSPEÇÃO, AUSCULTA, PERCUSSAO,


PALPAÇÃO
Segue a avaliação da estabilidade pélvica, inspeção da uretra, períneo,
reto, vagina e glúteos.

Resultados positivos ou negativos devem ser registrados em prontuario.

->Inspeção: despir completamente, procurar abrasões, contusões


pelos disp de seguranca, delacerações, de feridas penetrantes corpos
estranhos empalados, eviscerações ou evidência de gravidez.
O flanco, escroto, períneo e nádegas devem ser investigados à
procura de sangue no meato uretral, edemas hematomas ou laceração no
períneo vagina reto e nádegas : evidências de fratura pélvica.

Ausculta: mais úteis quando o sinal se altera no tempo> perda de ruido


hidroaereo no ileo.

Percussão e palpação:

A percussão pode gerar evidência de dor, acusando peritonite. A palpação


deve ser evitada, para n gerar mais dor.
Defesa involuntária do abdome é sinal confiável de irritação peritoneal.
Palpação pode distinguir dor superficial de profunda.

Palpação de próstata deslocada é sinal de fratura pélvica importante.

Avaliação da Estabilidade Pélvica

A manipulação do anel pélvico deve ser evitada, se manipular é por


necessidade e deve ser só uma vez. Sinais como discrepância no com
primento dos MMII, rotação indevida da perna sem fratura aparente
hematomas perineais, sangue no meato uretral, próstata deslocada, sao
sinais que associados ao choque indicam fortemente para hemorragia por
fratura de pelve.
A hemipelve tende a rotacionar externamente, fazendo as vezes a fratura
de livro aberto. Ela pode ser fechada manualmente empurrando as cristas
iliacas no nivel da EIAS

-------------Exame da Uretra, Perineo e Reto-------

Já repetiu tudo

-------------Exame Vaginal--------------

Somente deve ser feito na suspeita de lesão

-------------Exame dos Glúteos------------

Lesões penetrantes nessa área são indicativos de provavel


lesão abdominal

--------------Sondagem Gástrica-------------

No inicio do processo de reanimação são utilizadas para ali


viar DILATAÇÃO GÁSTRICA AGUDA, remover o conteúdo gástrico e descomprimir
o estomago para LPD.

--------------Sondagem Vesical--------------

Aliviar a retenção urinária, descomprimir a bexiga antes de


LPD e permitir monitorar o DU.

Sangue no trato urinário, incapacidade de urinar espontanea


mente, fratura pelvica instavel, sangue no meato uretral, h
ematoma escrotal, equimose perineal, prostata deslocada cra
nialmente SÃO TODAS CONTRAINDICAÇÃO PARA SONDAGEM VESICAL a
té que se verifique a integridade da uretra

Exame Uretrograma retrógrado.

Positivo para dano na uretra: sonda suprapúbica

No trauma abdominopelvico deve-se fazer exames físicos SERI


ADOS e Repetição dos complementares.

--------------------Outros Estudos---------------------

O FAST e a LPD são exames rápidos e são contraindicados so


mente quando a LAPAROTOMIA é INDICADA.

-----------------------------Fast------------------------
= Avaliação ultrassonofrafica direcionada para o trauma
Fast - detecção rápida de hemorragias e rupturas de viscera
oca, nao invasiva, de HEMOPERITONIO

Indicado = politraumatizado hemodinamicamente instavel


hemodinamicamente estável mas com t contuso

Repetir a cada 30 min.

--------------------------LDP------------------------
indicação: hemodinamicamente instaveis e trauma fechado mul
tissistemico, podendo tbm no trauma penetrante
Trauma fechado e hemodinamicamente normais na ausencia de
TC e FAST.

LDP positivo:
>10 mL de sangue na 1 aspiração
Saida de sangue na drenagem do liq infundido
Mais de 100.000 erit ou 500 leuc no exame labderet
Saída de restos alimentares, bile, fecal

A via em gravicias e fraturas pélvicas é a supraumb abert

A aspiração de >10mL de sangue/conteudo intestinal é indicativo de


LAPAROTOMIA

Aspiração de < 10mL de sangue/conteudo: descompressão da be


xiga e estômago, anestesia e lavagem com 1000mL de cristaló
ide aquecido *10 ml/kg em crianças.

A LPD é contraindicada em Indicação para Laparatomia, Obesi


dade Morbida, Intervenções prévias no abdome, Cirrose avanç
ada e Coagulopatias.

----------Radiografias para trauma Abdominal---------

Recomendada para TRAUMA FECHADO MULTISSISTÊMICO.

Hemodinamicamente anormais com trauma penetrante nao devem


ser triados na radiografia.

Hemodinamicamente normais com trauma penetrante acima do um


bigo ou lesao toracolombar suspeita podem passar por radiog
rafica para verificar ocorrencia de pneumo ou hemotórax

Radiografia AP pelvica pode ser util para determinar origem


da perda sanguinea em hemodinamicamente alterados e com dor
pelvica.

----------------------------TC-----------------------

A tc é demorada e demanda deslocamento, nao deve ser feita


em doentes que nao estejam hemodinamicamente estáveis ou com indicação de
laparotomia de emergência

Pode ajudar a saber a extensão da lesão em orgaos específic


os e tbm a detectar lesoes em retroperitonio e pelve

Contraindicados: tempo até tomógrafo, doente nao colaborar,


sedação nao é segura, o doente é alérgico ao contraste ioda
do.

-------------------Exames contrastados------------------

A uretrografia, cistografia, urografia excretora e o estudo


contrastado do tubo digestivo são auxiliares, nao devem atr
asar o tratamento do hemodinamicamente instavel;

Uretrografia: usado para provar integridade da uretra

->Sonda vesical french 8 fixada no meato uretral pe


la insulflação do balão com 1,5 a 2 mL. 30-35 mL de contras
te sem diluição sao instalados com leve pressão. Deve-se mo
strar um refluxo de contraste para o interior da bexiga.

Cistografia: Recipiente de 350 mL de contraste conectado a


sonda vesical, 40 cm acima do doente, solução é infundida
na bexiga até que: o fluxo pare, o paciente urine espontane
amente, o paciente reclame desconforto. São add 50 mL para
garantir a distensão da bexiga.
-> São necessárias radiografias em AP, obliquas e
pós-miccionais para se excluir lesão vesical.
-> A bexiga e a pelve podem ser avaliadas por TC
com contraste.

Na ausência de TC e necessidade de verificar integr


idade do sistema urinário, a Urografia Excretora é uma alte
rnativa.

Urografia excretora: Normalmente, é necessário infundir uma


dose elevada de contraste (200 mg de iodo por / kg) Faz-se
100 mL em bolus de uma solução a 60% de iodo com duas serin
gas de 50 mL, infundindo FUCKING rapido 30-60 s. DEVE-SE VI
SUALIZAR OS Cálices Renais em 2 min após a infusão na radio
grafia.

Lesões retroperitoniais isoladas podem (obvio) nao gerar pe


ritonite... dessa forma a LPD dará um falso negativo.
Na suspeita fazer TC por contraste e outros exames contrast
ados add para tirar prova.

--------------Avaliação do Trauma Abdominal--------------

No trauma penetrante por arma branca, a TC é util quando o golpe é nos


flancos e dorso (possivel lesao retroperitonial

parede anterior do abdome o exame físico seriado e a LPD é recomendada.


Pode ser necessária intervenção cirúrgica para
diag imediato.

Ferimentos abdominais por arma de fogo devem ser abordados por


laparotomia exploratoria, por a chance imensa de ter lesionado orgaos.

No geral, o doente com ferimento penetrante abdominal é


indicado para laparotomia:
Se tiver alteração hemodinâmica
Se for por projetil de arma de fogo com tragetória transperitoneal
Se possuir sinal de irritação peritoneal
Se possuir penetração da fáscia

->Tomar cuidado com ferimentos por arma de fogo que aparentam


serem tangenciais.

------------exploração e exame físico seriado------------

Doentes com perfuração abd anterior geralmente (55 60%) a


presentam hipotensao, peritonite ou evisceração e epíploo
ou visceras... ELES NECESSITAM DE LAPAROTOMIA DE EMERGÊNCIA

Doentes assintomáticos por lesão de arma branca (mesmo con dor local)
podem ser avaliados por metodos menos invasivos,
como o FAST, LPD e exames físicos seriados em 24 hrs

O fast negativo nao deve ser interpretado como indicativo


de nao lesao intraperitoneal.

As vezes lesoes retroperitoneais nao sao diagn no exame fisico seriado ou


na TC com contraste, por isso deve-se fazer acompanhamento ambulatorial
precoce pós as 24 hrs de observação hospitalar, para verificar
aparecimento de sintomas de lesão de colon.

A LPD pode ser usada como exame de triagem. Obviamente, os


hemodinamicamente instaveis ou com peritonite clara nao de
vem ter intervenção cirurgica adiada por exames redundantes

------------------Lesoes específicas-----------------

Rins figado e baço são os orgaos mais afetados no trauma


fechado. Com o uso de cinto incorretamente lesoes de mesen
telio e intestinos, coluna e utero aumentam de incidência.

------Lesao de Diafragma---------

Mas comum no hemidiafragma esquerdo

qualquer ferimento toracoabdominal deve levar a suspeita


de lesão no diafragma
Já comentei melhor sobre lesão do diafragma acho q no cap anterior.

------Lesão Duodenal-------

Colisões frontais sem cinto, impacto direto no abdome.


Sangue no aspirado gástrico ou ar retroperitoneal na radio
grafia ou na TC de abdome indicam suspeita de lesao duoden
al.

Indica-se estudo radiografico de contraste do tupo digestorio ou TC com


duplo contraste para pacientes de alto
risco dessa lesão.

--------Lesão Pancreática--------

São normalmente de golpe direto no epigástrio, comprimindo-o contra a


coluna vertebral.

Valores normais de amilase sérica precoce nao exclui trauma


pancreatico grave. De forma parecida, altos niveis de amila
se sérica podem estar ligados a traumas extrapancreáticos...

Um nível elevado de amilase sérica e crescente ou persistente DEVE


motivar procura de LESAO PANCREATICA e de outras vísceras abdominais. TC
em até 8 hrs pode n indicar lesao pancreatica, ELE DEVE SER REPETIDO MAIS
TARDE na suspeita de trauma pancreatico... em ultimo caso deve ser feita
exploração cirúrgica.

-------Lesões Genitourinárias-------

Trauda do dorso e flanco com Hematoma, equimose, contusçoes indicam


possivel lesao renal

Tbm no caso de Hematúria associada À:


Ferimento abdominal penetrante;
Episódio de hipotensão;
Lesões intra-abdominais associadas a trauma fechado
Avaliação por TC e urografia excretora.

Trombose da arteria renal ou ruptura do pediculo renal sao raras e estao


associadas a trauma de desaceleração... eles
podem ser diag por tc, urografia excretora e arteriografia
renal.

Fraturas pélvicas anteriores geralmente se associam à lesão da uretra.


Lesões posteriores da uretra (aquelas dps do diafragma pélvico) são mais
comuns no doente traumatizado multissistemico ou pelvico, as anteriores
(antes do diafragma pelvico) são mais associadas ao trauma de cavaleiro,
podendo ser uma lesão isolada.

-------Lesão de Viscera Oca--------

Lesões contusas são geralmente por conta da desaceleração com


esmagamento, geralmente pelo cinto mal colocado (sinal do cinto de
segurança). Fraturas lombares com desvio (fratura de Chance) tbm são
indicativos de possivel lesao de alça. O diagnóstico pode ser difícil por
conta da mínima hemorragia. A tc e a ultrassonografia precoce geralmente
nao detecta essas lesões

---------Lesão de Orgao Solido--------

Geralmente leva a instabilidade hemodinamica e choque, indicando


laparotomia de urgencia. Os hemodinamicamente estaveis podem ser tratados
sem intervenção operatoria.. consulta cuidadosa e observação do cirurgiao

--------Fraturas da pelve e associaçoes----------


Fraturas pélvicas e Lesões associadas

Fraturas do anel pelvico: esgarçam o plexo venoso pelvico, as vezes as aa


iliacas internas por
lesão por compressão anteroposterior.
Deslocamento vertical da sacroilíaca tbm pode romper as iliacas... grande
hemorragia

Os mecanismos de trauma em que a fratura do anel pelvico são frequentes:


colisão moto, queda de
grandes alturas (acima de 3,6 m), esmagamento direto da pelve,
atropelamentos

Fraturas pelvicas abertas possuem letalidade maior que 50%, devido a


grande hemorragia

--------Mecanismo de trauma pelvico----------

Compressão anteroposterior: em colisões de motocicleta, atropelamentos,


esmagamento direto da
pelve ou queda superior a 3,6 m

Ocorre disjunção da sinfese pubica geralmenta associada a lesão dos


ligamentos osseos posteriores
com fratura ou luxação da art sacroilíaca ou a fratura sacral.
A abertura do anel pode lesar o plexo venoso pelvico e as aa. iliacas :
grande hemorragia.
Historia do trauma geralmente traz uma colisão automobilistica de impacto
lateral na pelve,
comprimindo os vasos (lesão por compressão lateral), com fratura dos
ramos do pubis e voltando
o pubis para o interior, causando lesoes na bexiga ou uretra ---- as
hemorragias nesse caso n
tendem a ser fatais

Geralmente com historico de queda, ocorre a fratura por cisalhamento da


pelve, com lesão dos li
gamentos sacroespinhosos e sacrotuberosos: disjunção da sinfese e da art
sacroiliaca :: pelve
instável;

--------------Tratamento------------

Tratamento inicial: controle da hemorragia e reposição de fluidos.

Controla-se a hemorragia pela estabilização da pelve: tração longitudinal


da pele ou do esquele
to, rotação interna dos MMII, Suporte como um lençol ou cinta pelvica no
nível dos trocanteres
maiores do fêmur.

A cinta nao deve estar muito apertada por risco de lesão e ulceração:
fazer monitoramento cuida
doso do doente.

O tratamento def consiste de cirurgia com equipe Cirurgiao de Trauma,


ourtopedico, e radiologis
ta; Uma embolização angiográfica é as vezes a melhor opção. A
transferencia precosse para um cen
tro de traumas é importante pois são necessários muitos recursos/~