TRAUMA TORÁCICO

• A maioria dos doentes acometidos por trauma torácico pode ser tratada com procedimentos
técnicos não-cirúrgicos → permeabilização da via aérea, inserção de dreno de tórax ou
agulha;
• Lesões iatrogênicas de tórax: hemotórax, pneumotórax, lesões esofágicas;
• Frequentemente resulta em hipercapnia, hipóxia e acidose;
• Avaliação primária, normalização dos sinais vitais, avaliação secundária e tratamento
definitivo.

AVALIAÇÃO PRIMÁRIA: LESÕES QUE AMEAÇAM A VIDA

• Corrigir problemas críticos à medida que são identificados;

→ Via aérea
• Movimentos do ar no nível do nariz, boca e campos pulmonares, procurando corpos
estranhos na orofaringe e observando movimentos intercostais e supraclaviculares;
• Lesão laringe: obstrução aguda da via aérea;
• Lesões parte superior do tórax → defeito na articulação esternoclavicular: obstrução da via
aérea superior; (estridor, inabilidade de falar) → reduzir lesão com extensão dos ombros ou
pinçar clavícula → fratura torna-se estável quando em posição supina.

→ Ventilação
• Inspeção, palpação e ausculta;
• Aumento FR, movimentos respiratórios superficiais → lesões torácicas ou hipóxia.

→ Pneumotórax hipertensivo
• Choque obstrutivo;
• Ventilação mecânica com pressão positiva em pacientes com lesão da pleura visceral,
complicação de pneumotórax simples (trauma penetrante ou fechado), cateter venoso mal
colocado, lesões traumáticas da parede torácica, fraturas com desvio da coluna torácica;
• Dor torácica, dispneia, desconforto respiratório, taquicardia, hipotensão, ausência unilateral
de murmúrio vesicular, desvio da traqueia, distensão das veias do pescoço, timpanismo à
percussão;
• Necessita de descompressão rápida → agulha de grosso calibre no 2 o espaço intercostal, na
linha medioclavicular → pneumotórax simples → reavaliações!;
• Tratamento definitivo: dreno no 5o espaço intercostal (nível do mamilo), imediatamente
anterior à linha axilar média.

→ Pneumotórax aberto (ferida torácica aspirativa)

• Ferimentos da parede torácica que permanecem abertos → equilíbrio entre pressões
atmosférica e intratorácica → se ferimento for maior que 2/3 da traqueia, ar passa por ele
(menor resistência) → hipóxia e hipercapnia;
• Fechamento imediato da lesão com curativo estéril + fita adesiva em três lados (válvula
unidirecional → saída) → dreno o mais rápido possível;
• Se fechar os quatro lados → pneumotórax hipertensivo, a menos que tórax esteja drenado;
• Ferimento fechado definitivamente por procedimento cirúrgico.
→ Tórax instável (retalho costal móvel) e contusão pulmonar
• Tórax instável: segmento que perde continuidade com a caixa torácica → instabilidade →
movimento paradoxal (sofrimento respiratório + restrição dos movimentos respiratórios) +
contusão pulmonar (hipóxia grave!);
• Pode não ser aparente inicialmente → palpação, observação, crepitação das fraturas + rx
tórax;
• Tratamento incial: correção da hipoventilação + O2 umidificado + reposição volêmica
(cuidado com hiper-hidratação!);
• Tratamento definitivo: oxigenação, reposição volêmica, analgesia (narcóticos endovenosos
ou anestésicos locais), prevenção da hipóxia (prioridade – intubação e ventilação);

→ Hemotórax maciço
• Acúmulo de sangue e líquidos em um hemitórax;
• Esforço respiratório, hipotensão, choque.

CIRCULAÇÃO
• Monitor cardíaco, oxímetro de pulso;
• Trauma torácico na área esternal: contusão miocárdica! → arritmias;
• Atividade elétrica sem pulso: tamponamento cardíaco, pneumotórax hipertensivo,
hipovolemia profunda e ruptura cardíaca;

→ Hemotórax maciço
• Acúmulo rápido de 1,5 L de sangue ou mais na cavidade torácica;
• Traumas penetrantes ou traumas contusos;
• Veias do pescoço colabadas por hipovolemia ou distendidas se houver pneumotórax
hipertensivo;
• Choque + ausência de murmúrio vesicular + som maciço percussão;
• Tratamento incial: reposição volume sanguíneo + descompressão da cavidade torácica
(dreno 36-40 French, nível do mamilo, anterior à linha axilar média); infusão de cristaloides
→ sangue tipo-específico;
• Toracotomia: perda maior do que 1,5L, necessidade de frequente reposição sanguínea,
drenagem 200mL/h por 2 a 4 horas, ferimentos anteriores e mediais à linha dos mamilos,
posteriores e mediais às escápulas.

→ Tamponamento cardíaco
• Acúmulo de sangue (rápido ou lento) no saco pericárdico;
• Diagnóstico: tríade de Beck (elevação da pressão venosa, diminuição da pressão arterial,
abafamento das bulhas cardíacas), FAST, ECG;
• Pericardiocentese (se não for possível cirurgia) e intervenção cirúrgica (pericardiotomia) +
aspiração + reposição de fluidos;

TORACOTOMIA DE REANIMAÇÃO
• Massagem cardíaca não é suficiente p/ atividade elétrica sem pulso e parada cardíaca →
traumas penetrantes → toracotomia!;
• Restauração do volume IV + intubação + ventilação mecânica;
• Trauma fechado c/ atividade elétrica → NÃO toracotomia;
• Sinais de vida: pupilas reativas, movimentos espontâneos, atividade eletrocardiográfica
organizada;
 • Manobras terapêuticas: evacuação de sangue, controle da hemorragia intratorácica
exsanguinante, massagem cardíaca aberta, clampeamento aorta desc.

AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA: LESÕES TORÁCICAS POTENCIALMENTE LETAIS

Avaliação secundária: exame físico mais detalhado + rx anteroposterior + gasometria arterial +
oximetria de pulso + ECG

→ Pneumotórax simples
• Entrada de ar na cavidade pleural;
• Murmúrio vesciular diminuído e percussão hipertimpânica no lado afetado;
• Inserção de dreno de tórax no 4º ou 5º espaço intercostal, anteriormente à linha axilar média
+ adaptação a um sistema de selo de água → rx tórax para confirmar reexpansão pulmonar;
• CUIDADO COM VENTILAÇÃO COM PRESSÃO POSITIVA E ANESTESIA GERAL!
→ Pneumotórax hipertensivo iatrogênico;

→ Hemotórax
• Laceração pulmonar, ruptura de vasos, fraturas da coluna torácica → sangramento
autolimitado;
• Se aparecer no rx tórax, dreno 36-40F → remove o sangue, dificulta formação de coágulos,
monitora sangramento;
• Estado fisiológico e volume de sangue → operar ou não?;
• Drenagem inicial > 1,5L sangue → exploração cirúrgica;
• Drenagem > 200mL/h por 2-4h → transufão.

→ Contusão pulmonar
• Insuficiência respiratória pode se desenvolver progressivamente;
• Hipóxia significativa e enfermidades associadas (DPOC, insuficiência renal) → intubar +
ventilar na primeira hora;
• Para um tratamento adequado → oximetria de pulso, gasometria arterial, ECG, ventilação.

→ Lesões da árvore traqueobrônquica

• Frequentemente há lesões associadas;
• Consultar cirurgião imediatamente;
• Hemoptise, enfisema subcutâneo, pneumotórax;
• Intubação seletiva do brônquio-fonte do pulmão oposto ao lesionado → se for muito difícil,
intervenção cirúrgica imediata!;
• Em pacientes estáveis, cirúrgia pode esperar até que inflamação e edema locais estejam OK.

→ Contusão cardíaca
• Pode resultar em contusão miocárdica, ruptura das câmaras cardíacas, trombose/dissecção
artérias coronárias e laceração valvular;
• Desconforto torácico → diagnóstico preciso só com inspeção do miocárdio! :o
• Hipotensão, arritmias, anormalidades da motilidade da parede miocárdica, alterações ECG,
elevação PVC (disfunção ventricular direita 2ária à contusão);
• Monitorar nas primeiras 24h após o trauma.

→ Ruptura traumática de aorta

• Se o doente sobrevive ao evento inicial, desde que o diagnóstico e o tratamento sejam
precoces, a pessoa pode sobreviver!;
 • História de trauma por desaceleração, rx tórax com alargamento do mediastino e faixa
paratraqueal, desvio da traqueia e esôfago p/ direita, apagamento da janela da a. pulmonar,
derrame extrapleural apical, hemotórax à esquerda, fratura do 1 o e 2o arcos costais ou
escápula → tomografia computadorizada helicoidal (se hemodinamicamente normal) → se
não, aortografia;
• Sutura primária da aorta ou ressecção da área traumatizada com enxerto.

→ Ruptura traumática de diafragma

• Mais comum no lado esquerdo;
• Elevação do diafragma direito pode ser o único achado; sonda gástrica na Rx de tórax;
• Se não diagnósticadas e tratadas → comprometimento pulmonar, herniação e
estrangulamento de vísceras peritoneais;
• Tratamento: sutura primária.

→ Ruptura esofágica por trauma fechado

• Golpe forte no abs superior → lacerações no esôfago inferior → escape para mediastino →
mediastinite → empiema;
• Deve ser considerada em todos que apresentam pneumotórax ou hemotórax à esquerda sem
fraturas de arcos costais, dor, choque fora de proporção com lesão aparente, ar no
mediastino;
• Tratamento: ampla drenagem do espaço pleural e mediastino + toracotomia → sutura
primária da lesão.

OUTRAS MANIFESTAÇÕES DE LESÕES TORÁCICAS

→ Enfisema subcutâneo
• Pode ser resultado de lesão de via aérea, pulmonar ou explosão;
• Não necessita de tratamento, mas as lesões subjacentes sim;
• Ventilação com pressão positiva → drenagem do tórax do mesmo lado do enfisema
(pneumotórax hipertensivo).

→ Esmagamento torácico (asfixia traumática)

• Pletora em tronco, face e membros superiores, petéquias, edema maciço e até edema
cerebral;
• Tratar lesões subjacentes.

→ Fraturas de arcos costais, esterno e escápula

• Fratura da escápula, esterno, 1o e 2o arcos costais → 35% mortalidade! :o → risco cabeça,
pescoço, medula espinhal, pulmões, grandes vasos;
• Fratura 11o e 12o arcos costais → trauma hepatoesplênico;
• Dor localizada, que piora à palpação, crepitação → rx tórax;
• Alívio da dor!, com atenção para depressão respiratória;
• Complicações → ventição, oxigenação prejudicadas + maior suscetibilidade a pneumonias e
atelectasias.