Atendimento ao

Politraumatizado
Introdução
 Paciente politraumatizado → apresenta uma sx de múltiplas lesões → excede o grau de severidade definido;
 Reações traumáticas sequenciais → disfunção ou falência de órgãos distantes ou sistemas que não foram traumatizados
diretamente;
 Escore de severidade do trauma – ISS → definição da gravidade clínica em virtude do evento traumático;
 ISS > 17 → paciente politraumatizado;
 Atendimento com protocolo de ATLS → avaliação da fratura somente no item E – exposição do paciente para sua completa
avaliação;

 Slide – pct politraumatizado – aquela pessoa que sofre um traumatismo múltiplo com afetação de várias regiões anatômicas
ou órgãos → principal causa de morte;
 Lesão de duas cavidades do corpo;
 Lesão de uma cavidade + lesão de dois ossos longos;
 Coluna ou pelve instáveis → equivalem a uma cavidade;

Injury Severity Index

 Avaliação em uma escala quantitativa do politraumatizado → ISS – índice de severidade do trauma;
 Possui vários parâmetros → desde fraturas ortopédicas até lesões em TGI e intracranianas;
 ISS → mensuração do grau de severidade do trauma → a partir da soma dos quadrados das 3 maiores pontuações;
 ISS > → pct politraumatizado grave;
 Para ISS > que 40 consideramos o pct como politraumatizado e grave;

Padrões de lesões - slide

Relação da fratura com o paciente:

Fisiopatologia
 Lesão orgânica → perda sanguínea → hipoxemia;
 Trauma → alterações imunológicas → resposta inflamatória severa → morte;

Tempos e Prioridades
Tempos dos politraumatismos
❶ Tempo inicial – entre o trauma e da chegada da equipe de resgate;
❷ Tempo de resgate – entre o acidente e a chegada no hospital;
❸ Tempo de intubação – entre o acidente e a intubação;
❹ Tempo de ressuscitação – entre a chegada ao hospital e o primeiro tto cirúrgico ou entrada em UTI;
❺ Tempo cirúrgico – duração da 1a cirurgia;

Objetivo Primário – ABCD

❶entubar, ventilar e repor volume;
❷descomprimir cavidades, controlar hemorragias;
❸cirurgia de salvação, demage control e cirurgia primária retardada;

OBS – sempre por equipe multidisciplinar – socorristas, paramédicos, médicos de urgência, traumatologistas, cirurgiões,
anestesistas equipe de enfermagem, radiologistas e UTI;

Prioridades do Sistema Locomotor

 Para cirurgias que ameacem a integridade do MM (ex. fratura exposta) → demage control → fasciotomia, debridamento,
estabilização e revascularização;
 Realizar a estabilização provisória dos ossos longos, fraturas de pelve e articulares para:
- controle da hemorragia;
- controle das fontes de contaminação, remoção de tecidos desvitalizados, prevenção de lesões de reperfusão;
- alívio da dor;
- facilita os cuidados intensivos;

Atenção ao Politraumatizado
 Deve ser continuada, coordenada, sistematizada e com reavaliação constante;
 A sequência de atuação inclui o reconhecimento primário da lesão (valoração do TEP e avaliação do ABCDE) em conjunto
com a ressuscitação inicial;
 Realização de exploração rápida e ordenada em 5 a 10min com o objetivo de identificar e tratar lesões de risco eminente de
morte;
 Posteriormente → realização de um reconhecimento secundário, solicitar exames complementares necessários e outros tto;

Fase pré-hospitalar:
 Sistema de coordenação e translado;
 Manutenção do ABCDE, imobilização e translado adequado;
 Reconhecer o mecanismo do trauma;
 Avaliação da necessidade de resgate rápido;

Fase hospitalar:
 Planificar os requerimentos segundo o tipo de trauma;
 Remeter a pct a um local adequado;

Revisão Primária

A - Controle da Via Aérea

 Assegurar a via aérea sempre controlando a coluna cervical;
 Buscar sinais de vias aéreas obstruídas por corpos estranhos, fraturas de mandíbula ou ossos da face, lesões de traqueia ou
laringe, vômitos ou sangue;
 Sinais e sintomas – dispneia, respiração dificultosa, cianose, traumatismos de face ou pescoço, ansiedade, ausência de
murmúrios vesiculares, diaforese e taquicardia;
 Abertura das vias aéreas com elevação do menton/queixo com tração da mandíbula → retirar corpos estranhos e aspirar
secreções;
 Imobilização do pescoço;
 Oxigenoterapia;
 Monitoramento da função respiratória;
 Intubação;

B - Ventilação e Respiração
 Assegurar via aérea permeável;
 Se a ventilação não melhorar buscar outras causas – trauma torácico direto, TCE e lesão medular;
 Em pct com trauma torácico suspeitar de pneumotórax;
 Expor o tórax do pct e observar os movimentos e a frequência respiratórios;
 Se não há respiração espontânea → RCP básica ou avançada;
 Se há respiração espontânea → oxigenoterapia em altas concentrações;

C - Circulação
 O dx de choque é clínico e se observa a perfusão de órgãos e oxigenação tissular;
 O choque representa a manifestação mais importante do compromisso circulatório por diminuição aguda do volume
sanguíneo;
 Diferenciar outras causas de choque – cardiogênico, neurogênico etc.
 Sinais e sintomas – taquicardia, pulso fino e fraco, pele fria e pálida, sudorese fria, taquipneia, alteração do estado de
consciência e atraso do enchimento capilar;

D - Déficit Neurológico
 A avaliação do estado de consciência começa desde o momento da atenção do paciente;
 A primeira revisão neurológica permite estabelecer a severidade da lesão por meio da Escala de Glasgow;
 Pode variar pela administração de analgésicos;
 Primeiro Manejo
 Paciente em choque:
❶ acesso venoso calibroso;
❷ fluidos → ressuscitação;
❸ entubação e ventilação;
❹ drenagem torácica;
❺ estabilização das fraturas;
 TEMPO é VIDA;

Revisão Secundária

Voltar a checar o pct na UTI;

 Consciência;
 Circulação;
 Ventilação;
 Inspeção clínica;

Fraturas
 Lesões ósseas com comprometimento de partes moles → pode haver sx compartimental e lesão de reperfusão;
 Lesão de reperfusão → alterações estruturais e funcionais → demonstrado com isquemia;
 Reversão da isquemia → restauração do fluxo sanguíneo → ↓ de necrose das cel lesadas, acentuado edema celular e
restauração não uniforme do fluxo para as porções dos tecidos;
Foco da fratura
 O foco funciona da lesão, o estresse e a dor como um órgão endócrino → libera mediadores e citocinas inflamatórias →
reação sistêmica;
 Reações traumáticas sistêmicas → inflamação generalizada ou “sx da resposta inflamatória sistêmica” → se não ocorrer
estabilização rápida → ↑ consumo de energia e exaustão metabólica e energética;

Prioridades do atendimento
 A osteossíntese definitiva – haste e placas com parafusos – cirurgia do 1o dia, indicada quando se conseguiu atender os
objetivos da ressuscitação → devido as cirurgias ortopédicas podem causar vários graus de sangramento, complicações trans
e pós-operatórias → pode amplificar e piorar o quadro do pct;
 Devemos primeiro:

- estabilidade hemodinâmica; - normotermia;

- sem hipóxia e sem hipercapnia; - débito urinário ↑ de ml/kg/h;
- lactato superior a 2mmol/L; - sem necessidade drogas vasoativas ou inotrópicas;
- coagulação normal;

Prioridade Cirúrgica
❶laparotomia; ❻olhos e face;
❷toracotomia; ❼coluna;
❸vasos sanguíneos; ❽fraturas expostas;
❹redução da pelve; ❾sx compartimental;
❺craniectomia; ❿ossos longos;

Resposta a Ressuscitação
❶Para os pcts que respondem negativamente às manobras de ressuscitação, a próxima etapa é a cirurgia de salvação →
finalidade – impedir o óbito precoce;
- casos de lesão osteo-muscular intensa com rupturas de vasos sanguíneos e sangramento ininterrupto → suporte cirúrgico o
mais breve possível → ligadura vascular e contenção cirúrgica do sangramento;
❷Com instabilidade de resposta à ressuscitação, sem padrão adequado de resposta → cirurgia de demage control;
- demage control – cirurgia para controle de dano → cirurgia minimamente invasiva → estabilização das fraturas com
fixadores externos provisórios, controle de hemorragias, debridamento e lavagem das feridas → retarda em alguns dias o tto
definitivo da fratura com foco na melhora das condições gerais do pct;
- principal objetivo – prevenção de disfunção múltipla de órgãos, a sx da resposta inflamatória sistêmica → pode levar a
morte (50% dos casos);
- o médico deve ser o mínimo invasivo e agressivo → evitar iatrogenias de procedimentos;
- indicado em fraturas instáveis e completas de pelve com hemorragia, fraturas de ossos longos (ex. fêmur) +
tromboembolismo gorduroso pulmonar, traumas completos de extremidades (amputações) → ISS >25pts;
❸Estado de hiper-inflamação – segunda avaliação da lesão inicialmente constatada no pronto atendimento de urgência;
- segundo avaliação do quadro geral – desbridamento cirúrgico → se demonstra sinais de infecção (secreção purulenta local,
odor fétido etc.);
❹Janela de oportunidades – a partir do 5o ao 10o dia → submissão a cirurgias definitivas;
❺Imunossupressão – nos 10o ao 20o dia após o trauma → se recomenda não usar cirurgias, muitos em pcts em UTI;
❻Recuperação – 3a semana em diante → pode se submeter a cirurgias definitivas ou de reconstrução;
 Existem estudos comprovantes de que a fixação externa das fraturas em politraumatizados diminui a mortalidade e a
morbidade;
- redução da incidência de SARA, embolia gordurosa, sepse, pneumonia, disfunção múltipla de órgãos;
- facilidade para enfermagem, posicionamento torácico superior, mobilização precoce e ↓ do uso de analgésicos;

 Detenção da hemorragia → controle da contaminação → estabilização cardiovascular e ótima função pulmonar → fixação
externa → fixação interna;
 Classificação das condições fisiológicas do pct

 Esquema de decisão terapêutica

 Segundo dano

Dias após o trauma

- 0 a 3 dias segundo dano
- 4 a 7 dias janela da oportunidade
- 8 a 21 dias risco de sepse
 Os resultados devem ser baseados em evidências;

Qualidade dos resultados:

 Cota de sobreviventes;
 UTI;
 Tempo de hospitalização;
 Custo do tto;
 Reintegração profissional;
 Qualidade de vida;

Rx de Fraturas

Fluxograma Politraumatismo