ANEXO I – PORTARIA REGIONAL CONJUNTA 001/2015

AUTORIZAÇÃO PARA ENTRADA E PERMANÊNCIA DE

ADOLESCENTES (ENTRE 16 E 18 ANOS DE IDADE
INCOMPLETOS) DESACOMPANHADOS DOS PAIS OU
RESPONSÁVEL EM BAILES OU PROMOÇÕES
DANÇANTES, BOATES OU CONGÊNERES

Eu, ________________________________________________________

nascido(a) em _____/______/_______, portador(a) da RG n

__________________________________________ residente na
_____________________________________________________com
telefone de contato n _____________________ na qualidade
de PAI ( ), MÃE ( ), TUTOR ( ), GUARDIÃO( ) de
_________________________________________________________
______________________________________, nascido em ____
_____________________,portador do RG de n________________,
residente na_______________________________________________
_______________________________________________AUTORIZO
em conformidade com a PORTARIA REGIONAL
CONJUNTA 001\2015, publicada no DJ no dia 08-01-
2015, sua entrada e permanência
no(a)_______________________________________________________
(estabelecimento), ficando sob a responsabilidade de
___________________________________________________________
_______________________nascido em___________________ ____
______________________________________________, portador do
RG_______________________,residente_______________________
________ ______________________________ , com telefone de
contato ____________ , que se identificará no ato do seu
acesso ao estabelecimento.

Local e data

Assinatura do Responsável

Obs. Este documento só será válido com

reconhecimento de firma em cartório.