Psicoterapia institucional:

.
uma reVlsao -
Julio Vertzman*
Maria Tavares Cavalcanti*
Otavio Serpa Jr. *

Introdução
Talvez seja difícil para o leitor imaginar o porquê, no início da década de
90, quando pelo menos em nosso país florescem, por vários cantos, expe-
riências que repensam no terreno da práxis o espaço asilar, de estarmos
escrevendo um artigo sobre a ps~r3!ch~~ills~itllC1211ill: Afinal de contas
este é um movimento prestes a se tomar "cinqüentão" e, embora continue
produzindo inúmeras reflexões a respeito de um possível dispositivo capaz
de lidar com o problema da psicose, já faz parte da história da psiquiatria.
Em primeiro lugar deixemos claro que ~ste movimento não sejnspira
nU!ll~<:~'1)O~~1~2rtÇo <J.ue~propºe.Q. firo_(la~~ünstitui~o:e~~~psi!luiá!ricas, que
ãcredita que o único lugar de sujeito do louco seja 110 seio da sociedade que
o excluiu, ou que questiona a existência da doença mental, tomando-a como
uma construção social, sendo portanto prescindível no lidar com a loucura.
Muitos certamente pensarão que resgatar este saber será colocar-se na
contramão da história, num momento em que o estatuto do objeto deste
"olhar psi", o doente mental, o psicótico, e os dispositivos de exclusão e
aberração propostos por este olhar, os asilos, são postos em xeque.
Entretanto, se resolvemos produzir este escrito é porque, após ter lido os
textos de seus idealizadores, bem como ter vivenciado de perto os efeitos
que esses pressupostos produzem numa instituição,** não mais podemos
conceber uma aproximação terapêutica de psicóticos sem levá-los em conta.

Memhros fundadores do Projeto Casa Verde. Rio de Janeiro.

** Na Clínica de La Borde em Cour-Cheverny, França.

18 Psiquiatria sem hospício
Utilizamos deliberadamente as palavras psicótico e terapêutico por
acharmos que o olhar clínico, embora não sendo o único a poder falar da
loucura, ainda tem muito a dizer sobre essa possibilidade do existir
principalmente quando implica sofrimento. preconceito ima-
ginarmos que os psicóticosnão são capazescieJeconheCê-lo e demandar
tratamento.
Uma instituição psiquiátrica, desde que adquira uma disposição capaz de
acolher e escutar esse indivíduo com uma organização psíquica particular,
pode ser um legítimo lugar de tratamento e tecido de vida para determinados
sujeitos. Obviamente a instituição que mencionamos de fonna alguma pode
ser confundida com o asilo; passamos, então, ii descrição de alguns pontos
de vista que demonstrarão a radicalidade desta distinção. É preciso superar
o maniqueísmo com que habitualmente lidamos com a questão da loucura,
manifestada pela assertiva: na socieclade, os lJ~austrat(IIJ1Jl0
asilo. Na verdade esta é uma falsa questão. . .~ ...
Histórico e psicoterapia
ParJ falarmos do histórico da psicoterapia institucional talvez devêssemos
nos reportar ao início da história da psiquiatria ou mesmo da história da
loucura, mas isso nos obrigaria a toda uma revisão crítica do conceito de
. loucura, que se faz necessária, mas não é nosso objetivo no momento. Neste
artigo nos limitaremos a uma revisão do que seja a psicoterapia institucional
e para tal iniciaremos abordando o nascimento do asilo. Por que o nascimen-
to do asilo? Porque, como veremos no decorrer do artigo, a psicoterapia
institucional, diferentemente de outras correntes dentro da psiquiatria, não
propõe o fim do hospital psiquiátrico (talvez o asilo da modemidade); pelo
contriÍrio, pensa que ele seja necessário para alguns sujeitos, em virtude de
suas alienações psicóticas, assunto do qual trataremos mais adiante. O Cl~~e
a psicoterapia institucional busca é a transfonnação do hospital psiquiátrico
te~itã~de~aelltro para fora. Questiomível? Talvez ... Mas deixemos que a
história nos demonstre como chegamos ii proposição desta transformação
do asilo. Como nasceu o asilo?
Segundo Michel Foucault, em seu cliÍssico livro História da Loucura, o
nascimento do asilo situa-se 110 fim do século XVIII, quando na França Pinel
desacorrenta os alienados e Tuke, na Inglaterra, os reúne em seu Retiro.
Como não reconhecer nestas descrições traços do que mais tarde será a
psicoterapia institucional?
Diz Pinel: "Cidadão, tenhocerfeza de que esses alienados são tão
Psicoterapia institucional: uma revisáo 19
somente porque são privados de ar e liberdade" (citado in
1978; 460).
Ou ainda a descrição feita por Delarive (1789) de uma casa para cuidar
de alienados: "Esta casa está situada a uma milha de York, no meio de um
campo fértil e risonho; o que ela provoca não é a idéia de uma prisão, mas
antes a de uma grande fazenda rústica; está cercada por um grande jardim
fechado. Nada de barras nem de grades nas janelas" (citado in Foucault,
1978; 459).
Para Foucault o desacorrentador dos loucos inaugura o nascimento de
um "campo asilar puro", onde o alienado aparecerá numa objetÍvidade até
então mascarada pelas perseguições e furores que o mantinham aprisionado.
A desse momento cria-se um lugar onde a "loucura deve aparecer
numa verdade pura, ao mesmo tempo objetiva e inocente"; isso não ocorre
no entanto sem uma contradição intrínseca, pois "aquilo que a loucura
ganha em precisão em seu esquema médico, ela perde em vigor na percep-
ção concreta. O asilo, onde ela deve ellcontrar sua verdade, não mais
permite distingui-Ia daquilo que não é sua verdade. Quanto mais ela é
objetiva, menos é certa. O gesto que a liberta para verificá-la é ao mesmo
tempo a operação que a dissemina e oculta todas as formas concretas da
razão" (Foucault, 1978:467). Contradição que não será resolvida pela psi-
coterapia institucional, embora esta lance novos dados que permitirão uma
ampliação da abordagem dessa questão .
O que nos parece fundamental em termos do resgate que a psicoterapia
institucional fez dos atos de Pinel e outros diz respeito ii recuperação do asilo
enquanto um lugar "terapêutico" onde as relações se estabeleceriam numa
"transparência virtuosa" e o tratamento dispensado ii loucura seria "humano,
benevolente e razoável" (Foucault, 1978). Sem se propora resolver a questão
asilo/não-asilo, visão médica da loucura/visão não-médica da loucura, a
psicoterapia institucional aborda essas questões a partir do interior do asilo.
Para entendermos por que isto ocorre, temos que nos reportar ao início
mesmo do movimento que mais tarde seria chamado de psicoterapia insti-
tucional francesa.
O começo desse movimento confunde-se com a história de um homem.
Trata-se de François Tosquelles, um catalão, discípulo de Mira y López, que
fugindo do franquismo em 1939 dirigiu-se ii França e em janeiro de 1940
foi trabalhar no Hospital Psiquiátrico de Saint-Alban (Lozere, Pirineus
franceses), onde pennaneceu muitos anos, tendo sido inclusive seu diretor.
De imediato, era necessário garantir a sobrevivência dos doentes (entre 600
e 700) durante a Grande Guerra. Tarefa di fícil: durante esse período morre-
ram 40.000 doentes mentais na França, de fome. Para isso foi preciso
 20 Psiquiatria sem hospício
organizar o asilo e os doentes, nem que fosse para que estes saíssem à cata
de comida pelos campos. Além disso, Tosquelles vinha de uma experiência
~la Espanha onde já se reL1etia sobre a possibilidade de introduzir no espaço
mstitucional a psicamílise, bem como os "princípios de uma psiquiatria
comunitária que permitissem transformar as relações entre os que prestam
assistência e os alienados, no sentido de uma abertura para o mundo da
loucura" (Roudinesco, 1986; 209).
. O que i.~portava em St. Alban era o cuidado mais ativo possível da
PSlc.ose: IllIClalmente não havia sido dado ainda o nome de psicoterapia
mstJtuclOnal, o que só foi OCorrer muito mais tarde, quando em 1952
Da.um~zo~J e KoecWin, num artigo publicado nos Anais Portugueses de
PSlquwtna, chamaram assim o que era feito em St. Alban. O que eslava em
questão .na época era a abertura das instituições para que elas se tomassem
terapêut~cas, sempre utilizando o arsenal teórico-prático da psicanálise. O
nome .pslcoterapia institucional surpreendeu Tosquelles, pois para ele o que
se f~zJa em St. Alba.H dizia respeito muito mais a uma teoria dos conjuntos
-.seja do POI~t? de vlst~ da percepção (psicologia gestáltica) ou do ponto de
vista matemalico,queeuma questão institucional,muito embora posterior-
~nel~te. 0_ desenvolvimento teórico tenha conduzido a uma distinção entre
IIlslitUlçao e estabelecimento, em que o estabelecimento diria respeito à
empresa, ao imóvel, à administração etc., e a instituição ou institlli~'ões
(plural porque dentro de um estabelecimento podem existir várias im;titui-
çõe~) co.rresponderiam ao lugar de trocas, de vida, enfim, tudo o que ocorre
no l~l~enor do estahelecimento, desenvolvimento teórico este que acabou
rall.llflcando na noção de coletivo, * no qual a estratégia no processo de cura
sena a de comprometer no processo terapêutico os vários "coletivos", tanto
dentro quanto fora do hospital, dentro e fora da família de origem, dentro e
fora dos lugares de trabalho ou de lazer freqüentados pelos doentes.
. ~Iél~ da psica~lálise uma oulra fonte importantíssima da psicoterapia
ll1stltuClollal, conSiderada mesmo o fermento teórico da experiência de SI.
Alban, é a ohra de Harmaun Simon, cujo livro Por uma terapêutica ativa do
HosJJ. ital Psiquiátrico teve sua primeira tradução francesa feita naquele
hospital. Hennann Simon, um psiquiatra alemão, foi surpreendido no início
do século XX pela melhora dos doentes internados no hospital psiquiátrico
em que aluava quando estes foram empregados para trabalhar na constmção
A noçã~ d~ ~oleti~o é bastante c~mplexa, tendo sido extensamente desenvolvida por Oury em
um se~lOafl~ re~hzado no HospItal de SI. Anne (Paris) durante o ano de 1984. Remetemos o
ie~~~. a publtcaçao desse seminário: Sém;lIaire de Saill/e-Alllle - Le collecli!; Paris. Scarab~.
Psicoterapia institucional: uma rcvisfio 21
do Inspirado por essa experiência e convencido de que a melhora
do ambiente hospitalar era extremamente terapêutica, Hennann Simon
escreveu um livro sobre a terapia ativa, o que muitas vezes é confundido
com terapia ocupacional, não se reduzindo no entanto a esta. Para Simon o
doente mental pode e deve ter responsabilidades, havendo sempre uma pa rte
sã com a qual podemos contar; e muitos dos sintomas psíquicos que o
paciente apresenta são na verdade reflexo do ambiente no qual este se
encontra mergulhado. Esses sintomas melhoram sensivelmente através de
uma terapêutica mais ativa e de uma modificação do meio hospitalar.
Do ponto de vista de Hermann Simon os três malefícios que ameaçam
os doentes mentais num hospital psiquiátrico e contra os quais devemos lutar
são: a inatividade, o amhiente desfavorável e o preconceito do próprio doente
em relação à sua responsabilidade. É impressionante a semelhança entre os
métodos preconizados por Hennanll Simon para combater estes três proble-
mas e o que a psicoterapia institucional propõe como forma de transforma-
ção de um hospital em um ambiente terapêutico: colaboração de todos os
membros do pessoal; ensinamentos do pessoal; práticas de reuniões médi-
cos-enfermeiros-doentes; entrevistas clínicas comuns; estudo das resistên-
cias interiores dos psiquiatras e demais membros da equipe; respeito às
defesas do doente evitando tocar diretamente nas partes vulneráveis e
levando cm conta o "negativismo fisiológico"; preparação do doente para ii
batalha da existência através de uma atitude lógica e justa; atitude não
permissiva; otimismo terapêutico sem manifestação de angústia frente aos
problemas de comportamento; valorização dos doentes por sua participação
no funcionamento do hospital etc. Além disso, Hennann Simon descreve
reuniões diárias do pessoal e organização dos trabalhos ai ravés de "grades", *
que é exatamente como funciona atualmente a clínica de La Borde.
Inúmeras outras fontes importantes para a elaboração teórica e pnítica da
psicoterapia institucional foram citadas por Oury em seu artigo "Thérapeu-
tique institutionnelle", que apareceu inicialmente na Encyclopédie Médico-
Chirllrgicale, Psychiatrie, 1972. Entre essas fontes poderíamos citar Marx
e seu conceito de alienação, Moreno e a sociometria, Kurt Lewin e a noção
de campo social, autores que trabalharam com grupos, como Bion, enlre
outros.
Em relação à psicanálise é imp0I1ante destacar o papel que ii e1ahoração
teórica de L1can sobre a questão das psicoses teve para o movimento de
o conceito de "grille ", traduzido por nóscomo grade. scd abordado mais adiante. neste mesmo
artigo.
 22 Psiyuiatria sem hospício
psicoterapia institucional, uma vez que a leitura do que se passa com os
pacientes é no mais das vezes feita a partir do referencial teórico deixado
por Lacan, embora o fundamental para a psicoterapia institucional seja a
suspensão dos preconceitos, ou seja, a utilização do maior número possivel
de referenciais teóricos disponíveis para a compreensão e a interferência
nesse fenômeno tão complexo que é a psicose. A isso Tosquelles denominou
"escuta polifônica" da instituição.
Um outro autor muito caro à psicoterapia institucional em tenHOS de
elab,or~ção psicanalítica e sobretudo de tratamento psicoterápico das psico-
ses e Gisela Pan~ow, que desenvolveu todo um traba lho a respeito da questão
~o corpo nas pSicoses, defendendo que o "acesso fundamental à psicose se
Inscreve em estruturas espaciais" (citado in Oury, 1976; 248). É a ela que
de~emos em grande parte o destaque Como fundamental da dissociação na
I '
pSiCose e a proposta de um tratamento psicoterápico através da tentativa de
recuperação desses fragmentos corporais dissociados, espalhados e imersos
na totalidade. A psicoterapia institucional responderá a essa questão ofere-
cendo também ao psicótico uma "fragmentação", onde este poderá fazer
vínculos com os mais diversos elementos, como terapeutas ou mesmo
elementos do espaço, como ii sede de um aleliê, um gato, uma árvore elc.
. Em relaç'ão a.o desenrolar histórico da psicoterapia institucional podemos
?I~e.r que a partu do núcleo de St. Alban várias outras experiências foram
lmci~d~s na Fral1~a, muitas das quais fracassaram. Hoje restam alguns
hospitaiS que se dizem seguidores e praticantes dessa corrente, dentre os
quais tal~ez o mais conhecido seja a Clínica de La Borde. Alguns pontos no
entanto ficaram marcados na história da psiquiatria francesa e entre estes
poderíamos citar a lei que aconselha os hospitais a criarem um clube
terapêutico e,a ~ssociaç'ão das "Croix-Marines", oficializada em] 949 e que
tem como objelIvo encontrar soluções sociais satisfatórias no domínio extra
e intra-hospitalar. Mas talvez o mais importante tenha sido ii influência lia
formação de toda uma geração de psiquiatras franceses e de outros países.
Aspectos teóricos
o qu: ~ a psic~terapia institucional? Definir qualquer coisa é sempre tarefa
no mllumo arnscada, sobretudo se o que pretendemos colocar como objeto
da definiç~o é a psicoterapia institucional, tão arredia a generalizaçõ~s e
talvez for ISSO mesmo tão freqüentemente confundida e até ignorada. Daí a
nec~ssldade de tentannos aqui, com o auxílio da literatura específica,
baSicamente francesa, esboçar algumas regularidades e princípios gerais
desse campo de saber e prática.
Psicoterapia institucional: uma revis;:io 23
"Sob um certo aspecto, a psicoterapia institucional pode ser comidera-
da como a elaboração das condições necessárias para poder trabalhar. "
Eis aíuma possível definição, formulada porOury (Oury, 1976; 250). Parece
não? Então vamos tomá-Ia como ponto de partida.
A fim de aprofundannos a proposição acima apresentada, retomemos,
como fez o próprio Oury, o conceito de "paloplastia". Esse conceito foi
introduzido na psiquiatria em 1923, por Bimbaum, num trabalho em que
pretendia fonnular os princípios da "análise estrutural" em psiquiatria
(Bimba um, 1974). Vejamos o que ele queria dizer com isso. Ora, é sahido
que as psicoses constituem um grupo de fenômenos altamente complexos,
onde variados elementos, de significação diversa, entram em jogo: fatores
biológicos e psicológicos, externos e intemos etc Em suma, as psicoses,
orgânícas ou funcionais, não se caracterizam por sua fixidez, partindo de um
início rígido e imutável e caminhando a uma evolução inelutável. Na sua
confonnação entram tantos fatores que uma abordagem meramente descri-
tiva não dá conta de sua complexidade. É preciso considerar as intcrações e
inter-relações il1temas de todos os seus fatores constituintes, aqueles que
lhes são específicos e aqueles que são contingentes, circunstanciais, aciden-
tais, mas de igual importância na apresentação clínica e na evolução do
quadro môrhido. Em outras palavras, é preciso distinguir aqueles fatores qUl'
são "patogênicos" daqueles que são "patológicos" para considerar sua
contrihuição final na estruturação da psicose.
Agora talvez fique mais claro o que queria dizer "elaboração das condi-
ções necessárias para poder trabalhar". É que a psicoterapia institucional
deve trabalhar o meio, o ambiente, a fim de que o mesmo permita revelar,
para melhor tratar, o processo psicôtico no que este tem de "patogênico",
específico, metabolizando o que existe de "patoplástico", entendido aqui
mais precisamente como as aparências mórhidas resultantes das intcr-rela-
ções entre a pessoa c o meio, bem como a alienação social, que se adiciona
à própria alienação psicótica, tudo isso inOuindo na apresentação sintoma-
tológica, na duração das fases, na evolução da perturbação. Poderíamos
tomar como exemplos extremos de "paloplaslia" a deterioração de pacientes
ahandonados em asilos ou a agitação daqueles que são colocados em
instituições restritivas, superpovoadas, aviltantes. Mas cumpre ressaltar que
os fatores patoplásticos não incidem apenas sobre os pacientes, mas ta mhém
sobre aqueles que trabalham nas instituições, e nesse sentido poderíamos
lembrar todos os "sistemas de medos" que deles se apossam: medo da evasão
dos pacientes, medo da agressividade, medo do encontro entre os sexos
opostos e por aí vai. É a partir disso que se diz, em psicoterapia instituciona I,
 24 Psiquiatria sem hospício
que p~ml uma illstituição poder ser terapêutica é preciso que ela "se trale"
antes.
No entanto esta primeira aproximação do que é li psicoterapia institucio-
nal é ainda muito ampla, muito vaga. Através de que elementos sr p~)de
passar tudo isso que acabamos de mencionar? Antes de respondermos
diretamente a essa questão convém allalisanuos, de forma sucinta, como é
abordada a psicose na psicoterapia institucional, devido à importância que
isto tem nos desdobramentos subseqüentes.
Há na esquizofrenia um "desbaratamenlo" mcntal que necessita dc
atenção integral para que o esquizofrênico possa csta r cm algum lugar,
porque, por essência, ele não est,í em lugar nenhum. Isso em 1l1lH,;ão do
"corpo dissociado", do "espaço despedaçado", que são aspectos essenciais
da existência esquizofrênica (Pankow, 1987). Essas características nos
remetem à qucstão da transferência. Como ela se passa com essas pessoas'!
Da mesma forma é uma transferência dissociada, estilhaçlda, de investimen-
tos muHirreferenciais - e é preciso, a partir disso, reagrupar os "pedac,;os"
daqueles que perderam a sua unidade, que estão "à deriva". Neste sentido,
para que isso se dê é preciso dispor de uma supcrfície de vida, de uma
organização do espaço, das trocas, da circulação e é nesse terreno que vai
aluar a psicoterapia institucional. "A psicoterapia institucional pode ser
igualmente definida como o que permite a criação de campos transferen-
ciais multifocais" (Oury, 1976; 252).
Agora podemos voltar à pergunta que fazíamos anteriormente sohre
como isso se passa. Entraremos então no mérito dos chamados "axiomas de
base", que se referem às condições mínimas necess,írias para a criac,;ão desses
campos !rans[erellciais múltiplos, implicando trajetórias pessoais, possihi-
lidades de encontro c sobretudo possibilidades de escolha. Eles são quatro:
@) Liberdade de circulação.
@) Lugares estruturados concretos: ateliês, serviços (cozinha, adminis-
tração etc.).
@) Contratos facilmente revisáveis de entrada e saída.
.. Um acolhimento permancnte dispondo de grades simbólicas e de
mediações.
É claro que estes pressupostos implicam uma mudança bastante ampla
da instituiçiío de tratamento mental. De outro modo, partindo dos quatro
axiomas, como poderíamos falar em psicoterapia institucional confinada
numa enfcrmaria isolada de um dado hospital, com espac,;o restrito e restri-
tivo, com horários rígidos e sem margens para escolhas? Sendo assim, para
Psicoterapia institucional: uma revisão 25
que os "axiomas" possam funcionar é preciso um trabalho pennanente de
desembaraçamel1to de todos os seus empecilhos, envolvendo nesse processo
a crítica da hierarquia e da fixidez dos papéis, estatutos e funções, e ii criação
da já citada superfície de vida, que possibilite os encontros. Mas em que
consiste isso?
já falamos na liberdade de circulaçiío: a possihilidade de que cada
possa traçar o seu caminho, seu percurso. Mas isto deve encontrar
respaldo em alguma coisa que impeça que essa circulação se torne uma
err!lucia ociosa, alienada, sem destino, que só serviria para agravar o despe-
daçamento esquizofrênico. É preciso que todo paciente encontre em seu
caminho os citados "lugares concretos": os ateliês e os diversos serviços,
essenciais no funcionamento da clínica, como a cozinha, a administração, a
farmácia, lugares que funcionam como locais de encontro, onde a transfe·,
rência podc se cstabelecer. O que está em jogo não é o funcionamento de
cada ateliê em si. Em um ateliê onde se fazem trabalhos com cerâmica, por
exemplo, não importa ensinar a fazer vasos, cinzeiros, nem a qualidade do
produto, da mesma fonua que um paciente que passa pela cozinha não é
obrigado a permanecer aí a manhã toda descascando batatas ou fritando
bifes. Esses locais estruturados e concretos contam pelo que pennitem de
reorganização do espaço, como aquilo que viabiliza o estabelecimento das
relações transferenciais múltiplas. A função dos ateliês e serviços é estabe-
lecer aquilo que Tosquelles chamou "tecido institucional" (Oury, 1976;
253): redes vivas e concretas mas desprovidas de rigidez, distintas comple-
tamente dos ritos e estereótipos institucionais, estahe lecendo as "relações
complemcntares indiretas" (Oury, 1976; 253), transitórias por excelência,
remetendo incessantemente a outras relações, outras redes de troca. São
essas possihilidades de múltiplos contomos, desvios, percursos absoluta-
mente individuais, que permitem acolher o que hiÍ de singular em cada
psicôtico que chega à instituição. Em síntese, é o que permite o seu trata-
mento.
Mas o estahelecimento desses circuitos de relações complementares
também só é possível se colocarmos em xeque as relações hierárquicas
clássicas (médicos x enfermeiros, ambos x pacientes, etc .), hem como requer
um esfon,;o incessante para redefinir "papel", "função" e "estatuto" (Oury,
1976). É nesse sentido que podemos considerar ii Iloção.de "transversalida-
de", introduzida por Guattari (1974): "Dimensão contrária e compleme!llar
às estruturas geradoras de hierarquizaçâo piramidal e dos modos de
transmissão esterilizadora de mensa/{em" ou a noção similar, mais recen-
temente colocada por Oury, de "relações oblíquas" (Oury, 1986a).
~ ..
26 Psiquiatria sem hospício
No que diz respeito a papéis, estatutos e funções, o que se propõe não é
uma absoluta indistinção entre eles" Na Clínica de La Borde, por exemplo,
existem médicos, monitores, cozinheiros e "pensiona ires " (pacientes), em
suma, são estatutos diferentes. Mas a questão não é essa" O que importa não
é o fato de talou pessoa possuir um determinado estatuto, mas o risco,
sempre existente, de que essa pessoa se confunda com o seu estatuto, como
se fulano de tal, médico, se definisse exclusivamente por isso e se ocupasse
somente dos ajustes de doses dos medicamentos ou das psicoterapias das
quais está encarregado, ou beltrano, cozinheiro, tivesse como tarefa única
preparar as refeições, não sendo nisso importunado pela presença de pacien-
tes. Ora, toda pessoa que trabalha numa instituição de psicoterapia institu-
cional está investida de um "coeficiente psicoterápico" (Oury, 19R6a),
condição de base para o estabelecimento da transferência muHifocal. Dessa
I '
maneira a função terapêutica não é atribuição de poucos, definidos a priori,
mas é compartilhada por todos, técnicos ou pacientes, cm
função das constelações que se organizam em torno dos diversos pacientes.
Oury até costuma brincar dizendo que a distinção entre as pessoas que eslão
na clínica não deve ser feita com base na função terapêutica, ou seja, os que
tratam e os que recebem tratamento, mas sim, enlre os que pagam c os que
recebem para estar na clínica. Em relação à hierarquia, vale ainda lembrar
que as relações hierárquicas tradicionais só acarretam o empobrecimento do
contato, da iniciativa, da emergência da palavra, em suma, de tudo aquilo
que vai dificultar a transferência.
É em relação a tudo isso que é enfatizada a "ginástica dos papéis", a
possibilidade de transila r pelas diversas funções e pelos diversos espaços da
clínica de uma forma flexível, capaz de receber as diversas demandas
singulares das pessoas presentes. Aqui vale lembrar o conceito de "institu-
cionalização", fonnulado por GineUe Michaud (Oury, 1976; 255), como a
constante reinvenção, a evolução permanente em função das mudanças das
demandas e como tal oposto à "institui~'ão" entendida como a cristalização
das respostas e funcionamentos, não assegurando a possibilidade de trocas.
Além disso, todo esse tecido institucional deve servir para atender a uma
função essencial na psicoterapia institucional: a função de "acolhimento""
Oury, num de seus seminários de Saint-AlIlle, emjaneiro de 19~9, dizia que
o problema do psicótico é um "defeito no acolhimento". Num outro trahalho
ele formulava que o o acolhimento é "acolhimento do desamparo
(Hilflosigkeif)" (Oury, 1976; 208). E isso é possível pela existência de um
coletivo dotado de uma annadura simbólica historializada que possa acolher
cada um que chega na instituição, o que se torna viável na medida em que
essa função de acolhimento está disseminada por Ioda a instituição, portodos
Psicoterapia institucional: uma revisiio 27
que aí estão presentes; mais uma vez, a necessidade da não cristalização
dos papéis ou funções.
Mas existe uma organização essencial para o funcionamento de tudo que
mencionamos até agora. Queremos nos re ferir aos chamados clubes terapêu-
ticos. Ai reside talvez a noção fundamental da psicoterapia institucional, por
seu potencial de transfonnação no que diz respeito às estruturas hospitalares
tradicionais. A história dos cluhes remonta à própria história da psicoterapia
institucional, ou seja, ao Hospital de Saint-Alban e a François Tosquelles,
que aí colocou em funcionamento o Club Paul Balvet.
Os clubes constituem uma organização aulônoma 110 interior dos estahe-
lecimentos hospitalares e são geridos paritariamente por pacientes e técni-
cos" Na França eles são regulamentados pela lei de 1901 que rege as
organizações sem fins lucrativos. Assim, os estabelecimentos destinam uma
detenninada quantia orçamentária aos clubes, quantia que é administrada
sem qualquer interferência da direção do hospital. No dizer de Oury (Oury,
1976; 60), "o clube deve servir de suporte a toda psicoterapia institucio-
nal". Deve ser uma verdadeira sociedade e não um artefato; é preciso que
tenha uma historicidade, que seja um conjunto vivo, com leis, costumes, em
síntese, uma armadura simbólica capaz de acolher espontaneamente o
estranho que chega, como dizíamos há pouco.
Mas é preciso não confundir o clube com um lugar, uma sala, por
exemplo, que abre em certos horários e onde os pacientes se encontram por
alguns momentos. Não obstante, essa confusão é freqüente e muitas vezes
simples reuniões ou atividades isoladas da terapia ocupacional são chamadas
de clube. O clube é muito mais do que isso, é o que agrupa todos os ateliês
c, mais ainda, é todo o sistema de encontros, um sistema de superfície, de
agrupamento horizontal, facilitador de trocas. Sendo assim, não é uma coisa
dada, que já nasce feita, pronta e acabada. É sempre a partir de uma dialética
que se constitui, fazendo-se e fazendo a instituição onde se encontra. Não
se pode dizer que um clube transforma um hospital ou que é preciso
transformar o hospital primeiro para então introduzir o clube; é sempre um
movimento recíproco.
Todas as atividades cotidianas do hospital giram em tomo do clube: os
ateliês, as saídas, as festas etc. A partir disso toma-se possível um exercício
concreto de multiplicação de papéis e funções; é o clube que tece as relações,
ele é um lugar de existência. Além disso ele permite uma maior integração
e comunicação entre as pessoas que trabalham na instituição, favorecendo
uma coerência maior nos rapports terapêuticos e também, pela diversidade
das interações e encontros que pennite, uma ampliação das fontes de
I!II""".
28 Psiquiatria sem hospício
informações e revelação de comportamentos, o que auxilia a tarefa diagnós"
tica e terapêutica.
Não poderíamos deixar de mencionar um outro aspecto relevante da
psicoterapia institucional, as reuniões, que evidentemente devem ter sefnpre
algo a ver com o que se passa no interior do coletivo soh pena de sairmos
vitimados de uma grave doença: a "reunionite". A'i reuniões podem ser de
diversos tipos: administrativas, de estratégia terapêutica, de comunicação,
da secretaria do clube, só entre técnicos, entre técnicos e pacientes, reuniões
de equipe; enfim, as possibilidades são inúmeras.
Bem, muito já dissemos sohre os aspectos teóricos da psicoterapia
institucional. Se ainda assim não foi possível tornar claro do que se trata, é
porque para isso é preciso efetivamente ter-se acesso a esses conceitos
movimentando-se vivamente na prática cotidiana de uma instituição. À
guisa de síntese, fiquemos com a seguinte formulação de Oury: "O ohjetivo
da psicoterapia institucional é criar um co/etivo orientado de ta/ mal/eira
que tudo possa ser empregado (terapias biológicas, a/1alíticas, limpeza dos
sistemas alienantes sócio-econômicos etc.) para que o psicórico aceda a um
campo onde ele possa se referenciar, delimitar seu corpo numa dia/ética
entre parte e totalidade, participa!' do 'cmpo instituciollal' pela mediaçâo
de 'objetos transiciof/ais', os quais podem ser o artificio do co/elivo sob o
nome de 'técnicas de mediaçâo', que podemos chamar 'objelos institucio-
nais', que são tanfo ateliês, reuniões, lugares privi /egiados, júnçôes ele.,
quanto a participação em sistemas concretos de gesfâo ou de organizaçâo"
(Oury, 1976; 270).
Considerações finais
Seria hastante sedutor chegarmos ao final deste hreve artigo propondo a
abertura de espaços com clubes, ateliês, liherdade de circulação etc., e
dizendo que, feito isso, resolvemos o prohlema da psicose. E'itanamos
trazendo para o Brasil a possihilidade de "cura" que há muito estava
adormecida mesmo num país como a Franç'a - portanto, imitemos La Borde
e chegaremos ao nosso plus-ultra* no lidar com os loucos.
Estas ingênuas palavras mostram em forma de caricatura a amhição com
a qual por vezes alguns inventores de modelos (ratam suas invenções,
principalmente ao difundi-Ias em países do terceiro mundo, tradicionais
No sentido que a expressão adquire no último capí!ulo do conto "O alienis!'j", de Machado de
Assis.
Psicoterapia institucional: uma revisão 29
clientes de paraísos prometidos. A reflexão que fazemos acerca da psicote-
rapia institucional não compartilha dessas ilusões. É claro que ela não
resolveu contradições básicas a propósito da loucura e talvez nem se propu-
sesse a isso. Parte-se do princípio de que existem loucos, psicóticos, que
necessitam de um lugar para viver, e é isso que ela lhes oferece: um lugar
onde poderão encontrar talvez algum ponto onde se ligar e com isto tomar
sua existência um pouco menos penosa.
Dissemos anteriormente que a questão deniro/fora do hospitall1os parece
falsa e está na hora de dizermos o porquê. Na medida em que se faz uma
leitura da psicose como uma condição onde o estar dentro/fora não é ainda
colocado, onde a percepção dos limites da imagem corporal se d;í de forma
fragmentada ou dissociada, quando concordamos com Oury em dizer que o
psicótico não está em lugar nenhum, o fato de um lugarde ligação se localizar
num hospital psiquiátrico ou em qualquer outro espaço da sociedade nada
garante. A diferença reside no modo como é feita essa ligação e a capacidade
de, a partir daí, produzir-se uma fantasia em relação à qual o sujeito possa
se situar. Simplesmente propor o fim dos hospitais psiquiátricos seria tolher
nestes sujeitos, entre outras, a possihilidade de ligação. Lembremos que
justamente os contratos revisáveis de entrada e saída são axiomas de hase,
e que a admissão do paciente em La Borde só se dá através de uma demanda
explícita sua, feita por carta e reconfirmada após uma entrevista e uma visita
à clínica. Portanto fica-nos a impressão de que esta questão é muito mais
complexa e a psicose permanece como um enigma.
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