Terapia Nutrição Parenteral no

adulto

Profª Ana Daltro

Profª Luana Mara

2020.2
 Agenda

• Definir o conceito de terapia nutricional

parenteral
• Compreender as vias de administração da
nutrição parenteral (NP)
• Compreender as indicações e contraindicações
da NP
• Compreender as complicações da NP
EMTN

• Médico – Indicar, prescrever e acompanhar os

pacientes submetidos à TNP
• Farmacêutico – Avaliação farmacêutica,
manipulação, controle de qualidade,
conservação e transporte de soluções e
emulsões para NP
• Enfermeiro – Administrar soluções e emulsões
para NP.
• Nutricionista – Avaliar o estado nutricional dos
pacientes, suas necessidades e requerimentos.

Portaria Nº 272,1998
Terapia de Nutrição Parenteral
 Histórico
• 1956: Christopher Wren - infundiu cerveja e vinho na
corrente sanguínea de um cão;
• 1904: François – administrou peptídeos, sob a forma de
solução de peptona, junto com gordura e sal – 1ª tentativa
de NPT
• 1940: Wretlind produziu o 1º hidrolisado apropriado para uso
parenteral
• 1970: aminoácidos cristalinos foram lançados no mercado
• 1933: Dudrick um dos maiores colaboradores para o
desenvolvimento da nutrição, parenteral moderna.

• As primeiras dificuldades encontradas foram conseguir

fluidos apirogênicos, a natureza química dos nutrientes,
oferta de um balanço eletrolítico e ácido-base adequado
assim como atender às necessidades nutricionais.
Histórico da Nutrição Parenteral
Histórico da Nutrição Parenteral
no Brasil

• Hospital das clinicas de FMUSP

• GANEP – Grupo de Atenção a Nutrição Enteral e Parenteral

e SBNPE.
Nutrição Parenteral
FormulaçãoTerapia de Nutrição
Parenteral
Terapia de Nutrição Parenteral

NP
Obstáculos
farmacotécnicos
Terapia de Nutrição Parenteral

Indicações

Impossibilidade de utilização do trato digestivo, seja

pela impossibilidade na administração oral, ou
quando essa ou a nutrição enteral é ineficaz ou está
contraindicada

✓ “Não pode” ou

✓ “Não deve” e/ou

✓ “Não quer” se alimentar

Terapia de Nutrição Parenteral

Indicação: Capacidade absortiva digestiva

Tempo (duração)
Riscos
 Terapia de Nutrição Parenteral
INDICAÇÕES:
 Contra-Indicações
⚫ Pacientes graves em instabilidade hemodinâmica
(hipovolemia, choque cardiogênico ou choque séptico),
com má perfusão tissular

⚫ Anúria sem diálise

⚫ Pacientes terminais

⚫ Grande queimado

⚫ Discrasias sanguíneas

⚫ Pacientes que podem ingerir e absorver quantidades

suficientes de nutrientes por via oral ou por sonda
enteral

⚫ Veias periféricas inadequados, história de alergia a

emulsões lipídicas intravenosas e disfunção hepática
importante
Terapia de Nutrição Parenteral
 Nutrição Parenteral
• Prescrição inicial:

✓ Estabilizar funções vitais

✓ Desnutridos/prematuros o mais breve possível
✓ Determinar necessidade calóricas e meta nutricional
✓ Necessidades de macro e micronutrientes conforme
recomendações das doenças de base correspondentes
✓ Modificação da fórmula conforme avaliação das
necessidades individuais diárias
 Terapia de Nutrição Parenteral
Cuidado ao iniciar a administração da TNP:
 Terapia de Nutrição Parenteral
Quando finalizar a TNP?

Parenteral – Enteral – Oral

Parenteral – Oral (líquida, branda)
 Terapia de Nutrição Parenteral
• Como finalizar?

– Não deve ser interrompida abruptamente

– Reduzir, gradativamente, a velocidade de infusão ,
seguida da retirada do catéter central:
• ↓ a vazão à ½, por 12 horas e substituir por glicose a
10% a 50-100 ml/h nas próximas 12h
• Sistema 2 em 1: glicose a 10% em = vazão da NPT
– Retirada mais rápida: reduzir a velocidade de infusão à ½
por 1 hora e a ¼ na hora seguinte; suspender
– NPT cíclica: desmame parece não necessário (- glicose)
✓ Cuidado desnecessário se em uso de outra via
– Transição com NE ou via oral – desmame não necessário
 Tipos de Nutrição Parenteral
✓ Acesso:

NP Periférica – uso < 7 dias, osmolaridade entre 700 -850 mOsm/L

NP Total – uso > 7 dias, osmolaridade > 850 mOsm/L

✓ Composição:

NP 2:1 – regime glicídico

NP 3:1 - regime lipídico

✓ NP Cíclica – complementar a dieta enteral ou oral (Home Care)

✓ NP Intradialítica – reposição gradativa das perdas proteicas que

ocorrem na hemodiálise (albumina) quando falha a suplementação
oral.
 Vias de acesso da Nutrição
Parenteral
Tipos de Nutrição Parenteral

NP

NPC NPP
 Nutrição Parenteral Periférica
A solução (solução nutricional completa contendo glicose, emulsão
gordurosa, aminoácidos, vitaminas e minerais) de NP é administrada
diretamente em uma veia periférica, isto é, veia menor calibre,
geralmente na mão ou antebraço.

É usualmente indicada para períodos curtos (7 a 10 dias) porque, em

geral, não atinge as necessidades nutricionais do paciente.

O valor energético alcançado costuma ficar em torno de 1000 a 1500

kcal/dia, a osmolaridade deve ser menor que 850 a 900 mOsm/L e
glicose < 15% para evitar flebite.

Associada a TNE para complementar o aporte calórico-proteico

adequado.
 Nutrição Parenteral Periférica

Contraindicações:
- Terapia nutricional prolongada;
- Risco de sobrecarga hídrica (restrição de fluídos);
- Dificuldade de acesso venoso periférico;
- Necessidades aumentadas (Kcal, PTN, eletrólitos)
- Uso de alimentação enteral adequada e efetiva
- Monitorização: BH, peso, glicemia, concentrações
plasmáticas de albumina, funções hepáticas, renal e
cardíaca, presença de infecções, triglicerídeos quando
administrada TNP com Lipídio, eletrólitos (Na, Cl, Mg,
Ca, K e P)
 Nutrição Parenteral Periférica
(NPP)
Vantagens
- Menor risco de complicações;
- Punção venosa mais simples, rápida
e de menor custo;
- Fácil reconhecimento de flebites;
- Menor risco de complicações
relacionadas a punção;
- Menor probabilidade de
complicações de hiperglicemia
- Menor numero de complicações
infecciosas que a NPC
Desvantagens
- Período curto de uso;
- Depende da disponibilidade de
acesso a veias periféricas;
- Maior probabilidade de interrupção
da infusão por perda de acesso;
- Tolera no menor aporte calórico;
- Máximo de 900 a 1000 mOsm/L
 Nutrição Parenteral Central

As duas veias mais importantes para o acesso central:

Veia subclávia e a veia jugular interna

✓ Veia jugular interna

✓ Veia subclávia
✓ Veia axilar (pediatria)
✓ Veia femural
Nutrição Parenteral Central (NPC)
 Nutrição Parenteral Central

Vantagens Desvantagens
Maior concentração de nutrientes Maior custo
em menor volume
Longos períodos de duração Maior risco de complicações
Uso de soluções hiperosmolares (>
1000 mOsm/L
Classificação da NP quanto a
oferta de nutrientes
Cateteres na NP
Tipos de cateteres na NP
Métodos de Administração da NP
Terapia de Nutrição Parenteral
 Terapia de Nutrição Parenteral

3 em 1

Desvantagens:

• Menos estáveis
• Dificulta a visualização
de precipitados
• Contraindicado nas
dislipidemias e
insuficiência hepática
Bolsas prontas para o uso
Bolsas NPT sistemas pronto para o
uso
Não oferta vitaminas
Não oferta oligoelementos
Difícil manejo nutricional
Não permite o ajuste de oferta
Não permite a individualização
Não deve ser utilizado em neonatologia e Pediatria
Ajusta a NP ao paciente e não o paciente à NP (padrões)
Não deve ser utilizada para pacientes com restrição total de eletrólitos
 PREPARO E COMPATIBILIDADE NA
TERAPIA DE NUTRIÇÃO PARENTERAL
• LIMPAR O LOCAL DE PREPARO
• TODOS OS SUPRIMENTOS DEVEM SER REMOVIDOS DAS
EMBALAGENS ANTES DE SEREM TRAZIDOS AO LOCAL LIMPO. AS
GARRRAFAS DEVEM SER LIMPAS COM SOLUÇÃO DE ÁLCOOL
ANTES DE SEREM COLOCADAS NA CAPELA
• SE O PREPARO FOR MANUAL E O DESVIO PERCENTUAL DO
VOLUME FINAL FOR MAIOR QUE 10%, A BOLSA DEVERÁ SER
DESTRUÍDA
• ADITIVOS QUE PODEM PROVOCAR INCOMPATIBILIDADE:
1º : FOSFATO
2º: MAGNÉSIO
3º E POR ÚLTIMO: CÁLCIO
• A BOLSA DEVE SER AGITADA ANTES DA ADIÇÃO DO CÁLCIO
• AMOSTRAS SÃO SELECIONADAS ALEATORIAMENTE E
DIARIAMENTE
LOCAL DE PREPARO TERAPIA DE
NUTRIÇÃO PARENTERAL
QUEBRA DE EMULSÃO LIPÍDICA
ALTERAÇÕES DE COR
 ROTA DE MANIPULAÇÃO DA NP
GLICOSE
2:1
OLIGOELEMENTOS
3:1
AMINOÁCIDOS

ELETRÓLITOS
MONOVALENTES

VITAMINAS

ELETRÓLITOS
DIVALENTES

ADITIVOS

ÁGUA PARA INJEÇÃO LIPÍDIOS (3:1)

Interações entre componentes durante
manipulação da NP

Calcio x fosforo inorgânico Precipitado branco leitoso

Calcio x vitamina B9-ácido fólico Precipitação

Oligoelemento cobre x aminoácido Coloração azulada

Oligoelementos x vitamina C Coloração azulada

Lipídeo x eletrólitos divalentes Separação de fases

Lipídeo x Glicose Separação de fases

Insulina x Bolsa de EVA Adsorção

 Cuidados no Armazenamento da NP

• Conservação: 2° C a 8°C
• Transporte: em recipientes térmicos com temperatura controlada entre
2° C a 20°C (validar este processo)
• Tempo máximo de transporte de 12 horas
• Não congelar (desprezar caso isso ocorra)
• Não colocar em banho maria
• Validade: 48 horas refrigeração + 24 horas tempo de administração da
Solução
• Fotossensibilidade (Proteção)
Vantagens e desvantagens NE & NP

Variável Nutrição Enteral Nutrição Parenteral

Proximidade com a Maior Menor

fisiologia
Custo Menor Maior
Frequência de Menor Maior
complicações
Integridade do tubo Mantida Não mantida
digestivo
Trofismo para o Presente Ausente
tubo digestivo
Facilidade de Maior Menor
realização
 Composição da Formulação da NP

✓ Macronutrientes: carboidratos, aa e gorduras

✓ Micronutrientes: eletrólitos em miligramas
✓ Oligoelementos: eletrólitos em microgramas
✓ Vitaminas: hidrossolúveis e lipossolúveis
✓ Aditivos compatíveis
✓ Medicamentos
 Composição da Formulação da NP
Macronutrientes

✓ Carboidrato: glicose anidra 50% (GL) ou glicose monoidratada

✓ Aminoácido (AA):
- Total 10%
- Pediátrico 10%
- Especiais (Hepa 8% e Nefro 10%)
✓ Emulsão Lipídica (EL):
- 10% ou 20%
- TCL : óleo de soja + TCL 1ª geração
- TCL/TCM: óleo de soja + TCL/TCM 950/50) 2ª geração
- Mistura de óleos especiais (10% ou 20%)
Soja (ω6)+Oliva (ω9)+Peixe (ω3)+TCM: Smofilipid®
Peixe altamente refinado: Omegaven®
Soja + TCM + triglicérides de ácido ômega: Lipedem®
 Terapia de Nutrição Parenteral

- Disponíveis em ampolas de 10ml, em bolsas de100, 250, 500, 1000 e

2000 ml;
- glicose: 50 a 70%
 Terapia de Nutrição Parenteral

São as principais fontes de energia e equivalem a

50 a 60% do VET

✓ Concentrações disponíveis 25%, 50% ou 70%;

✓ A quantidade mínima de glicose/dia é de 100g,
principalmente pra o cérebro;
✓ VIG (Velocidade de Infusão de Glicose):
Paciente estável VIG de 5mg/kg/minuto
Paciente grave VIG de 3mg/kg/minuto
Terapia de Nutrição Parenteral

Aa cristalino essenciais e não

essenciais
Concentrações variam de 5% a
15%
Cada grama de aa fornece 4 Kcal
 Tipos de Soluções de aminoácidos

- Solução a 5%, com 20 aa;

- Solução a 10%, com 20 aa;
- Solução a 10%, com 13 aa;
- Solução a 7%, com aa essenciais (nefropatas);
- Solução a 8%, rica em aa de cadeia ramificada
hepatopatas)
Emulsões lipídicas da NP
 Emulsões lipídicas da NP

•TCL, TCM, ômega 3, ômega 6, ômega 9

• Disponíveis soluções em concentrações de 10 e 20%;
• Podem ser infundidas diariamente (NP3:1) ou 2 x na semana
(NP 2:1);
• Fornece de 20 a 35% do VCT
Emulsões:
- 10%: 1,1 kcal/mL ou 11 kcal/g;
- 20%: 2 kcal?mL ou 10 kcal/g
- Dose atual 0,5 – 1,0g/kg/dia (máxima de 2,0g).
Evolução das Emulsões lipídicas
 Emulsões lipídicas da NP

Lipídios de 1ª geração - EL a 10% (TCL): óleo de soja 100%

- EL a 20% (TCL): óleo de soja 100%
- EL a 20% (TCL): óleo de oliva 20% e óleo de
soja 80%
Lipídios de 2ª geração -EL a 10% (TCL/TCM): óleo de soja 50% e óleo
de coco 50%
- EL a 20% (TCL/TCM): óleo de soja 50% e óleo
de coco 50%
Lipídios de 3ª geração EL a 20% (TCL/TCM): óleo de soja 40%, óleo de
coco 40% e óleo de oliva 20%
Lipídios de 4ª geração EL a 20% (TCL/TCM) óleo de soja 30%, óleo de
coco 30%, óleo de oliva 25% e óleo de peixe
15%
Emulsões lipídicas da NP
 Vitaminas na NP
Comum em
preparado comercial
Necessidades de Eletrólitos na NP
 Eletrólitos na NP
- Potássio: acetato de potássio, cloreto de potássio e/ou fosfato de
Potássio;
- Sódio: sob a forma de acetato de sódio e/ou cloreto de sódio;
- Cloro: cloreto de sódio e/ou cloreto de potássio, além do cloro pre-
sente nas soluções de aminoácidos;
- Fósforo: fosfato de potássio, além do fosfato contido nas emulsões
lipídicas
- Cálcio: glucanato de cálcio
- Magnésio: sulfato de magnésio
 Oligoelementos na NP
Comum em
preparado comercial
 Prescrição padrão da NP

Pacientes Críticos Pacientes Estáveis

Proteína 1,2 a 1,5g/kg/dia 0,8 a 1,5g/kg/dia
Carboidratos < 3mg/kg/min < 5mg/kg/min
Lipídios 1g/kg/dia 1g/kg/dia
Calorias Totais 25 a 30 kcal/kg/dia 30 a 35 Kcal/kg/dia*

Líquidos Mínimo necessário para 30 a 50ml/kg/dia**

fornecer os
macronutrientes

O peso seco estimado deve ser utilizado com base dos

cálculos.Para pacientes obesos, utilizar 120% do peso ideal como
base dos cálculos.
*Varia de acordo com o nível de atividade.
** Pode variar se o paciente estiver perdendo líquidos.
Exemplo de Prescrição de NP
12g N ( 75 g AA 10%) 750 mL
125g Carboidrato 50% 250 mL
50 g Lipídeo 20% 250 mL
80 mEq Cl. Sódio (3,42mEq/mL) 24 mL
60 mEq Cl. Potássio (1,34 mEq/mL) 45 mL
10 mEq Sulf. Magnésio (4 mEq/mL) 2,5 mL
20 mEq Fosf. Potássio (2 mEq/mL) 10 mL
10 mEq Gluc. Cálcio (0,5 mEq/mL) 20 mL
Vitaminas padrão 10 mL
Oligoelemento padrão 2 mL
Água para injeção qsp 136,5 mL
Total 1500 mL
VCT 1300 kcal
Vazão 62,5 ml/hora
Complicações da Nutrição
Parenteral
Complicações em Nutrição
Parenteral
 Terapia de Nutrição Parenteral
Monitorização
Terapia de Nutrição Parenteral
Terapia de Nutrição Parenteral
Terapia de Nutrição Parenteral
Referências Bibliográficas
CUPPARI,L. Nutrição Clínica no Adulto. Editora Manole, 3 ͣ
Edição, São Paulo, 2014
DITEN, Projeto Diretrizes em Terapia Nutricional. Associação Médica
Brasileira e Conselho Federal de Medicina Volume IX, São Paulo, Ed
Câmara Brasileira do livro, 2011
KNOBEL,E. Terapia Intensiva: Nutrição. Editora Atheneu, 2005
SILVA, E.M. Nutrição Parenteral: Uma abordagem metabólica para
nutricionistas. Ed UFPB, 2014
SOBOTKA et al. Bases da nutrição clínica. Editora: Rubio, 3 ͣ edição, Rio de
Janeiro, 2008
TEIXEIRA NETO, F. Nutrição Clínica. Editora: Guanabara Koogan, Rio de
Janeiro, 2003
WAITZBERG, D.L. Nutrição Oral, enteral e parenteral na prática clínica. 4 ͣ
ed. São Paulo: Atheneu, 2009. v.1.
OBRIGADA!!!