Pergunte a um Expert

Reginaldo César Zanelato responde

Nos pacientes portadores da má oclusão de Classe II dentária,
além das opções tradicionais de tratamento, como as extrações
de pré-molares superiores e a distalização dos primeiros molares
superiores, existe a possibilidade de se extrair os segundos molares
superiores para facilitar a distalização dos primeiros molares.
Pergunta: Quais seriam as indicações das extrações dos segundos
molares superiores?
A melhor maneira que encontrei para responder à molar que apresentar forma e tamanho adequado é
esta pergunta foi discutindo as dúvidas que tive quando substituto ideal para o segundo molar. Atualmente,
decidi, pela primeira vez, indicar extrações de segundos encontramos dispositivos eficazes para distalizar o pri-
molares. Estas extrações não constituem um procedi- meiro molar, mas o que devemos entender é que toda
mento de rotina na prática ortodôntica, por esta razão distalização grande causa impactação do terceiro molar
causam muita insegurança e incerteza considerando-se e futura extração deste dente. Se necessário extrair um
o resultado final do tratamento, então, faz-se necessário dos molares nos casos de Classe II com distalização
seleção cuidadosa dos casos clínicos e, quando todos os do primeiro molar, por que não elegermos o segundo
requisitos de diagnóstico são devidamente observados, molar que facilitará o movimento distal do primeiro
tornam-se uma válida opção para o tratamento dento- molar e diminuirá o tempo de tratamento ortodôntico?
alveolar da má oclusão de Classe II1. Outro ponto importante é a manutenção dos pontos
de contato, que permanecem intactos no final do trata-
1) Por que extrair os segundos molares? mento, em virtude de ser uma extração posterior e não
Grande parte da prática diária de um ortodontista intermediária, como ocorre nos casos onde extraímos
consiste no tratamento das más oclusões sagitais, como os pré-molares. Ao fazer uma análise do arco dentário
a Classe II, que está presente na grande maioria dos dos casos onde foram extraídos os segundos molares,
pacientes que procuram o tratamento ortodôntico, não é encontrado nenhum sinal clínico de extração
devido ao comprometimento estético-facial desta má dentária, devido à irrupção do terceiro molar em ponto
oclusão. A melhor época para o tratamento da má de contato com o primeiro molar. Quando se extrai
oclusão de Classe II é a fase da dentição mista, mas os segundos molares o tratamento sempre é concluído
nem sempre os pacientes procuram o tratamento nesta com vinte e oitos dentes e isto parece ser conservador,
fase e muitos chegam à adolescência, onde diminui a então, quando avaliamos um paciente que apresenta
colaboração ao tratamento ortodôntico. As extrações apinhamento na região de pré-molares e molares,
de segundos molares são mais uma opção de trata- uma boa opção de tratamento seria a extração do se-
mento para as más oclusões de Classe II em pacientes gundo molar, pois conseguiríamos espaço suficiente
adolescentes10. Os objetivos principais do tratamento para corrigir o apinhamento na região intermediária
com extração de segundo molar é evitar a impactação e evitaríamos a impactação do terceiro molar. O que
do terceiro molar e facilitar a distalização do primeiro deve ficar bem claro é que as extrações dos segundos
molar. Esta extração cria espaço na região posterior molares não substituem as extrações de pré-molares,
e isola o terceiro molar do restante do arco dentário, sendo dois protocolos de tratamento totalmente
possibilitando seu movimento no sentido ântero-oclu- distintos. As extrações dos segundos molares estarão
sal e a irrupção em ponto de contato com o primeiro bem indicadas a pacientes com tendência vertical de
molar que foi distalizado. O que realmente ocorre é crescimento que apresentam má oclusão de Classe II,
uma substituição dos molares, ou seja, todo terceiro divisão 1ª; e as extrações de pré-molares estarão bem

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indicadas a pacientes que apresentam, também, padrão
vertical de crescimento,
apinhamento anterior significativo, protrusão dos
incisivos e falta de selamento labial2, 6.
2) Quando se devem extrair os segundos
molares?
Para realizar a extração do segundo molar é neces-
sário avaliarmos a qualidade anatômica e o grau de
desenvolvimento do germe do terceiro molar. Segun-
do Mollin (1984), a radiografia panorâmica oferece
bastante segurança para analisar a região posterior dos
arcos dentários, pois mostra imagem satisfatória do
tamanho da coroa do terceiro molar, bem como o grau
de calcificação radicular e a relação do germe com a
raiz do segundo molar. Quando a imagem obtida na
radiografia panorâmica estiver distorcida, falhando na
definição do tamanho germe do terceiro molar, faz-se
necessária a radiografia periapical para complementar
a avaliação radiográfica, pois a anatomia do terceiro
molar é decisiva neste diagnóstico. A melhor fase para
se extrair o segundo molar é quando a coroa do terceiro
molar já se encontra formada e a raiz estiver iniciando
a formação, pois desta maneira o germe do terceiro
molar se movimentará para anterior, irrompendo no
espaço do segundo molar e em ponto de contato com
o primeiro molar distalizado. Os terceiros molares
irrompem em condições boas ou aceitáveis em mais
de 90% dos casos após as extrações dos segundos mo-
lares8, entretanto, poderá ocorrer em alguns pacientes,
suave ou moderada inclinação mesioaxial dos terceiros
molares, causando pequena impactação. Quando isto
ocorrer, devemos verticalizar os molares utilizando-se
técnicas apropriadas para executar este procedimento.
Não é aconselhado extrair os segundos molares depois
que a bifurcação radicular dos terceiros molares estiver
formada9, pois, nestas condições, estes dentes perdem a
capacidade de se movimentar para anterior e irrompem
com diastema, sendo proporcional ao grau de formação
radicular, ou seja, quanto mais calcificada estiver a raiz,
maior será o diastema.
3) Quais são os pacientes que devem se subme-
ter às extrações dos segundos molares ?
As extrações dos segundos molares representam
mais uma possibilidade de tratamento das más oclu-
sões de Classe II em pacientes adolescentes, tendo em
vista que o diagnóstico ortodôntico é morfológico e
que deve-se fazer seleção cuidadosa dos pacientes que
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devem se submeter a tais extrações. Faz-se necessário
conhecer algumas características comuns destes pa-
cientes, a fim de que possamos indicar as extrações
com segurança. Graber5 constatou que a remoção dos
segundos molares superiores acelerava o tratamento
das más oclusões de Classe II, divisão 1ª de Angle, e
descreveu algumas das características que deveriam
ser observadas antes de se executar as extrações dos
segundos molares: mínima sobremordida profunda;
inclinação vestibular excessiva dos incisivos superio-
res e terceiros molares presentes e em boa posição,
apresentando forma e tamanho adequados. Nos dias
atuais, é imperativo individualizarmos o tratamento
ortodôntico de acordo com as características faciais
dos pacientes, por esta razão, a definição do padrão
muscular dos pacientes é de suma importância na
decisão da conduta terapêutica. Sendo assim, as extra-
ções dos segundos molares estão mais bem indicadas a
pacientes mesofaciais e dolicofaciais, que constituem
a grande maioria dos pacientes que se submetem às
extrações dentárias. Nos pacientes com tendência
horizontal de crescimento, com sobremordida pro-
funda, estas extrações devem ser evitadas, pois o efeito
dentoalveolar da mecânica aplicada é a rotação horária
do arco dentário superior4, que causará aumento na
sobremordida profunda. Outra característica que
devemos observar é a estabilidade do arco dentário
inferior, ou seja, ao analisarmos este arco dentário
devemos encontrar ausência ou apinhamento suave
na região anterior com os incisivos relativamente
bem posicionados, pois, se encontrarmos grandes
apinhamentos e incisivos vestibularizados, estarão
indicadas extrações de pré-molares para harmonizar
o arco inferior. Considerando-se a relação interarcos,
devemos indicar as extrações dos segundos molares a
pacientes que apresentam más oclusões significativas
de Classe II (mais que 50%), pois a pacientes que
apresentam pequenas discrepâncias sagitais, deve-se
escolher propostas convencionais de tratamento para
distalizar os molares. Para ficar mais claro, faremos
agora um resumo das características dos pacientes
(Fig. 1-11) que se submetem às extrações de segundos
molares:
• Adolescentes;
• Padrão mesofacial ou dolicofacial;
• Terceiros molares presentes, apresentando forma
e tamanho adequados;
• Relação interarcos de Classe II significativa;
• Arco dentário mandibular estável.
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4) Como acontece a formação radicular do
terceiro molar após a extração do segundo
molar?
Como é observado clinicamente, os terceiros mo-
lares apresentam grande instabilidade anatômica, nor-
malmente as raízes são anguladas ou fusionadas. Sendo
assim, é importante saber como ocorre a formação das
raízes dos terceiros molares, pois, como discutido an-
teriormente, as extrações dos segundos molares devem
ser realizadas antes da formação radicular dos terceiros
molares. Cavanaugh3 realizou uma avaliação clínica
e radiográfica em 25 pacientes, avaliando o processo
de irrupção do terceiro molar seguido da extração do
segundo molar. O autor não observou impactações, a
incidência de raízes fusionadas foi baixa e houve uma
Figura 1-5 - Modelos iniciais de estudo.
Figura 6-8 - Radiografias panorâmicas: inicial, intermediária e final.
melhora geral na angulação mesiodistal dos terceiros
molares. De acordo com a metodologia aplicada nesse
estudo, os segundos molares foram extraídos antes da
formação radicular dos terceiros molares, concluindo-
se que, estas extrações, quando criteriosamente indica-
das, são a melhor opção para muitos pacientes, sendo
um procedimento razoavelmente seguro e conservador.
A principal causa da impactação do terceiro molar é
a falta de espaço na região posterior do arco dentário,
sendo a extração do segundo molar o melhor método
para criar espaço e evitar a impactação do terceiro
molar. Esta extração isola o terceiro molar do restante
do arco dentário e este fato parece ser responsável pela
formação radicular satisfatória dos terceiros molares na
maioria dos casos clínicos.
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Figura 9-11 - Modelos finais.
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maxillary second molar in the treatment of Class II malocclusion.
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8 • R Clín Ortodon Dental Press, Maringá, v. 2, n. 4, p. 5-8 - ago./set. 2003
Pergunte a um Expert
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8. RICHARDSON, M. E.; RICHARDSON, A. Lower third
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J Orthod Dentofacial Orthod, St. Louis, v. 104, p. 566-574,
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9. RICHARDSON, M. E. O terceiro molar: uma perspectiva
ortodôntica. R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v. 3,
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10. ZANELATO, R. C.; TREVISI, H. J.; ZANELATO, A. C. T. Extração
dos segundos molares superiores. Uma nova abordagem para os
tratamentos da Classe II, em pacientes adolescentes. R Dental Press
Ortodon Ortop Facial, Maringá, v. 5, n. 2, p. 64-75, mar./abr. 2000.
Reginaldo César Zanelato
- Especialista em Ortodontia - Sociedade Paulista de Ortodontia (SPO).
- Aluno do Programa de Pós-Graduação em Odontologia – Área
de Concentração Ortodontia – da Universidade Metodista de
São Paulo (UMESP).
- Professor do Curso de Especialização de Ortodontia da APCD de
Presidente Prudente.
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