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JAMA | Investigação Original | CUIDADOS COM O PACIENTE CRITICAMENTE DOENTE

Efeito da dexametasona nos dias de vida e sem ventilação em pacientes com síndrome de
estresse respiratório agudo ou grave e COVID-19
O ensaio clínico randomizado CoDEX

BrunoM. Tomazini, MD; Israel S. Maia, MD, MSc; Alexandre B. Cavalcanti, MD, PhD; Otavio Berwanger, MD, PhD; Regis G. Rosa, MD, PhD;
Viviane C. Veiga, MD, PhD; Alvaro Avezum, MD, PhD; Renato D. Lopes, MD, PhD; Flavia R. Bueno, MSc; Maria Vitoria AO Silva; Franca P. Baldassare; Eduardo LV Costa, MD, PhD;
Ricardo AB Moura, MD; Michele O. Honorato, MD; Andre N. Costa, MD, PhD; Lucas P. Damiani, MSc;
Thiago Lisboa, MD, PhD; Letícia Kawano-Dourado, MD, PhD; Fernando G. Zampieri, MD, PhD; Guilherme B. Olivato, MD; Cassia Righy, MD, PhD; Cristina P. Amendola, MD; Roberta
ML Roepke, médica; Daniela HM Freitas, MD; Daniel N. Forte, MD, PhD; Flávio GR Freitas, MD, PhD;
Caio CF Fernandes, MD; Livia MG Melro, MD; Gedealvares FS Junior, MD; Douglas Costa Morais; Stevin Zung, MD, PhD; Flávia R. Machado, MD, PhD; Luciano CP Azevedo, MD, PhD; para os
Investigadores COVID-19 Brasil III COALITION

Resumo Visual

IMPORTÂNCIA A síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA) devido à doença coronavírus 2019 (COVID-19) está
Editorial página 1292
associada a mortalidade substancial e uso de recursos de saúde. A dexametasona pode atenuar a lesão pulmonar
Artigos relacionados páginas 1298 ,
nesses pacientes.
1317 , e 1330
OBJETIVO Determinar se a dexametasona intravenosa aumenta o número de dias sem ventilação entre
Conteúdo Suplementar
pacientes com SDRA associada a COVID-19.

PROJETO, AJUSTE E PARTICIPANTES Ensaio clínico multicêntrico, randomizado, aberto, realizado em 41 unidades de terapia

intensiva (UTI) no Brasil. Pacientes com COVID-19 e SDRA moderada a grave, de acordo com a definição de Berlim, foram inscritos

de 17 de abril a 23 de junho de 2020. O acompanhamento final foi concluído em 21 de julho de 2020. O ensaio foi interrompido logo

após a publicação de um estudo relacionado antes atingindo o tamanho de amostra planejado de 350 pacientes.

INTERVENÇÕES 20 dias de dexametasona por via intravenosa diariamente por 5 dias, 10mg de dexametasona por dia por 5 dias

ou até a alta da UTI, além de cuidados padrão (n = 151) ou apenas cuidados padrão (n = 148).

MAINOUTCOMES AND MEDESURES O desfecho primário foi o de dias sem ventilação nos primeiros 28 dias, definido como estar

vivo e sem ventilação mecânica. Os desfechos secundários foram mortalidade por todas as causas em 28 dias, estado clínico

dos pacientes no dia 15 usando uma escala ordinal de 6 pontos (variando de 1, não hospitalizado a 6, óbito), dias sem UTI

durante os primeiros 28 dias, duração da ventilação mecânica aos 28 dias, e pontuações de Avaliação Sequencial de Falha de

Órgãos (SOFA) (variação, 0-24, com pontuações mais altas indicando maior disfunção orgânica) em 48 horas, 72 horas e 7

dias.

RESULTADOS Um total de 299 pacientes (idade média [SD], 61 [14] anos; 37% mulheres) foram inscritos e todos completaram o

acompanhamento. Os pacientes randomizados para o grupo dexametasona tiveram uma média

6,6 dias sem ventilador (95% CI, 5,0-8,2) durante os primeiros 28 dias vs 4,0 dias sem ventilador (95% CI, 2,9-5,4) no grupo de

tratamento padrão (diferença, 2,26; 95% CI, 0,2- 4,38; P =. 04). Em 7 dias, os pacientes no grupo de dexametasona tiveram uma

pontuação SOFA média de 6,1 (IC de 95%, 5,5-6,7) vs 7,5 (IC de 95%, 6,9-8,1) no grupo de tratamento padrão (diferença, -1,16;

IC de 95% , -1,94 a -0,38;

P =. 004). Não houve diferença significativa nos desfechos secundários pré-especificados de mortalidade por todas as causas em
28 dias, dias sem UTI durante os primeiros 28 dias, duração da ventilação mecânica em 28 dias ou na escala ordinal de 6

pontos em 15 dias. Trinta e três pacientes (21,9%) no grupo de dexametasona vs 43 (29,1%) no grupo de tratamento padrão
Afiliações do autor: Autor
apresentaram infecções secundárias, 47 (31,1%) vs 42 (28,3%) precisaram de insulina para controle de glicose e 5 (3,3%) vs 9
afiliações estão listadas no final deste artigo.
(6,1%) experimentaram outros eventos adversos graves.

Informação do Grupo: a COALITION

COVID-19 Brazil III Investigators aparece no final
CONCLUSÕES E RELEVÂNCIA Entre os pacientes com COVID-19 e SDRA moderada ou grave, o uso de dexametasona intravenosa
do artigo.
mais o tratamento padrão em comparação com o tratamento padrão sozinho resultou em um aumento estatisticamente
Autor correspondente: Luciano CP Azevedo,
significativo no número de dias sem ventilação (dias de vida e sem ventilação mecânica) ao longo de 28 dias. MD, PhD, Hospital
Sírio-Libanês, Rua Prof Daher Cutait,
69, 01308-060, São Paulo, Brasil ( luciano.azevedo@hsl.org.br
REGISTRO DE AVALIAÇÃO Identificador ClinicalTrials.gov: NCT04327401 )

Editor de Seção: Derek C. Angus, MD, MPH,

JAMA. 2020; 324 (13): 1307-1316. doi: 10.1001 / jama.2020.17021 Editor Associado, JAMA
Publicado online em 2 de setembro de 2020. ( angusdc@upmc.edu )

(Reimpresso) 1307

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T doença 2019 (COVID-19) 1 causada pela síndrome respiratória aguda grave

coronavírus
três 2 (SARS-CoV-2),
meses após o surgimento do coronavírus

a Organização Mundial da Saúde declarou que era uma pandemia. 2

Pontos chave

Pergunta Em pacientes com doença coronavírus 2019 (COVID-19) e síndrome do

desconforto respiratório agudo moderado ou grave (SDRA), a dexametasona intravenosa

As estimativas sugerem que até 12% dos pacientes hospitalizados com COVID-19 associada ao tratamento padrão em comparação com o tratamento padrão isoladamente

necessitaram de ventilação mecânica invasiva, 3,4 com a maioria que desenvolve síndrome aumenta o número de dias vivos e sem ventilação mecânica?

da angústia respiratória aguda (SDRA). 5 Dano difusealveolar com membranas hilineanas, 6 marcas

registradas da ARDS, foram encontradas na Pul- Achados Neste ensaio clínico randomizado que incluiu 299 pacientes, o número de dias
vivos e sem ventilação mecânica durante os primeiros 28 dias foi significativamente

exame histológico monário de pacientes com COVID-19. Além disso, um estado maior entre os pacientes tratados com dexametasona mais o tratamento padrão quando

inflamatório não controlado é frequente com COVID-19 7,8 e podem contribuir para a falência comparado com o tratamento padrão sozinho (6,6 dias vs 4,0 dias).

de múltiplos órgãos nesses pacientes. Os corticosteroides podem exercer um efeito no

controle dessa resposta exacerbada. 9
Significado A dexametasona intravenosa associada ao tratamento padrão, em comparação

com o tratamento padrão isolado, resultou em um aumento estatisticamente significativo no

Vários estudos avaliaram o papel dos corticosteroides para SDRA não-COVID-19 número de dias vivos e livres de ventilação mecânica ao longo de 28 dias.

com resultados conflitantes. 10,11 Estudos observacionais de outras doenças virais sugeriram
que os corticosteroides podem aumentar a carga viral em pacientes com SARS-CoV 12 e
síndrome respiratória do Oriente Médio (MERS). 13 A análise de ameta identificou uma
associação entre corticosteroides e maior mortalidade em pacientes com influenza. 14 Os uso nos últimos 15 dias para pacientes não hospitalizados, uso de corticosteroides durante
achados de ensaios clínicos randomizados envolvendo pacientes com COVID-19 indicaram a atual internação hospitalar por mais de 1 dia, indicação de uso de corticosteroides para
que o uso de dexametasona diminuiu a mortalidade em pacientes hospitalizados que outras condições clínicas (por exemplo, choque séptico refratário), uso de
necessitavam de oxigênio suplementar ou ventilação mecânica. 15 imunossupressores, citotóxicos quimioterapia nos últimos 21 dias, neutropenia devido a

neoplasias hematológicas ou sólidas com invasão da medula óssea, recusa de

consentimento ou morte esperada nas próximas 24 horas ( Figura 1). Durante o período do

estudo, refinamos alguns dos critérios de inclusão e exclusão. Detalhes completos são

TheCOVID-19Dexametasona (CoDEX) randomizedclini- fornecidos em Suplemento 3 .

ensaio clínico foi conduzido para avaliar a eficácia da dexametasona intravenosa em

pacientes internados com SDRA moderada a grave

devido ao COVID-19. A hipótese era que a dexametasona aumentaria o número de dias de

vida e livre de ventilação mecânica durante os primeiros 28 dias. Procedimentos de Teste

A randomização foi realizada por meio de um sistema baseado na web online 18 usando

números aleatórios gerados por computador e blocos de 2 e 4, desconhecidos dos

investigadores e estratificados por centro. O tratamento em grupo foi divulgado ao

investigador somente após todas as informações referentes ao cadastro do paciente serem

Métodos
registradas no sistema online (eMethods em

Projeto de Estudo e Supervisão

Conduzimos um ensaio clínico iniciado por investigador, multicêntrico, randomizado, aberto, Suplemento 3 )

em 41 unidades de terapia intensiva (UTIs) no Brasil. O protocolo do ensaio ( Suplemento 1 ) Os pacientes elegíveis foram designados aleatoriamente em uma proporção de 1: 1

e o plano de análise estatística foi submetido para publicação antes da primeira para receber 20 mg de dexametasona por via intravenosa uma vez ao dia por 5 dias,

interimanálise 16 ( Suplemento 2 ) O estudo foi aprovado pela Agência Nacional de Vigilância seguido de 10 mg por via intravenosa uma vez ao dia por 5 dias adicionais ou até a alta da

Sanitária, Comissão Nacional de Ética em Pesquisa e por todos os comitês de ética dos UTI, o que ocorrer primeiro, mais o tratamento padrão. Os pacientes do grupo controle

locais participantes. O consentimento informado por escrito ou oral foi obtido antes da receberam apenas os cuidados padrão. Médicos, pacientes e indivíduos que avaliaram os

randomização do representante legal de cada paciente. O estudo foi supervisionado por um resultados não foram cegados para o tratamento designado. Cada centro de estudo foi

comitê de monitoramento de segurança e dados externos e independentes (DSMC). encorajado a seguir as melhores diretrizes de prática e seu protocolo institucional para o

cuidado de pacientes criticamente enfermos com COVID-19. Todas as intervenções

clínicas, como uso de antibióticos, estratégia ventilatória, exames laboratoriais e controle

hemodinâmico, ficaram a critério da equipe da UTI de ambos os grupos.

Pacientes
Foram incluídos pacientes com pelo menos 18 anos de idade, com infecção confirmada ou

suspeita de COVID-19 (eMétodos em A adesão ao protocolo foi avaliada diariamente até o dia 10. O uso injustificado de

Suplemento 3 ), e estavam recebendo ventilação mecânica dentro de 48 horas após atender corticosteroides ou para o tratamento de ARDS ou COVID-19 no grupo controle não foi

aos critérios para SDRA moderada a grave com pressão parcial de oxigênio no sangue recomendado e considerado um desvio de protocolo. O uso de corticosteroides não

arterial para frac- estudados foi permitido no grupo controle para indicações usuais em UTI, como

ção de oxigênio inspirado (Pa O 2: F IO 2) proporção de 200 ou menos. Um diagnóstico de SDRA broncoespasmo e choque séptico refratário. 19 Além disso, qualquer desexame que tenha

foi feito de acordo com a Definição de Berlim mudado o sinal ou interrupção precoce no grupo de intervenção foi considerado uma

critério. 17 Os critérios de exclusão foram gravidez ou lactação ativa, história conhecida de violação do protocolo.

alergia à dexametasona, corticosteroide

1308 JAMA 6 de outubro de 2020, Volume 324, Número 13 ( Reimpresso) jama.com

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 Efeito da dexametasona em dias sem ventilação em pacientes com SDRA relacionada a COVID-19 moderada ou grave Investigação Original Pesquisa

Figura 1. Fluxo de Pacientes no Ensaio Coronavírus Dexametasona (CoDEX)

545 Os pacientes foram avaliados quanto à elegibilidade

246 Excluído
58 Corticosteroides recebidos ≤15 d
antes da randomização
53 Não entubado
37 PaO2: FIO2 ≤200 por> 48 h
31 PaO2: FIO2> 200
23 Consentimento recusado

18 Outra indicação para corticosteroides

11 Espera-se que morra <24 h

6 Não tinha COVID-19

5 Grávida
2 Hipoxemia devido a insuficiência cardíaca

1 Uso de drogas imunossupressoras

1 Quimioterapia em ≤21 d

299 Randomizado

151 Randomizado para receber dexametasona plus 148 Randomizado para receber tratamento padrão sozinho
cuidado padrão 96 Intervenção recebida como randomizada
125 Intervenção recebida como randomizada 52 Corticosteróides recebidos
25 Intervenção recebida, mas não por protocolo 38 Estabeleceu indicações para
15 Recebeu dexametasona para períodos mais curtos corticosteróides
duração 25 Choque séptico refratário
4 Recebeu uma dose diferente da proposta 10 Broncoespasmo
6 Recebeu dexametasona que foi depois 1 Estridor pós-extubação
substituído por outro corticosteróide 1 DPOC
1 Recebeu um corticosteroide diferente de 1 Rejeição de transplante de rim Abreviações: COVID-19, coronavírus
dexametasona doença 2019; Pa O2: F IO2 pressão parcial de
14 Desvios de protocolo
oxigênio arterial para o
fração da razão inspirada de oxigênio, DPOC,
151 Incluído na análise primária 148 Incluído na análise primária
doença pulmonar obstrutiva crônica.

Dados Clínicos e Laboratoriais Escala ordinal de 6 pontos adaptada do grupo de especialistas R&D Blueprint da

Dados sobre características demográficas, variáveis fisiológicas, uso de corticosteroides Organização Mundial da Saúde 21 - (1) não hospitalizado, (2) hospitalizado, não requerendo

antes da randomização, tempo do diagnóstico de SDRA até a randomização, uso de oxigênio suplementar, (3) hospitalizado, requerendo oxigênio suplementar, (4)

insulina para hiperglicemia e outros dados clínicos e laboratoriais foram coletados. O uso de hospitalizado, requerendo ventilação não invasiva ou terapia de oxigênio de alto fluxo nasal,

agentes bloqueadores neuromusculares, posição prona e oxigenação por membrana (5) hospitalizado , requerendo ventilação mecânica invasiva ou ECMO, e (6) morte; Dias

extracorpórea (ECMO) foram coletados diariamente ao longo do dia 14. O uso de ventilação livres da UTI durante os primeiros 28 dias; duração da ventilação mecânica de 28 dias; e

mecânica e outras terapias de suporte de oxigênio (cânula nasal de alto fluxo, ventilação escores Sequential OrganFailureAssessment (SOFA), que variam de 0 a 24, com escores

com pressão positiva não invasiva e uso de oxigênio suplementar) foram coletados mais altos indicando maior disfunção, em 48 horas, 72 horas e 7 dias. Para análises post

diariamente durante 28 dias . O diagnóstico de novas infecções foi relatado diariamente até hoc, avaliamos os componentes dos dias sem ventilador durante os primeiros 28 dias, as

o dia 28. Os dados de dados de pacientes individuais foram julgados por um investigador proporções cumulativas da escala normal de 6 pontos em 15 dias e o resultado da alta

de mente aberta (eMétodos em Suplemento 3 ) Os pacientes foram acompanhados por 28 hospitalar vivo em 28 dias. Para pacientes que morreram, o número de dias sem ventilação

dias após a randomização ou até a alta hospitalar, o que ocorrer primeiro. foi 0;

Resultados
O resultado primário foi de dias sem ventilação durante os primeiros 28 dias, definido como

o número de dias vivos e sem ventilação mecânica por pelo menos 48 horas consecutivas. 20 Análise Estatística
Pacientes com alta hospitalar antes de 28 dias foram considerados vivos e livres de Nenhum dado confiável estava disponível no desenho do estudo para permitir um cálculo

ventilação mecânica em 28 dias. Os não sobreviventes no dia 28 foram considerados dias preciso do tamanho da amostra. Portanto, usamos dados de um ensaio multicêntrico

randomizado de SDRA não-COVID-19 no Brasil 22 para o nosso cálculo do tamanho da

sem ventilação. Mais detalhes sobre as definições são fornecidos na seção eMethods de Suplemento

3. amostra. Originalmente, estimamos um nível de α bilateral de 0,05 e um poder de 80% para

detectar uma diferença de 3 dias sem ventilação entre os grupos; assumindo uma média de

8 (SD, 9) dias livres do ventilador no grupo de controle, 290 pacientes tiveram que ser

Os desfechos secundários pré-especificados foram mortalidade por todas as causas rolados. Antes da primeira interimanálise,

durante 28 dias, estado clínico dos pacientes no dia 15 usando um

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 Pesquisa Investigação Original Efeito da dexametasona em dias sem ventilação em pacientes com SDRA relacionada a COVID-19 moderada ou grave

sem qualquer revisão dos dados do estudo e após discutir o protocolo com o DSMC, o Rescisão de Teste Antecipado

comitê gestor do estudo decidiu aumentar o tamanho da amostra para 350 pacientes com Em 25 de junho de 2020, o DSMC discutiu as implicações dos resultados do grupo

base nos ajustes necessários em relação à incerteza sobre a normalidade da distribuição dexametasona no ensaio RECOVERY (avaliação randomizada da terapia COVID-19), 15 afirmando

dos dias sem ventilação. Assim, o tamanho da amostra original foi aumentado em 15% com que, dados os resultados do estudo, 15 não era mais ético continuar o estudo, o que levou à

base no Pitmanasymp- recomendação de interromper o estudo. Esta recomendação foi aceita pelo Comitê Diretivo

CoDEX em 25 de junho de 2020 (eMethods em Suplemento 3 )

eficiência relativa tótica 23 para preservar o poder de estudo.

Duas análises intermediárias pré-planejadas para avaliação de eficácia e segurança

após 96 e 234 pacientes com acompanhamento completo foram programadas. A regra de

interrupção para segurança era P <. 01 e para eficácia P <. 001 (limite Haybittle-Peto). 24 Não

houve ajuste no limite final para significância estatística para análise sequencial.
Resultados

Pacientes
Para estimar os efeitos do tratamento no resultado primário, um modelo linear De 17 de abril a 23 de junho de 2020, 299 pacientes foram randomizados. Dos pacientes

generalizado foi usado com distribuição beta-binomial inflada de 0-1, com centro como inscritos, 151 foram aleatoriamente designados para receberem o exame e 148 para o

efeito aleatório e ad- grupo de controle (Figura 1).

justificado para a idade e o pai O 2: F IO 2 proporção na randomização. O tamanho do efeito foi As características da linha de base foram bem balanceadas entre os grupos

estimado como diferença média e seu respec- ( Tabela 1; eTable 1 em Suplemento 3 ), incluindo a gravidade da SDRA e o uso de terapias

intervalo de confiança de 95%. de resgate na randomização. Remdesivir não estava disponível no Brasil durante o período

A taxa de mortalidade por todas as causas em 28 dias foi analisada usando um de teste. Apenas 1 paciente recebeu tratamento com lopinavir-ritonavir. Outras estratégias

modelo misto de Cox, com centros como efeitos aleatórios. O efeito do tratamento sobre o terapêuticas, como a de plasma convalescente de banda, eram limitadas e não estavam

índice de SOFA em 48 horas, 72 horas e 7 dias após a randomização foi analisado por um amplamente disponíveis.

modelo linear misto

com os pacientes como efeitos aleatórios ajustados para o escore SOFA da linha de base.

Para o status clínico dos pacientes, se a suposição de chances proporcionais fosse satisfeita, Intervenções
uma regressão logística ordinal mista era usada. Todos os resultados secundários foram Apenas 1 paciente no grupo de intervenção não recebeu nenhuma dexametasona.

ajustados para a idade e o

Pa O 2: F IO 2 razão para aumentar o poder estatístico e melhorar a eficácia da análise. Mais foi de 94,8 por 100 pacientes-dias (eTable2 em Suplemento 3 ) A duração média do

detalhes sobre as suposições do modelo tratamento com dexametasona foi de 10 dias (intervalo interquartil [IQR], 6 a 10 dias). No

e o ajuste do modelo são fornecidos na seção eMétodos de Suplemento 3 . Os eventos grupo de carcinomas padrão, 52 pacientes (35,1%) receberam pelo menos 1 dose de

adversos são expressos como contagens e porcentagens e comparados entre os grupos corticosteroide, dos quais 38 (73,1%) tinham outras indicações clínicas estabelecidas para

usando o χ 2 teste. o uso de corticosteroide. O uso de corticosteroides em 14 pacientes (9,4%) foi considerado

Todos os pacientes foram incluídos na análise primária. Não houve perda de um desvio de protocolo, e a taxa de uso de corticosteroides em 10 dias foi de 16,5 por 100

seguimento e dados sobre o desfecho primário, mortalidade em 28 dias, estado clínico no pacientes-dia (eTable 3 em Suplemento 3 )

dia 15, dias livres na UTI em 28 dias e duração da ventilação mecânica estavam

disponíveis para todos os pacientes. Valores ausentes em componentes individuais de

SOFA foram imputados como normais (eMethods em Suplemento 3 ) Avaliamos a

consistência dos resultados da análise primária por meio de análises de sensibilidade Resultado primário
pré-especificadas considerando a população por protocolo, pacientes que receberam O número médio de dias vivos e sem ventilação mecânica durante os primeiros 28 dias foi

corticoesteróides vs pacientes que não receberam (população tratada), pacientes com significativamente maior no grupo de dexametasona do que no grupo de tratamento padrão

(6,6; IC 95%, 5,0-8,2 dias vs 4,0; IC 95%, 2,9-5,4 dias; diferença,

COVID-19 confirmado e pacientes com COVID-19 confirmado ou provável (eMétodos em Suplemento

3 ) Realizamos uma análise de subgrupo pré-especificada nas interações de teste de

resultado primário para a idade (<60 e ≥60 anos), 2,26; IC de 95%, 0,2-4,38; P =. 04) ( Mesa 2; eFigura 1 em Suplemento 3 ) A frequência

cumulativa de dias livres do ventilador de acordo com o grupo de estudo é mostrada em Figura

2.

Pa O 2: F IO 2 razão (≤100 e> 100), duração dos sintomas na randomização (≤7 e> 7 dias), Resultados secundários e eventos adversos
SimplifiedAcutePhysiologyScore Não houve diferença significativa na mortalidade por todas as causas em 28 dias (56,3% no

III (SAPS III) (<60 e ≥60), posição na randomização (prona ou supina) e uso de vasopressor grupo de dexametasona vs 61,5% no grupo de tratamento padrão; taxa de risco, 0,97; IC

na randomização (eMétodos em Suplemento 3 ) 95%, 0,72 a 1,31; P =. 85), na escala ordinal de 6 pontos no dia 15 (mediana, 5; IQR, 3-6

para o grupo da exametasona x mediana, 5; IQR, 5-6 para o grupo de carro padrão; odds

Os pacientes foram analisados de acordo com seus grupos de randomização, e ratio [OR], 0,66; IC 95%, 0,39 a 1,13; P =. 07), dias livres de UTI em 28 dias (média, 2,1; IC

nenhum ajuste para multiplicidade foi realizado. Assim, os resultados dos desfechos de 95%, 1,0 a 4,5 dias para o grupo de exames em relação à média, 2,0; IC de 95%, 0,8 a

secundários e análises de subgrupos devem ser interpretados como exploratórios. A 2 4,2 dias

lados P valor inferior a 0,05 foi considerado estatisticamente significativo. Todas as análises

foram realizadas com o software R versão 4.0.2 (R Core Team). para o grupo de cuidados padrão; diferença, 0,28; IC de 95%, -0,49 a 1,02; P =. 50), e

duração da ventilação mecânica (12,5; 95%

CI, 11,2 a 13,8 dias para o grupo da exametasona vs 13,9, 95%

1310 JAMA 6 de outubro de 2020, Volume 324, Número 13 ( Reimpresso) jama.com

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 Efeito da dexametasona em dias sem ventilação em pacientes com SDRA relacionada a COVID-19 moderada ou grave Investigação Original Pesquisa

Tabela 1. Características da linha de base uma

Não. (%)

Característica Dexametasona (n = 151) Controle (n = 148) Abreviaturas: ARDS, síndrome da dificuldade

respiratória aguda; COVID-19,

Idade, média (SD), y 60,1 (15,8) 62,7 (13,1)
doença do coronavírus 2019; F IO2,
Sexo
fração de oxigênio inspirado; IQR,
Mulheres 61 (40,4) 51 (34,5) intervalo interquartil; Pa O2, parcial
pressão de oxigênio arterial; Pa O2: F IO2,
Homens 90 (59,6) 97 (65,6)
pressão parcial de oxigênio arterial para
SAPS III b 69,4 (12,6) 71,1 (12,6)
a proporção da fração inspirada de oxigênio; PEEP,

SOFA, mediana (IQR) c 9 (7-10,5) 8 (7-11) pressão expiratória final positiva; RASS,
RichmondAgitation-Sedation
Tempo desde o início dos sintomas, mediana (IQR), d 9 (7-11) 10 (6-12)
Escala; SAPS III, SimplifiedAcute Physiology
Ventilação mecânica antes da randomização, mediana (IQR), d status COVID-19 d 1 (0-2) 1 (0-1)
Score III; SOFA, Sequential Organ
FailureAssessment.

Positivo 144 (95,4) 142 (95,9) Fator de conversão SI: Para converter a

creatinina de mg / dL em μmol / L, multiplique

Provável 7 (4,6) 5 (3,4)
por 88,4.
Negativo 0 1 (0,7) uma Variáveis contínuas são apresentadas como média (SD),

Comorbidades e fatores de risco a menos que de outra forma

Hipertensão 91 (60,3) 107 (72,3) indicado. O pai O2 é da gasometria arterial

imediatamente antes
Diabetes 57 (37,8) 69 (46,6)
à randomização.
Obesidade 46 (30,5) 35 (23,7) b TheSimplifiedAcutePhysiology

Insuficiência cardíaca 11 (7,3) 12 (8,1) O escore III varia de 0 a 217, com escores mais

Insuficiência renal crônica 7 (4,6) 9 (6,1) altos indicando maior risco de morte. É calculado a

partir de 20 variáveis na admissão do paciente.

Fumante atual 6 (4,0) 7 (4,7)
Um número de 70 correspondências aa
Corticosteroides antes da randomização 7 (4,6) 3 (2)

ARDS moderado ou grave antes da randomização, h risco de mortalidade de 70,9% no sul

América e 46,6% na América do Norte.

≤24 136 (90,1) 138 (93,9)
c Falha Sequencial de Órgãos
> 24-≤48 15 (9,9) 9 (6,1)
As pontuações da avaliação foram medidas

Uso de vasopressor 99 (65,6) 101 (68,2) em 6 sistemas de órgãos (cardiovascular,

Sedação intravenosa 150 (99,3) 147 (100) hematológico, gastrointestinal, renal,

pulmonar e neurológica), com cada órgão pontuado
RASS e -4,8 (0,8) -4,6 (1,1)
de 0 a 4, resultando em uma pontuação agregada
Uso de bloqueio neuromuscular f 87 (57,6) 94 (63,5) que varia de 0 a 24, com pontuações mais altas

indicando maior disfunção. Uma pontuação SOFA

Posição deitada 33 (21,8) 33 (22)
inicial de até 9 prevê risco de amortização de menos
Medicação adicional
de 33%. Uma pontuação inalterada ou crescente
Hidroxicloroquina 36 (23,8) 28 (18,9) nas primeiras 48 horas prevê uma taxa de

amortalidade de 60% quando a pontuação inicial é

Azitromicina 104 (68,9) 109 (73,6)
de 8 a 11.
Outros antibióticos 133 (88,1) 128 (86,5)

Oseltamivir 44 (29,1) 52 (35,1)

d Pacientes com COVID-19 inicial negativo
Variáveis respiratórias, média (DP)
resultado do teste com probabilidade de diagnóstico
Volume corrente, mL / kg de peso corporal previsto Ventilação por 6,5 (1,1) 6,5 (1,4)
avaliado por um comitê limitado
minuto, L / min 9,4 (2,3) 9,8 (2,7)
(eMethods em Suplemento 3 )
Pressão inspiratória de platô, cm H 2 O PEEP, cm 23,8 (4,8) 23,9 (5) e Escala de agitação e sedação de Richmond, que

varia de − 5 a 4, com pontuações mais negativas

H2 O 11,6 (2,9) 11,8 (2,7)
indicando sedação mais profunda e pontuações
Pressão de direção, cm H 2 O Pa O2, mm 12,5 (3,1) 12,6 (3,6)
mais positivas indicando aumento
Hg 89 (29) 88,5 (27,1)

Pa O2: F IO2 131,1 (46,2) 132,6 (45,7) agitação e com 0 representando o

aparecimento de calmaria e estado de alerta
Variáveis de laboratório g
normal. Foi calculado no momento da
Creatinina sérica, mg / dL, mediana (IQR) 1,3 (0,9-2,1) 1,3 (1-2,3)
randomização.
Hemoglobina, média (DP), g / dL 12,3 (2,3) 12,5 (2,0) fO bloqueio neuromuscular foi definido como a

infusão contínua de agentes bloqueadores

Contagem de leucócitos, mediana (IQR), × 10 9 / Contagem de 9,6 (7,7-14,0) 10,4 (7,2-14,6)
neuromusculares no momento da
linfócitos L, mediana (IQR), × 10 9 / L Contagem de plaquetas, média 0,84 (0,62-1,27) 0,82 (0,58-1,21)
randomização.
(SD), × 10 9 / eu 246,2 (98,3) 247,5 (113) g Desde o dia da randomização.

IC, 12,7 a 15,1 dias para o grupo de tratamento padrão; diferença, -1,54; IC de 95%, -3,24 a para cuidados padrão; diferença, -1,16; IC de 95%, -1,94 a -0,38;

-0,12; P =. 11). A pontuação SOFA média em 7 dias foi significativamente menor no grupo de P =. 004) (Tabela 2).
tratamento (6,1; IC de 95%, 5,5 a 6,7 para dexametasona vs 7,5; IC de 95%, 6,9 a 8,1 Ambos os grupos tiveram necessidade comparável de uso de insulina para

hiperglicemia: 47 pacientes (31,1%) no grupo de dexametasona

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 Pesquisa Investigação Original Efeito da dexametasona em dias sem ventilação em pacientes com SDRA relacionada a COVID-19 moderada ou grave

Tabela 2. Resultados do estudo

Efeito entre grupos

Média (IC 95%) Ajustado uma Não ajustado

Dexametasona Cuidado padrão Efeito Estimativa Estimativa

Resultados (n = 151) (n = 148) estatística (IC 95%) P valor (IC 95%) P valor

Resultado primário

Dias de vida e sem ventilação aos 28 d

Média (IC 95%) 6,6 (5,0 a 8,2) 0 (0 a 4,0 (2,9 a 5,4) 0 (0 a MD 2,26 (0,2 a 4,38) b . 04 2,55 (0,46 a 4,6) . 02

Mediana (IQR) 17) 3)

Resultados secundários

Escala ordinal de 6 pontos 5 (3 a 6) 5 (5 a 6) OU 0,66 (0,43 a 1,03) . 07 0,62 (0,41 a 0,94) . 03

no dia 15, mediana (IQR) c

Resultados de 28 dias

Mortalidade por todas as causas 85 (56,3) 91 (61,5) RH 0,97 (0,72 a 1,31) . 85 0,86 (0,64 a 1,15) . 31
Não. (%)

UTI grátis, d 2,1 (1,0 a 4,5) 2,0 (0,8 a 4,2) MD 0,28 (−0,49 a 1,02) −1,54 . 50 0,14 (−0,92 a 1,27) −1,46 . 78

Duração MV, d 12,5 (11,2 a 13,8) 13,9 (12,7 a 15,1) MD (−3,24 a 0,12) . 11 (−3,10 a 0,57) . 18

Pontuação SOFA d

48 h 8,1 (7,6 a 8,6) 151 8,4 (7,8 a 8,9) 147 MD -0,11 (-0,86 a 0,63) . 76 −0,24 (−1 a 0,51) . 53

No. de pacientes

72 h 7,7 (7,2 a 8,3) 145 8,3 (7,8 a 8,9) 144 MD −0,38 (−1,13 a 0,37) . 32 −0,6 (−1,37 a 0,16) . 12

No. de pacientes

7d 6,1 (5,5 a 6,7) 127 7,5 (6,9 a 8,1) 120 MD -1,16 (-1,94 a -0,38) . 004 -1,38 (-2,21 a -0,55) . 001

No. de pacientes

Abreviaturas: UTI, unidade de terapia intensiva; HR, razão de risco; Intervalo interquartil IQR, MD, grupos era 6 (35,8% vs 43,9%), 5 (31,8% vs 36,5%), 4 (4,6% vs 2,7%), 3 (16,6% vs 11,5%), 2
diferença média; VM, ventilação mecânica; OR, razão de chances; SOFA, Sequential Organ Failure (0% vs 0%) e 1 ( 11,3% vs 5,4%).
Assessment. d Medido em 6 sistemas de órgãos (cardiovascular, hematológico, gastrointestinal, renal, pulmonar e
uma Todos os modelos são ajustados para idade e linha de base em Pa O2: F IO2 proporção com interceptação aleatória por site. neurológico), com cada órgão pontuado de 0 a 4, resultando em um escore agregado que varia de 0 a 24,

com escores mais altos indicando maior disfunção. Um escore SOFA inicial de até 9 prediz um risco de

b Efeito marginal médio do modelo aditivo generalizado com 0-inflado mortalidade de menos de 33%. Uma pontuação inalterada ou crescente nas primeiras 48 horas prevê uma

taxa de amortalidade de 60% quando a pontuação inicial é de 8 a 11. Valores ausentes em componentes
distribuição beta-binomial ajustada para idade e Pa de linha de base O2: F IO2 proporção com interceptação aleatória por
individuais do SOFA foram imputados como normais (eMethods em Suplemento 2 )
site. Para os coeficientes do modelo primário, consulte a eTable 5 em

Suplemento 2 .
c Consulte a seção Métodos para obter as definições da escala ordinal de 6 pontos. A distribuição de

valores entre as categorias na dexametasona e controle

vs 42 (28,4%) no grupo de tratamento padrão. O número de novos diagnósticos de infecção análises para o resultado primário de dias sem ventilador, o efeito do tratamento não foi

até o dia 28 foi de 33 (21,9%) vs43 (29,1%). Doze pacientes (7,9%) no grupo de significativamente diferente na análise conforme tratado. O número médio de dias sem

dexametasona apresentaram bacteremia versus 14 (9,5%) no grupo de tratamento padrão. ventilação foi de 5,8 (95% CI, 4,6 a 7,3) entre 203 pacientes no grupo de dexametasona vs

4,1 (95% CI, 2,6 a 5,5) entre 96 pacientes no grupo de tratamento padrão, para um
Cinco pacientes (3,3%) tiveram eventos adversos gravesvs9 (6,1%) ( Tabela 3; eTable4 em Suplemento

3) diferença média de

2,38 (IC de 95%, -0,6 a 3,32; P =. 16). Na análise por protocolo, o número médio de dias

Subgrupos e análises exploratórias sem ventilador entre o grupo de dexametasona foi de 6,4 (IC de 95%, 5,1 a 8,1) entre 125

Nas análises de subgrupo, os testes de interação não foram estatísticos pacientes vs 4,1 (IC de 95%, 2,6 a 5,5) entre 96 pacientes no grupo de tratamento padrão

callyignificant for subgroupsdefinedbyage ( P =. 21), Pa O 2: F IO 2 para uma diferença de 2,36 (IC 95%, -0,15 para

Razão ( P =. 73), SAPS III ( P =. 75), tempo desde o início dos sintomas

( P =. 12), posição na randomização ( P =. 89), e uso de vasopressor na randomização ( P =. 81)4,56; P =. 06). Os principais resultados permaneceram estatisticamente significativos entre

(eFigura 2 em Suplemento 3 ) As análises post hoc não mostraram nenhuma diferença os pacientes com COVID-19 confirmado no grupo de dexametasona, que teve um número

significativa da intervenção nos componentes do desfecho primário ou no desfecho da alta médio de dias sem ventilação de 6,8 (IC 95%, 5,4 a 8,4) entre 144 pacientes vs 3,9 (95%

com vida em 28 dias (eTable 6 em Suplemento 3 ) Os pacientes no grupo de dexametasona IC, 2,7 a 5,1) entre 142 pacientes no grupo de tratamento padrão para uma diferença de 2,7

tiveram probabilidade cumulativa significativamente menor de ter morrido ou ser ventilado (IC de 95%, 0,8 a 4,74; P =. 01). Entre os pacientes com COVID-19 confirmado ou provável,

mecanicamente no dia 15 (categorias 5-6 na escala de 6 pontos) do que o grupo de o número médio de dias sem ventilação foi de 6,6 (IC de 95%, 5,3 a

tratamento padrão (67,5% vs 80,4%; OU, 0,46; IC 95%, 0,26 a 0,81; P =. 01) (eTable 6 e

eFigure 3 em Suplemento 3 ) Na sensibilidade

8,2) entre 151 pacientes vs 4,1 (95% CI, 2,9 a 5,2) entre 147 pacientes para uma diferença

de 2,38 (95% CI, 0,48 a 4,33; P =. 02) (Tabela 7 em Suplemento 3 )

1312 JAMA 6 de outubro de 2020, Volume 324, Número 13 ( Reimpresso) jama.com

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 Efeito da dexametasona em dias sem ventilação em pacientes com SDRA relacionada a COVID-19 moderada ou grave Investigação Original Pesquisa

Figura 2. Dias sem ventilador aos 28 dias

1.0

Cuidado padrão

0,8

Dexametasona

0,6
Frequência acumulativa

0,4

As linhas tracejadas representam os pacientes que

morreram (atribuídos a 0 dias sem ventilação) e as

linhas contínuas mostram a frequência cumulativa

0,2
de pacientes que estavam recebendo

ventilação todos os 28 dias (na marca de seleção 0

dias sem ventilador) e, em seguida, a frequência

0 cumulativa de pacientes que não necessitaram

Morte 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 mais do ventilador por um número crescente de
Dias sem ventilador dias.

Tabela 3. Eventos Adversos

No. (%) de pacientes

Dexametasona (n = 151) Cuidados padrão (n = 148) Diferença absoluta (IC 95%)

Eventos adversos graves uma 5 (3,3) 9 (6,1) 2,8 (-2,7 a 8,2)

Novo diagnóstico de infecção até o dia 28 b 33 (21,9) 43 (29,1) 7,2 (-3,3 a 17,7)

Pneumonia associada ao ventilador 19 (12,6) 29 (19,6) 7,0 (-2,0 a 16,0) -1,2

Infecção da corrente sanguínea relacionada ao cateter 10 (6,6) 8 (5,4) (-7,3 a 4,8)

Infecções do trato urinário associadas a cateter Outros 1 (0,7) 0

6 (4) 7 (4,7) 0,7 (-2,5 a 4,2)

Bacteremia c 12 (7,9) 14 (9,5) 1,5 (−5,5 a 8,6) −2,7

Uso de insulina para hiperglicemia d 47 (31,1) 42 (28,4) (−13,8 a 8,3)

uma Eventos adversos nos grupos de estudo. No grupo de dexametason, ocorreu 1 evento para cada um b Todas as infecções relatadas pelo investigador foram julgadas por um especialista em doenças infecciosas usando

dos seguintes desfechos: infarto agudo do miocárdio, trombose venosa profunda, perfuração
gastrointestinal, hiperglicemia não especificada e pneumotórax. Exceto para 2 infartos do miocárdio no
grupo de tratamento padrão, 1 evento ocorreu para os seguintes desfechos: broncoespasmo, choque
cardiogênico, trombose venosa profunda, cetoacidose diabética, hiperglicemia não especificada,
hepatite isquêmica, nefropatia no rim transplantado, pneumotórax e embolia pulmonar.
registros de pacientes não identificados, dados microbiológicos e imagens radiológicas. Sete pacientes tiveram 2
episódios cada.
c Inclui todas as infecções da corrente sanguínea e outras infecções com bacteremia.
d Os dados sobre o uso de insulina para hiperglicemia foram coletados diariamente durante a permanência na UTI até o dia 14.

duração da ventilação em pacientes sobreviventes. O número de dias vivos e sem

Discussão ventilação mecânica aos 28 dias foi significativamente menor do que o relatado em outros

ensaios de SDRA não-COVID-19, 10,11,25 mas consistente com estudos ARDS COVID-19,

Neste ensaio clínico randomizado envolvendo 299 adultos com SDRA moderada ou grave
devido ao COVID-19, a dexametasona mais o tratamento padrão em comparação com o
tratamento padrão sozinho aumentou significativamente o número de dias vivos e sem
ventilação mecânica durante os primeiros 28 dias. A dexametasona não foi associada a um
risco aumentado de eventos adversos nesta população de pacientes com COVID-19
gravemente enfermos. 15
confirmando a gravidade da doença. 26 A diferença entre os grupos de 2,26 dias foi menor do
que o tamanho do efeito de 3 dias usado no cálculo do tamanho da amostra. Esta redução
é relevante no contexto de uma pandemia, em que uma intervenção barata, segura e
amplamente disponível como a exametasona aumenta modestamente o número de dias
sem ventilação e pode reduzir o risco de complicações ventilatórias, tempo de internação
na UTI e problemas de saúde sistema de atendimento.

Este ensaio incluiu apenas pacientes com COVID-19 e SDRA moderada ou grave e

forneceu dados laboratoriais, fisiológicos e de eventos adversos sobre o uso de

corticosteroides nesta população. O critério de dias sem ventilação foi escolhido como o As taxas de mortalidade foram altas e não diferiram significativamente entre os

resultado primário porque compreende tanto a mortalidade quanto grupos, em contraste com o ensaio RECOVERY de dexametasona em pacientes

hospitalizados por COVID-19 15 e um julgamento

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 Pesquisa Investigação Original Efeito da dexametasona em dias sem ventilação em pacientes com SDRA relacionada a COVID-19 moderada ou grave

de dexametasona em pacientes com não COVID-19ARDS. 11 A alta taxa de mortalidade de acordo com o grupo de randomização e o acompanhamento foi completo. Além disso,

pode ser explicada por vários fatores. Os pacientes com alto risco de morte foram foram fornecidos dados de eventos adversos relacionados ao uso de corticosteroides entre

mostrados pela baixa média pacientes com COVID-19, juntamente com dados detalhados sobre parâmetros

Pa O 2: F IO 2 e escore SAPS III médio de 70, o que representa risco de amortalidade de 70,9% ventilatórios, tratamento da SDRA e variáveis laboratoriais e fisiológicas.

na América do Sul. 27,28 Em um pré-

vio ensaio clínico randomizado, a SDRA moderada a grave não causada por COVID-19

teve uma elevada taxa de mortalidade no Brasil de 52%, 22 e dados recentes coletados pela Limitações
Associação Brasileira de Cuidados Críticos demonstraram taxas de mortalidade de 66% a Este estudo tem várias limitações. Primeiro, foi um ensaio clínico aberto devido às

70% para pacientes ventilados com COVID-19 em UTIs brasileiras. 29 Isso pode ser limitações de tempo de produção de placebo em um cenário pandêmico com uma

explicado pela pandemia e sua carga para o sistema de saúde, especialmente em um país necessidade urgente de dados confiáveis e randomizados. Em segundo lugar, 35% dos

com recursos limitados como o Brasil. No entanto, mesmo em países de alta renda, a taxa pacientes do grupo controle receberam corticosteroides durante o período de estudo,

de mortalidade de pacientes inventados com COVID-19 pode variar de 54% a 88%. 30-32 Essa possivelmente relacionados ao desenho aberto, a gravidade da doença dos pacientes e

taxa de mortalidade pode ser semelhante à de outros países de baixa e média renda e é outras indicações diversas para o uso de corticosteroides em cuidados críticos. 19 No entanto,

importante levar em consideração ao traduzir as evidências científicas para a prática clínica. o uso de corticosteroides no grupo de controle teria enviesado os resultados para nulos, e o

Nesse sentido, os resultados deste ensaio expandem os do ensaio RECOVERY 15 mostrando estudo identificou um benefício da intervenção no desfecho primário. Terceiro, o desenho

que os corticosteroides foram eficazes mesmo quando a taxa de mortalidade basal era alta. aberto e os dados relatados pelo investigador sobre eventos adversos e infecções podem

ter levado a problemas na descrição desses eventos. Em quarto lugar, o ensaio foi

subestimado para desfechos secundários importantes, como mortalidade, e o estudo foi

interrompido antes que o tamanho da amostra original fosse obtido devido a evidências

externas de benefício, e o tamanho da amostra obtido foi limitado para demonstrar

O exame foi escolhido com base em um anterior 11 benefícios em desfechos secundários.

ensaio que mostra o benefício da dexametasona para pacientes com não-COVID-19ARDS.

Dados anteriores sugerem que altas doses de corticosteroides (o equivalente a 30 mg / d
de dexametasona) na pneumonia viral podem estar associadas a resultados desfavoráveis. 33
No entanto, não há dados disponíveis atualmente de pacientes com COVID-19 para
determinar se doses mais altas são prejudiciais. No presente estudo, o número de eventos
adversos, novas infecções e o uso de insulina foram comparáveis em ambos os grupos,
em linha com estudos anteriores que não demonstraram um risco aumentado de eventos
adversos com corticoesteróides em SDRA não COVID-19. 10,11,19
Conclusões

Em pacientes com COVID-19 e SDRA moderada ou grave, o uso de dexametasona

intravenosa mais o tratamento padrão, em comparação com o tratamento padrão sozinho,

resultou em um aumento estatisticamente significativo no número de dias livres de

Este teste tem vários pontos fortes. O viés foi controlado garantindo o sigilo da ventilação (dias de vida e sem ventilação mecânica) ao longo 28 dias.

alocação, todos os pacientes foram analisados com precisão

INFORMAÇÕES DO ARTIGO
Aceito para publicação: 20 de agosto de 2020.
Publicado Online: 2 de setembro de 2020. doi: 10.1001
/ jama.2020.17021
Afiliações do autor: Hospital Sírio-Libanês, São Paulo,
Brasil (Tomazini, Bueno, Silva, Baldassare, ELV Costa,
Moura, Honorato,
AN Costa, Forte, Azevedo); Departamento de Cirurgia, Hospital das
Clínicas HCFMUSP, Faculdade de Medicina da Universidade de São
Paulo, São Paulo, Brasil (Tomazini, Roepke); Instituto de Pesquisa
HCor, São Paulo, Brasil (Maia, Cavalcanti, Damiani, Lisboa,
Kawano-Dourado, Zampieri); Rede Brasileira de Pesquisa em
Terapia Intensiva (BRICNet), São Paulo, Brasil (Maia, Cavalcanti,
Rosa, Veiga, Lisboa, Zampieri,
FGR Freitas, Machado, Azevedo); Organização de Pesquisa
Acadêmica, Hospital Israelita Albert Einstein, São Paulo, Brasil
(Berwanger, Olivato); Hospital Moinhos de Vento, Porto Alegre,
Brasil (Rosa); BP – A Beneficência Portuguesa de São Paulo, São
Paulo, Brasil (Veiga); Centro Internacional de Pesquisa, Hospital
Alemão Oswaldo Cruz, São Paulo, Brasil (Avezum); Instituto
Brasileiro de Pesquisa Clínica, São Paulo, Brasil (Lopes); Duke
UniversityMedical Center, Duke Clinical Research Institute,
Durham, Carolina do Norte (Lopes); UTI Respiratória, Instituto do
Coração (Incor), Hospital
das Clínicas HCFMUSP, Faculdade deMedicina, Universidade Medicina, Universidade de São Paulo, São Paulo, Brasil
de São Paulo, São Paulo, Brasil (Azevedo).
(ELV Costa, DHM Freitas); Departamento de Cardiopneumologia,
Contribuições do autor: Os Drs. Tomazini e Azevedo tiveram
Instituto do Coração (Incor), Hospital das Clínicas HCFMUSP,
acesso total a todos os dados do estudo e se responsabilizam pela
Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo,
integridade dos dados e pela precisão da análise dos dados. O Sr.
Brasil (AN Costa); Hospital de Clínicas de Porto Alegre, Rio Grande
Damiani conduziu e é responsável pela análise dos dados.
do Sul, Brasil (Lisboa); Hospital Vila Santa Catarina, São Paulo,
Brasil (Olivato); Instituto Estadual do Cérebro Paulo Niemeyer, Rio
Conceito e design: Tomazini, Maia, Cavalcanti, Berwanger,
de Janeiro, Brasil (Righy); Laboratorio deMedicina Intensiva, Instituto
Veiga, Lopes, Bueno, Baldassare, Damiani, Lisboa, Zampieri,
Nacional de Infectologia, Fundação Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro,
Fernandes, Morais, Zung, Machado, Azevedo.
Brasil (Righy); Hospital do Câncer de Barretos, Barretos, Brasil
(Amendola); Unidade de Terapia Intensiva, AC Camargo Cancer
Aquisição, análise ou interpretação dos dados:
Center, São Paulo, Brasil (Roepke); UTI 09DN, Hospital das Clínicas
Tomazini, Cavalcanti, Berwanger, Rosa, Veiga, Avezum, Lopes,
HCFMUSP, Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo,
Bueno, Silva, Baldassare, E. Costa, Moura, Honorato, A. Costa,
São Paulo, Brasil (Forte); Departamento de Anestesiologia, Dor e
Damiani, Lisboa, Kawano-Dourado, Olivato, Righy, Amendola,
Terapia Intensiva, Universidade Federal de São Paulo, São Paulo,
Roepke, D. Freitas, Forte, F. Freitas, Melro, Junior, Machado,
Brasil (FGR Freitas, Machado); Hospital Mario Covas, FMABC,
Azevedo.
Santo André, Brasil (Fernandes); Hospital Samaritano Paulista,
Redação do manuscrito: Tomazini, Berwanger, Veiga, Bueno,
Baldassare, Kawano-Dourado, Junior, Machado, Azevedo.
Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual
importante: Tomazini, Maia, Cavalcanti, Berwanger, Rosa,
São Paulo, Brasil (Melro); Hospital Evangélico de Vila Velha, Vila
Veiga, Avezum, Lopes, Bueno, Silva, Baldassare, E. Costa,
Velha, Brasil (Junior); Aché Laboratórios Farmacêuticos, São
Moura, Honorato, A. Costa, Damiani, Lisboa,
Paulo, Brasil (Morais, Zung); Disciplina de Emergências Clínicas,
Hospital das Clínicas HCFMUSP, Faculdade de
Kawano-Dourado, Zampieri, Olivato, Righy, Amendola,
Roepke, D. Freitas, Forte, F. Freitas,

1314 JAMA 6 de outubro de 2020, Volume 324, Número 13 ( Reimpresso) jama.com

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Fernandes, Melro, Morais, Zung, Machado, Azevedo.
Análise estatística: Tomazini, Berwanger, Bueno, Damiani,
Lisboa.
Financiamento obtido: Berwanger, Bueno, Baldassare, Lisboa,
Morais, Zung, Azevedo.
Suporte administrativo, técnico ou material:
Tomazini, Rosa, Bueno, Silva, Baldassare, Moura, Honorato, A.
Costa, Lisboa, Righy, Roepke, Fernandes, Junior, Morais, Zung,
Azevedo.
Supervisão: Tomazini, Maia, Veiga, Avezum, Bueno, Baldassare, E.
Costa, Moura, Zampieri, Roepke, Fernandes, Junior, Machado,
Azevedo.
Divulgações de conflito de interesses: O Dr. Tomazini relatou ter
recebido apoio da Farmacêutica Ache. O Dr. Maia relatou ter
recebido apoio não financeiro da Ache Laboratórios Farmacêuticos.
O Dr. Cavalcanti relatou ter recebido bolsas de Bayer, Bactiguard,
Johnson & Johnson, do Brasil, Hemaclear, Hillrom e Pfizer.
O Dr. Berwanger relatou ter recebido doações da AstraZeneca,
Novartis, Servier, Bayer, Amgen e Boehringer-Ingelheim. O Dr.
Lopes relatou ter recebido honorários pessoais de Bayer, Boehinger
Ingleheim, Daiichi Sankyo, Merck e Portola; subsídios e taxas
pessoais daBristol-Myers Squibb,
GlaxoSmithKline, Medtronic, Pfizer, Portola e Sanofi. A Sra. Bueno
relatou ter recebido honorários pessoais da Endpoint Health. Dr. Silva
relatou ter recebido apoio da Ache Laboratórios Farmacêuticos. A
Sra. Baldassare relatou ter recebido bolsas da Ache Laboratórios
Farmacêuticos. O Dr. Moura informou ter recebido honorários
pessoais do Hospital Sírio-Libanês. O Dr. A. Costa relatou ter
recebido doações da Pfizer. O Dr. Fernandes informou ter recebido
bolsas do Hospital Sírio Libanês e da Ache Laboratórios
Farmacêuticos SA O Sr. Morais informou ter recebido honorários
pessoais e outros apoios da Ache Laboratórios Farmacêuticos. O Dr.
Zung relatou ter recebido honorários pessoais da Ache Laboratórios
Farmacêuticos. Dr. Machado relatou ter recebido apoio dos
Laboratórios Farmacêuticos.
O Dr. Azevedo relatou ter recebido bolsas da Ache Laboratórios
e taxas pessoais da Pfizer e da Halex-Istar. Nenhuma outra
divulgação foi relatada.
Financiamento / Suporte: Este ensaio foi financiado e apoiado pela
Coalizão COVID-19 Brasil. Os Laboratórios Farmacêuticos
forneceram o medicamento do estudo, logística de distribuição e
seguro para os pacientes do estudo.
Papel do Financiador / Patrocinador: Laboratórios Farmacêuticos
não tiveram papel no desenho e condução do estudo. A Coalizão
COVID-19 Brasil foi responsável pelo desenho e condução do
estudo; coleta, gerenciamento, análise e interpretação dos dados;
preparação, revisão ou aprovação do manuscrito; e a decisão de
submeter o manuscrito para publicação.
Investigadores do site: Todos no Brasil: Hospital Vila Santa
Catarina, São Paulo: Adriano José Pereira, Guilherme Benfatti
Olivato, Natalie Botelho Borges e Ana Lucia Neves; Instituto
Estadual do Cérebro, Rio de Janeiro: Cássia Righy, Pedro Kurtz,
Ricardo Turon e Marília Gomes e Silva; Hospital do Câncer de
Barretos, Barretos: Cristina Prata Amendola, Luciana Coelho
Sanches, Luis Henrique Simões Covello e André Luiz Tosello
Penteado;
UTI Emergências Cirúrgicas e Trauma – HCFMUSP, São Paulo: BrunoM.
Tomazini, Roberta Muriel Longo Roepke e Estevão Bassi; UTI
Respiratória - HCFMUSP, São Paulo: Eduardo Leite Vieira Costa,
Marcelo Britto Passos Amato, Daniela Helena
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Investigação Original Pesquisa
Machado de Freitas e Carlos R. Carvalho; Brasília, Brasília: Rodrigo Santos Biondi; e UTI da Gastroenterologia
Hospital São Paulo, Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP, – HCFMUSP, São Paulo: Rodolpho Augusto deMoura Pedro.
São Paulo: Flavia RibeiroMachado, Flávio Geraldo Rezende Freitas,
Maria Aparecida de Souza e Fernando José da Silva Ramos; UTI
Centro de coordenação do ensaio: BrunoMartins Tomazini, Flavia
09DN – HCFMUSP: Daniel Neves Forte, JoséMauro Vieira Júnior,
R. Bueno, Maria Vitória AO Silva, Franca P. Baldassare, Eduardo
Sâmia YasinWayhs, Veridiana Schulz Casalechi e Ricardo Antônio
Leite V. Costa, Ricardo AB Moura, Michele Honorato, André N.
BonifácioMoura;
Costa, Camila SJC Sampaio, Luciano CP Azevedo;
Hospital Estadual Mario Covas – FMABC, Santo André: Caio Cesar
Hospital Sírio-Libanês, São Paulo, Brasil.
Ferreira Fernandes, Marcelo Rodrigues Bacci, Antônio Carlos
Comitê Executivo: Luciano CP Azevedo, MD, PhD; Alexandre B.
Palandri Chagas e Desirè Carlos Callegari; Hospital Samaritano, São
Cavalcanti, MD, PhD; Regis G. Rosa, MD, PhD; Alvaro Avezum,
Paulo: Lívia Maria Garcia Melro, Yuri de Albuquerque Pessoa dos
MD, PhD; Viviane
Santos, Anderson Roberto Dallazen e Daniel Curitiba Marcellos; Hospital
C. Veiga, MD, PhD; Renato D. Lopes, MD, PhD; Flávia R.
Evangélico de Vila Velha, Vila Velha: Gedealvares Francisco de
Machado, MD, PhD; e Otavio Berwanger, MD, PhD.
Souza Júnior, Ana Carolina Simões Ramos e Gláucia Gleine Souza
Ferraz; Hospital Unimed Vitória, Vitória: Eliana Bernadete Caser e
Danilo Hugo Brito Figueiredo; UTI da Disciplina de Emergências Comitê de direção: Luciano CP Azevedo, MD, PhD; Alexandre B.
Clínicas - HCFMUSP: Bruno Adler Maccagnan Pinheiro Besen e Cavalcanti, MD, PhD; Regis G. Rosa, MD, PhD; Alvaro Avezum,
Leandro Utino Taniguchi; Hospital Naval Marcílio Dias, Rio de MD, PhD; Viviane
Janeiro: Vicente Cés de Souza Dantas, Priscila Alves Barreto e C. Veiga, MD, PhD; Renato D. Lopes, MD, PhD; Flávia RMachado,
Orlando Farias Jr; Hospital São José, Criciúma: Felipe Dal Pizzol e MD, PhD; Otavio Berwanger, MD, PhD; Fernando G. Zampieri, MD,
Cristiane Ritter; PhD; Letícia Kawano-Dourado, MD, PhD; Thiago Lisboa, MD, PhD;
Israel S. Maia, MD, MSc; Remo Furtado, MD, PhD; Henrique
Fonseca, MD, PhD; Ary Serpa-Neto,
MD, PhD; Thiago Correa, MD, PhD; Cláudio Galvão,
Hospital Israelita Albert Einstein, São Paulo: Otávio Berwanger, MD, PhD; Leonardo R. Ferraz, MD, PhD; Guilherme Schettino, MD,
Remo HM Furtado, Thiago D. Correia e Ary Serpa Neto; Hospital das PhD; Luiz V. Rizzo, MD, PhD; Maicon Falavigna, MD, PhD; Eduardo
Clínicas da Faculdade de Medicina de Botucatu – UNESP, Botucatu: Marina
Leite Vieira Costa,
Politi Okoshi, Suzana Erico Tanni e Aparecido Rios Queiroz; UTI MD, PhD; BrunoM. Tomazini, MD; Danielle Leão, MD, PhD; João
Bloco Cirúrgico IV – HCFMUSP, São Paulo: Carlos Eduardo Pompilio Prats, MD, PhD; Philip ScheinbergMD, PhD; André Gobatto, MD,
e José Otto Reutilizando Jr; Hospital Sepaco, São Paulo: Flávio PhD; Cintia Grion, MD, PhD; Felipe Dal Pizzol, MD, PhD;
Geraldo Rezende de Freitas, Antônio Tonete Bafi e Fernanda Regina Fernando A. Bozza, MD, PhD; Flavio GR Freitas,
de Campos Radziavicius; Hospital Municipal Dr. Moysés Deutsch
(M'Boi Mirim), São Paulo: FelipeMaia de Toledo Piza, Airton LO MD, PhD; GlaucoWestphal, MD, PhD; Hugo Urbano, MD;
Manoel, Niklas S. Campos; Rodrigo Biondi, MD; e Rodrigo C. Figueiredo, MD.
Afiliações do Comitê Executivo e Comitê Diretivo: Hospital
Sírio-Libanês, São Paulo, Brasil: Azevedo, Tomazini e Eduardo
Hospital Regional Hans Dieter Schmidt, Joinville:
Costa; Disciplina de Emergências Clínicas, Hospital das Clínicas
Conrado Roberto Hoffmann Filho e Iara Caravajal Hoffmann; Unidade
HCFMUSP, Faculdade de Medicina da Universidade de São
de Terapia Intensiva Cirúrgicas da Divisão de Anestesiologia –
Paulo, São Paulo, Brasil:
HCFMUSP, São Paulo:
Luiz Marcelo Sá Malbouisson e Thiago Tavares dos Santos; Casa
Azevedo; Rede Brasileira de Pesquisa em Terapia Intensiva
de Saúde SantaMarcelina, São Paulo: Luiz Relvas e Bruno
(BRICNet), Brasil: Azevedo, Cavalcanti, Rosa, Veiga, Machado,
Nunes Rodrigues;
Zampieri, Lisboa, Maia, Gobatto, Grion, Dal Pizzol, Bozza, Freitas,
Beneficência Portuguesa, São Paulo: Viviane Cordeiro Veiga e
Westphal, Urbano, Biondi e Figueiredo; Instituto de Pesquisa Hcor,
Agnes Cohen Lisboa; Hospital Estadual Jayme dos Santos Neves,
São Paulo, Brasil: Cavalcanti, Zampieri, Kawano-Dourado, Lisboa
Serra: Priscila Aquino e Vinícius Santana Nunes; Hospital da
eMaia; Hospital Moinhos de Vento, Porto Alegre, Brasil: Rosa e
Mulher do Recife, Recife: Mario Diego Teles Correia e
Falavigna; Hospital Alemão Oswaldo Cruz, São Paulo, Brasil: Avezum;
GiselleMatias de Carvalho; Hospital Universitário de Maringá,
BP – A Beneficência Portuguesa de São Paulo, São Paulo, Brasil: Veiga;
Maringá: Sergio Yamada;
Hospital do Coração, São Paulo: Alexandre Biasi Cavalcanti e
Letícia Kawano-Dourado; UTI da Divisão de Anestesia –
Instituto Brasileiro de Pesquisa Clínica, São Paulo, Brasil: Lopes; Duke
HCFMUSP, São Paulo: Pedro VitaleMendes e JoãoManoel Silva
University Medical Center-Duke Clinical Research Institute, Durham,
Junior;
Carolina do Norte:
Hospital Alemão Oswaldo Cruz, São Paulo: José Victor Gomes
Lopes; Departamento de Anestesiologia, Dor e Terapia Intensiva,
Costa e David JB Machado;
Universidade Federal de São Paulo, São Paulo, Brasil: Machado
Hospital Maternidade São Vicente de Paulo, Barbalha: Meton Soares
e Freitas; e Organização de Pesquisa Acadêmica, Hospital
De Alencar Filho e Jussara Alencar Arraes; Unimed Cariri, Juazeiro
Israelita Albert Einstein, São Paulo, Brasil: Berwanger, Furtado,
do Norte: Thales Anibal leite Barros Agostinho e Sérgio de Araújo; Santa
Fonseca, Serpa-Neto, Correa, Galvão, Ferraz, Schettino e Rizzo.
Casa de Misericórdia de Passos, Passos: Priscila Freitas das Neves
Gonçalves; Instituto do Coração (Incor) - FMUSP, São Paulo: Alexandre
deMatos Soeiro; Hospital Baía Sul, Florianópolis: Israel Silva Maia e
Comitê de Monitoramento de Dados e Segurança: Monash
Ana Cristina Burigo; Hospital Sírio-Libanês, São Paulo: BrunoM.
University, Melbourne, Austrália; Carol Hodgson, PhD, FACP, BappSc
Tomazini e Luciano Cesar Pontes de Azevedo;
(PT) Mphil PGDip (Cardio); Michael Bailey, BSc (Hons), MSc, PhD; Universidade
de Michigan, Ann Arbor: Theodore John Iwashyna, MD.
Hospital Nereu Ramos, Florianópolis: Israel Silva Maia e Isenção de responsabilidade: Este estudo foi realizado em nome do Grupo
Cassio Zandonai; Hospital Moinhos de Vento, Porto Alegre: Regis COVID-19 Brasil da Coalizão.
G. Rosa; Hospital de
Declaração de compartilhamento de dados: Ver Suplemento 4 .
(Reimpresso) JAMA 6 de outubro de 2020, Volume 324, Número 13 1315
 Pesquisa Investigação Original
Contribuições adicionais: Agradecemos a todas as equipes
multidisciplinares dos centros participantes pelo apoio no
acompanhamento do estudo
intervenções no contexto desafiador da pandemia COVID-19.
REFERÊNCIAS
1 Zhu N, Zhang D, WangW, et al; Equipe de investigação e
investigação do novo coronavírus da China.
Um novo coronavírus de pacientes com pneumonia na China, 2019. N
Engl J Med. 2020; 382 (8): 727-733. doi: 10.1056 / NEJMoa2001017
2 Organização Mundial da Saúde. QUEM
Discurso de abertura do Diretor-Geral no briefing na mídia sobre o
COVID-19. Postado em 11 de março de 2020. Acessado em 25 de
março de 2020. https://www.who.int/ dg / speeches / detail /
who-director-general-s-
comentários-de-abertura-na-mídia-briefing-on-covid-
19-11 de março de 2020
3 Richardson S, Hirsch JS, NarasimhanM, et al; e o Northwell
COVID-19 Research Consortium. Apresentando características,
comorbidades e desfechos entre 5700 pacientes hospitalizados com
COVID-19 na área da cidade de Nova York. JAMA. 2020; 323 (20):
2052-2059. doi: 10.1001 / jama.2020.6775
4 Docherty AB, Harrison EM, Green CA, et al; Investigadores ISARIC4C.
Características de 20 133 pacientes no Reino Unido em hospitais com
COVID-19 usando o Protocolo de Caracterização Clínica ISARIC da OMS:
estudo de coorte observacional prospectivo. BMJ.
Publicado online em 22 de maio de 2020. doi: 10.1136 / bmj. m1985
5 Grasselli G, Zangrillo A, Zanella A, et al; COVID-19 Lombardy
ICUNetwork. Características basais e desfechos de 1.591 pacientes
infectados com SARS-CoV-2 admitidos em UTIs da região da
Lombardia, Itália. JAMA. 2020; 323 (16): 1574-1581. doi: 10. 1001 /
jama.2020.5394
6 AckermannM, Verleden SE, Kuehnel M, et al. Endotelialite vascular
pulmonar, trombose e angiogênese em Covid-19. N Engl J Med. 2020;
383 (2): 120-128. doi: 10.1056 / NEJMoa2015432
7 Moore JB, June CH. Síndrome de liberação de citocinas em
COVID-19 grave. Ciência. 2020; 368 (6490): 473-
474. doi: 10.1126 / science.abb8925
8 Qin C, Zhou L, Hu Z, et al. Desregulação da resposta
imunológica em pacientes com coronavírus 2019 (COVID-19) em
Wuhan, China. Clin Infect Dis.
2020; 71 (15): 762-768. doi: 10.1093 / cid / ciaa248
9 Rhen T, Cidlowski JA. Ação antiinflamatória dos glicocorticóides - novos
mecanismos para medicamentos antigos.
N Engl J Med. 2005; 353 (16): 1711-1723. doi: 10.1056 /
NEJMra050541
10 Steinberg KP, Hudson LD, Goodman RB, et al; Rede de ensaios
clínicos da síndrome da angústia respiratória aguda (ARDS) do
Instituto Nacional do Coração, Pulmão e Sangue. Eficácia e segurança
de
corticosteróides para síndrome do desconforto respiratório agudo
persistente. N Engl J Med. 2006; 354 (16): 1671-1684. doi: 10.1056
/ NEJMoa051693
11 Villar J, Ferrando C, Martínez D, et al;
Dexametasona na Rede ARDS. Tratamento com dexametasona para
a síndrome do desconforto respiratório agudo: amulticentre, ensaio
clínico randomizado. Lancet Respir Med. 2020; 8 (3): 267-276. doi: 10.
1016 / S2213-2600 (19) 30417-5
1316 JAMA 6 de outubro de 2020, Volume 324, Número 13 ( Reimpresso)
© 2020 American Medical Association. Todos os direitos reservados.
Baixado de: https://jamanetwork.com/ em 09/03/2021
Efeito da dexametasona em dias sem ventilação em pacientes com SDRA relacionada a COVID-19 moderada ou grave
12 Lee N., Allen Chan KC, Hui DS, et al. Efeitos do tratamento precoce
com corticosteroides nas concentrações plasmáticas de RNA do
Coronavírus associado à SARS em pacientes adultos. J Clin Virol. 2004;
31 (4): 304-309. doi: 10.1016 / j.jcv.2004.07.006
13 Arabi YM, Mandourah Y, Al-Hameed F, et al; Saudi Critical Care
Trial Group. Terapia com corticosteróides para pacientes criticamente
enfermos com síndrome respiratória do Oriente Médio. Am J Respir Crit
Care Med.
2018; 197 (6): 757-767. doi: 10.1164 / rccm.201706-
1172OC
14 Ni YN, Chen G, Sun J, Liang BM, Liang ZA. O efeito dos
corticosteroides na mortalidade de pacientes com pneumonia por
influenza: uma revisão sistemática e meta-análise. Crit Care. 2019; 23
(1): 99. doi: 10.1186 / s13054-019-2395-8
15 Horby P, LimWS, Emberson JR, et al;
Grupo colaborativo de RECUPERAÇÃO. Dexametasona em pacientes
hospitalizados com Covid-19 - relatório preliminar. N Engl J Med. Publicado
online em 7 de julho de 2020. doi: 10.1056 / NEJMoa2021436
16 Tomazini BM, Maia IS, Bueno FR, et al. ARDS
associado a COVID-19 tratado com
DEXametasona (CoDEX): desenho do estudo e justificativa para um ensaio
randomizado. Rev Bras Ter Intensiva.
Publicado online em 28 de julho de 2020.. http://rbti.org.br/ imagebank
/ pdf / RBTI-0226-20-en-para-site-16.07.
pdf
17 Ranieri VM, Rubenfeld GD, Thompson BT, et al; Força-Tarefa de
Definição de ARDS. Síndrome do desconforto respiratório agudo: a
definição de Berlin. JAMA.
2012; 307 (23): 2526-2533. doi: 10.1001 / jama.2012.
5669
18 Harris PA, Taylor R, Minor BL, et al; Consórcio REDCap. O
consórcio REDCap: construindo uma comunidade internacional de
parceiros de plataforma de software. J Biomed Inform. 2019; 95:
103208. doi: 10. 1016 / j.jbi.2019.103208
19 Annane D, Pastores SM, Rochwerg B, et al. Diretrizes para o
diagnóstico e gerenciamento de insuficiência de corticosteroide
relacionada à doença crítica (CIRCI) em pacientes críticos, I: Society
of Critical CareMedicine (SCCM) e European Society of Intensive
CareMedicine (ESICM) 2017. Crit CareMed.
2017; 45 (12): 2078-2088. doi: 10.1097 / CCM.
0000000000002737
20 Béduneau G, PhamT, Schortgen F, et al; Grupo de Estudos
WIND (Desmame de acordo com uma Nova Definição) e Rede
REVA (Réseau Européen de Recherche en Ventilation Artificielle) ‡.
Epidemiologia do resultado do desmame de acordo com uma nova
definição: o Estudo WIND. Am J Respir Crit Care Med. 2017; 195 (6):
772-783. doi: 10.1164 / rccm. 201602-0320OC
21 Organização Mundial da Saúde. Sinopse do ensaio terapêutico
COVID-19. Rascunho de 18 de fevereiro de 2020. Acessado em 28 de julho
de 2020. https://www.who.int/ blueprint / priority-disease / key-action /
COVID-19_
Treatment_Trial_Design_Master_Protocol_synopsis_
Final_18022020.pdf
22 Cavalcanti AB, Suzumura ÉA, Laranjeira LN,
et al; Grupo de Redação para o Alveolar Recruitment for Acute
Respiratory Distress Syndrome Trial (ART) Investigators. Efeito do
recrutamento pulmonar e pressão expiratória final positiva titulada (PEEP)
vs PEEP baixa na mortalidade em pacientes com mortalidade aguda
síndrome do desconforto respiratório: um ensaio clínico
randomizado. JAMA. 2017; 318 (14): 1335-1345. doi: 10.1001 /
jama.2017.14171
23 Lehmann EL, D'Abrera HJM. Não paramétricos: métodos estatísticos
baseados em classificações. Holden-Day;
1975.
24 Blenkinsop A, Parmar MK, Choodari-Oskooei B. Avaliação do
impacto das regras de parada de eficácia nas taxas de erro sob a
estrutura multi-armmulti-stage. Ensaios clínicos. 2019; 16 (2):
132-141. doi: 10. 1177/1740774518823551
25 Neto AS, Barbas CSV, Simonis FD, et al; PRoVENT;
Investigadores da Rede PROVE. Características epidemiológicas,
prática de ventilação e evolução clínica em pacientes com risco de
síndrome do desconforto respiratório agudo em unidades de terapia
intensiva de 16 países (PRoVENT): um estudo prospectivo
multicêntrico internacional.
Lancet Respir Med. 2016; 4 (11): 882-893. doi: 10. 1016 /
S2213-2600 (16) 30305-8
26 Ferrando C, Suarez-Sipmann F, Mellado-Artigas
R, et al; COVID-19 Spanish ICUNetwork. As características clínicas, o
manejo ventilatório e o resultado da SDRA causada por COVID-19 são
semelhantes a outras causas de SDRA. Intensive CareMed. Publicado
online em 31 de julho de 2020. doi: 10.1007 / s00134-020-06192-2
27 Moreno RP, Metnitz PG, Almeida E, et al; SAPS 3 Investigators.
SAPS 3 - da avaliação do paciente à avaliação da unidade de terapia
intensiva, II: desenvolvimento de um modelo prognóstico para
mortalidade hospitalar na admissão na UTI. Intensive Care Med.
2005; 31 (10): 1345-1355. doi: 10.1007 / s00134-005-
2763-5
28 Metnitz PG, Moreno RP, Almeida E, et al; SAPS 3 Investigators.
SAPS 3 - da avaliação do paciente à avaliação da unidade de
terapia intensiva, I: objetivos, métodos e descrição da coorte.
Intensive Care Med. 2005; 31 (10): 1336-1344. doi: 10. 1007 /
s00134-005-2762-6
29 Uso de Supporte na Unidade de Principais Desfechos — Internaçõis
emUTI Adulto com Desfecho Hospitalar Atribuísdo. UTIs Brasileiras.
Atualizado em 19 de agosto de 2020. Acessado em 31 de julho de 2020.
http://www.utisbrasileiras.com.br/sari-covid-19/
benchmarking-covid-19 /
30 Grasselli G, GrecoM, Zanella A, et al; COVID-19 Lombardy
ICUNetwork. Fatores de risco associados à mortalidade entre
pacientes com COVID-19 em unidades de terapia intensiva na
Lombardia, Itália. JAMA Intern Med. Publicado online em julho de 2020.
doi: 10.1001 / jamainternmed.2020.3539
31 Wang Y, Lu X, Li Y, et al. Curso clínico e resultados de 344
pacientes em terapia intensiva com COVID-19. Am J Respir Crit Care
Med. 2020; 201 (11): 1430-1434. doi: 10.1164 / rccm.202003-0736LE
32 Zhou F, Yu T, Du R, et al. Curso clínico e fatores de risco para
mortalidade de pacientes adultos hospitalizados com COVID-19
emWuhan, China: um estudo de coorte retrospectivo. Lanceta. 2020; 395
(10229): 1054-1062. . doi: 10.1016 / S0140-6736 (20) 30566-3
33 Cao B, Gao H, Zhou B, et al. Tratamento com corticosteroides
adjuvantes em adultos com pneumonia viral por influenza A (H7N9). Crit
Care Med. 2016; 44 (6): e318-e328. doi: 10.1097 / CCM.
0000000000001616
jama.com