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N.º119 . 2015
enfermagem em revista
SUMÁRIO
P04 EDITORIAL
P06 ESPECIAL
ESPECIAL: VI CONGRESSO INTERNACIONAL GESTÃO DE FERIDAS COMPLEXAS: DA DÚVIDA NASCE O
CONHECIMENTO
P11 ESPECIAL
CONFERÊNCIA - SÓ A PELE DA PESSOA IDOSA ESTÁ ENVELHECIDA? INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM
DIRIGIDAS À PESSOA COM PELE ENVELHECIDA
P16 ESPECIAL
NEM TODAS AS LESÕES NA REGIÃO SAGRADA SÃO ÚLCERAS POR PRESSÃO. O CASO DAS DAI. QUE
CREMES E MATERIAIS DE PENSO NÃO SÃO RECOMENDADOS?
P18 ESPECIAL
QUAIS OS ANTISSÉPTICOS QUE DEVO USAR? QUAIS OS MAIS CITOTÓXICOS E OS DE NOVA GERAÇÃO?
P20 ESPECIAL
O MEL NO TRATAMENTO DE FERIDAS 3
P26 ESPECIAL
AVALIAÇÃO E CONTROLO DA DOR NO DOENTE COM FERIDA BFOOD- ANA: A IMPORTÂNCIA DA
NUTRIÇÃO NO TRATAMENTO DAS FERIDAS COMPLEXAS
P34 ESPECIAL
UTILIZAÇÃO DE ÁCIDOS GORDOS HIPEROXIGENADOS NA PREVENÇÃO DE ÚLCERAS DE PRESSÃO
P45 ESPECIAL
TERAPIA DE PRESSÃO NEGATIVA: EXECUÇÃO DE TRATAMENTO
FICHA TÉCNICA
PROPRIEDADE E ADMINISTRAÇÃO Formasau, Formação e Saúde, Lda. Parque Empresarial de Eiras, Lote 19, Eiras - 3020-265 Coimbra T 239 801 020 F 239 801 029 CONTRIBUINTE 503 231 533 CAPITAL
SOCIAL 21.947,90 € DIRECTOR António Fernando Amaral DIRECTORES-ADJUNTOS Carlos Alberto Margato / Fernando Dias Henriques EDITORES Arménio Guardado Cruz / João Petetim Ferreira
/ José Carlos Santos / Paulo Pina Queirós / Rui Manuel Jarró Margato ASSESSORIA CIENTÍFICA Ana Cristina Cardoso / Arlindo Reis Silva / Daniel Vicente Pico / Elsa Caravela Menoita / Fernando
Alberto Soares Petronilho / João Manuel Pimentel Cainé / Luís Miguel Oliveira / Maria Esperança Jarró / Vitor Santos RECEPÇÃO DE ARTIGOS Célia Margarida Sousa Pratas CORRESPONDENTES
PERMANENTES REGIÃO SUL Ana M. Loff Almeida / Maria José Almeida REGIÃO NORTE M. Céu Barbiéri Figueiredo MADEIRA Maria Mercês Gonçalves COLABORADORES PERMANENTES Maria
Arminda Costa / Nélson César Fernandes / M. Conceição Bento / Manuel José Lopes / Marta Lima Basto / António Carlos INTERNET www.sinaisvitais.pt E-MAIL suporte@sinaisvitais.pt ASSINATURAS
Célia Margarida Sousa Pratas INCLUI Revista de Investigação em Enfermagem (versão online) PREÇOS ASSINATURA INDIVIDUAL Revista Sinais Vitais (6 números/ano): €10.00 / Revista de Investigação
em Enfermagem (4 números/ano): €10.00 ASSINATURA CONJUNTA (SV 6 números/ano + RIE 4 números/ano): €15.00 ASSINATURAS ANUAIS: pessoas colectivas (Instituições /Associações): Revista
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NÚMERO DE REGISTO 118 368 DEPÓSITO LEGAL 88306/ 95 ISSN 0872-8844
EDITORIAL
EDITORIAL
ligadas a um melhor agir ético. Para haver um saber partilhado! Tivemos, também, a
um processo de tomada de decisão ético preocupação de trazer as novidades até vós,
juntam-se alguns antecedentes da decisão: até nós. Contámos com a presença da EL-
a motivação, considerando que desejar uma COS, GAIF, APTF, FERIDASAU, ESEL, ESenfC,
ação é uma condição mínima de inteligibi- Associação científica dos enfermeiros.
lidade da ação sensata, e a intenção. A to- O programa cingiu-se não só às feridas, mas,
dos vós que indagaram, congratulamos-vos também, à pele, ao envelhecimento cutâneo,
pelo vosso processo antecipatório para nos às diferenças entre emolientes ocluentes e
vossos contextos poderem ser livres de to- humectantes, ou seja, aos cuidados com a
marem decisões éticas, assentes na melhor pele com xerose cutânea.
evidência disponível, e não no dogma do
Acontece, por diversas vezes, ouvir os co-
empirismo. A prática de Enfermagem não
legas enfermeiros a pronunciarem-se sobre
pode ser assente em ações involuntárias por
outros congressos relacionados com a mes-
coação ou ignorância. As ações em Enferma-
ma temática, e verifica-se reiteradamente o
gem devem ser todas voluntárias. O poder,
mesmo denominador comum nas críticas:
de cada um para ser autor dos seus atos, de-
as dúvidas mantém-se sobre a aplicabilida-
termina a resposta pelo seu agir, nunca es-
de do material de penso dirigido à avaliação
quecendo que o objeto da responsabilidade
da etiologia e do estado da ferida. Este con-
encontra-se na pessoa cuidada com ferida.
gresso foi pensado, elaborado, estruturado
Ao longo dos anos, a prática de Enfermagem para não incorrermos no mesmo erro.
transformou-se, passando da simples execu- 7
Quando devo usar pensos antimicrobianos
ção de ações por repetição, para o desenvol-
tópicos com surfactantes e bioativos? Apli-
vimento de uma prática científica baseada
cando o DIM-E, e se a causa de cronicidade
na evidência. A Enfermagem tem assistido a
da ferida complexa for a infeção e esta apre-
um enorme desenvolvimento técnico-cientí-
sentar sinais de infeção local, aplicam-se
fico. As crescentes exigências dos cuidados
pensos antimicrobianos tópicos durante 2 a
de saúde conduziram os enfermeiros à pro-
4 semanas para controlar a carga biológica
cura de níveis de formação cada vez mais
imposta pelas endotoxinas bacterianas. Se
avançados, bem como à aposta na formação
esta deixar de apresentar sinais de infeção,
contínua, como estratégia de atualização
e se a ferida tiver potencial de cicatrização,
profissional.
for considerada cicatrizável, deve-se avan-
O programa deste congresso foi, então, ba- çar para os pensos bioactivos, controlando a
seado, nas questões colocadas pelos enfer- carga proteásica.
meiros prestadores de cuidados, e o escla-
Foi abordada, também, a temática do mel e
recimento passou por palestras de peritos
a diferença entre méis medicinais, ou seja,
nacionais e internacionais na área de feridas,
MGH – Medical Grade Honey. Sabe-se que
com core de conhecimentos e com expe-
os méis apresentam propriedades antimi-
riência prática. Reunimos experts na área de
crobianas. A elevada osmolaridade, pH ácido
feridas, de várias associações, grupos, esco-
são características comuns aos méis. Alguns
las - num só espaço. Juntos para construir
apresentam, também peróxido de hidrogé-
ESPECIAL - VI CONGRESSO
GESTÃO DE FERIDAS COMPLEXAS
nio, mas sabe-se que este é inativado pela interfere na sua qualidade de vida. Não há
catálase. Outros, sabe-se que, não têm pe- evidências cientificas da terapia por vácuo
róxido mas sim metilglioxal, mas que, sujei- fornecido na rampa!! Foram apresentados
to a processos de neutralização em ensaios, alguns casos de TFPN com irrigação com
mantém a sua capacidade antimicrobiana. plihexametileno de biguanida (polihexanida)
Conclui-se que do mel medicinal ainda há + betaine (ou seja, antissético não citotóxico,
muito por descobrir. sem resistências associadas, e um surfactan-
Falou-se na importância dos pensos de si- te que garanta a destruição da matriz exopo-
licone enquanto pensos atraumáticos, que lissacarídea do biofilme).
não façam o skin stripping, a adesividade O tema da massagem de drenagem linfática
celular, sendo diferentes de pensos não ade- e exercícios miolinfocinéticos foi apresenta-
rentes – aqueles que gelificam. do de um modo muito dinâmico, com apre-
Foi um privilégio e uma honra poder contar sentação de um vídeo, e foi desmistificado
com Toni Hubbard para apresentar a Larva- vários aspetos, como a pouca pressão exer-
terapia, que contamos que venha a revolu- cida, sem recurso a cremes, entre outros as-
cionar as práticas em Portugal. Evidências petos. Muito interessante!
existem muitas, práticas, no nosso país, ain- Foi abordada a observação clínica e os cui-
da, poucas. Permitam-me o denodo: gosta- dados de Enfermagem ao Pé diabético – pa-
ria que este cenário mudasse para obtenção tologia não ulcerativa. Portanto, de uma for-
de mais ganhos em saúde. As larvas libertam ma muito específica, focalizou-se somente
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enzimas proteolíticas, quebrando as pontes na patologia não ulcerativa e os cuidados
de colagénio que unem o tecido inviável ao preventivos.
viável e depois ingerem a carga necrótica No segundo dia de congresso, foi de especial
(entenda-se tecido desvitalizado + tecido interesse a conferência sobre as intervenções
necrótico). É um desbridamento seletivo e de Enfermagem na esfera da atividade pro-
eficaz. Tem, também, efeitos antimicrobia- fissional. Foi para além do expectável, pois
nos. foram lançadas algumas questões incitado-
A temática da nutrição foi abordada em ras ao pensamento dos enfermeiros. Foco:
dois momentos: um abrangente em que se intervenções autónomas e interdependen-
apresentou as evidências, desmontando os tes. Claramente que na área de cuidar uma
mitos associados, e num outro momento, a pessoa com ferida, as intervenções são in-
Alimentação Natural Adaptada (ANA) e seus terdependentes, em que toda a equipa inter-
benefícios. disciplinar tem como foco a pessoa. Todos os
A Terapia de feridas por pressão negativa atos – os de prescrição e os de execução são
(TFPN) é substituível por vácuo fornecido por partilhados. Mas, fomos lançados a pensar
rampa? Não! Não há o garante da pressão mais além!: por vezes, preocupamo-nos em
exercida no leito e nas alterações topográ- fazer a transferência de intervenções inter-
ficas da ferida, a capacidade adaptativa não dependentes para as autónomas, mas estas
é igual e o facto de o doente ficar “preso” últimas são, por vezes, delegadas, até mes-
a uma tubuladura, com conexão à rampa, mo por desconhecimento do nosso campo
ESPECIAL - VI CONGRESSO
GESTÃO DE FERIDAS COMPLEXAS
ELSA MENOITA
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Coordenadora do Feridasau; Gestora do Programa de melhoria das Úlceras por Pressão no CHLC; Membro dos
Padrões de Qualidade dos Cuidados de Enfermagem do CHLC
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ESPECIAL - VI CONGRESSO
GESTÃO DE FERIDAS COMPLEXAS
UV, ao longo dos anos, vai sofrendo efeitos Para garantir a integridade da pele recomen-
acumulativos, como senescência e disfun- dam-se alguns cuidados com a limpeza e hi-
ção celular dos melanócitos, provocando dratação da pele.
fotodermatoses: hipercromias (por exemplo É importante limpar a pele de resíduos or-
o lentigo solar) e hipocromias (leucodermia gânicos e não orgânicos. Se um doente
gutata), entre outras. apresentar restos fecais, a pele deve ser cui-
dadosamente limpa para remover todos os
SÓ A PELE DA PESSOA IDOSA ESTÁ ENVE- microrganismos e toda a carga enzimática,
LHECIDA? como as lípases, ureases, proteases, sais bi-
liares, que irão danificar o manto hidrolipi-
Não. As rugas, a xerose cutânea, as fotoder-
dico da pele. No entanto, na pele envelhe-
matoses, entre outras manifestações clinicas
cida os cuidados de higiene não podem ser
podem surgir sem ser na pessoa idosa. Estas
rotinizados. O sabão pode remover os óleos
dependem da exposição da pele aos fatores
naturais da pele - como por exemplo, o sebo,
extrínsecos, nomeadamente à radiação UV
podendo provocar pele seca. Os sabões pos-
(tanto UVA como UVB).
suem vulgarmente um surfactante, o Lauril
Sulfato de Sódio (LSS) - sodium lauryl sulfate,
INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM DIRIGI- mas este é um potente agente irritativo da
DAS À PESSOA COM PELE ENVELHECIDA pele. Deve dar-se primazia aos produtos de
A primeira abordagem tem como objetivo higiene com surfactantes não iónicos, como
14 prevenir o fotoenvelhecimento, mediante a polisorbato e a agentes de limpeza com pH
sensibilização para os perigos da fotoexpo- ácido (Menoita, 2015).
sição. Algumas recomendações (Menoita, Para a hidratação da pele existem os emo-
2015): lientes ocluentes e os humectantes. A terapia
Use diariamente protetores solares (UVB e emoliente deve ser utilizada regularmente
UVA), nas áreas de pele não protegidas pelas na pele envelhecida, precisamente porque
roupas e que mais envelhecem, como a face, esta apresenta xerose cutânea. Os ocluentes
pescoço, membros superiores e mãos. fazem uma cobertura oclusiva, imitando o
Se houver muita fotoexposição ou transpira- papel do sebo, e evitam as perdas de água
ção, a duração da ação de um filtro solar é transepidermais. Os humectantes são subs-
de cerca de 2 horas. Após este período deve tâncias higroscópicas, que atraem a água da
ser reaplicado. Não confie na indicação “re- derme para a epiderme - water-loving, como
sistente à água”. a glicerina, ureia, glicerol, ácido glicólico, lac-
Use chapéu e guarda-sol quando for à praia. tato de amónio, propilenoglicol. Quando o
Ainda assim, use o filtro solar pois parte dos produto tem os dois papéis, o humectante
UV reflete-se na areia atingindo a sua pele. atrai a água para a epiderme, enquanto o
elemento oclusivo assegura que não se eva-
A segunda abordagem tem como objetivo
pore.
melhorar a integridade cutânea, de modo a
evitar lesões como as úlceras por pressão,
dermatites de contacto e quebras cutâneas.
ESPECIAL - VI CONGRESSO
GESTÃO DE FERIDAS COMPLEXAS
Figura nº3 - Emolientes humectantes: Pro- cutâneas, para além das feridas complexas
priedades higroscópicas (como por exemplo, as úlceras por pressão),
torna-se imperioso todo o profissional estar
inteirado das diferenças da pele jovem e da
envelhecida para empregar à sua prática um
agir consciencioso, criterioso e baseado na
melhor evidência (Menoita, 2015).
Bibliografia
Menoita, Elsa – A pele da pessoa idosa. Me-
noita, Elsa (org). – Gestão de feridas comple-
xas, Loures: Lusodidacta, 2015
Menoita, Elsa – Abordagem diferencial entre
É importante abordar a temática das quebras úlcera por pressão e quebra cutânea. Menoi-
cutâneas. Estas desenvolvem-se devido a um ta, Elsa (org). – Gestão de feridas complexas,
trauma mecânico, mas estão associadas às Loures: Lusodidacta, 2015
alterações da condição do epitélio. As que-
bras cutâneas são entidades distintas das la-
cerações e das UPP de categoria II, causadas
por fricção.
15
Manter a pele intacta em pessoas com pele
frágil é um desafio. Existem alguns cuidados
preventivos, como: 1) Lavar a pele com água
morna e sabão com pH ácido; 2) Evitar a fric-
ção, como modo de secagem da pele; 3) Uti-
lizar emolientes; 4) Evitar produtos adesivos
e se se utilizar pensos secundários, dar pre-
ferência a atraumáticos – evitar skin striping;
5) Proteger de traumas.
Yates (2012) defende que o termo "lesão por propício para a proliferação de microrganis-
humidade" é amplamente utilizado na práti- mos (Menoita, 2015).
ca clínica, mas, mais recentemente a termi- Atualmente, a maioria das fraldas comercia-
nologia advogada é: “danos da pele induzi- lizadas contêm um material acrílico em gel
dos por humidade” - Moisture-Associated superabsorvente, a maioria de poliacrilato de
Skin Damage (MASD). Para a mesma autora, sódio, eficaz em manter a área da fralda seca
os danos da pele induzidos por humidade e em meio ácido.
abrangem:
A fricção que ocorre entre a pele e o ma-
16 1) As dermatites associadas à incontinência terial da fralda é um dos principais fatores
- DAI; desencadeantes de dermatites de contacto,
2) As dermatites associadas à humidade pe- nomeadamente da dermatite irritativa das
riestomais; marés, ou dermatite do "cowboy".
3) As dermatites perilesionais associadas à Quando existe incontinência urinária, a pele
humidade; é exposta à amónia, que resulta da conver-
4) Intertrigo (dermatite intertriginosa). são da ureia, aumentando o pH da pele. Des-
ta forma, o manto da pele ácido é destruído,
aumentando a sua permeabilidade, criando
Por diversas vezes se confunde as DAI com
um ambiente ideal à invasão e proliferação
as UPP, nomeadamente as de Jacquet na re-
de substâncias irritantes.
gião sagrada.
Quando a urina e as fezes se misturam, as
O papel do microclima está a ser cada vez
enzimas digestivas existentes nas fezes na
mais reconhecido como uma influência so-
presença da amónia tornam-se ativas, au-
bre a humidade da pele, desencadeado pe-
mentando o risco de alteração da integrida-
las fraldas e urina/fezes. As fraldas com urina
de cutânea. De facto, o aumento do pH local
e suor constituem um ambiente “tropical”:
aumenta a atividade das proteases, consti-
quente e húmido, provocando a maceração
tuindo estas enzimas fatores importantes na
tecidular, e consequentemente alteração da
etiopatogenia das dermatites (Bianchi, 2012).
função barreira da pele, sendo um ambiente
As fezes também são responsáveis pelo de-
ESPECIAL - VI CONGRESSO
GESTÃO DE FERIDAS COMPLEXAS
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ANA RITA CIGARRO
Enfermeira na unidade de Cuidados Paliativos do Hospital de S. João de Deus de Montemor-o-Novo; Pós Graduada
em Gestão de Feridas crónicas pela Sinais Vitais; Mestranda em Cuidados Paliativos, pela Universidade Católica
Portuguesa de Lisboa
No que concerne à primeira questão, a li- • Desodorizante (por eliminação direta das
teratura é peremptória. Não é recomenda- bactérias e por estas metabolizam prefe-
do o uso de mel caseiro no tratamento de rencialmente a glicose);
feridas complexas. Para poder ser usado • Propriedades anti-inflamatórias e antio-
no tratamento de feridas, o mel tem de ter xidantes (neutralização dos radicais li-
a sua atividade antibacteriana comprovada, vres);
tem de existir uma rastreabilidade no que
• Modulador do pH (apresenta ph ácido,
respeita à sua origem, e tem de ser livre de
promovendo um ambiente inóspito à
contaminantes, ou seja, tem de ser sujeito a
proliferação bacteriana e atuação das
um processo de esterilização, por radiação
MMP’s);
gama, o qual permite a neutralização dos es-
• Promotor da cicatrização (higroscópico);
poros bacterianos, contidos na sua estrutura
(COOPER & GRAY, 2012). Quer isto dizer que • Propriedades nutricionais: fonte de nu-
o mel medicinal é produzido segundo crité- trientes e energia.
rios rigorosos, que permitem a sua utilização Concretizando as propriedades antibacte-
segura no tratamento de feridas. rianas do mel, inicialmente, pensou-se que a
O mel consiste numa substância líquida vis- sua ação bactericida se devia essencialmente
cosa, supersaturada em açúcares e com uma dois fatores: elevada osmolaridade (elevada
cor e odor peculiares. Constituído por açú- concentração de açucares e reduzida con-
cares simples (glicose, frutose e sacarose), centração de água)e reduzido pH, na ordem
uma reduzida percentagem em água (cerca dos 3.5-3.9 (as bactérias e MMP’s necessitam 21
tam uma atividade antibacteriana não de- e armazenamento, bem como dos compo-
pendente do H2O2 – é o caso do Mel Ma- nentes antibacterianos. Desta forma, pode
nuka (KWAKMAN et al, 2011). afirmar-se que o mel não é todo igual, pelo
O mel Manuka deriva do néctar das flores que não pode ser considerado um produto
das árvores de Manuka – planta da espécie genérico.
Leptospernum Scoparium, indígena da Nova O mel medicinal (MGH – Medical Grade Ho-
Zelândia. ney), este encontra-se disponível no merca-
A atividade antibacteriana do mel Manuka do, sob a forma de diferentes apresentações,
está dependente de 4 fatores essenciais desde pasta, gel e associações com hidroco-
(MOLAN, 1992 citado por COOPER & GRAY, lóides, alginato de cálcio, poliacrilato, entre
2012; MAVRIC et al, 2008 citados por COO- outros.
PER & GRAY, 2012; KWAKMAN et al, 2011):
• pH reduzido; BIBLIOGRAFIA
• Elevada osmolaridade; COOPER, R.; GRAY, D. – Is manuka honey a
• Metilglioxal (MGO): composto presente credible alternative to silver in wound care?.
no néctar das flores de Manuka, formado In: Wounds UK, V.8, Nº4, 2012. p. 54-64;
a partir da conversão da dihidroxiaceto- COOPER R, JENKINS L (2009) - A compari-
na (DHA). Sabe-se que o MGO existem son between medical grade honey and table
em concentrações, 100 vezes superiores, honeys in relation to antimicrobial efficacy.
22 no mel Manuka, comparativamente a ou- Wounds 21(2): 29–36
tros méis, sendo-lhe conferida uma ação COOPER, R.; JENKINS, L.; ROWLANDS, R. –
bactericida significativa; Inhibition of biofilms through the use of ma-
• Composto catiónicos e não catiónicos, nuka honey. In: Wounds UK, V.7, Nº1, 2011.
ainda não identificados. p. 24-32;
A atividade antibacteriana do mel Manuka GETHIN, G, COWMAN, S - Changes in Sur-
está associada a um sistema de classifica- face pH of Chronic Wounds When a Honey
ção próprio – UMF (Factor Único Manuka), Dressing was Used. In: Wounds UK Confe-
sendo que os méis Manuka, com UMF igual rence Proceedings. Aberdeen. Novembro,
ou superior a 10 (10+UMF) são aqueles que 2006. p. 13–15
apresentam uma atividade antibacteriana GOTTRUP F, LEAPER D. Wound healing: His-
significativa para o uso medicinal (COOPER torical Aspects. EWMA Journal [Internet].
& GRAY, 2012). Outono 2004 [acedido Fev 22]; 4(2): [cerca de
Assim sendo, dando resposta á ultima ques- 6p.]. Disponível em: http://ewma.org/english/
tão colocada no início da comunicação – “Os publications/ewma-journal/latest-issues.
méis medicinais são todos iguais?” A respos- html
ta é não. A atividade antibacteriana do mel GROTHIER, L., COOPER, R. - MedihoneyTM
depende de vários factores, como as condi- Dressings – Products for practice: made easy.
ções geográficas e climáticas, da fonte floral, In: Wounds UK, V. 7, Nº4 (Nov 2011). p.1-6;
das condições de colheita, processamento
HENRIQUES, A. – Mel: um milagre da nature-
ESPECIAL - VI CONGRESSO
GESTÃO DE FERIDAS COMPLEXAS
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ESPECIAL - VI CONGRESSO
GESTÃO DE FERIDAS COMPLEXAS
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Figura 1 – Escada analgésica da OMS (adaptação).
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O controlo não farmacológico da dor inclui • Dar resposta aos fatores locais (infeção,
várias técnicas, transversais aos três degraus maceração, problemas dermatológicos,
da escada analgésica. Falamos de técnicas entre outros);
cognitivo-comportamentais (ex: informação • Selecionar o apósito criteriosamente (ex:
prévia, relaxamento, distração), físicas (ex: que promova ambiente húmido, seja
imobilização, estimulação elétrica transcutâ- atraumático na remoção e tenha capa-
nea, massagem) e de suporte emocional (ex: cidade de absorção ajustada ao nível de
presença de alguém significativo, toque te- exsudado da ferida);
rapêutico) (6).
• Evitar pressão excessiva do penso ou
De uma forma geral, no doente com ferida adesivos;
para controlar a dor é necessário (4):
• Envolver o doente/família/cuidador ao
• Considerar em equipa as opções analgé- longo do processo;
sicas (farmacológicas e não farmacológi-
cas), após avaliação criteriosa da dor;
CONCLUSÃO
• Ensinar o doente sobre a importância do
Podemos concluir que o controlo da dor no
cumprimento do esquema terapêutico,
doente com ferida é possível, mas implica
administração dos fármacos e gestão
uma avaliação adequada, monitorização re-
dos analgésicos em SOS;
gular, e confiança do doente na equipa que
• Ajustar o esquema terapêutico sempre
o está a tratar. Os objetivos do tratamento
que a reavaliação da dor assim o exija;
farmacológico e não farmacológico devem 31
• Ensinar ao doente técnicas de autocon- visar não só o alívio da dor mas também
trolo da dor (utilizar diário da dor, ver melhoria da funcionalidade, sendo o doente
televisão, ouvir música, identificar pos- com ferida e seus cuidadores, parceiros ati-
turas/movimentos que diminuam a dor, vos e comprometidos com o tratamento. Im-
entre outros); porta ainda salientar que existem Unidades
• Preparar o ambiente onde é feito o trata- especializadas no controlo da dor, tanto nos
mento da ferida (privacidade, manuten- hospitais centrais como distritais, para onde
ção da temperatura da sala, presença de os doentes podem ser referenciados quan-
alguém significativo, entre outros); do, apesar de uma estratégia concertada,
• Considerar analgesia preventiva aquan- não se consegue controlar a dor.
do da realização de procedimentos do-
lorosos; BIBLIOGRAFIA
• Explicar o procedimento ao doente; 1. AZEVEDO, Luis Filipe [et al] – Tradução,
• Expor a ferida durante o tempo estrita- adaptação cultural e estudo multicêntrico
mente necessário à realização do penso; de validação de instrumentos para rastreio
• Evitar estímulos desnecessários na ferida; e avaliação do impacto da dor crónica. DOR.
ISSN 0872-4814. vol. 15, nº 4 (2007), p.6-56.
• Considerar a temperatura da solução de
limpeza (líquidos frios podem aumentar 2. BENBOW, Maureen – A practical guide to
a dor); reducing pain in patients with wounds. Bris-
ESPECIAL - VI CONGRESSO
GESTÃO DE FERIDAS COMPLEXAS
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RESUMO ABSTRACT
Contexto: Nos últimos anos têm-se observa- Context: In the last years it has been obser-
do avanços notáveis da ciência na área das ved remarkable science advances in the area
úlceras de pressão mas a sua prevenção con- of pressure ulcers but its prevention remains
tinua a ser um grande desafio. Este trabalho a major challenge. Thus, this study follows
surge na sequência da utilização de um pro- the use of an innovative product – the hyper-
duto inovador – os ácidos gordos hiperoxi- -oxygenated fatty acids (HOFA).
genados (AGHO). Goal: Determine the efficacy of the HOFA in
Objectivos: Determinar a eficácia dos AGHO pressure ulcers prevention, its evidence level
na prevenção de úlceras de pressão, o seu and recommendation degree.
nível de evidência e grau de recomendação. Drawing: Systematic review with meta-analy-
Desenho: Revisão sistemática com metaná- sis.
lise. Methods: We followed the principles propo-
Métodos: Foram seguidos os princípios pro- sed by the Cochrane Handbook. The review
postos pelo Cochrane Handbook. A análise was conducted by two singly researchers
crítica foi realizada isoladamente por dois and statistical analysis was performed using
investigadores e a análise estatística com re- the program STATA 11.1.
curso ao programa STATA 11.1. Results: The patients treated with HOFA have
Resultados: Os utentes tratados com AGHO 58% lower risk of developing pressure ulcers
apresentam 58% de menor risco de desen- (odds ratio = 0.42, IC 95% = 0.25-0.70, p = 35
volverem úlceras de pressão (odds ratio= 0.001) and that could be reflected in a grade
0.42, IC 95% = 0.25-0.70, p= 0.001) o que se of recommendation A.
traduz num grau de recomendação A. Conclusion: The use of HOFA is a safe practi-
Conclusão: A utilização de AGHO é uma ce in the prevention of pressure ulcers.
prática segura na prevenção das úlceras de Descriptors: Hyper oxygenated fatty acid;
pressão. pressure ulcer; prevention.
Descritores: Ácidos gordos hiperoxigenados;
úlcera de pressão; prevenção.
CIÊNCIA & TÉCNICA
postos pelo Cochrane Handbook(13). A loca- Para além das bases electrónicas foi consul-
lização e selecção dos estudos foi realizada tada a base de dados da Biblioteca da Uni-
através de uma estratégia de pesquisa que versidade de Coimbra, da ESEnfC e as publi-
incidiu sobre várias bases de dados electró- cações da Wounds International, do GAIF e
nicas. da EWMA.
A primeira amostra de artigos ficou, então,
LOCALIZAÇÃO E SELECÇÃO DOS ESTUDOS composta por 177 trabalhos. Após a leitura
e análise dos títulos e resumos dos estudos
As pesquisas electrónicas realizaram-se en-
encontrados, constatou-se que 16 artigos se
tre Fevereiro de 2011 e Abril de 2011 atra-
encontravam repetidos e 143 não se refe-
vés de vários motores de busca científica:
riam ao tema em estudo especificamente e/
PubMed-MEDLINE, Google Scholar, SciELO
ou não se enquadravam no limite temporal
Scientific Electronic Library Online, The Co-
e/ou participantes estabelecidos anterior-
chrane Library, The Joanna Briggs Institute;
mente, tendo a amostra ficado reduzida a 18
CINAHL Plus with Full Text, MedicLatina, Aca-
trabalhos.
demic Search Complete, MEDLINE with Full
Text (via EBSCO); Elsevier - Science Direct (via
b-on – Online Knowledge Library) e CUIDEN. ANÁLISE CRÍTICA DOS ESTUDOS
Apenas foram considerados estudos com A partir deste ponto foram definidos e apli-
população adulta (maior de 18 anos), pu- cados critérios de selecção (Tabela 1) mais
blicados em língua portuguesa, espanhola rigorosos, de forma a estreitar e refinar o 37
(castelhano) ou inglesa e com limitação tem- corpus de estudo que constituiria esta revi-
poral de 2001 até à actualidade. são. Neste sentido, foram obtidas cópias dos
Os descritores utilizados foram: hyper oxyge- títulos e resumos dos estudos identificados
nated fatty acid, pressure ulcer, randomized pela estratégia de pesquisa e a sua selecção
controlled trial as topic e systematic review, foi realizada por dois investigadores isola-
tendo sido adoptada a seguinte estratégia damente e nenhum teve conhecimento dos
de pesquisa para as bases de dados mencio- resultados da análise um do outro em qual-
nadas: quer momento deste processo(13,14).
#1 MeSH descriptor “hyper oxygenated fatty Quanto à avaliação crítica da qualidade dos
acid” (“All of the Above”) trabalhos incluídos foram utilizados os ins-
trumentos “Grelha para avaliação crítica de
#2 MeSH descriptor “pressure ulcer” (“All of
um artigo descrevendo um ensaio clínico
the Above”)
prospectivo, aleatorizado e controlado” e
#3 MeSH descriptor “randomized controlled
“Grelha para avaliação crítica de uma revisão
trials as topic” (“All of the Above”)
sistematizada” do Centro de Estudos de Me-
#4 MeSH descriptor “systematic review” (“All dicina Baseada na Evidência da F.M.L.
of the Above”)
Apenas foram considerados “estudos de
#5 [(#1 OR #2) AND #3] (All fields) qualidade” os que obtivessem um score igual
#6 [(#1 OR #2) AND #4] (title and abstract) ou superior a 75%(15).
CIÊNCIA & TÉCNICA
tente e apresenta validade interna e externa. score de 95% nas grelhas de avaliação crítica.
Como tal, obtém como classificação um alto Consideramos, portanto, que a qualida-
nível de evidência (1b) e um score de 93% de metodológica dos estudos analisados é
pelas grelhas de avaliação crítica utilizadas. muito alta, pelo que a utilização de AGHO
Por outro lado, o estudo de Torra i Bou et na prevenção de úlceras de pressão se pode
al.(7) é um RCT duplamente cego, sem limi- traduzir num grau de recomendação A.
tações importantes e também obtém uma
classificação de alto nível de evidência (1b) e
2.1 – ANÁLISE ESTATÍSTICA
um score de 95% nas grelhas de avaliação já
Para se proceder à análise estatística – me-
mencionadas.
tanálise dos resultados foram calculados os
Na tabela 3 podem-se observar os principais
odds ratio e desvios padrão de acordo com
resultados das revisões sistemáticas incluí-
o modelo de efeito fixo, o qual assume que
das neste trabalho.
existe um tamanho do efeito semelhante e
verdadeiro em todos os estudos, sendo que
Em relação ao trabalho efectuado por Escri- as diferenças são explicáveis apenas devido
bano et al.(9) os autores realizaram uma re- a erros de amostragem(16).
visão sistemática da literatura com base em Para a verificação de existência de hetero-
dois RCT (n=523). Assim, apontam os AGHO geneidade entre os estudos foi calculado
como uma medida preventiva eficaz nas UPr o teste Q de Cochran e o I² de Higgins e
40 denotando que os estudos incluídos são Thompson, tendo por base que um valor de
de um nível de evidência alta (classificação I² próximo a 0% indica não heterogeneidade
GRADE). Todavia, salientam a necessidade da entre os estudos, próximo a 25% indica baixa
realização de mais RCT neste domínio. heterogeneidade, próximo a 50% indica he-
Devemos referir que esta revisão apresen- terogeneidade moderada e próximo a 75%
ta um reduzido corpus de estudo mas, por indica alta heterogeneidade entre os estu-
outro lado, manifesta alta qualidade meto- dos (Idem).
dológica e relevância dos resultados para a Na tabela 4 e figura 1 apresentamos os re-
prática clínica. Assim, este obtém como clas- sultados da metanálise.
sificação um alto nível de evidência (1a) e um
Torra i Bou
Gallart
Combined
.01 .1 1 10
Odds ratio
de estudos meta-analíticos a partir de uma nar a incidência de UPr nos calcâneos através
maior amostra de estudos podem contribuir da aplicação de um protocolo de prevenção
para resultados ainda mais rigorosos. que incluía a aplicação combinada de pen-
Consideramos igualmente, como uma limita- sos hidrocelulares (Allevyn Heel®), AGHO
ção, termos imposto um horizonte temporal (Mepentol®) e superfícies de apoio para a
de 10 anos, o que restringiu em grande nú- re-distribuição de pressão (SEMP) (sistemas
mero as publicações encontradas. Contudo, alternantes de ar da gama Aerocare®). Os
tal atitude conduziu-nos um conhecimento autores concluíram que após a adopção des-
mais aproximado do “estado da arte” sobre te protocolo de prevenção o risco de desen-
esta problemática. volver UPr nos calcâneos foi reduzido para
4% (IC95% = [0,28%-7.72%]).
Apesar disto e da sua recente utilização no
tratamento de feridas, os AGHO possui já um Todavia e apesar destes resultados a aplica-
suporte científico bem estruturado tendo ção per si de AGHO (isolada) nas zonas de
um grau de recomendação A. Aliás, pode-se risco não é suficiente na prevenção das UPr.
referir que a utilização de AGHO é eficaz na Tudo isso é complementado com cuidados
prevenção de UPr e que existe uma redução adequados da pele, como a utilização de
de risco de UPr de 58%. produtos barreira nas agressões à pele, as-
sim como a protecção de zonas de risco com
Estes resultados têm concordância com os
pensos ou dispositivos especiais redutores
resultados de estudos clínicos não compara-
da pressão, como os pensos hidrocelulares.
tivos e comparativos como os de Gouveia, et
42 Para além disso é premente a implementa-
al.(8) que realizaram um ensaio clínico aberto
ção de escalas para avaliar o risco de desen-
(sem aleatorização) para avaliar a efectivida-
volver UPr e protocolos de prevenção, segui-
de de ácidos gordos hiperoxigenados (Me-
das de recomendações específicas para um
pentol®) na prevenção de UPr dos calcâneos
tratamento efectivo da pressão, mediante
numa amostra de 96 utentes tendo concluí-
programas activos de posicionamentos pos-
do que a incidência total de UPr no grupo
turais, assim como a utilização de superfícies
Mepentol® foi de 2% versus 17,4% no gru-
de apoio adequadas para a “re-distribuição”
po de controlo (Qui-Quadrado de Pearson:
da pressão de acordo com as características
0,01).
de cada situação de risco. Outros pontos que
Também, Meaume et al.(18) num estudo
não se podem omitir são a manutenção de
descritivo correlacional que envolveu 1.121
um estado de nutrição e hidratação óptimos,
pacientes com risco elevado ou muito ele-
programas de formação periódicos e actua-
vado de UPr concluíram que a utilização de
lizados para os profissionais de saúde, assim
AGHO (Sanyrène / Corpitol) reduziu signifi-
como a monitorização epidemiológica do
cativamente a incidência de UPr pélvica (p =
problema(8,12).
0,04) apresentando um OR= 0,61 (0.38-0.98)
o que sugere que a intervenção reduziu 40%
dos casos de UPr. CONCLUSÃO
Similarmente, Soriano et al.(19) reuniram 100 Embora pareça contraditório, as úlceras de
utentes de risco com o objectivo de determi- pressão, apesar dos avanços da ciência e
CIÊNCIA & TÉCNICA
Master. ISSN: 1989-5305. 2010; 2(1):1265-81. lihexanida. Referência. ISSN 0874-0283. 2011;
11. Ríos J. Efecto de los ácidos grasos hipero- 3(4): 135-42.
xigenados en la microcirculación de pacien- 18. Meaume S, Colin D, Barrois B, Bohbot
tes con pie diabético. Reduca (Enfermería, Fi- G, Allaert FA. Preventing the occurrence of
sioterapia y Podología) Serie Trabajos Fin de pressure ulceration in hospitalized elder-
Master. ISSN: 1989-5305. 2009; 1(2). ly patients. Journal of Wound Care. 2005;
12. Sánchez A. Estudio aleatorizado sobre 14(2):78-82.
la eficacia de los ácidos grasos hiperoxige- 19. Soriano JV, López Casanova P. Prevención
nados (AGHO) en la prevención de lesiones de UPP en talones: impacto clínico y eco-
cutâneas. Reduca (Enfermería, Fisioterapia nómico en una unidad de medicina interna.
y Podología) Serie Trabajos Fin de Master. Revista ROL de enfermería. 2004; 27(9): 620-
ISSN: 1989-5305. 2010; 2(1):607-28.
13. Higgins JPT, Green S. Cochrane hand-
book for systematic reviews of interventions:
version 5.0.2 [internet]. London: The Cochra-
ne Collaboration; 2009 [Acess: 10 mar. 2010]
Available form: WWW:<URL:http://www.co-
chrane-handbook.org>.
14. Ramalho A. Manual para redacção de es-
44 tudos e projectos de revisão sistemática com
e sem metanálise. Coimbra: FORMASAU;
2005. ISBN 972-8485-54-9.
15. Carneiro A. Como avaliar a investigação
clínica: O exemplo da avaliação crítica de um
ensaio clínico. J Port Gastrenterol. ISSN 0872-
8178. 2008; 15(1):30-36.
16. Rodrigues C, Ziegelmann, P. Metanálise:
um guia prático. Revista HCPA. ISSN: 1983-
5485. 2010; 30(4): 435-446.
17. Santos E, Silva M. Tratamento de feridas
colonizadas/infetadas com utilização de po-
CIÊNCIA & TÉCNICA
45
A Terapia VAC® (Vacuum Asisted Closure) d) Redução de pelo menos 50% do tempo de
é um tratamento avançado de cicatrização enfermagem,
de feridas que se pode integrar facilmente e) Diminuição significativa de complicações.
na prática terapêutica dos Profissionais de
Saúde para a cicatrização de feridas optimi-
A terapia VAC que está protocolada para o
zando o cuidado ao paciente e reduzindo os
tratamento de diversas feridas:
custos. Trata-se de um tratamento flexível
que pode ser usado tanto no Hospital como • Feridas agudas ou traumáticas
em Ambulatório. • Feridas Abdominais
A terapia VAC é eficaz no tratamento de • Feridas esternais
úlceras crónicas, facilitando a fixação dos • Úlceras por decúbito
enxertos em zonas difíceis, favorecendo • Úlceras nas extremidades inferiores
o encerramento de feridas cirúrgicas com
• Úlceras de pé diabético
complicações (esternotomías abertas), O
• Feridas infectadas
VAC pode ser usado como adjuvante de pro-
cedimentos cirúrgicos para facilitar o encer- • Feridas no pós-operatorio
ramento de feridas. O VAC pode ser usado • Enxertos em malha e substitutos de pele
como alternativa ou até que um procedi- • Retalhos
mento cirúrgico de menor envergadura pos- • Fístulas enterocutâneas
sa ser realizado.
46
Os fundamentos da Terapia VAC e as suas
Orientações para execução do tratamento:
aplicações clínicas assentam nos seguintes
pressupostos: Frequência
•Aprontar o material de acordo com o tipo •Evitar o atrito na limpeza da ferida, utilizan-
de ferida e as necessidades do cliente do força mecânica mínima, de modo a pre-
•Executar com técnica asséptica e com recur- venir o traumatismo dos tecidos em vias de
so a máscara, se indicado cicatrização
•Limpar a ferida, da área menos contamina-
da para a mais contaminada
Análise de caso
A ferida consiste em
duas locas de tama-
nho variável, sem ex-
sudato
48
Colocação da esponja de
poliuretano de ligação en-
tre as duas feridas (no caso
de não possuir o Y de co-
nexão)
CIÊNCIA & TÉCNICA
Evolução cicatricial:
03/03
Evolução cicatricial:
09/03
50
Evolução cicatricial:
encerramento final
por primeira intenção
(18/03)
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