Traumatologia Mi

Ricardo Marta
Dr. Carlos Vilela

2 de Novembro de 2017
FRATURAS E LUXAÇÕES DO
MEMBRO INFERIOR
BACIA ANCA FÉMUR TÍBIA TORNOZELO PÉ
 Formada pelos dois ossos inominados e pelo

sacro.
 Não tem qualquer estabilidade intrínseca,

dependendo das estruturas ligamentares, em
particular o complexo ligamentar posterior:
 ligamentos ílio-lombares
 sacro-ilíacos posteriores
 sacro-espinhosos
 sacro-tuberosos
O anel pélvico torna-se extremamente rígido:
 Arco posterior robusto (cargas axiais)
 Arco anterior mais frágil

 Rotação externa (Abre como um livro)

 Compressão lateral (Fecha sobre si)
 Cisalhamento vertical (Empurra a hemipelve para cima)
 Resulta de uma compressão antero-posterior
 Provoca:
 Disjunção da sínfise púbica
 Destruição dos ligamentos sacroiliacos anteriores e interósseos
 Estiramento do complexo ligamentar posterior
 Lesão instável do ponto de vista rotatório, verticalmente estável

 Força aplicada sobre a crista ilíaca ou sobre o grande trocânter

(por vezes associado a # do acetábulo)
 Provoca cavalgamento de uma hemibacia sobre outra (# dos

ramos púbicos)
 Acompanha-se de # impactada do sacro
 A integridade dos ligamentos sacro-espinhosos e sacro-tuberosos

garante a estabilidade vertical
 Provoca a separação completa de uma hemipelve, com destruição grosseira de todas as estruturas
de suporte
 Estáveis:
 Sem quebra da continuidade do anel e sem desvio
# da asa do ilíaco
# avulsão (crianças ou jovens)
# dos ramos (no idoso osteoporótico)
 Parcialmente estáveis:
 Lesões em livro aberto (rotação externa) ou lesões por compressão lateral
 Instáveis:
 Cisalhamento vertical
 Frequentemente lesões do conteúdo pélvico: bexiga,

uretra, aparelho reprodutor e intestino
 Hemorragia incontrolável dos vasos ilíacos

- Lesões por compressão ântero-posterior
- Cisalhamento vertical
 Depende do tipo de #, mas sobretudo da situação clínica do doente.
 Doentes em choque ou hemodinamicamente instáveis é obrigatório proceder

à estabilização imediata da bacia:
 provisória com lençol
 provisória com um clamp pélvico
 provisória/definitiva com fixador externo
C-Clamp
 A reposição da relações anatómicas diminui a hemorragia óssea e cria

um efeito de tamponamento.
 Instabilidade marcada, perdas hemáticas significativas
 A sua estabilização deve ser considerada uma emergência:

 C-Clamp ou fixador externo
 Tração esquelética aos côndilos femorais com 15 Kg
 Nas duas semanas seguintes proceder-se-á ao tratamento definitivo.

 Se a interrupção do arco anterior se der pela sínfise ou

próximo dela:
 redução e fixação com uma ou duas placas, uma anterior e outra
superior
 Se a # de ramos for muito afastada da linha media:

 preferível manter o fixador externo
 # do ilíaco:
 redução e fixação com placas de
reconstrução
 Luxação sacro-ilíaca:
 redução e fixação com duas placas (risco de lesão das raízes de L5)
 fixação posterior com parafusos do ilíaco ao sacro
 Barras trans-ilíacas
 # longitudinal do sacro:
 redução e fixação com barras trans-ilíacas
 Distribuição bi modal:
 trauma de alta energia em jovens (acidentes de viação)
 trauma de baixa energia em idosos (quedas em altura)
 Fraturas elementares
 Fratura da parede posterior: a mais comum

 Fratura da coluna posterior: verificar integridade do ramo NV gluteo
superior
 Fratura da parede anterior: muito raras
 Fratura da coluna anterior: mais comum em idosos
 Fraturas associadas
 Conservador (descarga 6-8 semanas)
 Fatores relativos ao doente: alto risco cirurgico; obesidade mórbida; ferida aberta contaminada; >3 semanas de evolução
 Caraterísticas da fratura: desvio de <2mm; <20% da parede posterior; congruência da cabeça femoral com descarga ….
 Tratamento cirúrgico
 Redução aberta e fixação interna
 Fatores relativos ao doente: <3 semanas do acidente; clinicamente estável; sem lesões de pele nem infeção.
 Caraterísticas da fratura: desvio da parede superior>2mm; padrão de fratura instável; impactação marginal; corpos livres
intra-articulares; fratura-luxação irredutível.
 PTA
Idosos com osteopenia e/ou fratura cominutiva e/ou coxartrose prévia
Coxartrose pós-traumática em todas as idades
 Mecanismo da lesão: 90%

 Acidente de viação (mais comum)
 Traumatismos de alta energia em geral
 Diagnóstico:
 Deformidade característica (luxação posterior):
 Membro encurtado
 Ligeiramente flectido
 Aduzido
 Em rotação interna
Tratamento:
Habitualmente redução fechada urgente
Seguido de cirurgia de reconstrução do acetábulo
Complicações:
Imediatas: Lesão do nervo ciático
Tardias: Necrose isquémica da cabeça do fémur; artrose
coxofemoral
Fragmentos livres intra-articulares – dor, bloqueio e artrose
precoce
 Máxima incidência nos idosos
 Maior incidência na mulher
 Osteoporose
 # trocantérica (>70A)
 # do colo do fémur (>80A)
 As # subtrocantéricas não têm relação com a idade e são geralmente ocasionadas por
traumatismos de maior energia
 Diagnóstico clínico: Dor na região inguinal e impotência funcional imediata com ou sem
traumatismo associado
 As fraturas do colo do fémur ocorrem por uma contração súbita dos

pequenos músculos rotadores externos
 As fraturas trocantéricas ocorrem no momento do contacto direto com o solo
 Excepcionalmente, algumas fraturas do colo permitem deambulação com carga quando

incompletas ou impactadas
 Tipicamente o membro inferior apresenta-se com o pé em rotação externa e algum

grau de encurtamento
 No idoso
 Na criança
- Muito rara
- Grave risco de complicações isquémicas; a
necrose total da epífise atinge o 50% no grau
1A, e 100% no grau 1B
Cirúrgico
Indivíduos jovens ou sem osteoporose:
RFFI (redução fechada e fixação interna)
Restantes:
RFFI
Hemiartroplastia
Prótese total da anca
Conservador
Não como tratamento de rotina
Repouso absoluto no leito por 6 semanas, com tracção
esquelética 6-7 kgs (10% peso corporal)
Alta taxa de pseudoartrose
 Classificação
a) Estáveis (I e II)
b) Instáveis (III, IV e V)
Tratamento cirúrgico
# estáveis:
 RFFI
 RAFI
# instáveis:
 Terceiro fragmento que corresponde à zona cortical postero-interna (pequeno trocánter)
 Osteossíntese com cavilha Gamma, ou similar
Tratamento Conservador
Não como tratamento de rotina
Repouso absoluto no leito por 6 semanas, com tracção esquelética 6-7 kgs (10% peso corporal)
Complicações gerais, imediatas e tardias:
Desequilíbrio hidroelectrolítico
Infeções respiratórias ou urinárias
Escaras de decúbito
T.V.P., embolia pulmonar
Agravamento da osteoporose
Enfraquecimento muscular e letargia
Confusão mental, delirium
Necrose isquémica:
A circulação intra-óssea é interrompida
A rotura dos vasos intra-capsulares é maior nas # com desvio
Ocasiona o aparecimento de necrose e colapso ósseo tardio
Pseudartrose:
Rara na # trocantérica
Frequente na # do colo do fémur por problemas na irrigação
do fragmento proximal
 Na # isolada do grande trocânter, este fica desviado proximalmente pela acção dos músculos
nadegueiros
 Relativamente rara
 Não está associada aos graves problemas atrás focados para as # denominadas trocantéricas
 Tratamento: Repouso no leito 2 – 3 semanas.

 Na criança:
 Normalmente traço simples

 Tratamento preferencialmente conservador
 < 2 anos : Tracção cutânea ao zénite durante 2-3

semanas
 > 2 anos : Tracção longitudinal no plano do leito

ou spica gessada
 No adulto:
 Alta energia
 1/3 são # expostas
 Necessário despistar lesão vascular ou nervosa
Tratamento: Devido às forças musculares que induzem posição viciosa, as # diafisárias

devem ser submetidas a osteossíntese de forte solidez mecânica
 Osteossíntese endomedular. Linha de transmissão de cargas
 Osteossíntese com placa nas # com extensão articular
Na criança e no adolescente:
 É mais frequente ser uma fratura-descolamento epifisário (S.H. tipo II)

 Redução por manipulação com ou sem fixação
No adulto:
 Os côndilos femorais rodam para uma posição fletida pelo efeito isolado da inserção dos
gastrocnémios
Tratamento:
 Conservador com gesso durante 6 semanas
 Mais frequentemente, osteossíntese com placa ou
ainda encavilhamento em casos selecionados.
Permite mobilidade precoce
Complicações:
 Rigidez e deformidade articular
 Lesão arterial: Segmento arterial poplíteo
Mecanismos e tipos de fratura

 Traumatismo direto
 Contração súbita do quadricípite contra resistência ou impacto
Diagnóstico:
 Rx (não confundir com a presença de um núcleo acessório de ossificação)
Tratamento:
 Conservador
 se # sem desvio importante - aspiração da hemartrose e imobilização em joelheira
gessada por 3-6 semanas
 Cirúrgico
 osteossíntese perante as # com desvio , hemipatelectomia ou patelectomia total em #
muito cominutivas
 Máxima incidência nas mulheres adolescentes

 A rótula luxa para lateral como resultado do aparelho extensor do joelho
Diagnóstico:
 Forte deformidade
 Dor à palpação do bordo interno da rótula (zona de rotura ligamentar pela luxação)
 Pela apreensão do doente nas manobras de subluxação rotuliana externa
Tratamento:
 Aspiração da hemartrose
 Imobilização em joelheira gessada por 3-6 semanas
 Muitos casos evoluem para luxação recidivante, necessitando cirurgia.
 # que acontecem através do osso metafisário
 O osso esponjoso colapsa e uma vez reduzida a # existe um vazio
 Estas fraturas resultam de carga axial combinadas com forças de varo ou valgo
 20% de #s unilaterais do prato tibial associam-se à rotura ligamentar do compartimento oposto

Tratamento:
 O objetivo é restaurar o contorno anatómico da superfície articular para
prevenir alterações degenerativas pós-traumáticas
Tratamento conservador (aparelho gessado) ou cirúrgico (placa ou

parafusos) varia em função
 da idade
 qualidade do osso
 desvios dos fragmentos
 A mais frequente das #s diafisárias dos ossos longos do corpo
 Acidentes de alta energia
 Devido à posição subcutânea da face antero-interna da tíbia:

 # exposta mais frequente
 pior vascularização, mais pseudoartrose
 Tratamento das #s fechadas:

 redução e imobilização gessada
 redução cirúrgica aberta e osteossíntese com placa ou parafusos
 redução e osteossíntese fechada com vareta endomedular
 Qualquer que seja o tratamento, o retorno à função, deambulação e carga sobre o membro, são elementos
essenciais à cura, mais que a própria rigidez no foco de #
Tratamento conservador
Imobilização gessada nas # transversais, #s estáveis
 É importante corrigir o valgo da perna que resulta do tónus
muscular
Tratamento cirúrgico
Osteossíntese
 nas # obliquas, espiraladas e cominutivas
 # instáveis
 grande destruição óssea
•Redução cirúrgica e osteossíntese rígida permite:

 o máximo acerto anatómico
 não necessita de imobilização externa
 permite a imediata recuperação funcional apesar de a carga não ser possível
•Métodos:
 Placa e parafusos
 Vareta endomedular (preferido)
Tratamento das # expostas:

 Fixador externo
 Vareta endomedular
 Pouco frequentes
 MECANISMO
 Traumatismo direto
 Mecanismo indireto, em lesões associadas do tornozelo
 Tratamento: bota ou tala gessada

 # da extremidade distal da tíbia, atingindo a superfície

articular
 Resultante de uma compressão axial
 Acidentes de alta energia (acidentes de viação, quedas

em altura)
 Resultados frequentemente medíocres

 Entorses (complexo ligamentar externo e interno)
 Tendência:
 Tratamento conservador, com mobilização imediata nas lesões

incompletas
 Operar as roturas completas
 Lesão ligamentar externa:

 tratamento conservador pode dar bons resultados
 Lesões completas do complexo medial, o tratamento costuma

ser cirúrgico
 Luxações agudas puras: extremamente raras
 Roturas ligamentares isoladas ou combinadas dos ligamentos deltóide (superficial e profundo)

e peroneo-astragalino anterior e posterior
 Regra geral, são redutíveis por métodos “fechados”

Mecanismo
 Supinação (+ rotação externa)
 o mais frequente
 Inicia-se no maléolo peroneal, pode dar

fraturas uni, bi ou trimaleolares
 Supinação (+ adução)
 Também se inicia no maléolo peroneal
 Pronação (+ abdução) e Pronação ( +

rotação externa)
 Inicia-se no maléolo tibial
Conservador – Indicações gerais:

 # sem desvio
 # estáveis
 # com desvio mas que se consegue redução anatómica e esta se mantém durante o tempo de
consolidação
 contra-indicação cirúrgica devido a condição geral do doente ou da perna
 como tratamento temporário até á cirurgia

Cirúrgico
 falência de redução fechada
 quando a redução fechada requer posições anormais e
forçadas do pé
 # com desvio ou instáveis
 # bimaleolares que se acompanham de desvio do
astrágalo ou alargamento da pinça >1mm
 # com desvio que atingem a superfície articular
Mecanismo e tipo de lesões:

 Raras
 Dorsiflexão forçada + carga axial
 Mais frequente no colo do astrágalo (50%)
Tratamento:
 # sem desvio (raro):
 imobilização com bota gessada, durante 2-3 meses
 # com desvio:
 redução cirúrgica e osteossíntese com parafusos
Complicações:
 Necrose do corpo, por perda total da irrigação
 Tratamento: artrodese tibio-calcaneana
Mecanismo de lesão:
Queda em altura
Clínica:
Edema rápido
Dor aguda
Por vezes deformidade
Rx perfil e incidência axial

TAC (# articulares)
# extra-articulares:
tratamento cirúrgico se desvio significativo
imobilização simples
# intra-articulares (75%):
nos acidentes de alta energia, o esmagamento e a
fragmentação pode ultrapassar as possibilidades de
reconstrução articular
o grau de cominução
a osteoporose
o colapso ósseo

 Abdução dos 4 MTS laterais, que luxam para fora podendo fraturar
as bases. M1 para dentro, luxando ou fraturando a superfície articular
com a 1ª cunha
 Tratamento:
 Redução sob A.G. (deve ser anatómica)
 Estabilização com fios percutâneos
ou parafusos
 Uma das # mais frequentes
 Mecanismo:
 Hiperinversão do pé
 Imobilização com aparelho gessado simples, de 3 a 5 semanas

 Traumatismos diretos
 Habitualmente não desviam (excepto as # do colo)
Tratamento
 se não houver desvio:
 tratar só o edema
 imobilizar com tala gessada, durante 2-3 semanas
 permitir depois a carga
 As # com desvio devem ser reduzidas cirurgicamente e estabilizadas

com fios de K
 Relativamente comum
 Direcção dorsal
Tratamento:
 Redução por tracção e sindactilia
 Às vezes passa desapercebida mesmo no Rx
 Normalmente por esmagamento
 A mais frequentemente atingida é a falange distal do

hállux
 # cominutivas
 Tratamento
 Sintomático
 Drenagem do hematoma sub-ungueal
 Sindactilia
 Ramos do plexo lombo-sagrado

Lesados em menos de 3% das fraturas pélvicas
Lesados em 10 a 13% das luxações posteriores da anca
 Nervo peroneal comum

Mais frequentemente lesado ao nível do cólo peroneal nas fraturas da tíbia e
peróneo ou na luxação do joelho
 Nervo tibial
Pode ser lesado em fraturas proximais da tíbia e nas lesões do tornozelo
 É fundamental preservar o tónus muscular e a mobilidade articular das

articulações que não estão imobilizadas.
 Início precoce - Exercícios ativos dos músculos e articulações
 Uso ativo do membro fraturado
 Carga – depende da estabilidade da fixação, tipo de fixação, condição
sistémica do paciente.
 Depois de consolidada a fratura – intensifica-se o tratamento com exercícios
contra resistência
 Critérios fundamentais em fracturas e ortopedia
Luis M Alvim Serra
 Ortopedia e Traumatologia
Ronald McRae
 Campbell’s Operative orthopaedics
 Fractures in adults
Rockwood & Green

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 Formada pelos dois ossos inominados e pelo

 Não tem qualquer estabilidade intrínseca,

O anel pélvico torna-se extremamente rígido:

 Arco posterior robusto (cargas axiais)

 Arco anterior mais frágil

 Rotação externa (Abre como um livro)

 Resulta de uma compressão antero-posterior

 Lesão instável do ponto de vista rotatório, verticalmente estável

 Força aplicada sobre a crista ilíaca ou sobre o grande trocânter

 Provoca cavalgamento de uma hemibacia sobre outra (# dos

 Acompanha-se de # impactada do sacro

 A integridade dos ligamentos sacro-espinhosos e sacro-tuberosos

 Frequentemente lesões do conteúdo pélvico: bexiga,

 Hemorragia incontrolável dos vasos ilíacos

 Depende do tipo de #, mas sobretudo da situação clínica do doente.

 Doentes em choque ou hemodinamicamente instáveis é obrigatório proceder

 A reposição da relações anatómicas diminui a hemorragia óssea e cria

 Instabilidade marcada, perdas hemáticas significativas

 A sua estabilização deve ser considerada uma emergência:

 Nas duas semanas seguintes proceder-se-á ao tratamento definitivo.

 Se a interrupção do arco anterior se der pela sínfise ou

 Se a # de ramos for muito afastada da linha media:

 Fratura da parede posterior: a mais comum

 Conservador (descarga 6-8 semanas)

 Redução aberta e fixação interna

 Mecanismo da lesão: 90%

 Máxima incidência nos idosos

 Maior incidência na mulher

 As fraturas do colo do fémur ocorrem por uma contração súbita dos

 Excepcionalmente, algumas fraturas do colo permitem deambulação com carga quando

 Tipicamente o membro inferior apresenta-se com o pé em rotação externa e algum

Complicações gerais, imediatas e tardias:

 Tratamento: Repouso no leito 2 – 3 semanas.

 Normalmente traço simples

 < 2 anos : Tracção cutânea ao zénite durante 2-3

 > 2 anos : Tracção longitudinal no plano do leito

Tratamento: Devido às forças musculares que induzem posição viciosa, as # diafisárias

 É mais frequente ser uma fratura-descolamento epifisário (S.H. tipo II)

Mecanismos e tipos de fratura

 Máxima incidência nas mulheres adolescentes

 # que acontecem através do osso metafisário

 O osso esponjoso colapsa e uma vez reduzida a # existe um vazio

 20% de #s unilaterais do prato tibial associam-se à rotura ligamentar do compartimento oposto

Tratamento conservador (aparelho gessado) ou cirúrgico (placa ou

 A mais frequente das #s diafisárias dos ossos longos do corpo

 Acidentes de alta energia

 Devido à posição subcutânea da face antero-interna da tíbia:

 Tratamento das #s fechadas:

•Redução cirúrgica e osteossíntese rígida permite:

Tratamento das # expostas:

 Tratamento: bota ou tala gessada

 # da extremidade distal da tíbia, atingindo a superfície

 Resultante de uma compressão axial

 Acidentes de alta energia (acidentes de viação, quedas

 Resultados frequentemente medíocres

 Entorses (complexo ligamentar externo e interno)

 Tratamento conservador, com mobilização imediata nas lesões

 Operar as roturas completas

 Lesão ligamentar externa:

 Lesões completas do complexo medial, o tratamento costuma

 Luxações agudas puras: extremamente raras

 Roturas ligamentares isoladas ou combinadas dos ligamentos deltóide (superficial e profundo)