FRATURAS DO CALCÂNEO (ROCKWOOD CAP 59)

INTRODUÇÃO

 Corresponde a 2% de todas as fraturas do corpo

 Osso mais fraturado do tarso
 60 a 75% são intra-articulares
 7,7 a 17% são expostas
 Associação com outras lesões – 20% das fraturas
o 50% apresentam lesões associadas
o 26% outras lesões do membro
o 10% lesões da coluna vertebral (pp tóraco-lombar)
 90% ocorrem em homens jovens (21 e 45 anos), a maioria trabalhadores de industria
 Em média incapacita por 3 anos e leva a comprometimento parcial por 5 anos

ANATOMIA RELEVANTE

 - O calcâneo é a maior estrutura do pé

 - Tem função de dar suporte e transmitir o peso do corpo para o chão
 - Seu eixo é direcionado para anterior, para cima e lateralmente
 - A maior parte da carga passa pelo sustentáculo, que é a área de maior densidade
 - Tem a forma irregular de um retângulo e é dividido em seis superfícies: anterior,
posterior, lateral, medial, superior e inferior
 - A superfície superior se divide em três:
 > terço posterior: não articular
 > terço médio: faceta posterior articular
 > terço anterior: seio do tarso e facetas anterior e média
 - A superfície inferior é composta pela tuberosidade medial e lateral, de onde se
origina a musculatura intrínseca do pé
 - A superfície lateral contém o sulco dos fibulares
 - A superfície medial é determinada pelo sustentáculo do talo e apresenta um sulco
para o flexor longo do hálux e inserção do ligamento deltóide
 - A superfície anterior é composta pela articulação calcâneo-cubóide
 - A superfície posterior é onde se insere o tendão de Aquiles
 - O calcâneo articula com o tálus por 3 facetas: anterior, média e posterior

MECANISMO DE LESÃO

 A grande maioria resulta de traumas de ALTA ENERGIA

 - As FX extra-articulares são causadas na grande maioria, por mecanismos torcionais,
que resultam em avulsões ósseas (tuberosidade do calcâneo)
 Queda de local elevado ou acidente automobilístico
 As linhas de fx e grau de cominuição são determinados por:
o Posição do pé
o Energia
o Porosidade do osso
 Duas linhas de fx produzem a combinação de diferentes traços:
 o - Após o trauma, o processo lateral do tálus dirige-se para baixo, criando a
linha de FX primária, que separa o osso em 2 fragmentos: o sustentáculo do
tálus e a tuberosidade
o - O traço vai de ântero-lateral para póstero-medial
o - Surge um traço secundário que forma um fragmento na faceta posterior da
subtalar, que pode ser do tipo depressão central (força superior - vai para a
superfície articular) ou em língua (posterior - vai para a tuberosidade do
calcâneo)
o - Traço secundário vai definir o tipo de FX
- Com a progressão, surge cominuição, varo do calcâneo, compressão dos
fibulares e degrau articular
o - Pela ação do Aquiles, ocorre aumento do varo e redução do pitch do
calcâneo

LESÃO DOS TECIDOS MOLES

 Introdução
o São proporcionais a quantidade de energia envolvida no trauma
o Geralmente o pct desenvolve dor intensa relacionada a extensão do
sangramento para o denso envelope de tecidos moles que envolve o calcanhar
o Algumas horas após a lesão o edema é tão intenso que somem as pregas
cutâneas da área
 Flictenas
o Decorrem de uma clivagem derme/epiderme, e o líquido em seu interior
representa um transudato estéril
o O líquido permanecerá transparente se a derme retiver algumas cel
epidermicas ou sanguinolento na ausencia dessas células
o Não há diferença nos diferetes tipos de tto para as flictenas
o As incisões cirurgicas devem ser modificadas para evitar áreas de pele com
flictenas
 Necrose cutânea secundária fxs em língua desviadas
o Esse tipo de fragmento pode fazer pressão na região posterior do pé, podendo
resultar em necrose se não houver tto
o Nesse tipo de fx o cirurgião deverá considerar o tto imediato com redução
percutânea, imobilização em flexão plantar e cuidadosa monitoração
o A LESÃO DE FERIDA É A PP COMPLICAÇÃO DA FX DE CALCÂNEO
 Fxs expostas (7,7 a 17%)
o Mais alto percentual de complicações como:
 Infecção profunda
 Osteomielite
 Necessidade de amputação
o Podem se apresentar sob a forma de :
 Ferida puntiforme medial (por espícula óssea)
 Lesão maior na parte lateral, acompanhada de destruição significativa
de tecidos moles
o O tto deve consitir em:
  ATB
 Irrigação com 9L de SF0,9%
 Desbridamento da ferida
 Estabilização da fx (proteção de partes moles com FK ou FE)
 Deve-se evitar a FI precoce agressiva, pois o trauma operatório extra
comprometerá o membro e o resultado poderá ser a amputação
o Podem ser necessários 3 meses ou mais até que as partes moles permitam
uma cirurgia de salvação, sendo usados procedimentos para o tto de uma
consilidação viciosa grave do calcâneo

IMAGENS

 RX
o No pé:
 Perfil do retropé
 AP do pé
 Projeção do calcanhar de HARRIS (projeção AXIAL)
 Série TNZ (Projeção de BRODEN)
 OBS: Se o RX sugerir lesão intraraticluar deve ser solictada uma TC
o Outras:
 Em virtude da alta associação com fxs da lombar, deve ser
radiografada essa região em busca ativa de lesões
o Perfil:
 Visualização do TRIANGULO NEUTRO ( combinação das trabeculas de
tração inferiores com as trabeculas de compressão, dando sustentação
as facetas articulares posterior e anterior) (Fig.59.7 , pág 2069)
 Dois ÂNGULOS:
 Ângulo de BOHLER (Y deitado)
o Linha do ponto mais alto do processo anterior até o
ponto mais alto do processo posterior
o Linha que tangencia a borda superior da tuberosidade
o Deve medir entre 20 e 40 graus:
 Se < 20: indica que a faceta posterior sofreu
colapso

 Ângulo crucial de GISSANE (em V)

o Formado por duas robustas estruturas corticais
laterais
o Uma ao longo da margem lateral da faceta posterior
 o Outra se estende anteriormente ao bico do calcâneo
o Formam um ângulo obtuso e são visualizadas sob o
processo lateral do tálus

 Esse deve confirmar a fx de calcâneo

 Normalmente as intraarticulares demonstram perda na altura da
faceta posterior com diminuição do ângulo de BOHLER e aumento do
ângulo de GISSANE, mas apenas se toda faceta estiver separada do
sustentáculo e afundada
 Se apenas a metade lateral da faceta posterior estiver fraturada e
desviada, a divisão da superfície articular será vista com uma “dupla
densidade” e os ângulos podem ter aspecto normal
 Esse Rx tb indica se a fx é em língua ou depressão, conforme
classifcação de ESSEX-LOPRESTI

o AP do pé
 Demonstra extensão da linha de fx até a articulação calcâneocubóide
 Proporciona pouquissima informação (pode ser omitida)

o Axial do calcanhar de HARRIS:

 Permite a visualização da articulação e perda de altura
 É muito difícil obter esse Rx na fase aguda em virtude de dor
 - flexão dorsal máxima com o filme atrás do pé e raio com 45° de
inclinação cefálica - é usada para avaliar varo/valgo (fica mais em
varo), alargamento e achatamento do fragmento da tuberosidade

o Série TNZ (projeção de BRODEN)

 Demonstra a superfície articular da faceta posterior, como a faceta
move-se de posterior para anterior
 Passo a passo:
 PCT em supino
 Pé em flexão neutra
 Perna com rotaçao interna de 30 a 40 graus
 Raio centrado no maléolo lateral
 Obtem-se imagens com o Tubo angulado em 40, 30, 20 e 10
graus no sentido cranial
 10 mostrando a parte posterior e 40 a anterior
  Deve ser obitida no intraoperatório, sendo indispensável para avaliar a
redução da superfície articular

 TC
o Obtidas imagens em planos axial, semicoronal de 30 graus e sagital
o Fornece informações importantes

 - triangulo neutro: avaliado no perfil e formado pela linha de tração da cortical inferior
e pelas linhas de compressão da faceta anterior e posterior.

CLASSIFICAÇÃO

 Baseadas em RX
o ESSEX-LOPRESTI
 Tipo língua -> fragmento articular fica preso a tuberosidade
 Tipo depressão -> fragmento articular separado da tuberosidade
 Ajuda a escolher o tto correto, mas dá pouca informação prognóstica
o SOEUR – REMY
 Grau 1: cisalhamento sem desvio, com alargamento da sup. articular
 Grau 2: linhas de fx secundárias, resultando em no mín 3 fragmentos,
dois dos quais incluiam a superfície articular
 Grau 3: Intensa cominuição, não podendo ser classificadas

 Baseadas em TC
o SANDERS:
 Classifica fxs articulares, baseado em imagens no plano coronal
 Divide o calcâneo em 4 áreas a partir de 3 linhas:
 Sustentáculo
 Medial
 Central
 Lateral
 TIPO 1: Todas sem desvio (<2mm), independente do n de linhas de fx
  TIPO 2: Fx da faceta posterior em 2 partes (uma linha de fx)
 2A-> fx na linha A (linha mais lateral)
 2B-> fx na linha B (linha central)
 2C-> fx na linha C (linha mais medial)
 TIPO 3: Fxs em 3 partes (duas linhas de fx), normalmente c fragmento
central deprimido. Tb divididas com base nos locais das linhas de fx
 3AB
 3AC
 3BC
 TIPO 4: fxs altamente cominuidas, geralmente com mais de 4
fragmentos

ANATOMIA APLICADA

 Osso irregular
 Superfície superior com 3 facetas articulares:
o Anterior, média e posterior
o A posterior é a responsável pela maior sustentação de peso e tb é a maior
o A média tem posição anterior e medial, ficando sobre o sustentáculo e
frequentemente tem continuidade com a faceta anterior
 O tendão do flexor longo do hálux avança por baixo do sustentáculo
  Lateralmente os tendões dos fibulares avançam obliquamente ao longo da parede
lateral do calcâneo, acomodando-se em dois sulcos rasos, com uma saliência óssea
entre os tendões (o tubérculo fibular)
 Toda superfície atrás da faceta posterior é conhecida como tuberosidade posterior
 Em sua superfície plantar, há 02 processos: lateral e medial -> origem dos abdutores
o Lateral: origem do abdutor do 5
o Medial: origem do abdutor do hálux
 O tendão calcâneo insere-se na superfície posterior da tuberosidade

VIAS DE ACESSO

 Medial:
o Entre a superficie plantar e o maleolo medial
o Eixo longitudinal ao calcâneo
o Essa incisão é orientada meio caminho entre o maléolo medial e o tendão de
aquiles, com a exposição do feixe esse pode ser afastado p frente p boa
vizualização da fx
 Lateral - Sangerozan
o A mais utilizada atualmente
o Originalmente desenvolvida por Kocher
o Alguns cirurgiões tinham problemas com lesão do sural, lesão de vasos e
cicatrização
 A arteria calcânea lateral era a pp responsável pela irrigação sanguínea
até o canto do pedículo e, por causa de sua proximidade com a incisão
de rotina, parecia ter maior probabilidade de lesão em decorrencia de
um posicionamento impreciso da incisão

o - A via de acesso utilizada é a lateral, iniciando 3cm acima do maléolo lateral,

posterior ao mesmo, para-aquileano, e fazendo um L na lateral do calcâneo,
em direção à base do 5° meta entre a pele dorsal e plantar. O acesso deve ir
direto no osso e deve-se rebater o flap subperiósteo, devivo a vascularização
de partes moles. Junto com pele e TCSC deve-se afastar o nervo sural e os
tendões fibulares. Abre-se uma janela no osso, por onde se eleva a superfície
articular. Fixa-se com placa e parafusos. Poe-se 2 parafusos em direção ao
sustentáculo do tálus, que tem rigidez suficiente para garantir pega. Imobiliza-
se com gesso
o - Técnica de Essex-Lopresti para as FX em língua: reduz com fios (joystick) e
progride o fio - paciente de bruços, incisão ligeiramente lateral à inserção do
tendão calcâneo. Insere-se 1 pino de Steimann no fragmento em língua, em
direção à calcâneo-cuboídea. Levanta-se então o pino para desempactar o
fragmento em língua e em seguida o pino e aprofundado em direção anterior,
fixando o fragmento
o

OPÇÕES ATUAIS DE TTO

 Tto Conservador
o Indicações:
  Fx extraarticulares sem desvio ou desvio mínimo
 Fx intrarticulares sem desvio
 Fx do processo anterior com < 25% de envolvimento da
calcaneocuboide
 Fxs em pct com grave vasculopatia periferica ou DM insulino
dependentes
 Pcts idosos deambuladores domiciliares (idade por si só não é
contraindicação ao tto cirurgico)
 Formação de bolhas e edema extenso e prolongado
 Grandes feridas abertas
 Lesões que colocam a vida do pct em risco
o O tto conservador consiste em:
 Tala
 Seguida de conversão para robofoot + meia elástica de compressão
 Exercícios de amplitude para a subtalar e TNZ
 Não sustentação do peso por 10 a 12 semanas (até consolidação em
Rx)
 Tto Cirurgico
o Indicações:
 Fxs intraraticulares com desvio envolvendo a faceta posterior
 Fxs do processo anterior com >25% da calcaneocuboide
 Fx com desvio da tuberosidade
 Fx-Lx do calcâneo
 Algumas expostas
o A decisão de tto cirurgico geralmente é tomada após a TC
 A cirurgia deve ser realizada dentro das 3 primeiras semanas, antes
que ocorra consolidação inical da fx
 Porém não deve ser realizada até que as lesões de partes moles
tenham se dissipado (TESTE DO ENRUGAMENTO POSITIVO: faz
dorsiflexão e eversão do pé e vê a presença de rugas na face lateral)
 Essa dissipação pode demorar até 21 dias

 Fx intraarticulares:

 1) Tratamento conservador
 - FX sem desvio ou desvio menor que 2mm
 - nos primeiros 3 dias deixar em tala com flexão neutra e membro elevado
 - retirar tala e permitir brace articulado ou sem imobilização, permitindo a mobilização
 *a mobilização articular é melhor que uma consolidação viciosa
 - O tto preconizado é a imobilização não rígida, crioterapia e elevação do membro

o Resultados do conservador
 Fxs pequenas, sem desvio (TIPO 1), tem bons resultados
  O tto conservador pode resultar em, pelo menos, algum
comprometimento funcional persistente

o Resultados do cirurgico x conservador

 A intervenção cirurgica pode levar a resultados superiores
 Alguns grupos tratados por cirurgia obtem resultados melhores:
 Mulheres
 Jovens
 Não pensionistas por acidente de trabalho
 Ângulo de BOHLER inicial maior (menos grave)
 Redução anatomica pós op (por TC)
 Pcts tratados conservadoramente tem 5,5 vezes mais chance de
evoluir para artrodese subtalar em decorrência de artrite pos trauma

o Resultados do cirurgicos

 Fixação percutânea minimamente invasiva:

 UTILIZADA ESPECIFICAMENTE PARA FXS TIPO LÍNGUA 2C
 Indicações:
o Redução e estabilização de emergência em fxs com
comprometimento grave ou eminente de partes
moles, sendo seguidas de tto aberto de rotina assim
que os tecidos moles permitirem (entre 2 e 3 semanas
geralmente)
o Pode ser utilizado com tto definitivo em pcts com
contraindicaçõe relativas a cirurgias abertas, como
fumantes inveterados, vasculopatia periférica grave
ou DM mal controlado
o Fxs em língua tipo 2 C
 A maior preocupação nesse tipo de abordagem é o potencial
para uma redução incompleta ou inadequada da faceta
posterior (a redução ruim ou perda da redução pode ocorrer
em n significativo de casos)
 Em fxs em língua pode ser usada uma abordagem combinada:
o Indicada quando esse tipo de fratura apresenta
cominuição como as III e IV de Sanders ou não se
consegue redução adequada fechada
o A solução seria uma abordagem lateral aberta, com
redução da fx de maneira anatomica e pinagem do
fragmento igual na tecnica percutanea

 RAFI medial
 Pouco utilizada pois resultava em redução indireta e
frequentemente incompleta da atriculação
  RAFI lateral
 Restauração da altura, comprimento e largura, são
reprodutiveis independentemente da extensão da cominuição

 Uso de enxerto e substitutos

 Embora tecnicas convencionais de enxerto ósseo não parecam
acelerar a consolidação ou sustentação do peso, diversos
autores descreveram o uso de cimento de fosfato de Ca
osteocondutor injetável como ajuda para a sustentação mais
antecipada do peso nas fxs metafisárias do calcanhar
 A pp finalidade do cimento é preencher lacunas no osso
metafisário, reduzindo a necessidade de enxerto ósseo

 Placas bloqueadas
 Avanço para as fxs complexas periarticulares e em osso
osteopênico
 Uso viável em fxs cominutas, idosos ou pcts com reserva óssea
deficiente

 RAFI com artrodese subtalar primária

 Em fxs com grau significativo de cominuição, os pcts devem
ser alertados sobre a possível decisão intraoperatória de fusão
subtalar
 Indicada apenas em fxs articulares altamente cominutas (tipo
3 grave ou tipo 4), depois do fracasso da RAFI, quando a faceta
posterior não é passível de recosntrução
 Em seguida ao restabelecimento das relações entre os
fragmentos com uso de placas e parafusos, a articulação deve
ser avaliada, devendo ser artrodesada primariamente se:
o Má redução
o Grave delaminação da cartilagem
o Boa parte da superfície articular ausente

 Fxs bilaterais
o Geralmente apresenta pior prognóstico que as unilaterais

 Lx talonavicular transcalcânea
o Mecanismo:
 Pé intensamente flexionado plantarmente é impulsionado axialmente
na direção do TNZ (pé no pedal do freio com o assoalho se projetando
contra o pé)
 Com isso a articulação talonavicular é luxada e a cabeça do talus
empurra a parte anterior do calcâneo
 o Devido a elevado percentual de amputações em RAFI, é recomendado a
estabilização e FE adiando o tto definitivo após recuperação dos tecidos moles

 Fx-Lx do calcâneo
o O fragmento superolateral permanece como parte da parede lateral, de modo
que o fragmento lateral inteiro e a tuberosidade posterior luxam lateralmente
o Pode ser sugerida pela luxação dos fibulares, que podem ser palpados anterior
ao maleolo lateral
o Normalmente as fxs de calcâneo são de separação simples, então se a lx puder
ser reduzida, a fx retornará a sua posição anatômica!!!!!!
o Para que isso ocorra, a redução deverá ser feita o quanto antes!!!!!!
o Conduta:
 Tc de imediato
 Cirurgia logo em seguida, pois em caso de atraso, fica extremamente
difícl de conseguir a redução adequada
o Na cirurgia após a redução o cirurgião pode fixar a fx e esperar duas semanas
para tto definitivo após melhora das partes moles ou prosseguir com fixação
percutanea da fx
o Se cominuição excessiva, é prudente esperar p tto definitivo

 Fxs extraarticulares
o Processo anterior
 Pcts cursam com dor, edema e equimose na região anterolateral do
retropé, além de dor a palpação do processo anterior
 São erroneamente diagnosticadas com entorses de TNZ
 Com frequencia ocorrem sec uma inversão + flexão plantar exagerada,
levando a avulsão por tensão no lig bifurcado
 Pode avançar até a calcaneocuboidea, incluindo minimas partes da
articulação
 É indicada cirurgia para aqueles que não responderam ao tto
conservador
 Conservador se não apresentar desvio – 4 semanas de gesso
 Cirurgia:
 Se fragmento peq. fazer incisão
 Mas se fragmento maior que 25% da articulação
calcaneocuboide, deve ser feita fixação definitiva com
parafusos pequenos

o Tuberosidade (por avulsão)

 Pode resultar tanto em fx de bico aberto quanto em fx por avulsão
 Esses dois tipos de fx podem representar um espectro de lesão
resultantes de um puxão do complexo gastrocnemio solear
 Indicada cirurgia se:
 Pele posteiro em risco
  Osso posterior muito saliente e afetara uso de sapato
 Complexo gastrocnemio solear incompetente
 Avulsão envolve articulação
 PODE SER REALIZADA CERCLAGEM DE WEBER, EM FXS POR AVULSÃO
(fig 59.47, pág 2101)
 Há necessidade de abordagem lateral e medial para redução
adequada
 Se lesão grave do tendão calcâneo, tb pode haver necessidade de
abordagem posterior
o Corpo
 Mecanismo de lesão identico ao das articulares, porém o traço de fx
não envolve a faceta posterior
 20% das fraturas
 Fxs com min desvio (<1cm) são tratadas conservadoramente
 As com desvio grande necessitam de RAFI
 Desvio grande:
 Tuberosidade posterior sofreu desvio proximal alterando a
função do gastrocnemio
 Subluxação ou lx do tendão fibular
 Tuberosidade posterior com mais de 30 de varo ou 40 de valgo

 - Tratamento
 > sem desvio: bota gessada
 > com desvio: manipulação fechada + bota gessada (pode ser feita a fixação
percutânea)

o Processo medial ou lateral

 Raras e em geral não exibem desvio
 Tipicamente ocorrem com queda sobre o pé invertido (lateral) ou
evertido (medial)
 Sem desvio devem ser tratadas conservadoramente
 Quando exibem desvio pode ser tentado manipulação fechada ou RAFI

COMPLICAÇÕES

 Ferida (A principal complicação)

o Pode ocorrer em 25% dos casos
o A aproximação da incisão ocorre com facilidade, porem em até 4 semanas
ocorre a deiscencia, mais comum no vértice
o Fatores de risco:
 Fumo, DM, fx exposta, obesidade, fechamento da ferida em apenas
uma camada
o Ocorre em 1 a 4% das fechadas e 19% das expostas
o Se deiscência, os movimentos de amplitude articular devem ser interrompidos
 Osteomileite
 Tendinite e estenose do fibular
o São seguidas , em geral, ao tto conservador, porém, tb pode ocorrer após tto
cirurgico
o Ocorre por colisão lateral com sublx ou lx dos tendões contra a ponta distal da
fíbula
 Lx dos fibulares
o Quando continuam luxando mesmo após a cirurgia, pode ser indicado
reconstrução do retináculo fibular superior
 Dor no coxim do calcanhar
o Pode ocorrer dor cronica devido a lesão da arquitetura local
o Não existe tto efetivo p esse problema
 Exostoses do calcanhar
o Podem ocorrer saliencias osseas plantares dolorosas
o Tto conservador: coxins no calcanhar
o Se não der certo, pode-se fazer cirurgia p remoção, evitando incisões plantares
 Dor no TNZ
o Em geral são tratadas conservadoramente com AINE, gesso ou órtese
 Lesão do nervo cutaneo sensitivo
o Complicação neurologica mais comum
o O sural é o mais envolvido (15%), em abordagens laterais
 Encarceramento do nervo
o Mais comum após tto conservador
o O tibial é o mais envolvido por formação de cicatrizes em tecidos moles ou
fragmento consolidado viciosamente ou exostoses
o Pode haver indicação cirurgica para neurólise
 Sind dolorosa complexa regional tipo I
o Distrofia simpática, tto em cirurgia como no conservador
o Pode levar a comprometimento funcional prolongado
o Na ausencia de um estímulo específico para dor (parafuso saliente ou
neuroma) deve-se evitar tto cirurgico
 Artrite subtalar
o Ocorre pp quando não há redução anatômica
o Porém tb pode ocorrer quando a redução for adequada, como resultado de
lesão cartilaginosa do trauma inicial
o Medidas conservadoras podem ser tentadas, porém se fracassarem é
recomendável a retirada do implante e realização de artrodese
o Frequentemente leva a dor e disfunção
 Artrite da calcaneocuboide
o Pode representar sequela de intervenção cirurgica, pp se o fragmento anterior
estiver mal posicionado
o Porém pode estar associado a tto conservador
 Consolidações viciosas
o O tto conservador de uma fx intraarticular desviada do calcâneo pode resultar
em complicações problemáticas:
 Artrite subtalar ou calcaneocuboide
 Colisão subfibular
 Subluxação / lx dos tendões fibulares
 Perda de altura do calcâneo
 Consolidação viciosa do retropé
 Neurite tibial ou sural
o Classificação:
 Tipo I -> grande exostose lateral com ou sem artrose subtalar lateral
 Tipo II -> exostose lateral com artrose subtalar por toda largura da
articulação
 Tipo III -> exostose lateral, grave artrose subtalar e consolidação vicosa
do corpo do calcâneo em varo/valgo no retropé
o Tto:
 Tipo I: Exostosectomia lateral + tenólise do fibular
 Tipo II: Exostosectomia lateral + tenólise do fibular + artrodese da
subtalar, usando osso local como enxerto
 Tipo III: Exostosectomia lateral + tenólise do fibular + artrodese da
subtalar + osteotomia
o Recuperação:
 Tipo I -> movimento inicado após cicatrização
 Tipo II e III -> não será permitido a sustentação do peso durante 12
semanas após o procedimento