26/11/2016

UNIRIO – UNIVERSIDADE FEDERAL DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO

RESUMO DE TOCE

RIO DE JANEIRO, 2016

 26/11/2016

Conteúdo das Aulas:

01 – Biografia de Alfredo Monteiro;
02 – Traqueostomia e Cricotireoidostomia;
03 – Técnicas de Amputação;
04 – Toracotomias;
05 – Surgical Simulation with Dr. Donn;
06 – Urologia;
07 – Drenagem Torácica;
08 – Operações Ginecológicas;
09 – Propedêutica Ortopédica e Traumatologia;
10 – Cirurgia Vascular Periférica.
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02 – TRAQUEOSTOMIA E CRICOTIREOIDOSTOMIA
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02 – Traqueostomia e Cricotireoidostomia
• São cirurgias de pequeno porte. Até um clínico deve saber fazer.
• Cricotireoidostomia: acessar a via aérea através da “membrana” cricotireoidiana.
• Acessos das vias aéreas:
• Traqueostomia;
• Traqueostomia percutânea;
• Cricotireoidostomia;
• Cricotireoidostomia percutânea.

• Traqueostomia:
• Conceito: é a abertura e exteriorização da luz traqueal. A traqueostomia definitiva é realizada em
pacientes que necessitam retirar as narinas, como num câncer, por exemplo.
• Traqueotomia ≠ Traqueostomia: Traqueotomia é a simples abertura da traqueia para qualquer
intervenção cirúrgica na mesma. Traqueostomia é a exteriorização da traqueia através de prótese ou
anastomose direta à pele da região cervical ou mediastinal, podendo ser temporária ou definitiva.
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02 – Traqueostomia e Cricotireoidostomia
• Traqueostomia:
• Histórico:
• 2000 a.C. – uma das mais antigas operações descritas;
• 1546: Antônio Musa Brasavola – primeira descrição cirúrgica bem-sucedida;
• 1920: Chavalier Jackson – padronização da técnica e das indicações;
• Atualidade – cirurgia eletiva.
• Objetivos principais:
• 1. Ultrapassagem de uma obstrução na via aérea superior, laríngea ou supra laríngea;
• 2. Proporcionar acesso ao trato respiratório inferior para limpeza por aspiração;
• 3. Ministrar ventilação mecanicamente assistida.
• Benefícios da traqueostomia:
• Fisiológico: redução da resistência da via aérea / espaço morto;
• Via aérea estável;
• Melhor tolerância que trato orotraqueal;
• Toilet pulmonar;
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02 – Traqueostomia e Cricotireoidostomia
• Traqueostomia:
• Benefícios da traqueostomia:
• Desmame da VM; reduz tempo de internação;
• Possibilita alimentação e comunicação oral.
• Indicações da traqueostomia:
• 1. Alívio da obstrução da via aérea superior:
• Disfunção laríngea;
• Trauma;
• Queimadura e corrosivos (edema de glote);
• Corpos estranhos;
• Anomalias congênitas;
• Infecções;
• Neoplasias;
• Pós-operatório de cirurgias radicais da cabeça e pescoço;
• Apneia do sono.
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02 – Traqueostomia e Cricotireoidostomia
• Traqueostomia:
• Indicações da traqueostomia:
• 2. Retenção de secreções em pacientes com função pulmonar alterada decorrente de
doenças neuromusculares, coma, idade avançada;
• 3. Insuficiência respiratória prolongada (evitar estenose glótica e sub-glótica).
• Contraindicações da traqueostomia:
• Possibilidade de intubação endotraqueal;
• Traqueobronquite (relativa);
• Asma (relativa).
• Tipos de técnicas de traqueostomia:
• Clássica (cirúrgica) – aberta;
• Percutânea.
• Requisitos para o procedimento:
• Iluminação adequada;
• Instrumentos adequados;
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02 – Traqueostomia e Cricotireoidostomia
• Traqueostomia:
• Requisitos para o procedimento:
• Equipe de auxílio;
• Aspirador e bisturi elétrico;
• Intubação endotraqueal prévia (urgência-eletiva).
• Anatomia cirúrgica: A traqueia estende-se da borda inferior da cartilagem cricóide até a
carina; mede 10-13cm (18-22 aneis). O primeiro músculo que deve ser seccionado é o
“platisma”. A incisão ocorre 2 “dedos” acima da fúrcula esternal.
• 1. Decúbito dorsal – Hiperextensão cervical;
• 2. Assepsia e anti-sepsia;
• 3. Anestesia local (2cm acima da fúrcula);
• 4. Incisão cutânea transversa;
• 5. Secção de platisma;
• 6. Abertura da rafe mediana;
• 7. Afastamento dos músculos esterno-hioideo e esterno-tireóideo;
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02 – Traqueostomia e Cricotireoidostomia
• Traqueostomia:
• Anatomia cirúrgica:
• 8. Luxação da glândula tireoide ou abertura do istmo da glândula;
• 9. Abertura da fáscia pré-traqueal;
• 10. Traqueotomia (entre 2º e 3º ou 3º e4º anéis);
• 11. Introdução da cânula de traqueostomia;
• 12. Fixação da cânula ao pescoço;
• 13. Curativo;
• 14. Radiografia de tórax de controle.

Metálicas (cânula interna que pode ser removida para limpeza)

Cânulas
Plásticas (balonete com função de ocluir as vias aéreas...)
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02 – Traqueostomia e Cricotireoidostomia
• Traqueostomia:
• Complicações intraoperatórias:
• Sangramento;
• Mal-posicionamento – falso trajeto;
• Laceração traqueal / esofágica;
• Lesão do nervo laríngeo recorrente;
• Pneumotórax e pneumomediastino;
• Fogo (incêndio) na via aérea;
• Parada cardiorrespiratória (manter a intubação translaríngea, até que a realização da
traqueostomia seja assegurada e confirmada).
• Complicações precoces:
• Sangramento;
• Infecção da ferida;
• Enfisema subcutâneo;
• Obstrução da cânula;
• Decanulação.
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02 – Traqueostomia e Cricotireoidostomia
• Traqueostomia:
• Complicações tardias:
• Estenose traqueal;
• Traqueomalácia;
• Fístula traqueo-esofágica;
• Fístula traqueo-cutânea;
• Fístula traqueo-inominada;
• Distúrbios da deglutição-broncoaspiração.
• Técnica percutânea: Utilizada essencialmente em condições eletivas. As indicações são as
mesmas da traqueostomia convencional.
• Contraindicações relativas:
• Idade precoce (<16);
• Variações anatômicas;
• Discrasias sanguíneas;
• Valor do PEEP ≥ 20.
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02 – Traqueostomia e Cricotireoidostomia
• Traqueostomia:
• Contraindicações absolutas:
• Acesso de urgência das vias aéreas;
• Uso pediátrico;
• Tumor na região cervical;
• Paciente não-entubado.
• Preparação do paciente:
• Posição supina;
• FiO2 = 100%;
• Reduzir PEEP.
• Vantagens da traqueostomia percutânea:
• Rápida;
• Pode ser realizada a beira do leito;
• Menor custo.
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02 – Traqueostomia e Cricotireoidostomia
• Cricotireoidostomia:
• Acesso cirúrgico das vias aéreas através da membrana cricotireoidea. É um procedimento de
urgência. Acesso emergencial das vias aéreas, particularmente no paciente politraumatizado
com lesões... Toda Cricotireoidostomia deve ser convertida para uma traqueostomia formal
dentro de 24-72hs.
• Cricotireoidostomia percutânea: Mais fácil e mais simples acesso da via aérea do que a
Cricotireoidostomia propriamente dita.
Tema do seminário do 7º período: Pneumonectomias e lobectomias.
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03 – TÉCNICAS DE AMPUTAÇÃO
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03 – Técnicas de Amputação

• O cirurgião vascular não é o único capacitado para fazer amputação, mas é ele quem faz na maioria das vezes. Por
quê?
• 70-80% são pacientes com DM ou DAOP (Doença Arterial O... Periférica);
• Mortalidade 6-17% (amputação transtibial e transfemoral);
• Planejamento cuidadoso e conhecimento teórico-anatômico (reabilitação);
• Amputação contralateral e óbito (50% - 5 anos): geralmente, o paciente (aterosclerótico) tem o membro
contralateral comprometido também.
• A maior parte dos pacientes está entre a 6ª e a 7ª década de vida.

Níveis de amputação e desarticulação

Membros inferiores:
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03 – Técnicas de Amputação

(Segundo o professor convidado, isso era o que provavelmente cairia na prova).

• Desarticulação de Syme:
o Articulação tíbio-társica;
• Desarticulação de Chopart:
o Articulação médio-tarsal;
• Desarticulação de Lisfrano:
o Articulação tarso-metatársica;
o Amputação transmetatarsiana.
• Amputação de pododáctilos:
• Desarticulação metatarso-falangiana;
• Desarticulação interfalangiana;
• Amputação transfalangiana.
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03 – Técnicas de Amputação

• Nem toda articulação em que se retira o ante pé necessita ser fechada.

• Frieira  Abscesso  Gangrena  Sepse  Morte: acontece em pacientes, às vezes, com baixa condição
financeira, que não tem acesso ao tratamento.
• A amputação deve ser feita com uma margem de segurança. Na amputação, a fisioterapia deve ocorrer tanto no
membro normal como no amputado.
• Neuropatia diabética: ressecamento, atrofia de musculatura pode causar fissura etc.
• Tríade de DM: angiopatia, neuropatia e infecção.
• Pacientes obesos podem ter dificuldade de fazer a própria higiene, o que pode favorecer a evolução de pequenos
ferimentos para graus avançados de infecção e gerar amputações.
• Mal perfurante plantar: atingindo o osso pode gerar grau de osteomielite.
• Calçados mal adaptados em pacientes em reabilitação podem causar escara.
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03 – Técnicas de Amputação

• Amputação transtibial:
• Técnica de Burgess e Romano (retalho longo posterior) – mais usada;
• Técnica retalho posterior-anterior 2:1;
• ...
• Além de doenças, traumas também podem ser etiologias de amputação.
• Desarticulação do joelho:
• Dificuldade de protetização;
• Necrose e dor no coto da amputação.
• Manter a articulação garante uma condição “melhor” ao paciente amputado de se reabilitar, de deambular.
• Amputação femoral:
• 3 níveis: proximal, medial e distal;
• Incisão em ‘boca de peixe’.
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03 – Técnicas de Amputação

• Desarticulação do quadril:
• Retirada da cabeça do fêmur;
• Não apresenta coto ósseo.

Aspectos técnicos das amputações dos membros inferiores:

Na desarticulação médio-társica (Chopart), após a retirada de parte do membro inferior distal (pé), são
feitas incisões na região posterior da perna para permitir a deambulação do paciente.
Técnica de Burgess e Romano – incisão com 2/3 da circunferência da perna no local que corresponde a
secção óssea. Incisão com 1/3 da circunferência da perna no local... Para cortar o osso, usa-se a serra de giro.
“Deve-se fazer atestado de óbito do membro amputado”. (Achei meio estranho isso, não sei se entendi
direito). Só não é necessário para o pé, mas transtibial precisa.
Tema do seminário do 7º período: Colecistectomia.
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04 – TORACOTOMIAS
 26/11/2016

04 – Toracotomias
• Conceito:
• Semântico: qualquer abertura do tórax;
• Cirúrgico: ampla abertura da cavidade torácica com fim de examinar as estruturas expostas
cirurgicamente, podendo ser colhido material para diagnóstico laboratorial, e de remover,
sempre que possível, as partes lesadas ou corrigir vícios anatômicos existentes
(principalmente pectus carinatum e...)
• Minitoracotomias:
• Pleurotomias:
• Acesso de instrumentos para cirurgia vídeo-endoscópica;
• Drenagem de tórax.
• Mediastinotomia: em quase todas as vias de acesso torácicas se fazem secções musculares, exceto
na toracotomia “preservada?”
• Toracotomia – requisitos essenciais:
• Centro cirúrgico adequadamente equipado;
• Posicionamento correto e fixação do paciente;
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04 – Toracotomias
• Toracotomia – requisitos essenciais:
• Equipe cirúrgica e de enfermagem harmonizadas;
• Metodização, simplicidade e silêncio na execução da técnica;
• Diérese (secção) campo operatório suficiente;
• Hemostasia – campo operatório exangue (sem sangramento);
• Síntese meticulosa plano a plano (intercosto, musculatura, subcutâneo e pele);
• Reposição per-operatória de perdas hemorrágicas;
• Drenagem irreversível da cavidade torácica.

• Classificação: simples e combinadas.

• Toracotomias simples:
• Unilaterais ou hemitorácicas:
• Anterior;
• Ântero-lateral;
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04 – Toracotomias
• Toracotomias simples:
• Unilaterais ou hemitorácicas:
• Axilar (horizontal, vertical);
• Póstero-lateral;
• Póstero-látero-anterior;
• Toracoesternotomias unilaterais (hemi-clamshell).
• Medianas:
• Verticais (totais, parciais, arciforme, subxifoide);
• Em ômega.
• Bilateral:
• Toracotoesternotomias bilaterais (clamshell).

• Toracotomias combinadas (estende vias de acesso para pescoço ou abdômen):

• Tóraco-abdominais:
• Unilateral;
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04 – Toracotomias
• Toracotomias combinadas:
• Tóraco-abdominais:
• Mediana.
• Tóraco-cervicais:
• Unilateral: Tóraco-mediastino-cervicotomia;
• Mediana: Mediastino-cervicotomia.

• Posição operatória – Critérios para escolha da posição operatória:

• Topografia e natureza da lesão;
• Estado e idade do paciente;
• Risco funcional cardiorrespiratório (avaliação com espirometria etc.);
• Presença de secreções brônquicas;
• Risco ou vigência de hemoptise abundante;
• Problemas com o tipo de anestesia.
Obs.: O professor falou que a presença de secreções brônquicas e o risco ou vigência de hemoptise
abundante, atualmente, acabaram um pouco porque hoje em dia existe o tubo de dupla luz.
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04 – Toracotomias
• Atualmente só se faz cirurgia de ressecção pulmonar com tubo de ventilação monopulmonar.
• Decúbito dorsal:
• Toracotomias simples – anteriores, medianas e bilaterais;
• Toracotomias combinadas – tóraco-abdominais medianas e...
• Vantagens:
• Comodidade para o anestesista;
• Paciente com limitada reserva cardiorrespiratória;
• Abertura e fechamento rápidos.
• Desvantagens:
• Campo operatório...

• Decúbito lateral:
• Toracotomias simples – póstero-laterais, póstero-látero-anteriores e axilares;
• Toracotomias combinadas – tóraco-abdominais (pacientes com trauma em fígado, por ex.);
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04 – Toracotomias
• Decúbito lateral:
• Vantagens: ampla exposição da cavidade pleural etc.

• Decúbito oblíquo:
• Toracotomias simples: ântero-laterais e axilares;
• Toracotomias combinadas: tóraco-abdominais;
• Vantagens: facilita exposição do coração e abdome anterior.

• Decúbito ventral (Overhold):

• Toracotomias simples: póstero-lateral;
• Vantagens: drenagem de secreções, evita risco de inundação contralateral.

• Póstero-lateral
• Indicações: ressecções pulmonares, traqueoplastias, broncoplastias, toraectomias,
toracoplastias, acesso à coluna torácica (T4-T11), decorticação pulmonar, esofagectomias,
acesso à aorta torácica, acesso ao diafragma, lesão de mediastino posterior etc.
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04 – Toracotomias
• Anterior (normalmente a incisão é submamária):
• Indicações: emergências traumáticas, biópsia pulmonar a céu aberto.

• Ântero-lateral:
• Indicações: emergências traumáticas, tempo torácico...

• Axilar:
• Ressecção da primeira costela;
• Simpatectomia;
• Bulectomia / pleurectomia.

• Vertical (esternotomia):
• Indicações: mediastino anterior (timo, traqueia, carina, bócio intratorácico), lesões no
coração, doença pulmonar bilateral.
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04 – Toracotomias
• Clamshell: usadas no trauma e para transplante.

• Toracofrenolaparotomias: acesso para cirurgias maiores do fígado.

• Tóraco-mediastino-cervicotomia: usada no tumor de Pancoast (ressecção).

• Mediastinotomia subxifoide: muito usada no trauma. Usada para drenagem de derrame pleural.

Tema do seminário do 5º período: Pneumectomias e lobectomia.

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06 – UROLOGIA
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06 – Urologia
• Áreas da urologia: geral, reconstrutora, uropediatria, uro-oncologia, feminina, endourologia,
litíase, uroneurologia, andrologia.
• Câncer de próstata > 50 anos;
• Câncer de testículo: entre 20 e 40 anos.
• A urologia foi a primeira especialidade a usar endoscopia.
• Anemia falciforme está associada ao priapismo também. O tempo de ereção prolongada pode
causar lesão isquêmica com posterior fibrose e perda de capacidade de ereção.
• DST – principal motivo do jovem ir ao médico.
• Condiloma acuminado – causado pelo HPV. É a DST mais prevalente em homens jovens.
• Hidrocele – aspira-se o líquido para diminuir o volume, mas deve-se, posteriormente, operar.
• Urologia reconstrutora não deve ser feita com objetivo de aumentar o tamanho do pênis.
• Estenose de uretra – vê-se com urografia. Usa-se um venoscópio ou resseca-se a uretra e
reanastomosa.
• Beniqué – peça metálica usada para dilatar a uretra.
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06 – Urologia
• Uropediatria:
• Hipospádia – meato uretral abre em local errado.
• Pênis curvo congênito.
• Não existe nenhuma doença que possa impedir o pênis de crescer.
• Fimose:
• Plastibell – costumam fazer em crianças.
• Criptorquidia x Ectopia:
• Criptorquidia – o testículo para o seu caminho de descida na região abdominal, inguinal ou
supraescrotal;
• Ectopia – testículo vai para outra região, desvia do saco escrotal: perineal, femoral, entre
outros locais.
• Criptorquidia representa um alto risco para desenvolvimento de câncer de testículo. O
câncer de testículo não dói. A inflamação do testículo dói.
• Cateterismo vesical é causa frequente de estenose de uretra. Deve-se lubrificar bem o cateter com
xilocaína antes do cateterismo.
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06 – Urologia
• Hiperplasia prostática benigna – é mais comum operar por via transuretral.
• RTU de próstata.
• Endourologia – trata mais rim e ureter. A abordagem do rim era feita com o paciente em posição
de lobotomia. Hoje, a abordagem é percutânea, na região lombar.
• Uroncologia – câncer renal, vesical, peniana e prostático. O tratamento do câncer peniano pode
ser por amputação total ou parcial.
• Andrologia:
• Reversão de vasectomia;
• Varicocele - 40% dos homens com infertilidade têm varicocele;
• Doença de Peyronie – pênis fica torto durante a ereção. Um dos corpos cavernosos perde a
capacidade de extensão e o pênis se curva.
• Disfunção erétil.
• Há dois tipos de próteses penianas...
Tema do seminário do 5º período: Tireoidectomia.
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07 – DRENAGEM TORÁCICA
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07 – Drenagem Torácica

• Toracocentese ou punção pleural: indicada na presença de uma coleção líquida ou gasosa para fins de diagnóstico,
bem como de alívio sintomático.
• Exame radiológico do tórax em duas incidências, PA e perfil. Muitas vezes é feita também ultrassonografia. A
incidência do RX em perfil serve para localizar a coleção de líquido.
• 1. Seleção do local de punção.
• 2. Derrames septados (ou seja, que não são livres) e de pequeno volume.
• Derrames livres gravitam para o seio costofrênico.
• Faz-se para diagnóstico ou terapêutico (alívio). Faz-se quando se quer saber a etiologia do derrame pleural. Pode-se
fazer uma biópsia com uma agulha da pleura.
• Não precisa ser um cirurgião torácico para fazer.

• Técnica da toracocentese:
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07 – Drenagem Torácica

• O paciente deve ficar sentado com o braço apoiado sobre a mesa, suporte de soro ou pela enfermeira. Faz-se
assepsia e antissepsia. É feita anestesia – infiltração local utilizando-se agulha fina (abaixo da ponta da escápula –
8 ou 9 espaço intercostal) com xilocaína à 1% nos planos subcutâneo, intercostal e subpleural. Localiza-se o
derrame introduzindo uma agulha próximo à borda superior da costela adjacente fugindo dos elementos vásculo-
nervoso-intercostais. É feita aspiração do líquido para exames.
• Riscos e fatores inerentes ao procedimento:
• Pneumotórax;
• Hemotórax;
• Empiema;
• Edema pulmonar por re-expansão;
• Implante neoplásico no trajeto da agulha (principalmente se o paciente tiver um mesotelioma);
• Fleimão subcutâneo;
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07 – Drenagem Torácica

• Riscos e fatores inerentes ao procedimento:

• Embolia aérea (grave, alto risco de vida).
• Reações do paciente durante o procedimento:
• Ansiedade;
• Síncope;
• Dor;
• Lipotímia.
• Toracocentese: indicação; pré-operatório: RX e coagulograma; sítio: 7º, 8º e 9º EIC; complicações.
• Toracocentese evacuadora: utiliza-se agulha de maior calibre conectada a uma seringa de 50 mL com um “three-
way” adaptado a via lateral a um equipo de soro. Habitualmente é precedida pela punção biópsia pleural.
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07 – Drenagem Torácica

• Punção biópsia pleural:

• Agulhas de Cope (mais usadas), Abrams e de Vim-Silverman;
• Incisão cutânea de 02mm com lâmina de bisturi II;
• Introdução da agulha de Cope (conjunto trocarte mandril);
• Troca do mandril pelo ramo que tem o gancho;
• Ancoramento do gancho na pleura parietal;
• Retirada do fragmento da pleura.
• Complicações: pneumotórax, hemotórax etc.
• Drenagem torácica:
• Os drenos pleurais têm tripla função: 1. Evacuar o ar proveniente das fugas aéreas bronquíolo alveolares; 2.
Evacuar o conteúdo líquido...; 3. ...;
• Inconvenientes da drenagem: fonte de contaminação e prejudica a mobilização do paciente (dor);
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07 – Drenagem Torácica

• Princípios da drenagem torácica:

• A drenagem pleural fechada deve ser:
• 1. Estanque para evitar entrada de ar na pleura;
• 2. Irreversível para impedir a entrada de ar ou de líquido do exterior para o interior;
• 3. Colocada e mantida de maneira rigorosamente asséptica;
• 4. Habitualmente aspirativa para uma aspiração ativa ou passiva para uma simples sinfonagem
(contraindicação: pneumectomia).
• Colocação do dreno:
• 1. No fim da toracotomia;
• 2. No tórax fechado.
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07 – Drenagem Torácica

• Técnica cirúrgica:
• Posição do paciente;
• Assepsia e antissepsia;
• Sítio de drenagem ( de segurança);
• Anestesia local;
• Toracocentese de localização;
• Incisão cutânea transversal;
• Dissecção...;
• ...
• Pleurotomia romba;
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07 – Drenagem Torácica

• Introdução do dreno com auxílio de pinça longa ou introdução do trocater dreno:

• Fixação;
• Conexão ao “selo d’água”;
• Verificar oscilação e fuga aérea;
• RX de controle;
• Conexão do dreno ao frasco.
• A: Tubo macio, transparente e suficientemente longo para permitir ao paciente se mover;
• B: O frasco fechado...

• Técnica cirúrgica:
• “Pig Tail” – Válvula de Hemlich.
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07 – Drenagem Torácica

• Técnica cirúrgica:
• “Pig Tail” – Válvula de Hemlich.
• Desvantagem: muito fino, pode ser obstruído.
• A drenagem balanceada é feita quando se faz pneumectomia.
• Manejo da drenagem torácica:
• Cuidados com edema de re-expansão;
• Quantidade a ser drenada;
• Dreno submerso 2 a 3cm;
• Cuidados com clampeamento;
• Cuidados com troca do conteúdo e aferição;
• Equipe treinada e paciente informado.
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07 – Drenagem Torácica

• Vigilância do dreno:
• Constante;
• Radiológica.
• Obstrução:
• Ordenha;
• Jamais injetar ar ou líquido;
• Jamais reintroduzir o dreno secundariamente.
• Retirada:
• Ausência de fuga aérea;
• Drenagem líquida inferior a 50mL / 24h;
• ...
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07 – Drenagem Torácica

• Pinçar antes de retirar?

• Valsalva na retirada ou apneia (VM).
• Nunca reintroduzir.
• Nunca derrubar ou inclinar o frasco.
• Antibióticos?
• Incidentes ou acidentes:
• Lesão do vaso intercostal ou do nervo (dor);
• O dreno não funciona mesmo com loja pleural ao RX;
• Enfisema subcutâneo volumoso:
• 1. Dreno pequeno ou mal posicionado;
• Aspiração insuficiente.
• Grande fuga de ar – borbulhamento intenso.
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07 – Drenagem Torácica

• Complicações: hemorragias infecção (empiema), tração do dreno, enfisema subcutâneo, obstrução, laceração
pulmonar etc.
• Um dreno pulmonar não deve ser clampeado por mais que alguns segundos.
• Um dreno não funcionante está inútil ou obstruído.
• Um dreno doloroso, em geral, está mal posicionado.
• Drenagem aberta (Pleurotomia aberta (Tubular)):
• Só é indicada quando o pulmão está fixo na parede, como nos empiemas crônicos;
• É feita com anestesia geral.
• Pleurotomia aberta – Eloesser.
Tema do seminário do 5º período: Não anotei.
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08 – OPERAÇÕES GINECOLÓGICAS
 26/11/2016

08 – Operações Ginecológicas
• Importante destacar os seguintes pontos:
• Seleção de pacientes (tendo a possibilidade de fazer tratamento medicamentoso/clínico, este
deverá ser priorizado em relação à cirurgia);
• Conduta diagnóstica (deve se saber o que o paciente tem, ou seja, o diagnóstico, antes de
qualquer cirurgia);
• Operação indicada;
• Exames pré-operatórios (saber se o paciente tem anemia, arritmias, complicações
pulmonares);
• Anestesia indicada (em Fanestil – peridural, em geral).
• Complicações intraoperatórias:
• Cardiovasculares: arritmias, PCR;
• Respiratórias: apneia;
• Hemorragias: se pegar vaso inadvertidamente, pode causar hemorragia, choque;
• Lesões de vísceras: em processos inflamatórios, as vísceras podem estar muito próximas ou
aderidas.
 26/11/2016

08 – Operações Ginecológicas
• Existem três vísceras que costumam ficar mais próximas e exigem mais cuidado: intestino (muito
colado ao útero), bexiga (também próximo ao útero, principalmente em mulheres que fizeram
cesáreas) e ureter.
• Complicações imediatas:
• Hemorragias;
• Infecções (sobretudo de parede. As intraperitoneais são mais sérias);
• Distúrbios gastrointestinais;
• Embolia pulmonar (grave. Coágulo formado na pelve pode migrar pela cava e chegar ao
pulmão. É prevenida com anticoagulante pré-operatório);
• Deiscências / Fístulas / Hematomas.
• Complicações tardias:
• Hérnias;
• Dor / Parestesias (muito comuns);
• Fístulas (pouco comuns);
• Prolapsos;
• Granulomas – reação ao corpo estranho (fio não absorvido).
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08 – Operações Ginecológicas
• Algumas operações ginecológicas:
• Conização – não se consegue, na biópsia, recolher material adequado para fazer o exame
histológico, então se retira um cone. Todos os cânceres colo-uterinos ocorrem ao redor do
orifício. Às vezes é um procedimento curativo. Ela é curativa quando estiver presente um
carcinoma in situ no colo do útero;
• Curetagem uterina / biópsias – atualmente a curetagem é mais feita na obstetrícia.
Ginecologistas, em geral, fazem mais histeroscopias;
• Histeroscopia;
• Cisto de Bartolino – Marsupialização – A glândula de Bartolino pode fazer um abscesso.
Faz-se, então, a marsupialização;
• Cistoceles / cura cirúrgica – Cistoceles são deiscências da bexiga;
• Incontinência urinária / prolapso – uso de fitas ou telas. Fitas são os “slings”. A tela levanta
o colo da bexiga, criando ondulação entre a bexiga e...;
• Operação de Burch – levanta-se a bexiga através do abdômen, Faz-se ligamento retropúbico;
• Colpoperineoplastia – feita quando há ruptura do períneo (entre o ânus e a “fúrcula” da
vagina).
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08 – Operações Ginecológicas
• Algumas operações ginecológicas:
• Operação de Donald-Fothergill – feita em deiscência genital parcial. Ocorre quando há
afrouxamento do ligamento de “Macken-Rot” (não faço a menor ideia de como se escreve
isso). Também é chamada de operação de Manchester. São feitas pontes de “Sturndorff”;
• Histerectomia vaginal – feita quando o útero está todo do lado de fora. É a cirurgia das três
pinças;
• Fistulectomias;
• Agenesia de vagina – cria-se uma vagina artificial para que a paciente tenha uma vida sexual;
• Vulvectomia – retira-se a vulva em casos de câncer. É uma cirurgia mutiladora.

• Algumas cirurgias abdominais:

• Incisões abdominais – a incisão de Pfannestiel é muito usada;
• Mismectomia – retira-se só o mioma. Em geral, em mulheres jovens;
• Metroplastia – feita em mulher que nasce com dois úteros. Não é feita em útero didelfo;
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08 – Operações Ginecológicas
• Algumas cirurgias abdominais:
• Ligadura tubária / Pomeroy – faz-se uma alça na tuba uterina e corta, mas hoje em dia nem
precisa – pode-se fazer por laparoscopia;
• Anastomose tubária – feita em mulheres que se arrependeram de fazer a ligadura tubária.
Melhor fazer aberta do que por laparotomia;
• Ooferoplastia – quando a mulher tem síndrome do ovário policístico. É o “drilling”
ovariano;
• Histerectomia total e subtotal;
• Operação de Wertheim Mergs – feita para retirada de câncer de colo de útero. É a maior
cirurgia ginecológica.
• Mastectomia radical.
• Mastectomia segmentar.
• Videocirurgia – posição de destaque em ginecologia.
Tema do seminário do 5º período: Nefrectomia.
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09 – PROPEDÊUTICA ORTOPÉDICA E TRAUMATOLOGIA

 26/11/2016

09 – Propedêutica Ortopédica e Traumatologia

• Ortopedia: especialidade que estuda as patologias do aparelho locomotor (ósseas, articulares e músculo-
tendinosas). O trauma não é a etiologia. Na traumatologia, o trauma é a etiologia.
• Tripé propedêutico: anamnese, exame físico e exames complementares.
• Anamnese ortopédica: semelhante à anamnese tradicional. Pergunta-se se houve trauma, porque isto chama
atenção para outras alterações. A anamnese da traumatologia é semelhante à da ortopedia, mas nela o trauma é
melhor estudado. Pergunta-se sobre o trauma: quando, como, onde e a magnitude.
• Exame físico: na maioria das vezes há dor.
• Sem diagnóstico, acupuntura não é adequada porque tira a dor e não resolve o problema.
• Sem trauma não há deformidade tecidual.
• No exame físico da traumatologia, há deformidades com mobilidade em nível fraturário.
• Edema sem história de trauma – ortopedia.
• Edema com aumento da espessura, sem trauma – ortopedia.
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09 – Propedêutica Ortopédica e Traumatologia

• Manobra de Thompson – usada na tendinite.

• Edema dentro de articulação – derrame articular. Paciente não consegue fazer flexão-extensão. Se o paciente
conseguir, então é extra articular. Palpar para ver se é quente, frio, entre outras coisas. Inflamação e infecção
causam calor e rubor.
• Ácido úrico – importante para ver Gota.
• Fazer movimentação ativa e passiva. Se o paciente conseguir fazer, pode ser apenas um problema no tendão.
• Tumoração – osteocondrite da tuberosidade “anterior” da tíbia é dura e dolorosa. Palpar sempre para ver se é cisto
ou não.
• Deformidades na ortopedia não são agudas.
• Genovalgo – curvatura para fora da linha média. Gerovalgo – curvatura para dentro da linha média. Ambas
causam desgaste articular.
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09 – Propedêutica Ortopédica e Traumatologia

• Traumatologia – edema com história de trauma. Tem distensão tecidual e pode causar ruptura tecidual. Lembrar
sempre de fratura.
• Avaliar metacarpo pela rotura do dedo.
• Edema na perna – avaliar pulso periférico para saber se não houve lesão vascular.
• Equimose – pode indicar lesão interna. Ela disseca o terceiro espaço. Com agulha não se consegue puxar nada,
diferentemente do hematoma, que é uma coleção de sangue.
• Flictema – edema importante que descola a derme. Contraindica tratamento cirúrgico.
• Sinal de “Detirof” – “hematoma ou edema?” de genitália.
• Deformidade fina no meio da articulação – luxação: superfície de contato foi perdida de forma permanente. Não
se deve mexer sem estudo radiológico prévio.
• Luxação no quadril causa deformidade no quadril.
• Dedo em martelo – o problema não é só a luxação. Paciente não consegue estender os dedos.
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09 – Propedêutica Ortopédica e Traumatologia

• Fratura com ferida – fratura exposta.

• Nervo radial – faz extensão do punho.
• Exames complementares – propedêutica:
• Raio X – SEMPRE é o primeiro exame a ser solicitado;
• TC – avalia se há lesão no osso, se é ósseo;
• USG – usada para partes moles;
• RNM (ressonância magnética nuclear) – também usada para partes moles.
• Atualmente, em casos de TCE, pede-se TC antes.
• Outros exames:
• Cintilografia óssea;
• Densitometria óssea;
• Etc.
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09 – Propedêutica Ortopédica e Traumatologia

• Raio X:
• Sempre solicitado;
• No mínimo são feitas duas incidências: AP e perfil. Pode-se pedir a oblíqua também.
• Coluna – a incidência oblíqua permite ver forames de conjugação;
• Oblíquas de coluna – espondilólise e espondilolistese.
• Qualquer exame para ver eixo é com carga.
• O Brasil leva, em média, 6 meses para diagnosticar um osteossarcoma.
• Dor articular – sempre pedir RX.
• Dor no tornozelo – palpar do tornozelo até a fíbula. Pede-se a incidência oblíqua se houver dor na palpação do
maléolo.
• Fratura de Mesoneve.
• Sesamoide – osso que nasce no interior do tendão.
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09 – Propedêutica Ortopédica e Traumatologia

• US:
• Mais barato, mais fácil de se obter. Dependente do laudo do radiologista.
• TC:
• Permite realização de montagem em 3D. Investiga lesão óssea tumoral e lesão óssea...
• RNM:
• Partes moles. Três situações em que se vê fratura na RM: coluna, colo de fêmur e escafoide;
• Vê hérnia (coluna), tendão, menisco, ligamentos etc.
• Cintilografia:
• Vê fratura óssea lesão metastática;
• Custo elevado.
• Densitometria:
• Avalia osteoporose e osteopenia.
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09 – Propedêutica Ortopédica e Traumatologia

• Massa com T score:

• T < -1 = normal;
• -1 < T < -2,5 = osteopenia;
• T > -2,5 = osteoporose.
• Densitometria só é feita em jovem com doença secundária. Não é indicada para menores do que 50 anos.
• Eletroneuromiografia:
• Lesão de nervo. Lê-se o laudo.
• Arteriografia.
• Exames laboratoriais:
• Hemograma e VHS;
• Fosfatase alcalina fica muito alta em casos de metástase óssea.
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09 – Propedêutica Ortopédica e Traumatologia

• Tratamento:
• Não pode ser nocivo;
• Basear em prognóstico preciso;
• Objetivo específico;
• Cooperar com as leis da natureza;
• ...

Conservador
Tratamento
Cirúrgico

• Incruenta – redução sem abrir...

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09 – Propedêutica Ortopédica e Traumatologia

(Foi falado também sobre epifisiodese, anquilose e artrodese)

• Fisioterapia – recuperação para todo “dano” ortopédico.
Tema do seminário do 5º período: Aneurismas.
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10 – CIRURGIA VASCULAR PERIFÉRICA

 26/11/2016

10 – Cirurgia Vascular Periférica

Território arterial Território venoso

Circulação vascular periférica

Território linfático Pé diabético

• Procedimentos arteriais:

• 1º enxertos (by-pass) - autólogos veias: safena, basílica, cefálica

artérias: hipogástrica, radial
- homólogos: veias e artérias de cadáver conservadas
- heterólogos: pericárdio bovino
- sintéticos: próteses Dacron, PTFE
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10 – Cirurgia Vascular Periférica

• Paciente com trauma de femoral – abre-se, disseca-se e percebe-se que as artérias não
vão chegar uma na outra – utiliza-se a safena como ponte, enxerto. Toda veia tem
válvulas que vão em uma única direção, e essas válvulas só se abrem com a contração
muscular. A safena precisa, então, ser enxertada no sentido inverso.
• Artéria hipogástrica = artéria ilíaca interna.
• Bancos de enxerto homólogos são necessários em catástrofes, São enxertos da mesma
espécie, mas de outra pessoa.
• 2º - remoção de placa de ateroma = endarterectomia;
• 3º - remoção de êmbolos arteriais = embolectomia;
• 4º dilatação arterial = angioplastia stent
trombólise
• Aterosclerose – doença que tem maior mortalidade.
• As placas de aterosclerose são retiradas das bifurcações arteriais.
• Endarterectomia na bifurcação da carótida – aumento da probabilidade e qualidade de
vida em paciente com AVC.
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10 – Cirurgia Vascular Periférica

• Toda vez que houver embolia, pensar em arritmia cardíaca.
• Fibrilação atrial pode formar aglomerados de plaquetas que embolizam para outras
áreas, incluindo o cérebro.
• Dilatação arterial – pode haver estreitamento arterial. Dispara-se o mecanismo renina-
angiotensina compensatório, e o indivíduo fica hipertenso. Pode ser feita angioplastia
ou o uso de fármacos.
• Procedimentos venoso:
• 1º Telangiectasias (aranhas vasculares): escleroterapia, photoderm, laserterapia. 1/3 da
população adulta tem varizes ou microvarizes;
• 2º Varizes: safenectomia e erradicação de colaterais;
• 3º Oclusões venosas profundas crônicas: enxertos ou bypass;
• Safena – faz retorno venoso mínimo. Ela faz parte do sistema superficial do membro
inferior. Se fibrinolítico não resolver todo o problema de oclusão femoral, pode-se fazer
enxerto ou bypass.
• 4º Lesões valvares profundas: valvuloplastias;
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10 – Cirurgia Vascular Periférica

• 5º Trombose venosa profunda: trombectomia e trombólise (administrando estreptoquinase
ou uroquinase).
• Procedimentos linfáticos:
• 1º Cirurgias redutoras;
• 2º Anastomoses linfovenosas.
• Pé diabético:
• Coexistem infecção, doença vascular ou doença neurológica;
• 1º Amputações;
• 2º Desbridamentos – remoção do tecido necrótico. “Raro?”;
• 3º Revascularização – faz-se ponte. Caso muito raro.
• Preparo da veia safena: “Faz-se dilatação com _____ na veia safena, coloca soro injetável,
inverte e faz o enxerto”.
• Cateter de Fogarty – passa pela massa trombosada, o balonete é insulflado e traz-se de volta o
cateter, fazendo a embolectomia.
• Aneurisma – dilatação de uma artéria.
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10 – Cirurgia Vascular Periférica

• Próteses – território aórtico: aneurismas e obstruções aorto-ilíacas.
• Dilatações da aorta na infra-renal – faz clamping, pinça as ilíacas e faz reconstrução da artéria
com aneurisma, fazendo também uma jaqueta. O material da prótese é o dacron, que parece com
um silicone e imita a parede da aorta.
• A cirurgia endovascular deve ser minimamente invasiva.
• Tipos de sutura vascular:
• Término-terminal;
• Término-lateral;
• Descolamento da placa.
• Varizes – podem formar impregnação ocre: o sangue fica tanto tempo que pode passar ferro para
a pele da perna. Opera-se com incisão pequena no maléolo, passa-se um fio que sai na virilha.
• Pé diabético – costuma se apresentar com uma neuropatia – mal perfurante plantar.
• Sandália de dedo pode causar “frieira”, micose, com facilitação de infecção em diabéticos. Fazer
baropodometria.
 26/11/2016

10 – Cirurgia Vascular Periférica

• Úlcera de Martorrel – ocorre no hipertenso. Pode ser fechada com vasodilatadores e...
Tema do seminário do 5º período: Gastrectomia.