Estrutura das

sessões

Neide Zanelatto
Tânia Houck
 Temas/Sessões
• Tema: assunto central da sessão
• Sessão: dividida em três partes, “setting” clínico onde o tema será
explorado, desenvolvido, trabalhado.Varia de acordo com a
necessidade de cada paciente, de cada caso.
• Temas centrais devem fazer parte do programa terapêutico, os
temas específicos deverão ser programados de acordo com a
necessidade do caso.
• A ordem de apresentação dos temas também pode variar.
 Temas/sessões
• Número de sessões: não existe um número
previsto, fixo. É recomendado que o paciente
tenha ao menos 12 sessões (3 para avaliação
inicial e 9 para temas centrais).
• Tempo de duração das sessões: 50 minutos,
em média. Sessões muito longas podem ser
cansativas tanto para o paciente quanto para
o terapeuta. Sessões muito curtas podem não
ser suficientes para que se esgote o tema
central.
 Temas/sessões
• Sessões estruturadas são importantes pois
visam desenvolver e manter um componente
colaborativo no tratamento. Deve ser
absorvida e internalizada pelo profissional e
depois dividida com o paciente.
• Cada sessão é dividida em três partes:
1ª. / 3ª. Partes – 15 minutos (se repetem)
2ª. Parte – 20 minutos – tema central.
Caso a sessão seja de 60 minutos, pode-se
dividi- la em 3 partes iguais.
 Por que sessões
estruturadas?
• Auxiliam no uso adequado do tempo
• Paciente e terapeuta dividem
responsabilidade no uso do tempo
• Auxiliam o paciente a, a partir da experiência da
estrutura dentro da sessão, colocá-la em prática em sua
vida.
• Enfatiza a importância de se estabelecer uma agenda
colaborativa para cada sessão
• Enfatiza controle e planejamento, que automaticamente
reduzem comportamentos automáticos e distorções
cognitivas, que podem levar a emoções negativas.
 1ª. Parte da sessão
• Boas vindas ao paciente, deixando-o confortável.
• Se for a primeira sessão, o terapeuta informa a duração da
sessão e qual a estrutura daquela sessão em especial. Parte
fundamental para formação da aliança terapêutica.
• Se não for a primeira sessão: revise os eventos acontecidos
desde a ultima sessão – deve ser uma ponte para a sessão em
questão
• Dê atenção aos problemas ocorridos durante as sessões, para
tratá-los ou indicar quando serão abordados.
• Reveja rapidamente os temas já abordados nas sessões
anteriores
• Estabeleça juntamente com o paciente, qual o tema central da
sessão que segue.
 3ª. Parte da sessão

• Garanta o tempo necessário para completá-la.

• É hora de “resumir” a sessão e preparar-se para o próximo
encontro.
• Se a agenda prevista não foi cumprida, as conseqüências
serão:
1. o paciente trará novas demandas, no final da sessão, que
não serão atendidas (ao menos, naquele momento).
2.estas novas demandas serão tão importantes, que poderão
invalidar a sessão em questão
3. o paciente pode adotar então uma atitude passiva demais,
dando uma falsa sensação ao terapeuta de que a sessão não
atingiu os objetivos previstos inicialmente.
 É hora do feed-back...
• Solicite o feed-back do paciente a respeito do tema central discutido na
sessão.
• Lembre-se que ainda sobraram 15 minutos para trabalhar o envolvimento
do paciente e sua motivação para o tratamento!
• Encoraje um feed-back honesto.
• Enfatize os pontos importantes
da sessão.
• Divida a responsabilidade sobre
o que não foi corretamente
abordado na sessão.
• Não se esqueça de que:
a terapia em si mesmo, é
um processo de aprendizado
para paciente e terapeuta.
 Preparando-se para a próxima
sessão...
• Os encaminhamentos feitos para a prática entre as
sessões são muito importantes (tarefas de casa)
• O paciente deve entender sua importância
• Escreva, se for preciso...
• Importante:

Seja claro nas instruções

Seja específico
Priorize o que for realmente importante
Não exagere na quantidade
Faça um “link” com o tema discutido.
 Resumindo e encerrando a sessão
• É a última oportunidade que o terapeuta e o
paciente têm de garantir que a agenda foi cumprida,
e que o paciente compreendeu o que foi abordado
na sessão.
• Faça um resumo dos pontos principais e das
conclusões. Pode ser feito pelo terapeuta ou mesmo
pelo paciente.
• Caso o terapeuta comece resumindo nas primeiras
sessões (treinando o paciente) é importante que este
procedimento, se mantido, até o final do tratamento,
tenha a concordância do paciente.
 Avaliação e conceituação do caso

• Objetivo principal: aumentar a motivação para o

tratamento e facilitar a adesão
• É importante documentar:
a. Análise funcional do padrão de uso atual e problemas
associados, razões para busca do tratamento
b. História do uso de substâncias e tratamentos anteriores –
Início da conceituação do caso
c. Apresentação do modelo cognitivo (psicoeducação) –
revisão da conceituação, estabelecimento das metas do
tratamento e regras no processo terapêutico....
Vamos iniciar?
 Padrão de uso de drogas e problemas
associados (1ª sessão)
• Objetivos principais:
a. Obter detalhes específicos do beber/uso de drogas visando reconstruir o exato
processo de uso (análise funcional)
b. Incorporar e compreender estas informações usando o modelo cognitivo (
situações de alto risco, crenças e comportamentos disfuncionais)
c. Avaliar se existem e quais são os comportamentos desencadeados por
pensamentos automáticos disfuncionais
d. Explorar onde colocar a ênfase do processo terapêutico, e em que ordem os
temas centrais serão apresentados
 Padrão de uso de drogas e problemas
associados (1ª sessão)
• Quais as substâncias usadas e como estão relacionadas entre
si? (incluindo álcool e medicações prescritas, idade de início)
• Como são utilizadas (freqüência, quantidade e via de uso)
• Em que circunstâncias sociais são utilizadas (lugares, pessoas
envolvidas)
• Fonte de suprimento (como são obtidas)
• Suporte familiar/problemas na família (outros usuários na
família)
• Problemas no trabalho e conseqüências financeiras
• Problemas médicos e psicológicos
• Problemas legais
 Análise Funcional
O que é? Identificação dos pensamentos e sentimentos do
paciente, bem como as circunstâncias antes e depois do uso.
Mais tarde será usada na identificação das SARs e DAIs.

Como fazer? Processo de reconstrução. Os passos envolvem:

antecedentes (onde, quando, com quem); comportamento
(o que, como); conseqüências (emocionais,
comportamentais e sociais).
Pacientes podem ter padrões típicos de uso ou mesmo usar de
um jeito imprevisível. Nesta sessão, convide e auxilie seu
paciente a descrever (como se estivesse vendo um filme)
seu processo de uso.
 Perguntas que auxiliam na análise
funcional
• Conte-me sobre a última vez que você usou.....
• Onde você estava?
• O que estava fazendo?
• O que aconteceu antes?
• Quais os pensamentos que vieram à sua mente?
• Como você estava se sentindo?
• Quando foi a primeira vez que você esteve consciente de que
queria usar?
• Você pode pensar em algo positivo que aconteceu como
conseqüência do seu uso?
• E o que aconteceu de negativo?
Razões para a busca de tratamento

• Qual a queixa principal?

• Quais os problemas associados ao uso?
• Que outras queixas traz o paciente?
 Encaminhamento para a 2ª sessão
• Peça ao paciente para fazer um registro de
pensamentos ou um diário de auto-
monitoramento
• Comece com diários mais simples
 AUTO-MONITORAMENTO
Faça deste formulário um calendário, descrevendo com detalhes todos os seus consumos
de.......... Se quiser, coloque também as situações onde apenas teve fissura, mas não usou
......... e também o uso de outras drogas (incluindo o álcool).

Data Hora Contexto: local, Antecedentes: o que estava Quantidade utilizada Conseqüências: o que estava
companhia, atividade pensando,sentindo e fazendo antes pensando,sentindo e fazendo
do uso depois do uso
 História do uso de drogas/perfil (2ª
sessão)
• Objetivo da sessão: obter o maior número de dados a respeito
da história de uso: idade de início, padrão de uso,
desenvolvimento cognitivo/emocional a respeito do uso
• Estes dados auxiliarão a compor a conceituação do caso.
• Perfil do paciente: aspectos sociais, educacionais, médico-
psiquiátrico, história vocacional, familiar (vulnerabilidades
herdadas), relacionamentos interpessoais, desenvolvimento
da personalidade e eventos de vida significativos. Estas
informações, juntadas às características de personalidade, e
predisposições em termos de vulnerabilidade, terão impacto
no desenvolvimento do uso de substâncias com problemas no
futuro na vida.
 Questões importantes:
• Como o paciente funciona antes de usar drogas ou
álcool? Ele considera aspectos positivos ou
negativos?
• O que faz o paciente começar a usar álcool ou
drogas?
• Como o uso inicial levou ao abuso ou a dependência?
• O que tem impedido o paciente de ser capaz de
parar com o uso?
• Quais as crenças que ele desenvolveu (crenças
centrais e crenças a respeito do uso da substância)?
 Tratamentos anteriores
• Você já fez algum tratamento para tratar sua dependência
de...? Quando foi? Conte-me um pouco a respeito deste
tratamento. O que você gostou e não gostou neste tipo de
tratamento? O que fez você interromper este tratamento?
• Você teve outros tratamentos, além deste?
• Você conseguiu fazer abstinência? Por quantas vezes? Quando
foi a última vez? Conte-me um pouco mais sobre este
período. O que você acha que o ajudou a manter-se
abstinente?
• Você esteve abstinente nos últimos tres meses? Pode me
contar um pouco mais sobre esta experiência. Como você
iniciou a abstinência e como interrompeu (se for o caso)?
• Todos temos pontos fortes e frágeis, como você elencaria seus
pontos fortes e quais os seus pontos frágeis para os quais
temos que desenvolver mais habilidades?
 Conceituação de caso: Exemplo
Vulnerabilidades herdadas Personalidade

Dados relevantes na
infância

Crenças centrais

Estratégias de enfrentamento inicialmente

adequadas

Repetição do comportamento e
Exposição a situações de alto risco
 Avaliação opcional (3ª sessão)
• Fornecer dados sobre o modelo cognitivo
visando capacitar o paciente para proceder
mais adequadamente no tratamento.
• Determinar as metas do tratamento e as
regras da terapia (contrato terapêutico)
• Combinar o início das sessões estruturadas
com os temas centrais e os específicos
daquele caso determinado.
 1ª. Sessão –
Estágios de mudança
• Objetivos:
- Trabalhar a motivação do paciente para a
mudança e conseqüentemente, ajudá-lo a
resolver a ambivalência;
- Explicar a teoria dos estágios de mudança e
ajudar o paciente a se colocar em um estágio,
permitindo uma maior conscientização do seu
estado com relação à droga.
 Procedimentos
Término
1- Relembrando da rotina das
sessões, sempre começar
perguntando como está o
paciente em geral e quanto
ao consumo;
2- Explicar a idéia do processo Manutençã
de mudança, a importância o
destes conceitos, cada
estágio e o porquê de ter a
forma de espiral; ação
3- Dando uma espiral para o
paciente, pedir para ele se Pré-contempl. Contempl. Preparação
localizar em um estágio; Recaída

Pré-contemp. Contempl. Preparação

Ação
4 -Discutir essa colocação através do ‘Questionário de
motivação’. Retomar a espiral e confirmar estágio.

QUÃO MOTIVADO VOCÊ ESTÁ PARA MUDAR?

• Reconhecimento do problema:
- Como você e outras pessoas têm sido machucadas
pelo seu uso de droga?
• Preocupação:
- O que você acha que vai acontecer se você não parar
de usar?
• Intenção de mudar:
- Quais seriam as vantagens de mudar?
• Otimismo:
- Como ficaria sua vida sem drogas?
5 - Usar a balança decisional – aspectos positivos e
negativos do uso

Vantagens e desvantagens de usar

Gosto em mim sem Gosto em mim
usar usando

Não gosto em mim Não gosto em mim

sem usar usando
6- Usar “réguas de importância e confiança”.

Quanto importante é para você beber menos no

futuro?
Nada importante Muito
importante
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Quanto confiante você está de que pode ficar sem

beber?
Nada confiante Muito confiante
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9
7- Desenvolver um plano de ação (se apropriado),
sempre utilizando estratégias da Entrevista
Motivacional. Siga estes passos:
a. faça um resumo das percepções do paciente
acerca de seu problema.
b. faça uma exposição da ambivalência do paciente,
incluindo o que permaneceu de positivo ou atrativo
no comportamento de usar drogas.
c. faça uma revisão das evidências objetivas
representativas de riscos e de problemas para o
paciente
d. reforce as indicações fornecidas pelo paciente de
que ele quer, pretende ou planeja fazer uma
mudança.
e. forneça sua própria avaliação da situação do
paciente, particularmente nos pontos que
convergem com aqueles os quais o paciente mostra
 Importante!
O terapeuta deve oferecer informação, orientação e
“conselhos”, mas sempre utilizando EM. Lembre-
se:
1. Dê conselhos quando o paciente pedir
2. Valorize as opções dadas pelo paciente, ainda que
você tenha que fazer ressalvas...
3. Ofereça várias opções, o paciente escolhe.
4. Negocie um plano com paciente, estabeleça metas
com ele (o que ele quer mudar, quais as
conseqüências disso, o que pode dar certo e o que
pode dar errado)
 “Homework” - Sugestões
• Peça ao paciente que faça uma lista das principais razões
pelas quais ele quer parar o consumo de álcool/drogas.
• Para cada vantagem/desvantagem escreva o “peso” de 0 a
10.
• Peça ao paciente que 3 vezes ao dia, use a régua de
confiança em questões não relacionadas ao álcool e drogas
• Peça ao paciente para conversar com um não usuário de
álcool/drogas, que você saiba que pode fornecer auxílio
para a mudança, perguntando quais as vantagens e
desvantagens de se mudar o comportamento de usar/não
usar, ou beber/não beber.
• Escolha um ponto do plano de ação, e peça para o
paciente, decompor em passos, e trazer para a próxima
sessão.
 2ª. Sessão - Identificando e lidando
com situações de risco
• O terapeuta deve auxiliar o paciente a
identificar quais as situações de alto risco
mais problemáticas para ele.
• Utilize o modelo de Recaída de Marlatt para
auxiliar na discussão e o questionário de
confiança situacional.
• Apresente o modelo e o resumo das SAR.
 MODELO DE RECAÍDA (Marlatt- 1985)
DIMINUIÇÃO
DIMINUIÇÃO
RESPOSTA
RESPOSTADEDE AUMENTO
AUMENTO DA
DA DA
DA
ENFRENTAMENTO
ENFRENTAMENTO AUTO-
AUTO- PROBABILIDADE
PROBABILIDADE
POSITIVA
POSITIVA EFICÁCIA
EFICÁCIA DE
DE
RECAÍDA
RECAÍDA

SITUAÇÃO
SITUAÇÃO
DE
DE
ALTO
ALTO
RISCO
RISCO

EFEITO DA
DIMINUIÇÃO
DIMINUIÇÃO VIOLAÇÃO DA
RESPOSTA
RESPOSTA DA
DA ABSTINÊNCIA
NEGATIVA
NEGATIVA AUTO- EFICÁCIA
AUTO- EFICÁCIA +
COMEÇO
DO USO EFEITOS
CONTÍNUOS
RESULTADO
RESULTADO DA
E AUMENTO DA
E SUBSTÂNCIA
EXPECTATIVAS PROBABILIDADE
EXPECTATIVAS
POSITIVAS DE RECAÍDA
POSITIVAS
Questionário de confiança situacional (SCQ)

Data:
Nome:
Número do sujeito:

Listadas abaixo estão um número de situações ou eventos onde as pessoas podem

usar álcool ou drogas. Imagine você como está agora em cada uma destas situações.
Indique na escala fornecida quão confiante você está que você será capaz de resistir à
vontade de usar álcool ou drogas nesta situação.
Circule 100 se você estiver 100% confiante agora de que consegue resistir à vontade
de usar álcool ou drogas; 80 se estiver 80% confiante; 60 se estiver 60% confiante. Se
você estiver menos confiante do que confiante, circule 40 para indicar que está somente
40% confiante de que resistirá à vontade de usar álcool ou drogas; 20 para 20%
confiante; 0 se você não tiver nenhuma confiança sobre a situação.
Eu seria capaz de resistir ao uso de álcool -drogas
Nem um pouco Muito
confiante confiante
1-Se eu sentisse que eu me deixei deprimir 0 20 40 60 80 100
2- Se houvessem brigas em casa 0 20 40 60 80 100
3- Se eu tivesse problemas para dormir 0 20 40 60 80 100
4- Se eu tivesse uma discussão com um amigo 0 20 40 60 80 100
 Classificação das SAR :
• Determinantes intrapessoais e ambientais:
- Estados emocionais negativos:
- frustração e raiva;
- outros (depressão, medo, solidão, etc)
- Estados físicos e fisiológicos negativos:
- associados ao uso prévio de substância (ex:
abstinência);
- outros: dor, contusão, etc
- Estados emocionais positivos
- Testando controle pessoal;
- Cedendo a tentações:
- na presença de ‘gatilhos’
- na ausência de ‘gatilhos’
 Classificação das SAR :

• Determinantes interpessoais:
- Conflito:
- com frustração ou raiva;
- com outros sentimentos (ansiedade,
apreensão, etc)
- Pressão social:
- direta, na presença de alguém;
- indireta (usa pessoas como modelo)
- Aumento dos estados emocionais positivos.
 Enfrentando SAR
• O terapeuta deve auxiliar o paciente a:
1. Mudar pensamento/crenças (acesse estes dados
na conceituação do caso). Faça cartões de
lembrete com o paciente, se for o caso.Utilizar o
formulário da última recaída para evidenciar a
importância do pensamento antes, depois e
durante o uso.
2. Ofereça informação/psicoeducação sobre como
lidar com o “craving”
3. Desenvolva um plano de enfrentamento para as
situações de risco identificadas.
 Examinando a última recaída
Ultima Pensando Sentindo Fazendo
Vez que (pensamento) (sentimento) (comportamento)
usou
Antes

Durante

Depois
 Como lidar com SAR

• Localizando as SAR que mais são tentadoras:

elaborar uma lista por escrito das
possibilidades de enfrentamento, sempre
permitindo que o próprio paciente dê as
idéias.
• Importante escrever e dar para o paciente
levar!
Estratégias para enfrentamento de situações de alto risco para o uso de__________
• 1.Situação de alto risco
• : Estratégias de enfrentamento
1.______________________________________________________________________
2.______________________________________________________________________
3.______________________________________________________________________
• 2.Situação de alto risco
• :Estratégias de enfrentamento
1.______________________________________________________________________
2.______________________________________________________________________
3.______________________________________________________________________

• 3.Situação de alto risco:

• Estratégias de enfrentamento
• 1.______________________________________________________________________
2.______________________________________________________________________
3.______________________________________________________________________

• 4.Situação de alto risco:

• Estratégias de enfrentamento
1.______________________________________________________________________
2.______________________________________________________________________
3.______________________________________________________________________
 “Homework” - Sugestões
• Peça ao paciente que faça um diário de auto-monitoramento
de suas situações de alto risco, estados de humor e
pensamentos, identificando como ele lidou com estas.
• Praticar uma das habilidades identificadas como forma de
enfrentamento. Certifique-se de que o paciente tem
condições de praticá-la sem correr o risco da recaída.
• Pense a respeito de uma situação de alto risco antes de vir
para a próxima sessão. Na sessão com o terapeuta escreva um
plano de ação para evitar ou enfrentar tal situação. Pratique
antes se possível, e escreva no diário como lidou com a
situação escolhida.
• Faça uma lista de seus planos de enfrentamento: pessoas a
quem recorrer, coisas para fazer, lugares para ir, etc...