Carolina Dal Bello

Aula 10 – Jorge Carlotto – CA DE FÍGADO

INTRODUÇÃO
 Alcoolismo: é a 2ª causa mais comum de hepatocarcinoma e de transplanta de fígado
 Em questões de residência, em relação ao fígado, as questões se relacionam com: cirrose, metástase de
cólon e lesão hepática benigna (geralmente mulher, adulta jovem e com achado ocasional de lesão benigna)
 Situações:
 Homem, 54a, historia de adenocarcinoma de sigmoide, sem historia de hepatopatia crônica nem
historia previa de lesão hepática. Exame de imagem revela múltiplas lesões = doente metastático
Obs.: metástases são as lesões hepáticas malignas mais comuns (e não hepatocarcinoma) –
principalmente metástases de sitio colorretal
 Mulher, 32a, uso de ACO, realiza US por qualquer motivo e tem achado “incidentaloma” = lesão
hepática benigna (adenoma)

NEOPLASIAS MALIGNAS 1ª DO FIGADO

Hepatocarcinomas
 Neoplasia primária mais comum do fígado (mais de 90%)
 80-90% acontece em fígados doentes (hepatopatia crônica) por HCV, HBV, alcoólica ou gordurosa
 Geralmente em paciente hepatopata crônico  ascite, hipertensão portal, eritema palmar, rarefação
de pelos, hipotrofia muscular, atrofia do testículo esquerdo, flapping, encefalopatia
 TC revela  fígado atrófico, serrilhado, heterogêneo e ascite com lesão relacionada em fígado
Obs.: muito raro ver hepatocarcinoma em fígado sadio
 Principais causas:
 VHC – 80% dos pacientes com o vírus C cronificam, 20% vão desenvolver cirrose e 2% terão
hepatocarcinoma  principal etiologia de hepatocarcinoma (CHC)
Obs.: mais frequente, pois não tem vacina e a transmissão é muito mais fácil
 VHB – mais oncogênico (pode fazer hepatocarcinoma sem cirrose) – maior disfunção oncogenética e
dismorfismo, diferente do VHC que precisa de evolução
Obs.: menos frequente, pois, apesar de ser mais oncogênico, possui vacina
 Cirrose alcoólica e NASH (esteato hepatite não alcoólica)
 Doenças genéticas e metabólicas: hemocromatose (defeito do Fe) e doença de Wilson (defeito do Cu)
 Rastreamento:
 Necessário realizar em pacientes com hepatopatia crônica, doenças virais e com fatores de risco
 US de abdome e AFP (alfa-fetoproteína) de 6/6 meses  dependendo do achado ultrassonográfico ou
da medida da AFP, realiza-se TC em 3 fases (arterial, portal e de equilíbrio)
 Diagnostico:
 Padrão-ouro: exame histopatológico  problemas: ascite e coagulopatia (grande risco de sangramento
durante realização da biópsia). Lembrar que cirrose causa problemas de coagulação (pois há deficiência
de vit K e de fatores de coagulação produzidos pelo fígado, principalmente fator VII)
Obs.: biópsia é realizada raramente, melhor diagnosticar por critérios de Barcelona e evitar biópsia
 Critérios de Barcelona:
o Inclui critérios imaginológicos, laboratoriais e combinados – paciente com achados em exame de
imagem, marcador tumoral e de história clinica positiva = 100% de certeza de hepatocarcinoma e
biópsia se torna DISPENSÁVEL
o Exame de imagem com aspecto claro de hepatocarcinoma  washin e washout
 Washin: fase arterial – há uma hipervascularização arterial e lesão fica mais branca (realce)
que fígado (pois quase 100% dele é vascularizado somente pela artéria hepática)
 Washout: fase portal – há um clareamento e lesão fica mais escura (fígado não vascularizado
pela veia porta) – clareamento vai ser maior ainda na fase de equilíbrio/tardia (mais escuro)
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o Critérios:
 Critério imaginológico: 2 exames de imagem
dinâmicos coincidentes demonstrando lesão
focal > 2cm em washin e washouT
 Critério combinado: 1 exame de imagem
dinâmico demonstrando lesão > 2cm em
washin e washout + AFP > 400
Ex: paciente hepatopata crônico (cirrótico),
com lesão no fígado > 2cm, exame de
imagem dinâmico (TC com contraste
endovenoso de 3 fases, RNM ou arteriografia) com aspecto definido de lesão de
hepatocarcinoma (washin e whsout) e AFP > 400 = 100% certeza de hepatocarcinoma
o Paciente hepatopata crônico + 1 exame de imagem dinâmico em 3 fases e com washin e washout
+ lesão > 2cm + AFP > 200 = diagnostico de hepatocarcinoma sem biópsia
Obs.: hoje não há critérios tão bem estabelecidos, porém, nos últimos guidelines, a Sociedade
Europeia de Estudo do Fígado recomenda que 1 exame de imagem com washin e washout + AFP >
200 já é característico de hepatocarcinoma

A: TC sem contraste
B: fase arterial (washin)
C: fase venosa portal (washout)
D: fase tardia

 Imagens revelam um CHC arredondado (seta

branca) que aumenta na fase arterial e lava nas
fases venosa portal e tardia. Uma pseudo-cápsula de
reforço fino (cabeça de seta preta) é melhor
demonstrada na fase tardia.
Obs.: para saber se a imagem representa a fase
arterial, deve-se observar a aorta. Caso ela esteja
com coeficiente de atenuação máxima (coloração
branca) = fase arterial

 Estadiamento:
 Oncológico + clinico (performance status (ECOG) + estado nutricional do paciente)
 Estudo da função hepática
o MELD escore: equação logarítmica (cálculo) que dá o prognóstico de
mortalidade do paciente em 1 mês – utiliza creatinina, bilirrubina
total e INR (quanto menor o MELD, pior é o prognostico)
o Child (A, B ou C): utiliza bilirrubina, albumina, ascite, TP e encefalopatia (3 critérios laboratoriais e 2
clínicos); é um escore já defasado. Pontua de 5 a 15 (quanto maior a pontuação e o Child, pior o
prognóstico) – Child A (5 a 6 pontos), Child B (7 a 9 pontos) E Child C (10 a 15 pontos).
 Pesquisa de hipertensão portal
o US doppler de fígado: mede velocidade do fluxo da veia porta, seu tamanho e vê se fluxo é
hepatopetal (vai para fígado) ou hepatofugal (sai do fígado)
o EDA  se evidenciar varizes esofágicas = hipertensão portal
Obs.: o padrão-ouro seria medir através de cateter posicionado na veia porta (hipertensão portal se
>12mmHg), porém, é um recurso escasso
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 Guideline BCLC – relaciona cada estágio da doença a um tipo de tratamento. Vai de estágio 0 a D (ou
seja, tem um total de 5 estágios). Considera: estadiamento oncológico (número das lesões, tamanho das
lesões, presença ou não de metástases), performance status (ECOG), qualidade do fígado, função
hepática, presença ou não de hipertensão portal e classificação das lesões
 Tratamento:
 Transplante – melhor tratamento para hepatocarcinoma (trata o tumor e a cirrose) e as chances de
recidivas são menores. Porém, há problema em relação à oferta e demanda de fígados, por isso não há
tantos transplantes de fígado  por isso, pacientes que recebem transplantes devem ser aqueles que
terão os melhores resultados:
o Critérios de Milão  lesão única < 5cm ou até 3 lesões < 3cm = transplante hepático (saber!!!)
Obs.: paciente com lesão de 5,01cm já não é mais candidato a transplante!!! De acordo com os
critérios de Milão, o paciente vai ser encaminhado ou não à fila de transplante hepático 
problema: critérios são dependentes do laudo do radiologista (se ele medir errado o tamanho da
lesão, ele condena o paciente a não receber o transplante)!!!
o Child B ou C (necessita transplante, pois a ressecção teria prognostico muito ruim)
 Ressecção – recidiva maior (40-50%). Indicação:
o Pacientes que fazem ressecção são os que não se encaixam nos critérios de Milão
o Child A com > 40% de fígado que sobra após ressecção (para que o fígado que sobrar após a
ressecção seja o suficiente para as necessidades do organismo e sejam preservadas as atividades
hepáticas de síntese, metabolização e metoxificação)
 Terapias complementares: geralmente para os pacientes que não têm nenhum tipo de possibilidade
cirúrgica
o Alcoolização (em lesões < 1cm)
o Ablação por radiofrequência (em lesões de até 3 cm)
o Quimioembolização (em lesões > 3cm) – entra-se pela a. femoral ou a. radial
Ex.: lesão medindo 5,1 cm (não pode transplantar) e com Child B ou C (não pode fazer ressecção)
o Sorafenib (é uma quimioterapia alvo para fígado – para pacientes paliativos)

Colangiocarcinomas
 Tumores relacionados às vias biliares
 3 tipos:
 Colagiocarcinoma hilar (tumor de Platzk) – mais comum (70% dos casos)
 Colangiocarcinoma periampular (20-25%)
 Colangiocarcinoma intra-hepático (tumor do parênquima) – raro (5-8%)
 É mais comum em fígados sadios (assim como as metástases)  tumor em fígado sadio, sempre pensar
nessas possibilidades: colangiocarcinoma ou metástase hepática
 Fatores de risco: hepatolitiase, idade, doença cística da via biliar, parasitoses biliares, PSC (colangite
esclerosante primária), papilomatose biliar
 Aumento da incidência mundial – possíveis fatores: tabagismo, doença inflamatória intestinal, causas
genéticas
 Diagnóstico:
 Diagnostico definitivo é o anatomopatológico (e não pelo critério de Barcelona)
 Imunohistoquimica é útil para distinguir colangiocarcinoma dos tumores mistos
(colangiohepatocarcinoma)
 TC e RNM servem para estadiamento
 CA 19.9 é utilizado para prognóstico – se >1.000 há grande chance de metástase microscópica

 Tratamento:
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 Resseção é o melhor tratamento (única forma de cura), mas realizada apenas nos pacientes com bom
performance status ou doença localmente avançada (sem metástases à distancia nem acometimento
linfonodal)  apenas 30-40% são ressecáveis no momento no diagnostico (grande maioria é
irressecável – de tratamento apenas paliativo)
 Linfadenectomia do hilo hepático é sempre realizada porque tem valor prognostico (linfonodo
comprometido indica pior resposta)
 Quimioterapia não tem bons protocolos para essa doença

NEOPLASIA MALIGNA 2ª DO FÍGADO (METÁSTASE)

 Neoplasia maligna mais comum do fígado
 Fígado é o principal foco de metástase colorretal, estomago e pâncreas – fígado é o principal foco de
metástase hematogênica de todo TGI (pois ele é o “filtro natural do sangue portal”) – exceto esôfago e reto
médio e distal (drenam para sistema cava)
Obs.: principal foco de metástases hepáticas, respectivamente: cólon, estômago e pâncreas. Mas também
pode ser foco de metástases de tumores neuroendócrinos, mama, melanoma, etc.
 Tumores neuroendócrino e colorretal  ressecção da metástase hepática é curativa – desde que seja
ressecável, quantidade de fígado seja adequada, paciente com boa performance status e sem doença
extra-hepatica ou extra-colonica
 Pode ser indicado transplante nesses casos – 2 únicas indicações de transplante por causa tumoral no
Brasil  hepatocarcinoma e metástase de tumor neuroendocrino
Obs.: no Brasil, não se transplanta em caso de metástase de tumor colorretal – pois a quantidade de Ca
colorretal c/ metástase hepática é muito grande e a oferta de fígados para transplantar é pequena
 Tumor neuroendócrino em apêndice ou intestino delgado com metástase no fígado pode causar
Síndrome Carcinoide  metástase libera serotonina no sistema sanguíneo (diretamente no sistema
cava e, por isso, não havendo metabolismo de primeira passagem hepática), causando: rubor facial,
valvulopatia do coração direito, broncoconstrição e diarreia
Obs.: principal foco de tumor neuroendócrino é apêndice cecal, seguido de intestino delgado; e o
principal foco de metástases desses tumores é o fígado
 Sempre hipodensa em exame de imagem (mais escura que o parênquima, pois não tem vascularização
arterial) – exceto tumor neuroendócrino (que é mais branco, pois é hipervascular)
 Tratamento:
 3 opções:
o Abordagem convencional: trata primeiro o tumor primário e depois a metástase hepática
o Abordagem reversa (“liver first”): trata primeiro o fígado (metástase) e depois o tumor primário
o Tratamento simultâneo: quando leão periférica hepática com ressecção < 3 segmentos
Obs.: metástase hepática de tumor de colón esquerdo, em paciente com bom performance status,
lesões são ressecáveis e não há outras lesões extra-hepáticas ou extra-colônicas  tratamento é
cirúrgico. Conduta cirúrgica: há 4 situações. (1) abordagem convencional (praticada até 2013): tratava-se
cirurgicamente primeiro o tumor primário e, depois, a metástase. Porém, viu-se que o doente com
metástase hepática não morria pelo tumor de cólon, mas sim pela metástase hepática. (2) Então, hoje,
pratica-se a abordagem reversa (“liver first”): trata-se primeiro cirurgicamente o fígado, após, faz-se
quimioterapia e, por ultimo, opera-se o tumor primário colônico. (3) Porém, há casos em que não se
deve tratar primeiro o fígado: em pacientes muito sintomáticos do cólon = com suboclusão por tumor
colônico muito grande (vários episódios de subolcusão, faz colonoscopia e o aparelho não passa pela
lesão), pois esses pacientes logo terão uma oclusão completa. Por isso, nessas exceções, deve-se
praticar abordagem convencional. (4) Tratamento simultâneo de cólon e fígado: quando a ressecção
hepática compreende uma quantidade < 3 segmentos em localização periférica. Ou seja, se a ressecção
hepática necessária for < 3 segmentos, faz tratamento simultâneo; se for > 3 segmentos, faz tratamento
dependendo da sintomatologia: se paciente muito sintomático colônico, faz abordagem convencional;
senão, faz abordagem “liver first”.
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 Cirurgia hepática sempre com US intra-operatório  possibilita observar dentro do parênquima onde
está cada estrutura e, assim, faz-se marcações e permite preservar o máximo desse parênquima; depois,
faz a ressecção (com aspirador ultrassonico, que disseca o parênquima sadio e não entra nos planos
vasculares = hepatectomia não regrada)
Obs.: é necessário o US e as marcações para preservar o máximo possível de fígado sadio, visto que após
a cirurgia o paciente precisa ter uma boa função hepática
 Ressecções hepáticas:
o Principais limitantes: tamanho da ressecção e fígado remanescente futuro  risco de falência
hepática pós-hepatectomia (irreversível)
Obs.: não adianta ressecar, por ex, 90% do fígado, pois no futuro o paciente terá falência hepática
o Paciente hepatopata (cirrótico, por VHC ou VHB), colestático, que vai fazer ou já fez quimioterapia
(pois é um fígado com toxicidade maior)  mínimo 40% do fígado
o Paciente om doença benigna e fígado totalmente sadio  mínimo de 25% de fígado
o Análise objetiva para saber a necessidade mínima de fígado  através de exame de imagem (TC ou
RNM), calcula-se o volume total do fígado e o volume da ressecção (resultado dará o a
porcentagem de fígado residual) = hepatometria/volumetria hepática
Obs.: faz-se essa hepatometria de rotina em todas as ressecções > 3 segmentos
 Exames para solicitar quando se acha acidentalmente metástase  colonoscopia, EDA, TC de tórax, RNM de
pelve (pensando em lesão fora do TGI, como tumor ginecológico), biomarcadores e biopsia com
imunohistoquimica (para tentar definir o sitio de origem)

NEOPLASIAS BENIGNAS DO FÍGADO

 O que mais cai sobre fígado em provas de residência são as neoplasias benignas
 Achado incidental (“incidentaloma”) de nódulo hepático
 Historia clínica é geralmente muito característica  mulher, jovem (20-30 anos), encaminhada por
ginecologisa por lesão no fígado visualizada através de US (achado incidental)
 Prevalência de 20% na população
 Questionamentos necessários: a história natural da lesão indica risco de malignidade ou sangramento
(álcool, VHB, VHC, emagrecimento)? Há sintomas? Se sim, a sintomatologia pode estar atribuída ao fígado?
Há incerteza diagnostica? A lesão pode ter efeito de massa (causar compressão)?

Hemangioma
 Lesão hepática mais comum (entre todas, malignas ou benignas) – cerca de 6%
Obs.: lembrar: lesão hepática maligna mais comum = metástase; lesão hepática maligna primaria mais
comum = hepatocarcinoma; lesão hepática mais comum
= hemangioma
 É um “enovelado vascular em estroma fibroso”
 Assintomático
 Padrão no exame de imagem: lesão glomeruliforme
com realce periférico e enchimento centrípeto  lesão
de aspecto glomerular glomeruloniforme (com bordos
irregulares) e padrão de enchimento é da periférica para
o centro (na fase arterial, tem realce ao redor da lesão e,
conforme passa para fase portal e de equilíbrio, o realce
vai indo em direção ao centro)
 Diagnostico: TC, RNM ou cintilografia
Obs.: não se faz biópsia (enovelado vascular = sangra) Imagem: TC. (A) sem contraste, (B) fase arterial, (C) portal e
 Risco: ruptura (muito raro – geralmente em grandes (D) de equilíbrio. Notar impreguinação glomerular com
hemangiomas, com tamanho > 10cm) distribuição centrípeta
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 Relacionado à Síndrome de Kasabach-merrit (principalmente em casos de hemangiomas gigantes)  por ser

um enovelado de vasos sanguíneos, o sangue que circula nesses vasos do hemangioma pode ficar retido
(aprisionando hemácias, fatores de coagulação e plaquetas) e causar uma síndrome de consumo plaquetário,
cujos sintomas são anemia, plaquetopenia e coagulopatia
 Tratamento: acompanhamento

Hiperplasia nodular focal (HNF)

 Mulher jovem (30-50 anos)
 Assintomático
 Lesão solitária e bem definida na cápsula, com cicatriz central estrelada (70-75%)
Obs.: grande característica da HNF é a cicatriz estrelada central!!! Cicatriz central = HNF
 Risco:
 Ruptura e transformação maligna (raríssimos)
 Efeito de massa – se dimensões muito grandes e causar compressão (também é raro)
 Geralmente não tem relação hormonal (não precisa suspender ACO, exceto se dúvida com adenoma)
 Diagnostico:
 RNM com contraste hepatoespecífico – é um exame que, além das 3 fases características (arterial,
portal e de equilíbrio), acrescenta uma 4ª fase
(fase hepatobiliar)  mostra presença de
canalículo biliar (tudo que tiver canalículo
biliar vai ficar branco) – fígado vai ficar branco
e a lesão também, exceto o centro da lesão
(que tem cicatriz)
Obs.: diferente do adenoma, que irá ficar
escuro
 Anatomopatológico – com presença de
canalículo biliar
 Tratamento: acompanhamento ou cirúrgico (raro,
somente se efeito de massa)

Adenoma hepatocelular
 Hiperplasia dos hepatócitos sem via biliar
 Mulher jovem (20-40 anos)  acomete muito mais mulheres (11:1)
 Principais fatores de risco: relação hormonal – uso de ACO (mulheres jovens), terapia de reposição hormonal
(mulheres mais velhas), uso de anabolizantes (fator de risco para homens), doença metabólica do glicogênio
 Assintomático (25% dor abdominal)
 Característica: hipervascular homogênea na fase arterial – muito semelhante ao hepatocarcinoma na fase
arterial; a diferença é, que nesse caso de adenoma, é uma paciente jovem, com fígado sadio e não há
washout!!!
 Riscos: ruptura e transformação maligna – relacionado principalmente ao tamanho (aqui os riscos são mais
importantes que nos outros tumores) ou se homem (sempre no homem há maior chance de transformação
maligna, independentemente do tamanho)  adenomas hepáticos > 5 cm ou em homem (independente do
tamanho) = indicação cirúrgica
 Diagnóstico: RNM com contraste hepatoespecífico – sem presença de canalículo biliar, logo a lesão ficará
escura
 Tratamento:
 Suspender ACO, seja combinado ou não (primeira conduta) e acompanhamento com exame de imagem
 Cirúrgico – se > 5cm ou se homem