PTG-SGE-SEG-FOR-010

VERIFICAÇÃO DO CICLO DE TRABALHO - VCT

REV. 00 (23/03/2018)

Procedimento/Código:__________________________________________ Revisão Data/Nº:________________

Atividade Avaliada:___________________________________________________________________________
Avaliador:___________________________________________________ Matrícula: ______________________
Área: Local:
Avaliação em Campo: ( ) Sim ( ) Não Justificativa:_________________________________________________
Data: ___/___/______ Hora: _____:_____hs

1- Atos, práticas ou condições inseguras observadas:

1.1- EPI’s adequados? SIM NÃO

1.1.2- Em bom estado de conservação? SIM NÃO

1.3- Ferramentas prontamente disponíveis? SIM NÃO

1.3.1- Inspecionada conforme cor do mês? SIM NÃO

SIM
1.3.2- Em boas condições? NÃO

1.4- As 11 Regras Pela Vida são conhecidas? SIM NÃO

1.4.1 São seguidas? SIM NÃO

1.5- Conhece e entende a Política de Sustentabilidade? SIM NÃO

1.6- Conhece e entende a Política de Ambiente de Trabalho Livre de SIM NÃO

Álcool e Drogas?
1.7- Possui e entende o cartão PARE “Direito de fazer com Segurança”? SIM NÃO

2- A tarefa pode ser inteiramente executada conforme o procedimento escrito? ( ) Sim ( ) Não

3- Se o item 2 for não, justificar o que é necessário para a atividade ser executada com Segurança, Eficiência e
com Qualidade, conforme procedimento?
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4- Comentário do (s) executante (s) avaliado (s):

5- Comentário do Avaliador:

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6- Verificação das etapas do procedimento:

(Obs. Deve inserir nos campos abaixo as etapas, conforme procedimento avaliado)

Etapas da Atividade Risco Potencial Desvio Recomendações e Sugestões

(Coluna I) (Coluna II) (Coluna III) (Coluna IV)

7- Assinatura do Avaliador:

Nome:______________________________ Função: ___________ Mat.: _________ Ass: ___________________

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