Entubação endotraqueal

A entubação é uma técnica médica, na qual os enfermeiros têm uma participação activa e que visa o
mais rápido possível suprimir a impossibilidade ao cérebro e outras estruturas vitais de sangue
oxigenado.

Sistema Respiratório
_ nariz
_ boca
_ vias aéreas
_ pulmões, onde se dão as trocas gasosas.
_ O pulmão esquerdo é menor que o direito, pois compartilha com o coração o espaço do hemitórax
esquerdo. Cada pulmão é dividido em secções (lóbulos). O pulmão direito possui três e o esquerdo, dois.

O ar penetra no sistema respiratório através das narinas e da boca e avança através da garganta
(faringe) até a laringe.
_ A entrada da laringe está recoberta por um pequeno retalho de tecido muscular
(epiglote) que se fecha durante a deglutição impossibilitando que o alimento penetre nas vias aéreas.
_ A maior via aérea é a traqueia, que se ramifica em duas vias menores - brônquios
_ Os brônquios sofrem várias divisões até se transformarem em vias aéreas menores – bronquíolos,
apresentam um diâmetro de apenas 0,005 milímetro.
_ As vias aéreas assemelham-se a uma árvore de cabeça para baixo e, por essa razão, essa porção do
sistema respiratório é frequentemente denominada árvore brônquica

Na extremidade de cada bronquíolo existem cavidades semelhantes a bolhas cheias de ar - alvéolos -

que apresentam um aspecto de cachos de uva.
_ Cada pulmão contém milhões de alvéolos e cada alvéolo é circundado por uma densa rede de
capilares. As paredes extremamente delgadas dos alvéolos permitem que o oxigénio passe do seu
interior para o sangue dos capilares e também que o dióxido de carbono passe do sangue capilar para o
interior dos alvéolos.
_ A pleura é uma membrana lisa que permite que os pulmões deslizem durante cada ciclo ventilatório

A pleura
_ A pleura recobre os pulmões, contornando-os em sua parte posterior, e reveste a face interna da
parede torácica.
Normalmente, o espaço entre as duas camadas lubrificadas da pleura é quase inexistente, e uma desliza
suavemente sobre a outra durante a expansão e a contracção pulmonar.

Os pulmões: e outros órgãos contidos na cavidade torácica são protegidos por uma armadura óssea
constituída pelo esterno, pelas costelas e pela coluna vertebral. Os doze pares de costelas curvam-se em
torno do tórax. Na região posterior do corpo, cada par de costelas une-se aos ossos da coluna vertebral.
Na região anterior, os sete pares de costelas superiores unem-se ao esterno através de cartilagens
costais.

A caixa torácica: O oitavo, o nono e o décimo par de costelas unem-se à cartilagem do par superior; As
costelas flutuantes são mais curtas e não se unem na região anterior. Os músculos intercostais,
localizados entre as costelas, facilitam a movimentação e, dessa forma, auxiliam na respiração.

O diafragma: O músculo mais importante utilizado na respiração é o diafragma, uma bainha muscular
em forma de sino que separa os pulmões do abdómen. O diafragma fixa-se na base do esterno, nas
porções inferiores da grelha costal e na coluna vertebral.
Quando o diafragma contrai, ele aumenta o tamanho da cavidade torácica e, expandindo os pulmões.

Obstrução das vias aéreas: É o factor que mais rapidamente causa morte nos pacientes, devido à
impossibilidade do cérebro e outras estruturas vitais receberem sangue oxigenado.
A hipoxemia causada por obstrução das vias aéreas é seguida pela perda da capacidade respiratória.
Assim, as vias aéreas protegidas e desobstruídas e uma ventilação adequada são etapas que merecem
prioridade absoluta sobre todas as demais.

Causas de obstrução das vias aéreas

 Queda da língua quando o paciente se encontra inconsciente,
 Presença de corpos estranhos como pedaços de próteses (avulsões dentárias), presença de
restos alimentares, sangue ou hematomas;
 Lesões cervicais em consequência da ruptura de laringe ou de traqueia,
 Compressão das vias aéreas devido à hemorragia u edema
 Trauma directo nas partes moles do pescoço
 Traumatismo craneo-encefálico (TCE),
 Traumatismo vertebro- medular (TVM)
 Fracturas maxilo-faciais e com trauma da região cervical. Paciente que se recusa a permanecer
deitado pode indicar dificuldades na manutenção das vias aéreas. É importante observar se o
paciente está agitado, agitação sugere hipoxia, situação facilmente confundida com confusão
mental causada por drogas;

Indicadores de obstrução

 Cianose indica hipoxemia pela oxigenação inadequada, este sinal clínico deve ser investigado
pela inspecção dos leitos ungueais e da coloração da pele ao redor dos lábios, mas é
importante ficar atento pois na presença de hemorragia maciça a cianose pode não estar
presente.
 Paciente que se recusa a permanecer deitado.
 Agitação
 Ruídos aéreos anormais – respiração ruidosa significa obstrução da faringe;
 Roncos, respiração estridulosa e disfonia (rouquidão) implicam obstrução da laringe
 Paciente que leva ambas as mãos à garganta
 Palpar a traqueia verificando se com o esforço respiratório, se apresenta em posição mediana
no pescoço conferindo normalidade.
 O doente que fala é uma garantia, pelo menos momentânea, de que as vias aéreas estão
permeáveis. Uma resposta verbal adequada sugere vias aéreas permeáveis com ventilação e
perfusão cerebrais suficientes

Entubação endotraqueal
Quando identificada a impermeabilidade das vias aéreas, devem ser instituídas medidas imediatas para
melhorar a oxigenação;
A entubação é o melhor método para garantir a permeabilidade da via aérea.
Possibilita a aspiração traqueal e ventilação assistida e ainda a administração de alguns fármacos em
contexto de reanimação;
Pode ser definida como um procedimento invasivo, que consiste na introdução de um tubo flexível por
via oral ou nasal através da laringe até à traqueia, preservando a permeabilidade da via aérea (Thelan,
1996).

Indicações: Protecção da via aérea; Manutenção de via aérea permeável; Procedimentos anestésicos,
cirúrgicos e de diagnóstico; Obstrução aguda da via aérea; Incapacidade de eliminar adequadamente as
secreções; Perda de reflexos protectores; Insuficiência respiratória; Doente com Escala de Coma de
Glasgow C 8; Convulsões mantidas; Lesão grave das vias aéreas superiores; Traumatismo instável da
face; Frequência respiratória> 30 C/min, volume corrente baixo, utilização de músculos acessórios;
Apneia;

Material: Carro de urgência; Sistema de aspiração montado e testado; Sistema de oxigénio;Ambú;

Máscaras para Ambú; Tubo de Mayo ou Guedell; Máscara facial com ou sem protecção ocular, para
quem realiza a técnica; Luvas de látex; Compressas grandes; Laringoscópio (testado); Lâminas de
laringoscópio; Tubo endotraqueal 7 a 9 com cuff; Pinça de Maguil; Mandril; Lidocaína - spray; Seringa de
20cc para insuflar o cuff; Adesivo; Fita de nastro; Estetoscópio.

Tubo endotraqueal
São vulgarmente constituídos por polivinilo
Possuem cuff de baixa pressão e grande volume e diâmetro externo
- mulheres: 7 / 7,5
- homens: 8 / 8,5
Tubo de Carlens – entubação selectiva do brônquio esquerdo
Tubo de White - entubação selectiva do brônquio Esquerdo

Laringoscópio
Permite visualização directa da epiglote e das cordas vocais para que se proceda a uma entubação
correcta.
Geralmente são metálicos e compostos por duas partes; cabo e lâmina.
A lâmina pode ser de dois tipos: recta ou curva (curva – crianças)
Auxiliado por pinça de Magill – dirigir o tubo nas cordas vocais.

Confirmação
 É necessário radiografia da coluna cervical, em posição lateral, para visualização dos sete
corpos vertebrais cervicais.
 Deve-se suspeitar de lesão de coluna cervical nos pacientes que apresentarem lesões acima da
clavícula, estes pacientes devem ter a coluna cervical imobilizada já no local do acidente,
evitando hiper extensão e hiper flexão da cabeça e movimentos laterais e de rotação.

Entubação endotraqueal
A permeabilidade das vias aéreas, por si só não assegura uma boa ventilação,
A ventilação adequada acontece quando nos reportamos a um adequado funcionamento dos pulmões,
da parede torácica e do diafragma além das funções adequadas do sistema nervoso central.

Procedimento
Seleccionar tubo, verificar cuff e lubrificar;
Seleccionar lâmina de laringoscópio;
Verificar funcionamento do fusível da lâmina;
Posicionar o utente em decúbito dorsal;
Colocar a cabeça em hiper extensão;
Hiperventilar com insuflador manual (préoxigenar);
A tentativa de entubação não deverá exceder os 30 segundos, devendo ser precedida de nova pré
oxigenação ;
Abrir a boca com a mão direita enquanto que a esquerda segura no laringoscópio, verificar se não há
dentes ou dentaduras soltas,
Aspirar adequadamente o doente;
Introduzir a lâmina do laringoscópio pelo lado direito da língua até à junção da extremidade lateral do
palato mole com a parede lateral da faringe na fossa
amigdalina;
Deslocar a lâmina para a esquerda de modo a permitir melhor visualização empurrando a língua sem a
comprimir contra os dentes;
Evitar a pressão sobre os lábios e os dentes
Progredir, tentando visualizar a úvula e a epiglote, olhando para baixo sobre a base da língua;
Colocar a ponta da lâmina na valécula (situada entre a epiglote e a base da língua), exercer tracção
através do laringoscópio para cima
Efectuar uma angulação de 30 a 45 graus;
Evitar a oscilação da báscula;
Localizar as cordas vocais;
A abertura da laringe é triangular com vértice anterior e os lados formados pelas cordas vocais de cor
branca amarelada;
Introduzir o tubo e não o perder de vista até o cuff passar as cordas vocais
Retirar o laringoscópio
Adaptar o ressuscitador manual ao tubo
Insuflar o cuff com uma quantidade de ar suficiente para ocluir a via aérea (10 a 20 ml);
Verificar posição, auscultar e fixar com fita de nastro;
Ventilar com altas concentrações de O2.
Quando houver dúvida, deve-se interromper a ventilação e mobilizar o tubo
Efectuar nova tentativa após o paciente ter sido entilado com outra técnica.

Complicações
Obstrução das vias aéreas (dentes soltos e próteses dentárias)
Hemorragia
Inflamação
Ulceração
Traqueomalácia
Estenose da traqueia
Fístulas traqueoesofágicas
Atenção - Variações anatómicas (pescoço curto, boca estreita, pescoço com pouca mobilidade entre
outras).
Vómito e regurgitação. Ter aspirador pronto a funcionar pois poderá ser necessário. Poderá efectuar
pressão na cricóide provocando obturação esofágica empurrando o anel cricoideu para trás permitindo
ocluir o esófago pela pressão contra o corpo da sexta vértebra cervical
(manobra de Sellick);
Dentes cerrados. Deve proceder-se a sedação do doente ou então manter ventilação com ressuscitador
manual e tubos faríngeos;
Poderá ser útil o uso simultâneo do tubo de Guedell para impedir que o doente morda o tubo
traqueal, durante o período de recuperação do nível de consciência.
Ter em consideração que poderão ser utilizados condutores (guia ou mandril) permitindo uma
orientação mais precisa do tubo, combatendo alguns dos problemas da entubação como é o caso das
variações anatómicas.
É importante realçar a utilização da IT na essuscitação, pois permite a administração de fármacos de
primeira linha por esta via (adrenalina, atropina, naloxona, diazepam e lidocaína).

Entubação nasotraqueal: Consiste na introdução do tubo por uma das narinas e posicionado na
orofaringe posterior.
Vantagens
 Facilidade de fixação
 Melhor tolerada
 Requer menor sedação
 Não interfere com a higiene oral
 Facilita a comunicação
 Auto- extubação menos provável
 Deglutição facilitada
Desvantagens
Tubo de menor diâmetro e maior comprimento – maior resistência e maior possibilidade de obstrução
por muco e secreções;
Maior dificuldade de aspiração e passagem do broncofibroscópio
Facilita o aparecimento de sinusite
Facilidade de entubação brônquica
Favorece a necrose do septo intranasal
Não pode ser utilizado quando existem fracturas nasais ou dos seios perinasais
Não pode ser utilizado quando existem perdas de líquido cefalorraquidiano;

Procedimento
Introduzir o tubo na narina que não esteja obstruída;
Perante qualquer obstáculo durante a introdução, o procedimento deve ser interrompido.
O uso de vasoconstritores de mucosa nasal pode prevenir sangramento durante a introdução.
A aspiração é essencial e deve ser realizada com sondas rígidas, cuidado especial nos pacientes com
fracturas faciais, porque pode coexistir fractura de placa crivosa e, desta maneira, uma sonda flexível
introduzida pela narina, pode resultar em lesão encefálica pela passagem da sonda para o interior da
caixa craniana;
Nas lesões ou condições que impossibilitam a entubação traqueal:
-por edema de glote,
-fractura de laringe ou
-grande hemorragia orofaríngea
A opção é garantir uma via aérea definitiva.

Cricotiroidotomia por agulha ou por punção

Introdução de uma agulha de grosso calibre através da membrana cricotiroidea ou no interior da
traqueia,
Permite fornecimento de oxigénio a curto prazo, mas em baixas quantidades, por isso serve apenas para
tirar o indivíduo do perigo de morte e dar-lhe tempo para que se possa providenciar uma via aérea
definitiva.

Cricotiroidotomia Cirúrgica
Realizada a partir de uma incisão na pele, que se estende através da membrana cricotiroidea. Uma pinça
hemostática curva poderá ser introduzida para dilatar a abertura e em seguida, coloca-se uma cânula
endotraqueal de 5 a 7 mm. Este método é contra indicado para crianças menores de 12 anos, pelo seu
alto índice de complicação.
Incisão na pele, que se estende através da membrana cricotiroidea. Uma pinça hemostática curva
poderá ser introduzida para dilatar a abertura e em seguida, coloca-se uma cânula endotraqueal de 5 a
7 mm

Traqueostomia
Pacientes que necessitam de entubação por longo tempo
Corresponde à introdução de uma cânula de traqueostomia, por via clássica ou percutânea
Se o doente se encontra internado em
Cuidados Intensivos, este procedimento é efectuado no serviço;

CUIDADOS DE ENFERMAGEM AO DOENTE ENTUBADO

Registar nas notas de enfermagem a que comprimento o tubo fica na comissura labial;
Fixar o tubo com uma fita de nastro;
Mudar o tubo para o lado contrário da boca de 24-24 horas (evita a necrose dos tecidos).
Realizar cuidados de higiene orais frequentes:
- lavar a boca e os dentes com água e água oxigenada;
- lubrificar lábios;
- observar lábios, língua e cavidade oral;
As secreções acumulam-se na orofaringe devido ao cuff.
As secreções acumulam-se na orofaringe devido ao cuff.
Para prevenir o risco de “secura” da mucosa respiratória e infecção deve:
- humidificar através da sonda;
- usar técnica asséptica na aspiração de secreções;
- aspirar tantas vezes quantas as necessárias;
- mudar todo o equipamento de 24-24 horas.

Remover condensação dos tubos endotraqueais, substituindo peça sem nome e filtro
Ter atenção à comunicação – o tubo orotraqueal passa entre as cordas vocais, pelo que impede a
comunicação oral e a tosse.
Importante verificar se o cuff está insuflado.
A pressão do cuff deve ser verificada regularmente. O seu volume deve ser ajustado para valores de 25
mmHg, ou inferiores por forma a não exceder a pressão arteriolar- capilar (32 mmHg)
A insuflação de cuff pretende introduzir o mínimo de ar, que possibilite “vedar” a via aérea e assim
impedir a aspiração de secreções e conteúdo gástrico;
Injecta-se lentamente ar no cuff enquanto se ausculta a zona do pescoço durante uma respiração sob
pressão positiva. Quando não se ouve ar na inspiração atingiu-se o “mínimo de fuga”.
- Se não há indicação o cuff deve estar sempre insuflado.
- Se houver indicação para desinsuflar o cuff:
Aspirar a traqueia depois de hiperventilar e hiperoxigenar;
Limpar a área acima do cuff de secreções aspirando com cuidado profundamente na orofaringe.
Desinsuflar o cuff enquanto se aplica pressão ositiva no tubo para que as secreções que estejam acima
do cuff sejam “sopradas” para a orofaringe e não arrastadas para os pulmões.
Repetir a aspiração traqueal.

COMO RETIRAR O TUBO:

Posicionar o doente semi-fowler;
Aspirar as secreções através da sonda;
Aspirar as secreções acima do balão (introduzir a sonda de aspiração através da nasofaringe até à
traqueia);
Desinsuflar o balão;
Aspirar a sonda traqueal;
Desprender a sonda;
Pedir ao doente para respirar fundo quando se for retirar a sonda (vai abrir as cordas vocais reduzindo o
traumatismo), e fazê-lo com um movimento calmo e para baixo;
Administrar oxigénio humidificado;
Estimular o doente a tossir e a respirar profundamente;
Realizar os cuidados de higiene orais.

COMPLICAÇÕES DA ENTUBAÇÃO ENDOTRAQUEAL

Lesão das cordas vocais
Erosão laríngea
Ulceração do lábio
Edema da laringe
Infecção pulmonar
Lesão da traqueia
Fístula traqueoesofágica
Estenose traqueal
Hipóxia
Arritmias