Amanda do Nascimento

MED XXV
GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA:
AVALIAÇÃO DA VITALIDADE FETAL

INTRODUÇÃO:
 A incidência de morbimortalidade decorrente de hipóxia é variável em todo o mundo.
 Primeiro mundo apresenta uma incidência de 4 por 1.000 nascidos vivos
 Nos países em desenvolvimento esta incidência fica em torno de 33 por 1.000 nascidos vivos.
 O sofrimento fetal AGUDO é desencadeado DURANTE o trabalho de parto e é caracterizado por hipóxia,
hipercapnia e acidose. Ocorre devido a uma redução aguda nas trocas materno-fetais, com diminuição do
aporte de oxigênio necessário ao concepto.
 Entende-se por sofrimento fetal CRÔNICO a privação crônica de nutrientes e de oxigênio, alterando o
crescimento e desenvolvimento normal do feto, ANTES de desencadeado o trabalho de parto

MÉTODOS DE AVALIAÇÃO FETAL:

 Dentre os métodos clínicos, destacam-se:
o Registro diário da movimentação fetal (ele se movimenta a partir de 20 semanas)
o Prova de aceleração da FCF após estímulo sonoro ou mecânico ou movimentos fetais espontâneos,
ambos utilizados na prática clínica.
 Os bioquímicos são atualmente pouco utilizados.
o Dosagem de estriol
o Dosagem de lactato
o Gasometria fetal
 Métodos biofísicos: são direcionados ao sofrimento fetal crônico.
o Cardiotocografia
o Perfil biofísico fetal (PBF)
o Ultrassonografia Doppler.

USG DOPPLER:
 Doppler na Obstetrícia forneceu uma importante ferramenta para avaliar o bem-estar fetal, por meio do estudo
da resistência na circulação uterina e fetoplacentária.
 A resistência na circulação fetoplacentária pode ser afetada por diversas doenças, tais como:
o Pré-eclâmpsia
o Restrição de crescimento fetal
o Doenças autoimunes
o Trombofilias.
 Alterações fisiológicas da circulação uterina: dentre elas, destaca-se o aumento do fluxo nas artérias uterinas.
o Para que este processo ocorra de forma satisfatória, há uma destruição do endotélio vascular com perda
da camada músculo-elástica das arteríolas espiraladas, tornando-as menos resistentes.
o PATOLOGIA: quando a invasão trofoblástica não ocorre de maneira satisfatória, o resultado são artérias
uterinas de alta resistência, com aumento do risco de restrição de crescimento fetal e pré-eclâmpsia. Ou
seja, há um aumento da resistência, fazendo com que o fluxo sanguíneo bem como o oxigênio não
cheguem de forma adequada ao feto. Há uma frouxidão da artéria uterina.
 Esse achado de aumento da resistência é traduzido na ultrassonografia Doppler das artérias uterinas pela
presença de incisura protodiastólica e elevação dos índices doplervelocimétricos, como o índice de resistência,
índice de pulsatibilidade e relação sístole/diástole.
 Esta alteração dos índices é observada principalmente das artérias uterinas (AU) – 12 semanas – primeiro
momento que vai fazer um doppler na AU direita e esquerda. Se der super normal, não se preocupa com pré-
eclampsia. Se der alterada, começa a usar AAS de 80 a 150mg pra melhorar o fluxo, umbilicais (AUmb) e
cerebral média fetal (MCA)e pela persistência da incisura protodiastólica nas artérias UTERINAS.
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- As setas vermelhas correspondem as
incisuras protodiastólicas da artéria
uterina.
OBS: essas incisuras são mais comuns na
artéria UTERINA. Na umbilical isso não vai
ser visualizado.

Doppler da artéria umbilical:

A  artéria umbilical NORMAL

B  início do aumento índice de resistência

(IR).

C aumento do IR (diástole zero).

D  aumento do IR (diástole reversa).

 Por sua vez, a circulação fetoplacentária depende diretamente da resistência vascular nas artérias uterinas.
 Em uma gestação normal, espera-se uma redução progressiva da resistência ao fluxo sanguíneo nas artérias
umbilicais.
 Em contrapartida, quando a resistência nas artérias uterinas está elevada, pode ocorrer redução no número de
unidades funcionais da placenta, com aumento da resistência na circulação placentária.
 Este aumento da resistência vascular placentária pode evoluir ao máximo, traduzido na ultrassonografia Doppler
pelos achados de diástole zero ou reversa nas artérias umbilicais.

CONSEQUÊNCIAS CLÍNICAS FETAIS:

 Restrição de crescimento fetal e óbito intrauterino.
o A sequência de eventos que ocorrem em um feto submetido à hipóxia está bem estabelecida, iniciando
com redução na velocidade de crescimento, mesmo em condições normoxêmicas, seguida de
redistribuição do fluxo, conhecido por centralização  se um feto não recebe adequadamente um fluxo
sanguíneo, ele se defende por meio da redistribuição do fluxo para os órgãos vitais, como coração e
cérebro.
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o No cérebro, ocorre normalmente um aumento da resistência da artéria cerebral, a qual deve ser
investigada pelo USG também. Nesse caso, uma queda da sua resistência sugere sofrimento fetal (ao
contrário da artéria uterina e umbilical, as quais um aumento da sua resistência sugere sofrimento fetal).
o Há aumento do fluxo da ACM, para proteger o cérebro do feto.

USG DOPPLER EM GESTAÇÃO DE BAIXO RISCO:

 Tem sido questionado seu uso com a finalidade de rastrear gestantes de risco para pré-eclâmpsia e restrição de
crescimento fetal, por meio da avaliação das artérias uterinas, ou de avaliação do bem-estar fetal, por meio das
artérias umbilicais e cerebral média.
 Principal objetivo do uso rotineiro deste método na assistência pré-natal seria identificar fetos de risco para
sofrimento, orientando intervenções clínicas que poderiam resultar em redução na morbimortalidade perinatal.
Pode ser considerada, por exemplo, em gestantes com diminuição da movimentação fetal.
 Baseados nas evidências atuais, a Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada (SOGC), o American
College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG), o Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG) e
o Ministério da Saúde do Brasil NÃO recomendam o uso rotineiro da ultrassonografia Doppler em gestantes de
baixo risco.

USG DOPPLER EM GESTAÇÃO DE ALTO RISCO:

 A ultrassonografia Doppler representa importante papel em gestações de alto risco, sendo a principal
ferramenta na avaliação da função placentária.
 A avaliação da função placentária é feita por meio da ARTÉRIA UMBILICAL.
o A redução progressiva da resistência na artéria umbilical está associada ao peso ao nascer normal e ao
menor risco de complicações neonatais.
o Em contrapartida, o aumento progressivo da resistência na artéria umbilical, podendo evoluir para
diástole zero ou reversa, está associado com desfechos perinatais desfavoráveis, tais como:
 Óbito fetal intrauterino
 Baixo peso ao nascer
 Oligodrâmnio
 Necessidade de procedimentos de reanimação
 Suporte ventilatório
 Falência de múltiplos órgãos.
 A artéria cerebral média (ACM) reflete a situação da circulação fetal. Durante a gravidez, a ACM se apresenta
como um vaso de alta resistência. Portanto, um aumento do fluxo diastólico com decréscimo do índice de
pulsatilidade significa mudanças desta circulação em resposta à insuficiência placentária.
 Aumenta o fluxo da cerebral na centralização
 Portanto, o aumento da resistência da artéria umbilical e a diminuição da resistência da artéria cerebral média
estão relacionados com sofrimento fetal.
 Além da artéria umbilical e da ACM, outros vasos, como aorta, ducto venoso e veia umbilical são estudados
com a finalidade de avaliar o bem-estar fetal.
 Os estudos que avaliam a progressão das alterações hemodinâmicas fetais frente a uma insuficiência placentária
geram outro grande questionamento  ATÉ QUE PONTO É SEGURO PARA O FETO MANTER A GESTAÇÃO?
o Ainda não existe consenso sobre quais alterações doplervelocimétricas o feto suporta sem repercussões
sobre a sua saúde a curto, médio e longo prazo.
o Estudos vêm mostrando alterações no desenvolvimento cognitivo entre escolares e adolescentes que
apresentaram alterações doplervelocimétricas na vida fetal, além de maior risco de desenvolver doenças
crônicas na infância e na vida adulta. 
 Com base nas evidências atuais, diversas diretrizes de sociedades, incluindo a SOGC, o ACOG, o RCOG e o
Ministério da Saúde do Brasil, RECOMENDAM a realização da ultrassonografia Doppler em gestantes com
suspeita de insuficiência placentária.

CARDIOTOCOGRAFIA:
 Na CTG obtém-se um registro gráfico da frequência cardíaca fetal, e concomitantemente, dos movimentos
fetais e das contrações uterinas. Gestante fica na posição de Fowler.
 Posição de Fowler é uma manobra que coloca o paciente parcialmente sentado, por meio da elevação da
cabeceira da maca a um ângulo entre 45° e 60°.
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 Variáveis avaliadas pela CTG:
o CTG basal ou repouso
o FCF basal
o Variabilidade: 110-160 bpm.
o Acelerações transitórias: é um sinal de bem-estar fetal.
o Desacelerações: é um sinal de possibilidade de sofrimento fetal.
o Relação AT/movimentação fetal
 Resposta auditiva provocada (RAP):
o FCF
o Resposta motora
 CTG de esforço ou teste da ocitocina

 Na atualidade, o uso da CTG gera controvérsias devido às elevadas taxas de falso-positivos e baixa
especificidade, apesar de apresentar boa sensibilidade. Entretanto, tem baixo custo, sendo mais viável que o
USG doppler.
 Com o objetivo de reduzir esse risco, a ESTIMULAÇÃO VIBROACÚSTICA foi introduzida durante o exame. O
teste pode ser definido como satisfatório e não-satisfatório. O teste é considerado satisfatório quando ocorre
aceleração de pelo menos 15 bpm da FCF durante pelo menos 15 segundos.
 De acordo com a resposta, o feto era classificado ANTIGAMENTE como:
o Ativo  resposta satisfatória.
o Hipoativo  aceleração de FCF que dura menos de 15 segundos e/ou amplitude menor que 15 bpm.
o Inativo  ausência de acelerações da FCF, taquicardia, bradicardia ou desacelerações tardias.
Entretanto, atualmente essa classificação NÃO é mais utilizada na prática.
 Classificação atual da resposta fetal:
o Categoria I  normal. Altamente preditivo de equilíbrio ácido-base NORMAL.
o Categoria II  atípica/indeterminada. Não é preditor de alteração no equilíbrio, mas não pode atestar
normalidade no momento da observação.
o Categoria III  anormal. Revela um equilíbrio ácido-base ANORMAL. Para melhor interpretação do
exame, comentários adicionais a sua classificação hão que ser feitos.
Importante ressaltar que nenhuma dessas categorias indica a realização de uma cesárea de emergência. Elas
apenas exigem uma complementação com a realização de outros exames.
 Amanda do Nascimento
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CTG com variabilidade mínima

CTG com desacelerações tardias,

as quais ocorrem DEPOIS das
contrações.

PERFIL BIOFÍSICO FETAL:

 O PBF inclui tanto a monitorização ultrassonográfica como a cardiotocográfica.
 Pela ultrassonografia, avaliam-se:
o Movimentos respiratórios
o Tônus
o Movimentos fetais
o Volume do líquido amniótico.
 Quando as variáveis ultrassonográficas estiverem normais, pode-se ainda incluir, ou não, a avaliação da FCF por
um período de 20 minutos pela CTG.

VARIÁVEIS NORMAL (2 PONTOS)

Movimento corpóreo fetal 3 ou + movimentos (30 min)

Movimento respiratório fetal 1 ou + movimentos com duração de 30
segundos (30 min)
Tônus fetal 1 ou + movimentos de flexão/ extensão
de membros (30 min)

Volume de líquido amniótico Pelo menos um bolsão >2cm

Cardiotocografia 2 acelerações transitórias de 15bpm/ 15

segundos em 20 minutos

- Para cada parâmetro normal, atribui-se 2 pontos.

- Ao final da avaliação, pontuação MAIOR ou igual a 8 sugere bom prognóstico fetal.
- Pontuação INFERIOR a 8 indica monitorização do bem-estar fetal.
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 No perfil biofísico modificado ou simplificado avaliam-se apenas o volume do líquido amniótico e a CTG.
 A ocorrência de oligodrâmnio está associada a resultados perinatais desfavoráveis, sendo seu diagnóstico e o
impacto sobre o feto importantes para a saúde perinatal.
o A pesquisa de oligodrâmnio representa um dos parâmetros do PBF, podendo traduzir uma hipóxia
crônica, ao contrário dos outros marcadores que indicariam uma situação aguda.
o Líquido amniótico diminui quando a bolsa se rompe, quando ocorre um sofrimento fetal ou quando ele é
reabsorvido de maneira inapropriada.

AVALIAÇÃO DO VOLUME DE LÍQUIDO AMNIÓTICO:

MAIOR BOLSÃO ÍNDICE DE LÍQUIDO AMNIÓTICO (ILA) INTERPRETAÇÃO

<2 cm <5 cm Oligodrâminio

Entre 2 e 3 cm Entre 5 e 8 cm Reduzido
Entre 4 e 8 cm Entre 8 e 18 cm Normal

 O ILA não é feito como rotina. Dessa forma, só deve ser realizado quando se suspeita de um bolsão pequeno.

CONSIDERAÇÕES:
 Evidencia-se ausência de consenso sobre o procedimento ideal para a avaliação da vitalidade fetal na prática
clínica diária.
 Entretanto, a maioria das sociedades internacionais recomenda a realização da ultrassonografia Doppler, da
CTG e do PBF apenas em gestantes de ALTO risco, com suspeita de insuficiência placentária ou com restrição
do crescimento intrauterino.